預擴容在剖宮產術中的應用分析論文

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【摘要】目的：探討容量預處理在剖宮產術中對產婦血壓的影響。方法：選擇擇期第一胎足月妊娠剖宮產120例，隨機分為A、B、C3組，每組40例，均采用1.73％碳酸利多卡因（內含1：20萬鹽酸腎上腺素）行連續硬膜外麻醉。A組病人麻醉前快速輸入（約40min內輸入）聚明膠肽500ml后用乳酸鈉林格氏液維持；B組病人麻醉前快速輸入（約40min內）乳酸鈉林格氏液500ml后，用乳酸鈉林格氏液維持；C組病人不給予預充液，直接用乳酸鈉林格氏液維持，記錄麻醉后約15min內（胎兒娩出前）（T1）和胎兒娩出后（T2）兩個時間內低血壓發生率，血壓低于基礎值30%，記為低血壓，所有胎兒娩出后Apgar評分。結果：在T1時間內，3組血壓下降率分別為A組7.5％、B組7.5％、C組25％，A、B兩組間比較，P>0.05。A組與C組、B組間比較，P<0.05。在T2時間內，3組血壓下降率分別A組10％、B組27.5％（其中有1例與T1時間內重疊）、C組37.5％（其中有2例與T1內重疊），A組與B組、A組與C組間比較，P<0.05。B組與C組間比較，B組低血壓率低于C組，但無統計學意義。討論：剖宮產手術麻醉前用膠體液或晶體液擴容治療均能預防術中低血壓，膠體液效果優于晶體液。

【關鍵詞】容量擴充;聚明膠肽；剖宮產術；麻醉；硬膜外；低血壓

1資料與方法

選擇擇期第一胎足月妊娠剖宮產產婦120例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡22~36歲，體重54~75kg，排除妊娠高壓綜合征患者及合并其他心血管疾病患者．隨機分為A、B、C3組，每組40例。術前常規禁食飲6h以上，術前30min肌注魯米那0.1mg，阿托品0.5mg,入手術室后行多功能監測，吸氧，建立靜脈通道。3組均選擇L1-2直入穿刺，頭向置管3~4cm，平臥后將床向左傾斜30°。硬膜外給藥前A組病人快速輸入（約40min）聚明膠肽500ml后用乳酸鈉林格氏液維持，B組病人快速輸入（約40min）乳酸鈉林格氏液500ml后用乳酸鈉林格氏液維持，C組病人不給予預充液，直接用乳酸鈉林格氏液維持。3組病人硬膜外腔用藥方式相同：注入1.73％碳酸利多卡因（內含1：20萬鹽酸腎上腺素）4ml，觀察5min無異常情況，追加1.73％碳酸利多卡因3~8ml，約10min后，手術開始。術中一般不需追加局麻藥，術后常規用硬膜外自控鎮痛，排除術中出現大出血（出血量超過500ml）的患者并予隨機補足。血壓低于基礎值30％記為低血壓，低血壓處理方法為快速輸液、使用麻黃素升壓，記錄麻醉后約15min（胎兒娩出前）（T1）和胎兒娩出后（T2）低血壓發生率。全部數據采用SPSS11.0統計軟件進行處理，計數資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

阻滯平面上界T6-8，極少數病人達T5。在T1時間內，3組血壓下降率分別為A組7.5％、B組7.5％、C組25％。A、B兩組間比較，P>0.05，差異無統計學意義。A組與C組、B組間比較，P<0.05，差異有統計學意義。在T2時間內，3組血壓下降率分別為A組10％、B組27.5％（其中有1例與T1時間內重疊）、C組37.5％（其中有2例與T1內重疊），A組與B組、A組與C組間比較，P<0.05。B組與C組間比較，B組低血壓率低于C組，但無統計學意義。所有胎兒娩出后Apgar評分在8分以上。表1各組兩時低血壓發生率(例（略）)

3討論

椎管內麻醉由于胸腰段交感神經血管收縮纖維被阻滯，產生血管擴張，加之下腔靜脈受子宮壓迫，靜脈回流減少，心輸出量相應降低，因此產婦低血壓是椎管內麻醉下剖宮產手術中常見的并發癥，血壓下降程度與注藥方式與麻醉平面有關［1］。由于血容量是維持血流動力學穩定的基礎，只有在此基礎給予血管活性藥物才能更好的發揮作用［2］，一般建議椎管內麻醉前快速輸入晶體或膠體液進行容量預擴充，目的在于擴充循環容量、增加靜脈回心血量，以減少椎管內麻醉所導致低血壓的發生率和嚴重程度。陳仁軍等［3］的研究中，腰麻聯合硬膜外麻醉下行剖宮產術時于麻醉開始時輸注多聚明膠肽組（F組）與輸注乳酸鈉林格液組（L組）比較，L組麻醉后收縮壓下降幅度明顯高于F組，低血壓發生率和惡心嘔吐及應用麻黃堿的例數均高于F組，而心率的變化兩組之間差異均無顯著性，與本研究結果相符。乳酸鈉林格氏液有"細胞外液替代液"之稱，更適于補充細胞外液。有研究表明快速補充晶體液后可由于膠體滲透壓下降，導致產婦及新生兒出現肺水腫的風險增加，而給予健康產婦30ml/kg的晶體溶液不能顯著改善產婦血流動力學結果以及減少麻黃素用量［4］。對于足月產婦來說，由于血液稀釋，血漿蛋白總量下降，并存在水、鈉潴留，大量補充晶體溶液后發生肺水腫的風險更為顯著［5］。LangK等［6］的研究發現，輸注膠體溶液較晶體溶液能夠顯著提高腹部手術患者術后組織性氧分壓，推測這可能是由于膠體溶液能夠改善患者微循環以及減少內皮水腫。聚明膠肽為健康牛骨明膠水解制成的滅菌水溶液，平均分子量為27500~39500，其滲透壓與血漿相等，不引起組織脫水及肺水腫，且有維持血容量和提升血壓作用，可維持有效容量3~5小時。但也有報道在使用聚明膠肽時偶出現一過性過敏反應，應予重視。

綜上所述，剖宮產手術麻醉前用膠體液和晶體液擴容治療均能取得預防術中低血壓，且膠體液能預防整個手術中過程中的低血壓，而晶體溶液在胎兒娩出前能預防低血壓，在胎兒娩出后其預防作用不明顯，可能與產婦失血有關。所以我們建議，為了預防剖宮產中低血壓在麻醉前，可適當應用膠體液或晶體液，膠體液優于晶體液。如發現過敏反應，應立即停止注射，對癥處理，我們在使用聚明膠肽過程中未曾出現反應，有待以后進一步觀察。

【參考文獻】

1莊心良,曾因明,陳伯鑒,主編.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社,2004，1081~1082.

2孫宇,周敏,裴凌.晶體和膠體溶液預充對椎管內麻醉下剖宮產產婦血容量的影響.中國計劃生育學雜志,2006,11:692~694.

3陳仁軍,謝少杰,胡春濤.多聚明膠肽用于剖宮產腰麻聯合硬膜外麻醉的臨床觀察.蚌埠醫學院學報,2005,30(5):417.

4ParkGE,HauchMA,CurlinF,etal.Theeffectsofvaryingvolumesofcrystalloidadministrationbeforecesareandeliveryonmaternalhemodynamicsandcolloidosmoticpressure.AnesthAnalg,1996,83(2):299~303.

5莊心良,曾因明,陳伯鑒,主編.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社,2004:1301~1304.

6LangK,BoldtJ,SuttnerS,etal.Colloidsversuscrystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg2001;93:405~409.