在校生醫療保障實施意見

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一、實施原則

（一）學生收費不提高；

（二）學生保險險種不減少；

（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。

二、參加范圍和對象

*市區學校（幼兒園）在冊的學生（以下簡稱市區學校在校生）。

市區學校是指*市本級及*區屬依法經有關部門批準的公辦和民辦的幼兒園、小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校、中等技術學校和普通高校。

三、資金籌集

（一）參保登記

市區學校在校生的參保以所在學校（幼兒園）為單位，學生持身份證（戶口簿）、一寸彩照，到所在學校、幼兒園辦理登記繳費手續。學校（幼兒園）收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并將信息以書面和電子形式報送*區社會保險事業管理局（以下簡稱區社保局）。

（二）繳費標準

1．*區城鎮居民醫療保障在校學生個人繳費標準為每人每年60元。

2．低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交區社保局。

3．籌資標準隨著我市區經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化而適時調整。

（三）參保繳費時間

城鎮居民醫療保障費按年收繳，每年7月1日至9月30日為繳費期，每年的9月1日至次年8月31日為醫療保障待遇享受期。參保學生均應在每年規定的繳費期內一次性交納居民醫療保障費。逾期未繳納者，不享受城鎮居民醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料一起送交區社保局。

四、資金支付范圍

（一）市區學校在校學生醫療保障報銷范圍為：參保學生在統籌期內因病或因遭受意外傷害，在定點醫療機構診療及特殊病種門診所產生的符合*區城鎮居民醫療保障報銷范圍的醫療費用（即有效醫藥費用）。

（二）*區城鎮居民醫療保障醫療費用診療項目及用藥范圍參照《浙江省城鎮職工醫療保險診療項目》、《浙江省城鎮職工醫療保險藥品目錄》執行。

（三）參保學生因下列情形發生的醫療費用，不列入醫療保障資金支付范圍：

1．在藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

2．未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；

3．因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；

4．因醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費用；

5．出國、出境（港、澳、臺）期間發生的醫療費用；

6．參保人員被暫停、停止享受醫療保障待遇期間發生的醫療費用；

7．其他按規定不予支付的醫療費用。

五、醫療保障險種及其待遇標準

（一）*市區在校生城鎮居民醫療保障由區社保局向商業保險公司再保險。承保的商業保險公司由領導小組按照相關規定和程序擇優確定。再保險具體事項由區社保局商同區城醫辦與商業保險公司商議確定，由區社保局與商業保險公司簽約。再保險險種有：《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《城鎮居民在校生住院醫療保障》、《在校生校園意外傷害保險》。

（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由區社保局與商業保險公司作詳盡的約定；區社保局負責制定市區在校生醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。

（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，對承?！?區城鎮居民醫療保障試行辦法》規定的疾病住院醫療費用，原則上以區社保局審核為準。承保商業保險公司要嚴格執行政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并協助配合在校生的醫保工作。

（四）在校學生醫療保障待遇標準：

1．《在校生平安保險》：參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行1998年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定）

2．《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》：學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《城鎮居民在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。

3．《城鎮居民在校生住院醫療保障》：學生在保險期限內遭受意外傷害或者因疾病住院治療的費用，最高保障80000元。

（1）起付標準學生遭受意外傷害或因疾病住院治療的，起付線為三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院200元。特殊病種門診年度內一次起付標準1000元。

①急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計。

②住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不作調整。

③特殊病種的特殊門診治療費用每3個月結算一次，年度內一次起付標準1000元。

④設立家庭病床以后住院或出院以后設家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付標準，每次的起付標準按所治療醫院等級計算。

⑤參保學生經區社會保險局核準轉外地定點醫療機構就醫，其符合城鎮居民醫療保障資金支付范圍的醫療費，先由個人按以下比例自負，再按規定比例進行結算：省內特約醫院10%、省內其他醫院15%、省外其他醫院20%。

⑥住院期間跨醫保年度的，起付標準按出院結算日的醫保年度計算。

（2）學生遭受意外傷害或因疾病住院治療的具體報銷比例為：

（3）以下病種列入城鎮居民醫療保障特殊病種門診治療范圍：

①惡性腫瘤治療；②尿毒癥的血透和腹透；③組織器官移植后抗排異治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）手術后抗凝治療；⑤再生障礙性貧血；⑥系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；⑦精神分裂癥伴精神衰退。

（4）對于診斷明確、病情穩定的非危、重癥病人，確需由醫務人員進行連續觀察治療的，有以下情形之一的可以申請建立家庭病房。

①惡性腫瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦?。虎鄹鞣N原因引起的截癱、偏癱。

4．《在校生校園意外傷害保險》：參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。

六、醫療費用的報銷結算

（一）申報

1．申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向區社保局市區城鎮居民醫療保障在校生辦理窗口申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。

2．申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦老師。

3．申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。

4．特殊病種門診、家庭病床及轉院須報區社保局審批，同意后方可辦理。

（二）辦理報銷須提供的材料

1．《在校生平安保險》報銷須提供的材料：

A、申請死亡保障金須提供材料：（1）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經區社保局認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護人銀行帳號。

B、申請殘疾保障金須提供材料：（1）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。

2．《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》報銷須提供的材料：（1）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在市區外就醫的提供《醫院等級證明》。

3．《城鎮居民在校生住院醫療保障》報銷須提供的相關資料：

（1）參保學生在與區社保局聯網醫院住院的，出院時按規定支付個人自付部分醫療費，應由居民醫療保障資金支付的醫療費，由定點醫療機構與區社保局結算。

（2）參保學生在未聯網醫院住院的，須提供的相關資料：①申報表；②住院原件發票；③出院病歷；④住院醫療費用匯總清單；⑤參保學生或其監護人銀行帳號。

（3）其他情況需另外提供的材料：①在市區外就醫的，提供《醫院等級證明》；②因故在市區外就醫的，提供《外出人員住院報告單》；③外傷住院的，提供能確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料。

4．《在校生校園意外傷害保險》報銷須提供的材料：

在對應《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《城鎮居民在校生住院醫療保障》三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。

（三）審核支付

1．材料的初審：參保學生的醫療費報銷，由所在學校做好材料的初審工作和外傷的初步調查、核實，并出具相應外傷證明。

2．區社保局在受理學校送交的材料后，進行審核。對于材料齊全、事實清楚、責任明確的報銷申請，于8個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金。

3．對事實不清、責任不明確或有其他需要調查核實的，由區社保局委托承保商業保險公司工作人員進行調查核實。對于發生在本地的醫療費，經核實符合規定的，在15個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金；對于發生在外地的醫療費，經核實符合規定的，在30個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金；經核實不符合規定的，發出《拒付通知書》。

七、定點醫療機構和殘疾程度認定

（一）城鎮居民醫療保障定點醫院：

*市人民醫院、浙江衢化醫院、市中醫院、市第三醫院、市婦幼保健院、*區人民醫院、*區婦幼保健院、衢江區人民醫院、航埠鎮中心衛生院、石梁鎮中心衛生院、*區區屬衛生院、太真醫院、*博愛醫院、*民康醫院、*雪榮醫院、*嘉和醫院、*空軍醫院；浙江省人民醫院、浙江醫院、浙一醫院、浙二醫院、邵逸夫醫院、省立同德醫院、省中醫院、浙江省兒童保健院、浙江省婦女保健院、省腫瘤醫院、解放軍117醫院。

（二）殘疾程度認定：由區城鎮居民醫保辦、區社保局、*市人民醫院、承保保險公司組成鑒定小組。

八、基金監督管理

（一）城鎮居民醫療保障基金接受社會監督，監督機構設在區人事勞動社會保障局。監督電話號碼*、傳真號碼*。

（二）在校生城鎮居民醫療保障保費要按照相關規定及時、足額、安全移交到“城鎮居民醫療保障資金財政專戶”，市、區教育行政主管部門以及民辦學校主管部門，負責做好各自管轄學校（幼兒園）保費收繳移交的督查工作。

（三）城鎮居民醫療保障基金按“收支兩條線”管理，實行專戶儲備?？顚Ｓ茫罩н\行單獨建帳戶。審計部門定期對基金收支和管理情況進行審計。區社保局要健全財務管理和內控檢查制度，強化對定點醫療機構的監督檢查工作，建立城鎮居民醫療保障資金預警制度，確?；鸢踩\行。