農業保險管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇農業保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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    10日，中國保監會召開了保險業參與農村新型合作醫療工作（以下稱新農合）座談會。保監會副主席魏迎寧在會上表示，將出臺保險公司參與新農合的管理辦法。

    魏迎寧指出，保監會下一步將出臺保險公司參與新農合的管理辦法，規范保險公司的服務標準；同有關部委合作出臺保險業參與新農合的指導性意見，建立保險公司準入、運行、退出的考評機制。魏迎寧強調，要認識到保險業參與新農合試點工作的復雜性，當前重點是扎實完善現有的新農合試點。

 新京報·張嵩浩

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全面推進城鄉居民社會養老保險工作

（__縣農村養老保險管理服務中心）

__年以來我縣按照國務院“兩個指導意見”，全面開展了城鄉居民社會養老保險工作，經過二年來的不懈努力，初步探索出一條適合我縣城鄉居民社會養老保險工作的新路子。

我縣共有8鎮3鄉1園區，323個行政村，總人口27.24萬人，其中農業人口18.70萬人。__年10月被列入“第二批新型農村社會養老保險國家級試點縣”，20__年7月被列入“首批城鎮居民社會養老保險國家級試點縣”。兩年來，我們以突出征繳和做實個人賬戶為工作重點，以縣、鄉、村三級示范點建設為抓手，全面推進了我縣的城鄉居民社會養老保險工作。截止20__年10月底，全縣新農保累計參保登記118609人，占應參保人數的96.40%，基金收入7592.44萬元，基金支出3358.04萬元，基金滾存結余4234.40萬元；城居保累計參保登記3579人，基金收入401.82萬元，基金支出117.25萬元，基金滾存結余284.57萬元，實現了城鄉居民社會養老保險全覆蓋。回顧兩年來的工作，主要注重了以下幾個方面：

一、領導重視與主動出擊相結合

__年以來，縣委、縣政府高度重視城鄉居民社會養老保險工作，先后成立了__縣新農保和城鎮居民社會養老保險工作領導組，制定出臺了__縣開展新農保和城鎮居民社會養老保險試點工作的實施方案、實施辦法?？h財政兩次撥付專項經費，作為城鄉居保的啟動資金，有力地保障了城鄉居民社會養老保險試點工作的順利開展。同時組建了機構隊伍，先后成立了“__縣農村養老保險管理服務中心”和“城鎮居民養老保險管理服務中心”，配備了工作人員16名，設立了必備的經辦業務崗位。轄區內的11個鄉鎮設立了城鄉居保辦公室，行政村配備了400多名村級聯絡員，并由縣財政實行定額補貼，調動了他們的工作積極性，保持了機構和隊伍的穩定，為城鄉居保工作的開展奠定了堅實的基礎。

二、強化宣傳與典型引路相結合

為了讓城鄉居民真正了解城鄉居民社會養老保險政策的優越性，我們開展了以“推進城鄉居民社會養老保險是民生之本，參加城鄉居民社會養老保險是幸福之源”為主體的宣傳活動，制作了城鄉居保政策專題宣傳廣告，印制發放了大量的宣傳資料，運用電視、報紙、廣播、傳單、小冊子，宣傳車等群眾喜聞樂見，通俗易懂的形式，廣泛開展城鄉居保政策宣傳，使這一惠民政策深入人心。

三、提高素質與高標準起步相結合

為確保城鄉居民社會養老保險工作的順利開展，首先組織縣中心的工作人員和鄉鎮專管員對城鄉居民社會養老保險政策、業務操作以及具體操作中應注意的環節等相關業務知識進行了培訓，以達到提升經辦人員的業務知識水平，分別配備了現代化辦公設備。其次組織縣鄉兩級工作人員深入行政村和社區采取宣傳、摸底、登記，參保繳費同時進行的工作方法，在全縣11個鄉鎮28個行政村和3個社區分別實施了試點工作，通過各級經辦人員在試點村操作既對城鄉居保政策有了一個很好的宣傳，同時也提升了經辦人員的業務素質和業務水平。

四、確?；鸢踩c規范管理相結合

在征繳環節上：我們采取了制度約束與定時征收相結合的辦法，我們在每年的保費征繳時，對每個行政村進行集中征收。

在待遇支付上：城鄉居民社會養老保險堅持了三級審核、張榜公示的原則，采取定點專業銀行實行社會化按月發放。

在基金管理上：嚴格實行收支兩條線管理，單獨記賬、單獨核算，實現保值增值。

在檔案管理上：按照上級要求和檔案管理規定，我們設立了檔案室，配備了專職檔案管理員和現代化辦公設施，并且開發了城鄉居民社會養老保險檔案管理軟件，同步建立了個人電子檔案和紙質檔案。對參保人員實行一人一袋的管理辦法，制定了相關的管理制度，既實現了城鄉居民社會養老保險檔案管理的規范化、制度化，又方便了檔案的查閱。

五、規范操作與實帳管理相結合

做好個人帳戶是城鄉居民社會養老保險工作的重要組成部分，為了保證做實個人賬戶，我們從建立健全制度、個人賬戶建賬、個人賬戶記賬、個人賬戶管理、個人賬戶對賬查詢等五個方面規范了操作過程。

首先建立健全了各項規章制度，對參保人員的個人信息及繳費情況實行三級審核、逐級簽字的辦法，確保了個人賬戶的規范運作和建賬的準確率。其次為了保證個人賬戶記錄的及時、完整、準確，我們對財政補貼實行了年初預撥制度，對參保人員按規定繳費后，將“個人繳費、集體補助、政府補貼”同時記錄個人賬戶；對待遇領取人員按照分開記錄按比例沖減的原則分別從“個人賬戶”和“政府補貼賬戶”中列支。第三按照個人賬戶對賬制度，按月定期與財政部門和銀行進行對賬，做到帳帳相符；對參保人員建立了電話查詢、參保人 員也可直接到經辦機構進行查詢、同時還采取定期公示的辦法與參保人員進行對賬，查詢和對賬中參保人提出的異議我們及時受理、核實、更正并告知參保人員。

六、高標準推進三級示范點建設

為了確保城鄉居民社會養老保險工作的有序推進，我們堅持突出重點、重在規范、以點帶面、促進工作的原則，按照（晉農養[20__]13號）文件規定內容和標準，著力推進我縣城鄉居民社會養老保險工作經辦管理服務制度化、規范化、信息化和標準化建設。

在機構平臺及隊伍建設上：在完善了縣級經辦機構的基礎上，先后在各鄉鎮設立了城鄉居民社會養老保險辦公室，配備了專管員，323個行政村設立了“城鄉居民社會養老保險服務點”，配齊了村級聯絡員?？h、鄉、村三級服務平臺都有固定的辦公場所，各級都配備了現代化辦公設施，制定了相關制度和業務流程。

在經辦管理上：縣、鄉、村專門開通了專網，統一使用國家指定的業務信息系統軟件，通過專線聯網實現了業務信息數據向省集中的標準；按照部里161文件規定的要求，為所有參保人員建立了縣、鄉、村三級基礎臺帳；縣鄉兩級配備使用了信息科技認證系統，縣中心配備了資格認證一體自助機，鄉鎮配備了移動式資格認證機，對待遇領取人員在規定時間內進行了資格認證。

在檔案管理上：縣、鄉、村三級都設立了檔案室，配備了檔案柜，制定了相關的檔案管理制度，實現了檔案的標準化、規范化、制度化管理。

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1. 新型農村社會養老保險的含義

新型農村社會養老保險之所以被稱為新農保，是相對于以前各地開展的農村養老保險而言。過去的老農保主要是農民自己繳費，實際上是自我儲蓄的模式，而新農保最大的特點是采取個人繳費、集體補助和政府補貼相結合的模式，有三個籌資渠道?！疤貏e是中央財政對地方進行補助，這個補助又是直接補貼到農民的頭上。是繼取消農業稅、農業直補、新型農村合作醫療等一系列惠農政策之后的又一項重大的惠農政策?！?/p>

2.“新農?！焙汀袄限r保”的區別

新農保和以前一些地方實行的老農保的區別，有以下幾點：

首先，籌資的結構不同。過去的老農保主要都是農民自己繳費，實際上是自我儲蓄的模式。而新農保一個最大的區別就是個人繳費、集體補助和政府補貼相結合，是三個籌資渠道。

第二，老農保主要是建立農民的賬戶，新農保在支付結構上的設計是兩部分：一部分是基礎養老金，一部分是個人賬戶的養老金。而基礎養老金是由國家財政全部保證支付的。換句話說，就是中國農民60歲以后都將享受到國家普惠式的養老金。當然，新農保政策是要通過試點完善之后逐步推開，根據規劃，將于2020年前實現所有農民都享受新農保。

3.建立新型農村社會養老保險制度的意義

建立新型農村社會養老保險制度，是加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系的重要組成部分，對確保農村居民基本生活，實現農民基本權利，推動農村減貧和逐步縮小城鄉差距，維護農村社會穩定，推動社會和諧意義重大，同時對改善心理預期，促進消費，拉動內需也具有重要意義。

4.新型農村社會養老保險制度的基本原則

新型農村社會養老保險制度的基本原則，即“?；尽V覆蓋、有彈性、可持續”。一是從農村實際出發，低水平起步，籌資和待遇標準要與經濟發展及各方面承受力相適應；二是個人、集體、政府合理分擔責任，權利與義務相適應；三是政府引導和農民自愿相結合，引導農民普遍參保；四是先行試點，逐步推開。

新型農村社會養老保險制度采取社會統籌與個人賬戶相結合的基本模式和個人繳費、集體補助、政府補貼相結合的籌資方式。年滿16周歲、不是在校學生、未參加城鎮職工基本養老保險的農村居民均可參加新型農村社會養老保險。年滿60周歲、符合相關條件的參保農民可領取基本養老金。

各地根據本地實際認真選擇試點地區，制定切實可行的實施方案。各有關部門要加強統籌協調和監督管理，做好新型農村社會養老保險制度與家庭養老、土地保障、社會救助等其他社會保障政策的配套銜接工作。新型農村社會養老保險基金納入同級財政社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，并建立公示和信息披露制度，加強社會監督。

5.怎樣建立新型農村社會養老保險制度

在建立新型農村社會養老保險制度過程中，應重點注意把握好以下幾點：

第一，按照個人繳費、集體補助、政府補貼相結合的方式建立籌資機制。社會養老保險制度作為一種保障老年居民享受社會養老待遇的保險制度，離不開資金的支撐。為確保新型農村社會養老保險制度能夠有效運作和可持續發展，參加新型農村社會養老保險的農村居民應當在自愿的基礎上繳納一定的保費，當然繳納保費的多少取決于當地所建立的新型農村社會養老保險制度保障程度的高低。在參保個人繳費的基礎上，當地有條件的農村集體經濟組織應當根據自身的經濟實力，為參保農民繳納一定比例的保費補助。而當地政府則應根據地方財政實力狀況，為農民參加新型農村社會養老保險提供一定資金補貼。

從全國各地開展新型農村社會養老保險試點的情況看，無論是發達地區還是欠發達地區，地方政府的資金補貼發揮著重要作用。以江蘇省蘇州市為例，該市2003年就出臺了《蘇州市農村基本養老保險管理暫行辦法》，在全國率先建立了低水平、廣覆蓋的新型農村社會養老保險制度。他們把從事農業生產（種植業、養殖業）為主的務農人員納入了農村基本養老保險制度，對所有參保的務農人員，縣級和鎮級財政補貼50％左右，有的縣（市）達到60％。在2003~2005年間，全市各級財政對務農人員的參保補貼額達到13.38億元，且每年的補貼資金呈上升趨勢。該市按照個人繳費、集體補助、政府補貼相結合方式建立的新型農村社會養老保險制度，不僅有效地解除了廣大參保農民的后顧之憂，而且成為縮小城鄉差別、加快城鎮化的有效途徑。

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[關鍵詞]農村人身保險；網點建設；銷售渠道；產品設計；人管理

一、農村人身保險工作中存在的主要問題

(一)對開拓農村保險市場的重要性認識不足，沒有開拓農村保險市場的緊迫感

一是感覺城市業務發展還算順利，還有保源，靠城市業務就能實現增長目標，沒有必要大力發展農村業務。二是認為農村經濟基礎薄弱，保險需求不足，開展業務難度大，有畏難情緒，望而卻步。三是現在農村保險市場競爭還不激烈，沒有看到丟失農村保險市場的危險。

(二)對發展農村人身保險市場沒有特別的政策支持

開展農村業務點多面廣，營銷服務部建設需投入多種費用，如：租賃費、裝修費、辦公費、電話費、宣傳費，應付各種攤派，還有服務工作的跟進、保費的收集上繳、客戶的回訪、賠案的調查、賠款的支付送達等，投入大，成本高，投入產出不成比例，公司從費用角度考慮不合算，基層公司開拓農村保險市場的積極性不高。

(三)農村營銷員開展業務困難，績效差、收入低，積極性受到影響

農村客戶大都是低端客戶，高、中端客戶較少。農民的保險意識不足，展業的難度大于城市，而且件均保費很少。據資料顯示，在我國大中城市壽險件均保費能達到5000元以上，有的城市超萬元。小城市3 000元以上，縣城1 000元以上，而農村只有500元左右。農村營銷員是勁沒少費、苦沒少吃、汗沒少流，但收效不大，收入很低，積極性受到影響。

(四)發展農村業務風險大

與城市相比，農村的銷售人員和客戶的素質更加參差不齊，業務質量難以保證，利潤、退保率、死亡率等考核指標完成困難。如有的地方農村的住院醫療賠付率年年都在農村人身保險業務的200%—300%以上，虧損嚴重，使得保險公司對該項業務望而卻步。

(五)銷售渠道單一

只有個人人——營銷員直接分散展業一個渠道，其它渠道都不很順暢。

(六)產品對農民的保險需求適應性差

一是普遍存在交費高的問題。如現在各家公司業務規模較大的險種，一般交費都在5 000元以上，交費都高，超出了農民的交費能力。二是交費方式不靈活。農民收入的特點是春秋兩季才有糧食或經濟作物的收入，還有就是打工收入，一般是春節回家時，才能發到手，具有時間性。而目前各公司推出的農村人身保險產品的交費方式是定時交費，超寬限期失效。

(七)對營銷員的管理辦法不符合農村業務實際情況

考核標準定的太高，如嚴格執行，每次考核都會有20%左右的主管被降級，15%左右的營銷員被解除合同。幾次考核下來，營銷員隊伍就有垮掉的可能，所以就出現了許多地方都不敢嚴格考核的現象，不利于營銷員隊伍的管理和建設。

(八)保險服務難以到位，保險信譽低，給保險展業帶來困難

由于延伸到鄉鎮的機構、人員、業務量都少，很少或沒有配備客戶服務人員和設備，致使許多對客戶的服務措施，如：上門收取保費、送達保單、送賠款、幫助進行保單保全等，難以到位，使農民客戶對公司服務很不滿意，降低了投保的積極性。

二、開拓農村人身保險市場的對策

(一)提高對開拓農村人身保險市場工作重要性的認識

一是要認識到開拓農村保險市場，服務三農工作是響應中央建設社會主義新農村的偉大號召的重要舉措。二是發揮保險社會管理功能，構建和諧社會的重要體現。在國家還沒有能力在農村普遍建立社會保障制度的情況下，保險公司更應該在農村大力發展商業壽險，使廣大的農民享受到保險保障，解除農民對未來不確定的人生風險的憂慮，補償人們因人生風險損失造成的經濟困難，發揮保險的社會管理功能。三是實施科學發展觀，做大做強保險公司的必然選擇。要做到科學發展，發展戰略就必須符合我國的實際情況。現在我國農村已參保的人群還不到30%，已參保的保障程度也極其有限，所以說這是一個人口眾多、保源潛力巨大的市場，極具開發價值。近年來農村業務所占的比重出現了逐年增加的趨勢，有的地區已從占30%發展到占50%以上，有的地區甚至達到了70%的水平，從某種意義上可以說，只要開拓了農村市場，就為做大做強保險企業奠定了堅實的基礎。

(二)制訂規劃，積極實施，梯次推進，加快農村網點建設步伐

一是成立時間長、農村網點多的公司都要根據自己的實際情況，制訂農村網點建設規劃。規劃制訂要遵循：“實事求是、量力而行、積極實施、梯次推進”的原則，既不搞脫離實際的一陣風、一窩蜂、一刀切，盲目大上，也要有積極的態度和明顯的效果。二是在時間要求上要區分不同的情況提出不同的要求。三是總結推廣先進經驗。河南林州、安徽六安、甘肅酒泉的經驗很值得在全國推廣，可通過各種方式推廣他們的經驗，使他們的經驗在全國遍地開花。四是堅持標準，梯次推進。要成熟一個建設一個，逐年分批，梯次推進。鄉鎮營銷服務部建設要遵循“選到一個好主管，建立一種好機制，費用核算不虧損，后續服務跟得上”的原則。選一個好主管這條很重要，對主管的選擇要慎重，可在營銷員或正式員工中公開招聘，優中選優?？傊?，一定要選到合適人選。建立一種好機制，就是要建立營銷服務部的行政、晨會、業務、收入分配等各項制度，堅持體現績優多得的傭金分配制度，績優晉升制度。費用核算不虧損是指在上級公司加大費用投入后或建設營銷服務部一、二年后能不虧損就可以。后續服務跟得上是指不能一哄而上，否則，會使人力、物力、財力都跟不上，應適量梯次發展，使各項服務措施都能基本到達新建營銷服務部、營銷員和農民客戶。

(三)拓寬銷售渠道

在以營銷員為主銷售分散型業務的同時，尋求其他的銷售渠道。一是與政府有關部門協調，爭取他們支持。如與計生、教育、衛生、農機、交通、公安交警、安全等部門合作，開辦計生系列，學生、農村合作醫療，農業機械手、駕乘人員、旅客、民營企業人員等人身意外、醫療、養老等保險。二是利用各種社會組織開展業務。如：民營企業家協會，各種自發組織起來的農作物、經濟作物、種養殖業的產供銷協會。三是發揮已有的兼業渠道。如利用信用社、郵政網點、各種銀行在農村的機構，各種人身保險業務。四是利用村干部、農村信貸員、農村醫生、電工等聯系農民群眾緊密，又有一定文化，接受保險理念快，在群眾中有一定威信的優勢，讓他們經培訓后壽險業務。

(四)改進壽險產品設計

由于農村社會保障制度的缺位，現在農民亟需的就是醫療、養老和意外類保險產品。在產品的改造和設計時要根據農村普遍交費能力低的實際情況，遵循“較低繳費、保障適度、手續簡便、風險易控”的原則設計保險條款及費率。人身意外險的交費以不超過40元為宜，養老、醫療、理財類險種每份以不超過500元為宜，保障程度以精算數據為依據，適度保障。手續的設計要盡量簡便快捷，不體檢。風險控制采用加長觀察期，醫療類保險采用病種賠付型和住院補貼型保障，不用費用報銷的補償辦法，以規避造假騙賠風險。

(五)改革人管理辦法

一是降低考核標準，嚴格進行考核。除基準考核值不要設定得太高外，對解除合同的標準，主管職級維持的保費、保單件數、續期保費完成比率、下轄人員、甚至下轄團隊數量的標準都要降低。有的公司做過探索，單降低基準考核值、保單件數、保費、人員數量這幾項，仍會出現大量主管維持不住職級需降級的情況。所以也必須降低下轄團隊數量的要求。在降低標準的情況下嚴格進行考核，這樣才能發揮基本法的激勵和約束作用。二是考核時間限制要放寬。根據農村兩季收入及打工收入是農民收入的主要來源，保費收入具有時間性，按月、按季考核不符合農村的實際情況，要延長考核的時間限制，改為半年或年度考核。

(六)強化推動措施

一是組織推動。各總公司都要設立農村業務部，省市公司也要設立農村業務工作機構，縣區可實行縣城和農村分片管理。從組織上保證農村業務發展。二是目標考核推動。把農村業務列入各級公司年度目標進行管理考核，以引起各級對農村業務的重視。三是選好突破口，強力推動。1.“新農合”是國家在農村為農民建立的第一個社會保障項目，現在還未完全確定經辦模式。河南新鄉、江蘇江陰的“政府主導推動，商業保險管理，醫療機構服務，衛生部門監督”的模式，雖然保險公司增加了工作量，費用上也相對緊張，但對保險公司的信譽和其他業務的帶動作用，已顯示出巨大的好處。2.農村干部養老險。過去有的公司已開辦了一些，現在就有許多農村干部正在領取每月幾十元的養老金。雖然錢不多，但在農村每月能有如此的固定收入也是令很多人羨慕的。而且農村干部的投保資金籌集相對也容易些。3.農民工保險。農民工數量巨大，且長期在城市打工，接觸新事物快、保險意識相對強，有一定的經濟收入，因此要先從農民工人手做工作，見效相對較快。4.農村中收入高的人。選擇收入高的人做工作，對打開缺口相對容易些。5.民營企業、鄉鎮企業、村辦企業及其職工。6.失地農民的保險工作。

(七)做好保險服務工作，提高保險信譽

一是延伸服務網點。在中心鄉鎮建立小型的業務處理及客戶服務中心，使周邊鄉鎮都能在不太長的距離內辦理交單、交費、保全或賠款、給付等業務。二是加強服務工作培訓，強化服務工作理念，增強服務意識，改善服務態度，提高服務質量。三是以農村客戶為中心建立農村客戶服務制度，規范農村客戶服務流程，簡化各種業務處理手續。四是根據農村收入的特點，改變條款交費期的規定。改為提前交費，給客戶利息，寬限期由2個月延長到半年，年內復效不重新體檢等。鼓勵農民客戶有收入時提前交費，無收入時延后交費，最大限度地為農民客戶提供方便。

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政策性農業保險為商業保險拓展了服務空間我國2007年推行了由中央財政支持的政策性農業保險。有資料顯示，自2007年至2012年，農業保險提供的風險保障從1126億元，增長到9006億元，共計向1.13億農戶支付賠款551億元。2013年3月《農業保險條例》實施后，各地農業、財政、林業、畜牧獸醫、金融辦和保監局各相關政府部門，認真履行職責，相互配合，密切協作，分工明確，流程清晰透明，極大地激發了農戶的參保熱情，農業保險發展迅猛。2013年1月-7月，農險在財產險所占比重，由2012年末的5.34%上升至6.1%，承保利潤率高達20.44%。2013年前10個月，我國農業保險主要農作物承保面積突破10億畝，初步實現了農民滿意、保險發展、政府肯定、社會認可的多贏局面。

二、政策性農業保險的效應政策性

農業保險，政府不僅財力上大力支持，而且從承保到理賠都有政府的參與，保證了保險交易的公平、公正，較好地分擔了農民生產中的自然風險，減輕了政府救災的壓力，使財政資金起到了“四兩撥千斤”的效應。具體分析如下：

（一）農戶得到了實惠由于農業對自然條件的高度依賴，受動植物生物學特性的強烈制約，并且農業風險相對集中，風險損失相對嚴重。高損失率必然帶來高賠付率，農業保險的純保費也必然高；我國大部分農村現代化程度不高，保險承保、理賠都較分散，農業保險的附加費也比較高。雙高下的保險費組成，單靠農戶的收入很難形成同舟共濟的保險機制。我國政策性農業保險的實施，解決了農業保險這種相對成本較高的風險分散方式，在收入水平相對較低的農村中運行，讓農戶承擔少量的保險費，大部分保險費由政府來承擔。從保險公平交易角度來看，政策性農業保險，使農戶所得到的實惠，保險保障由原來的十倍多放大十五倍以上。

（二）政府確定了支持農業的政策我國政府十六屆三中全會以來，高度重視“三農”問題，按照國際慣例，制定一系列多予少取，城市支持農村的重大政策。烏拉圭回合農產品貿易談判，將不同的國內支持農業生產的措施分為兩類：一類是不引起貿易扭曲的政策，如自然災害救濟支付、農業科研等稱綠箱政策，可免予減讓承諾；另一類是產生貿易扭曲的政策，如價格補貼以及種子、肥料等投入補貼等稱黃箱政策，協議要求應逐步予以削減。農業保險補貼屬于綠箱政策的范圍，可增加政府對農業的間接補貼，并不存在支出的上限規定。我國政府基于國際農業補貼制度發展的總體趨勢，將農業保險定位為保障廣大農民生命財產安全的穩定器，促進農村社會經濟發展的助推器，并在財政給予優先支持。政府不僅體現在財政上支持，而且由于保險公司對農業保險防災防損的經營，完善了其救災機制。每當自然災情降臨，政府都會不計成本的抗災救災，但對農民恢復生產的資金往往缺位，影響了農業穩定持續的發展。而政策性農業保險的實施，改變了農業受災害后完全靠政府救濟的辦法，形成了防保結合的保險機制，“防、救、賠”聯用，使農民的權益在得到保障的同時，減小了自然災害對農業生產的影響。

（三）保險公司踐行了行業價值理念改革開放以來，我國保險業取得了長足發展，2012年我國保險業實現原保險保費收入約1.549萬億元。保險業在業務規模增長的同時，行業形象并沒有隨著高速增長的業務規模而提升，保險業資源和生態環境遭到嚴重破壞，保險公信力缺失已經成為制約行業可持續發展的關鍵性問題。政策性農業保險是保險公司踐行保險核心價值理念的平臺?；谵r業生產特點，自然災害對農業的影響很大。承擔自然災害造成損失為己任的保險公司，如果不參與農業的風險管理，將失掉了人們心目中保險的很大一部分社會價值。況且，我國政府高度重視“三農”工作，不斷加大強農惠農富農政策力度，也為“三農”保險發揮作用提供了廣闊舞臺。因此，保險公司要通過科學專業的制度安排，為“三農”分擔風險損失，提供風險保障，支持“三農”的發展，充分發揮保險的“經濟助推器”和“社會穩定器”功能作用，體現了保險行業核心價值理念，提升了保險行業的形象，客觀上也起到了對保險的宣傳作用。

三、政策性農業保險運行中的問題

（一）農戶的保險需求有待提升盡管我國政策性農業保險正在普及階段，但因以下原因，農戶的保險需求有待提升。一是農戶收入水平低，保險意識不強。政策性農業保險盡管農戶只負擔少量的保險費，但這些保險費在農戶的總收入占比也是比較高的，特別是欠發達地區。再加上原來的計劃經濟體制的影響，農戶遇到自然災害，政府出資出力，為農戶無償提供幫助，農戶失去了防御自然災害的自主性，在宣傳力度不到位的前提下，農戶總抱有僥幸的心理，不愿加入到保險的行列中來。二是農業保險的險種少，農戶不能按需求選擇。農產品市場是一個比較接近完全競爭市場，農戶要根據自己對市場的研判，決定種植或養殖的農產品。各省市根據本地的實際情況，選擇不多的農產品作為保險標的，實施政策性農業保險，農戶不能根據農產品風險的大小，選擇不同類型的保險產品。

（二）政府監管力度有待加強依據《農業保險條例》的規定，保險公司在經營農業保險業務時，除依法享受營業稅稅、印花稅等稅收優惠外，按有關規定由財政部門對農戶實行保險費補貼。但是，由于政府監管不到位，暴露出政策性農業保險運行中的參與人員，利用虛假手段騙取財政補貼的問題。農戶參保，絕大部分的保險費由財政負擔，農戶支付少量的保險費，就可以獲得保險保障。因宣傳上的漏洞，有的農戶對這一制度不了解，并沒有投保；保險公司在辦理承保業務時，又沒有嚴格執行已明確的承保和核保程序，鄉鎮政府、村委會或其他人員，在未投保農戶不知情時，以農戶名義代繳保費，虛構農戶參保信息，騙錢財政補貼資金，既影響了政府形象，又易誘發農戶參保過程中的道德風險。

（三）保險公司服務水平有待進一步地提高隨著政策性農業保險發展的逐步深入，保險公司暴露了服務質量有待提升的問題，主要表現在查勘定損的時效性難以保證。農業保險的保險標的具有生命性，生長過程的不同階段，對自然風險所造成的最終損失具有重要影響。自然災害發生后，及時對農業保險標的核災定損是保險補償的關鍵問題，也是農業保險的一個重點和難點。目前，承辦農業保險的保險公司，一般只是在縣級以上城市設分支機構，而風險事故的發生，大都距離縣區較遠的農村。所以，保險公司查勘定損的時效性難以得到保證，定損的精確性也往往受到影響，有時農戶和保險公司容易產生分歧，在損失程度、損失范圍等問題上難以達成一致，易讓農戶產生“理賠難”的聯想。

四、三大利益主體共謀農業保障大局

作為政策性農業保險，農戶和保險公司是保險合同的利益主體；作為社會利益主體的政府，運用“有形的手”和“無形的手”，實現管理農業經濟的社會效益?！叭罄嬷黧w”，目標明確，希望長期的合作共贏，需要三方的利益兼顧，在合作中采取其實可行的措施，消除不和諧的“音符”，彈奏出農業保障的和諧新曲。

（一）把惠農政策落實的實處，以提高農戶保險需求把惠農政策落實的實處，是實現支持農業發展的關鍵。對于政策性農業保險，政府和保險公司應從以下兩個方面采取措施，提高農戶的保險需求。一方面政府要加快實施涉農政策，提高農民收入。2014年的中央農村工作會議提出“讓農民成為體面的職業”，應切實采取一系列措施增加農民收入，比如，加快實施新型城鎮化建設，完善土地的流轉機制，采取現代化的科技手段，大力發展地方特色農業產業等措施。農業生產的科學化、集約化，在增加農民收入的同時，也使得農業經營風險更為集中，更需要保險來為農業保駕護航。另一方面政府和保險公司要齊心協力，共同加大保險宣傳力度，以提升農戶保險意識。農戶對政策性農業保險的認知，是保險公司開辦農業保險的關鍵，直接決定了農戶參與農業保險的意愿。提升農戶的農業保險意識，需要保險公司與各級政府部門合作，特別是縣及以下農業科技推廣單位，因為其既是政府的代表，又對農業科技的專業和對農業風險認識的全面，在農民心目中有較高的威望，深受農民的信任。保險公司應與農業科技推廣單位，建立互助互信關系，共同推動保險宣傳工作。在形式上，既可以通過農業科技推廣單位組織村級干部集中學習的方式，也可以通過農業科技推廣單位推廣種植技術、種子、化肥等機會，以點帶面，用身邊的實例進行保險宣傳。在內容上，保險公司人員首先從開發產品的深度，把將要簽約的保險合同向農業科技推廣單位人員解釋清楚，聽從其對該保險合同的評判，讓其認為該保險合同是解決自然災害風險的最理想的處理方式；其次保險公司人員利用自己保險宣傳的優勢，策劃好每一項與農民接觸的機會或者場合，與農業科技推廣單位人員共同解答農民提出的保險問題。

（二）保險公司狠抓服務質量，讓政府放心，讓農戶物有所值一是提高查勘定損的工作效率。在災情發生后，保險公司相關人員要對承保情況有較為詳盡的掌握，查抄保單抄件、承保清單以及保費的交納情況等，做到承保情況明確，心中有數。根據定損、理賠都要到戶的要求，在成立農業、財政等部門的核損理賠專家組的同時，相關人員及時到位，與當地政府部門共同安撫農民情緒，將核損理賠事宜向農民進行解釋，爭得農民的理解。并運用如遙感、全球衛星定位系統等現代信息技術，加快核損理賠環節的處理速度，以提高查勘定損的準確度和客觀性。依據應明示的政策性農業保險實務規程，完成立案、核定損失、理算與核賠等工作。二是加快農業保險產品開發，滿足農民不同需求。全國各省的農民大都依據當地的自然條件，運用傳統的耕作方式，種植著不同的糧食作物，抗當地自然災害強的作物就多種，相反就少種，即使是遇到當地比較大的自然災害，由于種植的數量少，損失也不嚴重。所以某種種植保險只有在種植作物單一、種植面積較大的農戶中有市場。現在農民越來越多地關注著市場，市場的需求是農民種養選擇的對象，所以農民不再單純注意自然災害的問題，而是市場的銷售情況。所以政策農業保險要依據這種變化，在經營好糧食作物保險的同時，應根據農民種養的變化開發新的保險產品，特別是根據現代農業的發展趨勢，開發符合特色農業，以及農業專業合作組織、農業龍頭企業等需求的保險產品，以適應農業專業化，以及農業規?；⒓s化發展的需要。

篇6

關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合

社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。

一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性

（一）完善管理體制，減少運行成本的要求

城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。

（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要

目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。

（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要

在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。

二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀

（一）城鎮居民基本醫療保險

1覆蓋人群與繳費標準

城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。

具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]

具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]

個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。

2城鎮居民基本醫療保險制度的原則

（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。

（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。

（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。

3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點

（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。

（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。

（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。

（二）新型農村合作醫療

合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。

與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。

（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處

目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。

三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議

（一）覆蓋范圍方面的整合

要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。

（二）繳費標準與待遇標準方面的整合

城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。

（三）管理機構方面的整合

建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫?；鹗褂们闆r進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫?；鹗褂玫谋O督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。

（四）運行機制方面的整合

統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。

[參考文獻]

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[2]王慶彬，姜寶法.關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J].中國衛生事業管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本醫療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學碩士學位論文，2009.10.

[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路―醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2008（7）.

[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.

[6]袁晶.基本醫保會科學版，2012（2）.

篇7

今年，我們重點要抓好以下幾項重點工作：

一、深入貫徹落實全國再就業工作會議精神，積極引導，開拓渠道，努力為下崗職工實現再就業創造條件。

今年再就業工作的主要特點是數量大、問題多、任務重。一是下崗職工、失業人員、適齡勞動力人數進一步增加。二是再就業資金有存在一定缺口。為了確保完成省市下達的再就業各項指標任務，確保社會的穩定，我們準備從以下三方面著手：

1、足額籌集再就業資金，確保下崗職工的基本生活。

到今年年底，所有進再就業服務中心托管的下崗職工，將全部出中心，轉入失業。因此，為積極穩妥地做好這項工作，我們首先要保證再就業資金足額籌集到位。計劃今年要實現籌資300萬的目標，以確保下崗職工出中心時經濟補償金等項費用有足夠的資金來源，同時還要確保出中心后的下崗職工按月領到生活費，從而確保下崗職工出中心工作的順利進行，確保這部分人員的穩定。

2、加強宣傳引導，轉變就業觀念，確保下崗職工再就業率達到75%以上。

為實現這個目標，我們準備采取以下措施：

一是加強宣傳，引導下崗、失業人員樹立正確的就業觀念。具體要采取領導訪談、典型報道等多種形式，教育引導下崗失業人員要認清形勢，正視現實，自己地轉變就業觀念。同時，要積極鼓勵他們通過非國有制、非全日制、非固定單位、臨時性、彈性等靈活多樣的方式實現就業。

二是強化就業培訓，努力提高下崗、失業人員實現再就業的本領。今年計劃舉辦各類技能培訓班10期，培訓下崗職工1000人，真正形成以培訓促創業，以創業促就業的漸進就業局面，確保再就業率逐年增加。

三是積極開展再就業援助行動。計劃聯合街道辦、縣總工會、縣婦聯、共青團、廣播電視局等單位組織開展“再就業援助行動”。通過采取在公共場所開設就業專場、社區開發公益性崗位等措施，努力使那些年齡偏大、技能偏低、競爭力較弱的下崗、失業人員盡早實現再就業。

四是抓住我縣項目建設大發展、大投入的有力契機，積極宣傳，引導用人單位吸納下崗、失業人員，為下崗、失業人員創造就業崗位，進一步拓寬他們的就業領域。

3、加大力度、落實對下崗職工的各項優惠政策。

根據國家、省、市再就業的有關精神，今年準備制定出臺《關于下崗、失業人員自謀職業的實施辦法》，對自謀職業的下崗職工從政策上給予支持和優惠。調動和鼓勵下崗失業人員利用政策，自我創業。同時，還要做好《再就業優惠證》的發放和管理工作。以規范對下崗、失業人員再就業的管理，這項工作我們在調查摸底的基礎上，已起草了初步方案，準備再進一步修改完善，爭取四月底出臺實施。此外，為使上級制定的各項下崗職工再就業的優惠政策得到貫徹落實，我們還準備聯合財政局等有關部門，加強對下崗、失業人員優惠政策落實情況的檢查和督導，確保上級各項優惠政策落到實處，為下崗、失業職工實現再就業創造寬松環境。

二、以實現“兩個確?！睘橹攸c、不斷完善和加強社會保障體系建設。

今年的社會保險工作，我們準備緊緊圍繞確保離退休費和失業保險金按期足額發放這個目標，努力做好五項工作：

1、進一步擴大社會保險覆蓋范圍，努力實現廣覆蓋的目標。在鞏固現有參保人數的基礎上，進一步加強宣傳和規范管理工作。抓宣傳，重點是抓好城鎮個體工商戶和私營企業參保的宣傳工作，努力提高參保對象對參加社會保險重要意義的認識，逐步增強他們的參保意識。今年爭取在城鎮個體工商戶和私營企業的參保數量上，得到進一步擴大，為今后的擴面工作創造一個良好的社會氛圍。抓規范管理，一是要抓好為中斷養老保險關系的職工辦理"接續卡"工作，為他們繼續參保創造便利條件；二是要認真做好社會保險登記工作，及時向地稅局提供情況，為擴面征繳提供依據。今年，我們爭取新納入參保人數要達到1000人以上；機關事業單位社會保險覆蓋率繼續鞏固在100%；國有、集體企業養老保險覆蓋率達要到96%以上；城鎮個體工商戶、私營企業養老保險覆蓋率要達到市局規定指標；失業保險覆蓋率鞏固在100%。

2、抓好離退休職工養老保險費的發放工作，社會化發放率保持在100%。從工作程序上，我們要堅持做到年初搞好各月份養老金支付的預測，每月20日前做出當月的發放計劃，25日資金到位，確保按時足額發放。同時，要認真做好對養老金發放的跟蹤調查工作，堅決杜絕人員死亡后繼續領取養老金現象的發生，確保養老保險金發放工作萬無一失。

3、認真做好征繳基數的核定和稽核工作，努力實現社會保險費的征繳與支出基本平衡。今年要繼續把對參保單位和個人繳費基數的核定和稽核工作當做一個重要環節來抓。通過核定和稽核確定出準確的繳費基數，為地稅部門征繳社會保險費提供及時可先輩的依據，防止少繳、漏繳現象的發生，切實保證社會保險費的征繳工作做到應收盡收。年內對參保單位的核定面要達到100%，稽核面要達到35%以上。努力爭取實現全年社會保險金的征繳與支付達到大體平衡。

4、鞏固城鎮職工醫療保險制度改革成果，進一步完善各項規章制度。在總結上年醫療保險制度運行情況的基礎上，要從中吸取經驗教訓，進一步健全和完善機制，并認真抓好落實。同時，我們還要采取措施，進一步加強醫療保險費的征繳工作。年內，醫療保險基金征繳額要爭取達到1200萬元，以保證醫療保險制度的正常運行，并為今后平衡的工作打下良好的基礎。此外。進一步擴大醫保工作的覆蓋范圍，年內使參保的人數達到18000人，做到應保盡保。為了實現上述目標，我們還要在服務管理和降低開支方面進一步做好工作。一是要抓好對定點醫療機構和藥品零售藥店的管理工作，要加強對他們的監督，努力使他們提高服務質量，今后還要進一步引入競爭機制，通過競爭改善服務，降低開支。二是要加強對醫保工作的稽核和嚴格外地轉診的管理。在嚴格管理程序，堵塞工作中的漏洞，把堅決防止不應有的醫療費"流失"現象的發生，從而達到降低開支，保證治療的目的。三是加強對享受公費醫療的離休人員、二等以上傷殘榮軍、省以上勞模醫療費的開支管理，認真做好烈屬及帶病還鄉傷殘軍人醫療費減免工作，使兩項費用的支出比上年度降低10%和控制在15萬元以內。

5、繼續做好失業保險征繳和管理工作，確保失業人員失業保險金的及時足額發放，社會化發放率保持在100%。今年在失業保險工作中，我們主要抓好以下工作：一是要建立失業保險個人繳費登記制度，對符合享受失業保險待遇的失業人員做到"無障礙接收"。二是保證失業人員失業保險金的及時足額發放，確保他們的生活。三是根據市場需求和失業人員的愿望，有針對性的開展失業人員職業技能培訓，提高他們再就業競爭能力。四是要做好信息服務工作。上半年準備對失業人員再就業情況進行一次跟蹤調查，根據失業人員的實際需要，通過人才勞動力市場等各種渠道，定期為失業人員提供就業信息，努力幫助他們盡快實現再就業。

三、拓寬渠道，廣開門路，努力解決高層次人才匱乏與低層人才過剩的問題，努力維護社會穩定，為縣域經濟發展提供強有力的人才保障。

1、在開發、引進高層次人才方面，主要采取以下措施：

一是加強規劃，有針對性實施人才戰略。今年，我們準備，在調查研究的基礎上，結合我縣實際研究制定我縣的《人才規劃》，明確今后五年人才工作指導方針、目標規劃和相關的配套政策措施，使人才工作做到有計劃、有目標、循序漸進地開展，使其真正成為我縣“人才戰略”的基本規范，以保證現在人才與經濟的發展大體相適應。

二是政策引導，努力培養和招攔有用人才。在高層次人才工作上，我們將堅持開發與培養為主、引進與吸納為輔的原則。引進人才要緊緊圍繞服務縣域經濟發展的客觀需要，本著“政策引導，引進急需，放眼未來”的原則，重點吸納和引進教育、農業、工業和管理方面的本科以上的人才。培養人才，要著眼于各行業的未來需求，通過聯合辦學、成人教育、脫產學習等多種形式，有計劃、有針對性地培養有一定基礎和實踐經驗的現有人才，使他們在原有的基礎上，進一步增長知識，成為我縣經濟和社會發展所需的高層次人才。根據我縣實際，近期內要把培養人才，作為解決我縣人才匱乏問題的主要途徑。

三是立足我縣實際，大力開發鄉土人才。作為農業大縣，我縣在今后一個時期，還將需要大量的基層實用型農業人才。因此，我們還要繼續堅持開發鄉土人才。在建立鄉鎮人才勞動力服務站的基礎上，要進一步完善其功能，切實發揮其承上啟下的作用，努力在我縣建設一個以縣為龍頭、鄉鎮為樞紐、村為觸角的三級鄉土人才網絡體系。同時，加大對鄉土人才的宣傳力度，充分發揮他們的典型示范帶動作用，促進我縣農業家村經濟快速發展。

2、在解決低層次人才和社會富余勞動力就業方面，努力做好以后工作：

一是強化就業服務功能，大力開展人才交流和職業介紹，努力解決大中專畢業生和社會富余勞動力的就業問題。積極開展求職登記、就業指導和招聘洽談活動，增加市場集日，由現在的每月8日、18日兩次，增加到每月8日、18日、28日三次市場集日。盡可能多地為求職人員創造機會。

二是提高服務質量和辦事效率。把合同簽訂、鑒證、社會保險、就業培訓、勞動人事等業務與市場用工、求職溶為一體，使人才勞動力市場成為“一站式”服務機構，以方便用人單位和求職人員辦事。

三是加強對外聯絡，廣辟就業門路，努力擴大勞務輸出。在鞏固現有國內外輸出客戶的基礎上，進一步開拓新渠道，爭取年增輸出量達到10%以上，以緩解縣內就業壓力。

四是積極開展就業指導與培訓。逐步建立公共就業服務制度，今年主要對下崗、失業人員、大中專、技校畢業生實施重點幫扶，實行免費就業培訓，力爭幫扶上崗率達到80%以上。

四、進一步加強公務員和專業技術人員隊伍建設，規范管理、強化培訓，不斷提高整體素質。

1、認真貫徹落實《國家公務員條例》、《干部任用條例》和《考核獎懲暫行辦法》，嚴格按程序做好股級干部任免、公務員和專業技術人員的考核工作，通過嚴格考核規范工作人員的行為，調動各類人員的工作積極性，努力建設一支“善謀事、會干事、干成事”干部隊伍。

2、加強公務員和專業技術人員的培訓工作。年內主要抓好四項培訓：一是新任股級干部培訓，培訓率要達到100%；二是公務員骨干培訓，按上級需要完成培訓任務；三是公務員英語培訓，年底前，全面完成45周歲以下公務員的初級培訓任務，并爭取98以上通過考試達到合格標準；四是法律知識培訓，與有關部門配合，爭取全面完成市下達培訓任務。

3、嚴格政策、程序，認真做好專業技術人員的資格評審與聘任工作。繼續堅持兩個回避的考核、評審原則，堅持量化考核與述職答辯相結合的考核、評審辦法，確?？己嗽u審結果的客觀公正。同時要嚴格按程序組織好各類職稱的資格考試工作，使那些有真才實學的人員盡快走上相應崗位。

五、加大以個體私營企業為重點的執法監察力度，進一步規范勞動合同的管理。

1、加強對非法中介組織的檢查，維護勞動力市場秩序。今年要對非法中介組織進行不定期的檢查，嚴厲打擊非法職業中介和欺詐行為，對干擾市場秩序的非法中介組織，要給予行政處罰，對屢糾不改的要堅決給予取締，確保我縣良好的用工環境和秩序。

2、繼續深入開展就業證、勞動合同簽訂與履行情況和推行職業資格證書制度的專項檢查，全年檢查各類企業不少于300家。努力規范用工行為，維護勞動者和用人單位的合法權益，促進勞動關系的和諧與穩定。

3、繼續貫徹落實《河北省勞動合同管理辦法》，全力推進勞動合同制度實施，按省市要求力爭實現全縣勞動合同制度在我縣各類企業的全覆蓋。主動與工商部門搞好配合，努力使新增私營企業、個體經濟組織用工的勞動合同簽訂率達到95%以上。同時，要繼續抓好職業技能培訓與鑒定工作，進一步規范社會力量辦學的管理。

4、充分發揮仲裁員隊伍的作用，加大勞動爭議案件的調解力度。進一步加強仲裁員隊伍的建設，根據需要調整專兼職仲裁員，同時要搞好業務培訓，不斷提高他們的辦案水平和辦案質量，確保全年勞動爭議仲裁結案率達到95%以上。小陳老師工作室原創

做好上述工作的主要措施

（一）加強自身建設，全面提高全員綜合素質。按照“善謀事、會干事、干成事”的要求，我們要進一步加強強全局干部職工隊伍素質和作風的建設。一是以落實“十六大"精神為契機，在干部職工中大力倡導勤奮務實、開拓進取、爭先創優的良好精神風貌。二是加強行風建設。在全系統深入開展以“優化發展環境、做誠信樂亭人”為主題的行風建設活動。通過開展活動使全員進一步樹立宗旨觀念、大局意識和服務意識，樹立人事勞動部門的應有的良好形象。三是繼續堅持開展業務技能練兵活動，通過抓業務訓練、基本技能訓練，相關知識培訓，使全體工作人員的業務素質能夠跟上時代的發展，適應新形勢下人事勞動和社會保障工作提出的新要求。

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廈門市社會保險管理中心，福建廈門 361000

[摘要] 本文基于廈門市生育保險制度的經驗視角，提出了完善我國生育保險制度的對策：制定地區統一標準，解決碎片化帶來的問題；重視參保單位的道德風險，規范企業投保行為；進一步擴大生育保險的覆蓋范圍與保障對象；建設數字社保，為日常管理和宏觀決策提供可靠依據；健全機構設置，明確管理職責。廈門市生育保險制度的這些做法與經驗對于完善我國生育保險制度有著重要的參考意義。

[

關鍵詞 ] 生育保險；廈門市；道德風險；數字社保

[中圖分類號] R19

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）03（c）-0193-02

生育保險不僅是保證人類持續繁衍、確保勞動力擴大再生的有效途徑，也是保障婦女勞動者繼續享有從事社會經濟活動的權力、享有基本生活的一種可靠手段。然而，長期以來，我國沒有一部統一的生育保險國家法律，部分地區現行的生育保險制度仍然是計劃經濟體制的產物，它的誕生、發展和運行在當時特殊的歷史條件下確實起到了一定作用，但隨著社會主義市場經濟體制的建立和勞動用工制度的改革，其弊端已日益明顯。目前，各級政府及社會各界對生育保險的發展與完善都非常關注，期盼生育保險制度改革的呼聲也很強烈。有些地區已經進行了試點改革，在全國范圍內推動生育保險制度改革和立法工作的條件正日趨成熟和完善。

1 我國生育保險制度的改革目標

生育保險制度的改革要適應社會主義市場經濟，適應現代企業適度的需要。第一，要擴大參保范圍。要將參保范圍由國有企業擴展到城鎮各類企業，同步將受保人群擴展到所有企業的各類勞動者；在條件成熟的地區還要積極吸納個體經濟從業人員參保。第二，要進一步規范生育保險制度的各項操作標準，保障參保人員及時足額地享有生育保險各項待遇；第三，要提高統籌層次，逐步實現在直轄市和地市級范圍內統一保險項目、統一保險費率、統一支付標準，解決碎片化問題；第四，要逐步統一全國立法，保證生育保險覆蓋到城鎮全體女性勞動者。

2 完善我國生育保險制度的對策建議——基于廈門的經驗

近年來，廈門市生育保險經辦機構在實踐中不斷發現和解決經辦過程中遇到的困難和問題，從加強基礎管理入手，以貫徹落實政策為根本，以基金安全運行為軸線，創新模式、做好服務。通過不斷修改、完善生育保險經辦工作制度，形成了嚴格有效的內部控制運行機制。推行落實首問負責制，一次性告知制，限時辦結制、同崗替代制，優化辦事流程，縮短經辦時限，既確保了基金的安全，也為參保職工提供更優質便捷的服務。其統一界定范圍，拓寬統籌對象；依托“五險”統一征繳平臺，確?！皯１M?！?；整合經辦制度，數據集中管理；生育保險費的收繳與支付富有彈性；參保人員即時結算生育醫療費的做法等對于我國建立良性生育保險制度有著重要的借鑒意義。具體來說，建構我國良性的生育保險制度，可以從以下幾個方面入手。

2.1 制定地區統一標準，解決碎片化帶來的問題

由于缺乏統一標準，不同地區生育保險制度制訂的碎片化帶來很多的問題，我國目前的生育保險制度呈現條塊分割，缺乏銜接的特征。我國各地現行的生育保險制度基本上按照城鄉、不同單位的類型分別設計，制度之間缺乏統籌協調并且由不同地方分別執行各自的政策。這就產生了各地準生證有效期不同等各地生育政策制訂的碎片化，使得前臺收件人員工作量大增。廈門是一個外來人口聚集的地方，非廈門市戶口在參保人群中占有很大的比例。廈門市生育保險經辦機構在實際的生育保險前臺工作的實際操作中，發現了大量由于各地計生政策碎片化造成的退件。此外，生育保險的制度分割還導致基金統籌層次低下，達到市級統籌都很困難，并且目前生育保險無法異地轉移，這在客觀上造成了地區之間社會保險關系轉移困難，基金無法共濟，削弱了生育基金的抗風險能力，也阻礙了全國統一規范的人力資源市場的建立和運行。因此，急需制定地區間的統一標準，來解決碎片化帶來的一系列問題。雖然，目前在全國范圍內建立統一的生育保險標準不可行，但是統一市級地區生育保險的做法還是比較可行的。

2.2 重視參保單位的道德風險，規范企業投保行為

在廈門市生育保險制度的實行過程中，我們發現參保單位或者個人存在著道德風險。雖然勞動和社會保障部社會保險征繳條例規定，參保單位要如實申報、按時足額繳納生育保險。但實際上，不少單位瞞報、少報繳費基數，多采用財務手段做好報表，隱瞞收入，將應納入繳費部分的補貼、獎金等剔除等手段來達到少交的目的。特別是部分單位因為效益問題存在的瞞報、少報、拖欠繳費的問題比較嚴重。因此，盈虧狀況不同、生育負擔不同的單位在生育保險費用的繳納上存在著機會主義行為。女職工少，生育負擔輕的單位害怕參加生育保險會降低單位的整體福利水平，擔心職工反對而不愿意參加生育保險；女職工多、生育負擔重的單位樂意參保以轉嫁或減輕負擔。因此需要嚴格經辦審核，規范企業投保行為。在加強生育保險擴面的同時，廈門市的做法是：如果發現部分企業為降低成本，只對部分職工進行選擇性投?；蛭窗匆幎槁毠ぜ皶r參保，采取暫停該企業所有職工享受生育保險待遇的資格，及時通知企業補繳；待企業按政策要求補繳生育保險費后，恢復該企業職工享受生育保險待遇資格；補繳月數不計入申領待遇的連續繳費所規定的月數之內，由此影響參保職工生育保險待遇申領的，其應有的待遇由用人單位承擔等措施，有效避免了企業類似違規行為的發生，確保了職工的合法權益。

2.3 進一步擴大生育保險的覆蓋范圍與保障對象

①將失業人員、外來就業人員納入保障范圍。2003年，廈門市啟動企業職工生育保險時就實行全市統籌，不分地區，市轄縣、區各類企業同步啟動，參加全市統一的生育保險制度。之后廈門市又進一步擴大了參保范圍：一是根據制度運行一年來出現的企業女職工累計繳費滿一年，失業后卻無法享受生育保險待遇的問題，考慮到女職工已盡繳費義務，且在當前的計劃生育政策下，大部分女職工只能生育一胎的實際，為維護失業女職工的合法權益，2004年7月明確規定女職工累計繳費滿一年，失業后分娩的可以享受生育保險待遇；二是根據廈門市企業大量招用外來女員工的實際情況，為保障外來女員工生育期間的基本生活，讓她們安心留在廈門工作生活，2007年7月將非本市城鎮戶籍從業人員納入生育保險體系，當年度參保人數增至78萬人，其中外來員工參保超過50萬人。至此，廈門市實現了企業職工生育保險統籌范圍的最大化。

②將男職工家屬的生育費用也納入生育保險支付范圍。目前廈門生育保險制度規定男職工一般不享受生育保險待遇，在生育保險推進過程中，男職工多的企業由于享受待遇的人員少，因此參保的積極性往往不高。為了鼓勵男職工多的企業積極參保，體現社會保險權利與義務相對等的原則，全國有15個省規定男職工家屬可以享受生育保險待遇。主要措施是報銷50%左右的住院分娩的醫療費，部分地區根據當地消費水平支付一次性生育補助金。

③適當增加生育生活補助金。鑒于廈門作為經濟特區，經濟社會發展水平相對較高的情況，廈門市生育保險制度建立之初，在女職工享受生育津貼、計劃生育手術補貼等待遇基礎上增加了一項生育生活補助金：女職工正常分娩的，享受生育生活補助1500元；難產（含剖宮產）、多胞胎生育的，享受生育生活補助2000元；懷孕4個月以上、7個月以下流產的，享受生育生活補助600元。

2.4 建設數字社保，為日常管理和宏觀決策提供可靠依據

廈門市生育保險啟動時，就從統一業務經辦的角度，加強了業務經辦管理，從基金的收、支和管三個層次，規范了每一具體業務的辦事流程、管理辦法和操作指南，主要業務均按照收件經辦、審核、審批、復核的要求加強內控，市、區兩級經辦機構均需按照規范的制度管理進行業務經辦和操作。同時市、區兩級經辦機構以全市統一的社會保險信息系統作為經辦業務的平臺，所有生育保險業務均需在信息系統上處理，且每一操作情況都能實時傳遞到市社保中心的終端數據庫內，并能事后跟蹤、核對和查詢，工作人員根據相應職位和具體的工作崗位設定其操作權限。通過統一業務經辦制度，使用統一的信息系統操作平臺，確保市級統籌制度落到實處。近幾年廈門市社會保障中心在強化信息系統功能，統一信息化標準，推進信息化管理工作上進行了許多有益的探索，收到了十分顯著的成效。

2.5 健全機構設置，明確管理職責

廈門市生育保險制度建立初始并未設立單獨的生育保險科室，生育保險工作主要是由醫療費待遇審核科合并管理。隨著近年來生育保險參保人群的不斷增加，經辦業務日益繁重，局領導高度重視，從完善機構設置，強化責任意識的角度出發，將生育保險作為一個獨立的險種從原來的醫療費待遇審核科劃分出去。2009年1月，市社保中心正式設立生育保險科，明確了生育保險科的工作職能，建立了完備的科室內部管理制度，為生育保險的發展奠定了基礎。為了解決前臺工作繁瑣，效率低下的問題，集合市計生部門成立生育政策協調委員會，將判別是否符合各地計劃生育政策的業務從生育保險前臺工作中剝離，使得生育保險前臺業務單純化，提高工作效率。此外，還進一步完善科室內控制度，明確管理職責。嚴格要求每一份申領材料須由不同工作人員經過收件經辦、審核、審批、復核等內部流程。通過軟件的不斷改進，優化操作流程，盡量減少前臺收件經辦人員不必要的錄入內容，使前臺經辦重點放在審核參保職工是否具備申領資格和材料是否符合要求上。嚴格審核審批程序，通過AB角交叉審核審批，嚴格審核參保職工生育合法性及繳費情況，及時發現不符合申領條件的情況，確保待遇不誤發、多發；嚴格審核生育及手術類別，及時發現參保職工因缺乏醫療常識出現的申領待遇類別與其實際手術類別不一致的情況，確保待遇不錯發、不少發；嚴格規范內部交接流程，確保符合申領條件的每一筆待遇不漏發。通過規范化的生育保險報銷業務工作流程，切實保障生育保險基金的安全。廈門市生育保險制度的這些做法與經驗對于完善我國生育保險制度有著重要的參考和借鑒意義。

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參考文獻]

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關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

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[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

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一、引言

建立覆蓋城鄉的、統一的社會保障體系，已經列為我國政府未來十年發展的目標。近年來，許多地區因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農?！?、“新農合”為名推行的農村社會保障試點;對于城鎮低收入群體，各地推出了財政轉移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉醫保統一制度建設的探索。這些帶有地域與時代特色的經驗做法，經一些學者的總結而上升到理論認識的高度，給其他地區提供了寶貴的經驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉統合、社會醫療福利水平整體提升與激勵、監督機制相結合，取得了突出的成效，值得研究總結以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應的建議。

二、“城鄉統一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評價

“湛江模式”的創新之處在于以下三個方面:一是參保覆蓋范圍實現城鎮與農村“并軌”，成為全國為數不多的基本醫療保障制度城鄉初步統合的城市;二是由政府主導引入商業保險機構參與社會基本醫療保障建設，醫保資金實現了由政府、商業保險公司、個人“三位一體”進行統籌，在不增加個人負擔的前提下，使得參保者醫保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報銷、監管實行政府+商業公司“聯合管理”，醫保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。

在我國現行的基本醫療保障制度中，城鎮醫療保障與農村醫療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認定”標準，城鎮居民適用城鎮職工基本醫療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統籌”相結合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(年度)確定與調整，醫保資金的最終落實按照個人+社會(單位)+財政三方統籌。農村基本醫療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫保資金通過財政補助+農民合作方式進行統籌，城鄉醫保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現“二元性”特征，農保水平較城鎮差距較大。在城鎮與農村保險制度中，商業保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。

根據城鄉經濟發展結構和人口特征，我國社保一般實行“2+2”制度板塊模式:以農業人口為主的市縣區域，城鎮居民占比較小的，可以將城鎮居民醫保并入新農合，實行“新農合+城鎮職工醫?！钡幕踞t療保障體系;以城市人口為主的市區，農業人口比例較小，一般將新農合并入城鎮居民醫保，實行“城鎮居民醫保+城鎮職工醫?！蹦Ｊ降某鞘芯用窕踞t療保障體系。“湛江模式”介于二者之間，其創新之處在于兩制“并軌”+引入商業保險介入基本醫療保障體系+政府與商業機構聯合經營、管理，構成“湛江模式”的核心。

湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統籌基金調劑能力較弱的問題?！罢拷Ｊ健钡闹贫仍O計做到了政府、商業保險公司、醫院等醫療服務機構、參保個人(患者)等各市場主體“多方共贏”:政府財政投入與個人醫療費用支出節約，而患者醫療保障水平得以提高;商業保險公司優化了自身的經營模式，提升了“協同效應”;醫療服務機構擴大了經營規模，提高了收入;醫療保障資金的監督與管理效率與效果得以優化。此外，就行業規范而言，新模式也起到了優化醫療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因導致的道德風險、逆向選擇等行業失范問題的治理積累了經驗。

參保人醫療保障水平提升體現在以下方面:一是醫療費用報銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫比率提高而人均住院費用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費用報銷方便程度大為提升:新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統、一次結算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫院中的任何一家就醫看病、異地和雙向轉診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。

創新帶來了政府醫療投入以及管理成本的節約，同時改進了管理效率。與商業保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網絡、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節約③。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫療衛生服務和構建衛生信息平臺的風險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統重復建設，節約了資源，同時提高了醫療監管水平。

新機制推動了醫療服務機構職能優化并朝著資源分配“均等化”方向改進:基層機構拓展了業務范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務水平，增加了收入與發展后勁;大型醫療機構部分緩解了服務壓力，優化了服務結構，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業保險公司拓展了潛在的發展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現收支倒掛狀態，尚沒有實現“保本微利”、收支基本平衡中略有節余的目標。但在與政府合作中，公司的業務模式與品牌效應得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫療保障責任超過了3500億元。通過參與醫保，宣傳了企業形象，推廣了服務，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協同效應”的提升。

創新同時促進了醫療行業的規范發展。一是新模式在參保者繳費水平不變、醫療支出降低、醫保水平提升的同時，減少了醫療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫療補助均由商業保險公司承擔，分散了政府身上過于集中的風險，風險多元化分擔有利于行業的長期良性循環。二是新制度引入商業保險公司“醫保專員”全程參與監督，對全市每家二級以上醫院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫院定期與不定期派人巡視，那些違規醫療服務單位將被及時停止定點服務資格。這種機制安排在防止醫療機構創造“引致需求”以及醫護人員“道德風險”(如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等)方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。

三、基本醫療保障城鄉“一體化”制度創新———“湛江模式”的啟示

湛江的探索給其他城市尤其是農村醫保建設留下了許多啟示，提供了可供效仿與復制的范例。筆者認為其啟示可以總結為以下幾個方面:

啟示之一:我國醫療保障制度建設仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區因發展階段不同體現出的巨大的差異性條件，給制度創新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應該實行地區差異化的目標模式，還是應實行“大一統”的目標模式，目前理論界尚未達成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫療保障在內的社會保障建設必定是以地區探索突破為路徑，再進行整體協同，實現先進帶動后進、最終共同進步的目標。政策鼓勵探索創新，換言之，探索創新面臨的政策環境是寬松的。

啟示之二:制度創新其實并沒有那么難以實現?！罢拷Ｊ健敝袃H僅通過“政府購買”方式引進外部商業機構，即“牽一發而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應，它所強烈昭示的“示范效應”以及“可復制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區是否愿意創新償試，關鍵取決于地方政府的態度與決心。

啟示之三:創新探索的前提是相關責任主體思想觀念與認識的更新。對政府而言，應該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內進行資源調配，將商業化公司納入宏觀調控的工具選擇;對商業機構而言，作為市場的經營主體，如何與政府與其他利益方良性互動，尋找與擴展新的業務模式，從長遠角度衡量利弊得失，實現自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經濟中，基于“外部性”的存在，政府職責重在公共產品與服務的提供，商業機構致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發現將“外部性”進行“內部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調節進行統合的“交集”，就是創新。

啟示之四:“創意”需要具體細致的協調行動進行落實，政府在制度設計、機制改革中的職責與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結果，在社會委托體制中，政府既是委托責任主體，也是受托責任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責在于以下幾個方面:一是機構設置與人員配備，二是基礎財政投入，三是專項資金的統籌、監管以及運用，四是各市場主體間的利益協調，五是規則制訂與資源的宏觀規劃、引導與調配?！罢拷Ｊ健背晒Φ淖罡颈ＷC就是政府主導①。

啟示之五:多方共贏是機制長久運行的關鍵。政府干預市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風險與收益基本對稱，是制度設計應當考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業保險機構分擔了政府與參保人風險，需要取得相應的收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉的前提。

啟示之六:與創新“廣度”有著巨大空間相對應，創新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網絡化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫療保障服務卡，記錄參保人的個人信息，實現醫療保障服務“一卡通”;強化社區醫保管理，推動建立統一的醫療救助“大醫?！?，力爭將城鄉醫保提高到一個新水平;進一步發揮商業保險在醫療保險中的功能，完善醫療保險的監督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現象的發生。在前進的道路上，湛江的探索繼續給人們提供新的借鑒范例。

四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進建議

以面向市場需求為導向的我國醫療保障建設剛剛經歷十幾年的時間②，制度建設從無到有、明顯帶有補課性質，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面:

一是與帶有“二元”分割特征的“新農?！?、“新農合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負擔，制度設計了較低的繳費標準，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續累積的城市醫保相比，并軌后的醫療保險依然是非累積性質的，年度繳費對應的保障只能當年享用，這種不累加、不跨期的制度設計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統籌，尤其是當收入波動、或保費水平隨平均收入或醫療支出增加而提高的時候。

二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫保體系中，從利益結構變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業保險機構目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠的整體“協同效益”，站在企業投資角度，我們可以認為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負的現金流”狀態，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業保險公司的介入在分散風險的同時也帶來了一定的風險，那就是政府或參保人可能對商業機構過度依賴的風險?；谏虡I機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫療機構運行監督等方面對政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現“裂縫”，當利益沖突時，政府如何避免對商業保險機構的過度依賴風險，是一個必須事前嚴肅思考、并必須有預案的問題。