公立醫院如何提升財務精細化管理

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摘要：《政府會計制度———行政事業單位會計科目和報表》自2019年1月1日開始實行，新制度要求行政事業單位實行雙報告、雙基礎、雙功能，這樣的要求和變化為公立醫院既帶來了壓力又萌生了新動力。本文以新政府會計制度的實施為切入點，結合公立醫院的性質和特點，充分表述新制度對公立醫院財務會計、財務管理的影響，闡述在新政府會計制度下公立醫院實施財務精細化管理的必要性和現實意義，同時對阻礙公立醫院更好實施財務精細化管理的因素逐一分析，最后結合因素分析給出提升精細化管理相應的對策。

關鍵詞：新政府會計制度；公立醫院；精細化管理

一、相關理論概述

1．財務精細化管理的理論。財務精細化管理是指財務工作中每一個業務、每一個崗位都建立一套以預算為指導的流程體系，實踐中嚴格執行計劃—決策—實施—控制—調整—優化的工作程序。通過對工作內容的細分、對財務管理領域的分解，不斷拓展財務工作的深度及廣度，從而挖掘財務工作職能向經營管理型、全流程動態監控型、服務型轉變，將財務管理的理念貫穿各個生產經營領域，實現管理無死角，追求財務經濟效益。2．公立醫院的性質和特點。公立醫院首先是一個社會公益機構，不同于企業，它不以出資人意志運行、不以盈利為主要目的，而是以向社會提供醫療衛生救助活動為主。這種行業的特殊性，使其所從事的業務活動內容多樣，包括醫療、科研、教育、人才培養等諸多內容。公立醫院作為差額撥款的事業單位，經費來源包含醫療收入、財政撥款、專項項目經費、橫縱向課題經費和自有經費等多種形式。但公立醫院又兼具公益性和市場性。隨著公立醫院醫療收入的改革，醫院收入由原來的衛生材料加成、藥品加成為主銳減成以提供醫療服務項目收入為主；公立醫院運行規模大、成本高，要想走好市場化道路就需要把醫療服務水平和成本效益兼顧起來。新政府會計制度下實行的雙報告、雙基礎、雙功能，將經濟業務活動分別按權責發生制、收付實現制兩種角度進行記錄與分析，可以明確反映成本支出的內容，有助于重構公立醫院雙重管理的模式，滿足醫院預算績效管理的訴求，同時實現公立醫院業財融合。3.公立醫院在新政府會計制度下進行財務精細化管理的必要性。（1）政府會計制度與醫院會計制度的不同方面。（2）財務精細化管理的影響內容。實施新政府會計制度，一是要求公立醫院按照經費性質區分并單獨核算每一個項目名稱，即要求醫院對收入、費用、固定資產、無形資產進行明細核算；二是公立醫院績效考核內容增加了醫院社會責任任務核算要求；三是所有的收支內容按照政府收支經濟分類進行核算等，這些多重核算要求，倒逼公立醫院將資產管理內容、收支內容、醫療風險成本內容等納入醫院財務業務范圍，同時將該部分內容寫入公立醫院績效考核指標體系。隨著公立醫院收入改革、公立醫院醫保支付制度的改革，對醫院收入的構成、醫院收支增長趨勢、收支結余的內容設置了比例要求，以及收入占比、醫保支付占比的臨界點要求，公立醫院降低成本勢在必行，必須挖掘內生動力，跟上改革推進的步伐，因此財務精細化管理內容設定也尤為重要。

二、新政府會計制度下實行財務精細化管理的制約因素

醫院會計核算采用權責發生制和收付實現制混合計量，沒有唯一的核算標準，從而使得年度決算報告數據出現醫院財務預算收支不能全面反映收入和醫療運營支出的情況。因此對影響公立醫院財務精細化管理因素進行分析，發現預算數據的準確性、收支數據的執行、財會人員素質、財務管理信息化水平均影響了財務管理精細化和會計信息質量的水平。1．預算管理體系片面化、不完整。（1）預算編制方法極端。目前大部分公立醫院預算管理體系采用增量預算編制方法，即在上一年的財務數據基礎上簡單地按比例調增預算。預算編制內容主要分為收入、支出兩部分。收入中沒有考慮單位的中長期發展戰略，出現了資金現金流不充裕或者是資金閑置浪費的現象；支出主要包含基本支出（工資福利支出、對個人和家庭的補助支出等）、項目支出（基建、修繕、學科建設等）。往往支出內容中并不涉及非經常性的支出內容或是業務規模擴大帶來的廣告宣傳費、美化綠化費、物業費等超比例增加的內容，這樣預算編制內容就無法包含全部的經濟業務往來，從而使預算編制脫離工作實際，降低了預算編制的科學性、準確性、全面性。模糊管理模式下，容易出現零預算部門、超預算部門兩個極端現象，從而造成預算執行與預算編制“兩張皮”的現象。（2）預算收支執行數據不嚴謹。公立醫院在性質上屬于財政差額撥款事業單位，因此醫院的收支全部屬于財政預算管理，其收支要全部及時地納入政府預算，預決算內容要向社會公開披露并報給上級政府部門。新政府會計制度執行加上全面績效管理的實施，使財政部門對預算執行、預算績效目標的考核加大力度，公立醫院對財務數據的分析和執行方面由原來的預算收支變更為財務與預算收支并存。當然，預算會計核算內容是基于收付實現制編制的，但是目前公立醫院醫療收入的構成主要依賴于向社會公民提供醫療衛生救助服務，支出構成占比最大的是原材料、專用設備的采購。但是設備采購直接計入支出內容，設備消耗是一個周期，具有長期性；醫療服務價格和材料采購的定價權和結算權掌握在上級醫保部門手中，其對公立醫院結算醫保資金的時間進度滯后，導致公立醫院自身的債權債務賬齡時間較長，直接影響了預算會計核算模式下收支數據質量的準確性。（3）預算內容與績效評價脫節。公立醫院預算管理體系著重短期發展戰略，以現金流量為核心內容，注重對經營活動現金流量的分析，忽略籌資、投資經濟活動的現金流量分析，容易使長期預算編制內容無法跟上醫院中長期發展戰略，造成預算管理喪失對公立醫院經濟發展的實際指導和控制作用。2.財務信息不透明、不科學。首先，根據公立醫院成本性質的不同對其劃分也有所不同。根據成本與對象的區別將成本劃分為直接成本和間接成本，根據成本可控程度不同將其劃分為可控成本和不可控成本。這種簡單粗放式的劃分，在成本統計過程中不能根據已確定的成本目錄內容推定細化成本內容，造成全成本核算中成本管理不夠準確。比如醫院行政部門、后勤部門屬于輔助科室，該部分科室沒有產生附加的經濟增加值；急診科、外科等屬于任務重、成本投入大、經濟效益高的處室，但是每個科室的成本支出統計時，如果還是按照人員、科室數量等因素核算消耗，就使得不能將各部室真實的財務成本信息反映出來。其次，醫院財務部門與臨床科室之間缺乏溝通，導致財務部門列支收支內容滯后于醫院的實際情況，出具的財務數據分析報告不嚴謹、不及時。將如此的財務信息公示給管理者極易讓管理者混淆運營信息，同時忽視業務信息的實質問題，使得醫院不能很好地實現業財融合。3．財會人員素質參差不齊。這是導致公立醫院財務管理質量提升困難的重要原因之一，隨著新會計制度的推行，該問題越來越突出，并最終成為公立醫院財務精細化管理難以開展的重要原因。4．財務系統信息化滯后。公立醫院精細化發展的重要制約因素是財務管理的信息化水平低。新政府會計制度的實行離不開數據，精細化管理的基礎是對數據的分解、細分、再整合，但是如果財務信息共享程度低，會使得各部門無法及時將第一手的基礎數據傳遞給財務部門。上述種種因素，均會造成財務數據的失真，因此在公立醫院財務精細化管理過程中信息化建設是必不可少的環節。

三、解決制約公立醫院財務精細化管理的途徑

公立醫院既帶有公益職能，本身又面臨著市場化競爭，在財政補助不足和政府定價的醫療服務價格戰下，醫院必須重視財務精細化管理，正確處理經濟效益和社會效益的雙重身份。1．全面建立預算管理體系。（1）預算編制環節。預算管理是連接醫院發展戰略和醫院經濟業務的紐帶。公立醫院要積極落實《公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛財務發〔2020〕30號）的文件精神要求。首先預算編制環節要將增量預算、零基預算、彈性預算的內容有效結合，不能領導“一言堂”。傳統醫院預算編制主體是財務部門，但是新制度下要落實“主人翁”意識，應將預算編制內容分解成非財務人員能夠讀懂、參與、獻策的內容。其次根據業務處室的職能，匹配與其相對應的預算經費、預算任務，將一分錢承擔一分任務的模式推行下去；在此基礎上，財務部門再匯總各處室的預算經費、整理醫院的總體預算任務內容。最后根據以前年度財務收入的情況，合理預測并安排本年度自有資金的支出內容，同時整理好財政預算安排的支出內容，從而發揮資金的最大經濟效益。（2）預算執行環節。資金的使用效率是預算執行的重點。公立醫院首先應該根據實際支出內容準確記錄醫院的支出，以此確保財務部門能夠獲得全部的支出數據。同時重點關注預算資金的安排與實際業務關聯性不緊密的支出內容，根據批復的具有法律效益的預算文本內容，合理設置預算會計科目匹配預算項目的績效目標內容。其次預算收支業務按照收付實現制核算，財務會計經濟業務內容按照權責發生制登記賬務，因此預算與財務會計的差異要及時編制差異分析表，以便將記錄的支出內容全部列入財務管理體系中，全方位管理支出內容。最后還需要對已經存在的超預算列支內容，進行重點會計處理，或者及時申請預算調整，使醫院能夠合理配置資金，并平衡和穩定公立醫院的收支，從而規范預算執行工作內容。（3）預算結果績效評估環節。績效評價內容納入公立醫院全面預算管理制度實施辦法的內容，也是新政府會計制度的重要目標之一。公立醫院對預算績效考核不能僅僅通過預算支出完成率指標評定，還必須將定量、定性指標結合，尤其要對宏觀政策（如藥品制度、薪酬制度）考核。預算績效考核除了支出率、結構支出占比因素，還要考慮到醫院業務增長水平與醫院總體成本投入的匹配程度，雙重考慮下才能準確分析出各業務存在的問題和改進方向，而不僅僅是簡單的定量考核。公立醫院要做好預算績效評價管理的監督工作，將績效評價結果與員工的個人績效相掛鉤，建立客觀公正的評價機制，確保財務精細化管理工作落實到位。2．建立科學的財務信息透明制度。這是保障精細化財務管理的重要方法，有助于實現醫院業務處室與財務處室的有效溝通、融合。要做到業財融合，就要讓各業務處室、各管理部門積極參與進來，梳理業務工作內容、財務業務流程，明確各自工作內容，保障管理過程的規范化；同時加強財務管理的有效監督，從而有效提升財務管理的工作效率和質量。3．提升全院財務人員素質教育。公立醫院應該利用實施新政府會計制度的契機，多措并舉，加強醫院財務學科建設，建立人才培養機制，根據財務精細化管理的工作要求，組織、培訓財務人員對制度內容進行學習。首先，財務人員可通過授課方式學習了解財經法規內容，精準把握公立醫院的發展戰略和發展方向；其次，醫院通過小程序、共享平臺定期組織財務人員學習，使財務人員樹立學習意識、競爭意識，不拘泥于現狀；最后根據不相容崗位相分離的要求，設置制單、記賬、審核多人負責制，為建立復合型財務人才做好儲備，使財務人員在完善自我、提高能力的同時，也為財務精細化管理工作提供更多助力。4．完善財務管理信息化建設。新政府會計制度對會計核算內容從供應商名稱、項目名稱、項目文號核算、部門經濟分類、功能分類核算等多角度進行精細化處理，而這個目的達成需要信息系統的支撐。比如，醫院的收入分為庫存現金、銀行存款、支付寶、微信、銀聯、市醫保、省醫保、新農合等形式，不同的收入形式收款時點也不盡相同，這些收入數據如果僅靠人工核算，不僅工作量巨大，還容易出錯。因此在信息化建設過程中，應將財務端口數據與各個業務部門之間的數據系統進行鏈接，然后對每一筆醫院的收支經營業務活動進行明確的歸檔和記錄，組建龐大的財務基礎數據庫，利用“互聯網+大數據”的發展方向，向醫院管理部門提供有效的信息化數據，以滿足醫院財務精細化管理的需求。結束語公立醫院在新政府會計制度下，不僅增加了雙報告、雙基礎、雙功能的會計工作體系，更對財務精細化管理提出了新層次的要求，雙基礎工作體系有利于公立醫院及時準確地掌握財務、預算信息，有利于強化公立醫院財政資金使用效率，也更有利于公立醫院的績效考核。變革也就意味著契機，我們應該積極適應新政府會計的相關要求，勇于自我革新，自我否定，完善財務核算體系，這對于提升財務數據質量、財務精細化管理水平都至關重要。

參考文獻：

[1]高靖．淺析新政府會計制度下如何提升公立醫院的財務管理水平[J].中國總會計師，2021（03）：104-105．

[2]閆晉潔．政府會計制度下構建公立醫院部門責任預算管理體系的探討[J]．衛生經濟研究，2021（01）：76-79．

作者：高賢