病案質量管理助推新醫改政策實施

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摘要：隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，城鎮職工基本養老保險、新農村合作醫療保險等形式多樣的醫療保險制度逐步覆蓋我國各個階層，與之伴隨的是醫?；颊邔驮\病案信息的利用率也不斷提高。培養高素質和高學歷的現代管理人才、強化病案質量控制管理和提升病案信息系統安全管理等措施是提高醫療質量的關鍵，更是保障我國各項醫改政策有效落實的基礎。為此，本文探索了新醫改政策下，如何才能使醫院病案信息管理工作開展得更加科學、規范、有效，從而更好地服務于社會，推動醫療改革方案的實施。

關鍵詞：病案；質量管理；新醫改政策；實施

病案信息是各級醫療機構為患者進行疾病治療過程中形成的各種檢查報告、影像學資料及用藥醫囑等信息匯聚成的集合體。它記錄著就診患者的所有病情和醫師給患者所做的檢查、治療等各方面的具體信息，對醫療機構而言，病案信息在醫療、科研以及教學中發揮的作用是不可替代的，同時，不斷強化電子病案質量控制將極大地促進我國當前新醫改政策的有效實施?？茖W、準確、完善的病案管理信息將助推各級醫院質量管理工作、提高科研教學水平、減少醫患矛盾并促進醫療機構的快速發展[1-3]?，F代化的電子病案管理與HIS等網絡信息管理系統正逐步應用于各級醫療機構質量管理，同時隨著社會基本醫療保險制度的不斷完善，患者對病案復印利用的需求也不斷增加，同時，對病案質量的要求也不斷提高。

1強化病案質量管理的重要性

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，城鎮職工基本養老保險、新農村合作醫療保險等形式多樣的惠民政策逐步覆蓋我國的各個領域，與之伴隨的是醫療保險對患者就診病案信息的利用也逐漸增多。孫麗等[4]通過對相關數據統計分析后認為，病案信息在臨床、科研、教學以及醫療保險賠付等方面的利用率逐年增加，醫療機構在病案管理方面應不斷強化管理，改進原有的病案管理模式，強化現代電子病案管理的基礎配置，不斷提高主動服務意識，促進電子病案信息管理的科學化和信息化。針對目前我國醫療保險報銷制度的不斷改革，約95%以上的就診患者可以享受醫療、商業保險的福利政策，電子病案信息管理不僅在醫療專業技術上有重要的參考價值，同時對層出不窮的醫療糾紛、醫療事故鑒定和醫療保險報銷等工作，都具有重要的法律效力，不難看出，科學、及時、準確的病案信息已經成為現代醫療改革新政策有效實施的堅強基石[5]。

2當前我國新醫保政策的實施及醫療機構病案

信息管理現狀當前我國新醫改政策實施細則明確規定：醫保病人入院治療必須符合相關規定方可，治療疾病所使用藥品盡可能選擇醫療保險目錄內藥品。因此，各類醫保病人的首次病案記錄應詳細描述患者本次住院的原因，滿足醫保人員入院的條件方可按醫保病人收入住院。醫保病人病情好轉后符合出院條件的，醫療機構應當及時通知患者及家屬，若患者或家屬拒絕出院且無正當理由者，自通知之日起的一切費用均由患者個人自行承擔；應當出院而醫療機構未及時通知者，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保患者，主管醫生應記錄病人的出院條件及應出院時間，如病人不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告知病人，并簽名以示負責。針對我國目前的醫保政策，對醫療機構電子病案信息的記錄和管理也提出了更高的要求，例如，對各類醫保病人需單獨進行醫保病案信息記錄，在原有電子病案信息管理的基礎上，還要有相關的醫保信息的標記，如醫?；颊叩念悇e、費用的報銷比例和構成情況、自付費用的支付情況等，以便為患者的信息分析和后期醫保報銷工作打好相應基礎[6]。電子病案信息質量管理覆蓋整個病案管理工作的全部，只有狠抓病案質量控制管理，才能為我國新醫改政策的有效實施提供堅實保障。

3強化電子病案信息質量管理是推動新醫改政策有效實施的關鍵

隨著我國醫療機構信息化、數字化醫院的快速發展，醫療機構HIS信息系統也得到臨床醫務工作者的廣泛接受，從而使醫療機構病案質量管理工作的利用率得到了極大提升。雖然電子病案信息管理工作對臨床醫療水平和醫院綜合管理水平的提高起著極其重要的作用[7-8]，但是，電子病案信息系統存在的潛在受攻擊的安全性問題，部分人員可以通過現代計算機技術手段對電子病案信息文件進行刻意的修改或造假。因此，醫療機構要在保證電子病案管控系統科學、高效利用的基礎上，通過計算機防火墻和醫院保密管理制度等各種方法和手段來強化病案管理工作的安全措施，積極保障病案信息的安全、高效使用。例如，醫療機構要針對病案管理科建立相關的信息安全保密制度，規范病案信息的調取和復印等工作流程，并配備視頻監控、信息系統反跟蹤等現代高科技手段，確保病案信息管理系統的安全。此外，醫療機構也要通過各種方式對醫務工作者進行法律意識和職業道德方面的警示教育，同時，要不斷培養高素質、高學歷的現代病案信息管理人才，以適應新的發展要求，從而積極推動我國新醫改政策的有效實施[9]。目前，我國醫療機構各種信息管理系統的發展已經初具規模，二維碼掃描等技術也在不斷推進病案管理信息化、技術化、現代化的發展步伐，同時，我國在人員年齡分布、疾病種類、醫保分類復雜多樣的情況下，也在逐步調整現有的醫保政策、報銷范圍和報銷比例。為了進一步簡化報銷流程，提高工作效率，國家陸續出臺跨地域、跨區域的異地直接報銷結算政策，因此，對醫療機構病案質量管理的各項工作將會提出更高標準，如患者基本信息錄入的準確率、主要疾病診斷的正確率、選擇主要手術操作過程的合格率、問題病案的缺陷率和返修率都將要求高度準確和規范，只有嚴格、規范地完成病案管理的各項基礎工作，才能真正實現我國各項醫改政策的快速推進，滿足居民的健康需求，更好地服務人民。李超等[10]通過采用SAS軟件分析方法，對15個臨床科室的病案缺陷率進行了統計匯總，對影響電子病案系統的各項因素和原因進行了分析，結果顯示，新醫師和進修生的病案書寫參與、醫師未在紙質病案上及時簽字、病案質控醫師水平不足等對電子病案質量的優劣起到了決定性的作用。作為一家承擔科研教學工作的附屬醫院，各病區、科室每年都有很多進修醫師或者醫學實習生參與臨床病案的書寫工作，由于這些進修生和實習生對病案書寫知識的缺乏，對病案首頁內容、主要手術診斷及手術主要操作等相關內容的書寫要求不熟悉，因而，往往造成主要手術診斷或主要手術操作過程的選擇錯誤，病案首頁內容缺項、漏項、錯填等情況的發生率明顯升高，最終將導致醫院病案缺陷率和病案返修率等指標的明顯升高。因此，加強現有的病案質量管理措施、優化病案質量考核管理辦法以及強化新型的電子病案信息系統化建設工作尤為重要，只有通過相關醫務人員病案錄入、書寫等內容的培訓、強化病案質量獎懲考核管理措施以及不斷優化新型病案信息化建設工作才能真正促進醫療機構病案信息工作的改善。病案信息質量的不斷提高將有助于醫療質量的提升，以及醫療制度的不斷完善，從而有效緩解各種醫患矛盾，促進醫患關系的和諧發展[11]。醫療機構相關領導及醫務管理部門對病案質量管理工作的認可和積極關注，也是有效促進病案管理工作不斷提升的關鍵因素。目前，PDCA循環管理模式在各級醫療機構的醫療質量和病案信息管理工作中正發揮著巨大的推動作用，尤其在病案信息的管理方面，作用更加明顯突出。李麒麟[12]通過對某醫院的7個科室325份病案信息的探究后認為，科學有效地實施病案信息質量控制管理活動，可以有效提升病案質量的級別，同時，可以極大地促進臨床科室對病案信息的有效利用，從而促進各級醫療機構的科研、教學和臨床治療工作的有序開展。不難看出，病案信息管理工作的不斷改進和完善，也將會促進新醫保政策工作的有效落實。

4不斷完善電子病案信息質量，積極通過大數據

分析等各種創新方式，推動新醫改政策的有序改進隨著當前醫療機構HIS等網絡系統的不斷引進，各項醫療數據的實時記錄、分析、匯總軟件也不斷地被開發應用。目前，對于一些符合相關疾病但未收入臨床路徑的病種，在用藥、耗材、內植物等方面可以進行病案采集的大數據分析，對醫生、患者或醫療機構各個環節存在的潛在風險給出及時預警，從而最大限度地避免醫療資源的浪費，同時，保證治療過程的科學性和規范性。對于數據分析后存在違規、不合理用藥等行為的醫護工作人員要及時給予合理治療的相關內容鏈接以及相關處罰規定，避免醫保資金的濫用，對于不按規定執行，多次出現預警提示的醫師要進行必要的約談，并采取相應的處罰措施。只有不斷完善電子病案信息質量，充分利用病案信息大數據分析比對的創新方式，才能真正促進醫改政策的持續改進，實現國家各項醫保政策的有效實施。趙靜[13]通過電子病案質控工作存在的問題與改進措施的分析，對加強電子病案信息化建設給與了肯定，同時，極大地促進了我國新型醫改政策的穩步推進。面對我國目前各項新醫改政策的不斷實施，國家和各級醫療機構對電子病案信息的利用率也在逐步提高，如何規范、強化電子病案信息的管理，確?；颊咝畔⒌恼鎸嵭?、準確性以及病案管理系統的安全可靠性，成為我國新醫改政策有效落實的關鍵[14-15]。因此，只有在各種科學管理制度的有效落實和醫院相關主要領導的重視和關注下，各種創新技術的推動下，才能使病案信息管理工作的質量提高到一個新的水平，繼而保證我國各項新醫?；菝裾叩恼嬲鋵?。

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作者:蘇仁娜 單位:內蒙古醫科大學第二附屬醫院病案管理科