肩胛盂骨折治療研究論文

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【關鍵詞】肩胛盂骨折

肩胛盂損傷常由高能量的鈍性沖擊力造成，骨折約占全身骨折的0.1％，占肩胛骨骨折的10％［1］，因多伴有較為嚴重的復合傷，肩胛盂骨折常被延遲診斷，使其治療更加復雜和困難。肩胛骨骨折處理不當可導致肩關節及上肢功能障礙。目前肩胛盂骨折的治療尚無統一的意見及方法，現就其分型、治療進展等方面作一綜述。

1肩胛盂及其周圍解剖

肩胛盂所在的肩胛骨是一塊不規則的三角形扁骨，前面稍凹，分二面三緣，背面被肩胛岡分為岡上窩和岡下窩，此處骨質較薄，無法放置內固定物。肩胛骨外側緣相對較厚，上緣骨質薄而短但有喙突加強，這三條骨脊稱為“三柱”［2］,內側緣、外側緣和肩胛岡是放置內固定物的重要部位。肩胛頸狹窄，骨質薄弱，易骨折，其穩定性依靠三柱的完整性，單純保守治療易造成骨折畸形愈合。正常成年人中肩胛盂約3／4有7°(2°～12°)的后傾角，約1／4有2°～4°的前傾角。如果有畸形愈合超過這一生理范圍，可造成盂肱關節不穩定或脫位［3］。

肩胛骨是肩部懸吊復合體（SSSC）的一部分，通過鎖骨將上肢與中軸骨骼相連接，起始或附著于肩胛骨的18塊肌肉，為盂肱關節活動提供穩定的基礎［4］。其前方有臂叢、肩部血管、頭靜脈等；外側緣三邊孔、四邊孔，孔內有旋肩胛血管、腋神經、旋肱后血管通過；肩峰下有肩胛上神經血管，骨折移位或手術時極易損傷。正是由于有這樣的解剖關系，所以肩胛骨、肩胛盂骨折多伴有其他并發損傷，據文獻報道，80％～90％的肩胛骨骨折患者合并其他部位的損傷，平均合并損傷為3．9處，約50％的患者合并有胸部損傷，其中38％～44％伴有肋骨骨折，15％伴有頭部損傷，10％伴有脊柱損傷［5］,66％的肩胛骨骨折患者合并前部關節盂軟骨唇骨折，且此類骨折合并神經損傷最常見［6］。故在處理此類病例時應全面查體，注意復合損傷，避免漏診。

2分型

肩胛骨肩胛盂的骨折分型僅有少數分類方法被認可，每種分類方法都基于影像學結果。研究學者已將臨床結果與骨折類型相結合，目前尚無足夠大量的病例來進行功能性結果的研究，以論證何種分型體系最佳。Ideberg［6］依據對過去10年的100例關節盂骨折的資料回顧總結，根據肩關節盂的骨折部位及損傷程度，將其分為6型:Ⅰ型為盂緣骨折,此型骨折有別于小的撕脫骨折,受傷機制多由側方暴力致肱骨頭直接撞擊而造成,骨折塊較大,ⅠA型為盂前緣骨折,ⅠB型為盂后緣骨折;Ⅱ型為盂窩骨折,骨折線依骨小梁方向波及到肩胛骨外側緣,下方的骨折塊移位;Ⅲ型為盂窩橫行骨折,骨折線波及到肩胛骨上緣,常合并有肩上方懸吊復合體的斷裂,移位的骨折塊包括喙突和盂上部的關節面;Ⅳ型為盂窩橫行骨折,骨折線波及肩胛骨內側緣,肩胛骨被分裂成上下兩部分;Ⅴ型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的復合型,暴力的方向較復雜,可能暴力的強度大于引起簡單骨折的暴力,每一亞型都包括從盂窩到肩胛骨內側緣的橫行骨折,VA型為盂窩骨折,骨折線同時波及肩胛骨內、外側緣,是Ⅱ型與Ⅳ型的復合型;ⅤB型為盂窩骨折,骨折線同時波及肩胛骨上、內緣,是Ⅲ型與Ⅳ型的復合型;ⅤC型為盂窩骨折,骨折線同時波及肩胛骨內、外、上三緣,是Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的復合型;Ⅵ型為盂窩的粉碎性骨折。此分型的優點是進行了流行病學分析，分型較全面,基本上包括了肩胛盂骨折的所有類型,有利于對肩胛盂骨折受傷機制、嚴重程度、治療指征和手術方法的分析和認識,但是因其分型未包括整個肩胛帶的損傷情況,不利于對肩關節功能損傷嚴重程度的評估及對預后的判斷和分析,目前國際上通常采用此分型。Mayo等［7］依據對27例關節內關節盂骨折的影像資料及手術結果制定了一種新的分型方法，該方法是針對關節盂關節內骨折、肩胛骨體部與突出處聯合骨折；Ⅰ～Ⅲ型骨折描述關節內骨折的部位分別為關節前部、上部及下部，Ⅳ型為聯合體部骨折，Ⅴ型為聯合肩峰、喙突或頸都骨折。該分型的應用對指導關節盂骨折的手術治療非常有效。矯形外科創傷學會(OTA)編碼和分型委員會1996年頒布了OTA分型體系［8］。該分型方法分為A、B兩型，A型為肩盂關節外骨折，B型為肩盂關節內骨折；A型又分為A1型肩峰或喙突骨折、A2型體部或頸部骨折、A3型頸部聯合其他關節外部位骨折，B型又分為B1型單純肩盂關節邊緣骨折、B2型肩盂關節邊緣骨折游離或合并頸部骨折、B3型肩盂關節內粉碎性骨折合并其他部位骨折。該體系是應對骨折系統性分類的需要而建立的，符合研究和交流的標準，雖尚未獲臨床證實，但該工作非常有意義，具有前景廣闊。

3體格檢查和影像學檢查

肩胛盂骨折的診斷主要靠患者肩背部疼痛的主訴，肩胛部腫脹、疼痛、肩關節活動障礙、外展受限，因此有假性肩袖損傷的特征，或在嚴重外傷患者行胸部放射線檢查偶然發現的。對于肩胛盂骨折的患者需仔細進行體格檢查和影像學檢查，需注意常見的聯合損傷，尤其是危及生命的聯合損傷。仔細檢查患者的臂叢神經和遠端血運，如肩胛上神經和腋神經有時因骨折移位而無法對它們末梢肌肉的功能進行評估，此時可測腋神經的感覺功能。選擇手術時機時也應注意皮膚的完整性。對肩胛骨骨折的放射影像學評估可從前后位、腋位和肩胛切位3種不同的角度進行，因為盂肱關節垂直于肩胛骨的正常平面，前后位方向與關節盂相切，X線應從身體中央向一側與身體正交成35°投射，正常情況下可見盂肱關節空間的成像，當發生肩胛骨體部和頸部的成角骨折時，則可能看不見這一成像。從該位置還可發現關節盂向中央的移位。腋位觀察肩峰和喙突骨折最清楚，甚至可顯示肱骨頭脫位。肱骨或肩胛骨骨折時，患者常因疼痛而無法外展至腋位，這種情況下只需將肩部輕度外展并向前上舉，從臂的一側向腋部照射，即肩胛Y位，該位置成像可顯示肩胛骨體部和頸部的橫向移位性骨折，攝胸片可發現常見的聯合損傷，例如鎖骨、肋骨骨折及血氣胸等。其他一些特殊的X線檢查可進一步分析特別的肩胛骨骨折，如西點位可更好觀察到關節盂前部骨折［9］，CT檢查是必不可少的，且是最準確的手段之一，CT三維重建能夠更加直視、更加清楚的顯示傳統X線檢查所不能顯示的變化［10］。而McAdams等［11］認為肩胛骨頸部骨折移位和旋轉成角宜使用X線平片觀察，而CT片并不能顯示增強效果。但是對于肩部懸吊復合體損傷使用X線平片觀察則易漏診，應CT掃描，三維CT掃描是肩胛岡和凸起處和關節盂骨折的最佳輔助檢查。肩胛盂和喙突應攝腋位片，其中確定肩胛盂的完整性是最重要的，一旦確診，再進一步行CT檢查以分析骨折的類型及移位，以選擇手術或非手術治療。文獻報道［12］，CT檢查在判斷上肩部懸吊帶(鎖骨-喙突-鎖骨關節-肩峰喙突結構-喙鎖韌帶)損傷有獨到之處，對治療的選擇也有一定的幫助。王文躍等［13］認為CT掃描是比較準確的檢查手段之一，能更加直觀、清楚地顯示傳統X線片所不能直接顯示的變化，特別是盂窩骨折，能量化關節面的分離及塌陷程度。賈?。?4］報道應用螺旋CT及三維重建技術可以充分顯示損傷細節并立體展示骨折形態，對于累及關節的損傷及某些復雜骨折，三維CT重建使分類診斷的準確率得到了進一步提高。所以，結合查體，對于懷疑有肩胛盂骨折的患者，行肩胛骨的CT掃描加三維重建可以充分明確骨折情況及嚴重程度，有利于指導治療。

4治療

肩胛盂骨折的治療包括保守治療和手術治療。以往對于此類骨折，大多選擇保守治療，Egol等［15］認為，保守治療和手術治療對此類復雜骨折均有較好的療效，治療方法需針對患者進行個體化選擇。Greory等［16］認為，治療肩胛盂骨折的主要目的是針對骨折移位情況及肱盂關節的穩定性，防止因慢性不穩定及創傷性關節炎引起肩部的慢性疼痛致急速運動功能的喪失，約90%的肩胛盂骨折患者采取保守治療可取得滿意的結果，指出保守治療的指征為骨折塊以<1cm，或關節面不平整<5mm，或盂肱關節不穩定，以此為標準指導臨床實際工作，骨折均在6～8周完全愈合，多數患者在6～12個月取得最大限度的康復。隨著保守治療患者出現的并發癥越來越多，以及患者對功能要求越來越高，現在多數學者對手術治療持支持態度，Miller等［17］認為，如果關節盂向內側移位>9mm或存在>40°的成角移位，應行開放復位內固定術。他們對16例非手術治療的此類患者進行15個月的隨訪，50％的患者有疼痛，40％的患者收縮乏力，20％的患者運動范圍減小。Ada［18］報道保守治療50%～100%者會發生靜止痛,40%～60%的患者出現伸屈無力,20%～60%的患者伸屈疼痛,嚴重影響患者的生活和工作。Ramsey等［19］也認為，對于保守治療的患者，關節盂錯位25mm以上的患者前伸上抬受限，且疼痛程度明顯高于錯位25mm以下的患者。而手術能使骨折達到良好復位、固定,肩胛骨前面平整,為肩關節的早期功能鍛煉提供了解剖和動力基礎,減少肩胛骨和胸壁之間的粘連和肩關節的畸形、疼痛及創傷性骨關節炎等后遺癥的發生。Kavanagh［20］報道開放復位內固定治療并發癥少，療效好，骨折愈合快,可以避免妨礙功能恢復和創傷性關節炎。Mayo等［21］對31例移位的肩胛盂骨折患者行手術治療,9例完成隨訪,平均隨訪時間為4年,其中8例效果良好,無肩部不適,肩關節活動很少或輕微受限;1例出現異位骨化的并發癥，Schandelmaier［22］通過對一組22例手術患者5～23年(平均1O年)的隨訪觀察，發現其肩關節功能的恢復率平均為79%。對于肩胛盂骨折的治療要掌握好適應證，總的來說，隨著手術技術的成熟及手術器械的改進，加上患者對肩關節功能要求的提高，一旦有手術指征，排除手術禁忌證后盡早手術，盡早功能鍛煉是以后此類骨折治療的一個趨勢。手術治療的幾個問題：(1)手術時機及手術指征：關于肩胛盂骨折的手術時機的確定目前尚無定論，多數學者認為1～2周內應力爭完成手術，這將有利于術中整復，提高遠期療效；對移位嚴重的骨折，當患者全身情況穩定后宜盡早擇期手術治療。關于手術指征，王蕾等［23］認為有以下情況需要手術：肩胛盂移位明顯的不穩定骨折、肩胛盂骨折移位>4mm；合并肩部懸吊復合體(SSSC)2處損傷(SSSC的2處損傷可導致整個SSSC移位)；鎖骨骨折嚴重移位伴肩胛頸明顯移位骨折；合并喙突骨折或明顯移位的肩峰骨折；合并臂叢損傷。Cole等［5、24、25］認為肩胛盂骨折的手術指征：盂緣骨折合并肱骨頭脫位，有肩關節失穩，骨折移位＞10mm；盂窩骨折累及盂窩前部1／4或后部3／4，關節面階梯移位在3～5mm以上或伴有SSSC損傷；盂緣骨折片較大，盂肱關節不穩定；盂窩骨折移位>5mm的肩胛盂窩骨折，盂窩關節面高低不平>5mm，骨折損害盂窩前部至少1／4或后部至少1／3，或伴有肩部懸吊復合體斷裂。Pasapula［26］認為以下情況需要手術：盂窩骨折I型，手法整復后，肱骨頭仍呈半脫位或不穩定，骨折移位超過10mm，骨折片含盂窩前部至少1／4或后部至少1／3；Ⅱ型，盂窩關節面移位呈階梯狀，高低不平超過5mm，盂窩骨折片向下移位，伴肩關節向下半脫位；Ⅲ型，盂窩骨折片向外移位、盂窩關節面高低不平超過5mm，或伴肩關節上部懸吊復合體(即肩盂-喙突-喙鎖韌帶-鎖骨-肩鎖關節的聯系)斷裂；Ⅳ型，盂窩上部骨折片向外移位伴肩關節向下半脫位、盂窩關節面高低不平超過5mm，骨折片嚴重分離移位，或肩關節上部懸吊復合體斷裂伴盂窩骨折片向外移位。(2)手術入路：肩胛盂骨折手術入路的選擇有三種，前入路、后入路和后上入路［27］。前入路：盂緣前部骨折或下部骨折，或喙突骨折可用前入路，手術切口其自喙突，沿三角肌前緣向下至肱二頭肌溝外側，游離頭靜脈，分離三角肌和胸大肌之間的間隙，顯露肱骨上端(必要時可切斷肩胛下肌肌腱)，分離和向內牽開肩關節囊，并顯露肩關節面，顯露困難時可做喙突頂點截骨，以改善手術野顯露，分離鎖骨和肩峰的三角肌附著，可有較大顯露范圍。后入路：此入路是肩胛骨的盂窩、頸和體部骨折的最好手術顯露，為同時顯露肩盂后部和肩胛骨外緣，皮膚切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內緣，呈弧形至肩胛骨下角，自肩胛岡分離三角肌后部向外牽開此肌，顯露岡下肌和小圓肌。分離岡下肌和小圓肌間隙，顯露盂窩后下部和下部及肩胛骨外緣，如要更清晰地顯露肩胛骨的盂和頸部．則需在岡下肌起點處切斷，并翻向內側，翻開此肌時，應注意保護好肩胛上神經、腋神經和旋肱后動脈。后上入路：此入路適用于盂窩骨折的Ⅲ型、Ⅳ型Va型VC型，按后入路顯露肩盂，分離鎖骨和肩胛岡之間的間隙，并沿斜方肌及其下方岡上肌肌腱的纖維方向分離，顯露肩盂上部和喙突基底，牽開或切除鎖骨外側部．增加顯露范圍。Brian等［28］認為前入路操作異常困難(除肩胛盂前緣骨折外)，而后入路對橫型、縱形和粉碎骨折都適合，被認為是肩胛盂骨折的最好手術途徑。國內有學者王兆杰等［29］利用20具經動脈灌注紅色乳膠的成人上肢標本，對肩關節后方的有關解剖結構，即三角肌后部、岡下肌、小圓肌、大圓肌的形態、比鄰及其間的神經界面等進行了觀測，臨床應用4例。結果也同樣認為后方入路對肩胛骨橫行、縱行和粉碎性骨折都適合，是肩胛盂骨折的最好手術途徑。(3)固定方法：對于小片的盂窩、盂緣、肩峰及喙突骨折可用克氏針或螺釘，包括可吸收螺釘進行內固定。盂緣骨折中，Ideberg分型的I型及部分I型可通過關節鏡微創技術，盂緣較小的骨塊，也應予以縫合固定。對嚴重粉碎的盂緣前部骨折，Goss［30］建議行切除植骨以恢復關節的穩定性。合并SSSC損傷時，應同時固定SSSC損傷，以恢復其上部懸吊功能，防止畸形愈合。SSSC的兩處損傷可導致整個SSSC顯著移位，建議應對兩處損傷進行固定，以恢復SSSC的完整性，發揮其維持上肢和中軸骨穩定關系的作用，并為肩部功能性軟組織提供堅固的輔助部位。Cole［5］依據對側肩部前后位放射成像及CT掃描的結果，建議行手術治療恢復SSSC的完整性。對于盂窩骨折可用加壓螺釘3.5mm重建接骨板、克氏針或不吸收縫線作堅強內固定。盂窩前部骨折伴肩關節脫位，可用松質骨螺釘固定；此骨折穩定性差時，可加用肩胛下肌折疊縫合，以增加關節穩定性。盂窩骨折可同用接骨板和張力帶鋼絲固定，使鋼絲附著于螺釘頭。合并肩關節上部懸吊復合體損傷的固定：盂窩骨折Ⅲ型和V型伴上部懸吊復合體斷裂后可用拉力螺釘等固定盂窩骨折片，有可能恢復此懸吊復合體的穩定；如斷裂的懸吊復合體仍有較嚴重移位，需加用內固定。盂窩Ⅲ型、V型、Ⅳ型嚴重粉碎移位骨折內固定困難時，可手術切開復位和固定此懸吊復合體，以間接改善盂窩骨折移位。肩胛盂骨折的治療過程中應注意以下因素：肩胛盂骨折副損傷發生率高，有的可危及生命，應首先搶救病人的生命，積極處理后果更為嚴重的損傷，病情穩定后再作肩胛盂的處理。移位嚴重的盂窩和盂緣骨折；肩胛頸骨折失穩及浮肩損傷等應考慮手術固定。肩胛頸、喙突、尖峰、岡部基底及體部邊緣的骨構造較為堅固，是骨折內固定常用部位，要根據不同的骨折部位和類型選用不同的內固定材料。

5康復

保守治療強調減輕癥狀，早期運動以避免長期僵直。如接受非手術治療的肩胛盂骨折患者應立即開始被動運動鍛煉，最初幾天從擺動運動開始，并在治療者的指導下逐漸增大被動運動的范圍，利用健康的上肢輔助鍛煉，或在他人幫助下進行鍛煉。開始時可使用吊帶以使患者感到舒適，并鼓勵其進行肘部和腕部積極活動。由于血供良好，肩胛骨骨折愈合很快，4周即可開始運動范圍的活動。在開始的4～6周內運動恢復后，治療將針對肩袖的康復和肩胛下肌肉力量的加強。8周開始進行對抗性運動，若癥狀許可，可在8個月后開始上舉收縮運動(包括承重)。如果進行手術治療，康復計劃必須考慮到手術過程和患者聯合損傷的影響?，F代骨折治療的目的是使骨折處穩定，穩定的最新含義是骨可耐受生理運動。肩部運動尤為重要，不運動就會發生僵直。需強調的是多數移位性肩胛岡骨折未經固定的患者活動時會感到非常不適，使其在骨折牢固愈合前不愿鍛煉，最終將不可避免地發生功能喪失。因經三角肌入路需要分離肩胛下肌肉和前部關節囊，故第1個月內、外旋限于30°以內；后路途徑有時需要切下部分肩胛下肌或后部三角肌起始部，故第1個月內收不超過中線，1個月后開始上一段中所描述的促進活動和鍛煉的進程。

總之，肩胛盂骨折較少見，在診斷時應當注意有無其他聯合損傷，尤其是危及生命的頸椎和胸部損傷、鎖骨下血管叢損傷等。多數肩胛盂骨折移位為輕度，大多經非手術治療可獲得滿意的療效。對于有顯著移位的關節盂骨折或合并其他SSSC損傷的肩胛盂骨折，手術可獲得很好的療效。其分型方法、治療方法及康復仍有待于進一步研究和探討。

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