縣新型農村合作醫療制度實施方案（試行）

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為減輕農民大病醫療負擔，逐步解決“因病返貧、因病致貧”問題，促進農村經濟發展和維護社會穩定，根據《關于轉發省衛生廳、省財政廳、省農業委員會關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（皖政辦〔2003〕31號）、《安徽省人民政府辦公廳關于完善和發展新型農村合作醫療試點工作的意見》（皖政辦〔2005〕56號）、《安徽省新型農村合作醫療指導方案》（皖衛婦〔2003〕36號）和《安徽省新型農村合作醫療補償方案設計與調整的指導意見》（皖農合組〔2006〕3號）等文件精神，結合我縣實際，特制定黟縣新型農村合作醫療制度實施方案。

一、指導思想

為落實科學發展觀，建立社會主義和諧社會，通過建立大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，不斷增強農民抵御重大疾病風險的能力，全面提高我縣農民醫療保健水平，努力構建“和諧黟縣”。

二、主要目標

2007年全縣新型農村合作醫療制度鄉鎮覆蓋率達100%，基本覆蓋全縣農村居民。

三、基本原則

建立新型農村合作醫療制度應遵循以下原則：

（一）政府組織、引導、支持，農民自愿參加的原則；

（二）以住院統籌為主，兼顧部分慢性病門診治療和住院分娩的原則；

（三）個人、集體和政府多方籌資的原則；

（四）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節余、逐步調整的原則；

（五）嚴格管理、民主監督、公開辦事的原則。

四、組織管理

（一）成立縣新型農村合作醫療管理委員會，由縣政府主要領導任主任、分管領導為副主任，縣政府辦、發改委、農委、公安局、財政局、衛生局、人事局、民政局、廣電局、各鄉鎮人民政府等單位主要負責人以及農民代表為成員，下設辦公室在縣衛生局，由縣衛生局主要負責人兼任辦公室主任。主要負責全縣新型農村合作醫療的有關組織、協調、管理和指導工作。

（二）成立縣新型農村合作醫療監督委員會，由縣紀檢委主要領導任主任，縣人大、政協相關負責人任副主任，縣監察局、審計局、物價局、法制辦、司法局等部門主要負責人和農民代表為成員。下設辦公室在縣監察局，由縣監察局主要負責人兼任辦公室主任。負責對全縣合作醫療基金的收支、使用、補償情況進行監督。

（三）各鄉鎮人民政府成立相應的新型農村合作醫療管理和監督組織，由鄉鎮主要負責人任組長，分管鄉鎮長任副組長，鄉鎮財政、農業、民政、衛生等單位負責人為成員。負責鄉鎮新型農村合作醫療的有關組織、協調、管理、監督和指導工作。

（四）各村確定一名協管員配合做好村級新型農村合作醫療的組織、宣傳、人員登記、醫療基金的籌集上繳工作。

（五）各相關職能部門各負其責，各司其職，密切配合。

1.縣衛生局：配合縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室做好啟動工作的協調和醫療服務機構的行業管理工作；

2.縣財政局：負責落實新型農村合作醫療經辦機構經費、農村合作醫療配套資金以及基金使用與管理；

3.縣民政局：負責統籌農村五保戶、特困戶（農村低保戶）、重點優撫對象個人參合基金部分及大病救助工作；

4.縣發改委：負責將建立新型農村合作醫療制度納入國民經濟和社會發展規劃；

5.縣人事局、縣編辦：負責縣新型農村合作醫療經辦機構編制和人員的落實工作；

6.縣廣電局：負責推行新型農村合作醫療制度的宣傳工作；

7.縣審計局：負責對新型農村合作醫療基金收支和管理使用情況進行年度專項審計；

8.縣公安局：負責做好參合人員的戶籍認定工作；

9.縣農委：配合做好新型農村合作醫療的宣傳發動工作；

10.縣物價局：負責縣內醫療機構診療項目收費標準及藥品價格、藥店銷售藥品的價格監督工作；

11.縣監察局：負責各地政府、有關部門工作人員在新型農村合作醫療工作中履行職責情況的監察工作。

五、經辦機構

（一）設立黟縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱合管中心），主要職責：

1.負責辦理農民醫療費用的補償和結算；

2.負責做好有關統計報表的上報工作；

3.向縣新型農村合作醫療管理委員會報告基金的收支使用情況；

4.負責對定點醫療機構進行價格及診療行為監督檢查。

（二）各鄉鎮人民政府設立新型農村合作醫療經辦機構，人員由鄉鎮政府分管領導、鄉鎮財政所和衛生院主要負責人組成，并確定一名財政所工作人員擔任專管員，確定一名鄉鎮衛生院工作人員擔任結報員，業務上接受縣合管中心指導。主要職責：

1.在鄉鎮人民政府直接領導和組織下，負責收取農民個人自籌基金；

2.受縣合管中心委托，與農戶簽訂參加農村合作醫療協議；

3.向農戶發放《合作醫療就診證》；

4.負責所在鄉鎮參加合作醫療農戶的信息資料收集、檔案建立、統計臺賬等工作。

六、參加范圍

參加新型農村合作醫療的對象為：我縣農業在冊戶籍人口，以戶為單位參加。

七、籌資與管理

（一）2007年參加新型農村合作醫療的農戶在2007年3月20日前，到所在鄉鎮經辦機構以戶為單位繳納合作醫療個人參合基金，由經辦機構向農戶開具縣財政部門監制的收款憑證，簽訂參合協議，取得《合作醫療就診證》后，即為新型農村合作醫療參加人員。

（二）新型農村合作醫療基金由中央財政補助、省縣財政配套和農民個人交納三部分構成。2007年每人每年50元，其中中央財政補助20元，省、縣財政補助20元，農民以戶為單位每人每年交納10元。

（三）農戶交納的基金由各鄉鎮人民政府組織征收。可以直接入戶收繳或由農戶直接到鄉鎮經辦機構繳納。

（四）農村五保戶、特困戶（農村低保戶）、重點優撫對象參加新型農村合作醫療的基金由縣民政部門從醫療救助資金中列支。農村五保戶、特困戶（農村低保戶）、重點優撫對象參合后因患大病重病發生住院治療的費用，在新型農村合作醫療補助的部分扣除后個人負擔的醫療費用過高或難以承擔的，可向縣民政部門申請醫療救助。

（五）鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療。社會團體、個人、鄉、村集體經濟對新型農村合作醫療的扶持資金，可直接繳存到縣財政新型農村合作醫療專戶，由縣合管中心開具專用收款憑證。該資金用于補助新型農村合作醫療基金。

（六）由縣財政部門在國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金專用賬戶。實行專戶管理，?？顚Ｓ?，封閉運行，嚴格執行收支兩條線各項管理規定，并接受同級財政、審計部門的管理與監督。

（七）鄉鎮經辦機構可設立短期收入過渡戶，暫存由鄉鎮經辦機構征收的農民個人繳納的基金收入。收入過渡戶的收入要及時繳入縣財政新型農村合作醫療專戶，做到月末無余額。收入過渡戶除向縣財政新型農村合作醫療專戶劃轉基金等收入外，不得發生其它支付業務。

（八）新型農村合作醫療基金均用于統籌賬戶。主要用于參加新型農村合作醫療農民的住院費用補助、部分慢性病門診治療費用補助、住院分娩定額補助等。根據當年合作醫療基金結余情況，可酌情增加補償內容。

八、補償范圍與標準

（一）補償時效：按照“當年繳費，次年受益”的原則，參加對象必須在規定時間內交納農戶自籌基金部分，享受合作醫療待遇從繳費次年1月1日起至12月31日止，憑《合作醫療就診證》及身份證到定點醫院就醫，按規定享受相應補償。

（二）補償范圍：

1.支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。

2.支付門診治療慢性病費用。主要包括：惡性腫瘤、肝硬化腹水、腎功能衰竭、糖尿病合并并發癥、肺心病、高血壓性心臟病等六種疾病。在縣外醫院門診治療慢性病費用不予補償。

3.支付育齡婦女持證住院分娩定額補助。

4.下列情況發生的費用不予補償：

⑴首次參加新型農村合作醫療者，交費前已患疾病（2007年1月1日前）所支付的醫療費；

⑵自購藥品、新型農村合作醫療藥品目錄以外的藥品費用、康復就醫和非定點醫療機構就醫及未經縣合管中心同意自行轉診的醫療費用；

⑶因醫療事故、各種原因造成的集體性食物中毒所致的醫療費用；

⑷打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性病、交通事故等人為因素發生的費用；

⑸鑲牙、配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、美容、手術矯形等非治療性醫療費用及輸血、營養品、保健品等費用；

⑹就醫交通費、陪伴費、伙食費用，請上級專家會診的費用；

⑺住院病人故意拖延出院，確認治愈或可治療終結而拒不出院的，從確認的次日起發生的醫療費用；

⑻有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發生的醫療費用。

6.特殊檢查補償規定：CT、核磁共振、彩超等單次檢查治療費用在100元以上的特殊輔助檢查，由患者自付20%后，再納入總費用中按相關比例進行補償；

（三）補償標準：

1.住院醫療費用：在一個結算年度內，在不同類別醫院住院，按“分段計算、累加補償”的辦法，起付線以上按一定比例補償醫療費用（見下表）。五保戶、特困戶不設起付線。在縣內醫院住院治療，出院后因同一種疾病，在15天內到同級醫院第二次住院的或由鄉鎮衛生院轉至縣級醫院住院的，起付線降低200元。個人一個結算年度內多次住院的醫療費用分次結付，累計最高補償數額15000元。

2.門診慢性病治療費用：一個結算年度的門診累計費用，比照一次住院處理，起付標準線為150元，補償比例為25%，最高補償數額1000元。

3.參合人員持證住院分娩，正常分娩按照100元/產婦實行定額補助；手術產、產科并發癥和合并癥參照同級醫院住院起付標準，補償比例為20%。

九、就醫程序及結算辦法

（一）住院治療：參合人員因病確需住院，可憑《合作醫療就診證》和本人身份證（16歲以下參合人員憑戶口本，下同），選擇全縣范圍內的定點醫療機構住院，發生的醫療費用由本人先行墊付，出院時由就診醫院的結報員對患者的住院費用進行初審，并負責填寫《住院醫療費用結算表》（附出院小結、費用清單、收費收據），經分管院長審核后，一并由結報員每月報送縣合管中心審批，補償金由縣合管中心直接存進患者涉農賬戶。

（二）轉診、轉院治療：參合人員因病確需轉往縣級以上醫院就醫，經科室提出轉院意見，填寫《轉診轉院審批表》，并報縣合管中心備案。醫療終結后，由本人或其家屬出具患者身份證、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料及轉診轉院審批表，到縣合管中心辦理補償手續，補償金由縣合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶。

（三）異地急診住院：參合人員外出期間（縣外）急診住院，應在鄉鎮以上非營利性醫療機構治療，并于3個工作日內與縣合管中心聯系，通報病情，登記備案。治療終結后，由本人或其家屬出具患者身份證、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料，到縣合管中心辦理補償手續，補償金由縣合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶（補償按照上一個醫院類別起付線和報銷比例執行）。

（四）外地務工（居?。┤藛T住院：外住期間住院報銷手續及報銷比例和起付線同異地急診住院。

（五）慢性病門診就醫：參合人員患有腎功能衰竭、肝硬化腹水、惡性腫瘤、糖尿病合并并發癥、肺心病、高血壓性心臟病等六種慢性疾病，由本人申請，并提供縣級醫療機構的診斷證明、檢查報告單、病歷等，經縣合作醫療疾病鑒定專家委員會確定后，縣合管中心審批，領取《慢性病門診醫療卡》，現金門診就醫。憑《慢性病門診醫療卡》、門診病歷、患者身份證、出院小結、費用清單、收費收據等相關材料每半年到縣合管中心辦理一次補償手續，補償金由縣合管中心審批后直接存進參合患者涉農賬戶。

（六）參合人員持證住院分娩：在本縣住院分娩者，由參合人員或其家屬填寫《住院分娩定額補助申請表》，經住院醫療機構審核確定為正常分娩后，直接墊付給參合人員。醫療機構憑申請表、發票報銷聯按月與縣合管中心結算。確因外出務工或因事外出期間在外地分娩者，憑生育證、接生醫院證明、發票，直接到縣合管中心辦理補償手續。人為到外地住院分娩的，不予補償。

十、定點醫療機構的確定及管理

（一）實行新型農村合作醫療定點醫療機構制度，合作醫療定點醫療機構管理辦法由縣衛生行政部門制定。

（二）新型農村合作醫療定點醫療機構的確定程序，由各醫療衛生單位向縣衛生行政部門提出申請，經審核批準后向社會公布。

十一、獎懲及其他

（一）對在實施新型合作醫療工作中做出顯著成績的單位和個人，縣政府給予表彰和獎勵。

（二）縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室會同有關部門對違反本實施方案及相關配套規定的行為進行查處，對經辦機構工作人員及醫療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分，直至追究單位領導責任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。

（三）定點醫療機構不遵守管理規定，服務質量低下，由縣合管中心報縣衛生行政部門批準，取消其定點醫療機構資格。

（四）參合人員不遵守管理規定，弄虛作假、虛報冒領，一經查實，除追回損失資金外，全縣通報，同時取消當年參合資格。

（五）年底可視合作醫療基金節余情況，安排參合農戶中當年未得到合作醫療補償的農戶選一人免費予以健康體檢。

（六）本實施方案由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

（七）本實施方案為初始啟動年的試行方案，同時制定相關配套規則。根據一年的運行效果，可進行調整、充實，使之不斷完善。

（八）本實施方案自之日起施行。