病歷歸檔醫療質量評價論文

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1資料與方法

1.1資料來源

我院從2013年1月1日起開始實施24小時病歷及時歸檔管理，其歸檔率與獎金掛鉤，由病案室負責管理。從病歷數據庫中隨機抽取2012年1月至2012年12月的4000份病歷以及2013年1月至2013年12月的4000份病歷，對實施病歷及時歸檔管理前后DRGs及醫療質量進行回顧性調查。

1.2方法

統計24小時病歷及時歸檔管理實施前后病歷的及時歸檔份數，計算及時歸檔率。依據ICD-9-CM-3、ICD-10疾病診斷與手術填寫原則與要求，進行DRGs分組，統計兩組的DRGs入組及付費情況，每個DRGs組對應一個相應的付費標準。對病案首頁進行質量分析，總結其缺陷類型，計算缺陷率。分類統計患者的入院方式及離院途徑，根據離院途徑對不同入院方式進行加權打分，公式如下：分值=（1×該入院途徑的死亡例數+2×該入院途徑的醫囑轉院例數+3×該入院途徑的非醫囑離院例數+4×該入院途徑的醫囑離院例數）/該入院途徑總例數

1.3統計學分析

數據結果使用SPSS17.0進行統計學分析，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異顯著，具有統計學意義，對及時歸檔病歷數、DRGs入組數和DRGs付費數進行線性回歸分析，對患者入院與離院方式進行相關性分析。

2結果

2.1病歷及時歸檔對DRGs的影響

在本研究中實施24小時病歷及時歸檔管理前，歸檔率為41.80%，實施及時歸檔管理后歸檔率提高至83.20%，DRGs入組率從9.65%上升到44.60%，DRGs付費率從7.28%上升到38.20%，3組數據比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。對及時歸檔病歷數、DRGs入組數和DRGs付費數進行線性回歸分析發現：DRGs入組數與及時歸檔病歷數呈正相關（回歸系數為0.532，P＜0.05），DRGs付費數與及時歸檔病歷數、DRGs入組數呈正相關（回歸系數分別為0.794、0.882,P＜0.05）。實施病歷及時歸檔管理前后分別有95例和256例DRGs入組但未付費，其主要原因均為患者病情需要，進行緊急結賬，具體原因見表2。

2.2醫療質量評價

通過對病歷首頁分析統計得到實施24小時病歷及時歸檔管理前后的病歷缺陷情況。病歷首頁缺陷主要原因有患者隱瞞、書寫不規范而導致的基本信息錯誤或不全，主要疾病診斷錯誤，疾病手術分類錯誤，醫師、主任簽名不及時等。實施及時歸檔管理前總缺陷率為15.20%，實施后總缺陷率下降明顯，為8.68%，兩者比較差異具有統計學意義（χ2=9.978,P＜0.05）。24小時病歷及時歸檔管理實施前后患者入院及離院方式見表4。從表4中可以看出，病歷及時歸檔管理實施前后，患者的主要入院方式均為門診入院，分別為72.15%和74.43%，離院方式主要為醫囑離院，分別為88.20%和90.98%，其入院和離院方式并無明顯改變，差異均無統計學意義（χ2=0.564,P＞0.05）。對不同入院途徑進行加權分計算，實施病歷及時歸檔前后門診入院加權分值分別為2.77和2.87，急診入院分別為3.63和3.65，轉入途徑分別為2.20和3.30，由此可以看出實施病歷及時歸檔管理后，加權分值有所提高。相關性分析發現：管理前后，不同入院與離院方式之間呈現負相關（r=-0.23，P＜0.05和r=-0.14，P＜0.05）。

3討論

病歷能否及時歸檔影響到醫療機構各種數據的統計及報表生成、臨床醫師借閱、患者復印資料等。若不能及時歸檔，沒有足夠證據證明醫護人員或醫院無過失，對其無利，也影響醫院聲譽。病歷及時歸檔管理旨在提高醫療質量，造福于患者。在本研究中發現病歷在24小時內及時歸檔直接影響歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費率，實施及時歸檔管理后，歸檔率、DRGs入組率和DRGs付費率明顯提高，與實施前相比差異具有統計學意義，并且隨著病歷歸檔數的增高，DRGs入組數和DRGs付費數也增高，其關系呈正相關。實施管理前后，均存在DRGs入組但未付費，分析原因可得出結論：病歷DRGs分組與DRGs付費必須一一對應，才能保證DRGs正常付費。實施24小時及時歸檔管理后，病歷首頁總缺陷率從20.20%下降到11.18%，有效降低了病歷缺陷率，可見該項管理政策實施后相關醫護及管理人員的責任心及規范意識明顯提高。同時該政策實施后不同途徑入院方式與離院方式之間關系的加權分有所增加，且以醫囑離院方式為主，可見患者積極配合并得到了充分的治療。相關性分析發現，患者治療效果好壞與入院危急情況呈負相關，說明病情越嚴重其治療效果越差。病歷首頁對患者入院途徑、疾病診斷及手術方式以及出院方式均有明確規定，有利于醫療質量的提高。因此醫療機構要確定病歷質量評價方法和標準，改善病歷管理條件，實現管理現代化。提高醫護人員的責任心與法律意識，確保病歷的真實客觀性、系統性、完整性。改變傳統工作習慣，善于總結記錄，公平評價，建立合理的獎懲措施。

作者:李莉單位:廣東省惠州市第三人民醫院病案室