城鄉居民合作醫療保險制度

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第一章總則

第一條為進一步建立健全醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**〕20號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門〈關于建立新型農村合作醫療制度的意見〉的通知》（國辦發〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（**府發〔**〕113號）和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大工作的實施意見》（**城鄉醫保組發〔**〕2號）等文件精神，結合大足實際，制定本辦法。

第二條城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保┲贫仁怯烧M織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統籌為主兼顧基本醫療的互助醫療保險制度。

第三條建立城鄉居民合作醫療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據我縣當前城鄉經濟發展水平和醫療消費的差異，合理確定適應不同參保群眾的籌資水平和保障標準。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現行財政補助的政策之內，城鄉居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標準參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政策補助的多方籌資機制。

（四）堅持本級統籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

（六）堅持權利和義務相對等的原則。

（七）堅持城鄉居民合作醫療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權利和義務

第四條下列人員屬于城鄉居民合作醫療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生、少年兒童，以及其他非從業城鎮居民（以下簡稱“城鄉居民”），都可自愿參加城鄉居民合作醫療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫療保險參保居民享有下列權利

（一）享受本辦法規定的城鄉居民合作醫療保險待遇；

（二）享有城鄉居民合作醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（三）享有如實舉報違反城鄉居民合作醫療保險規定的個人和單位。

第六條城鄉居民合作醫療保險參保居民應履行下列義務

（一）按時足額繳納城鄉居民合作醫療保險費；

（二）保證以戶為單位參加城鄉居民合作醫療保險；

（三）遵守城鄉居民合作醫療保險制度的各項規定。

第三章管理機構和職責

第七條成立以常務副縣長任組長，各相關單位主要領導為成員的大足縣城鄉居民合作醫療保險領導小組，下設辦公室，負責領導小組日常工作。領導小組的主要職責是：

（一）負責制定城鄉居民合作醫療保險發展規劃、年度工作目標和城鄉居民合作醫療保險試行辦法，并根據運行情況適時調整完善；

（二）負責城鄉居民合作醫療保險的組織實施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監督工作；

（三）負責制定基金預算、決算和監管；

（四）協調落實各成員單位職責；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉居民合作醫療保險有關管理和運行情況；

（七）根據國家和重慶市相關政策制定城鄉居民合作醫療保險管理規章制度；

（八）法律法規和政策規定的其他職責。

第八條設立“大足縣城鄉居民醫療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫保中心”），具體負責城鄉居民合作醫療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責是：

（一）負責城鄉居民合作醫療保險基金的運行管理；

（二）負責執行城鄉居民合作醫療保險預決算管理、財務管理、內部審計；

（三）負責城鄉居民合作醫療保險計算機網絡的建設、運行、維護和管理；

（四）負責城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構的確定和協議管理；

（五）負責城鄉居民大額醫療保險政策的執行、指導工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調查城鄉居民合作醫療保險工作中的違規行為；

（七）城鄉居民合作醫療保險領導小組授權的其他工作。

第九條街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險領導小組由街鎮鄉主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由社會保障服務所、派出所、財政所、社會事務辦、衛生院負責人組成。

設立街鎮鄉城鄉居民醫療保險管理辦公室（簡稱“街鎮鄉醫保辦”），為街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險具體經辦機構。街鎮鄉醫保辦行政上由街鎮鄉人民政府（辦事處）領導，業務上接受縣醫保中心指導、管理、監督和考核。其主要職責是：

（一）負責完成縣政府下達的擴面、籌資等各項任務；

（二）負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的宣傳動員、組織協調、管理；

（三）負責收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負責轄區內定點醫療機構的監督、管理；

（五）負責指導村（居）委城鄉居民醫療保險管理小組開展工作；

（六）負責縣醫保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設立城鄉居民醫療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮鄉醫保辦指導下，負責本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費工作，參與社區衛生定點服務機構和參保居民就醫等監督管理工作。

第十一條縣醫保中心每年工作經費，按當年實際參保居民人數每人不低于1元標準全額納入縣財政預算安排。街鎮鄉醫保辦經費，按街鎮鄉參保居民人數每人不低于0.5元標準全額納入同級財政預算安排?？h財政對困難的街鎮鄉應給予適當傾斜。各級經辦機構工作經費不得擠占城鄉居民合作醫療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉居民合作醫療保險基金由以下各項組成

（一）城鄉居民繳納的合作醫療保險費；

（二）各級財政的補助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉居民合作醫療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉居民合作醫療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉居民合作醫療保險籌資標準，設兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標準減去財政補助后，剩余部分為個人繳費。以上標準如有調整按國務院、重慶市人民政府有關規定執行。

第十四條補助辦法

（一）政府對所有參保居民實行“普補”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補助。其中:中央財政補助40元，市財政補助30元，本縣財政補助10元。

（二）對農村困難參保居民的特補：選擇一檔參保的，個人應繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補助外，農村低保對象、重點優撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補助10元，個人繳費10元；享受農村計劃生育特補政策的獎勵扶助對象，個人繳費部分按相關部門規定執行。選擇二檔參保的，個人繳費標準為減去財政普補和按一檔參保的特補后的剩余金額。

（三）對城鎮困難參保居民的特補：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人，政府在普補的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助30元，另30元由市財政補助75%，縣財政補助25%；對屬城鎮低保對象、重度（一、二級）殘疾的學生、兒童，政府在“普補”的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助5元，另55元由市財政補助75%，本縣財政補助25%。

（四）享受“特補”的城鎮參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費繳納10元/人·年，特補資金補償10元/人·年。剩余“特補”資金由縣醫保中心記賬，可用于支付參保居民醫療支出的個人負擔部分，當年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補”的資金可全部用于個人繳費，其個人繳費標準60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費給予補助。用人單位給予參保職工家屬的補助資金可在稅前列支。城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉居民合作醫療保險費。

第十五條資金的籌措

城鄉居民合作醫療保險按年度繳費，每年10月1日至11月30日為繳費期，集中收取合作醫療保險費，過期不再收取。由各街鎮鄉醫保辦在12月10日前將收取的合作醫療保險費繳存到財政專戶。收取的保費開具由市財政局統一印制的基金專用收據。

第十六條參保方式

（一）城鄉居民以家庭為單位參保，各街鎮鄉城鄉居民可根據家庭經濟狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經確定，兩年內不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區內的學生，由家庭統一辦理參保。戶籍在轄區外的學生，由學生自己籌資，學校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉居民參保時應提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補對象需提供相關證明資料復印件。

第十八條在繳費期內辦理參保手續并足額繳費后，于次年的1月1日至12月31日按規定享受城鄉居民合作醫療保險待遇。

第十九條城鄉居民每年必須在繳費期內辦理參保和續保登記手續。在當年繳費期內，未參?；驔]有辦理續保手續的，只能在下一年度繳費期內辦理參?；蚶m保，斷保期間發生的醫療費，城鄉居民合作醫療保險基金不予支付。

第五章醫療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發生的醫療費報銷范圍按照《城鄉居民合作醫療保險藥品目錄》、《城鄉居民合作醫療保險診療服務項目目錄》、《城鄉居民合作醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》等規定執行。

第二十一條城鄉居民合作醫療保險實行社區首診定點和雙向轉診制度。城鄉居民參保時自愿選擇一家定點的社區衛生服務中心或中心以下衛生院作為住院首診定點醫院，憑醫療保險卡就醫，并實現支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點醫院一經選定，一年內不得變更。首診定點醫院只能向上級定點醫院轉診轉院。轉往縣外就醫者需經本縣最高級別的定點醫療機構（含?？疲┨岢鰰娼ㄗh，報縣醫保中心審核同意后，方可轉院。

城鄉居民合作醫療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內定點醫療機構、藥店使用。

城鄉居民合作醫療保險參保居民在首診定點醫院就醫，首診定點醫院應為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費提供一次健康體檢、家庭醫生定期服務、預約服務等“綠色通道”服務。

第二十二條城鄉居民合作醫療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫療費；

（二）按比例支付參保居民的住院醫療費；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫療費；

（四）根據基金結余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉居民合作醫療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執行。

1﹒普通門診報銷：城鄉居民實行門診統籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉鎮（社區）衛生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛生院

100

55%

縣級醫院

200

40%

縣級以上醫院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執行。

1﹒普通門診報銷：城鄉居民實行門診統籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉鎮（社區）衛生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛生院

100

65%

70%

縣級醫院

200

50%

55%

縣級以上醫院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫院起付標準執行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫院住院報銷比例執行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續繳費的報銷比例。連續參保繳費的居民，其住院醫療費用報銷比例從第三年起每兩年相應提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實行特殊治療、特殊檢查和醫療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經批準使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態心電圖等）和臨床用血液費（不含血液補償費）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數再按規定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經縣級醫療機構確診后，在縣內定點醫療機構治療的門診費用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫療費：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結核病門診報銷：對縣疾病預防控制中心確診、登記并接受免費治療的肺結核病人，實行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費檢查、免費藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產、生活中發生的外傷住院病人，由接診定點醫療機構進行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫保中心批準。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮鄉政府出具外傷發生情況證明。符合規定的按住院進行報銷。

（六）對符合計劃生育規定的孕產婦實行限額報銷：完成產前檢查服務卡（包）規定檢查內容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發生的門診醫療費不予報銷；住院醫療費按同級醫療機構標準報銷（住院需在三日內電話告之縣醫保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發票、住院費用結算匯總清單、出院小結或出院記錄等單據）。醫療費用由個人先墊付，出院后30日內到醫保中心報銷（如因路途遙遠須延長報銷期限的，不得超過次年春節后30日內）。

第二十四條參保居民按城鄉合作醫療保險規定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點優撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉特困醫療救助。

第二十五條以下醫療費用，統籌基金不予支付

（一）在非定點醫療機構就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費期間發生的醫療費用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發生的醫療費用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復性器具等發生費用的；

（七）意外事故手術材料費；

（八）未經醫療保險經辦機構審批轉診轉院的費用；

（九）因重大疫情、災情發生的醫療費；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉居民合作醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第六章基金的監督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉居民合作醫療保險基金納入財政社會保障專戶統一管理，實行收支兩條線，在國有商業銀行設置財政專戶和支出戶。不同籌資標準要分別列賬核算，?？顚Ｓ?，封閉運行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實行風險基金制度。在基金中提取10%的風險基金。風險基金又分為大病儲備金和風險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統籌基金出現的超支或意外情況的應急支付。其中風險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提?。ň唧w使用辦法另行制定）。

（三）基金實行總量控制、超支分擔的原則?？h醫保中心按參保人數將統籌基金使用額度分配到各街鎮鄉。各街鎮鄉使用合作醫療保險基金必須控制在使用額度范圍內。如出現超支，街鎮鄉人民政府（辦事處）承擔40%，定點醫療機構承擔60%。全縣大病住院統籌基金出現超支，由縣醫保中心承擔40%，定點醫療機構承擔60%。如超過風險金支付額度，全額由定點醫療機構承擔。

（四）額度扣減，節余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮鄉定點醫療機構發生的醫療費用由縣醫保中心從參保居民戶籍所在街鎮鄉基金使用額度中扣減，用于填補發生醫療費用街鎮鄉的基金使用額度。門診賬戶節余，轉存至次年由參保居民繼續使用。大病統籌基金節余，實行縣級統籌。其中50%轉入風險基金，50%轉入次年大病統籌基金。

第二十七條城鄉居民合作醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十八條縣醫保中心應當建立健全內部管理制度，加強城鄉居民合作醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛生等行政部門的監督檢查。

第七章醫療服務管理

第二十九條合作醫療保險定點醫療機構由縣醫保中心按照相關規定確定。各定點醫療機構要嚴格執行醫療保險相關規定，認真履行職責和義務，保證藥品和醫療器械質量，主動接受縣城鄉居民合作醫療保險領導小組和縣醫保中心的業務指導和監督管理。

第三十條合作醫療保險定點醫療機構應對來院就診的參保人員身份進行認真核對，嚴禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目，應先征求患者及家屬意見，經患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮鄉醫療機構不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點醫療機構自行負責。

第三十一條合作醫療保險定點醫療機構實行參保居民門診單張處方限額、限量制度。醫療機構單張處方藥品不超過5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛生室不超過15元；鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫療機構不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強醫療服務行為監管。縣衛生行政部門要加強城鄉居民合作醫療保險定點服務醫療機構監督，規范其內部運行機制和診療行為，嚴格執行《臨床診療規范》、《基本藥物目錄》、《院內感染控制規范》、《重慶市常見病、多發病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導原則》等規定，建立健全各項規章制度，實施醫療收費和藥品價格公示制，改善服務質量，提高服務效率。

第三十三條嚴格信息公示制度。各定點醫療機構應當將城鄉合作醫療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進行監督。

第八章獎懲規定

第三十四條將城鄉居民合作醫療保險工作納入縣政府綜合目標考核，實行目標責任制和行政首長問責制管理?？h政府與街鎮鄉人民政府（辦事處）及相關部門簽訂城鄉居民合作醫療保險工作目標責任書，進行專項檢查和獎懲，并將各街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險工作的開展情況作為當地黨政領導的政績考核目標之一，作為街鎮鄉黨委政府、相關單位及個人評選先進的重要依據。

第三十五條縣政府根據考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫保中心視情節輕重給予通報批評，暫停其醫療保險待遇，造成基金流失的追回已發生的基金，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

（一）將本人醫療保險卡轉借他人住院使用的；

（二）使用假費用單據，假醫療文書套取、冒領合作醫療保險基金的；

（三）私自涂改醫療文書的；

（四）不遵守合作醫療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或導致醫療機構不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫療保險待遇或者騙取合作醫療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫療保險管理組織、經辦機構、定點醫療機構的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉居民合作醫療保險領導小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節嚴重的，對相關責任人員提請相關部門給予紀律處分，對定點醫療機構取消其定點資格；構成犯罪的，移交司法機關依法追究法律責任。

（一）弄虛作假、徇私舞弊、工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療保險基金損失的；

（二）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫療保險基金的；

（四）對合作醫療保險工作配合不力，管理措施不到位，發生違法違規行為，影響合作醫療保險工作正常開展的；

（五）不執行合作醫療保險規定的基本用藥目錄、診療項目、醫療服務范圍和支付標準，造成醫患矛盾和基金流失的；

（六）不執行物價部門規定的收費標準、分解收費、亂收費的；

（七）醫患雙方采取提供虛假醫療費用收據、醫療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經參?；颊呋蚣覍偻猓褂煤献麽t療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當理由拒收參保患者住院治療的；

（十二）其他違反合作醫療保險管理規定的行為。

第三十八條參保居民對經辦機構的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關部門申請復核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉居民合作醫療保險的繳費標準和待遇標準隨著社會經濟的發展，經縣人民政府同意后可作相應調整。

第四十條本辦法由縣城鄉居民合作醫療保險領導小組辦公室負責解釋。

第四十一條本辦法自**年七月一日起施行。