護理質控護士長總結范文

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篇1

[關鍵詞] 科室; 三級質控; 質量反饋; 護理質量

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-261-02

護理質量不僅關系到病人的生命與健康,也關系到醫院在社會公眾中的形象，是護理管理工作的核心[1]。為強化全員質量管理意識，實行全程質量控制，充分挖掘護理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質控員-質控組長-護士長三級質控體系, 對本科護理質量進行檢查、評價、反饋、整改，取得了良好效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 科室床位37張，護理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專10名，本科3名；職稱：初級14名，中級2名；職務：護士長1名，護士15名。

1.2 方法

1.2.1 三級質控體系的建立及其職責

1.2.1.1 一級質控 各質控組成員是質控體系的基礎[2]。每組護士2-3名，在質控組長的分管下負責科室的某一項護理質量的管理。根據護理質量檢查標準，每日對自己的工作進行回顧性分析，每周對分管的護理項目進行檢查、督促當事人進行整改，評價整改效果，并做好記錄。護士的分配是采取“補弱”的原則，如護理文書書寫方面較差的護士分配在護理文書小組，這樣分配的好處，一是護士可以針對個人存在的問題隨時請教小組長，二是利用檢查的機會提高自己的業務能力等。

1.2.1.2 二級質控 各質控小組組長是質控體系的重心[3]。質控組長的選拔原則是業務素質高、工作責任心強、熱心護理管理，有較強的溝通能力；通過個人自薦、業務考核、民主評議三個步驟完成，護士長根據個人業務特長、工作能力等分配所負責的質控小組，如文字水平高的護士負責護理文書小組，?？谱o理技能好的負責病房管理小組。我們成立了病房管理；護理制度、護理服務；護理文書、護士培訓；急診急救、消毒隔離4個質控小組，每個小組設組長1名，科室其余的11名護士平均分配到各質控小組；病房管理小組護理質量檢查的范圍包括患者的基礎護理、特一級護理質量；急診急救、消毒隔離小組負責急救藥品、物品、毒麻藥品、護理風險、應急預案實施、消毒隔離措施等的檢查；護理文書小組負責護理文書書寫、護士培訓的實施情況；護理制度、護理服務小組負責制度職責落實、護理服務流程、對患者的健康教育等檢查督導。各小組組長年初制定小組計劃，每周質量檢查和分析，半年小結，一年總結。

1.2.1.3 三級質控 護士長是質控體系的核心[2]。負責科室護理質量的全面管理工作，根據護理部全年工作計劃和目標，結合?？铺攸c組織全科護理人員反復討論、制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。每周一組織科室護理人員對上周檢查結果進行總結、分析，強調以預防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態[3]。

1.2.2 制定護理質量檢查標準和評價細則 莊文平[4] 在對12所二級醫院的檢查中發現，二級醫院質量檢查體系不完善，無統一的護理質量檢查標準，造成護士長質量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實質量控制制度?？剖腋鶕o理部質量檢查標準，結合科室實際情況，組織護士在反復討論的基礎上，制定出切實可行、操作性強的質量檢查評價標準、護理質量檢查制度及質控小組職責，使護理質量檢查做到有據可依。

2 質控小組成員的培訓 培訓質控小組成員的過程并不復雜，因為科室護理質量檢查標準是經過大家反復討論制定的。護士長組織全體護士對護理質量檢查評價標準的內容逐一解讀，當場解答疑問；質控小組成員明確自己的職責，掌握各項護理工作質量標準評價的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發現和改進工作中存在的問題。

3 實施

3.1 檢查 科室護理質量檢查有定期檢查和隨機檢查兩種形式。質控小組長完成本職工作外，帶領小組成員實行每周一次的定期檢查，是對所負責工作的全面檢查；隨機檢查就是在實際工作中，隨時關注護理質量。兩種檢查方法結合的好處是,定期檢查全面、系統，使護理質量檢查做到了連續性，增強了護士的工作責任心；隨機檢查的方法，可以使護士在實際工作中隨時發現問題，一是減輕了“負責檢查”帶來的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問題第一時間反饋給工作出現偏差的護士，了解問題出現的原因，制定整改措施，以便及時修正錯誤，保證了即使工作出現偏差，也能及時發現，隨時整改。

3.2 記錄 各質控小組檢查存在的問題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護理質量檢查記錄本”上，只記錄發生的問題，不記錄發生問題的責任人，一是可以減輕護士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實、完整，三是護士長在科室管理中可以做到“對事不對人”，讓護士感覺到護士長管理公平公正，并且做到了經驗共享。

3.3 質量反饋 科室規定每周一晨會是反饋本周護理質量檢查的時間。參加會議人員包括：全科護理人員、值班醫生，并邀請科主任參加。首先是小組長匯總檢查情況，內容包括存在的問題、發生的原因、整改措施及效果評價，對因制度、流程等不完善發生的不良事件，還要提出有針對性的建議和意見；然后小組成員可以發表自己對科室質量管理的看法，或是提出疑問；最后護士長總結上周的護理質量檢查情況，安排本周工作重點，其中上周質量檢查存在的問題是本周護理質量檢點，護士長還要對上周檢查存在問題的整改情況進行檢查督導；科主任從醫療角度對護理工作提出意見建議，并進行?？评碚撝R的指導。每周反饋一次檢查情況，不但及時解決工作中發生的問題，提高護士參與科室護理質量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護士的業務水平和管理能力，也加強了醫護之間的溝通，醫生增加了對護理工作的理解和支持。護士長在月底匯總一個月來護理質量檢查情況，并分析問題發生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護士長手冊”上。

4 體會

4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護理質量檢查，充分發揮了護士的主觀能動性及參與意識，護理質量管理不是護士長一個人的事，護士也不再對質量檢查有敵視情緒，而認為是日常護理工作的一部分；護士在檢查他人工作的同時，對自己的工作也更加認真，做到了互相監督，加強了護士之間的協作精神；護士參與科室護理質量管理，改變了傳統的管理者和被管理者的關系，護士感覺自己不再是被動接受護士長的管理，而是也參與到管理當中去，提高了護士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問題的方法，使護士將護理質量檢查的重點放在查找護理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經驗分享。

4.2 責任到人，護理質量顯著提高 4個質控小組責任明確，醫院組織的護理質量檢查，查到哪個小組存在問題，由哪個小組負責，增強了護士的責任感；而且4個小組長責任在肩，必須在業務上做到精益求精，才能發現問題，解答疑問，更有效地解決問題；以前，我們發現低年資護士是護理工作出現偏差的主要人群，其主要原因，就是業務能力不強，工作經驗不足，護士參與護理質量檢查，給她們很好的學習機會，工作中發現錯誤帶來的經驗，比單純說教更能讓她們吸取教訓，有利于低年資護士的成長；護士在具體工作中發現問題后提出的整改措施，是護理實踐得出來的經驗，貼近臨床；護士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強，最終促使了護理質量的提高；每周一次反饋護理質量檢查結果，本周檢查存在問題，就是下周護理質量檢點，做到了護理質量的持續性改進。2008、2009年與2007年醫院對科室護理質量檢查對比發現，基礎護理質量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護理文書成績由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。

4.3 及時糾錯，護理安全得到保證 護士參與護理質量檢查，人人掌握護理質量檢查的標準和評價細則，提高了護士的質量意識、問題意識、改進意識及參與意識，能更自覺地執行各項規章制度，對照標準進行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質控小組的成立及運作方式，形成了科室質量控制體系,能及時發現護理工作中存在的或潛在的薄弱環節,使各項工作更有預見性；隨機檢查的方法，重在操作過程中的質量控制,而不是事后監督，發現的工作偏差及時修正，避免和杜絕護理缺陷和差錯的發生，確保護理安全。2008、2009年，科室無護理差錯事故、糾紛發生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。

4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質控小組由科室一線護士參加，改變了醫院護理質量由護理部、護士長檢查，護士被動接受檢查、服從管理的現狀，使護士對質量管理有了新的認識，不再應付護理質量檢查，而是把質量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護理質量的手段之一，這種思想上的轉變，讓護士有積極的心態接受檢查督導；每周反饋質量檢查結果，討論分析存在問題的原因，無形中護士學到了護理質量管理的知識，管理能力得到了提高，同時拓展了護理管理工作的內涵；護士在質量檢查中發現問題，提供了對護理工作思考的機會，有利于護士的個人成長。

4.5 互相體諒，醫護關系空前協調 科主任和值班醫生參與護理質量反饋，讓醫生更加理解護理工作的內涵，體諒護理工作的難處，增加了對護士工作的支持度；醫生從醫療角度對護理質量的提高提出指導性意見和建議，使護理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫護關系的和諧，促進了科室的發展，促使了醫療護理質量的共同提高。

總之，通過實施護理質控三級體系，基層護士直接參與護理質量檢查，激發了護士的工作積極性和創造性，增加了護士的成就感；轉變了傳統的護理質量管理理念，使護士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強化了護士的質量意識和參與意識，將質量管理的重點放在操作過程的控制上，而不是事后監督，從而使護理質量得到持續改進，病人滿意度明顯提高。

參考文獻

[1] 李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:7.

[2] 王虹，郭健麗，范植蓉，姚平.建立科室三級質控體系 全面提高護理質量[J].中國護理管理雜志，2004，45:47.

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【關鍵詞】 能級管理;護理文書;質控;應用

護理文書質控是護理管理的一個重要方面,近年來由于護理人員流動率大,低年資護士越來越多,護理文書書寫過程中經常出現錯誤,成為護士長管理中的難點。護理文書質控是一個全員參與的過程,單靠護士長的檢查是不夠的。我科自2007年3月以來實施護理文書能級管理制度,建立逐級負責、逐級控制的護理文書質量控制路徑,即護士長―護理小組長―護士控制路徑,實施全程質量管理措施,通過護士長、小組長、護士層層把關,運用責任到人、公開透明、獎懲分明等管理手段,激發了護士的責任榮譽感,調動了全體護士的積極性,優化了科室護理文書質量管理過程,現介紹方法如下。

1方法

1.1一級控制護士作為文書書寫的第一責任人,要熟練掌握、嚴格執行文書規范及格式,寫你所做的,做你所寫的。護士首先要把好書寫關,再回頭檢查核實,養成良好嚴謹的工作作風。

1.2二級控制我科護理組共17人,分為2個護理小組,小組長在熟練掌握護理文書質控標準的基礎上,對本組護士的文書進行檢查,對存在的問題及時糾正,對普遍、頻繁出現的問題進行記錄總結,并提出整改建議報告護士長,作為今后檢查中的重點問題。

1.3三級控制護士長每天對護理文書進行抽查,重點為當天記錄新入及出院、病情變化、特殊治療和檢查的文書,每周五對全科文書進行檢查,每一療養期結束后對出院病歷進行逐份徹查并簽字。對檢查中存在的問題及小組長反饋的問題進行分類匯總,分析原因,制定有針對性的整改措施,利用早交班、護理查房、護理班務會進行討論、交流傳閱優秀文書。

2效果評價

通過三級質控的認真實施,環環相扣,及時糾錯,形成強有力的自控與互控網絡,每月護理文書的合格率均達到98%以上。

3討論

3.1以人為本,發揮各級護理人員管理職能由于在質控過程中強調了護士的自查、自評和護士長的審查,減少了護理文書帶著問題歸檔的現象。

3.2增強護士責任心,有效提高護理人員學習積極性責任意識是防范護理缺陷的第一道防線,只有每一名護士一次就把事情做對,才可以有效提高護理質量[1]。護士長對存在的問題記錄在冊,與年終護士綜合考評掛鉤。

3.3有效提高療養員服務滿意度護士長注重了護理文書記錄中的真實性、準確性和健康教育的落實[2],護理人員必須經常深入房間,了解療養員需求和病情,從而建立良好的護患關系,提高療養員對護理服務的滿意度。

3.4提高護理文書書寫質量由于建立健全了科室護理文書三級管理網絡,每名護理人員均把自己置于管理者的角度,能夠及時發現問題、解決問題,把問題消除于萌芽狀態,確保了護理文書的質量。

參考文獻:

[1]武文萃,張桂梅,張彩蓮,等.開展護理文書質量控制

責任制的探討[J].家庭護士,2007,5(8):85.

[2]李春秀.護士長在護理記錄中的管理技巧[J].當代護

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【關鍵詞】門診注射室；目標管理；護理質量；護理管理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-285-02

門診注射室是醫院門診治療中不可缺乏的重點場所之一，注射是護理操作技能中最常進行的一項工作，其質量直接關系到患者的生命與健康，故保證注射安全是門診護理質量管理的重中之重。我院門診注射室承擔了全天侯的全院門診患者的注射，因病房床位緊張，大量該住院的患兒在門診治療，90%以上為年齡小的患兒，加上患者病情變化快，流動性、病種復雜、用藥種類多、護士少、治療等待時間長的特點，護患糾紛和護理差錯發生率高，故建立一個系統、規范、高質量的管理模式，提高護理質量管理顯得尤其重要。2010年，我院門診注射室實施了三級護理質控目標管理取得了一定的成效，現介紹如下：

1資料與方法

1.1 一般資料：我院注射室護理人員共25人，21-50歲，工作年限：10年以上7人；5-9年2人；3-4年11人；1-2年4人；學歷：本科4人，大專18人，中專3人；專業技術職稱：主管護師7人，護師4人，護士12人，助理護士2人。

1.2 方法：根據門診注射室實際實際情況，把質控管理內容分為七項：護理管理、環境管理、急救管理、安全管理、?？乒芾?、藥品管理、院感管理，視為7個組。建立護士長--質控組長--責任護士的三級護理質控管理模式。根據護士工作的年限、職稱、學歷將我科護士分為護士長、質控組長、責任護士三個級別，每組成員3-4人。

1.2.1 制定三級護理質控管理體系

1.2.1.1護士長：為該模式的核心，也從事一線護理工作，擔任整科室的護理質量管理統帥工作。職稱為主管護師以上；工作年限15年以上；有院級以上理論授課的教學經歷，有豐富的臨床護理經驗及護理管理能力，表達溝通能力強，掌握國內外護理發展狀況與新知識。參加護理查房，可預見性的分析科室內潛在的護理問題，對各質控組反饋的科內存在護理質量問題，及時修改或制定護理措施，并落實評價，強化級別的監管機制。依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》每月不定時對各質控組實施情況檢查2次。

1.2.1.2質控組長：是質控分管各組的負責人，與其他護士共同從事一線護理工作。職稱為護師以上；大專以上學歷；有5年以上的工作經驗；具有較強責任心；有科內理論授課的教學經歷，參加院護理帶教老師考核達標；有一定的護理管理經驗。熟悉《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》內容，負責督促本組責任護士對質控管理內容落實與檢查工作，明確組員責任護士的工作職責，遇護理疑難問題和安全隱患問題有獨立分析、思考和解決的能力，不能解決的護理質量問題及時向護士長匯報分析問題存在關鍵，討論出整改方案，并跟蹤落實情況給予評價。協助護士長進行科室管理，把好護理質量關，依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》內容每周對科室護士工作核量檢查一次。

1.2.1.3 責任護士：是該模式中的骨干，責任心強，服從護士長及質控組長的管理，完成其在質控組的護理質量措施的實施，每周依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》中相應內容抽檢查本科室護士工作2次，對查出的問題馬上給予指導，告知整改措施，并做好記錄，以備科室每日晨會用來討論，督促護士質量安全，提高護理質量。發現護理疑難問題和安全隱患應及時向質控組長匯報。

1.2.2 模式的實施

1.2.2.1 成立三級護理質控管理小組，明確了三級護理管理小組的人負組成及工作職責。主要工作職責是：科室重大護理措施的制定和實施，檢查護理質量，發現問題，解決問題，為護理質量把關[1]。保證為病人提供安全、優質的護理服務。

1.2.2.2 確定護理質量檢查內容及指標：根據門診注射室的特點，以2008年廣西壯族自治區衛生廳制定的《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》為基礎，結合我院實際情況，制定了門診注射室護理質量檢查的指標，內容如下：急救物品、儀器的完好率100%；環境合格率95%；?？谱o理合格率95%；手、衛生知曉率100%；手衛生依從執行率95%；護理技術操作合格率95%以上；科內各類藥品管理合格率100%。護士長每月按照《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》抽查護理工作質量，對每月抽樣檢查的護理質量結果，與每個質控小組檢查的結果進行綜合分析評價。

1.2.2.3 制定"三定、三不定"的檢查方法："三定"即護士長每月定期召開全科護理質控會，對每月門診注射室護理質量檢查發現的護理缺陷問題進行分析，提出整改方案，持續改進護理質量[2]；護士長每周對三級護理質量管理小組就上一周護理質量檢查存在的護理問題與小組成員進行分析，提出整改方案；質控組長每周定時與責任護士一起對本周質控工作進行總結，分析發生護理質量問題的原因，提出改進方案，組織門診注射護士實施并評價實施的成果。

三不定"即責任護士每周不定時根據質控組分管內容依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》抽檢2名護士工作質量，并將檢查發現的問題向本組質控組長匯報；質控組長每周不定時地檢查責任護士對已查出護理質量問題能否有計劃有追蹤地實施整改措施，及實施的效果；護士長每月不定期抽檢科室護士工作質量，以掌握各質控組對護理質量管理實施的情況，查出存在的護理質量缺陷問題是否整改到位。

1.2.3 建立獎罰激勵機制：在目標管理中引入獎罰激勵機制，把工作目標考核結果與績效掛鉤[3]，將護理質量精神與物質激勵相結合，形成目標-管理-考核-獎罰-目標的良性循環。調動大家的積極性，人人參與管理，以動力激勵大家發揮出最佳內在潛能。

2效果

2.1有利于護理質量的提高。實行分層目標管理后，護理隊伍各種人才有機構成，人人參與護理決策，對護理質量評價標準熟悉，明確各級護理人員的崗位職責， 強化了級別監管機制，突出和發揮了護理技術骨干的地位和專業技能。同時各級質控系統，有計劃地對護理工作質量不定時地進行抽檢，對存在的質量問題不斷整改，對護理質量有持續改進作用。各級護士常坐一起討論，進行經驗交流和互相學習，有利于提高護士的管理能力，有利于提高醫院護理質量的整體水平。

2.2有利于護士整體素質提高。實行分層目標管理后，由于完善的目標考核體系，能夠清楚了解護士工作特點，按護士實際工作情況如實公正地評價，有針對性地幫助護士在不同層次中不斷認識自我，完善自我。各級護理人員參與護理質量管理中，培養了護士的管理意識，使護士管理能力在實踐上得到磨練與提高，增加護士工作的成就感，體現護士的自我價值，激發工作熱情，營造和諧健康工作學業習氛圍，形成人人爭當先進，人人爭做優秀人才的價值導向，不斷創造出新的業績。

2.3有效提升了醫院窗口服務形象。分層目標管理提高了急診護理隊伍整體的知識結構和技術水平，規范護理行為，保護護理質量安全，提升服務的內涵，滿足病人需求，提高病人滿意度，2010年三級護理質控目標管理模式實施后病人滿意度逐年上升，2009年病人滿意度為92.7%，2010年病人滿意度為95.2%，2011年病人滿意度為96.6%，2012年病人滿意度為98.4%。

3總結

科室的質量控制和管理是提高護理質量的關鍵。在門診注射室實施三級護理質控目標管理，有利于護理骨干對護理質量管理意識和護理管理能力的培養，為開發護理管理型人才打下良好的基礎。有效地提高護理質量的同時，也調動了各級護士工作的積極性和熱情，激發了各自的能動性，對塑造護理專業形象，提高護理專業品質，體現護理專業價值起到了積極作用。另外，績效考核制度的支持為三級護理質控目標管理模式提供了有力保障。

參考文獻

[1] 魏雪銀，黃瓊.三級護理質控目標管理模式在ICU的實施與效果.當代醫學.2012.28（18）：126-127

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1 計劃階段

計劃是管理的龍頭，建立完善的質控組織是病房護理質量管理中至關重要的問題。所以僅憑護士長一個人的力量，恐怕難以做到面面俱到而又細致。這時就要根據工作性質合理授權，挑選適當的人員行使護士長職權，共同完成護理管理工作[2]。

1.1建立健全管理機構，以護理部為管理系統中心，成立三級質控組即護理部主任-科護士長-護士長的三級行政管理系統，應用垂直控制與橫向控制相結合的方法，層層監督控制。

1.2強化護理質量意識醫院各級領導采取靈活多樣的辦法，對全院護理人員進行更新理念教育和護理質量意識培養，提高做好護理工作的自覺性和積極性，達到全員重視，共同貫徹執行的目的。

1.3抓好在職規范化訓練分層次教育，滿足各類人員的需求。規范各種有創治療護理的安全標準、消毒程序，增強標準預防意識。加強現場指導，使理論知識在工作中得到深化。

1.3.1業余自學為主，以科室為單位，舉行1次/月護理技術、業務小講課，理論聯系實際，完善學習資料，抓好基礎知識的學習，月底對學習內容進行考核。

1.3.2半脫產和脫產學習相結合，分期分批選派在職護理人員到上一級醫院進行深造，鼓勵并支持在職護理人員參加自學或成人教育等考試，培養具有多學科知識的新型人才。

1.3.3定期開展各種形式的學術活動，如請各科護士長進行專題講座、現場觀摩、舉辦經驗總結、操作比賽、每年進行"三基理論"和"基礎操作"考試等。規范各種有創治療護理的安全標準、操作流程，增強標準預防意識。

2 實施階段

2.1組織討論組織全體護理人員開會，分析目前存在的問題及原因，使每位護理人員樹立質量第一的觀念，這是開始全面質量管理的思想保證。

2.2建立目標管理責任制將護理質量管理納入醫院綜合目標管理責任制及醫院分級管理中，制定并完善以崗位責任制、技術責任制為主體的"護理質量目標管理責任制實施方案"，定責、定質、定量、定指標，從分配入手，把護理工作質量、效率和效益與獎金掛鉤。

2.3制訂各項措施和規章以二級甲等醫院標準為依據，樹立以患者為中心的辦院宗旨，各病房以護理部的PDCA做為依據來制定自己的計劃，使其貫徹落實和具體化。通過這些小循環把醫院的各項工作有機地聯系起來，彼此協同，相互促進，從而保證各種計劃和方案的慣性運行。

3 檢查階段

3.1一級檢查由護士長、主管護師和護師組成科室質控組，經常進行檢查。每日部分檢查，隨機抽查1次/w，全面檢查1次/月。重點把好護理核心制度、等級護理、護理文件書寫、消毒隔離和健康教育質量關。

3.2二級檢查由科護士長和各病區護士長組成二級質控小組，不定期檢查病區管理、護理人員儀容儀表、無菌技術操作、護理操作流程、告知程序、職責權限、滿意度調查、規章制度等執行情況。對科室現存和潛在質量問題進行質量講評，及時反饋，讓全體護理人員吸取經驗教訓。

3.3三級檢查由護理部組成三級質控組，每季全面檢查考評一次，主要從護理管理、消毒隔離、基礎護理、護理文件書寫、急救器材、藥品、物品、護理文件的書寫、差錯事故分析等多個方面對各科室護理工作中存在的問題及薄弱環節提出整改措施，對存在問題及時反映到科室，限期整改，再檢查落實情況。

4 總結階段

4.1總結處理護理部要求護士長將主要精力放在護理工作的質量控制、質量把關上，不斷健全質量管理體系，實行全員參與質量控制，將每次監控檢查掌握的信息及時進行雙向信息反饋，認真總結經驗教訓，鞏固成績，限期整改，將質控結果落實到每位護士[3]。將護士各個崗位質量同科室目標管理、經濟利益掛鉤。

4.2獎懲考評方法護理部要求由三級質控網絡小組采取不定期檢查和定期檢查相結合方式。按護理指標完成情況和護理工作質量進行綜合評分，一月一小查，一季一大查，6個月一總查，年底總結評比，評出優、良、中、差四個等級，考評總分在中及中以下的科室，不得參加評先進集體，個人存在問題，不得參加先進個人的評選。對先進單位設流動的"優質護理示范病區"并進行獎勵，鼓勵大家競爭達標。

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護理質量在醫院護理管理中是個永恒的話題，是護理業務技術管理的核心，是衡量醫院護理管理水平的重要標志。隨著現代科學技木的飛速發展，醫學模式的轉變和人類對健康概念的更新，使護理工作的范圍不斷擴大，也對護理質量提出了更高的要求［1］。因此，加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，也是醫院護理工作的主要目標。如何使護理質量盡快達到規范化、標準化的管理，是醫院管理者共同探討的熱點問題。作為一名護理管理者，必須由陳舊的經驗式管理過渡到科學和法制的管理，從片面的人、才、物管理走向以患者為中心的全面質量管理，規范標準化的業務流程，制定標準化的護理作業，從而實現護理質量的有效控制。以保證患者得到最滿意的護理服務。為了做好護理質量標準化控制，強化環節控制，注重細節，嚴把護理質量關。

確定護理質量方針，增強質量控制意識

護理質量方針應根據本行業質量要求，與護理的價值觀一致，反映出對服務對象的責任感、愛心和創造力。使護理人員認識一致，以指導護理人員的努力方向，達到最佳的護理效果。

加強重點環節質量控制管理：護士長的質控意識、領導藝術、管理能力及管理水平是護理質量控制管理工作的重要環節。護士長不僅是直接參與者，還是組織者、指導者，作為護士長既要有靈活的工作方法，又要講究領導藝術，不要只注重單一的檢查，忽略了護士本身的主觀能動性，要充分調動護士的積極性，挖掘每個人的潛力，善于發揮每位護士的長處，帶動全科工作，要協調好科內各個不同崗位的關系，從而提高醫護質量［2］。

反復強化護理質量控制的重要性及必要性 全員進行愛崗敬業教育和醫德醫風教育，弘揚對患者高度負責，對技術精益求精的無私奉獻精神，增強護理人員事業心和責任心。

建立護理質控體系

要不斷提高護理質量，就要搞好質量控制，建立質控體系并界定其職責，這是推行質量控制必不可少的組織保障［3］，只有如此才能保證質控有序高校運行，為了使質量管理體系不斷健全，實行全員參與質量控制，強化質量內涵建設，把護理質量控制、落實到位。讓質控呈現凡事有人負責、凡事有章可循、凡事有據可查、凡事有人監督的局面，并使各項工作始終處于受控狀態，形成一個質控循環系統。2002年開始護理部改變了以往的護理管理模式，重新制定了護理質量控制方法：①第1級：為護理質量活動小組。這1級是護理質量控制的基礎，須由各病區護士長及全體護士認真的開展工作。②第2級：為院護理質量監控小組；由49位護士長組成，包括：重癥護理管理、基礎護理組、整體護理、輸液管理、消毒隔離組、技木操作、理論培訓、病區管理、門急診管理、護理安全、四室管理、護理業務行政查房組、護理病案、護理教育、護理科研與發展、?？谱o士、繼續教育等17個護理監控小組，并制定各質控監控組的職責界定，這1級是護理質控的中心，在醫院的護理質量控制上起到了重要的作用。③第3級：為護理部，這一層是護理質控的核心。

加強質量控制環節

為充分發揮護理人員的主觀能動性，讓每位護理人員都能積極參與到質量控制管理當中，使護理質量得到保證和落實。

各質控組在年初要制定各組的全年工作計劃，要有每個季度的工作計劃，在制定計劃中各項指標要進行數據化處理，因為沒有數據就沒有質量。

護理部每季度組織質控監控組對各科室進行護理工作質量的定向檢查，根據各項檢查細則和評分標準，將檢查結果形成書面材料下發各科室，使質量控制專項檢查與全面檢查相結合。

護理部經常跟隨各質控組巡視病房，勸各科室的護理工作質量隨機抽查，發現問題及時提出，使護理質量控制工作定期檢查與不定期檢查相結合，護理質量始終處于受控狀態，護士不能有松懈思想，起到了自我約束的作用。

健全護士長夜查房制度：強化護士長夜查房時主要檢查各崗位職責落實情況及各科室護理工作質量情況，做到白天護理工作質控與夜班護理質量控制相結合。使全院護理質量控制工作形成一個自查、自審、日查、夜查的質量控制網絡。

做好質量控制反饋

各科室質控成員按照分工合作的原則每周檢查1次，并在質控本上記錄質控內容、存在用題、糾偏措施，如工作環節上發現不符合質量要求時立即采取糾正措施。

各質控組每季度對全院各護理單元進行1次全面的檢查，檢查結果用文字書面寫出來，上報給護理部。護理部對各護理單元的成績與終末質量分別給予評價，目的在于發揚成績，糾正問題與偏差，做為第2次循環控制的借鑒。

利用護理質量分析全面掌握護理工作動態：護理部每個月對全院質控檢查存在的問題，利用護士長例會及時反饋給科室，對存在的問題從多媒體的形式進行總結，找出不足，落實改進的措施，達到相互監督、相互促進，使護理質量控制工作保持良性運轉［4］。

質量控制的效果

通過以上質量控制措施的實施，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發生，糾正了事故的隱患，確保護理安全，近年來護理差錯、投訴數量、患者對護理工作的滿意度、健康宣教合格率、技術操作合格率等都有了較大的提高，促進了護理管理隊伍建設和護士長隊伍整體水平的提高。

參考文獻

1 張媛,蔡銅山,邊巍,周蓮茹.加強質量控制提高護理質量［J］.護理實踐與研究,2009,6(22):84-85.

2 陳玉蘭.淺談如何加強護理質量管理［J］.吉林醫學,2011,32(l3):2683.

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PDCA循環

PDCA循環，即管理循環，由美國著名的質量管理專家戴明（W.E.Deming）于20世紀50年代初提出。PDCA循環是在一切管理活動中，提高管理質量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環進程。

計劃階段P（plan）：提出問題，收集資料；分析問題產生的原因，并找出主要問題；確定管理目標；提出計劃對策和實施方案。

實施階段D（do）：按計劃對策和實施方案組織實施。

檢查階段C（check）：檢查計劃實施情況，分析進展情況，糾正出現的偏差。

處理階段A（action）：包括兩個步驟：鞏固已取得的成果；對于這一循環未解決的問題，移給下一個循環去解決。4個階段環環相扣，不得中斷，且每個循環周而復始，緊密銜接。

PDCA循環具體實施

P（計劃階段）：①找出問題：采用“頭腦風暴法”，分析現狀?，F存弊端：重規范，輕人性化及全員性管理；重結果，輕過程管理；過分追求指標值，片面重視考核分值；重形式，輕時效性管理。②完善組織建設，在積極尋求得到院部領導支持的基礎上，形成質量改進領導小組、質控組長、護士長、護士的質量管理網絡框架。③采用Delphi法制訂標準并確定權重系數。④成立質量改進領導小組及相應基礎護理、?？谱o理、技術操作、病歷書寫、病房質量管理及管理制度、患者滿意度等質控組。

D（實施階段）：①針對決策層面：組織質量改進領導小組成員學習TQM及PDCA相關知識，寫出相關綜述，并要求組織者與每位小組成員深度匯談1～2次；組織各質控組組長會同組員認真學習標準及考核相關實施，以提高檢查能力，并制定質量標準詳解和考核計劃；組織護士長學習標準，要求護士長針對本科存在問題，結合標準制訂改進計劃，整改方案由護士長負責。②針對執行層面：轉變觀念、舉辦全院性質量管理教育及相關知識培訓，以筆試通過為準；要求護士長組織科會，務必使人人明確質量標準及考核方法和針對標準本科所存在差距，并進行分工；護士要熟悉各自的管理職責及本科存在問題的改進計劃，以護士長測試及護理部抽查通過為準。

C（檢查階段）：先自查、科查，后質控組查，最后重點查。①自查：護士根據分工做到日自查，內容包括日崗位職責及管理職責，即假定甲護士負責本科的基礎護理，自查的內容除了當天所做的崗位工作，還必須按小組計劃檢查本科當天的基礎護理質量，而且要有記錄。②科查：護士長按計劃做到日抽查、周重點查、月全面查。③質控組查：各質控組組長會同組員按計劃做到每季檢查1次，要求檢點為各科整改方案中的質量改進點，盡可能體現科室的特點和弱點。④重點查：質量改進小組將護理工作中存在的共性問題及工作重點和薄弱環節作為全院質量改進點進行重點檢查，有記錄。

A（總結處理階段）：總結經驗，提出新問題，對于全院存在的共性問題及新出現的關鍵問題由質量改進小組提出，作為持續質量改進項目改進，并重新修訂標準及計劃進度。注重將成功的經驗和存在的不足，作為推動下一循環的動力和依據。

管理效能

護理觀念發生變化：PDCA循環的運用，使護理人員觀念發生了很大轉變，極大地促進了護士對患者的換位思考，在工作流程上護士自覺考慮患者的需求。

激勵護士發揮潛能：管理的關鍵是管人，成功的醫院都是以擁有滿意的員工為基礎，護士對工作的滿意度既取決于護士自身的需要和工作的期望值，更取決于醫院的制度及發展空間。由于PDCA循環強調全員參與，強調監理透明的質量管理網絡，使得人人都是檢查者，促進了護士的自我完善、自我提高，從而使得各項管理制度更趨完善，護士質量意識、管理意識的形成和提高。

形成質量管理良性循環體系：實施過程中護士長對護士實行定責循環管理；質控組長對護士長實施定科循環管理；質量改進兩道小組對質控組長實行定項循環管理，形成大環套小環，一環套一環的復合循環體系，從而形成上一級PDCA循環是下一級的根據，下一級PDCA循環是上一級的依據，通過循環達到彼此協同，持續改進的目的。

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一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質

（一）按護士規范化培訓及護士在職繼續教育實施方案抓好護士的“三基”及?？萍寄苡柧毰c考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數，直至達標。

2、加強?？萍寄艿呐嘤枺焊骺浦贫ǔ鲋芷趦葘？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每年組織考試、考核2～3次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養?？谱o士打下扎實的基礎。

3、基本技能考核：屬于規范化培訓對象的護士，在年內16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。其他層次的護士計劃安排操作考試一次，理論考試二次。

4、強化相關知識的學習掌握，組織進行一次規章制度的實際考核，理論考試與臨床應用相結合，檢查遵章守規的執行情況。

（二）加強人文知識的學習，提高護士的整體素養

1、組織學習醫院服務禮儀文化，強化護士的現代護理文化意識，先在護士長層次內進行討論，達成共識后在全院范圍內開展提升素養活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。

2、安排全院性的講座和爭取派出去、請進來的方式學習護士社交禮儀及職業服務禮儀。

3、開展護士禮儀競賽活動，利用“5.12”護士節期間掀起學禮儀、講素養的活動月，組織寓教寓樂的節日晚會。

（三）更新專業理論知識，提高?？谱o理技術水平。隨著護理水平與醫療技術發展不平衡的現狀，各科室護士長組織學習?？浦R，如遇開展新技術項目及特殊疑難病種，可通過請醫生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高學術水平。

二、加強護理管理，提高護士長管理水平

（一）年初舉辦一期院內護士長管理學習班，主要是更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養，當今社會人群對護理的服務需求，新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。

（二）加強護士長目標管理考核，月考評與年終考評相結合，醫.學教育網科室護理質量與護士長考評掛鉤等管理指標。

（三）促進護士長間及科室間的學習交流，每季組織護理質量交叉大檢查，并召開護士長工作經驗交流會，借鑒提高護理管理水平。

三、加強護理質量過程控制，確保護理工作安全、有效

（一）繼續實行護理質量二級管理體系，尤其是需開發提高護士長發現問題，解決問題的能力，同時又要發揮科室質控小組的質管作用，明確各自的質控點，增強全員參與質量管理的意識，提高護理質量。

（二）建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制，護理部人員經常深入各科室檢查、督促、考評?？荚u方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫生意見，發現護理工作中的問題，提出整改措施。

（三）進一步規范護理文書書寫，從細節上抓起，加強對每份護理文書采取質控員～護士長～護理部的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權重，強調不合格的護理文書不歸檔。年終護理文書評比評出集體第一、二、三名。

（四）加強護理過程中的安全管理：

1、繼續加強護理安全三級監控管理，科室和護理部每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發生的原因，醫.學教育網應吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現的科室及個人，追究護士長管理及個人的有關責任。

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（一）今年接收鄉鎮衛生院進修護士4人，接受省、市衛校實習生共24人，并認真做好崗前培訓及安排好臨床帶教工作，各科能組織對護生的出科理論及操作考核。在召開的多次實習生座談會上，學生反映大部分帶教老師關愛學生，責任感強，帶教質量較高，根據實習生意見反饋表結果，反映帶教氛圍較好的的科室有外一科、內科、外二科、婦產科。通過發放帶教教師評價表，學生認為較好的帶教教師是：×××

（一）護理人員情況全院護理人員總數157人，其中正式在編護士149人，合同護士8人，護理員1人。執業資格結構：執業護士137人，注冊XX年度醫院護理工作總結？兒科疾病護理常規護士132人。歸屬護理部業務管理的護理人員129人，占全院衛技人員38%.分布在臨床一線126人，其他護理崗20人，非護理崗11人。學歷結構：大專39人，占24%，中專113人，無學歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結構：主管護師73人，護師51人，護士33人。年齡結構：全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數295計算，床位與病房護士比為1：0.32.聘請臨時護士18人。

（五）外出參加短訓班及學術交流9人次，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內、院內學習傳達6次。但年初的培訓計劃未完成。

9、護理人員技術操作合格率95%；

（五）護士“三基”訓練有待進一步加強。

（二）做好創建省級文明衛生城的健康教育的各項工作。

加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改?？剖易o理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。

12、一人一針一管一滅執行率100%；

兒科疾病護理常規（二）午間、傍晚、凌晨只有一名護士值班，在安全管理上有顧此失彼的隱患。

（二）健全護理質控體系網，注重發揮科室質控小組的質管作用，各科室明確了護理質控小組的職責及工作方法，各質控小組每月進行信息交流，而且質控員都有各自的質控點。此舉措較好的促進了護士參與質量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環節質量控制起到了很大的作用。

八存在的不足

七積極配合醫院做好其他工作

（一）護生帶教存在安全隱患，發生一起護生打錯針的差錯，暴露出實習生帶教中老師安全責任不夠明確，護生操作時放單飛現象。

（一）建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。

二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平

8、護理工作滿意度94.9%

（二）其次開展服務理念教育，強化一個轉變，即服務理念的轉變，倡導多主動換位思考，從病人的衣、食、住、行、治方面提供舒適與安全的照顧。如產科病房為方便產婦哺乳提供靠背凳；責任護士做病人的貼心人，每天利用為病人做治療后的空閑時間親切的與病人交談，為他們傳授疾病康復知識，送去親人般的安慰。護士又如腈雨表，晨間問候時及時告知病人天氣冷暖，提醒增減衣服，每逢新年、教師節、建軍節、老人節、兒童節，護士都不忘問候病人，有的送賀卡，有的科護士還親手為病人折疊千紙鶴，表達美好的祝愿。兒科護士在治療之余，還為小患者講故事，輔導作業等等，家長深受感動，內科還為出院病人發放連心卡，將親情服務延伸。正是護士親切、貼心的話語、周到的服務使病人感到家的溫馨，不是親人勝似親人。許多病人在征詢意見表上留下了發自肺腑的贊譽，急診科一病人還在護士節期間為全科護士送上一束花表達他對護士的敬意。今年收到表揚護士的表揚信4封，根據民意測驗結果統計，被點名表揚的最滿意護士達50多人次。經統計病人最滿意的科室前三名是：中醫科、五官科、婦產科、感染性疾病科（并列）。最滿意的護士前十名是：×××

1、基礎護理合格率97.7%；

13、護理事故發生率0；

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1．護土安全意識的培養是做好護理安全工作的前提，堅持長期性的安全教育，增強護士法律意識和護理風險意識，提高落實護理安全措施的自覺性。定期組織全科護士學習《護理管理規章制度)、(海南州醫院工作職責及規章制度匯編)、(醫療事故處理條例)等有關文件，利用晨會、查房、交班時間進行安全教育，做到護理安全人人重視；對實習護生、進修護士、新護士在入科前進行崗前安全培訓，闡明科室工作特點、難點，列舉相關案例，對老護士給予經常性的護理安全提示，做到護理安全人人有責；把護理安全知識列入季度理論考核內容中，做到護理安全人人過關。培養護士從患者及家屬的切身利益出發的思維方式，通過對患者系統、細微、連貫的病情觀察中獲得護理信息，發現問題，及時解決。從實踐中培養護理人員愛崗敬業、、精益求精、細致人微的工作精神，強調護士自我安全意識。

2．護士長和科質控組認真履行工作職責，將護理安全管理列入周工作計劃中，常抓不懈，定期組織護士學習法律知識，增強自我保護意識，在護理工作中依法行護，同時建立有效的防范措施，能夠確保工作的規范化。定期檢查和隨機抽查護理工作制度和流程的落實情況，除嚴格檢查各項規章制度的落實情況，重點還要進行查對制度、交接班制度、急救藥品管理和搶救儀器使用維修制度等的檢查。

3．加強職業道德培養，樹立良好的護士形象：護理糾紛大多來自護理質量、服務態度、職業道德三方面。在臨床護理工作中，護士長的言行舉止，直接影響到護理人員，因此護士長首先要做到對患者服務熱情親切、體貼患者痛苦、技術操作過硬、解釋工作耐心，時刻牢記“以病人為中心”這一宗旨，結合患者的實際，進行護理業務、護理教學、護理健康教育等護理查房，促進護理質量和服務得以提高。不斷更新知識，重視專業理論與技術操作培訓：培養護理人員具有與崗位要求相適應的技術能力，是實現依法管理的基礎。

只有精通專業的理論和技術操作，熟練掌握搶救儀器的應用，才能在繁忙的護理工作中鎮定自若，防止差錯事故的發生[2]。

4.廣泛聽取意見：要注意聽取多途徑、多渠道的反饋意見，如每月舉行公休座談會，聽取患者及家屬對我科各方面的意見及建議，對提出的意見做到盡快給予答復或解決，切忌對患者及家屬的意見置之不理，及時將不安全因素消滅在萌芽中。

5.護士長在強化護理人員職業道德教育的同時，樹立起人人參與護理安全管理的意識?？剖腋弊o理長負責保管相應的藥品、器械，檢查科室安全護理制度的執行情況[3]，確保護理工作的全程控制。健全科室護理安全管理制度。通過建立各項管理制度達到安全精細管理，比如健全護理質量考評制度、責任護士匯報病情制、晨晚護士長查房制度、患者搶救制度、輸液輸血給藥查對制度、消毒隔離、壓瘡評估與上報制度等。用制度管人、管事，達到全員、全方位和全過程的控制。

6．規范工作流程，注重重點環節管理。強化護士工作的過程管理，如建立雙人輸液查對制度、輸血雙人確認簽字制、危重患者腕帶識別制、操作告知與工作流程等，并重點抓落實，尤其是制度和崗位職責落實，要求每位護士熟知“四查八對”、“十不交接”、“護理分級制度”等內容，真正做到求真務實地執行好每一項制度，落實好每一個崗位職責。

7.充分發揮科室質控組作用，由護士長、責任護師、護士組成的質控小組，各有分工，各盡其責，不僅加強科室質控力度，同時每位護士身在其中，做好質控工作的前提首先要學習和執行好各項質量標準，率先垂范，以點帶面?？剖覍①|控結果每周一總結，每月一統計，將結果質量控制轉變成過程質量控制和事前質量控制，同時及時進行補救和警示，避免了護理糾紛的發生。

護理安全是實現優質護理的關鍵，是防范和減少醫療事故及糾紛的重要環節。通過上述細節控制、重點檢查等措施，增強了護士護理安全意識、服務意識、規范意識，消除各種不安全因素，為患者提供優質的護理服務。

參 考 文 獻

[1]賀云．護理安全管理在骨科護理管理中的應用。內蒙古中醫藥，2002(12)：43-44．

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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.047

護理質量是護理管理的核心和關鍵［1］，持續改進是新時期護理質量管理的靈魂。護理質量持續改進是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論［2］。我院自2010年開展優質護理服務工作以來，結合三甲醫院質量控制標準,將持續改進應用在護理服務質量管理中，提高了護理服務質量，現報道如下。

1質量評價標準的制定與完善

1.1制定全面系統的護理質量評價標準重視護理管理制度的建設和規范化護理管理標準是促進護理業務可持續性發展和護理質量管理的基礎。2013年我院在2012年護理質量標準的基礎上，結合三級甲等醫院質量控制標準［3］，重新從7大方面建立健全各項質量評價標準，分別為：科護士長工作標準及評價，護士長工作標準及評價，病房管理質量標準及評價，三基培訓質量標準及評價，護理文件書寫標準及評價，優質護理臨床工作標準及評價和特殊護理單元質量標準及評價。其中，優質護理臨床工作標準及評價包含分級護理、基礎護理、健康教育和危重癥護理質量標準及評價。特殊護理單元質量標準及評價包含手術室、消毒供應室、血液凈化室、重癥監護室、層流室、急診科、產房、母嬰同室、體檢中心、新生兒室、腔鏡診療中心、導醫系統、門診醫技檢查科室、病案室質量

標準及評價。新修訂的質量評價標準涵蓋了我院各護理單元，糾正了以前標準中存在的交叉考評現象，在臨床實踐中根據實際工作的需要不斷修改與完善。

1.2建立三級質控，施行目標管理制定醫院護理質量目標，完善護理目標管理。逐級制定質量控制目標，分護理部、科系（內、外、門）、科室三級，同一類質控目標，下一級制定的目標值不能低于上一級制定的目標值。每一級均有質量管理控制小組，各級質量管理控制小組成員依據各自的質控小組工作制度對各自管轄區域進行檢查，并對各種檢查結果和質量控制目標完成情況進行分析，找出存在的問題進行護理評估，提出改進意見，制定達標措施并在護士長手冊中記錄。

2健全護理質量管理體系-護理質量管理組織結構

2.1三級質量管理體系的建立建立護理部主任、科護士長、護士長三級質量管理組織體系，逐級控制，檢查護理人員職責執行情況，動態掌握科室工作。建立自控與互控，相互配合，相互制約的護理質控網絡［4］?，F代質量管理應通過實時動態檢測，加強過程控制，重視環節質量，把質量問題消滅在萌芽狀態，防患于未然。因此，護理部實施院控重點放在終末質量控制上，科系實施質控重點放在環節質量控制上，科室的質控重點是過程質量控制，護士是質量控制的基礎，自控的重點是落實好制度執行工作，同時每月逐級進行質控討論分析，及時總結反饋。

2.2護理部質量控制內容護理部質量控制包括三部分：護理部主任與護理部質控護士質量檢查，每月1次；夜班值班護士長質量抽查，每周3次；院護理質量督導組對所督導科室進行全面質量檢查，每月1次（全院護士長組成十個護理質量督導組，每個督導組分別負責2~6個護理單元，每月各護理質量督導組對其負責的科室按質量評價標準給予全面質量督導與檢查）。以上三部分除院護理質量督導組外，其余質量控制檢查結果均與科室效益獎掛鉤。

2.3科系質量控制內容我院所有護理單元分內科系統、外科系統、門診系統三部分，分別由內、外、門科護士長組織本科系質量控制小組成員負責本科系各護理單元的質量管理?？谱o士長組織科系質量控制小組成員科系內質量檢查，每月1次，科護士長不定期抽查。所有檢查結果均納入科室二級考核。

2.4科室質量控制內容科室建立健全各項制度流程，使護士的行為有章可循。護士長作為科室護理服務管理工作的第一責任人,全方位對科室護理服務工作進行管理和負責。根據科室實際工作情況組織科室質量控制小組成員檢查科室護理工作，發現問題立即整改，每周組織科室成員講評護理質量存在的問題，評價問題改進效果?？剖屹|量檢查結果納入科室二級考核，由護士長記錄在護士長手冊中，并在下一個檢查周期評價問題改進情況。

3及時有效的質控信息反饋

3.1護理質量反饋系統的建立健全有效的質控信息反饋是保證護理質量持續改進和全面質量提高的關鍵。根據持續質量改進和全面質量管理思想，將現代護理質量管理理念與醫院信息化技術結合，建立和完善了護理質量反饋系統［5］。

3.2質量反饋規范、及時我院采取的反饋方法是：（1）將護理質量反饋與護理檢查形成制度化，檢查人員將檢查存在的問題當即面對面指出，并當場以文字形式反饋給受檢護理單元。（2）護理部、科系每月將檢查結果輸入計算機，打印反饋單，反饋給受檢科室，并要求科室將問題原因、整改期限和整改措施填寫在反饋單上。（3）反饋存在的問題。專人專組跟蹤督促檢查，按科室自定的整改期限限期整改后專人檢查整改效果，填寫在反饋卡上，上交科護士長或護理部。（4）科室每周組織一次質量講評會，科系、護理部每月組織1次質量講評會，講評質量檢查中發現的問題，分析其發生的原因，制定相應的整改措施，并作為下一個檢查周期的考核重點。

4公平合理的激勵機制

4.1建立公平合理的績效考核機制貫徹落實衛生部《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》以及衛生廳優質護理服務相關文件要求，實施績效分配，提高護理人員工作的積極性、主動性，醫院設立優質護理獎勵基金。每月對各護理單元通過綜合因素排名評選出前10個病區給予優質護理獎勵基金，護理質量考核分數（以護理督導組和護理部每月對護理工作檢查得分進行考核）占科室排名10%的權重比例。

4.2質量考核中發現的問題和改進方法持續改進計分方法，使護理質量排名日趨公平。實際工作中發現的問題：（1）按分級護理標準進行護理質量檢查時，無一級護理患者或僅有1名一級護理患者的病區相比較2名以上一級護理患者的病區按標準扣分減少或不扣分。（2）按危重癥護理標準進行護理質量檢查時，無危重癥患者病區不扣分，有危重癥患者病區達不到標準扣分。（3）按護理技術操作標準進行考核時，每病區抽考1名護士，按10個月為1個考核周期，科室護士不足10人的個別護士要經歷兩次考核；科室護士＞10人的個別護士不參與考核。（4）按護理文件書寫進行護理質量檢查時，無重癥患者科室護理文件書寫簡單，扣分較少，反之，重癥患者較多的科室扣分較多。針對以上發現的問題，經護理部質量管理委員會討論，修定計分方法如下：（1）分級護理質量總分20分，每個病區抽查2名患者，設立基礎分：一級護理患者每名10分；二、三級護理患者每名5分，檢查分值在此基礎上扣除。（2）危重癥患者護理質量總分30分，抽查的病區有危重癥患者時在30分的基礎上扣除，無危重癥患者時不得分。（3）技術操作考核每月按科室護士比例的10%抽考，不足10人的科室年底輪空，＞10人的科室按比例在一個周期內全部考完。（4）護理文件書寫總分100分，每月各抽一份現住院病例和出院病歷，設立基礎分：危重癥病例100分；一級護理病歷90分；二、三級護理病歷80分，檢查分值在此基礎上扣除。

4.3全員參與，持續提高護理質量通過護理質量考核排名計分方法的改進，使質量排名更加公平合理。使護理質量監控更趨科學與完善，有效激勵全員參與質量管理的意識，逐漸改變了以往重結果、輕過程的管理模式，形成了重實效、人人參與的護理質量管理文化，護理質量得到持續改進和提高。我院自開展優質護理服務以來，將持續質量改進應用在護理服務質量管理中，逐步建立了護理質量改進的長效機制，使我院護理質量管理由定性管理向定量管理過渡，由經驗管理向科學管理發展，促進臨床護理質量螺旋式上升。

參考文獻

［1］周凱云，金學勤，劉琴，等.護士長對護理部質量管理認可程度的調查分析［J］.護理實踐與研究，2012,9（24）：143-145.

［2］張麗華，賴玉蓮.護理質量持續改進項目存在的缺陷與對策［J］.當代醫學，2011,17（24）：112-113.

［3］王艷，王加鳳，謝雯俊.以等級醫院評審為契機促進護理質量安全持續改進［J］.護理學雜志，2013,28（19）：1-3.

［4］胡玉瓊.持續改進是護理質量管理的核心［J］.醫學信息，2011，5：2176-2177.

［5］梁雁芳.護理質量反饋系統的建立與研究進展［J］.護士進修雜志，2013,28（7）：630-632.