醫療保險金給付申請書

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醫療保險金給付申請書

營銷員:營銷員編碼:

保險單號申請人與被保險人關系

索賠類別:

□疾病醫療□住院醫療

□意外醫療

此次申請

□首次

□再次

聯系地址郵編聯系電話

保險金領取方式:□申請人直接領取□受托人代為領取

□銀行自動轉賬戶名帳號□□□□□□□□□□□□□□□□

疾病(住院)醫療適用

描述病征及病狀

被保險人在首次就診前該等病征已存在多久

就診及住院的時間及醫院名稱

曾動手術名稱

治療經過及診斷結果

費用合計:(人民幣)元

意外醫療適用

被保險人現職業

時間意外事故發生的時間及地點

地點

受傷部位及診斷結果:

意外事故經過:

費用合計:(人民幣)元

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醫療保險給付申請書

被保險人是否擁有其它保險公司的醫療保險,是否發生過賠付.

如是,請填寫保險公司名稱,賠付金額及相關證明.

聲明與授權

(1)本人聲明以上陳述均為事實,并無重大遺漏.

(2)本人授權任何醫療機構,保險公司或其它機構,以及一切熟悉本人身體健康狀況之人士,均

可以將本人有關身體健康狀況之資料向泰康人壽保險股份有限公司如實提供,本授權之影印

件亦屬有效.

被保險人簽名:

申請人簽名:

日期:

備注欄

需提供的文件(以下文件均需原件):

(1)合同指定醫院出具的詳細診斷證明

書(包括診斷全稱,簡單病史和治療

過程),治療費用,結算明細表,治

療費用原始收據.

(2)被保險人身份證明.

(3)申請人若非被保險人本人,請提供相

應的委托授權書及申請人身份證明.

(4)保險單原件及最后一次交費收據.

(5)意外事故證明文件.

(6)其它:

與此申請書一起呈交的文件有:

□保險單原件

□最后一次交費收據

□身份證明

□藥費底方

□治療費收據

□診斷證明書

□相關事故證明

□委托授權書

□其它

共件

經辦人簽名:

日期:

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