醫保險統籌實施方案

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為進一步完善我市社會保障體系，增強醫療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優質、高效、便捷服務，根據國家、省深化醫藥衛生體制改革實施方案要求，結合我市實際，制定本方案。

一、目標任務

按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣（市、區）兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險（含大額醫療費用補助，下同）市級統籌。

二、統一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》（政發［］23號）要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執行統一辦法。

（三）基本醫療保險政策和經辦管理辦法，由市人民政府或授權市人力資源和社會保障局及相關部門依據國家、省有關政策規定統一制定和調整。各縣（市、區）不得另行制定或調整基本醫療保險政策和管理辦法。

三、統一基金管理

基本醫療保險基金實行統收統支，由市級醫療保險經辦機構統一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（一）全市按規定統一編制基本醫療保險基金收支預、決算。市人力資源和社會保障部門根據擴面計劃、參保人數、籌資標準，編制收入預算；根據政策規定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫療保險以收定支、收支平衡、略有結余的原則，編制支出預算；根據政策規定、服務協議和結算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。

（二）每年的基本醫療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務缺口和應由各縣（市、區）承擔的有關補助資金，由同級財政足額到位。

建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（三）全市基本醫療保險基金統一實行財政專戶管理。基本醫療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。

（四）基本醫療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規定支付，不符合規定的醫藥費用，統籌基金不予支付。

（五）各地實行市級統籌前結余的基本醫療保險基金作為市級統籌基金，用于各地當年基金出現缺口時的調劑。調劑使用時，必須報市醫療保險經辦機構審批。

（六）建立基本醫療保險風險儲備金制度?；踞t療保險風險儲備金按當年基本醫療保險基金征收的10%提取，基本醫療保險風險儲備金總額達到基本醫療保險基金年度征收額的50%后，不再提取?；踞t療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

四、統一經辦管理

醫療保險經辦管理由市醫療保險經辦機構和縣（市、區）醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

市級醫療保險經辦機構負責全市醫療保險事業發展規劃的貫徹落實、市級統籌的組織實施和監督檢查，具體承擔全市基本醫療保險基金的收支預決算，以及市本級的經辦管理。各縣（市、區）醫療保險經辦機構具體負責本地基本醫療保險的經辦管理，配合市級醫療保險經辦機構做好基本醫療保險基金的收支預決算工作。

各縣（市、區）醫療保險經辦機構實行雙重管理，以縣（市、區）為主，其主要負責人的任免須報市人力資源和社會保障局備案。

五、統一信息網絡

（一）建立市級數據庫，全市使用統一的信息管理軟件，實行市、縣、鄉鎮（街道）、社區及定點服務機構聯網互通。

（二）各定點服務機構采用市級統一軟件進行管理和費用結算。

六、統一服務功能

市級統籌后，參保人員可轉移接續醫保關系，按規定在全市定點服務機構就醫購藥，實現“一卡通”，醫療費用即時結算。