外科臨床醫師職稱評價研究

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[摘要]醫師是衛生服務供應中最重要的一類人力資源，而在這一人力資源的培育和開發中，給予執業醫師以合理的薪酬和價值認定是醫院人力資源管理的主要工作之一。因其具有較高的技術要求，業務開展的覆蓋面積廣，服務于醫療第一線等等原因對醫院組織的整體服務能力提升、經濟和社會效益展現以及可持續的發展均具有重要的價值。伴隨著我國各項社會事業進入到改革的深水區，醫院面臨著越來越復雜的發展環境，其不僅需要適應醫療體制改革的新要求，也需要不斷調整組織管理的科學化水平以呼應各項社會事業改革給醫院環境帶來的新挑戰。職稱條件是臨床醫師職稱評審的核心內容，也是當前社會各界普遍關注的焦點。本研究將系統化回顧與梳理醫療技術人員的職稱評審管理體系，并以公立醫院及大型企業醫院為切入口，外科手術片醫生為關注對象，嘗試建立適用于外科手術片醫生的職稱評價體系。

[關鍵詞]外科；醫師；職稱評價；指標體系

臨床醫師因其職業工種存在著較大的內部差異性，例如外科就是一項實操性很強的一門醫學亞學科，外科本身的特殊性要求醫務人員不僅需要熟練地掌握手術等臨床處置專業技術，而且還要求醫務人員不斷加強學習，并在學習中進行創新，在執業活動中踐行科研思維，從而能跟隨最新的醫學科技發展，以確保為病患提供滿足其要求的健康服務[1]，外科包含的醫務人員較多，不同的人群在從事其具體工作時往往會面臨與其他科室相比不一樣的工作環境與對象，因此在探討職稱體系設計時需要更進一步的分析某些特殊職業工種和工作崗位的職稱評價體系，其中外科醫務人員就是需要重點關注的一類人群[2]。但目前國內研究者所涉及到的研究現況梳理可發現國內外尚未見有較系統、完整、行之有效的針對于臨床某個特定職業工種的職稱評價體系[3]，對此，本研究旨在探討在新時期和新環境下，臨床醫師職稱的綜合評價體系和實施路徑，以期為強化醫院人力資源的管理水平提供參考依據，現報道如下。

1職稱評價管理理論

職稱是一個等級，可以區分專業技能或知識水平、商業能力和工作成就的重要標準，這既是榮譽，也是醫生相應的能力、責任和利益[4]。目前對臨床醫師的職稱評價體系予以更為精確的研究存在著重要的價值與實施意義[5]。雖然現階段的職稱條件比以前更具創新性，但醫學院教育和醫院發展狀況和條件本身的局限性也使改革工作提上日程。同時這也呼喚著在醫院人力資源的管理過程中必須要加速探討在新時期和新環境下，臨床醫師職稱的綜合評價體系和實施路徑，這對加強醫院人力資源管理具有重要價值。

2職稱常見的評審模式

職稱評價問題是一個理論研究的熱點問題，在多個學科領域內都得到激烈的討論，特別是在新時期，隨著職稱改革的深化，對職稱評審進行探討已經成為一個需要得到越來越重視的問題[6]。對于這一問題，筆者展開大量研究總結出目前的職稱評審主要包括了如下的幾個模式。2.1評聘結合模式。該模式將職稱評審與聘任相互結合，專業技術人員在通過其職稱評審后，也同時獲得與職稱相對應的職務的聘任。這種模式與管理學理論中的能級原理相符合，但目前而言該模式也存在著一些缺陷，如國家在職稱評定工作的開展過程中強調穩定性和科學性，但用人單位在其需求上有存在著千差萬別的多樣性，這就會導致部分單位長期處于某些職稱（特別是高級職稱）缺編的情況，另外也可能會出現某些職稱人數人滿為患的情況[7]。另外技術人員的職業發展具有其科學規律，但這種規律又與用人單位在職稱評審工作中的要求可能會存在著偏差，這就造成了單位用人所需和職稱等級之間可能會出現不匹配的情形。單位的高職稱人數總量有所限制，當低職稱人數達到一定比例之后，上層容量有限的三角狀職稱結構會造成專業技術人才在成長過程中的晉升道路阻塞[8]。除此之外，在這一模式中評與聘之間存在著密切關系，這意味著評的高標準、公正性的嚴格要求和聘的適合性之間可能會存在偏差。目前在評聘環節，不同主體之間發揮的作用力大小不一，一方面，國家在評的環節上有更大的權力，而另外一方面用人單位在聘的過程中具有更多的話語權，但總體而言以評代聘的趨勢仍然在多個職稱系列評審聘用中大行其道[9]。2.2評聘分離模式。該模式可以歸結為“個人申報、社會評價、單位聘任、政府指導”。在評聘之中不同的主體參與其中各發揮其作用，對于專業技術人員而言其具有職稱的申報權，社會組織具有評審權，用人單位則在聘任中具有更多的權力。該模式中單位的自主權增大，這可能會出現高職低聘或低職高聘，進而會影響到職稱評審的公正性。為了控制前述的分離模式的弊端，在我國的很多職稱系列評聘環節中采取了先評后聘模式，這就控制了用人單位在聘任過程中的自由權利過大的問題，保障了職稱評審工作的質量，也使得用人單位具有一定的自主權，從而按照單位的工作所需來判斷如何在職稱評定條件之上的員工中聘用合適的人員來承擔具體的工作[10]。2.3以聘代評模式。以聘代評就是打破“一評一聘”終身人事管理制度，將身份管理轉變為崗位管理，取消專業技術職稱評審，落實“按需設置崗位，以崗定人、職隨崗走、崗變薪變”的崗位聘任制是一種新型的就業機制，可以滿足現代醫療機構及科研院所的要求，職務與待遇均可以上下調節，是一種高效節能新型的用人機制[11]。隨著2016年國家科技創新大會的召開，各地中央和地方政府都提出要深化人才發展體制和機制的改革。創新人才評價機制，職稱體制改革，突出了用人單位的主導作用?！耙云复u”的實施是新時期醫療機構與科研研究所人才管理體制的新突破，對推動外科醫生的管理體制機制改革具有重要意義。但對于醫院而言，醫療與職工的雙向選擇權受到了現行人事管理制度模式的限制，如職稱與職務的矛盾、職稱與人才評價的矛盾、職稱與崗位工資的矛盾等等，都大大限制了該模式的深入推行。

3現有指標評價及其體系不足之處

圍繞著上述模式，目前已有不少研究得出其結果，主要結果重點在于對現有指標評價及其體系不足的梳理。3.1“考核程序”流于形式，執行不嚴格。在醫院職稱評審的各個環節，這些環節基本均需要各級相關管理人員來進行簽字確認，但在實際的操作層面上，這些程序往往停留于形式之中，在醫院的人事管理中大多數情況下基層的推薦意見和上一層的考核結論都主要為“同意推薦”“同意聘任”“同意科室意見”等等，這些意見和結論也反映出應當把握的考核程序實施不嚴格，這就使得考核過程和結果與現實相互脫離[12]。3.2考聘結合的模式在部分基層醫院仍然在發揮作用。為了使職稱評聘分離落到實處，就需要對醫院的職稱評價體系進行優化升級，防止在評聘過程中出現層次不清、規則不明、操作性弱等等問題，特別是在職稱聘任之后需要著力扭轉職稱評審終身享有的傳統模式，從而在評聘分離的前提下實現醫院職稱評聘體系的科學化[13]。3.3職稱評審中存在著標準混亂，指標體系的主觀性強且隨意性大。在專業技術評審過程中，評審質量高低在很大程度上是由評審標準所決定的，這些標準在實際的操作層面還會受到多個政策或文件的限制，這呼喚著必須及時對標準進行規范性調整，保障這些指標和標準能夠真正反映出醫院及衛生技術專業人才的實際情況。3.4專業技術職務評聘矛盾日趨突出。受各大醫學院校的擴招與教育水平的普遍提高，專業技術人員尤其是醫護人員學歷逐年上升，但部分專業資格評審條件卻難以達到理想狀態，輔助獲得相應資格的人員大幅度增加，獲得醫師衛生主治系列相應資格的人員普遍升高，以至于獲得特別資格尤其是高級專業技術資格的人數逐漸增多，且朝年輕化趨勢方向發展。

4對策分析

4.1要逐步淡化職稱評聘、強化工作能力。專業技術職務聘任制度重點在于搞活用人機制，在市場經濟體制下，職稱必定要淡化。要強化一種理念，享受更高待遇與殊榮，靠的不是職稱，而是每位醫師的工作能力與應急反應，職稱只是評定一個醫生工作經驗做一個量化標準，并不能完全代表其個人的綜合實力。4.2注重專業技術和教學以及其他綜合績效評估。評聘結合模式意味著所有權評估和崗位任命總是緊密結合在一起。在這種模式下，專業所有權條件的設定不僅要考慮科學研究水平的評價，還要結合醫院的發展，崗位的要求和個人的綜合績效，而不能簡單地評價要求。同時有必要注重指導不同類型的臨床醫師和工作職責的結合，實現差異化發展，并在教學、研究和服務社會的實踐中積累成果。尤其要注意醫生在診療過程中基本要素及教學表現，讓醫師真正做到“進得了手術室、站得穩講臺”。建議完善職稱研究質量評價的內涵，制定不同水平職稱醫師診療水平的評價標準。并將日常教學質量監控納入職稱評定要求，建立健全省高校醫師教學績效考核體系。明確區分程度，增強可比性和可操作性，將教學質量的軟指標轉化為推廣產權的艱難條件。改變“職稱評價就是科研評價”的現狀，提高醫師的積極性和意識[14]。4.3嚴格條件，規范程序，把好聘任關。在設立崗位的基礎上，醫院應根據實際情況和工作需要，制定符合單位特點和要求的任用條件，為單獨評估提供制度保障。通過加強聘用條件，規范招聘程序，我們將嚴格把握就業障礙，控制高、中級職位比例。減少各個職業之間的差異，并確保每個系列和每個專業之間的相對平衡。4.4明確目標，嚴格評估和加強就業管理。醫院應建立科學、合理、可操作的就業評估機制，實施公平、公正、公開的績效量化評估，促進評估和招聘的順利實施。在正式任命之前，有必要從道德、能力、工作積極性和績效四個方面共同制定實際目標和計劃；在評估內容中，有必要考慮到外科臨床專業技術人員的共同特點和高中級人員的特殊要求；在評估方法中，可以采用理論評估與實際評估、定量評估和定性評估相結合的方式，進一步明確員工的職責。4.5加快醫院管理人才的專業化步伐。一方面，應鼓勵管理者在衛生管理系列中申請專業技術職位，嚴格控制政治工作、工程、書籍、檔案等其他職位。根據單位的實際需要，建立中、高級崗位，科學制定衛生子系列的結構比例，使專業技術崗位成為提高管理能力的起點。另一方面，通過實施人事制度，應提高行政人員的管理水平，取得高級職稱，不再適合原職位，年齡較大的人員[15]，建立特殊管理崗位，如不改變基本工資、適當減少津貼等，不斷推進醫院管理隊伍的專業建設。4.6結合CMI值等手段優化現有職稱評價體系。在發達國家，以疾病診斷相關分組（diagnosisrelatedgroups，DRGs）為基礎計算的病例組合指數（casemixindex，CMI）在績效考核中評價涉及疾病的嚴重程度應用的較為成熟，國內少部分醫院也開始實施且效果良好。專家認為CMI反映了收治病例的復雜程度與治療技術難度，符合三級醫院功能定位，有助于醫院?？颇芰υu價，能為醫院績效管理、醫生職稱評定提供可參考的依據。鑒于此，醫院可將CMI值與職稱評價指標相結合，開展以下手段，如實行評分制，以醫院DRGs分組數據為基礎，一名醫生收治住院患者CMI值每高于同專業平均數1個百分點加0.1分，CMI值每低于同專業平均數1個百分點減0.1分。同時以此數值對住院業務報表中科室內主要業務指標進行風險調整，客觀合理地評價科室內業務績效的方法。

5討論

職稱評審是臨床醫生臨床職業發展的指揮棒，而其條件是引導醫生放心、追求績效貢獻、實現自我價值的必要保障。本研究作為一項適用于醫療機構人力資源管理的相關研究，將主要通過與醫療機構人力資源管理部門的合作來推動研究過程。當然，任何條件都是在一定時間內與主要和客觀環境兼容，還需要管理層在不斷總結優缺點的基礎上，根據情況的變化，及時調整和改革，使條件更符合臨床醫師的職稱審查的實際需要，更符合醫師的職業發展期望，更好地促進醫學領域的技術和內涵的發展。但是由于手術口醫師與其他崗位醫生相比具有特殊性，如何更好的結合CMI值等手段優化現有職稱評價體系仍是一個值得探討的問題，需要進一步的比較分析才能找到可靠的改革途徑。

作者:陳碧環 羅文勇 趙曉清 張國峰 單位:廣東省中信惠州醫院人力資源部