腹型肥胖與原發性高血壓分析論文

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【關鍵詞】腹型肥胖原發性高血壓

近年來,隨著腹型肥胖與高血壓患病率的不斷增加,腹型肥胖與高血壓的關系日益引起人們的關注。作者就腹型肥胖與高血壓的關系及其發病機制做一綜述,以便更好的預防和治療高血壓病。

1腹型肥胖的定義及診斷標準

腹型肥胖是指脂肪在腹部的特別堆積,包括腹部皮下脂肪、網膜和系膜脂肪以及腹膜后脂肪,又稱中心型肥胖或內臟型肥胖，表現為腰圍(WC)和腰臀比(WHR)的增加。

腰圍(WC)中國肥胖問題工作小組建議對中國成年人來說男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥80cm為腹型肥胖［1］。2005年4月國際糖尿病聯盟(IDF)在對代謝綜合征的全球統一定義指出［2］腰圍作為中心型肥胖的診斷標準,美國男>102cm,女>88cm，歐洲男>94cm,女>80cm,日本男>85cm,女>80cm,華人及東南亞男>90cm,女>80cm。

腰臀比(WHR)腰臀比也被作為測量腹部脂肪的方法,白種人男性腰臀比>1.0和女性腰臀比>0.85被定義為腹型肥胖。這一方法一定程度上反映局部體脂分布,但不適用于兒童、孕婦及腹水患者等。

內臟脂肪面積CT或磁共振(MRI)掃描第4、5腰椎水平,大量研究證實這一層面的脂肪面積與腹部脂肪總量相關性最強,并提出掃描層面內臟脂肪面積＞130cm2為腹型肥胖。CT是確立腹型肥胖診斷的金標準,誤差小且可重復性好,磁共振與CT相比輻射小可重復性亦較好。但有研究對比發現MRI與CT相比過高地估計了脂肪含量:皮下脂肪增加了8%,內臟脂肪增加了22%。

2腹型肥胖與原發性高血壓

大量的研究證實高血壓與肥胖存在相關性,肥胖是高血壓的獨立危險因素之一。肥胖的不均性和體脂分布的不同方式對血壓有著獨特的影響。中國肥胖問題工作組2001年匯總分析的24萬人群結果,發現原發性高血壓患病率隨著腰圍(WC)的增長而上升［3］。覃羽喬等［4］研究表明高血壓組中腰圍明顯大于對照組,有顯著性差異(P<0.01)。最近一項對259例正常血壓與高血壓組研究表明,腹型肥胖在高血壓組中的比例明顯高于對照組［5］?？梢婋S著腰圍的增加患高血壓的危險性也增加,腹型肥胖與原發性高血壓密切相關,早期預防和治療腹型肥胖可有效的阻止高血壓等相關疾病的發生與發展。

3腹型肥胖并發高血壓機制

腹型肥胖引起高血壓的機制目前主要認為與瘦素、胰島素抵抗、交感神經系統和腎臟的作用有關。

3.1腹型肥胖并發高血壓與瘦素的關系

腹型肥胖由于存在瘦素抵抗,瘦素水平明顯升高,目前瘦素在肥胖并發高血壓發生機制中的作用越來越受到關注。Rhamouni等［6］學者研究表明瘦素是發生肥胖性高血壓的主要因素,其機制可能為瘦素通過下丘腦-促黑皮素系統增強交感神經活性而升高血壓。瘦素作用于血管內皮細胞及腎上腺髓質的瘦素受體引起心血管系統交感活性升高而導致血壓升高。另外有研究表明,盡管肥胖時瘦素誘導的NO生成增加,但其生物利用度卻明顯下降,內皮依賴性血管舒張功能減弱。NO功能的減弱,進一步加重血管內皮的損傷、血管收縮和促平滑肌增殖效應,使管腔變狹窄,高血壓加重。總之,肥胖導致血循環中的瘦素水平增高,繼而使交感神經活性增高,使NO生物學活性降低,腎小管鈉重吸收增加,而引發高血壓的發生。

3.2腹型肥胖與胰島素抵抗(IR)

目前認為,腹型肥胖的主要危害在于內臟脂肪的堆積。肥胖引起IR的機制主要與脂肪細胞來源的炎性因子和炎癥信號的傳導通路的激活有關［7］。脂肪分泌與IR有關的因子有(1)瘦素:瘦素是肥胖基因編碼的蛋白質產物,主要由脂肪細胞分泌,在調節飲食的攝入和能量的消耗中起著重要的作用,其作用是通過與瘦素受體結合而實現的。腹型肥胖者,瘦素水平明顯增高,表現為高瘦素血癥和內源性瘦素抵抗,發生瘦素抵抗時,細胞因子信號轉導抑制物(SOCS-3)增多、活性增強。在肥胖瘦素抵抗模型中SOCS-3水平升高,而SOCS-3可通過降解胰島素受體(InsR)底物蛋白抑制胰島素信號轉導導致IR的發生［8］。(2)脂聯素(adiponectin):脂聯素是基因編碼脂肪組織分泌的一種激素,脂聯素能提高胰島素的敏感性改善IR。其可能機制是脂聯素在肌肉組織和肝臟中激活5-單磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)。AMPK在肌肉中進一步抑制乙酰輔酶A羧化酶的活性,由此抑制了脂肪酸的合成,促進了線粒體內脂肪酸的β氧化［9］。另外AMPK尚能促進葡萄糖轉運子-4的轉位,增加葡萄糖的攝取,從而緩解周圍組織的IR;AMPK在肝臟中抑制磷酸烯醇丙酮酸羧化酶和葡萄糖-6-磷酸酶的表達,從而抑制肝糖元產生［10］。肥胖患者血清脂聯素濃度降低而導致IR。(3)抵抗素:脂肪細胞分泌的一種多肽類激素,它可對抗胰島素,使血糖水平升高。章建梁等［11］發現血清空腹抵抗素濃度和肥胖程度正相關。肥胖患者分泌的抵抗素增多,抵抗素可通過抑制細胞對葡萄糖的攝取,降低胰島素敏感性導致IR。運用反義核苷酸技術阻斷抵抗素表達或過度表達,抵抗素顯性基因失活可改善糖耐量和肝IR［12］。(4)腫瘤壞死因子(TNF-α):TNF-α激活應激誘導的c-Jun氨基末端激酶(JNK),它是一種絲氨酸磷酸化激酶,可磷酸化信號蛋白包括胰島素受體底物-1(IRS-1)和胰島素受體底物-1(IRS-2),抑制胰島素信號轉導,它與IRS-1、IRS-2結合介導它們的降解［13］。(5)游離脂肪酸(FFA):腹型肥胖患者腹部脂肪對脂解激素敏感,對胰島素的抗脂解作用和脂肪酸再合成甘油三酯的作用相對不敏感,這就增加了門靜脈中游離脂肪酸的濃度,抑制胰島素對肝臟的作用導致IR［14］。近年的研究進一步證實游離脂肪酸損害人肌肉中胰島素的信號轉導,并降低核因子κB(NF-κB)抑制物,激活NF-κB從而導致炎性事件,引起IR［15］。(6)過氧化物酶體增殖因子激活受體(PPAR):過氧化物酶體增殖因子激活受體有脂肪存儲作用,PPAR-γ可促進脂肪細胞的分化,使其數量增多,從而增加了受體的數目,同時可抑制脂肪細胞的肥大,繼發性減少導致IR產生的分子,并上調增加胰島素敏感性的激素如脂聯素的表達［16］,增加胰島素的敏感性。嚴重肥胖者PPAR-γ的活性降低,適配蛋白基因的表達減弱,導致IR。(7)C反應蛋白(CRP):C反應蛋白是機體組織受到各種損傷或炎癥刺激后肝臟產生的一種急性期蛋白,主要受血循環中白介素-6、TNF-α的調節。李慧等［17］發現:單純性肥胖患者血清CRP水平高于BMI正常者,且C反應蛋白與BMI、腰圍及脂肪分布成正相關。肥大的脂肪細胞分泌大量的炎癥因子促進肝臟CRP的合成增加,導致胰島β細胞分泌功能受損和IR

3腹型肥胖并發高血壓與交感神經系統

交感神經系統是自主神經系統重要組成部分,交感神經系統在心血管系統中起著非常重要的作用。腹型肥胖患者體內兒茶酚胺增加,交感神經系統功能亢進,從而引起小動脈和靜脈收縮,心輸出量增加,使血壓升高。

4腹型肥胖并發高血壓與腎臟

肥胖患者體內鈉潴留和細胞外液量均增加,腎素-血管緊張素(RAS)系統功能亢進,且血漿腎素活性、血漿血管緊張素Ⅱ轉換酶活性和血清血管緊張素Ⅱ濃度升高［18］。升高的血管緊張素Ⅱ使腎小球出球小動脈收縮加劇,加重腎小球內壓,使腎小球濾過量增加,腎小管對鈉的再吸收功能亢進而使血壓升高。另外腹腔內壓和腰周徑成正比,腹型肥胖者腹腔內壓可達35～45mmHg［18］。腎內機械壓力增高,同時由于腎臟包膜的順應性較差,腎髓質也發生了組織學上的改變:間質細胞增生,細胞外基質增多進一步加重了對腎組織的壓力,導致腎臟內流體靜壓升高,髓袢和腎直小管受壓,腎髓質血流量減少和腎小管內血流減慢直接造成鈉重吸收增加,細胞外液擴張及血壓升高。

5防治與展望

2005年4月國際糖尿病聯盟將腹型肥胖作為代謝綜合征的核心,腰圍作為腹型肥胖的指標。由于亞洲人更偏向于腹型肥胖因而更易導致高血壓的發生,故應該更加重視腹型肥胖的防治。防治措施如下:要大力開展健康教育,宣傳腹型肥胖的危害性；改變不良的生活方式,養成健康的生活方式如合理的膳食和適當的運動；對于腹型肥胖的治療應更加重視腰圍的控制而不僅是降低體重。同樣對于腹型肥胖并發高血壓的患者降壓除常規的藥物治療外,通過對生活方式的干預進而控制腰圍同樣重要。重視腰圍的控制不僅可提高高血壓的控制率而且將減輕患者及社會的經濟負擔?？傊畬⒀鼑刂圃诤线m的范圍之內對于高血壓的防治有重要的公共衛生學意義。

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