市合作醫療保險工作的意見

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為進一步完善和發展合作醫療保險制度，提高城鄉居民的醫療保障水平,按照《蘇州市農村合作醫療管理辦法》的要求，結合20*年我市合作醫療保險工作開展情況，現就20*年全市合作醫療保險工作提出如下意見：

一、目標任務

根據*市合作醫療保險工作的發展水平，本著穩中求進、量力而行的原則,逐步提高合作醫療保險基金總額，適當調高補償比例，擴大受益面，完善特困人群醫療救助辦法，提高合作醫療保險水平，進一步減少城鄉居民因病致貧、因病返貧現象的發生。全市合作醫療保險鎮（開發區）覆蓋率達100%，行政村覆蓋率達100%，合作醫療保險參保農村村民占應參保人數的95%以上。未參加城鎮職工醫療保險的城鎮居民以鎮（開發區）為單位參保率達到50%以上，全市合作醫療保險基金到帳率達95%以上。

二、參保對象

除已參加城鎮職工基本醫療保險外的所有本市在籍村（居）民（含在校學生）；在本市居住滿2年的由本人提出申請并經鎮（開發區）合管所、市合管辦批準的新*居民。

三、基金來源及籌集

合作醫療保險基金由個人和市、鎮兩級財政三方共同負擔。同時，鼓勵社會、個人和相關部門對合作醫療保險的捐助。

（一）基金來源

20*年全市合作醫療保險基金標準統一為每人130元，其中本市行政區域內的參加者，原則上以戶為單位繳納，每人40元，特困人群（低保戶、五保戶）個人繳納部分由市特困人群醫療救助基金補助；鎮（開發區）財政補助每人45元；市財政補助每人45元。在本市居住滿2年的新*居民，本人申請并經鎮（開發區）合管所、市合管辦核實批準后也可參加，但應按照各級財政人均補助標準與居民個人繳費標準兩項合計數繳納合作醫療基金。

（二）基金組成

1、合作醫療保險基金由市級保險基金和鎮級保險基金兩部分組成,其中鎮（開發區）級合作醫療保險基金以鎮（開發區）為單位統籌,實行屬地管理,人均標準85元/年(家庭醫療帳戶30元；大病統籌基金55元)；市級合作醫療保險基金以市為單位統籌，由市財政按全市參保人數人均45元標準劃撥（大病統籌基金35元、特困人群醫療救助5元、老年人健康服務費按參保人數5元安排），開發區獨立財政，市財政補助人均45元由開發區財政自行解決。

2、城鎮參合人員保險基金按實際參保人數單獨建帳，單獨核算，按新型合作醫療保險政策補償，出險部分由市、鎮兩級財政在年終各承擔50%。

（三）基金籌資方法

1、個人基金的籌集：由各鎮（開發區）政府組織，村（居）民委員會負責，參保者原則上以戶為單位按規定標準在20*年1月31日前繳納個人基金，堅持先繳款后享受的原則，不得病后補交。所有籌集的資金轉入鎮（開發區）合作醫療保險基金財政專戶（城鎮居民參?；皙毩⒃O帳）。

2、鎮（開發區）財政補助基金的籌集：由鎮財政年初納入預算，及時劃撥鎮合作醫療保險基金財政專戶。

3、市財政補助基金的籌集：由市財政年初納入預算，及時劃撥市合作醫療保險基金財政專戶。

4、市特困人群醫療救助基金20*年提取標準為全市實際參保人數人均5元。

5、鎮級合作醫療保險基金由各鎮（開發區）政府組織、村（居）民委員會負責籌措。

三、基金的運作使用

（一）建立合作醫療保險家庭醫療帳戶

凡參加合作醫療保險者（含新*居民批準參保人），按規定標準和時間繳納個人基金，均以戶為單位設立家庭醫療帳戶。家庭醫療帳戶的基金標準為每人30元/年。家庭醫療帳戶的資金為家庭所有，用于參加者門診藥品費用的補償支出。合作醫療保險期滿，由合管所管理人員根據參加人員門診藥品費用發票，以戶為單位結算余額，并將余額轉入下一年度，但不能充下年度合作醫療保險個人基金。

（二）建立合作醫療老年健康服務卡

凡參加合作醫療保險老年人（男60歲，女55歲）按人均10元標準建立老年健康服務卡，用于對參保者預防保健服務的支出，服務內容包括：建立健康檔案、慢病調查管理、健康教育等，由各鎮社區衛生服務中心對照服務內容具體操作，年末市合管辦與各鎮（開發區）對老年健康服務卡的實施情況進行考核后下撥健康服務經費。

（三）大病統籌合作醫療基金補償結報方式

1、參加對象、保險期限：

凡按規定標準和時間繳納個人基金并取得了新型合作醫療保險家庭醫療帳戶者，在保險期限內（20*年1月1日—20*年12月31日），按有關規定享受基金補償?；鹧a償實行市、鎮兩級結報，一年結報四次，按季度結報。兩級基金的結報在當年12月31日前完成。

中途參保者：如新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（以戶口遷入后）要求參加新型合作醫療保險者，原則上在一個月之內由自己申請并經鎮合管所同意批準后方可參加，并及時繳納個人基金。

2、基金補償結報項目：

本市定點醫療單位和經同意轉診的市外二級以上醫療單位住院期間發生的以下費用，可以實施基金補償結報。

（1）藥品費（藥品品種參照城鎮職工基本醫療保險規定）；

（2）手術費（每年限2000元）；

（3）手術材料費（每年限6000元）；

（4）治療費（每年限5000元）；

（5）一般檢查費（三大常規、生化全套、攝片、X透視、心電圖、腦電圖、普通B超等，每年限1000元）；

（6）特殊檢查費（每年限1000元）；

（7）基本住院費（每天限20元）；

（8）輸血費（每年限1000元）；

（9）惡性腫瘤放療化療費（包括門診）（每年限10000元）；

（10）腎功能衰竭透析費（包括門診）（每年限10000元）；

（11）器官移植抗排異藥品費（包括門診）（每年限10000元）；

（12）慢性病(高血壓、糖尿病、精神病、慢性肝炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎)在定點醫院就診的門診醫藥費在家庭醫療帳戶用完后，全年大于1000元以上部分再予補償20%。

3、基金補償結報比例：

合作醫療保險基金補償起報點為601元，最高補償額為61700元；實行分段結算、累計相加的辦法。

鎮級合作醫療保險基金補償從601元至10000元，最高補償額為5200元。補償比例為：601—5000元的補償50%；5001—10000元的補償60%。

市級合作醫療保險基金補償從10001元至150000元，最高補償額56500元；補償比例為：10001—30000元的補償70%；30001—50000元的補償50%；50001—100000元的補償40%；100001—150000元的補償25%。

在*市各定點醫院、衛生院就診按上述比例補償；凡轉蘇州市各定點醫院就診按上述比例補償所得金額下降20%；轉其他外地各定點醫院就診按上述比例補償所得金額下降30%。

*市重點優撫對象醫療費用的報銷比例在原有的基礎上提高20%。

4、定點醫院及基金補償結報程序：

（1）本市指定轉診醫院：*市第一人民醫院、*市第二人民醫院、*市第三人民醫院。

（2）市外指定轉診醫院：①蘇州市轉診醫院為：蘇州大學附屬第一醫院、第二醫院、蘇州市市立醫院、蘇州市中醫院、蘇州市傳染病醫院、蘇州兒童醫院、蘇州市廣濟醫院。②江蘇省轉診醫院為：省人民醫院、省中醫院、省腫瘤防治研究所、省兒童醫院。③上海市轉診醫院為：上海復旦大學附屬中山醫院、華山醫院、眼耳鼻喉科醫院、上海第二醫科大學附屬瑞金醫院、新華醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院、長征醫院、上海市中醫院附屬龍華醫院、上海市腫瘤醫院、上海市胸科醫院、上海市肺科醫院、上海市東方肝膽醫院、上海市第九人民醫院、上海市婦產科醫院、上海市交通大學附屬兒童醫院；④浙江轉診醫院為：湖州市第一人民醫院、嘉興市第一人民醫院、嘉興市中醫院。

轉市外醫院診療手續原則上一次有效，再次轉診必須重新辦理。無逐級轉診手續，擅自到外地醫療機構或非指定轉診醫院就醫者，醫療費用自理，合作醫療保險基金不予補償。

符合市級合作醫療保險補償條件的,由鎮合管所進行申報,申報時必須提供患者參加合作醫療的有效證明、醫療單位的正規醫療費用發票和鎮級合作醫療保險基金補償憑證；異地就醫的還必須提供逐級轉診的有關資料，遇特殊情況者，由市合管委集體討論后作出補償意見。

（四）特困人群醫療救助的補償結報。

1、具體按《*市20*年農村特困人群醫療救助辦法》（吳政辦[20*]35號）的通知要求實施。今后隨著基金標準的提高，將適當調整補償比例。

2、根據《關于進一步加強全市血吸蟲病防治工作的意見》（蘇府[20*]130號）文件要求：將晚期血吸蟲病患者的治療費用納入醫療救助范圍。

3、根據《江蘇省農村醫療救助實施辦法》（蘇民發[20*]5號）通知要求：享受40%救濟費的在鄉60年代精簡老職工，本人因患大病經合作醫療補助后，自負醫療費超過起付救濟線的部分，由醫療救助基金按當地規定的標準或限額給予補助。

（五）不予補償范圍。

因下列情況之一造成參加者醫療費用支出的，合作醫療保險及特困人群醫療救助不予補償。

1、自購藥品，住院期間的自費藥品，自行投醫和非指定醫療單位正式收據；

2、城鎮職工醫療保險規定的藥品品種以外的藥品費用；

3、因工傷、車禍、斗毆、自殺、酗酒、食物中毒、性病等因素造成的意外傷害所用的醫藥費；

4、器官移植、安裝心臟起搏器等高收費醫療項目的費用；

5、計劃生育、孕婦分娩（含剖腹產）的醫藥費用；

6、洗牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配假眼、假肢、美容手術矯形等非治療性醫療費用；

7、有弄虛作假行為的；

8、首次參加者，繳費前已罹患的各種疾病所發生的醫療費；

9、未經鎮合管所同意自行轉診的醫療費用。

四、基金管理及監督

（一）合作醫療保險基金必須嚴格按照《江蘇省財政廳、江蘇省衛生廳關于印發[江蘇省新型合作醫療基金管理辦法]的通知》和《*市合作醫療保險基金財務管理辦法》的文件精神，實行單列帳戶、專戶儲存、專款專用、不得擠占和挪用?；鹗杖∫褂秘斦块T監制的統一票據。

（二）基金監督由市合管委組織協調，市財政部門要認真履行監督職能，對經辦機構辦理的醫療費用補助情況，每年組織1—2次檢查，發現問題及時糾正處理，出現難題，商定合適的解決辦法。

（三）審計部門每年要對合管辦的基金收支管理情況進行審計，審計結果報市政府。

五、措施和要求

（一）加強領導，強化宣傳。建立和健全合作醫療保險制度涉及面廣，政策性強，關系到城鄉經濟和社會的協調發展，關系到廣大城鄉居民的切身利益。各鎮（開發區）一定要按照上級相關要求，結合本地的實際情況，制訂20*年工作計劃，實行目標管理、簽訂責任狀，各財政所等職能部門也要全力支持，配合工作，落實計劃，確保工作的順利開展。同時，各鎮政府要大力宣傳合作醫療保險的有關政策，消除群眾的疑慮，積極引導農民自愿參加合作醫療保險，尤其要進一步加強對未參加城鎮職工醫療保險的城鎮居民的宣傳發動，努力提高部分城鎮居民的參保積極性。使廣大城鄉居民感受到合作醫療保險的好處和參加合作醫療保險的實惠，從而提高合作醫療保險工作的整體水平。

（二）加強管理，規范操作。合作醫療保險基金是居民自愿繳納，集體扶持，政府資助的民辦公助社會公益性資金，各鎮政府要嚴格按照上級的文件精神，遵循以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則。實行專款專用。合作醫療保險工作必須規范操作，秉公辦事，切實加強管理和有效監督，不斷提高居民醫療保險水平。要進一步加強對定點醫療機構的監管，定期抽查分析醫療質量和醫藥費用情況，公開接受社會評議，對定點醫療機構在合作醫療工作中的違規行為要嚴肅處理并及時整改，同時鎮級合作醫療保險基金籌集標準，補償和比例要嚴格按照規定要求進行籌集和兌付。

（三）積極探索新的機制。各鎮要加快鎮、村衛生服務機構一體化管理進程，積極開展社區和家庭醫療預防保健服務，擴大群眾受益面，提高合作醫療保險信譽度。鎮合管所要不斷加強自身建設，建立健全規章制度，轉變工作作風，進一步改善服務態度，努力提高服務水平。市合管辦要及時了解有關合作醫療保險方面的最新動態，加強調查研究和考核工作，發現新情況，解決新問題，特別是積極探索合作醫療保險新機制，制定與我市經濟和社會發展水平相適應的籌資數額和補助比例的運行模式，進一步推動我市合作醫療保險工作再上一個新臺階。

本意見由市衛生局負責解釋。