十四五醫療保障工作計劃

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一、總體思路

“十四五”期間，縣醫療保障事業發展的基本思路是：貫徹落實新時代中國特色社會主義思想，以黨的、一中、二中、三中、四中全會精神為指導，堅持全覆蓋、?；?、可持續策略，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求，讓廣大群眾有更多的獲得感。按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立基本醫療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元復合付費醫保支付機制，建立和完善醫療保障基金監管長效機制，完善穩定公平的待遇保障機制及可持續的醫療保障籌資和運行機制，不斷提升醫療保障服務能力和服務水平，不斷降低醫療機構的醫療投入成本，最大限度的減輕參保群眾就醫負擔，圍繞牢牢把握醫保工作在民生保障中關鍵作用的目的和更好保障全縣人民“病有所醫”需求的奮斗目標不懈努力。

二、重點工作

（一）完善基本醫療保險制度，增強醫療救助托底保障功能。

1.完善基本醫療保險制度，嚴格執行國家基本醫療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內涵、政策調整的權限、決策制定的程序，規范生育保險經辦流程，完善與社會經濟發展相適應的城鄉醫療保險制度。配合稅務部門做好醫療（生育）保險征管職責劃轉工作。以外出務工人員、新生兒、中小學生為擴面重點，分解工作任務，壓實工作責任，確保完成2021年度參保目標任務。

2.規范補充醫療保險制度。認真執行職工重病補充醫療保險和城鄉居民大病保險制度，健全補充醫療保險與基本醫療保險的待遇銜接機制。

3.落實城鄉醫療救助政策。進一步完善醫療救助經辦流程，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結合省、市、縣政策規定，細化“十四五”期間醫療救助政策與“十三五”期間醫療救助支持健康扶貧政策，確保平穩過渡和有效銜接。加大醫療救助力度，發揮精準扶貧作用，加強財政預算資金投入，完善醫療救助對象“先診療，后付費”制度。建立同扶貧部門間常態化溝通機制。定期將醫保信息系統數據同扶貧開發系統數據進行比對，查漏補缺，做到信息共享、動態管理。

（二）全面落實基金籌資相關政策，加強基金預算管理和風險預警。

1.加強醫療保險基金預算管理，完善醫?；痤A算編制和管理辦法，樹立預算在基金管理中的核心地位，完善預算執行分析報告制度，提高預算編制質量，增強預算執行約束力，實現醫?；鸢踩\行可持續。

2.加強對基金運行的動態監控和風險預警。建立基金風險定期評估制度，對存在風險進行分析評估，對醫?；疬\行進行實時監控和預警；建立定期通報制度，提出應對風險的建議措施并及時報告。

（三）持續深化醫保支付方式改革，落實“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策。

1.嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療服務項目。規范醫?？傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫保付費方式，發揮醫保支付的激勵約束作用。

2.嚴格執行醫聯體（含醫共體）、互聯網醫療、家庭病床等醫療服務新形式、新形態的醫保支付政策，研究出臺縣域范圍內緊密型醫聯體（含醫共體）醫保總額控制辦法，積極推進醫聯體（含醫共體）醫保管理相關工作。

3.落實“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，大力推進醫保電子憑證工作，構建城鄉居民和貧困家庭共享優質醫保服務新格局。

4.嚴格執行藥械招標采購改革相關制度，實現信息流、資金流、物流在藥械采購與監管平臺的“三流合一”。

（四）完善醫療保障基金監管辦法，提升基金監管能力。

1.加強醫?；鸨O管隊伍建設，提升依法依規監管能力，建立獨立、高效、專業的執法隊伍，充分發揮社會各方力量監管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結合。

2.建立醫療機構、醫務人員醫保信用評價管理機制，構建醫保信用評價結果與醫院的績效考核、醫保費用結算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。

3.加強對欺詐騙保行為的打擊力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發現和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯合執法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫療機構內外勾結的欺詐騙保行為。加強定點醫療機構、定點藥店醫務人員素質教育，做到警鐘長鳴，確保醫?；鸢踩\行。

（五）加強醫保公共服務標準化信息化建設，持續提升醫療保障服務能力和水平。

1.建立健全醫保經辦服務體系。按照打造人民滿意的醫保公共服務的目標，形成省、市、縣、鄉（鎮）、社區（村）五級醫保經辦服務體系。

2.推進醫保公共服務標準化建設，實施醫保公共服務平臺建設工程，建設或完善標準化經辦服務大廳（窗口），規范公共服務范圍、服務內容、服務流程，改善服務態度，逐步實現縣域范圍內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

3.深入推進異地就醫結算，按照上級部門的要求，不斷擴大異地就醫結算業務種類。精簡備案手續，優化備案流程。規范就醫秩序，落實分級診療的要求。

4.加強醫保人才隊伍建設。實施醫保人才培養工程，強化醫保人才服務意識，建設好密切聯系群眾、服務群眾，對群眾有“溫度”、使群眾滿意、讓群眾有更多獲得感的醫療保障隊伍。

5.加強醫保輿論宣傳力度。一是圍繞醫療保障重大政策、重要工作開展宣傳，加大政策法規的解讀和宣傳力度，提高輿論引導能力。二是加強宣傳平臺建設，建立健全微信公眾號等新媒體平臺，整合系統資源，充分發揮新媒體平臺作用。三是提高輿情監測、分析和處置能力，積極防范和穩妥處置負面輿情，為醫療保障事業發展營造良好輿論環境。牢固樹立以人民為中心的服務理念，開展多種形式的醫保政策策宣傳，采取經辦窗口解釋、服務活動、發放宣傳資料、新聞媒體信息等方式，通過進企業、入定點醫藥機構、上街道（農村）、到鄉鎮集中宣講等途徑，讓所有協議管理定點機構和廣大參保群眾深入了解醫保政策，努力做到國家的醫療保障政策家喻戶曉。