醫療救助工作實施意見

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一、救助對象

1、農村五保對象；

2、城鄉低保對象：“三無”常補對象、一般常補對象、非常補對象；

3、城鄉低保邊緣戶：家庭人均收入低于低保標準1.2倍和因病造成常年收不抵支的城鄉困難家庭。

4、新增四類對象；

（1）重點優撫對象；

（2）尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部；

（3）1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵；

（4）14類參戰退役人員。

二、救助標準

救助對象經區政府全額資助參加“兩個醫?！焙螅虿〗邮苤委熕l生的費用可以在“兩個醫?！眻箐N的基礎上享受相應的醫療救助。

1、農村五保、“三無”常補、一般常補對象

（1）享受門診醫療救助。經“兩個醫?！眻箐N后，農村五保、“三無”常補對象個人負擔部分予以全額救助；一般常補對象個人負擔部分按60%予以救助，全年個人累計不超過1200元；患尿毒癥、惡性腫瘤等需化療、透析以及常年重度精神病、紅斑狼瘡、腦性癱瘓、嚴重腦外傷、嚴重燒傷、危及生命的良性腫瘤等嚴重慢性病的，個人負擔部分按80%予以救助，全年個人累計不超過12000元。

（2）享受住院醫前救助。城鄉“三無”常補、農村五保對象按預收個人住院款的100%墊付醫前救助金；一般常補對象按預收個人住院款的40%墊付醫前救助金。

（3）享受住院醫后救助。經“兩個醫保”報銷后，農村五保、“三無”常補對象享受住院全額救助；一般常補對象普通病住院的，個人負擔部分當年在1000元以內的，按實際負擔額予以一次性全額救助；個人負擔部分超過1000元的，按60%予以救助，全年個人累計不超過8000元；重癥病住院的，經居民醫保報銷后，個人負擔部分，一類病按80%予以救助，全年個人累計不超過50000元；二類病按70%予以救助，全年個人累計不超過30000元。

2、非常補對象、新增四類對象

享受住院醫后救助。經“兩個醫?！眻箐N后，普通病住院的，按個人負擔的20%予以救助，全年個人累計不超過4000元；重癥病住院的，個人負擔部分：一類病按60%予以救助，全年個人累計不超過20000元；二類病按40%予以救助，全年個人累計不超過12000元。

3、低保邊緣戶

享受一次性大病醫療救助。經各類醫療保險報銷后，個人負擔部分：一類病按60%予以救助，最高限額不超過30000元；二類病按40%予以救助，最高限額不超過18000元。

三、救助程序

1、同步結算救助程序

農村五保戶（已辦理農轉非）、城市低保戶、新增四類對象等已納入城鎮居民基本醫療保險的人員，按此程序進行同步結算救助。

上述救助對象因患病到定點醫療機構接受治療的，必須向定點醫療機構出示《低保證》（或《五保證》、《優撫證》）、《醫療救助證》、《身份證》、《社會保障卡》，憑《社會保障卡》進行醫療費用結算，實現城鎮居民醫保和醫療救助報銷金額同時直補。區民政部門定期與定點醫療機構結算醫療救助資金。

（1）門診救助

①農村五保、“三無”常補對象到定點醫療機構就診，直接憑《社會保障卡》進行費用結算，個人不需支付任何醫療費用。

②一般常補對象到定點醫療機構就診，直接憑《社會保障卡》進行費用結算，個人只需支付按規定應承擔的醫療費用。

（2）住院救助

①農村五保、“三無”常補對象因患病需住院治療的，入院登記時，由定點醫療機構通過醫療救助同步結算系統錄入患者信息，經區民政部門網上審批后，個人無需繳納預付款，直接入院接受治療；住院期間，區民政部門通知各街道(鎮)社會事務辦工作人員實地核查；出院時，憑《社會保障卡》進行費用結算，個人不需支付任何醫療費用。

散居的“三無”常補對象、農村五保對象由所在社區工作站（村委會）負責代為辦理住院及費用結算手續；集中供養的城市“三無”和農村五保對象由區福利院和桃花敬老院代為辦理住院及費用結算手續。

②一般常補對象因患病需住院治療的，入院登記時，由定點醫療機構通過醫療救助同步結算系統錄入患者信息，經區民政部門網上審批后，個人只需繳納60%預付款，入院接受治療；住院期間，區民政部門通知各街道(鎮)社會事務辦工作人員實地核查；出院時，救助對象憑《社會保障卡》進行費用結算，個人只需支付按規定應承擔的醫療費用。

③非常補對象、新增四類對象因患病需住院治療的，入院登記時，由定點醫院通過醫療救助同步結算系統錄入患者信息，區民政部門網上審批，個人按規定繳納預付款，入院接受治療；住院期間，區民政部門通知各街道(鎮)社會事務辦工作人員實地核查；出院時，救助對象憑《社會保障卡》進行費用結算，個人只需支付按規定應承擔的醫療費用。

2、其他方式結算救助程序

農村五保戶中未辦理農轉非手續人員、城市低保戶中納入城鎮職工醫保人員、農村低保戶和低保邊緣戶等對象按此程序進行救助。

上述救助對象因患病治療的，按照患者申請、鄉鎮(街道)受理并審核，區民政部門審批的程序執行，按規定標準實施救助，救助資金由街道（鎮）通過“一卡通”或銀行存折實行社會化發放。

四、定點醫療機構

經西湖區城鄉醫療救助領導小組確定，17家省、市、區公立醫院和34家區屬社區衛生服務站為我區醫療救助定點醫療機構，定點醫療機構必須統一實行同步結算服務。

1、省級醫院7家：江西省人民醫院、江西省兒童醫院、江西省腫瘤醫院、江西省胸科醫院、江西省精神病醫院、南大二附院、南大四附院。

2、市級醫院7家：*市第一醫院、*市第二醫院、*市第三醫院、*市第九醫院、*市洪都中醫院、*市廣濟醫院、*市精神病醫院。

3、區級醫院3家：*市第六醫院、*市第七醫院、*市桃花醫院。

4、區屬社區衛生服務站34家。

五、工作要求

1、落實職責，加強合作

為做好醫療救助與基本醫療保險同步結算工作，各相關部門要落實職責、加強合作。區民政部門作為牽頭單位，負責制定城鄉醫療救助與基本醫療保險同步結算工作方案，并對醫療救助資金使用情況進行監管；區財政部門按規定負責城鄉醫療救助資金的籌集，并安排必要的工作經費；區衛生部門負責對定點醫療機構的確定、實施監督管理，規范醫療服務行為，并協助做好農村醫療救助與新型農村合作醫療的數據、資料銜接工作；區人事勞動和社會保障部門負責協助做好城市醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的數據、資料銜接及新增低保對象《社會保障卡》制作工作；定點醫療機構負責做好醫療救助對象治療費用的墊付與核銷工作。各有關部門應在一個月內回付定點醫療機構的墊付款。

2、多方監管，嚴格把關

（1）定點醫療機構按協議認真做好救助對象入院登記審核工作，嚴格審查各類證件，對人證不符的，可拒絕提供醫療救助服務，并及時通知區民政局；如不履行協議規定的職責，不認真做好核查工作，一經發現即取消其定點醫療機構資格。

（2）各街道（鎮）社會事務辦工作人員接區民政局通知后，應及時到定點醫療機構進行核查，核查率應為100%。核查內容包括：人員身份、患病情況、入院治療情況等，并認真做好登記造冊。如發現弄虛作假現象，應及時上報區民政局，并立即停止其醫療救助服務；對違規人員進行批評教育，按社會救助誠信承諾制度處罰，將處理結果在社區公示欄及社會救助網進行公示。街道核查工作列入績效考核指標內容。

（3）區民政局按不低于30%的比例對救助對象就診情況進行抽查，抽查情況要做好登記、造冊；通過醫療救助同步結算系統及時監管醫療救助資金使用情況，發現問題及時糾正。

3、規范管理，有序進行

（1）規范檔案管理。醫療救助同步結算服務統一實行電子檔案管理。區民政局將定點醫療機構定期提供的救助對象治療發生的原始醫療憑據及相關材料，按照時間順序整理裝訂成冊、存檔。對未通過醫療救助同步結算服務系統實施醫療救助的，仍然實行手工審批，按照上級民政部門醫療救助檔案管理規范要求，建立區、街道（鎮）兩級醫療救助檔案，實行一戶一檔，區民政局定期錄入，同步逐步完善城鄉醫療救助電子檔案管理。

（2）規范信息網站管理。各街道（鎮）應做好醫療救助同步結算系統與社會救助信息網的銜接工作，在及時更新社會救助信息網數據的基礎上，社區居委會（村委會）工作人員要完成醫療救助新增人員基本信息的錄入，街道（鎮）社會事務辦要完成對新增人員身份的審核，區民政部門要完成對救助人員身份類別的核定。