循證醫學綜述范文

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【摘要】循證護理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意為“遵循證據的護理學”，MulhaU[1 ]等EBN定義為護理人員在計劃其護理活動的過程中，將科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據，[1 ]其核心思想是護理人員認真地、明智地、深思熟慮地運用當前所獲得的最好的研究依據，同時結合護理人員本身的專業技能和多年的臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完美結合，制定出適合病人個體需要的完整的護理方案。然而在開展循證護理過程中，也出現了一些概念認識上的誤區，本文對循證護理的概念，方法的認識及應用方面存在的一些錯誤理解進行分析，認為循證護理既是一種工作方法，也是一種觀念，但并非一種模式或工作方式，應該加以糾正，才能切實推進循證護理在護理實踐中的應用。

【關鍵詞】循證護理應用

目前隨著我國護理領域對循證護理的深入，臨床護理人員開始將循證護理的方法整合到護理實踐中[3-5]，對推動我國護理學科的發展起到積極的作用，并給患者帶來了直接的益處。然而在認識和推廣循證護理護理的過程中，也出現了一些對循證護理概念和方法理解上的誤區，影響了循證護理的正確實施。本文通過對循證護理的實質進行一步的探討，對目前在認識上存在的一些錯誤理解進行分析，以期建立對循證護理概念和方法的正確認識，切實推進循證護理在臨床護理實踐中的應用。

1循證護理的基本概念

1.1循證護理基本概念的分析

從循證護理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護理中心的英國York大學循證護理中心主任Cullum教授和美國Rochester大學護理學院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護理時，借鑒循證醫學的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫學的定義，認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據，并使之與熟練得臨床知識和經驗相結合，參照病人的愿望，以在某一特定領域做出符合病人需求的護理決策的過程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過程和工作的方法，因此循證護理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。

1.2關于對循證護理概念的錯誤理解

目前存在對循證護理概念的一些錯誤理解，如認為循證護理是一種護理模式，也有人認為循證護理是一種組織護理工作的形式。

應該澄清的是，所謂護理模式（ nursingmodel）是闡述護理現象，陳述護理命題，反映護理理念，并應用演繹系統表現概念之間相互的系列抽象結構[6]；護理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統模式，而循證護理是指導臨床護理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關系結構。因此，“循證護理”并不是一種護理模式。循證護理也不是一種工作形式無論是功能制護理、責任指護理、小組護理、還是臨床路徑，均是組織護理人員、護理工作任務、工作結構的形式，循證護理并不涉及工作結構，因此不能將其與護理工作形式或護理模式混為一談。循證護理實一種工作方法，同時也是一種觀念或理念，它指導臨床護理人員在做出臨床判斷是，學會查詢研究證據、評鑒科研證據、并利用科研證據，同時將所得到的科研證據與臨床經驗、病人需求結合，做出有效的、科學的護理計劃，提高護理質量。

2 循證護理的實踐步驟

近年來，循證護理已經在我國護理領域迅速推廣，循證護理通過尋求最佳臨床證據為臨床護理實踐中的決策中的決策提供可靠的科學依據。循證護理包括五個具體步驟：1）尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化，結構化；2〉根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述，以尋找來源于研究的外部證據，3〉對科研證據的有效性和推廣性進行審慎評審；4〉將所獲得的科研證據與臨床專門知識經驗，病人需求相結合，即將科研證據轉換為臨床證據，并根據臨床證據做出符合病人需求的護理計劃；5〉實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、審評等方式監測臨床證據的實施效果。

3 循證護理方法的應用

3.1循證護理應將文獻綜述后的結果應用于臨床實踐

在循證護理過程中，必須對文獻進行系統綜述，這一過程不同于一般意義上的文獻綜述，一般的文獻綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來又較大進展的專題，或存在較多爭議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒有統一的規范，也沒有對所選擇的文獻的真實性、可靠性、科學性進行評審的要求；3〉往往對要闡明的觀點帶有一定得傾向性，收集資料時常常會選擇于自己觀點一致的文獻；4〉只對研究結果作定性總結，很少對文獻的設計、研究方法、結果的科學性加以評論，對可能存在的偏移沒有進行糾正。

而循證護理要求對文獻進行系統綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻綜述，系統綜述的過程本身就是一項科學研究的過程，該過程不同于一般的文獻綜述，表現在以下方面：1〉系統綜述有規范統一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進行質量評價、收集提取資料、進行定量綜合并形成結果、結果的解析、系統綜述的修正與更新等步驟，因其系統、全面、深入，并包含對文獻的系統查詢、嚴格評價，統計分析，故稱為系統綜述。2〉系統綜合要求在批判、評價的基礎上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻上存在的傾向性；系統綜述過程是相當深入、系統的，例如美國衛生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實踐指南”時，專家組曾查閱了12個大型數據庫，收集9000多條引注，并評價和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統綜述”，并從中總結出“急性疼痛管理的臨床實踐指南”[8]。

循證護理強調以證據為基礎，更強調病人的參與意識，正逐步被應用于護理實踐中[9]，循證護理是現代護理的發展方向，能運用于臨床各種疾病的護理中，并能取得疾病預防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認同[10]。循證護理實踐在我國剛剛起步，但只要認識到差距，澄清認識，不斷探索和實踐，它將為護理學的發展提供了機遇，同時也使護理教育、護理管理面臨挑戰。

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循證醫學(Evidence-BasedMedicine,EBM)定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究證據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的權利、價值和愿望,將三者完善地結合以制定出患者的治療措施”[1]。自20世紀80年代循證醫學問世以來,循證醫學、Cochrane協作網、系統評價日益成為了醫療工作者及學術雜志關注的熱門話題。但是,人們強調得更多的是臨床治療,而對于循證醫學在醫學教育及科研領域中的應用重視不夠。對于初涉科研領域的醫學研究生,引導他們應用循證醫學思想形成正確、規范的科研思維和科研方法,減少無效或效能不高的研究,提高研究質量,并避免重復己得到明確結論的研究具有重要意義。

一、當前醫學科研中存在的問題

目前臨床醫學研究生在科研選題、實驗設計等方面存在諸多背離循證醫學基本原則的嚴重問題[2],表現在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據,一味跟風。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結果的觀察。為了顯示方法的先進性而應用一些最新的分子生物學等前沿技術來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結果(如大體改變、普通病理反應等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應用及評論臨床治療效果關系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標的觀察,治療過程中的病情變化,如并發癥發生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫學對臨床研究要求觀察的最根本指標如遠期療效(生存質量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結果,忽視陰性結果。

二、循證醫學在指導醫學科研中的應用

1.循證醫學與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現了研究者的科學思維、學術水平、實驗能力及其預期目的,選題的正確與否直接關系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業領域,在臨床診療過程中及時發現問題,從實踐的證據中尋找研究的目標;之后要對所選課題進行查新并進行循征醫學的評價。循證醫學思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現狀的證據的要求與傳統觀念不同,主要指系統綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應運用評價臨床文獻的正規方法,根據文獻論證強度的大小,做出相應結論[3]。

2.循證醫學與科研設計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設計,包括研究目標、研究方案、技術路線、實驗方案和預期目標的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案?？蒲性O計的好壞不僅直接關系到科研的科學性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經濟等問題。美國杜克大學在循證醫學入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預效果研究證據的嚴格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據質量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統綜述(Meta分析);2級為單個設計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫學證據,首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴重的不良后果。對一個研究的結果所提供的證據進行嚴格的評價,所獲得的真實性的結論叫做內部真實性。對內部真實性的評價應考慮以下因素:①科研設計是否科學;②診斷標準及納入/排除標準是否設置適當;③研究結果的觀測方法和指標是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統計學方法是否合理。外部真實性是指研究結果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應指標(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據,仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴格評價。

3.循證醫學與科研實施及結果分析。在具體的研究探索過程中要指導研究生按照科研設計的每個具體步驟嚴謹求證,鍥而不舍;在解決問題過程中遵循證據,求真求實,止于至善。指導研究生對以下方面進行循證醫學論證:(1)明確研究對象的來源、納入標準和排除標準,使用精確的病例診斷標準和對照選擇原理。(2)根據研究類型,使用統計學方法確定樣本量,同時考慮臨床可能出現的病例脫失及失訪等。(3)在臨床干預中采用盲法和隨機化原則,并對盲法和隨機化的實施進行質量控制。(4)確定每個研究變量的詳細測量方法,在實際測量過程中,對可能出現的偏倚進行事先評估及預防,保證測量質量。(5)事先做好統計分析方案,確定應用的統計學方法,包括調整協變量及控制混雜的方法。(6)對結果的分析應給出每組主要指標和次要指標的基本統計量、效應度估計和可信區間。計算應變量和自變量之間未調整和按混雜因素調整后的關聯強度及相對危險度等。(7)給出和研究假設有關的各個具體結果,對定量結果的敏感性進行確切分析;同時結合潛在的偏倚和不精確的來源,討論研究的局限性。

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【摘要】 按病種付費是目前國際上較為流行的醫療服務收費方式，對降低衛生服務成本、提高醫療技術水平、增強醫院管理能力具有重大意義。本文梳理了我國實施按病種付費試點工作的基本情況，分析了按病種付費制度的優點，對試點工作中的問題進行了思考，在此基礎上對進一步推進按病種付費制度提出了相應的建議。

【關鍵詞】 按病種付費 積極作用 問題 建議

1 引言

在醫院發展的初期，由于疾病種類不同，醫師技術水平不同，醫學發展水平不同等原因，特別是尚未出現循證醫學技術和計算機技術，醫師的治療過程無法規范有序的進行。因此，醫院通常采取按服務項目確定費用支付額度的醫療支付方式。20世紀90年代以來，醫藥費用增長幅度大大超過了社會經濟增長幅度，超出了廣大居民的經濟承受能力，"看病貴"已成為了社會高度關注的話題。究其原因，按服務項目付費是主要原因之一。因此，按病種付費制度的出現與實施是一種趨勢，在醫院中開展按病種付費制度的試點工作顯得尤為重要。

2 按病種付費制度在我國的初步實施

2.1 按病種付費制度的概念： 按病種付費（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各國比較流行，它還可以稱為按照疾病分類確定支付額的醫療費用支付方式。它是以國際疾病診斷分類標準（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發癥等確定疾病診斷相關組分類標準，再結合循證醫學（EBM，Evidence-Based Medicine）依據，將病種臨床路徑每一個環節的抽查、用藥、手術、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標準費用，預先支付給醫療服務機構醫療費用的支付方式［1］。

2.2 按病種付費制度在我國的試點情況： 單病種付費制度起源于美國，現在已在世界很多國家發展為DRGS，早在上世紀80年代初期，哈爾濱醫科大學附屬醫院就進行了"技術經濟責任制"，對普通外科20種常見病的住院時間、檢查時間、術前準備、術中術后用藥等環節確定費用標準。這應該算是單病種付費的中國版雛形。2004年8月，衛生部辦公廳頒發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海七省市開展試點工作。2010年，衛生部制定了《臨床路徑管理指導原則》，下發了112個病種的臨床路徑，選擇了60個病種開展病種質量管理和單病種付費試點。

3 我國按病種付費制度試點工作中暴露的問題

3.1 醫院出于成本考慮拒治危重患者： 雖然按病種付費制度總的來說較為合理，但它會在一定程度上造成醫院拒絕接受病情嚴重的患者，導致醫療質量和滿意度下降。其緣由是在此制度下對單病種收費總額總是固定的，而總額是由實際醫療支出和結余部分共同構成的。而結余即是醫療機構的利潤所在。在這種情況下，醫療機構會想方設法縮短病人的治療周期以降低成本支出，而危重患者需要較長的治療時間，從而導致醫院想"謝絕"重病患者。

3.2 收費標準的準確性難以確保： 由于各個地方的經濟狀況、醫療資源、人群體質等差異使得對病種的分級、分等遇到諸多障礙，導致按病種付費的標準難以確定。如今的按病種付費制度還未大范圍推廣，前期的準備還需要很大的努力。隨著社會科技水平、經濟水平的發展，我國的醫療水平也與時俱進，這使得單病種付費標準的變更周期也不斷縮短，這樣才能適應時代的發展與居民的消費水平。

4 對完善按病種付費制度的建議

4.1 由農村向城市逐步推廣： 單病種付費模式在我國城市推行得并不是很理想，但在農村衛生體制改革中，有部分開拓者嘗試著在農村中試行粗獷式的按病種付費制度（例如陜西鎮安的按病種定額付費和重慶黔江的按病種限額付費），并取得較好的效果，為在我國進一步推廣按病種付費開辟了新的思路。雖然最初在我國探索單病種定額付費制度大都是在城市的各大醫院，他們原本希望通過支付方式的變革，走上內涵式的發展道路。然而，實際上就粗獷式按病種付費制度而言，在城市醫療機構中開展的難度大于在農村醫療機構中開展。從經濟效益上看，在城市醫療機構中已形成了一個龐大的利益集團，各利益獲得者不愿意也很難把多年來既得的利益拱手相讓，這是城市按病種付費制度實施起來的最大障礙。從病種類別來分析，醫療機構中診治的大都是重癥疑癥，病情易反復、治療費用差別比較大、不易分型；而在基層衛生機構，如社區衛生服務中心，主要病種是慢性病，病程長、個體差異大，就更加不易用單病種付費來約束。但對農村機構而言，隨著新型農村合作醫療制度的建立與完善，各項農村衛生改革興起，正是進行新嘗試的好機會；加上農村醫療機構的病種相對城市的簡單些，有利于單病種付費的初期探索。所以將粗獷式按病種付費先在農村醫療機構中發展起來，在探索過程中吸取失敗教訓，借鑒成功經驗，屆時再在城市醫療機構中推廣發展，會更有效率和效果。因此，按病種付費對于農村衛生有著不可估量的作用［2］。

4.2 提高我國循證醫學水平： 循證醫學是現代醫學發展的又一高峰，也是現代醫學科學管理的全新典范。現代各國醫療系統的循證醫學發展水平差異很大，我國的循證醫學水平比較落后。通過比較分析我們可以發現，凡是政府大力推行按病種付費的國家，比如美國、英國和澳大利亞，其循證醫學水平都比較先進。這是因為按病種付費以臨床路徑為前提，臨床路徑的發展以循證醫學為科學基礎，沒有臨床路徑的實踐，就沒有循證醫學的文獻系統綜述和經濟評價。沒有循證醫學的文獻系統綜述和經濟評價，就沒有多渠道臨床路徑的發展。正是因為循證醫學發展的弱勢，導致通常只有采取按照服務項目確定支付額度的醫療費用支付方式。故而我們應重視現代循證醫學的發展。在借鑒外國的先進知識及經驗的同時又要保持一種具有我國自身特色的醫學模式，中外結合，與時俱進，從而創造一種更有利于實施按病種付費制度的環境。

4.3 提高醫院管理水平，增強收費透明度：首先，強化醫院的管理。培養全體醫務人員"以人為本"的奉獻精神、全心全意為患者服務的精神；健全完善醫院的獎懲制度，加強全院的精神文明建設。其次，增強收費透明度，完善信息公開制度。讓患者熟知按病種付費制度下常見病種的分級、醫院分級、治療辦法分類、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治療周期及流程，清楚在整個醫療過程中醫療行為的規范流程，以便形成對醫療行為的有效監督。只有做到一切服務項目及收費開支充分透明公開，患者的利益才能得到充分保障。

參考文獻

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【關鍵詞】 循證護理；臨床實習；作用；意義

近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。循證護理以護理研究為依據，以臨床實踐為指南，改變了傳統臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理觀念。對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業。因此，循證護理對護生臨床實習有著重要的作用和意義。

一、循證護理的產生背景與概念

1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學（Evigence-based medicine，EBM）這一術語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策。目前，循證醫學已發展為循證衛生保?。‥vidence-based healthcare），不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。循證醫學的產生既發揚了西方自然科學實驗與理性的傳統，又體現了現代醫學對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理的產生源于循證醫學（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關注與研究，循證護理意為“遵循證據的護理學”，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合護理專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂護理措施。[1]

二、循證護理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結構化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預防和護理措施。

2、根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述，以尋找來源于研究的外部證據；例如：通過各種渠道尋找關于長期臥床病人產生壓瘡的原因，以及發生發展機制等各種權威文獻及資料。

3、對科研證據的有效性和推廣性進行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進行一個科學的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，并根據臨床證據作出符合病人需求的護理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結合病人的實際情況，制定相應的護理計劃，并對該計劃進行一個科學的評價。

5、實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監測臨床證據的實施效果。例如：根據已制定的護理計劃，對患者實施正確的護理操作。最后對整個護理過程進行一個完整的總結。

三、循證護理在臨床實習中的作用

1、幫助學生逐步適應臨床實習生活

在護理學習的過程中，學生們在學習了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應，反而感到手足無措。而循證護理是理論與實踐的結合，它可以幫助學生進行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進行穿刺操作時，學生們可以提前記憶關于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進行操作前做到心中有數，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關知識，減少出錯。這樣循環往復，逐步實現由理論向實踐的過渡，使學生們臨床實習的效果更好。

2、幫助學生在臨床實習中主動發現問題，解決問題

在臨床實習的過程中學生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發癥，例如：糖尿病患者就有可能并發糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發癥。循證護理可以幫助學生針對已知并發癥執行相應的護理操作，也可幫助學生在護理操作中及時發現潛在的并發癥，并制定相對應的護理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進健康。因此循證護理在臨床實習中的應用，可以幫助學生提高將理論運用到實踐中的能力，培養學生的綜合護理素質。

3、提高臨床實習的質量

循證護理以護理理論為依據，以護理實踐為指導，改變了傳統護理工作中僅僅以經驗為主的護理方法，將護理工作中的各個環節提升到更加科學的層次，極大地提升了護理質量。在臨床實習的過程中，將循證護理的科學方法運用在護士規劃化培訓、護理查房乃至護理實踐的各個環節中，讓護生們在實習過程中充分理解循證護理的深刻涵義，提升臨床實習的質量。

四、循證護理在臨床實習中的意義

1、對臨床實習護生的意義

循證護理受循證醫學影響而產生，給護理學科帶來了極大的發展，對護理學科而言在臨床實習中運用循證護理的科學方法，有助于護生將護理理論與護理實踐靈活地結合運用，使護理理論在護理實踐中發揮更大的作用，同時在護理實踐中對護理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學生們才會在臨床實習中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護理是一種將權威的護理研究與護理實踐相互結合的科學，將循證護理的科學方法教授于學生，不僅能培養學生們評判性思維的養成，也能鼓勵學生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負擔，又使教學效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學的護理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經濟負擔，因此循證護理在臨床上的運用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結

循證護理強調將臨床實踐中的實際問題與科研結果和臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，促進直接經驗和間接理論知識在實踐中的綜合應用，確保護理人員能有效地提高護理質量，減輕病人痛苦，節約衛生資源。

循證護理自產生以來對護理學科的發展帶來了極大的影響，其科學的方法和嚴謹的邏輯都使護理學科一步步地向更加科學更加規范的方向邁進。將循證護理充分應用到護理的各個領域，改變傳統的“經驗式護理”模式，能使臨床護理工作發揮其最大效能。將循證護理運用到臨床實習中，使學生在學習的過程中便能深刻領悟到科學的方法和標準的醫療術語，在護理實踐中不斷培養自己的評判性思維能力。不僅使學生的綜合護理素質得到提高，也能使護理教育的效果得到改善。

循證護理改變了傳統的醫護關系模式，使護理擁有豐富而獨立的護理體系，讓護理工作在臨床治療工作中全方面體現其應有的價值，在整體護理日以推進的情況下，循證護理憑借其科學的研究方法和嚴謹的思維方式必將在現代護理領域中發揮更大的作用。

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循證醫學是以問題為基礎的醫學教育模式，與傳統醫學教育模式相比，循證醫學更注重創新能力及終生自我學習能力培養，以解決臨床實際問題為出發點，提出了一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及應用結果，從而指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。作為循證醫學的一個重要分支，循證口腔正畸學旨在將循證醫學的原理和方法應用于口腔正畸學領域，指導口腔正畸醫師臨床實踐,既強調臨床經驗,又強調采用最佳研究依據，只有將經驗與證據完美結合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術治療?正畸治療與顳下頜關節病、牙周病的關系如何？這些是正畸醫生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結合患者的主觀意愿和醫師的臨床經驗。但這些因素都可能會產生一定的偏差，缺乏科學驗證。只有在可行條件下進行隨機臨床對照實驗,進而做出系統評價，這樣得出的結論、制訂的矯治計劃才是相對較科學、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據、判斷證據的真實性和質量并據此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業學位研究生獨立思考及創新思維能力培養的必經之路,而循證口腔正畸學為我們提供了一種全新的臨床教學理念,能夠有效指導學生解決臨床問題,以提供高質量的醫療服務。

2口腔正畸專業學位研究生培養特點

口腔正畸學是研究錯畸形的病因機制、診斷分析及預防治療的一門口腔醫學臨床學科，是近30年來口腔醫學最具活力的學科之一，具有相對獨立性和特殊性。在口腔醫學本科學習階段，口腔正畸學課程學時少、教學內容主要是具體治療技術的理論和應用，實驗教學與理論及臨床聯系較少，一般不安排臨床實習。所以對于本科學生來講，掌握正畸學錯畸形病例的治療并能獨立開展常規臨床工作的可能性不大，需要畢業后通過進修或研究生教育來進一步進行口腔正畸?？茖W習，其中主要是通過研究生教育進行口腔正畸臨床和基礎研究能力培養。2009年，為改變以理論知識為基礎的傳統研究生培養模式，國家對碩士研究生招生結構進行了調整，提高了專業學位碩士研究生招生比例，其目的是培養更多高層次應用型人才，以適應社會需要。口腔正畸學是一門實踐性很強的學科，對臨床能力要求高。口腔正畸專業學位研究生的培養目標是培養具有臨床實際工作能力、創新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學專門人才。在此背景下，采取新學習方式，引入循證醫學教育模式，才能培養出合格的口腔正畸專業學位研究生，不斷促進口腔正畸臨床專業人才的可持續發展。

3新學習方式下循證口腔正畸學教育模式

新學習方式強調自主學習、合作學習與探究學習，自主學習是基礎，而真正的合作學習和探究學習也一定是自主學習。循證醫學的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關疾病的診斷、治療、預后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現有的相關證據；

（3）根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值；

（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫療決策；

（5）對以上措施進行綜合評價。循證醫學思維方式可以充分調動學生的積極性和主動性，讓學生真正成為學習的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業學位研究生來講，在新學習方式下,循證口腔正畸學教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導師根據臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關節的損害，引發顳下頜關節紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預的療效；O（Outcome）是指結果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標來評價干預的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內搜索所有的臨床實驗，進而得出針對特定問題的答案，應用于特定條件的患者。

3.2檢索相關證據

指導研究生系統檢索有關文獻。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數據庫以及中文全文數據庫進行檢索，并建立相應教學資源網站。

3.3對證據進行評價

指導學生對所得文獻資料的真實性、可靠性及實用性進行評價。通常，根據RCT原則設計的臨床研究，質量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關文獻，對其進行臨床證據水平分級，并做系統評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標準的優缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導學生重新整合所獲取的信息，評估當前狀況，針對要解決的問題提出相應對策，最終形成有價值的書面總結，可以是關于某一專題的綜述。

3.5指導臨床實踐

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>> 循證決策：國際實踐、理論淵源與學術定位 Roger S. Ulrich： 循證設計理論為科學決策提供支持 循證設計的理論研究與實踐 投資決策的理論與實踐 順勢決策下產業園區定位方法與實踐 循證護理與預見性護理的理論與實踐 企業投資決策的理論與實踐 循證醫學、個體決策與患者意愿的有機結合在內分泌臨床教學中的應用 循證護理的實踐與發展策略的護理研究 中國循證矯正實踐推廣的困境與策略 國際實踐理論與國家行動邏輯 國際主義理論的內涵與實踐 國際旅游翻譯理論與實踐研究報告 《國際商務單證》課程理論與實踐教學研究 高校國際班理論力學教學探索與實踐 “國際關系理論與實踐互動發展”調研報告 淺論新疆國際青年交流的理論與實踐 決策理論與國際司法適用的國家選擇 《國際商法》教學改革與實踐 “禁毒的理論與實踐”學術沙龍綜述 常見問題解答 當前所在位置：.

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（作者：周志忍，北京大學政府管理學院教授，政治發展與政府管理研究所研究員，北京100871；李樂，北京大學政府管理學院博士研究生，北京100871）

Evidence-based Decision-making： International Practice， Theoretical Origin and Academic Orientation

Zhou ZhirenLi Le

[Abstract]Evidence-based policy-making is a popular practice of international public policy for more than 10 years， domestic research is relatively weak. This paper aims to compensate this shortcoming. The main contents include the background of evidence-based policy-making and its position in the academic circles and the government management， the connotation and elements of evidence-base policy making， the theoretical origin and characteristics of evidence-based policy-making. Finally， the paper focuses on three aspects related to the positioning， dispute and research focus and discusses how to make sense of the evidence-based policy-making.

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[主題詞]　循證醫學;配穴法;針灸療法;選穴

EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion

Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)

[Abstract]　Purpose　To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.

[Key words]　EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection

循證醫學(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫學。其定義為:一種要求臨床醫生了解支持其臨床實踐的證據以及這些證據的可靠程度的醫療實踐模式。循證醫學強調應以臨床證據為基礎,而這一證據的取得完全依賴于以科學的方法對現有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎上形成的系統性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經驗、權威的觀點或僅從病理生理學、藥理學等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據,并把這些證據用于具體病人的診斷、治療和預后判斷。所謂的證據就是指設計合理、測量準確、結論可靠、發表在醫學專業雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統綜述)。因此,循證醫學也就是用臨床流行病學的原理和方法分析評價臨床醫學文獻,并用于指導日常臨床醫療實踐的過程。其特點是系統、全面而且有定量的概念。循證醫學與傳統醫學有重要的區別,傳統醫學以個人經驗為主,醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。這種實踐的結果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫學的實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的最好的研究依據,一位優秀的臨床醫生應該既具有豐富的臨床經驗,又能依據現有的最好的科學依據來指導臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫學已日益引起國外學者的關注,并有專門的教科書出版,因特網上更有不少循證醫學的網站提供教學材料。在針灸治療學領域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫者從各種角度都推論出它們“應該”有某種療效,但是不經過嚴格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫學的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。

1　循證醫學的基本原理和方法

檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據。根據單位的具體條件可采取光盤檢索、上網檢索或手工檢索有關雜志。

分析文獻,這是第二步,也就是評價證據的可靠性。找到了數篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應當提出以下問題:

(1)病人是否為隨機分組是實驗設計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫學史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。

(2)病人計算方法是否正確。在研究發現,依從性不好的病人預后比依從性好的病人預后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應作為目標治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。

(3)病人的隨訪情況。好的文章應如實描述失訪病人數、失訪原因及其入選時的基礎資料。你可以假設失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結果不變,則說明失訪的病人數不算太多,結論可靠,否則結論不可靠。

(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態度使得在報告和判斷療效時發生偏差。所以最好采用雙盲性,當然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴格意義上的雙盲。

(5)各組的基礎資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當發現影響療效的指標在各組間差別過大時,可以根據統計學方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結果,則結論可靠。否則,結論不可靠。

(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎治療都可能影響療效,所以文章應注明各組的其它治療情況。

(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統計學顯著性(即P

(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區間,95%可信區間越小,結果越精確。如果文章未報告可信區間,可用標準誤來計算或根據原始數據計算。如果差值95%可信區間的下限值仍有臨床意義,則結果有臨床價值。

(9)文章的研究結果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標準相符,而且沒有排除標準,則其結果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標是否與你的病人相同,如中風患者血液流變學、血脂等的改變。

(10)臨床有意義的指標是否包括在臨床轉歸分析內。對某些指標有效不等于臨床有效。如治療中風后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學指標有改善(達到統計學上的顯著性),并不能認為這種方法對中風后遺癥有效,還應該說明這種方法對病人的神經功能缺損評分和日常生活指數有無影響,才能證明臨床真正有效。

2　循證醫學與針灸取穴

關于針灸的臨床治療,歷代醫著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫著針灸處方的基礎上,結合個人的經驗體會又創立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應用還是組穴配方,相關的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫生有必要認真學習和掌握循證醫學的基本原理和方法,用來指導自己的臨床實踐,循證醫學正是一種從醫學研究文獻中獲取系統信息用來指導臨床決策的科學的方法論。廣州中醫藥大學博士生導師靳瑞教授積多年臨床經驗創立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經過數十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風后遺癥,智三針治療精神發育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關的研究均經過嚴格的實驗設計,其成果見諸于有關文獻,經得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應用的針灸處方。當然必須指出的是,循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療,醫護決策必須建立在醫生優良的臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據完善的綜合基礎上。在大力提倡生物心理社會醫學模式的今天,臨床醫學的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫療實踐的基本原則,因此循證醫學不能排斥臨床經驗和基礎醫學知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫學證據結合起來指導臨床。

3　參考文獻

1　Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2

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【關鍵詞】 腹腔鏡術；肝切除術；綜述文獻

1991年Reich等［1］首次施行腹腔鏡肝臟淺表良性腫瘤局部切除術，到2004年底，全球范圍內腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR）已達700余例［2］。對比每年數萬例的開腹肝切除術來說，以LLR為代表的復雜肝膽胰微創手術有著極大的發展空間，但一些主客觀的因素卻阻礙了此項技術的普及和發展。我們現對制約LLR發展的因素作一綜述。

1 適應證相對局限

目前LLR病例的選擇局限于開腹手術適應證的范圍，一般認為［28］（1）病灶位于肝臟CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，位置相對表淺，與下腔靜脈和病灶以外區域肝臟大血管和膽管有一定距離，大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準，良性病變小于8cm，惡性腫瘤小于5cm；或位于Ⅶ、Ⅷ段肝臟表面靠近肝膈面的單發小病灶；（2）肝功能在Child B級以上；（3）最好無肝膽疾病手術史；（4）小兒活體肝移植術能獲取成人左外葉供肝。LLR禁忌證［2，3，5，9］包括：（1）傳統開腹手術的禁忌證；（2）病變體積過大，范圍超過2個以上肝段；病灶位置相對靠后、過深，影響第一和第二肝門暴露和分離；緊鄰或侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；（3）肝癌并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；（4）有上腹部手術史且腹內粘連嚴重。國外研究表明，腹腔鏡可以在一定范圍內擴大肝切除術的適應證，AbdelAtty等［7］對3例開腹手術禁忌的肝硬化失代償期患者安全地實施了LLR，但涉及病例較少?？傮w說來對比開腹肝切除術，現階段LLR適應證還相對局限。

2 無理想的控制出血的方法和設備

肝臟是體內最大的實質性器官，是浸滿血液的海綿，出血和止血是肝臟外科的主題。切肝時控制出血是腹腔鏡手術的關鍵，此外，無合適的肝門阻斷器械和無法順利地對Pringle's手法進行控制，缺乏理想的腹腔鏡切肝設備一直是手術的最大困擾。腹腔鏡下切肝器械除要求盡量減少切肝時出血外，同時還要能分離和處理肝臟內大的血管和膽管，降低出血和膽漏的發生率?，F有的肝臟實質離斷技術有高頻電刀、水噴刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管吻合器等，應用時均有缺陷。高頻電刀所致的組織碳化易脫落引起術后出血，而且高頻電刀產生的煙霧會影響鏡下術野的清晰度，常需要排煙，延長了手術時間；水噴刀使用中易產生水霧，影響術者操作，雖有防水霧水刀，但使用水刀可能造成腫瘤播散，所以切除惡性腫瘤時應慎用水刀，而且水刀在分離并發肝硬化組織時有一定的難度；傳統的微波刀切肝時間長，凝固組織較厚，術后遺留過多壞死組織，有繼發感染的可能，此外，微波針刺入過程中可能會傷及血管或膽管。肖震宇等［10］報道了新的微波刀HWBⅡ的使用情況，它在保留傳統微波刀優勢的基礎上增加了切除肝的功能，并通過技術改進，有效地控制了微波能量的傳導，減少了組織損傷，降低了并發癥的發生率，但病例數較少，隨訪時間較短，缺乏中遠期療效研究，需要進一步的臨床驗證；氬氣刀可能會引起腹內壓增高，并存在腫瘤擴散和氣栓的風險［11］；超聲刀作為目前使用最廣泛的切肝工具有其特殊的優勢，但是，超聲刀在切割并發肝硬化組織時所用時間相對較長［12］；腹腔鏡切割吻合器的優勢明顯，現已成為腹腔鏡手術的常規器械，但每次離斷肝組織厚度不能超過1.5cm，如果離斷肝組織較厚，易使血管斷面未被夾閉而造成出血，并且插入釘合器斷肝時有損傷血管引起大出血的潛在危險。蔡秀軍等［12］從2000年起使用自行研制的多功能手術解剖器（peng multifunctional opetative dissector，PMOD），現已行LLR 60余例，PMOD集刮碎、鈍切、吸引、電凝于一體，術中不需頻繁更換手術器械，從而縮短了手術時間。刮吸法斷肝還能分離出肝內管道結構，止血效果好，切肝速度快，組織損傷輕，是斷肝比較理想的器械。此外，Peter等［13］介紹了一種新的切肝工具即鹽水增強電刀（salineenhanced elecrocautery），國內稱為“無血電刀”，該設備使用持續的鹽水流來傳導射頻能量，避免與肝組織直接接觸，從而減少了切肝時焦痂隨電烙脫落的可能。這種能量釋放的方式亦可使膠原組織更好地收縮，有利于肝創面上小膽管和肝血竇的閉合，減少膽漏和出血的風險，縮短術后住院時間，由于只有17例，故其實用性尚需進一步驗證。腹腔鏡下理想的斷肝設備的出現必將具有里程碑意義。

3 手術并發癥的困擾

手術并發癥是衡量手術安全性和可行性的重要標準，現階段在嚴格選擇病例情況下，LLR并發癥發生率還是不能十分讓人滿意。出血、膽漏和氣體栓塞是最常見的并發癥。Roqula等［2］回顧分析2004年前全球約700例LLR（70%良性，30%惡性），其中56例（12%）發生并發癥；Giqot等［5］回顧分析了1991～2001年全球186例LLR（102例惡性，84例良性），并發癥發生率為16.1%，2例（1.1%）發生可疑氣體栓塞。惡性腫瘤伴肝硬化或需要切除2個肝段以上的LLR并發癥發生率更高。歐洲11個外科中心［5］回顧分析了37例肝臟惡性腫瘤行LLR的病例，其中肝癌伴肝硬化的患者并發癥發生率高達22%；Vibert等［14］分析了89例LLR發現51例肝段切除病例并發癥發生率為16%，而38例2個以上肝段聯合切除并發癥高達29%。無論是肝臟良性疾病還是惡性疾病，LLR的并發癥呈下降趨勢，但要成為被普遍認可并能接受的成熟規范術式，這樣的手術并發癥發生率還太過牽強。

4 缺乏系統的循證醫學研究

回顧分析1991年至今發表的LLR相關文獻，不難發現絕大多數LLR短期療效和遠期療效的相關文章［26，14］只是在回顧、總結、分析LLR的臨床數據，而真正的隨機、非隨機的對照試驗和病例對照試驗匱乏。循證醫學（evidencebased medicine，EBM）是最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者價值觀的結合，強調醫師應認真地深思熟慮地根據目前所得到的最佳證據作出正確的醫療決策。證據按照可信度分為5級：Ⅰ：至少1個隨機對照研究；Ⅱa：設計很好的非隨機對照試驗；Ⅱb：設計很好的隊列研究或病例對照試驗；Ⅱc：不同時間或地點的對比研究；Ⅲ：專家或權威的經驗和意見。針對手術而言，主要是對手術的近期療效和遠期療效進行對比分析。近期療效包括：（1）機體恢復時間；（2）住院時間；（3）生活質量（QOL），術后疼痛及鎮痛需求是評價術后患者QOL的重要指標；（4）衛生經濟學。遠期療效主要評價標準是5年生存期、無病生存期、局部復發率及遠處轉移等。作為近期療效，現只有有限的幾項循證醫學證據，Lesurtel等［15］曾對18組LLR和開腹肝切除患者行病例對照研究（Ⅱb級研究）；Farqes等［9］對21例肝臟良性腫瘤并且手術切除范圍均在2段或2段以上的病例進行LLR和開腹手術的近期療效對比（Ⅰ級證據）；Shinmada等［16］對17例肝癌行隨機對照研究（Ⅰ級證據）；王剛等［17］對40例肝切除病例進行腹腔鏡組和開腹組之間近期療效對比（Ⅰ級證據）；盧榜裕等［18］分析了17例肝癌行腹腔鏡下肝葉（段）切除者和同期22例肝癌開腹肝切除者的臨床資料（Ⅱa級研究），對近期療效進行了對比?？梢钥闯鼋诏熜аC醫學的研究證據可信度不高，主要是有限的幾項小樣本隨機對照研究和一項Ⅱb級研究，而且每組研究中近期療效相關指標還不十分全面。至于遠期療效的循證醫學研究，尚未能得出可靠的證據，Laurent等［19］雖對13例腹腔鏡下肝切除術和14例傳統開腹肝切除術的遠期療效進行了隨機研究（Ⅰ級證據），但研究樣本含量過少，結果論證強度較低?？梢钥闯龈骨荤R下肝切除術無論在短期療效和遠期療效上都缺乏系統的循證醫學研究，特別是遠期療效上，除技術因素外，缺乏系統的循證醫學研究是LLR廣泛開展過程中最大的障礙?！? 腹腔鏡手術的自身缺陷

術中缺乏手的觸覺和對深度的把握，部分肝腹腔鏡下暴露困難；常規腹腔鏡手術是二維圖像，缺乏前后立體感，容易損傷后方的結構，并且持鏡者與術者在操作上保持同步較難；穿刺套管限制了長器械的運動范圍，給一些精細操作帶來不便，例如縫合和結扎，加上腹壁肌肉的抵抗，可能導致術者疲勞；腹腔鏡手術的學習曲線較長，減少了術者接觸其他復雜手術的機會。

雖然腹腔鏡肝臟手術數量呈幾何倍數增長，但我們不能不承認它仍處于探索階段，在發展的道路上尚有很多問題亟待解決，但問題永遠多于回答，發現問題可以更好地為我們指引前進的路線，少犯成長中的錯誤。相信隨著手術經驗的積累、手術程序的規范，加上腹腔鏡器械的改進和相關理論的完善，腹腔鏡下肝臟手術必將得到蓬勃發展。

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篇9

英文名稱：Journal of Diagnostics Concepts & Practice

主管單位：上海交通大學

主辦單位：上海第二醫科大學

出版周期：雙月刊

出版地址：上海市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1671-2870

國內刊號：31-1876/R

郵發代號：4-687

發行范圍：國內外統一發行

創刊時間：2002

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期刊簡介

篇10

[關鍵詞]第三磨牙；拔牙；循證醫學

[中圖分類號]R 782[文獻標志碼]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.02.029

Evidence-based decision making in asymptomatic third molars managementHua Fang, Li Xin, He Hong.[The State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology（Hubei-MOST）＆Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education, School and Hospital of Stomatolgy, Wuhan University, Wuhan 430079, China]

[Abstract]Third molars are the most common impacted teeth and associated with a variety of pathologies. The main treatment for third molars is extraction. There have already been well-established indications for removal of symptomatic third molars, however, controversies still exist with regard to the question whether asymptomatic third molars should be removed. Evidence-based medicine asks doctors to apply the most recent and sound evidence into their clinical practice in order to better serve the patients. The purpose of this paper was to provide recent ponderable evidence to help dentists reevaluate the possible pathology of retained asymptomatic third molars and the potential harm caused by prophylactic removal, and then make a rational evidence-based decision.

[Key words]third molar；tooth extraction；evidence-based medicine

第三磨牙又稱智牙，是人類牙列中最晚萌出，也是最易發生缺失或阻生的牙齒。據報道：14.8%～28.4%的第三磨牙為阻生牙[1-2]，9%～20%的人缺失1顆以上的第三磨牙[3]。第三磨牙阻生可以引起局部感染、鄰牙損害、顳下頜關節病等，且本身無法建立正常的咬合關系而行使功能，故有學者提出應對無癥狀的下頜阻生第三磨牙進行拔除[4]。但隨著近年循證口腔醫學的發展，這種預防性拔除無癥狀第三磨牙的方法被重新評估并受到質疑。本文對近年來與無癥狀第三磨牙的處置有關的研究進展作一綜述。

1第三磨牙拔除的適應證

美國國立衛生研究院（National Institute of Health）曾于1979年主辦關于第三磨牙拔除時間和條件的研討會。該會議為有病理表現的第三磨牙的拔除建立了一系列標準，但未就無癥狀者的預防性拔除達成共識，僅得出結論認為有必要開展精心設計的前瞻性研究以在將來解決這一議題[5]。這次會議后，大量的相關研究得到開展并公開發表，但是不同研究者、不同研究方法之間存在較大差異，可靠數據缺乏。Kandasamy等[3]認為：許多研究存在樣本選擇性偏倚和主觀性解釋的問題，并指出了開展此類長期前瞻性研究可能遇到的困難，包括經費、可行性、倫理學、樣本追蹤和樣本丟失等。

英國國家臨床卓越研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）分別在2000年和1999年了第三磨牙拔除治療指南[3]。其規定的第三磨牙拔除適應證包括：1）已出現病變的第三磨牙，如無法修復的齲、無法治療的牙髓炎或根尖周炎、牙周病、蜂窩織炎、牙槽膿腫、頜骨骨髓炎、牙內吸收或外吸收、牙折、囊腫、腫瘤、反復出現的冠周炎等；2）一些治療的需要，如自體牙移植、修復治療的需要、正畸及正頜治療的需要等；3）其他情況，如第三磨牙阻礙了第二磨牙的萌出、具有某些危險因素但因工作或生活方式等難以獲得口腔治療的患者等?？梢姡?項臨床指南反對無癥狀第三磨牙的預防性拔除，但涉及治療需要和某些特殊情況者除外。

2005年，國際循證醫學網絡（Cochrane Review Group）圍繞無癥狀第三磨牙拔除問題進行了系統性評價，最終得出：缺乏可靠的證據支持或反對無癥狀第三磨牙的預防性拔除[6]。2007年，美國口腔頜面外科學會（The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons）組建了攻關小組，對已有資料進行綜述并了第三磨牙資料的白皮書[7]。與前者不同的是，白皮書中指出：第三磨牙是潛在的慢性炎癥來源，故較傾向于預防性拔除。

此外，美國公共衛生協會（American Public Health Association）于2008年了反對預防性第三磨牙拔除的醫療政策，并認為：預防性拔除不是基于證據的醫療行為，應當予以阻止。該政策還要求各衛生機構向公眾宣傳預防性拔除第三磨牙的危害，號召各相關研究機構和政府部門按照循證醫學原則，研究預防性拔除第三磨牙的有效性和合理性問題并形成一致意見。

盡管各項指南、綜述已指出了第三磨牙拔除的風險，但是臨床醫生依舊常規性地拔除無癥狀的第三磨牙。Kandasamy等[3]的研究顯示：接受無癥狀第三磨牙拔除的患者占第三磨牙拔除患者總數的18%～60%。而近期的一項回顧性研究[8]顯示：預防性拔除是最多見的第三磨牙拔除原因，占總數的46.1%～51.0%。在美國，每年約有1 000萬顆第三磨牙被拔除，而其中約2/3為無癥狀的第三磨牙[6，9]。

2保留無癥狀第三磨牙后可能發生的病變

無癥狀第三磨牙拔除的擁護者通常認為：拔除第三磨牙可以避免其可能導致的病變，輕者如冠周炎、齲病、牙列擁擠等，重者如下頜角骨折、囊腫或腫瘤。然而，目前并沒有充分的證據證明這些觀點。Mettes等[6]認為：可靠證據缺乏的原因是過去幾十年間，普遍開展的預防性第三磨牙拔除增加了研究保留第三磨牙所導致病變的困難。一項長期大樣本量跟蹤的研究[5]顯示：不包括冠周炎在內，第三磨牙出現病變的總體概率為12%；而另一項橫斷面研究[10]顯示：未萌出第三磨牙出現癥狀的概率為34.7%。

2.1冠周炎

對冠周炎發生率的報道差異極大，有的為6%～10%[9]，有的為89%[10]，這種差異可能與不同研究者制訂了不同的診斷標準有關。需要注意的是，在很大程度上，第三磨牙帶來的不適與正常的牙齒萌出過程有關，也將會隨著萌出結束而消失，其有時難以與第三磨牙冠周炎相鑒別；正在萌出的牙周圍齦組織的炎癥與口腔衛生狀況有關，通常只需保守治療無須拔除[9]。NICE規定：只有保守治療無法解決或者反復發作的第三磨牙冠周炎才是拔除的適應證[3]。

2.2齲病

第三磨牙的齲壞常出現于有齲病發病史的患者[11]，如果第一和第二磨牙沒有齲壞，則第三磨牙發生齲壞的概率小于2%[12]。

2.3下前牙擁擠

Kandasamy等[3]對9項關于第三磨牙對下前牙擁擠作用的研究進行了綜述，大部分結論是第三磨牙只顯示很小的作用或者沒有作用。但是有些研究中顯示：無第三磨牙者的下前牙擁擠較有第三磨牙者更明顯。這提示：可能其他因素如牙弓長度的減少、尖牙間距變窄、發育中頜骨和軟組織的變化等在牙列擁擠的形成中具有更重要的作用。Cochrane系統評價亦顯示：有充分證據證明阻生第三磨牙不會造成下前牙的擁擠[6]。

近期一項調查[13]顯示：正畸醫生和口腔頜面外科醫生對本問題的看法存在差異，38.9%的正畸醫生和56.9%的外科醫生認為第三磨牙可造成擁擠。而且，這種差異與他們的畢業年份顯著相關，越晚畢業的正畸醫生越少建議患者以防止擁擠為目的拔除第三磨牙；而畢業于20世紀70或80年代的外科醫生則明顯傾向于拔除。

2.4下頜角骨折

近期的研究證明：下頜阻生第三磨牙存在時，下頜角骨折的概率有所增加，但同時髁突骨折的可能性降低?？紤]到髁突骨折的復位、固定較下頜角骨折困難，且有損傷面神經的可能，僅僅為了避免下頜角骨折而預防性拔除第三磨牙，反而增加了髁突骨折發生率的做法是不明智的[14-15]。

2.5囊腫和腫瘤

預防性第三磨牙拔除支持者往往強調保留第三磨牙后發生囊腫或腫瘤等嚴重病變的可能。但據Adeyemo[15]對往年13篇相關報道的研究后發現：與阻生第三磨牙有關的囊腫和腫瘤發生率僅分別為0.001%～2.31%和0.14%～2%。

3與第三磨牙拔除相關的風險

3.1手術并發癥

第三磨牙拔除術可能導致多種術中、術后的并發癥。近期報道的主要并發癥（發生率）為下牙槽神經損傷（可復性0.4%～8.4%，不可復性0.33%～1%）、舌神經損傷（可復性0%~5.3%，不可復性0%～1%）、干槽癥（0.3%～26%；上頜0.2%～0.3%，下頜11.9%～12.7%）、感染（0.8%～4.2%）、繼發性出血（0.2%～5.8%）、顳下頜關節紊亂（1.6%）、牙根折斷（1.24%）、瘺管（0.008%～0.25%）、上頜結節骨折（0.6%）、下頜骨骨折（0.004 6%～0.007 5%）等，以及輕微并發癥如疼痛、腫脹、牙關緊閉、全身不適等約有50%的患者會出現[3，7，9，16-18]。

雖然以上并發癥的發生率不高，但應考慮到接受第三磨牙拔除術的人群數量龐大（在美國每年約有500萬人），且其中一些并發癥如顳下頜關節紊亂、干槽癥、頜骨骨折、暫時或永久性感覺異常等將嚴重降低患者的生活質量，給患者帶來極大痛苦[9]。

有學者認為：第三磨牙拔除的并發癥隨年齡增長而升高，因此預防性早期拔除是必要的。然而毫無疑問與保留無癥狀第三磨牙不進行任何處理相比較，早期拔除更具有傷害性[9，15]。眾多關于年齡與并發癥發生率之間關系的研究結論相異，其中部分研究中老年組的并發癥發生率較年輕組低[3]。近期一項回顧性研究[19]的結果顯示：高齡人群第三磨牙拔除的并發癥發生率并不高于年輕人群。因此，基于并發癥呈增齡性升高的猜測而將第三磨牙預防性拔除并不是恰當的。

3.2經濟負擔

第三磨牙拔除術顯著影響了患者術后至少3 d的生活質量[20]，部分患者還出現了拔牙創延期愈合，這將會導致平均1.26～3 d的曠工或曠課以及由此造成的經濟損失[3]。在美國，按照2/3的拔除為預防性拔除計算，預防性第三磨牙拔除每年花掉患者總計19～22億美元[9]。在NICE第三磨牙治療指南出臺之前，英國國家醫療服務系統（National Health Service）每年用于公民第三磨牙拔除的費用高達3 000萬英鎊[21]。

4第三磨牙的牙周病變以及治療計劃的制訂

近年來的各項研究使學界對第三磨牙本身以及拔除后所產生牙周病變的發生發展規律有了新的認識，其對第三磨牙的治療計劃制訂有著指導意義。首先，一項歷時6年的追蹤性研究顯示：如果無癥狀的第三磨牙出現了≥4 mm深的牙周袋，其保留后牙周袋繼續加深的可能性顯著高于無牙周袋者[22]。與此同時，一些學者[23-24]的研究顯示：拔除前已經有牙周袋或附著喪失者，拔除后第二磨牙遠中鄰面的牙周狀況可能保持不變或者仍將繼續加深；值得注意的是，對于拔除前無牙周癥狀的第三磨牙，拔除后形成牙周袋的風險將增加48%。

第三磨牙的牙周病變首先應當進行系統的牙周支持治療，只有在患者自我菌斑控制能力差、牙周維護不成功或無法進行等情況下，綜合考慮各方面因素后，才能為特定的患者提出拔除第三磨牙的建議。大量研究已經證實：阻生第三磨牙的角度和位置在30歲之前將會隨著時間推移不斷變化，相當一部分第三磨牙最終可以完全萌出[7，25-26]。因此，對于無癥狀的阻生第三磨牙應保留并定期觀察其牙周狀況，當癥狀或病變出現時應給予適當的處理，嚴格把握拔除的適應證。

5結束語

循證醫學是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療患者。它強調：醫生應認真地、深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個患者進行健康服務時的決策，使提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。

目前，并沒有充分的證據支持第三磨牙的預防性拔除[3，8-9]。依據現有的最新證據，綜合考慮保留第三磨牙可能導致的病變、拔除第三磨牙對患者生活質量的影響，對于不涉及治療需要的無癥狀第三磨牙，將其保留并定期觀察是較為明智的選擇。當冠周炎、牙周袋、附著喪失等出現時，首先應當采用牙周保守治療，嚴格把握第三磨牙拔除的適應證。

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