手術后并發譫妄研究論文

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【關鍵詞】手術后譫妄

由于術前或手術過程中多種因素的綜合作用，外科病人在術后可能并發短暫的急性意識障礙和精神癥狀，而術后譫妄常是軀體疾病或藥物中毒的表征，雖其發病率低，但漏診或忽視就會延遲基礎病變的治療，不但會增加壓瘡、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發病率,而且能引發病人抑郁或自殘,甚至造成昏迷或死亡，也會使病人的住院時間延長,醫護人員的負荷、家庭和社會的經濟負擔加重［1］?，F對本院1997年1月至2008年8月術后并發譫妄病人54例進行回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組54例，其中男46例，女8例，年齡46～80歲(平均68.5歲，60歲以下6例)。既往嗜酒者19例(飲酒時間10～29年，每日飲酒250～600g)，嗜煙者18例(吸煙時間15～35年，每日吸煙10～45支)。合并高血壓18例、糖尿病13例、冠心病12例、輕度腎功能不全2例。術前病人神清語利，對答切題，均無癲癇及其他精神癥狀史。骨科手術15例，胸外科手術20例，普外科手術12例，泌尿科手術7例。全麻39例，硬膜外麻醉15例，術中麻醉用藥有咪唑安定、異丙酚、芬太尼等，麻醉手術經過順利。

1.2臨床表現

開始出現癥狀時間：術后第1天6例，第2天15例，第3天14例，第4天11例，第5天4例，第6天4例。首次發生在夜間51例，下午3例,均表現為突然起病，意識模糊，行為異常、睡眠紊亂、惡夢不斷，激動、欣快，情緒狀態變化迅速，啼哭、胡言亂語、煩躁不安，定向障礙、幻知幻覺，易激惹和妄想，以及自殘等。當病人清醒后對發病時的情形多數回憶不起。3例于術后發病時自行將胃管拔除，7例致包扎紗布脫落，給治療帶來了不便。

1.3診斷和治療

本組病人均請神經內科專科醫師協助診治。發病后在常規治療的基礎上分別加強監護，適當給予藥物治療，其中13例給安定10mg肌注或靜脈注射，23例予氟哌啶醇5mg肌注，18例予奮乃靜4mg口服或經腸內營養管注入，3次/d。除10例出現輕度嗜睡外，其余均無明顯不良反應發生。用藥1～5d后癥狀消失。

2結果

全組病人均痊愈出院，隨訪1個月，無精神癥狀復發。

3討論

術后譫妄被認為是外科手術常見而又嚴重的并發癥之一，常發生于術后1～6d，突然發病，以意識混濁加以精神運動興奮為主，多為晚間發作，晝輕夜重。本病病因較復雜，Fong等［2］認為有多種圍術期因素，如年齡、術前疾病(心衰、飲酒、血糖)、手術類型、手術失血等，均可能導致這一并發癥的發生。結合本資料和相關文獻［1～3］，考慮本病病因有以下幾點：(1)精神因素：許多病人對手術有恐懼和擔憂，而且大多為農民，經濟負擔重，顧慮較多，精神壓力大，高度緊張而容易并發精神障礙；(2)術前不良習慣因素：本組中大多數病人有長期嗜酒或嗜煙史，當病人由于手術需停止飲酒吸煙后可誘發戒斷癥狀；(3)營養不良和血糖、電解質平衡紊亂：由于病人術前疾病時間長，進食受限體力消耗，不少存在著不同程度的營養不良和糖、水電解質平衡紊亂以及圍術期電解質的補充不足或過多；(4)手術因素：手術創傷、疼痛、循環血容量不足、缺氧及各種引流管的不適刺激均可引起病人煩躁、焦慮甚至譫妄等精神癥狀的發生；(5)麻醉用藥：大量研究表明，應用苯二氮卓類藥物不論何種麻醉方法，術后24h～1周內均可出現認知障礙；(6)感染和自身代謝產物毒性作用：如尿毒癥等。

結合本組資料總結本病的臨床特點有：(1)男性老年（>65歲）病人多見；(2)長期飲酒、吸煙者多見；(3)基礎疾病如糖尿病、腎功能不全、冠心病較多見；(4)多發生于手術后1～6d；(5)急性發作，病情波動，意識混濁，思維混亂，對時間、地點、人物的定向紊亂，注意力損害是其核心特征；(6)病程較短，預后良好。當病人術后出現精神異常，結合其臨床特點不難做出診斷，其它表現如記憶損害、知覺紊亂、精神運動性激動或遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂也有助于診斷。

至于本病的治療，則是在手術后常規治療的基礎上以予防治并重的綜合治療。具體措施包括加強營養和心理支持，維持水電解質平衡，必要時應用藥物治療，以防止自殘與控制情緒和防止意外的發生。(1)心理支持治療：圍術期根據病人的不同情況進行適當的心理交流、開導和鼓勵，緩解其精神壓力，消除顧慮，增強其戰勝疾病的信心，以取得積極配合。(2)加強監護：病人發病時的自控力和自理能力較差，應預防意外發生，防止跌倒、摔傷骨折，防止自傷，并取得病人家屬的積極配合，特別是有些術后的病人，常規帶有引流管、胃管、腸內營養管及導尿管等，應防止引流管的意外拔脫，給治療帶來損害。(3)消除病因：及時調整血糖、積極糾正水電解質紊亂，維持水電解質酸堿平衡；吸氧糾正低氧血癥；輸血補充血容量；充分鎮痛；防治感染；圍術期盡量不用或少用苯二氮卓類藥物。(4)藥物治療：根據病人的不同病情，可分別予奮乃靜、安定或氟哌啶醇治療，首選氟哌啶醇［3］，至于戒斷癥狀，常在積極補充B族維生素的同時選用半衰期較長的藥物如安定等。

提高對手術后并發譫妄的認識，加強對本病的重視程度，特別是對術前有長期嗜煙酒的老年病人以及基礎疾病的病人應及時積極防治，不僅可以減少病人術后的精神癥狀，而且對術后治療和恢復也大有裨益。

【參考文獻】

1BrysonGL,WyandA.Evidence-basedclinicalupdate:Generalanesthesiaandtheriskofdeliriumandpostoperativecognitivedysfunction.CanadianJournalofAnesthesia，2006，53:669～677.

2FongHK,SandsLP,LeungJM.Theroleofpostoperativeanalgesiaindeliriumandcognitivedeclineinelderlypatients:Asystematicreview.AnesthAnalg,2006,102:1255～1266.

3RobertsonBD,RobertsonTJ.Postoperativedeliriumafterhipfracture.TheJournalofBoneandJointSurgery(American)，2006，88:2060～2068.