醫院醫療服務能力提升工程實施方案

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一、指導思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的和二中、三中全會及中央全省衛生與健康大會精神，立足我縣經濟社會發展和衛生事業發展實際，著力構建優質高效的醫療服務體系，全面提升我院綜合服務能力，滿足縣域居民不斷增長的醫療服務需求，推進分級診療制度建設。

二、組織保障

為保證醫院醫療服務能力提升工程順利實施，經院務會研究決定。成立我院能力提升工程工作領導小組：

組長：

副組長：

成員：各職能科室負責人

領導小組負責制定、組織、實施、監督醫院能力提升工程的各項工作，組長為醫院能力提升工程第一責任人。領導小組下設辦公室，同志任辦公室主任，負責組織協調日常工作。

三、工作目標

進一步加強醫院人才、技術、重點?？频群诵母偁幜ㄔO，提升縣級醫院法制化、科學化、規范化、精細化、信息化管理水平。計劃利用2年時間，全面提升醫院綜合服務能力，到2020年底，爭取達到“三級醫院”服務能力要求；力爭實現縣域內就診率達到90%左右。

四、主要內容

（一）加強黨建工作

全面加強黨的領導，充分發揮醫院黨委的領導核心作用，貫徹落實黨的基本理論、基本路線、基本方略，貫徹落實黨的衛生與健康工作方針，貫徹落實深化醫改政策措施，堅持公立醫院公益性，確保醫院改革發展正確方向。醫院黨委承擔黨建工作主體責任，黨委書記是黨建工作第一責任人，黨政領導班子成員嚴格落實“一崗雙責”。緊緊圍繞現代醫院管理制度，切實發揮黨委領導在醫院重大事項決策、學科建設、人才培養、隊伍建設、行風建設等方面的核心作用，為醫院診療、教學、科研、管理等各項事業發展提供強有力的政治、思想和組織保障。

（二）提升醫院管理水平

1.強化依法執業。縣級醫院對本院依法執業承擔主體責任，院長是第一責任人。醫院要明確專門部門負責依法執業管理工作，定期對本院依法執業情況進行自查、檢查和整改，并向屬地衛生監督部門報告自查整改情況。嚴格落實《執業醫師法》《醫療機構管理條例》及其實施細則等法律法規，以及《醫院感染管理辦法》《處方管理辦法》等部門規章和規范性文件。建立和完善醫療、護理、院感、藥事等醫院管理各項制度，并分解細化到各職能部門和臨床科室。

2.加強醫療質量管理。落實《醫療質量管理辦法》、《醫療質量安全核心制度要點(2018年版)》要求，加強醫療質量管理制度建設，建立完善醫療質量管理體系與工作機制，實行院、科兩級責任制，運用醫療質量管理工具持續改進醫療質量。加強醫療質量管理體系建設，完善縣域質控網絡體系建設，充分發揮質控網絡在推進縣域醫療服務能力標準化、規范化、同質化中的作用。完善醫療質量管理制度與工作機制，探索運用醫療質量管理工具持續改進醫療質量。嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。

3.加強醫療安全管理。建立健全患者安全管理相關組織架構，嚴格落實患者安全管理規章制度，技術操作規范、行業標準及服務指南，規范醫療服務行為。建立臨床科室醫療安全上報與反饋、改進機制，嚴格落實醫療安全責任制，細化職能科室、臨床科室及相關人員責任。加大對患者身份識別、用藥安全、手術安全核查、醫院感染預防與控制、危急值報告、醫療器械安全使用、院內意外傷害防范、信息系統安全等重點工作的管理力度，采取有針對性的措施預防患者安全不良事件的發生。

4.落實改善醫療服務行動計劃。建立完善預約診療制度，逐步實行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗。加快建立遠程醫療制度，推動縣域與城市優質醫療資源上下貫通，促進醫療服務更加公平可及。落實臨床路徑管理制度，將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理范疇，縣級醫院按照臨床路徑管理的出院患者比例達到70%。鼓勵積極參與區域病理、影像、心電等診斷中心的建設，實現區域內醫療資源共享，在醫療質量控制合格的前提下，開展縣域醫共體內醫學檢驗、醫學影像、病理等檢查檢驗結果互認。逐步推進醫務社工和志愿者制度，為患者提供診療、生活、法務、援助等支持服務，加強醫患合作，增強醫患互信，努力構建和諧的醫患關系。

5.加強醫院感染管理。認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染。加強對腫瘤科、產科、新生兒室、麻醉科、手術室、急診科、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、消毒供應室等高風險科室和部門的管理。

6.加強護理管理。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，實現縣級醫院優質護理服務全覆蓋。對住院患者全面實施責任制整體護理。門急診、手術室、內鏡中心等非住院部門結合工作特點，優化服務流程，開展優質服務。強化落實護理核心制度，針對重點人群、重點環節、重點部門制定完善護理安全管理措施，保障患者安全。積極為上級醫院診斷明確、病情穩定的術后康復患者、慢性病患者、晚期腫瘤患者等提供接續性護理服務。

7.加強藥事管理。完善各項藥事管理制度，嚴格落實相關法律法規，促進臨床合理用藥。完善醫院用藥管理、處方審核制度，鼓勵運用信息化手段優化流程，實施藥品采購、儲存、調配、使用全程管理。加大對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、抗凝藥物、高警示藥物、毒麻精放等重點藥物類別的管理力度。加強縣域醫共體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進行審核，實施藥學查房和藥師會診，提供藥品信息與用藥咨詢，不斷提高藥學服務能力，促進藥學服務模式轉變。

8.加強經濟運行管理。醫院法人代表為醫院經濟管理第一責任人，明確院領導班子成員、科主任、醫務人員、管理人員等崗位的具體職責，細化管理目標和任務。全面加強醫院預算管理、收支管理、成本核算與控制、國有資產管理、采購與合同管理、績效管理以及內控機制建設。制定醫院成本控制、節能降耗、藥品和耗材占比、次均費用、人員支出等經濟管理年度指標和中長期指標，簽訂目標管理責任書，明確獎勵和問責制度。重點公開醫院收支情況、次均門診費用、人均住院費用、診次費用、床日費用、主要醫療服務項目費用、主要病種費用等社會公眾較為關心的信息，接受社會監督。

（三）提高醫療服務能力

1.完善診療科目設置。進一步健全一級診療科目，逐步完善二級診療科目。獨立設置內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、精神科、傳染性疾病科、急診醫學科、康復醫學科、重癥醫學科、麻醉科、醫學檢驗科、醫學影像科、中醫科等一級診療科目。逐步開設獨立的心血管內科、呼吸內科、消化內科、腎病學、神經內科、內分泌科、普通外科、骨科、神經外科、泌尿外科、胸外科、婦科、產科等二級診療科目。

2.提升專科服務能力。

（1）補齊薄弱專科。根據縣域居民診療需求、近三年縣域外轉診率排名等因素，綜合確定我院薄弱?？茷橥饪疲[瘤）和創傷醫學。同時根據實際情況需要，重點加強兒科、產科、康復醫學科、傳染性疾病科等學科建設。通過改善硬件條件、引進專業人才、開展適宜技術、加強與醫聯體上級醫院合作等措施，補齊以上薄弱?？颇芰Χ贪濉＜訌娂痹\科建設，實現患者信息院前院內共享，構建快速、高效、全覆蓋的急危重癥醫療救治體系，提升對急?；颊叩膿尵扰c轉運能力。在醫院整體搬遷實施后，創造條件，組建介入科、精神科、老年科。

（2）夯實專科平臺。進一步加強臨床及其支撐學科建設。重點加強病理科、醫學檢驗科（臨床體液、血液，臨床微生物學，臨床化學檢驗，臨床免疫、血清學等專業組。分子生物學我院未開展。）、醫學影像科（X線診斷、CT診斷、磁共振成像診斷、超聲診斷、心電診斷、腦電及腦血流圖診斷等專業組）等學科建設，提升疑難、危急重癥疾病診斷、治療能力。加強手術室建設，配置相應的設備設施，根據《省手術分級目錄（試行）》和手術醫師的相應授權，開展適宜的手術操作技術項目，提升手術操作技術能力。

（3）強化核心?？?。以內科、外科、婦產科、兒科等一級診療科目為核心，重點提升對縣域內常見病、多發病以及地方病的診療能力。加強血液凈化中心建設，提高血液透析服務能力，提升對終末期腎病等重大疾病患者的長期管理能力。進一步加強麻醉科建設，擴大麻醉醫療服務領域。積極推動圍手術期急性疼痛治療，加強術后監護與鎮痛，加快患者術后康復進程。在保障手術麻醉的基礎上，積極開展手術室外的麻醉與鎮痛，不斷滿足群眾對舒適診療的新需求。進一步加強重癥醫學科等科室建設，提升對呼吸、循環等重要生命系統的支持能力，為危急重癥患者救治提供有力支撐。

（4）打造優勢?？啤＿M一步加強現有實力較強的腦外、心血管、內分泌、急診醫學、重癥醫學、康復醫學的臨床?？平ㄔO。圍繞縣外轉出率較高的病種，以急需加強的普外、創傷為重點，縣每年推廣應用一定數量的衛生計生適宜技術。重點提升微創技術臨床應用能力，2019年內推廣內鏡、介入治療等微創技術，不斷提高微創技術臨床使用比例。提升腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病診斷治療能力，不斷滿足患者不同層次的看病就醫需求。

（5）加強“五大中心”建設。整合醫院多學科力量，醫院已成立“孕產婦危急重癥救治中心”、“新生兒危急重癥救治中心”二個中心。2020年前，創造條件成立“腦卒中救治中心”、“胸痛救治中心”“創傷救治中心”三大中心。建立急診綠色通道，努力實現胸痛、腦卒中、新生兒、重癥孕產婦、復雜創傷等重癥搶救的無縫對接，提高搶救成功率，降低致殘率，打造危重病搶救綠色通道。

3.加強人才隊伍建設。

加大對重點領域、緊缺專業、關鍵崗位的專業技術人才培養與引進力度，加強住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓、骨干醫師培訓等，形成穩定、合理的專業人才梯隊。加強在崗人員的繼續教育和培訓，不斷提高服務能力和水平。選派符合條件的業務骨干參加?？漆t師規范化培訓和骨干醫師培訓等，儲備高層次臨床專科人才。加強在崗全員針對性繼續教育，不斷提高服務能力和水平。加強教學能力和師資隊伍建設，積極創建助理全科醫生培訓基地和繼續醫學教育基地，不斷提升農村基層醫療衛生服務水平。加大對重點領域、緊缺專業、關鍵崗位的專業技術人才的引進力度。完善縣級醫院“編制周轉池”制度。

（四）構建有序的就醫格局

1.落實醫院功能定位。充分發揮縣醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用?？h級醫院主要承擔縣域居民的常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診，負責基層醫療衛生機構人員培訓指導，開展傳染病防控等公共衛生服務、自然災害和突發事件緊急醫療救援等工作。依托診療服務普及健康知識，提供健康指導，倡導健康生活方式，結合實際開展衛生防病知識宣教活動。加強對轄區內慢性病防治的技術指導，做好慢性病信息報送工作，統籌協調做好死亡病例死因醫學診斷和報告，建立健全醫院死亡登記報告管理制度。

2.加強醫共體建設。在縣域內加強醫療服務共同體建設，組建“1+1+N”（縣醫院醫生、鄉鎮衛生院醫生、村醫）師徒群，開展業務咨詢、預約轉診，推進全科醫師簽約服務。組建醫共體中心藥房，完善縣鄉村一體化藥品供應保障體系；持續推進緊密型醫共體工作。為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。

3.加強醫聯體建設。以多種方式建立長期穩定的與城市三級公立醫院分工協作機制。針對縣域內疾病譜和重點疾病診療需求，對口幫扶或簽訂醫療體協議的城市三級公立醫院派出業務骨干、退休老專家及高年資護士，通過?？乒步?、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，促進醫護優質醫療資源共享和下沉基層。

（五）提升信息化管理水平

1.加快信息化平臺建設。加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設，逐步實現電子病歷與電子健康檔案相銜接。逐步運用信息化手段規范臨床診療行為、開展醫務人員績效考核。強化信息系統運行安全，保護群眾隱私。

2.積極推進遠程醫療服務。以醫院為紐帶，向下輻射有條件的鄉鎮衛生院和村衛生室，開展遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務；向上與城市三級醫院遠程醫療系統對接，促進優質醫療資源下沉，通過遠程會診、遠程查房、遠程示教等多種形式，提升醫院綜合服務能力。采取第三方機構合作模式，開展遠程病理服務。

3.穩步推進“互聯網+”醫療服務。應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的一體化醫療服務模式。加快建立本院網上便民服務平臺，或依托有資質的第三方服務平臺，為醫生在線診療和群眾在線就醫提供支撐。

（六）加強醫院人文關懷制度建設

發揮醫院黨組織在人文關懷制度建設中的主導地位，豐富團委、工委和婦女群團組織在人文關懷制度建設中的各項活動內容，加強醫務人員在醫德醫風和社會學、心理學、倫理學、法學等方面的教育和培訓。貫徹落實《關于加強全省公立醫院人文關懷制度建設的指導意見》，將人文關懷納入醫院文化建設的核心內容，建立并完善醫院文化理念體系，著力打造醫院精神文化、制度文化、行為文化、物質文化、服務文化，形成良好的文化背景，進一步增強醫院的核心競爭力，提高職工素質，實現醫院品牌的整體提升，不斷提高職工和社會的認同感。

五、工作成效

1.學科建設

目前我院急診科為市重點培育專科，2019年擬申請市重點特色?？撇坏陀?個。聘請省中醫藥大學附屬醫院肛腸科專家、省立醫院神經內科專家、合肥市二院康復科專家常年定期坐診教學指導。2018年全年邀請上海、合肥、蕪湖等地各專業專家會診手術250臺次。同時、與上海瑞金、東方肝膽、華山醫院以及省內各大醫院建立了友好幫扶協議，2020年擬將我院重癥醫學科全托管給銅陵市人民醫院，以達到長足提升的目的。

2.醫療質量管理

醫院獨立成立質控辦，每月對醫療質量、運行和歸檔病歷、核心制度執行情況、科室管理情況、臨床路徑、醫患溝通等全方面進行督查，結合護理、院感、藥事等督查內容，以簡報的形式下發，每個月循壞改進，真正達到了PDCA的控制與管理模式。及時發現醫療安全隱患，規避了醫療風險。同時為醫療質量管理提供了大數據，通過數據分析目前存在的缺陷，真正做到了“以數據說話”。常態化、規范化、標準化的醫療質量管理模式，推動了醫療質量管理水平的提升，為患者醫療安全提供了有力保障。

3.醫學人才培養

每年安排2-3名骨干醫師赴上海深造，每年安排不低于5人次的省級醫院進修。與合肥市二院建立了人才交流模式，即我院派員前往進修，二院選派骨干技術人員來我院蹲點指導。為確保2020年開展介入技術，已派送相關人員在中醫藥大學附院學習。全年參加省市級各種學術會議、短期培訓300余人次。

4.加強醫患溝通

每月針對臨床、醫技科室、窗口單位、食堂、物業等進行患者滿意度調查，平均患者滿意度均達到90%以上。獨立成立醫患關系辦公室，強化醫患交流，妥善處置醫療糾紛爭議。部分科室建立了“醫患溝通交流微信群”，對出院患者適時溝通、提升了隨訪效果、改善了醫患關系。

5.藥事管理

制定和完善了各項藥事管理制度，規范藥品采購與合理使用。醫院設立了“藥事管理質量控制專項績效工資”，從住院病歷專項點評、抗菌藥物使用強度、門急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者輸液率、門急診患者輸液率、藥占比、省監控藥品比例、質量層次Ⅰ比例、省基藥比例、掛網藥品比例、國家基藥比例、住院患者人均輸液瓶/袋、輔助用藥比例、臨床路徑輔助用藥比例等十五個方面對合理用藥全面管理。在市衛計委組織的全市縣級醫院住院和門診的各項點評評比中，始終名列首位。2019年上半年各項核心指標控制如下：

（1）藥占比：27.84%；

（2）抗菌藥物使用強度：42.74DDDs；

（3）抗菌藥物使用率：49.63%；

（4）輔助用藥比例（21＋5）：0%；

（5）門診（除急診和兒科外）不輸液。

6.院感控制

成立了院感三級管理機構，嚴格落實多部門合作和持續改進措施，持續開展各項監測工作，繼續加強院感質量控制，開展醫院感染病例的前瞻性綜合性監測及環境衛生學、消毒滅菌效果的監測以及全院多重耐藥菌監測、手術部位醫院感染監測、ICU重點部位醫院感染監測工作。每季度做好細菌耐藥監測分析的反饋，為臨床合理用藥提供依據。修訂院感考核標準，常規開展院感質量督查；繼續完善修訂各項工作的制度和SOP。每季度開展產品索證工作，杜絕不合格和無證產品進入臨床。每季度編寫《醫院感染通訊》，向臨床醫務人員及時反饋本季度的各項監控數據和感控工作現狀。強化手衛生管理和設施配置。認真開展培訓和演練，充分調動了臨床科室人員參與院感管理，提高各級人員的感控意識。

7.深化合作共建

貫徹共建、共有、共享、共贏發展理念，進一步鞏固緊密型醫共體建設。一是落實分級診療制度，綁定權責明晰的“責任共同體”。明確界定醫共體成員單位功能定位和服務范圍，開通鄉鎮衛生院及村醫上轉病人的“綠色通道”，提供“一站式”醫療服務，引導村民養成“有序就醫、逐級轉診”習慣。二是扎實開展幫扶工作，實打實補“短板”，手拉手“傳幫帶”，面對面促“整改”，組成若干個技術幫扶團隊，一對一幫扶，幫助各成員單位創建登記醫院。三是做實家庭醫生簽約服務。成立家庭醫生簽約服務技術指導組，組建“1+1+1”縣鄉村三級醫療服務團隊，分片包干，進村入戶，并針對重點人群提供個性化的特色服務包。四是建立居民電子健康檔案。

8.護理管理

實行院長領導下的二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。修訂和完善護理工作規章制度、各級責任護士的崗位職責、各類疾病護理常規、護理技術操作規范、護理質量考評標準，并實施護士的崗位管理。積極推進優質護理服務，強化服務意識，優化服務流程，規范護理行為?；A護理有效落實，依據患者護理級別和病情巡視病人，觀察病情變化，協助生活護理。優質護理服務已從病區向門診、手術室、急診等科室延伸。開展多種形式的健康教育。根據各專科特點和個體差異，發放健康教育卡、進行床旁的個別指導、播放健康宣教視頻、病區走廊健康知識圖文展示等，使患者和家屬掌握疾病相關的健康知識，促進身體早日康復

9.信息化建設

持續推進醫院信息系統建設，目前已上線50余模塊，全院所有系統實現共享。實現云服務。開通智慧醫院，網上預約掛號、繳費、查詢等。

10.改善就醫感受

按照省市衛健委部署，切實開展改善患者就醫感受活動。定期召開公休座談會，開展行政查房，了解群眾需求和意見，認真解決人民群眾看病就醫過程中反映比較突出的醫療服務問題，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。

六、工作計劃

（一）實施階段（2019年8月—2020年8月）

1.2019年8月—2019年12月：

醫院根據三級醫院基本要求，制定各項工作計劃，落實學科建設（重點是腫瘤科、消化內科、介入科、精神科）、設備添置、制定五大中心建設計劃；

各職能部門按照方案要求，對照三級乙等醫院標準，查找差距，改進管理模式、強化制度落實與督查；

各臨床科室對照基本標準和推薦標準條款認真梳理，年底達到基本標準90%以上，達到推薦標準75%以上。

2.2020年1月—2020年8月：完成推薦標準條款90%以上，同時達到三級醫院評審條款，基本達到三級醫院服務能力水平。

（二）考核評估（2020年9月—10月）

2020年10月31日前，對照《基本標準》和《推薦標準》及三級醫院標準，對醫院醫療服務能力進行全面自評，并形成自評報告提交上級主管部門，接受驗收評估。

七、工作要求

醫院醫療服務能力提升工程，旨在進一步完善診療服務體系，提升我院綜合能力，滿足縣域居民不斷增長的健康需求。是醫院近兩年的工作重點，全院上下要統一思想，統一認識，統一行動，做到主要領導親自抓、分管領導具體抓，全員參與，分工明確，全院一盤棋，齊心協力搞創建。確保各項工作目標任務順利落實。