職工醫療保險有關政策的意見

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根據《*市衛生惠民工程實施方案》(常發(20*)23號)和《關于調整*市市本級統籌區基本醫療保險有關政策的通知》(常政發(20*)118號)文件精神，結合我區實際，現就進一步完善我區職工醫療保險有關政策提出如下意見:

一、調整統籌基金最高支付限額、住院醫療費用支付比例、住院床位費

在一個結算年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定的門診特定項目和住院醫療費用，在6萬元以內的，由統籌基金和參保人員按規定比例分擔，其中起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金對在職人員等支付90%、退休(退職)人員支付95%、建國前參加革命工作退休的老工人支付96%。住院床位費調整為每人每天最高30元。

二、調整門診特定病藥費補助標準

1.患高血壓(II...III級)、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、精神病維持治療期:單種疾病最高補助限額800元/年(退休、退職1000元/年);同時患兩種以上疾病最高補助限額1200元/年(退休、退職1500元/年)。

2.惡性腫瘤最高補助限額2000元/年(退休、退職2400元/年);惡性腫瘤+其他特定病種:最高補助限額2400元/年(退休、退職2900元/年)。

3.在定點醫療機構和定點零售藥店使用補助時統籌基金支付70%，個人自付30%，在定點社區衛生服務機構使用門診特定病種藥費補助的，統籌基金支付比例75%，個人白付25%。

4.原武政辦發(20*)6號文件中的第一條第(三)項第3目和"惡性腫瘤、慢性肝炎(中、重度)應確定一家醫院進行門診用藥、其符合特定病補助用藥范圍內的費用也按住院結算辦法執行"不再執行。

三、適當調整退休人員個人帳戶劃撥標準及劃撥辦法

原以現金形式領取門診醫療費用的企業退休人員，其領取的門診醫療費用超過現定額劃撥的部分予以保留。退休人員的個人帳戶實行半年劃撥的辦法。

四、實行住院自付補助

從20*年7月1日起參保人員在一個結算年度內住院自付費用(不含公務員醫療補助報銷部分)超過2萬元以上部分的50%，每年7月份憑個人醫保病歷、IC卡，住院結算清單及原始發票等憑證，到醫保中心申請補助，最高補助限額為5000元。

五、調整對定點醫療機構的醫療費用結算辦法

1.醫療保險經辦機構與定點醫療機構對參保人員住院醫療費用采取結算控制指標辦法，每180日計算一次結算控制指標，按月預結，年終總清算。

2.定點醫療機構全年發生的參保人員次均住院醫療費用超過結算控制指標的超支部分按分段累進的辦法進行分擔(超結算控制指標不滿5%的部分按基金應結付率的50%結付;超結算控制指標5%以上、10%以內的部分，按基金應結付率的30%結付;超結算控制指標10%以上的部分，不予結付)。

3.定點醫療機構全年發生的參保人員次均住院醫療費用未達結算控制指標的節余部分按基金應結付率的40%給予獎勵。具體結算辦法按*市勞動和社會保障局飛*市財政局、*市衛生局《*市市本級統籌區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算管理辦法》(常勞社醫(20*)17號)的文件規定執行。

4.定點醫療機構應加強管理，控制住院醫療費用增長幅度，控制藥品收入占業務收入比例，將醫保目錄外費用占總費用比例控制在合理范圍內。

5.定點醫療機構嚴格執行"合理檢查、合理用藥、合理治療"規范的，按新辦法結算后，其超過結算控制指標所分擔的醫保費用，年終可根據醫療保險基金的結余情況以及考核情況予以適當補助。