關于構建城鄉一體化醫保體系的思考與對策

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黨的十七大報告提出：“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設?！睒酥局磥砦迥?，我國將建立全覆蓋的城鄉一體化全民醫療保障體系。*縣從*年起，先后啟動城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助、城鎮居民基本醫療保險，在建立全民醫療保障制度方面做了大量工作，進行了卓有成效的探索。貫徹落實黨的十七大精神，建立全民醫療保障制度，要堅持從實際出發，不斷探索創新，從有效整合各方面的醫療保障資源入手，真正建立起制度合理、運轉規范、保障有力的城鄉一體化醫療保障體系。

一、面對目前醫保的現狀及問題，有效整合醫保資源、大力推進全民醫保勢在必行

目前，我縣主要有四種醫療保障制度：一是城鎮職工基本醫療保險制度，從*年12月25日起實施，覆蓋全縣所有的黨政群機關、企事業單位，籌資標準為工資總額的8%，其中個人繳費2%，用人單位繳費6%；二是城鎮居民基本醫療保險制度，從2007年8月1日起實施，覆蓋全縣未納入城鎮職工基本醫療保險的非農業戶口城鎮居民，籌資標準為成年人每人每年150元（其中個人繳費90元），未成年人每人每年50元（其中個人繳費30元）；三是新型農村合作醫療制度，覆蓋全縣農業人口（含外出務工人員），籌資標準為每人每年50元，其中個人繳費10元；四是大病醫療救助制度，它不需要個人繳費，主要對特殊困難人員在患重病時，由大病醫療救助金給予一定的補助。

這四種醫療保障制度運行，是構建全民醫保體系的有效探索，為構建社會主義和諧社會作出了積極貢獻。但在運行過程中，我們也遇到一些不少困難和問題，歸結起來看，就是醫保制度碎片化的問題，具體表現為：

一是醫保管理上，多頭管理、條塊分割的問題突出?，F行的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、大病醫療救助分別為人事勞動保障局、衛生局和民政局三個部門分塊管理，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，表面看多元并舉，但卻出現資源分割、業務交叉、各自為政等問題，這樣既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉人員合理流動以至城鄉經濟協調發展，既增加了行政管理成本，又一定程度導致管理水平下降。比如，各種醫療保險都涉及定點醫療機構，都有各自的信息管理系統、各自的財務管理系統、各自的經辦機構等，導致資源分割，不能共享。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療主要以就業性質和戶口性質來確定參保類型，因為人員身份（特別是改制企業職工）的多重性和不確定性，造成了許多矛盾，增加了工作難度。

二是保障水平上，因病致貧、因病返貧的現象存在。與原單位解除了勞動關系的國有(集體)困難企業、經濟效益差的企業職工，其中不少人面對繳費水平較高的城鎮職工基本醫療保險無力參保。新型農村合作醫療，由于繳費低，保額低，群眾醫療保障水平仍然很低。城鄉低保對象醫療救助水平也較低。從我縣看，醫保制度全覆蓋的壓力仍然很大，全縣30萬人口，目前納入基本醫療保險的只有24.2萬人，城鎮職工醫療保險覆蓋率為90%，城鎮居民醫療保險覆蓋率為48%，新型農村合作醫療覆蓋率為86%，尚有5.8萬人未享受醫療保障待遇。當前隨著醫療費用支出不斷增加，“看病難”、“看病貴”的問題日益突出，疾病風險的困擾越來越大，未參加醫保人員因病致貧、因病返貧的現象仍客觀存在。

三是醫保待遇上，繳費迥異、待遇相近的矛盾顯現。城鎮職工醫療保險個人繳工資總額的2%，平均繳費280元；城鎮居民醫療保險成年人每人90元，未成年人每人30元；新型農村合作醫療每人10元。這幾種保險個人繳費相差幾倍，但補償待遇差別不大，城鎮職工醫療保險的住院最高補償為18030元，城鎮居民醫療保險的住院最高補償為17610元，新型農村合作醫療的住院最高補償為15000元。繳費標準與醫保待遇的反差，使得參保對象互相攀比，出現心理不平衡，影響參保積極性。

四是基金運行上，收支平衡、略有節余的風險很大。目前，*縣三種醫療保險都為縣級統籌，抵御基金運行風險的能力較弱。全縣城鎮居民參保對象約為3.6萬人，其中未成年居民1萬人，按目前的籌資標準可籌集居民醫療保險基金440萬元，按15%劃入家庭帳戶、85%劃入統籌基金算，統籌基金總額為374萬元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*縣的平均住院補償額為2200元，那么需支出統籌基金396萬元，超出基金總額22萬元。居民基數越小，基金抗風險的能力就越弱。城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療也存在相類似的問題。如果醫保基金出現嚴重赤字，像*這樣的人口小縣、國家貧困縣，是難于實現由財政兜底解決的。

二、在城鄉統籌發展的大背景下，有效整合醫保資源、大力推進全民醫保切實可行

雖然在推行全民醫保方面，目前中央決策高層的相關制度尚未出臺，在法律上、制度層面上缺乏有力支撐，但*縣乃至在全市、全省更大范圍內，整合醫保資源、推進全民醫保，不僅可能，而且可行。其理由可歸納為“兩種機遇”、“兩種需要”、“兩種能力”。

“兩種機遇”：一是有政策機遇可乘。黨的十七大把加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，列為加快推進以改善民生為重點的社會建設的六大任務之一，黨的十七大報告提出“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系?！边@為我們推進全民醫保提供了新的政策機遇。二是有現有經驗可學。我們已推行的四種醫保制度，已在“投石問路”，為推進城鄉醫保一體化打下了堅實基礎，目前四川成都、河南舞鋼等全國許多地方在整合醫保資源、推進醫保管理從“多元”走向“一體”等方面，進行了許多有益探索。

“兩種需要”：一是推行城鄉一體化的需要。近幾年來，依靠改革開放的強力推動，*縣在推行城鄉一體化方面取得了很大成績。公路網絡已四通八達，基本實現“村村通”，農民行路已不再難；城鄉教育網絡已基本完善，全縣中小學實行“兩免一補”，農民子女入學已不成問題。在這種情況下，就醫難的問題就日益凸顯。所以，盡快解決城鄉居民的醫療保障問題，率先在醫療待遇方面實現城鄉一體化，顯得尤為重要和緊迫。二是構建和諧社會的需要。在看病就醫方面，城鄉居民中經常出現一人得病全家陷入困境的現象，這些不和諧因素在一種意義影響社會的和諧穩定，也影響黨和政府的威信。此外，讓城鄉居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的醫療費用補償。體現公平，是構建和諧社會的題中要義。制度對待參保人員應該一視同仁、機會均等。

“兩種能力”：一是財政能力。*縣得益于“國家貧困縣”和“西部政策延伸縣”的政策扶持，四種醫療保險補助資金主要來自中央、省市財政，2007年上級財政補貼總額約1150萬元（新型農村合作醫療約750萬元，城鎮居民醫療保險約200萬元，大病醫療救助約200萬元），縣級財政配套補貼所占份額相對較小，2007年約為480萬元（城鎮職工醫療保險200萬元，新型農村合作醫療約60萬元，城鎮居民醫療保險約60萬元，大病醫療救助約160萬元）。從近年來*縣快速發展的的勢頭看（2007年財政收入可達2.18億元，增長25%），完全有財力承擔配套部分的基本醫療保障經費支出。按全國財政用于支持醫療衛生事業約5%的比例算，*縣每年可提供財力支持1000萬元以上。二是醫療能力。目前，*已有比較完善的縣、鄉、村三級醫療衛生網絡，各種一級以上醫療機構23家，其中二級甲等醫院2家，全縣醫院擁有床位1000多個，先進的醫療設備較多，技術能力也較強。加之各級財政對衛生事業的持續投入，以發展眼光看，*的醫療條件匹配全民基本醫保問題不大。

三、以建立城鄉一體化醫保體系為目標，有效整合醫保資源，大力推進全民醫保

就*縣而言，城鄉一體化醫保體系的基本含義可概括為：凡*縣干部職工、城鄉居民，不論身份，不分職業，不分居住地，本著自愿參保的原則，均可享受醫院能提供的，患者所必須的，國家、社會、個人能承擔的，保障水平基本一致的基本醫療保險。實現這個目標，要在尋求上級政策支持的前提下，立足*實際和現有工作基礎，合理整合配置各方面的醫療保障資源，力求資源利用的最大化，促進醫保事業的長足發展。從以下四個方面著力：

一要統籌安排醫保制度。盡管我國存在城鄉二元經濟結構，但在保障制度安排上要盡力體現公平性，最起碼要努力縮小差距，朝著公平的方向邁進。所以整個醫保體系安排要統籌考慮保障水平、保障層次、險種與險種之間的相互銜接，最終實現全體公民統一的醫療保障制度。目前，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保障水平相仿，可將其合二為一，*的醫療保障制度可以安排為職工基本醫療保險和居民基本醫療保險（未參加職工基本醫療保險的其它城鄉居民）兩種制度，醫療救助制度與這兩種制度有效銜接。職工基本醫療保險堅持?；驹瓌t，不能過高設計保障水平，占用過多的保障資源；居民基本醫療保險應逐步增加財政投入，逐步提高保障水平，最終達到職工基本醫療保險水平，為實現下一步“合二為一”的目標打下基礎。

二要合理整合醫保資源。現代社會是集約社會、節約能社會，要研究資源合理配置，以求資源利用的最大化。要按照科學發展觀的要求，理順現有的管理體制和機制，一件工作由一個部門來牽頭、來管理，對政策的制定、方案的落實、進度的跟蹤都有好處。要改變將醫保工作分塊分部門管理的現狀，將現有的四種醫保工作職能整合到勞動保障部門，調整并理順現在醫保局的機構、編制和工作職能，將這些機構、人員、經費全部整合到醫保局，把醫保局建設成醫療保險的專業化管理機構。盡快整合現行城鄉居民醫療保障管理機構，打破城鄉界限，建立城鄉居民醫療保險統一管理、相關部門密切配合的新的醫療保障管理體系，從而真正做到政策科學銜接，資源充分利用，信息高度共享。比如，計算機管理，以前一個項目就要一套軟件，建一個平臺，要花好多錢；統一到一個部門后，可以建立一整套覆蓋城鄉的信息管理體系，全部實行網絡化管理，以前花3分錢才能做的事，現在就只要花1分錢就可以做好。

三要不斷強化財政支撐。一方面，要整合財政補助資金，先將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險的財政補助資金整合使用，逐步過渡到將城鎮職工醫療保險的財政補助資金也合并使用，做大基金規模，提高其抗風險能力。另一方面，要逐步增加醫療保障支出在財政支出中的比重，盡快形成針對醫療保障制度的穩定長效的財政預算增長機制，使政府真正擔負起主導社會保障改革的責任。財政補助資金，要逐年有所提高，讓群眾體會到福利政策的好處，但要注意福利是不可逆的，待遇只能提高不能下降，籌資標準只能提高不能下降，以滿足不斷提高的福利要求。所以制度起步籌資水平和待遇水平都應低一點，給增長留下空間。財政補助占籌資比例開始也可以低一點，個人繳費部分占籌資額比例可高一點，通過幾年調整逐步達到各50%左右的水平。

四要科學規范運作機制。要建立居民參保的激勵機制和約束機制，堅持“早參保、早享受、長參保、多享受”原則，對早參保、長期參保、持續性參保的，在待遇上給予相應的優惠，鼓勵參保人員樹立正確的參保觀念；要推進醫療費用結算標準化，制定完善醫療費用給付標準，建設醫療費用支付標準信息庫，建立費用結算、信用等級評價機制，形成既有保障居民基本醫療待遇又不損醫療服務效率的償付機制，達到定點醫療機構自主控制醫療費用的目的；要建立社會化管理服務體系，為了給城鄉居民提供人性化、便捷的醫療保障服務，亟需建立起以醫保經辦機構為龍頭，以定點醫療機構、定點藥店為基礎，以鄉鎮、村（社區居委會)勞動保障平臺為依托的一體化管理服務網絡，把醫保服務向村（社區居委會)前移，明確界定村（社區居委會）醫保服務職能，發揮各層次醫療服務資源的互補作用，建立村（社區居委會）與縣鄉定點醫療機構和外地醫療機構的就醫轉診制度。