管理新農合作醫療制度

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第一章總則

第一條為使廣大農民群眾能夠享受到基本的醫療衛生服務，切實解決農民因病致貧、因病返貧的問題，促進農村經濟社會健康穩定發展，根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）和《山東省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關于建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（魯政辦發〔2003〕12號）等有關規定，結合我區實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟、共同抵御疾病的農村醫療保障制度。

第三條新型農村合作醫療遵循以下原則：

（一）新型農村合作醫療制度與我區農村經濟社會發展狀況相適應；

（二）政府組織、自愿參加、分級管理、民主監督；

（三）以收定支、保障適度；

（四）政策穩定、可持續發展。

第四條參加新型農村合作醫療人員的義務和權利：

（一）及時交納新型農村合作醫療資金；

（二）自覺遵守新型農村合作醫療各項管理制度；

（三）因病在定點醫療機構或市外醫療機構住院治療，按規定報銷醫藥費用。

（四）對新型農村合作醫療工作進行監督。

第五條區衛生局具體負責全區新型農村合作醫療工作。

第六條新型農村合作醫療定點醫療機構：福山區人民醫院、福山區婦幼保健院、福山區各鎮（街道）衛生院，煙臺毓璜頂醫院、煙臺山醫院、煙臺市中醫醫院、煙臺市傳染病醫院、煙臺市結核病防治中心（北海醫院）、煙臺市腫瘤醫院、萊陽精神病醫院。

第二章組織管理

第七條區、鎮（街道、高新區）成立新型農村合作醫療管理委員會，村（居）委會成立新型農村合作醫療領導小組，負責有關組織、協調和指導工作。

第八條區、鎮（街道、高新區）設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室，為管理委員會的辦事機構。區新型農村合作醫療管理委員會辦公室設在區衛生局。鎮（街道）新型農村合作醫療管理委員會辦公室設在轄區衛生院，高新區新型農村合作醫療管理委員會辦公室設在清洋辦衛生院。各鎮（街道、高新區）分管副鎮長（副主任）兼任管理委員會辦公室主任，衛生院院長兼任辦公室副主任。

第九條區新型農村合作醫療管理委員會辦公室的啟動資金、人員工資和辦公經費列入區財政預算。各項經費不得從新型農村合作醫療資金中提取。

第十條新型農村合作醫療管理委員會辦公室的主要職責：

（一）制定新型農村合作醫療總體規劃及相關配套政策；

（二）負責建立健全財務、會計制度，加強經濟核算；

（三）負責新型農村合作醫療資金的管理使用，確保收支平衡；

（四）負責醫藥費用的審核和報銷，并定期公布資金的使用情況；

（五）負責定點醫療機構的審查和監督管理；

（六）負責定期向新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會匯報工作，及時準確地報送各種報表；

（七）負責同級政府及上級業務主管部門交辦的其他工作。

第三章籌資

第十一條新型農村合作醫療資金的籌集實行個人交納、集體扶持、社會捐助與政府資助相結合的原則。每年1月1日至12月31日為一個合作醫療年度。

第十二條凡本區農業和集體農轉非人口以戶為單位，自愿交納新型農村合作醫療資金的，享受新型農村合作醫療待遇。60周歲以上（含60周歲）老年人單立戶參加新型農村合作醫療的，其分居子女家庭戶符合參合條件的須共同參加。

第十三條新型農村合作醫療資金實行全區統籌，每年籌集一次，11月份為集中籌集月。個人交納部分由各鎮、街道、高新區統一組織籌集，各級財政資助部分按期劃撥到位。資金上交區財政專戶，由區新型農村合作醫療管理委員會辦公室統一管理使用。

第十四條新型農村合作醫療資金籌集標準為41元。自愿參加新型農村合作醫療的村（居）民以戶為單位每人每年交納15元，財政每人每年補助26元。

鼓勵企業、社會團體和個人資助新型農村合作醫療。

隨著經濟的發展，逐步提高政府資助標準。

第十五條對庫區村農民、建國前入黨的老黨員、農村低保戶、五保戶、重點優撫對象（革命烈士家屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬、6級以下在鄉傷殘軍人、老復退軍人、帶病回鄉退伍軍人）和低保戶以外的殘疾人個人負擔部分實行財政全額補貼政策。

第四章就醫和報銷

第十六條實行《新型農村合作醫療證》制度。參加新型農村合作醫療的農民和農轉非人員以戶為單位由區新型農村合作醫療管理委員會辦公室發給《福山區新型農村合作醫療證》（以下簡稱《合作醫療證》）。到定點醫療機構就診的醫藥費用，須持《合作醫療證》及相關材料方可按規定報銷。任何人不得冒用、偽造、出售《合作醫療證》。

第十七條參加新型農村合作醫療人員門診可在各鎮（街道）衛生院就醫，住院可自主選擇定點醫療機構。參合人員就醫時，須出示《合作醫療證》，由定點醫療機構對《合作醫療證》進行核驗。

第十八條新型農村合作醫療報銷的醫藥費用，是指符合《煙臺市基本醫療保險藥品目錄》和《福山區新型農村合作醫療診療項目及服務設施報銷范圍實施細則》規定的醫藥費用。

第十九條區新型農村合作醫療管理委員會辦公室根據資金籌集情況，按照以收定支、量入為出的原則，合理確定報銷比例。

第二十條參合人員醫藥費用報銷標準：

門診：

在各鎮（街道）衛生院就診的門診醫藥費用按10%比例報銷，報銷總額不得超過當地鎮（街道、高新區）參合人口籌資總額的10%，超出部分由衛生院自行負擔。

住院：

1．在本區鎮（街道）衛生院住院：500元以下報銷10%，501-1000元報銷30%，1001-3000元報銷35%，3001-6000元報銷40%，6001-1萬元報銷45%，1萬元以上報銷50%。

2．在本區人民醫院、婦幼保健院住院：1000元以下報銷20%，1001-3000元報銷25%，3001-6000元報銷30%，6001-1萬元報銷35%，1萬元以上報銷40%。

3．在市級定點醫療機構住院：按區人民醫院報銷標準的45%比例報銷。

4．到市外上級醫療機構就診的住院費用，按市級定點醫療機構報銷標準下降10%的比例報銷。

5．報銷部分費用的診療項目，個人負擔20%，其余80%按上述比例報銷。

6.每人每年報銷限額累計不超過1萬元。

第二十一條報銷程序

（一）門診醫藥費：持《合作醫療證》在轄區所在地鎮（街道）衛生院（高新區在清洋街道衛生院）就診可按規定即時報銷，在其他鎮（街道）衛生院就診須回所在地鎮（街道）衛生院報銷。

（二）住院醫藥費：參合人員先墊付住院費。在本區鎮（街道）衛生院、區人民醫院、區婦幼保健院住院,出院時即可按規定辦理報銷。在市級定點醫療機構或市外醫療機構住院，出院后憑出院記錄、住院費用明細表、原始醫藥費用收據、身份證（戶口本）和《合作醫療證》，到轄區所在地管理委員會辦公室初審，報區管理委員會辦公室審核后按規定給予報銷。

第二十二條有下列情形之一者不予報銷：

（一）未參加當年新型農村合作醫療人員的醫藥費用；

（二）《煙臺市基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品費用；

（三）計劃免疫保償范圍內的傳染病醫藥費用；

（四）分娩及母嬰保健保償范圍內的醫藥費用；

（五）非診斷性質的不合理檢查費用；

（六）掛號費、煎藥費、住院伙食費、營養費、取暖費、出診費、救護車費、特護費、包房費以及超出國家規定項目和標準收取的各項費用；

（七）健康體檢、器官移植、食物中毒、藥物或農藥中毒、治療不孕癥、輸血、安裝假肢、義眼、鑲牙、潔牙以及各種美容、整形、矯治等費用；

（八）違法犯罪、酗酒、自我傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、意外傷害等所發生的醫藥費用；

（九）違反計劃生育政策發生的醫藥費用；

（十）因自然災害等引起的傷害所發生的醫療費用；

（十一）偽造、涂改新型農村合作醫療有關票證，將《合作醫療證》轉借他人就診騙取報銷資金的，一經查實，予以追回，取消該戶當年報銷資格，并沒收《合作醫療證》。

（十二）《福山區新型農村合作醫療診療項目及服務設施報銷范圍實施細則》規定不予報銷的其他醫藥費用。

第五章資金的監管

第二十三條新型農村合作醫療統籌資金是農民自愿交納、集體扶持、政府資助的社會公益資金，必須按照以收定支、收支平衡、略有結余和公開、公平、公正的原則進行管理，做到?？顚Ｓ?，專戶儲存，專人管理，不得擠占挪用。

第二十四條實行資金收支兩條線管理。區財政部門要在銀行設立新型農村合作醫療資金專用帳戶，所有新型農村合作醫療資金全部存入該帳戶。每月末，各定點醫療機構將當月患者報銷的單據及各種明細資料上報區合作醫療管理委員會辦公室進行審核，區合作醫療管理委員會辦公室將審核無誤的數據上報區財政，由區財政按照實付金額將資金直接撥付到各定點醫療機構。真正做到收支分離，封閉運行，高效運轉。

第二十五條區、鎮（街道、高新區）新型農村合作醫療管理委員會辦公室要建立健全新型農村合作醫療財務制度、會計制度、內部審計制度、報銷制度、資金預決算和資金超支預警報告等各項規章制度。對參加新型農村合作醫療人員統一建檔、設帳，做到規范運行。各醫療機構要統一設置合作醫療核算科目，做到看病有登記，收費有發票，帳目日清、月結。

第六章醫療服務管理

第二十六條本區內定點醫療機構必須與區新型農村合作醫療管理委員會簽定協議，保證遵守區新型農村合作醫療的各項規章制度。

第二十七條定點醫療機構要完善并落實各項診療規范和管理制度。要嚴格遵守合理檢查、合理用藥、合理治療的診療原則，控制醫療費用，保證服務質量，提高服務效率。

第二十八條區新型農村合作醫療管理委員會要加強對區內定點醫療機構的監管，并實行動態管理。對服務質量差、未經參合人員同意擅自開《煙臺市基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品、濫檢查、亂收費等違規現象的定點醫療機構，給予通報批評、警告、取消定點醫療機構資格等處分。

第七章監督

第二十九條成立由有關部門負責人和農民及農轉非人員代表共同組成的區、鎮（街道、高新區）新型農村合作醫療監督委員會，分別負責對區、鎮（街道、高新區）新型農村合作醫療制度的運行進行全面監督。在區監督委員會的領導下，由區監察、審計、財政、衛生等部門組成審計組，每半年組織一次對新型農村合作醫療資金的籌集、管理和使用情況全面審計，并將審計結果在全區通報。

（一）區、鎮（街道、高新區）新型農村合作醫療管理委員會辦公室要定期向同級新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會匯報資金收支、使用和管理情況。

（二）區新型農村合作醫療管理委員會辦公室定期向全區公布合作醫療資金的收支、使用情況；鎮（街道、高新區）合作醫療管理委員會辦公室每季度張榜公布合作醫療資金的收支、使用情況，接受社會監督，保證參加新型農村合作醫療人員參與、知情和監督的權利。

第三十條區、鎮（街道、高新區）新型農村合作醫療管理委員會辦公室嚴格執行各項財務管理制度，編制年度合作醫療資金收支結算表，報區新型農村合作醫療管理委員會。

第三十一條定點醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重，由區新型農村合作醫療管理委員會對其通報批評，限期整改；逾期仍不合格的，取消其新型農村合作醫療定點醫療機構資格。由此發生的報銷費用由該定點醫療機構承擔。

（一）不嚴格執行《煙臺市基本醫療保險藥品目錄》和收費標準的；

（二）不嚴格執行新型農村合作醫療有關政策、規定，造成資金浪費的；

（三）不嚴格執行規章制度，造成人證不符、冒名就醫的；

（四）利用工作之便，虛開發票、搭車開藥，將自費藥品、保健品和生活用品轉化為醫藥費用的。

第三十二條發現截留、挪用新型農村合作醫療資金的，或借故使新型農村合作醫療資金不到位的，追究相關責任人的責任，并限期予以糾正。

第三十三條新型農村合作醫療管理機構及其工作人員，擅自減免或者增加參合人員應當交納的新型農村合作醫療資金、擅自更改新型農村合作醫療待遇、挪用新型農村合作醫療資金的，玩忽職守、濫用職權、營私舞弊的，視情節給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第八章附則

第三十四條本辦法由區新型農村合作醫療管理委員會負責解釋。

第三十五條本辦法自二○○*年一月一日起實施，四月一日啟動報銷程序。