希氏束起搏對患者左心結構的影響

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［摘要］目的探討希氏束起搏（ＨＢＰ）對患者左心結構及功能的影響。方法選取２０１８年９月至２０１９年９月該院心內科因高度房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征行永久性起搏器植入術患者４７例，將其分為ＨＢＰ組（２３例）和右心室起搏組（２４例）。比較２組左心室舒張末期內徑（ＬＶＥＤＤ）、左心室射血分數（ＬＶＥＦ）、每分輸出量（ＣＯ）、美國紐約心臟病學會（ＮＹＨＡ）心功能分級、ＱＲＳ間期和心室電極參數，以及并發癥發生情況。結果２組起搏器植入時及術后１年阻抗比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。２組起搏器植入時感知比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），但術后１年比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２組起搏器植入時及術后１年閾值比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２組術后１年ＬＶＥＦ、ＣＯ水平及ＱＲＳ間期比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），而ＬＶＥＤＤ水平及ＮＹＨＡ分級比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。結論ＨＢＰ可明顯降低ＬＶＥＤＤ水平，縮短ＱＲＳ間期，改善患者左心室收縮功能。

［關鍵詞］希氏束起搏；左心室舒張末期內徑；左心室射血分數

永久性心臟起搏器的標準方法是在右室心尖部植入經靜脈起搏導聯至心內膜。對于大多數患者來說，右心室起搏（ＲＶＰ）在恢復心率和減少心動過緩引起的癥狀方面是安全和有效的。然而，這種方法會導致心室非生理性和不同步的電機械激動，可能使一些患者易患起搏引起的心力衰竭和心肌病。在高度房室傳導阻滯和大于４０％的起搏需求患者中，１０％～２６％的患者會發生左心室收縮功能惡化和新發的心力衰竭［１］。長期以來，人們一直在尋找更多基于生理的心臟起搏［２］。永久性希氏束起搏（ＨＢＰ）于２０００年被首次報道［３］。ＨＢＰ的目的是通過正常的傳導系統直接傳遞電脈沖，從而恢復心室的生理激動，避免一些與ＲＶＰ相關的潛在危險。相對比于傳統的ＲＶＰ，ＨＢＰ能夠糾正左右束支傳導阻滯，縮短ＱＲＳ波的間期，改善心室電學不同步，減少束支傳導阻滯對心臟電重構的影響［４］。ＨＢＰ可恢復左心室機械同步，從而改善左心室結構的重塑，改善心房和左心室結構，降低患者發生心力衰竭及心房顫動的風險。然而，由于希氏束的解剖尺寸較小及束支周圍的纖維組織，電極導線在希氏束處的定位和固定是具有挑戰性的。本研究探討了永久性ＨＢＰ與傳統ＲＶＰ對患者左心室結構和功能的影響。

１資料與方法

１．１一般資料

選?。玻埃保改辏乖轮粒玻埃保鼓辏乖卤驹盒膬瓤埔蚋叨确渴覀鲗ё铚虿B竇房結綜合征行永久性起搏器植入術患者４７例，將其分為ＨＢＰ組（２３例）和ＲＶＰ組（２４例）。所有患者均符合中國起搏電生理學會制定的《心臟起搏器植入指南》中ＩＡ類適應證［５］。排除標準：（１）嚴重瓣膜性心臟病；（２）急性冠狀動脈綜合征；（３）心臟接受過再同步化治療；（４）患有肝功能不全及腎功能不全。２組一般資料比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。見表１。

１．２方法

１．２．１治療方法在起搏器植入術前行超聲心動圖檢查，并按美國紐約心臟病學會（ＮＹＨＡ）心功能分級標準分級。采用超聲心動圖ＰｈｉｌｉｐｓＩＥ３３儀器，在胸骨旁取左心室長軸切面，選用Ｍ型超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑（ＬＶＥＤＤ）；在心尖四腔心切面下用Ｓｉｍｐｓｏｎｓ法測量左心室射血分數（ＬＶＥＦ）；通過常規標準１２導聯心電圖來測量ＱＲＳ間期。（１）ＨＢＰ：直接應用ＳｅｌｅｃｔＳｅｃｕｒｅ起搏導線（一般選擇美敦力公司的３８３０導線），在房室結區域標測希氏束電位并起搏。在右前斜位置３０°（有需要可在左前斜位４５°）行Ｘ線透視，沿左側腋靜脈路徑將預塑形鞘管或可調彎鞘管送至三尖瓣膈瓣附近，沿鞘管送入Ｓｅｌｅｃｔ－Ｓｅｃｕｒｅ起搏導線，使起搏導線的遠端露出鞘管頭端１ｃｍ左右。采用錦江電生理記錄系統（ＰＯＲＴＡ－Ⅰ），以增益０．１ｍＶ／ｍｍ及１００ｍｍ／ｓ的走紙速度來描記心腔內電圖。當在房室間隔附近標測到希氏束電位后，以５．０Ｖ／０．５ｍｓ起搏及６００ｍｓ的起搏周長測試ＨＢＰ。當證實起搏奪獲希氏束，并且希氏束起搏閾值低于２．０Ｖ／０．５ｍｓ后，以順時針方向旋轉導線５～６圈后固定，指引導管撤回至高位右心房，然后對導線的張力進行調節并測定參數。在植入起搏器過程中，首先嘗試直接ＨＢＰ，如果希氏束旁起搏與心室融合，則可接受此位點。反復嘗試后仍未找到合適的ＨＢＰ位置或手術Ｘ線曝光時間達到３０ｍｉｎ，則將起搏導線置于右心室間隔部或心尖部進行常規ＲＶＰ。（２）ＲＶＰ：穿刺右鎖骨下靜脈，右心室均使用主動固定電極，植入于右心室間隔部或心尖部，右心房電極于右心耳部植入，采用被動電極。術中記錄電極起搏阻抗、閾值及感知，正側位Ｘ線下透視起搏導線位置。２組均成功植入起搏器。１．２．２術后隨訪及評價指標患者術后１年進行起搏器程控及隨訪。起搏器程控內容包括：（１）心律失常發生情況；（２）心房、心室電極感知、閾值及阻抗；（３）心房、心室累計起搏比例。隨訪１年后記錄患者ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、每分輸出量（ＣＯ）水平及ＮＹＨＡ分級。比較２組術后并發癥發生情況。

１．３統計學處理

采用Ｐｒｉｓｍ８軟件進行統計分析。計量資料以ｘ±ｓ表示，組間比較采用ｔ檢驗；計數資料以率或百分比表示，組間比較采用χ２檢驗。Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

２．１２組起搏器植入時間及心室電極參數比較ＨＢＰ組起搏器植入時間為４５～１３０ｍｉｎ，平均（７８．０±２８．０）ｍｉｎ；ＲＶＰ組起搏器植入時間為４０～８０ｍｉｎ，平均（６０．０±２３．０）ｍｉｎ。２組起搏器植入時及術后１年阻抗比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。２組起搏器植入時感知比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），但術后１年比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２組起搏器植入時及術后１年閾值比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。ＨＢＰ組起搏器植入時阻抗、感知、閾值與術后１年比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。ＲＶＰ組起搏器植入時阻抗、感知與術后１年比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），但閾值與術后１年比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。見表２。２．２２組心功能參數比較ＨＢＰ組術后１年ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、ＣＯ水平及ＱＲＳ間期與術前比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），但ＮＹＨＡ分級與術前比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。ＲＶＰ組術后１年ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、ＣＯ水平及ＮＹＨＡ分級與術前比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），但ＱＲＳ間期與術前比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２組術后１年ＬＶＥＦ、ＣＯ水平及ＱＲＳ間期比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），而ＬＶＥＤＤ水平及ＮＹＨＡ分級比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。見表３。２．３２組并發癥發生情況比較２組均未發生心包填塞及囊袋血腫等并發癥，術后隨訪均無電極移位及電池耗盡導致的早期裝置更換等情況發生。ＲＶＰ組中有１例氣胸。經胸心臟超聲檢查，ＨＢＰ組未發生新的瓣膜功能不全。２組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

３討論

本研究結果顯示，ＨＢＰ組術后１年ＬＶＥＤＤ水平明顯低于ＲＶＰ組，而ＬＶＥＦ水平明顯高于ＲＶＰ組，這是因為ＨＢＰ能使電激動變成生理性下傳，縮短ＱＲＳ間期，減輕左心室電機械延遲程度，有利于保持電激動的生理性的傳導順序，使心室之間有序、協調地舒張和收縮，進而使左心室收縮和舒張功能均得到明顯改善，明顯提高ＣＯ水平。本研究結果顯示，ＨＢＰ組心室電極感知和阻抗均高于ＲＶＰ組，但均在可接受的范圍。希氏束纖維的周圍心肌比較少，ＨＢＰ的閾值較傳統ＲＶＰ的閾值高。ＳＨＡＲＭＡ等［６］研究表明，在成功植入ＨＢＰ電極的患者中，ＨＢＰ的平均奪獲閾值較右心室心尖部起搏的閾值升高。在根據ＨＢＰ類型對閾值變化進行分級的研究中，希氏束旁起搏／非選擇性ＨＢＰ的閾值往往較低［７－１０］。本研究結果顯示，ＨＢＰ組起搏器植入術時閾值雖然較ＲＶＰ組高，但差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），且在術后１年隨訪時２組閾值仍無顯著差異。提示，ＨＢＰ不會引起左心室功能下降及新的心臟瓣膜功能異常，從而證實長期ＨＢＰ不會引起新的希氏束至蒲肯野纖維的傳導阻滯。有研究證實，右室心尖和間隔起搏對無收縮功能障礙患者ＬＶＥＦ在隨訪２年時降低了２％［１１］。通過對病態竇房結綜合征患者的兩種起搏模式［頻率適應性起搏（ＤＤＤＲ）和頻率應答心室按需起搏（ＶＶＩＲ）］進行隨機對照研究發現，心力衰竭患者住院率與ＲＶＰ比例有關，ＤＤＤＲ組發生心力衰竭的風險比ＶＶＩＲ組更高，而且２組心房顫動發生率與心室起搏比例成正比［１２］?？梢婇L期的ＲＶＰ會改變心臟的解剖結構，增加心力衰竭及心房顫動的發生風險。本研究結果顯示，ＲＶＰ組雖然延長了ＱＲＳ間期，但ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＦ及ＣＯ水平并沒有明顯改變，其可能與術后隨訪時間較短有關。ＨＢＰ是否會增加二尖瓣反流、延長心室激動時間、增加心室激動不同步性，還需要對患者進行長期跟蹤隨訪。本研究中有６例患者存在明顯的心力衰竭，且ＬＶＥＦ＜５０％，但全部完成了ＨＢＰ手術。近年的臨床實踐證實，永久性ＨＢＰ可糾正左束支傳導阻滯，并顯著改善患者心功能［１３－１４］。ＳＨＡＲＭＡ等［１５］提出，作為雙心室起搏的補救措施或心臟再同步化治療的替代方法，ＨＢＰ是確實可行的。本研究也得出同樣的結果。由此表明，在部分心力衰竭伴束支傳導阻滯患者中，ＨＢＰ能改善患者左、右心室激動的不同步性，從而改善患者心功能，并可明顯提高心功能不全患者生活質量。本研究結果顯示，２組均未發生心包填塞及囊袋血腫等并發癥，術后隨訪均無電極移位及電池耗盡導致的早期裝置更換等情況發生。提示ＨＢＰ對大多數患者來說是實用的，其起搏閾值可被患者接受，且并發癥發生率低，同時可改善左心室收縮功能不全患者心功能。但ＨＢＰ應用于心房顫動患者時，需要在植入起搏器電極時預防“ＲｏｎＴ”現象的發生［１６］。綜上所述，ＨＢＰ可明顯降低ＬＶＥＤＤ水平，縮短ＱＲＳ間期，改善患者左心室收縮功能。本研究是一項小規模的回顧性病例的對照研究，樣本量比較小，ＨＢＰ部位的安全性及可行性仍需大量多中心、前瞻性的臨床試驗來進一步研究。另外，本研究僅分析了永久性ＨＢＰ成功者而未對照分析未成功者，１年的隨訪方式也是非隨機化的，不能保證研究組之間的同質性。因此需要進行更大的、長期的隨機化試驗。而且，本研究的隨訪時間相對較短，對于ＨＢＰ組的安全性及有效性評估有限，且ＲＶＰ組對左心結構及心功能的影響尚未有明確的客觀證據。

作者：王羅莎 孫守剛 姜程 吳強 白鋒 單位：蘭州大學第二醫院心內科