城鎮居民醫保費用結算制度

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第一條為確保城鎮居民基本醫療保險費用結算快捷、準確、安全、有效，保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療費用結算，根據《**市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》（烏政發〔20**〕93號），制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險費用結算按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，實行以“總量預算、定額控制、彈性決算”為主的復合方式進行結算。

第三條社會保險經辦機構在結算城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療費用時，實行以下結算方式：

（一）總量預算、定額控制、彈性結算方式

城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付給定點醫療機構的費用，施行按年度定額控制、年底彈性結算的結算方式。

（二）服務單元結算方式

對參保居民門診大病實行服務單元結算方式，具體細則另行制定。

（三）服務項目結算方式

符合下列條件的醫療保險費用，社會保險經辦機構實行按服務項目方式結算。

1．參保人員在定點醫療機構門診就醫費用；

2．因探親、旅游、學習等突發疾病急診住院治療的；

3．經批準轉外地（住院）診斷、治療的；

4．因急（診）病不能到定點醫療機構就診、住院，在就近醫療機構就診、住院的；

5．其他符合規定的由參保人員先行墊付的醫療保險費用。

第四條為確保城鎮居民基本醫療費用結算快捷、準確、安全、有效，醫、患、保三方按照醫療費用結算程序辦理。

（一）定額控制、彈性結算程序

定點醫療機構每月10日前，將上月使用統籌基金支付的醫療費用發生額按規定的報表格式及相關資料報社會保險經辦機構審核，社會保險經辦機構結合定額控制計劃進行審核，在20個工作日內按定額控制計劃并扣除預留保證金后辦理結算。

（二）服務單元結算程序

社會保險經辦機構按確定的門診大病病種的標準進行結算，具體程序另行制定。

（三）服務項目結算程序

參保人員先行墊付的符合醫療保險規定的住院醫療費用，在治療結束后一個月內，個人持住院有關診斷證明、病歷復印件、醫療費用結算票據及醫療費用清單等資料，到社會保險經辦機構申報，經審核后辦理結算，醫療費用支付給本人。

第五條參保人員住院時，因病情需要且本定點醫療機構無相應檢查設備的，可由收治參保人員的定點醫療機構開具外院檢查申請。參保人員持申請到約定的定點醫療機構進行檢查，外院檢查應符合《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目目錄》及《新疆維吾爾自治區醫療服務價格》中有收費標準的項目。參保人員外院檢查的費用由收治參保人員的定點醫療機構按本定點醫療機構等級及收費標準計入參保人員本次住院醫療費用。收治參保人員的定點醫療機構與約定檢查的定點醫療機構之間的費用結算具體事項，由雙方協議解決。

第六條基本醫療保險統籌基金預留保證金的比例為基本醫療保險統籌基金結算金額的10%。預留保證金的返還直接與定點醫療機構年終考核結果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點醫療機構，預留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點醫療機構，每少1分預留保證金返還比例降低一個百分點；年終考核得分在60分以下的定點醫療機構，每少1分預留保證金返還比例再降低5個百分點。

第七條社會保險經辦機構應與各定點醫療機構簽訂協議，明確醫療費用的定額控制指標、質量管理指標及預留保證金指標等，并按協議履行雙方的責任、權利和義務。

第八條勞動保障部門及社會保險經辦機構應定期或不定期對定點醫療機構醫療費用結算指標的執行情況進行監督檢查、并及時通報監督檢查的結果和提出調整的意見。

第九條社會保險經辦機構根據決算編制要求和預算執行情況，在年底對各定點醫療機構定額指標完成情況編制彈性結算方案，報勞動保障行政部門批準后執行。

第十條城鎮居民基本醫療保險基金決算年度為當年1月1日至12月31日。