醫保扶貧重點工作進展情況匯報

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基本醫療有保障是脫貧攻堅的硬指標，也是硬任務，在脫貧攻堅面臨收官的關鍵時刻，緊盯醫保扶貧標準，聚焦短板弱項，深查細改存在問題，確保建檔立卡貧困人口和邊緣戶參保繳費率100%，特殊人群繳費資助率100%，建檔立卡貧困人員醫保待遇享受率100%，一站式結報率100%。醫保扶貧政策全面落實，反饋問題全部整改。

一、工作完成情況

（一）著力擴大醫療保障覆蓋面，工作基礎不斷夯實。按照國家和省市基本醫療有保障統一部署，與扶貧、衛健等部門橫向聯動，組織縣鎮村三級縱向篩查，對全縣5680戶19282名貧困人口進行精準信息采集，實時將扶貧系統內核準身份信息的新增貧困人口納入保障范圍，切實解決因人口流動等原因導致的斷保、漏保問題。實現了邊緣人口、老弱病殘等特殊困難人群參保全覆蓋，確保全縣貧困人口信息核對準確、登記準確、錄入準確，為醫保扶貧政策落實提供數據支撐。止目前，全縣城鄉居民已參保206089人，累計征繳醫療保險費5152.23萬元，完成年度預算任務5256.53萬元的98.02%，建檔立卡貧困人口和邊緣人口100%參保。通過醫療救助形式資助參加2020年城鄉居民醫療保險特殊人群33436人303.45萬元，其中：全額資助3010人75.25萬元，差額資助30426人228.2萬元。建檔立卡貧困戶參保資助率100%。

（二）著力鞏固醫療保障受益度，三重保障落實到位。3家縣級醫院和14家鎮衛生院全部配置基本醫保、大病保險、醫療救助報銷專職人員，對建檔立卡貧困戶進行精準識別，嚴格執行就醫登記、診療服務、費用公示等醫保扶貧惠民政策，及時審核報銷貧困人口看病就醫費用，確保貧困人口就醫有保障，政策全兌現。1-7月，全縣建檔立卡貧困人口住院3385人，住院率17.5%，住院總費用1146.99萬元，基本醫保報銷665.23萬元，大病保險報銷64.76萬元，醫療救助報銷197.02萬元，經“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重保障報銷后，政策范圍內報銷比例達到92.41%。門診慢特病報銷1626人次，報銷醫療費用54.05萬元，政策范圍內報銷比例達69.54%。貧困人員醫保待遇100%享受，有效解決了貧困人口就醫經濟負擔和報銷難問題。

（三）著力規范醫療保障合理性，基金監管有力有效。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，明確年度總額控制目標，注重日?；藱z查和基金安全預警，2019年抽查住院病歷2600多份，引入第三方機構評審我縣5家定點醫療機構病歷800份，查出問題病歷568份，涉及違規金額27.5萬元。經過不懈努力，全縣建檔立卡貧困人口住院率偏高和基金支出過快的態勢得到有效遏制。2020年1-7月全縣建檔立卡貧困人員住院3385人次，三重保障報銷927萬元。較2019年同期減少2780人次，828.93萬元，下降47.21%，縣鎮定點醫療機構控費成效明顯，不規范診療行為逐漸降低，不合理收費明顯減少，定點醫療機構多角度監管機制基本形成。

（四）著力提升醫保政策知曉率，社會宣傳注重實效。認真開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動，通過新聞、相關網站、醫保微信公眾平臺等媒體宣傳信息。新的醫保政策出臺后，對以往各類宣傳標語、展板、彩頁等內容及時更換。督促指導全縣定點醫藥機構統一更換和規范醫保結算標識、政策宣傳欄，張貼醫保政策宣傳彩頁和打擊欺詐騙保宣傳海報等措施加強醫保政策宣傳。同時，籌資11.2萬余元，印制各類宣傳折頁、彩頁、明白卡52600張、宣傳抽紙7000盒、宣傳口杯70000只，為5680戶建檔立卡貧困戶制作發放了醫保扶貧資料袋，督促農戶將《醫保扶貧政策25問》《醫保扶貧明白卡》《城鄉居民基本醫療保險政策問答》以及參保繳費憑證、住院費用結算單、社會保障卡等相關醫保資料統一裝袋存放，方便隨時查閱學習相關醫保政策，確保醫保政策進村入戶，家喻戶曉。

（五）著力完善醫保臺賬準確率，扶貧成果得到鞏固。聚焦決戰決勝脫貧攻堅，持續做好“沖刺清零”篩查工作，對建檔立卡貧困人口未參保、未報銷問題，早排查、早落實，確保應參盡參，應報盡報。繼續完善基本醫保、大病保險、醫療救助、參保資助和享受待遇臺賬，做到建檔立卡貧困人口身份標識準確，參保信息、享受待遇信息完整，與扶貧部門信息銜接一致。積極推進參保群眾在本縣定點醫療機構就醫后，基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，銜接落實好異地就醫直接結算政策，確保建檔立卡貧困人口全部享受醫療保障各項待遇。高度重視脫貧攻堅“回頭看”、中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”、國家、省市脫貧攻堅成效考核反饋問題的落實整改，確保醫保領域所有問題全部整改到位。

二、問題整改情況

（一）責任清單認領和省委第九巡視組專項巡視反饋問題整改情況。

問題1：有的政策宣傳不到位，政策引導不細致。部分群眾對分級診療制度不清楚，不知道分級診療政策、就醫報銷政策和“先診療后付費”“一站式”結報政策，不清楚有病去哪看、找誰看，得了慢病怎么辦的現象。個別群眾有病亂投醫，甚至因看到廣告到民營醫院就醫而產生過多不能報銷費用。

整改措施：一是開展政策培訓。緊緊圍繞《市2020年醫療保障脫貧攻堅政策25問》、《市2020年醫保扶貧明白卡》以及異地就醫備案和報銷流程、門診“兩病”、門診慢特病申請辦理規定等相關內容，對各鎮駐村干部、駐村工作隊員、鎮衛生院工作人員、村醫等進行層層培訓。二是印發宣傳資料。精心制作各類醫保宣傳材料，在醫保業務經辦窗口、定點醫療機構候診大廳、結算窗口、村委會、村衛生室等顯著位置擺放，向辦事群眾發放。三是做實入戶宣講。圍繞“得病找誰看、病重怎么轉、報銷如何辦”等群眾最關心的問題，充分發揮各鎮駐村干部、駐村工作隊員、鎮衛生院工作人員、村醫的作用，對建檔立卡貧困人員面對面、一對一宣講醫保政策。四是強化社會宣傳。動員全縣各定點醫藥機構通過電子屏、設置宣傳欄、宣傳展板、咨詢臺、懸掛標語橫幅、張貼海報等，宣傳基本醫保、大病保險、醫療救助、門診“兩病”、門診慢特病補助政策及申報流程等現行醫保政策。五是開展新媒體宣傳。積極在新聞、政務網、醫保公眾微信平臺、手機短信等媒體廣泛工作信息，推廣醫療保障脫貧攻堅工作方面好的經驗做法，營造良好宣傳氛圍。

問題2：個別醫務人員對醫保政策不掌握、不熟悉。存在三大目錄執行不嚴格，收治標準把關不嚴等問題，個別農村簽約醫生存在工作不到位的問題，有的家庭醫生按時走訪不到位。個別地區建檔立卡貧困人口平均住院率達到了39.46%(去年一季度77%)。

整改措施：一是強化政策宣傳。組織全局骨干力量分5組到各鎮，對駐村鎮干部、駐村工作隊員、鎮衛生院醫護人員、村醫進行醫保政策培訓，加大醫保政策知曉率和認知度。二是嚴格培訓測試。4月底前，已督促各定點醫療機構完成了醫保醫師政策法規培訓，并擬定測試試卷，于4月29日前完成了政策法規問答培訓和測試工作。三是加大處罰力度。與衛健部門加強對家庭醫生簽約工作溝通協調，對“簽而不約”的家庭醫生視情節程度，扣除一定比例的家庭醫生簽約服務補助經費。四是加強日常監管。對定點醫療機構把關不嚴，低標準收治、誘導住院、空床住院、小病大養等行為進行嚴格監管，對違約行為進行行政處罰，力促建檔立卡貧困人口住院率鞏固在合理水平。

問題3：醫保基金監管手段和能力不足。缺乏審核、稽查專業人員，醫療費用審核報銷存在“渾水摸魚、跑冒滴漏”等現象。

整改措施：一是提升監管能力。邀請了縣市場監管局執法人員對醫?；鸨O管人員進行監管方面業務知識培訓，提升監管隊伍執法能力。二是多方參與監管。采取政府購買服務的方式，引入蘭州三特健康評估公司，充分發揮第三方力量專業優勢作用，督促定點醫療機構強化內部醫保管理能力，提升基金監管效能。三是加大稽核力度。對全縣定點醫療機構協議履行情況進行督查，嚴格規范醫療費用稽查審核流程，多渠道建立約束機制，確?；鸢踩\行。四是建立長效機制。完善基本醫保、大病保險、醫療救助手工結報“一受理、二復核、三審批”的內控機制，堅決杜絕“渾水摸魚、跑冒滴漏”等現象發生。

（二）省整改辦暗訪發現問題整改情況。

問題4：部分鄉村干部對慢病報銷政策理解有偏差、宣傳不到位，導致患高血壓等慢特疾病貧困群眾對申請辦理程序不了解，長期服藥但未辦理慢性病卡無法報銷。

整改措施：一是強化慢病政策宣傳。就門診慢特病、門診“兩病”申請辦理規定等醫療保障政策內容,對各鎮駐村干部、駐村工作隊員、鎮衛生院工作人員,鎮村醫務人員等進行層層培訓。并要求他們進村入戶,對建檔立卡貧困人員面對面,一對一宣講門診慢特病及門診“兩病”申報認定政策。二是開通認定綠色通道。對建檔立卡貧困人口門診慢特病認定開通綠色通道,可隨時申報、隨時認定并享受待遇。對高血壓病、糖尿病伴并發癥等16種門診慢特病,不再將住院病歷作為唯一的申報資料,可提交由具備門診慢特病診斷的醫保醫師出具的診斷證明作為申報資料，并將一次處方量延長至30-60天。三是落實政策宣傳引導。通過家庭簽約醫生排查,實地入戶調查,對符合門診慢特病納入標準的,應辦盡辦并及時報銷；對不符合門診慢特病納入標準,但符合“兩病”門診用藥保障政策的,及時納入“兩病”門診用藥保障范圍;對不符合門診慢特病也不符合門診“兩病”條件的人員加強醫保政策宣傳引導工作,做好入村入戶解釋工作。

問題5：市區2019年國家脫貧攻堅成效考核反饋，區由于政策宣傳不到位，鎮村未脫貧戶對到戶產業資金入股、分紅情況和享受的參合補助均不知曉，甚至不知道自己是否脫貧。

整改措施：一是做實入戶宣講。將各類醫保宣傳材料發放至全縣5680戶建檔立卡貧困戶家中，統一裝入醫保資料袋中，圍繞“得病找誰看、病重怎么轉、報銷如何辦”等群眾最關心的問題，對建檔立卡貧困人口開展政策宣講，重點講清參保資助政策、定點醫療機構報銷和差異性報銷的政策規定、報銷流程等內容，進一步提高建檔立卡貧困人口政策知曉率。二是強化社會宣傳。動員各定點醫療機構通過電子屏、宣傳欄、宣傳展板、咨詢臺等方式，廣泛宣傳基本醫保、大病保險、醫療救助、門診慢特病病種及申報流程等現行醫保政策。充分利用各類新媒體，大力宣傳門診“兩病”和門診慢病綠色通道等方面的典型經驗，營造創先爭優、奮發向上的濃厚氛圍。

（三）全市省委第九巡視組脫貧攻堅專項巡視整改情況匯報會議反饋問題（5月12日）整改情況。

問題6：有些醫院貧困人口的住院率出現畸高畸低的現象,最高的季度達到69%以上,最低的時候只有4%左右。

整改措施：一是加強政策宣傳。精心制作各類醫保宣傳材料，在醫保業務經辦窗口、定點醫療機構候診大廳、結算窗口、村委會、村衛生室等顯著位置擺放，向辦事群眾免費發放。圍繞“得病找誰看、病重怎么轉、報銷如何辦”等群眾最關心的問題，對建檔立卡貧困人員面對面、一對一宣講醫保政策。二是引導理性就醫。通過廣泛宣傳，切實提高群眾對醫保政策的知曉率和認知度，引導群眾理性就醫、合理就診。各定點醫療機構通過現場講座、網絡視頻、展覽展示等多種宣傳形式，以慢性病的診斷和治療、常見藥物的合理應用為重點，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，提高群眾醫療風險意識。三是強化日常監管。加大定點醫藥機構稽查力度，不定期深入醫療機構，對醫療服務行為、醫?；鸸芾淼惹闆r實施動態監督，嚴厲查處誘導住院、小病大養、過度檢查、違規用藥、重復收費等欺詐騙保行為，既不能吊高胃口、過度保障，又不能降低標準，影響就醫。

問題7：主管部門對醫保基金監管需要進一步加強,一度時期過度醫療等問題很普遍,相關案件問責處罰偏輕,只是對責任人進行了約談、對單位進行了罰款。

整改措施：一是健全監管體系。建立醫保基金社會監督員制度，從人大代表、政協委員、鎮村干部、參保人員、媒體記者等社會各界人士中聘請20名醫保基金社會監督員，對醫療服務行為、醫?；鸸芾淼惹闆r實施動態監督，一旦發現問題或苗頭即向醫保部門反映。同時，完善并兌現欺詐騙保舉報獎勵制度，加大騙保案件曝光查處力度。二是提升經辦能力。對現有醫保工作人員加強醫保政策業務和監管能力業務培訓，不斷提升經辦人員的業務水平和管理能力，提高對定點醫療機構的稽核和醫療費用的審核能力，以適應新時期醫?；鸨O管工作的需要。在執行醫保政策方面，采取合理合規的措施，既不能過度醫療、過度保障，又不能降低醫保標準、影響群眾看病，更不能出現因病返貧的問題。三是加大監管力度。采取政府購買服務的方式，引入第三方機構參與日常監管，督促定點醫療機構強化內部管理，提升基金監管效能。對醫療機構小病大養、過度檢查、掛床住院等違規醫療行為進行嚴格管理，嚴厲處罰。四是規范資金運行。定期或不定期地對醫?；鸸芾硎褂们闆r進行專項監督，發現問題及時堵塞漏洞，認真加以整改，對在審計、專項督查和日常檢查中發現的重大案件線索及時報告縣紀委監委，對相關責任人員予以嚴肅問責。

（四）全市脫貧攻堅檢視清零行動發現的問題整改情況。

問題8：有的鄉鎮衛生院一站式服務窗口工作人員對貧困戶住院、費用報銷程序、政策等不清楚,業務不熟練。

整改措施：一是強化政策培訓。將各類醫保宣傳材料，在定點醫療機構候診大廳、結算窗口、村衛生室等顯著位置擺放隨時學習，同時，組織全局骨干力量分5組再次赴各鎮衛生院，對醫護人員、村醫進行醫保政策培訓，加大醫保政策知曉率和認知度。二是嚴格培訓測試。在督促各定點醫療機構完成醫保醫師政策法規培訓，并測試合格的基礎上，對鎮衛生院一站式服務窗口工作人員在5月25日前完成政策法規測試工作，對不合格人員通報批評，教育改正后再次測試。三是建立長效機制。督促各定點醫療機構建立醫保政策定期學習培訓制度，將醫保政策的學習培訓情況納入考核范圍，年終考核時隨機測試醫保政策掌握情況，對學習培訓不及時、制度不健全、計劃不完整、測試不合格的醫療機構通報批評，責令限期整改補課。

問題9：個別貧困戶異地參保、職工醫保無參保繳費憑證,個別住院病人沒有住院補償單據,也沒有醫保信息系統中導出的醫保費明細,即使有明細,也沒有公章。

整改措施：一是規范資料收集。對于異地參保的建檔立卡貧困貧困人口，原則上要求提供加蓋公章的如下憑證之一，參保地醫保部門出具的參保憑證或繳費收據、稅務部門出具的繳費憑證、銀行的繳費憑證。二是嚴格經辦管理。全縣建檔立卡貧困貧困人口在各定點醫療機構住院的，出院時給患者提供加蓋公章的住院報銷結算單和費用明細清單，并由患者本人簽字確認。三是完善臺賬內容。加大對異地參保貧困人員和住院就醫貧困人口篩查力度，補全異地參保人員繳費資料。從醫保信息系統導出建檔立卡貧困戶住院報銷信息，打印蓋章后統一裝入醫保扶貧資料袋中。

三、存在的問題

（一）醫藥機構監管任務艱巨。部分定點醫藥機構存在收治病人把關不嚴、入院門檻過低、不合理用藥等問題，造成低標準入院、中醫適宜技術不規范、駐店藥師不在崗等違反定點醫藥機構管理規定的行為時有發生，對醫藥機構服務行為和費用監管任務繁重，難度較大。

（二）服務窗口建設不夠規范。在全力打造優質服務窗口、進一步優化經辦流程、采取整合服務環節、壓縮辦理時間、為服務對象提供高效、便捷的醫療保障服務方面還不夠規范。與人社、民政、衛健、市場監管部門溝通聯系還不深入，不能完全實現推進部門數據共享，實現一網通辦、一站式聯辦、一體化服務的目標。

（三）醫保政策宣傳還不全面。城鄉醫保政策調整幅度較大，由于政策宣傳不夠廣泛深入，群眾對現行政策知曉率不高，對報銷流程、報銷比例、起付標準、醫療救助、大病保險、慢特病申報、異地就醫備案和結算等方面了解不清，不能引導群眾理性就醫。

四、下一步工作打算

（一）加強防范抓整改。既要狠抓落實確保扶貧任務全面完成，也要高度重視防范出現不切實際過高承諾、過度保障、不可持續的問題。持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，加大案件查處力度，嚴厲打擊誘導參保人員小病大養、虛假住院及套取、騙取醫?；鸬男袨椋_?；鸢踩?、可持續。

（二）提升效能抓整改。規范減少異地就醫備案材料、優化簡化備案流程，廣開備案渠道，加快實現異地就醫直接結算全覆蓋，從根本上減輕貧困人員墊資大，手工報銷周期長的問題。全力推行“最多跑一趟”及“一站式”經辦，讓信息多跑路、群眾少跑腿。建立健全一次性告知清單制度，形成“常態事情及時辦、復雜事情承諾辦、多方事情聯合辦、重大事情協商辦”的辦理程序，優質高效服務群眾。

（三）深化醫療保障政策宣傳。將各類醫保政策宣傳折頁、彩頁、明白卡、宣傳口杯、宣傳抽紙等宣傳資料在縣政務服務中心和各鎮、各社區醫保經辦窗口、各定點醫療機構結算窗口擺放，讓群眾及時了解掌握醫保政策。適時編輯醫保扶貧政策信息，通過微信群轉發到各社區及鎮村組三級干部和廣大居民手機上。利用電視臺、政務網、等網絡平臺，醫保政策信息。將醫保扶貧政策編入全縣脫貧攻堅應知應會手冊中，切實提高廣大干部和參保群眾對醫保扶貧政策的知曉率。