老年綜合評估管理制度范文

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關鍵詞：普外科；住院老年患者；安全隱患

隨著社會人口老年齡發展趨勢，普外科住院老年患者數量越來越多。老人群體是安全隱患較多的人群，其生理機能逐漸衰退，心理狀態轉變較快，社會功能減弱，應對自身控制環境突發因素能力日趨下降等。現將普外科住院老年患者安全隱患分析與對策，總結如下。

1普外科住院老年患者常見安全隱患

隨著年齡的增長，老年患者記憶力逐漸衰弱，出現不同程度的感覺障礙，加上視力下降的影響，從而增加普外科老年患者住院期間安全隱患。一般情況下，普外科住院老年患者常見的安全隱患，主要如下。

1.1老年患者容易跌倒 普外科老年患者各項生理指標均降低，夜間光線模糊、地面濕滑、障礙物等會導致患者跌倒[1]。患者頭腦反應減慢，記憶力降低，尤其是走樓梯或跨障礙物時，快速轉頭、站立等情況下，由于無法及時判斷危險因素而導致跌倒。

1.2老年患者壓瘡風險高 大多數普外科住院老年患者在手術后，長時間處于臥床狀態，由于缺乏足夠的活動量，加上未能及時翻身，容易引發局部壓瘡，從而降低老年患者的舒適程度。

1.3老年患者普遍存在漏服藥物的問題 老年患者記憶力較差，普遍存在漏服藥物的問題，將從最大程度上降低臨床治療效果。由于嘔血、嘔吐、痰液黏稠無力咳出等問題的影響[2]，導致患者呼吸道堵塞，從而增加窒息的風險。

2普外科老年患者安全隱患相關原因分析

跌倒、壓瘡、漏服藥物等作為普外科住院老年患者常見的安全隱患，通過分析上述安全隱患，對造成上述安全隱患問題，總結如下。

2.1缺乏完善的安全管理制度 目前，與普外科住院老年患者相關的安全管理制度尚缺乏統一的標準。書面安全管理規章制度的執行只停留在表面，落實不夠到位。在普外科安全管理方面，醫院缺乏必要的安全管理經驗，無法從源頭上控制安全隱患的發生。

2.2醫護人員專業素質參差不齊 經研究發現，大部分醫護人員業務素質低下，責任意識淡薄，這也是造成普外科老年患者存在安全隱患的關鍵因素。部分醫護人員沒有按照醫院規定定時巡房，忽視了對患者的關懷，健康指導不到位，導致患者及家屬無法預知風險的產生。由于醫護人員較少，工作量大，夜間更容易出現各種突發事件。

2.3老年患者自身特點的影響 老年患者的身體機能具有明顯特殊性，更容易出現大腦反應遲鈍、記憶力衰退、聽力下降、視力模糊、腿腳不利索等安全問題[3]。普外科住院患者大多合并嚴重的疾病，在手術后更容易產生安全隱患。

3加強普外科住院老年患者安全管理對策

對于普外科住院老年存在的各種安全隱患，必須長期實踐安全管理對策，才能持續提高住院患者安全管理水平。

3.1堅持"以患者為中心"的服務理念，完善醫院安全管理制度 由于普外科疾病較為復雜、變化較快，與其它科室對比，普外科存在的安全問題更加復雜。因此，必須制定相應的安全管理制度，及時發現及解決存在的安全隱患，確?；颊叩膶嶋H需求。在新時期下，醫院應該堅持"以患者為中心"的服務理念，切實為患者提供優質、高效的醫療服務，提高醫務人員的整體素質。同時，采取科室主任負責制，積極處理各種普外科住院老年患者安全隱患，在醫護人員的職稱評定和晉升中納入安全管理，從最大程度上降低企業風險。結合普外科的工作性質，從而制定可行行、針對性的普外科管理質控標準，要求工作人員靈活掌握質控標準的普外科疾病臨證護理。結合定期與不定期的考核方式，促使普外科管理更趨于規范化、制度化。最后，根據普外科應急預案，制定普外科工作流程和預案，積極防范安全隱患。

3.2加強專業培訓，提高醫護人員綜合素質 針對普外科住院老年患者存在安全隱患，醫院可組織醫護人員定期開展醫療技能、職業道德的培訓，綜合評估培訓效果。在強化學習與制度督查過程中，在普外科管理中制定服務行為規范，要求醫務人員必須規范服務。為了全面提高普外科工作人員的整體專業素質，使其樹立強烈的安全意識，嚴格執行相關的規章制度，及時通報各種醫院有關的安全信息。同時，構建溝通管理系統，制定溝通的內容及流程，有效約束醫務人員的工作方式及言行舉止，確保溝通安全管理工作的順利展開。在普外科中制定出相應的檢查和考核制度，使工作人員做到有章可循，并做到考核細則與獎效掛鉤[4]。

3.3加強對老年患者和家屬的安全教育 醫護人員應該根據老年患者自身特征，加強患者和家屬的安全教育，通過集體授課、新聞媒介、張貼宣傳畫等形式進行宣傳意外傷害防范的重要性，免費發放《普外科住院老年患者傷害救護手冊》[5]，以降低意外傷害發生率。對于久病臥床、服用鎮靜、降壓、降糖藥物的老年患者，必須慢慢改變患者動作，避免避免性低血壓而造成跌倒、摔傷等問題。對于能發生壓瘡風險的老年患者，醫護人員通過評估高?；颊卟∏楹螅瑢嵤┲攸c預防計劃，建立翻身卡，定時翻身，并記錄受壓部位的皮膚情況，落實交接班工作。對于容易發生漏服藥的患，醫護人員應該綜合分析年齡、文化程度、婚姻狀態、經濟狀況、藥物反應等[6]，及時提醒患者按時按量服藥。護理對策關鍵在于評估與記錄跌落事件，改善老年人住院環境，確?；颊呱踩?。

4討論

普外科服務質量高低直接影響到醫院的形象，普外科老年住院患者較多，發生醫療糾紛的風險較高。因此，必須實施完善的安全管理制度，才能充分保障住院患者的生命安全。綜上所述，通過分析普外科住院老年患者存在的安全隱患，從而制定相關的安全管理制度，落實崗位責任制，加強培訓考核，及時發現與解決存在的安全隱患，確保滿足老年患者的健康需求，持續改進醫療服務水平，減少醫療糾紛事件，實現最大化的社會效益。

參考文獻：

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關鍵詞：老年患者；護理安全；住院患者

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B 文章編號：1006-6411（2016）02-0165-02

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。隨著醫療技術水平的日益提高，人民生活水平的不斷完善，人類平均壽命不斷延長，人口老齡化日益明顯[2]。住院患者中老年患者的比例逐年上升。由于老年人在生理、心理各方面具有特殊性，如感知覺減退、記憶能力、思維能力下降、體力下降等普遍存在。特別是在基層醫院綜合性病房，病種多、雜，更易發生安全問題。因此，加強老年住院患者的安全管理，及時消除安全隱患。旨在促進患者康復，減少醫療糾紛，提高護理質量。2014年1月~11月，本院綜合性老年病房收治老年患者670例，采取相應的管理措施及安全對策，無一例不安全事件發生，現報告如下。

1臨床資料

2014年1月~11月，入住本院綜合性病房老年患者670例，年齡60~95歲，平均75歲，其中男350例，女320例。病種多、雜，除患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢支、腦梗塞、腫瘤、前列腺增生、股骨頸骨折等常見慢性疾病外，常合并有老年癡呆、老年性便秘、泌尿系感染、白內障、中風后遺癥、帶入壓瘡等。所有患者均患有2種及2種以上的慢性疾病。

2護理安全管理措施

2.1健全老年住院患者護理安全管理機制

2.1.1建立護理安全管理監控機制及患者安全目標管理制度為進一步加強老年住院患者護理安全前饋管理，及時發現科內護理安全工作過程中的安全隱患，本院建立以護理部、科室護士長、科室安全員組成的三級護理安全管理監控機制及患者安全目標管理制度?？剖野踩珕T由具備質量管理能力且責任心強的科室人員擔任。由科室護士長全面負責，每日對病區環境進行清查，監督指導科室護理安全制度的執行情況，對存在的安全隱患進行分析，提出改進意見并落實整改措施。護士長不定期督查，將安全隱患消除在萌芽狀態中。2.1.2制定科學、安全的護理風險防范流程及應急預案為了規范護理人員操作規程，降低潛在的護理風險指數，本院針對老年住院患者這一特殊高風險群體，制定了跌倒/墜床、壓瘡、誤食、誤吸、燙傷、藥物不良反應等護理風險防范流程及應急預案。并要求必須掌握，以確?；颊甙踩?。對發生意外的患者，及時采取相應措施，并做好觀察及記錄，將對患者的損傷降至最低。

2.2強化護理人員安全意識，提高護理人員綜合素質

護士的安全意識是直接影響安全護理工作開展和安全護理質量的主要因素[3]。首先要加強護士的安全教育，提高法律意識。組織學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《護士條例》、《侵權責任法》等規章制度，強化護理安全制度，提高護士的責任感，樹立良好的職業道德和職業行為規范，杜絕醫療差錯及護理糾紛的發生。定期組織護士進行?？浦R培訓，包括老年人的生理、病理變化、心理變化、用藥護理、飲食護理、運動、排泄等生活護理；老年人安全護理和并發癥護理；老年人常見疾病的護理問題和護理措施。不斷總結工作中的經驗和教訓，提高護士的判斷性思維和病情觀察能力。不斷完善和更新知識，提高護理安全質量。定期進行技術操作考核，提高護士的技術水平。重視突發事件的應急能力的培訓，對各類事件制定簡易流程，便于年輕護士學習和掌握。

2.3入院時正確評估患者情況并落實相關護理措施

護士要對每位新入院的患者詳細地進行護理評估，收集相關資料，了解患者生理、心理狀況，有無跌倒史、感覺障礙、吞咽困難、長期臥床、有無發生不安全因素的疾病等基本情況。本院針對綜合性病房老年患者制定了專門的跌倒/墜床及壓瘡風險評估表。跌倒/墜床總分為10分，大于或等于4分即為高危跌倒人群；壓瘡總分為6~23分，總分小于或等于12分者，屬于高危人群。對高危人群床頭掛上預防跌倒/墜床及壓瘡警示牌，以引起醫務人員、家屬和陪護人員的警惕，從而減少意外發生，并根據評估情況落實相關護理措施。對患者和家屬做好宣教，要求家屬在護理風險告知單上簽字，并定期對入院患者進行復評，有變化者及時采取相應的護理措施。

2.4加強護理人員責任心

2.4.1提高慎獨精神，護理管理者加強與護理人員溝通，了解護理人員思想動態。科室護士長發現不良思想動態，需要及時進行教育，使護理人員樹立良好職業道德和職業行為規范，在護理工作中不斷提高慎獨精神，為患者提供優質的護理服務[4]。2.4.2重視藥物護理文獻報道，藥物錯誤所致的意外損傷位居第二位[4]。另外藥物劑量使用不正確，私帶不明的院外藥物、誤解使用藥物的方法、不了解藥物的不良反應等均是引起意外傷害的原因。老年人更易出現漏服、多服等。本院要求“送藥到手，看服到口”。嚴格遵守用藥安全制度及查對制度，勸阻患者自帶、自服藥物。降糖藥按醫囑服用，并督促按時進食以免引起低血糖。依據患者排便規律，合理安排服用瀉藥時間，盡量避免晚上排便，以防患者受涼及夜間病情變化。2.4.3嚴格操作規程，規范巡視簽名制度建立簽名巡視卡，要求執行者、巡視護士分別簽名及記錄執行時間，以示負責，達到自我約束，便于督促檢查。

2.5加強并落實健康教育

深入扎實的健康教育是杜絕、減少護理安全隱患的重要環節。采用靈活多變的方式開展老年患者的健康教育，加強護患合作，更好地發揮老年人的積極能動性。根據老年患者的文化程度、性格、接受能力、行為習慣等選擇合適的教育方法。同時，要向患者家屬提供相關的健康教育知識，讓患者及家屬掌握自我護理方法，對一些不安全因素能有效進行預防。如糖尿病患者注射胰島素30min后要進食；高血壓患者不能隨意增減藥物，以免出現低血壓或心腦血管意外；心力衰竭患者不能用力排便等；指導老年患者生活起居要做到安全3min，即睡醒后床上坐3min，起床后兩腿下垂床邊坐3min，站立后床邊站3min無不適再行走，以防止因直立性低血壓而跌倒。

2.6重視病房管理

對新入院的患者及家屬要做好入院環境宣教，病區物品的擺放及建設格局應以方便老年患者，有利于療養、治療為原則。要求病房內的設施定位放置，減少各種障礙物；室內光線宜柔和，夜間打開地燈；固定好床腳剎車，調低床的高度，床兩邊設置護欄；日常用品放置在患者易取放地方，安置呼叫器；走廊設有扶手；地面鋪防滑地板，地面及衛生間保持干燥，并備有醒目的防滑標識。盡力為患者提供安全、舒適的治療環境，避免不良刺激和環境成為潛在的危險因素。

3小結

護理安全關系著醫院、醫務人員自身及患者的安全，是保證患者得到良好治療和優質服務的基礎，護理工作的每一個細節都可能影響患者的健康和安全，保證護理安全已成為醫院護理管理工作的重點。由于我們對老年患者住院期間的安全問題的重視，并采取了積極有效的護理管理措施，使不安全因素消除在萌芽狀態，保證了患者住院期間的安全，沒有因護理安全問題而引發的醫療糾紛，保障了醫療安全，取得了較好的社會效益。

參考文獻

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關鍵詞：健康管理中醫“治未病”醫保支付

一、健康管理的內涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節省約45元的醫療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節約醫療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫療服務體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫療保險制度建立較晚，但從醫保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫保介入健康管理的探索：2006年，鎮江市對參保人員實行規范的門診慢性病管理，這是我國醫療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫藥費等納入醫保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫保支付范圍；2011年，太倉市醫保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規定的基層醫療衛生機構為居家老年人提供的醫療服務項目納入醫保支付范圍。以上探索為我國醫保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。

二、將健康管理服務納入醫保支付的必要性

（一）順應國家政策的引導

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發展離不開相關政策的支持，而醫療保險或健康保險作為醫療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發展。

（二）符合醫療保險改革的要求

自1998年我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，醫療保險改革是我國醫療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫療保險制度建立、醫?；緦崿F全民覆蓋的背景下，創新完善醫保管理制度成為下一階段醫療保險改革的重要任務?，F階段社會醫療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫?；鹬С纸】倒芾矸眨瓤梢员P活基層醫療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫療保險制度建立和發展歷史中可以看出，為了適應不斷發展變化的環境，從單一的醫療保險發展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫保支付符合醫療保險改革的要求，可以促進醫療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區600名老年人的調查中，561名擁有社會醫療保險的老年人中有539人希望醫保支付健康管理服務。在對上海市403名社區醫務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫保的占50 2%。上海市閘北區是2011年衛生部、國家中醫藥管理局確定的高血壓患者中醫健康管理試點地區，閘北區在高血壓患者人群中實施中醫健康管理并積累了一定的經驗，但也發現尚未與醫保制度銜接不利于高血壓中醫健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫保支付是急切的現實需求。

三、中醫“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲起之病，下醫醫已病之病”。同時，中醫“治未病”根據五臟調節、四時養生、體質調理的中醫理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構建中醫特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統醫學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫“治未病”這一寶貴財富，發揮理論和技術層面的優勢，構建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務的醫保支付政策思考

（一）醫保支付應從社區健康管理服務起步

將中醫“治未病”健康管理服務納入醫保支付體系，應當從社區起步。這是因為社區衛生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛生力量，我國為社區衛生服務中心建設投入了大量資金，社區衛生服務中心已經擁有了一定的醫療條件和能力開展健康管理，同時社區衛生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫體質辨識的內容，方便開展中醫“治未病”服務。最關鍵的是，社區就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫療費用支出，便于醫保介入。因此應當將中醫“治未病”項目列入社區醫療保健服務的范圍，并且由醫療保險提供保障，以便讓社區居民享受中醫“治未病”服務，同時又達到降低醫療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務

一直以來，我國醫保個人賬戶使用情況的監管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變為主動引導，引導參保人員將個人賬戶用于中醫“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節約醫?；鸬淖饔谩Ｍ瑫r也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續使用中醫“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫?；稹?/p>

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準

在目前我國的醫保管理制度中，為一個醫療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫“治未病”健康管理項目的收益、醫?；鸬某惺苣芰Α⑨t保政策的導向等因素為中醫“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫保又可以發揮重要的導向作用。

（四）將按人頭預付作為醫保統籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫療機構的疾病預防行為，促使醫療機構采用中醫“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫療機構能夠獲得的醫保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫療機構登記注冊，醫療機構會積極采取措施，通過提高中醫“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫保統籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫療服務機構重視提供中醫“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監管服務提供者的行為，確保服務的質量。

（五）充分發揮商業健康保險的創新作用

健康管理原本是美國商業保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫療保險的新模式。相對于社會醫療保險，商業健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫“治未病”健康管理項目開發保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。而且，社會醫療保險的經辦管理往往受到法定規則的約束，而商業健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業健康保險公司設計包含中醫“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業保險公司整合市場資源，與醫療機構合作或者直接開辦中醫“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）14-0154-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of comprehensive nursing intervention on the hospitalized patients with inevitable pressure sores. Methods 171 patients with inevitable pressure sores that were reported by the Department of Internal Medicine in our hospital in 2013 were selected as the control group and they were given conventional care of pressure sores； 183 patients with inevitable pressure sores that were reported by the Department of Internal Medicine in our hospital in 2014 were selected as the experiment group and they were given comprehensive care based on the conventional care. The incidence rate of pressure sores， nursing satisfaction rate and length of stay in the patients from both groups were compared and analyzed. Results The incidence rate of inevitable pressure sores in patients in experiment group was 2.73%， significantly lower than that in the control group（8.77%）； the nursing satisfaction rate of patients in the experiment group was 97.27%， significantly higher than that in the control group（91.23%）； the length of stay in the patients in the experiment group was（15.38±3.32） days， significantly shorter than that in the control group （17.38±4.22） days and the life quality of the patients in the experiment group was much better than that in the control group. The differences were obvious between the two groups with statistical significance（P

[Key words] Nursing intervention； Hospitalized patients； Inevitable； Pressure sore； Effects

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]，多發生于慢性病長期臥床、昏迷、腦血管意外后偏癱、脊髓損傷及老年體弱患者[2]。目前我國人口趨于老齡化，壓瘡已經成為住院患者最常見的并發癥，也是臨床護理最為棘手的難題，壓瘡一旦發生，不僅給患者帶來病痛，也因延長住院時間而增加醫療費用，給社會及家庭帶來沉重的負擔，預防難免壓瘡的發生率一直是臨床護理工作的重點。所以在防治壓瘡的過程中，壓瘡的管理是一項集宏觀管理與微觀研究于一體的系統性工程[3]。而護理干預（nursing intervention）是基于一定科學理論，在護理診斷的指導下，按事先預訂的干預方法從事的一系列護理活動。護士根據護理診斷的特點、護理研究成果、患者功能康復的潛力、患者和護士本身的能力確定護理干預措施。壓瘡是可以通過護理干預預防，而難免壓瘡則是在實際工作中不能完全避免發生，由于患者的某些自身條件，雖然經過精心護理，但還是有難免壓瘡發生[4]。鑒于這種情況，我院應用難免壓瘡三級監控的管理方法，對難免壓瘡患者實施綜合護理干預，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在我院內科住院并上報有難免壓瘡患者354例作為研究對象。納入標準：患者入院時評估為壓瘡高?；颊?，分為對照組和試驗組。對照組為2013年1～12月共上報難免壓瘡三級監控病例171例，男90例，女81例，年齡15～83歲，平均（52.44±12.35）歲，住院時間（17.38±4.22）d；其中，腦梗死62例、腦出血42例、呼吸衰竭26例、心力衰竭36例、肝性腦病5例；試驗組為2014年1～12月共上報難免壓瘡患者183例，男96例，女87例，年齡14～84歲，平均（62.52±10.56）歲，住院時間（15.38±3.32）d；其中，腦梗死58例、腦出血47例、呼吸衰竭38例、心力衰竭32例、肝性腦病8例。兩組患者的年齡、性別、病情、住院時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按一般常規護理執行，如定時翻身，避免局部組織長期受壓，保護患者皮膚和床單位的清潔和干燥，避免不良刺激，同時保護骨隆突出處，墊海綿墊或軟枕，有管路的患者認真檢查各管路連接部位，避免皮膚受壓，加強皮膚營養，促進皮膚血液循環，鼓勵患者活動，加強患者及家屬的健康宣教。試驗組采取難免壓瘡三級監控的管理方法，在常規護理的基礎上進行如下系統綜合護理干預。

1.2.1 壓瘡監控與管理制度的建立 建立壓瘡評估、造口技術指導專家組，發揮專科護士的作用；完善壓瘡上報、會診、處理制度；定期開展壓瘡發生率、患病率調查；壓瘡預防與治療效果的跟蹤。

1.2.2 護理部制定難免壓瘡申報制度 ①難免壓瘡的人群 難免壓瘡的人群包括：自主活動能力喪失及感覺障礙的神經系統疾病患者；皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚抵抗下降，對外部環境反應遲鈍，皮膚血流速度下降且血管脆性增加，導致皮膚損傷性增加的老年患者；過重的機體使承重部位壓力增加的肥胖患者；受壓處缺乏肌肉、脂肪組織保護的身體衰弱與營養不良患者；為避免疼痛而處于強迫，機體活動減少的疼痛患者；使用矯形器械翻身、活動受限的患者；大小便失禁皮膚受到污物、潮濕刺激的患者；使用鎮靜劑自主活動減少者；發熱體溫升高致排汗增多者。②申報條件 應用“Waterlow’s”評分表對住院患者進行壓瘡風險評估，評估內容包括體型、皮膚類型、性別年齡、組織營養、控便能力、運動能力、食欲、營養缺乏、藥物共九方面，分值越高壓瘡風險越高。評分≥15分即填寫評估表，為中度危險患者；評分≥20分或自帶壓瘡分級達Ⅱ期患者需上報護理部，并在床頭懸掛防壓瘡警示標識牌。③申報程序 患者入院后，由當班責任護士對患者情況進行全面評估，即從患者的感覺、移動、活動能力三個因素和皮膚潮濕、營養狀況、摩擦力和剪力影響皮膚耐受力的三個因素六方面進行評估。評估時力求客觀、準確，對確定患者為難免壓瘡申報對象，填寫難免壓瘡申報表，報告護士長查看患者，確定符合申報標準，分別由患者或患者家屬（注明與患者的關系）、責任護士及護士長簽字。24 h內上報護理部，護理部專項人員接到報告后24 h內到科室檢查患者情況，對該患者進行再次評估，檢查記錄與患者實際情況是否相符，分析壓瘡發生的高危因素，檢查預防措施是否準確，落實是否到位，并給予指導性意見，與病區責任護士共同制定該患者壓瘡處理方案，審核后登記[5]。

1.2.3 加強質量管理 對難免壓瘡患者及時告知患者及家屬并簽字，病區護士長對預防實施進行合理分工，對難免壓瘡患者加大監督質控力度，隨時檢查責護評估的準確性，護理干預措施落實是否到位。每日嚴格交接班，查看皮膚的進展情況。每周運用壓瘡評估量表評估一次，特殊情況隨時評估并及時將壓瘡治愈情況上報護理部[6]。護士明確分工，責任到人，有據可查，對發生難免壓瘡不追究責任，從而減輕護士的心理負擔及壓力[7]。壓瘡小組負責追蹤檢查患者壓瘡愈合情況，并對護理措施進行及時評價，修訂護理計劃，并核實申報對象是否遲報漏報[8]。定期對壓瘡報表進行匯總及原因分析，并提出整改措施，持續改進壓瘡管理質量，避免非預期壓瘡的發生。

1.2.4 加強宣教及心理護理 長期臥床，患者的生活質量降低或消失，經濟負擔和心理負擔較重，使患者一度喪失治療的勇氣和信心[9]，責任護士主動熱情與患者有效溝通，使患者理解必要的行為改變，建立“健康信心模式”，主動配合護理及治療。通過應用《住院患者生活質量評分表》進行評估分析，了解患者的生活質量現況及患者的理解接受能力和依從性，選擇適合的宣教方法、宣教頻次，將發生壓瘡的危險性及危害告知患者及家屬，以取得患者及家屬的高度重視，做好健康教育[10]。采取各種溝通技巧和患者進行有效溝通，實施心理護理，讓患者和家屬對壓瘡的防治能積極配合并參與，從而提高患者的心理承受能力，以良好樂觀的心態配合治療及護理，同時也加強醫患之間的有效溝通，患者滿意度得到提高[11]。

1.2.5 提供并科學使用預防壓瘡的用具 電動式氣墊床對于病情較重、高齡、多發性骨折、極度虛弱、惡液質等不能自行活動者，既可減輕護理人員的工作量，也減輕患者頻繁翻身的痛苦，可將2 h翻身一次改為3～4 h翻身一次；另外可根據需要用三角形翻身墊、新型水膠體敷料等均可減少壓瘡的發生。

1.2.6 定期開展壓瘡知識的培訓 加強醫務人員安全防范意識，知曉易發生壓瘡的高危人群和危險因素，同時全面了解壓瘡發生的病因及其發生發展的規律，充分認識到壓瘡的危害性，從而有效地做好壓瘡的防治工作。所以加強各能級護士對壓瘡管理制度的熟練掌握及規范培訓，可以有效地避免臨床患者壓瘡的發生，指導護士正確使用壓瘡評估量表，根據患者的病情進行動態評估，干預護理措施實施得當[12]。

1.3 觀察指標

觀察并記錄壓瘡的發生率、護理滿意度（根據我院住院患者滿意度調查表評估分為滿意、不滿意）、患者住院天數、患者生活質量（60道題滿分60分，分值越高表明生活質量越高）（根據我院住院患者生活質量評分表進行評估）。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件包進行處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者難免壓瘡發生率及護理滿意度比較

試驗組壓瘡高風險患者壓瘡發生率2.73%，明顯低于對照組的8.77%，護理滿意度97.27%高于對照組的91.23%，兩組間差異具有統計學意義（P

2.2 兩組患者住院天數和生活質量比較

試驗組住院天數（15.38±3.32）d，少于對照組 （17.38±4.22）d，患者生活質量得分高于對照組，兩組間差異具有統計學意義（P

3 討論

篇5

一、社區居家養老服務法律規制的基本理論

(一) 社區居家養老服務的內涵與優勢

據有關資料統計， 我國在1999 年已跨入了人口老齡化國家行列。我國人口老齡化具有人口基數大、增加速度快、高齡化趨勢明顯、困難老人數量多、與家庭小型化相伴隨、先于工業化等基本特征，嚴重影響到經濟社會發展的同時， 對養老服務體系也造成了極大沖擊， 社區居家養老作為一種新興的養老模式異軍突起， 其服務模式一方面能夠減輕傳統家庭養老的人力負擔，又能解決養老機構數量不足， 門檻較高， 老人身處其中感覺親情日漸淡漠的問題， 獲得了很多老年人及其家人的青睞。

本文認為， 社區居家養老服務包括兩個層次的內涵， 第一層次是老年人不需要離開家庭， 而是在自己熟悉的環境中，延續原有的社會網絡， 享受養老服務; 第二層次是政府積極主導， 以居家為基礎， 以社區為依托， 整合互聯網+ 在內的各種資源， 由政府提供基本公共服務， 各類企業、社會組織和養老服務隊伍提供專業化和公益， 滿足老年人社會化服務需求的養老服務模式，其服務內容應包括日間護理、家務服務、醫療保健、應急救援、文體休閑等綜合。

目前， 我國各地正努力探索社區居家養老模式， 已經積累了一些經驗。在北京、上海、青島、寧波、武漢等全國大部分大中城市已初步形成了服務形式方便多樣化，服務內容豐富多元化的社區養老服務格局。據民政部2015 年社會服務發展統計公報記載， 截至2015 年， 我國的社區養老服務機構和設施2.6 萬個， 比上年增長36.8%， 互助型的養老設施6.2 萬個， 比上年增長55%， 社區服務志愿者組織15.8 萬個， 社區服務志愿人員900 多萬名， 民辦社會福利機構1600 余家。2016 年10 月，第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查情況， 根據數據顯示，老齡產業市場不斷升溫。一是老年人照護服務需求持續上升。2015 年， 我國城鄉老年人自報需要照護服務的比例為15.3%， 比2000年的6.6%上升近9 個百分點。二是社區為老服務中上門看病需求居于首位。2015 年， 城鄉老年人的居家養老服務需求項目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務和康復護理。這些調查和統計充分說明了社區居家養老服務的出現，既能應對當前人口老齡化發展的客觀需求， 又能緩解傳統家庭養老的壓力， 提高老年人生活質量， 維系社會穩定， 發展前景非常可觀。

(二) 社區居家養老服務法律規制的理論基礎

社區居家養老其根本的目標在于通過良性的政策引導和法律保障為有需求的老年人提供服務， 在法理層面其歸屬于社會分配法律關系，其追求的價值目標在于建立與運行實質公平價值， 有效分配養老資源， 促進社會養老資源成果的公平分享， 其最主要的理論基礎包括福利經濟理論、社會保障理論與需求層次理論。

首先， 福利經濟理論追求的重要的社會目標就是為了實現最高的社會經濟效率、公平的收入分配，實現社會整體利益價值， 這是社區居家養老服務在法理層面構建其制度體系的本位思想。每個社會成員都期待幸福和安定的晚景生活， 老年人的利益實現程度對社會整體利益的實現有重大影響，不局限于個體單一受益， 實現利益的普遍化才是根本， 整體利益不是個體利益的機械疊加， 而是個體利益相互博弈的結果， 只有盡量逼近絕大多數人的利益最大化的帕累托最優 并在不能實現最優的情況下盡量促進最小受惠者利益， 才是實現了個體利益向社會整體利益的初步進化。在我國社區居家養老發展的現階段，政府和社區作為居家養老服務中的必然主體和主導， 以社會整體利益為本位， 才能理性提供政策支持， 資金投入， 引導社會力量積極參與，建設完善的社區居家養老制度，實現最優的經濟效益與資源分配效應。

其次， 社會保障理論體現了國家對于社會經濟生活的干預， 是社區居家養老制度體系設計的關鍵。在開展社區居家養老服務的實踐中，政府應維持與促進市場自治與國家干預間的平衡， 促進社區居家養老產業的供需平衡， 建立民間資本與社會力量參與社區居家養老的市場運行與政府干預間的良好互動機制， 促進資源的優化配置。

最后， 需求層次理論是社區居家養老服務發展的基石。依照需求層次理論， 作為一種開放型、多元結構的服務模式，社區居家養老可以滿足老年人對于家庭和社區的雙重依賴， 滿足老年人在生理、安全、社交、尊重和自我實現等五個不同層面的需求。

二、我國社區居家養老服務法律規制現狀及問題

(一) 社區居家養老服務的法律制度現狀

新修訂后的《中華人民共和國老年人權益保障法》規定國家建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。地方各級人民政府和有關部門應當采取措施，發展城鄉社區養老服務， 鼓勵、扶持專業服務機構及其他組織和個人， 為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫療護理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務。地方各級人民政府和有關部門、基層群眾性自治組織，應當發展社區服務， 將養老服務設施納入社區配套建設規劃， 逐步建立適應老年人需要的生活服務、文化體育活動、疾病護理與康復等服務設施和網點。 該法包括了社會保障、積極養老、法律援助 等主要內容， 是我國社會在當前大力發展社區居家養老服務和相關體系建設的基本法律依據。

近2 年來， 我國眾多省市都先后了居家養老服務的地方性法規，繼北京市于2015 年1 月正式頒布《北京市居家養老服務條例》以來，江蘇、河北、烏魯木齊、合肥、蘇州等省市相繼于2016年制定了地方性的居家養老服務條例， 上述《條例》基本都明確了各級政府和相關部門的職責，充分體現鄉鎮街道、社區在居家養老服務工作中的重要作用，突出社區的基礎性和支撐性特點，規范了為老年人提供優質服務的內容。還有在部分省市， 如上海市、湖南的郴州市， 天津市， 已經由民政部門等相關機構先后制定了地區性的居家養老服務規范。

此外， 在社區居家養老服務改革試點方面， 民政部和財政部兩部委于2016 年7 月19 日聯合下發了《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》，根據通知的要求， 全國部分地級市(含直轄市的區) 將逐步推開社區居家養老服務改革試點。

(二) 我國社區居家養老服務面臨的主要法律問題

如前所述， 我國的社區居家養老服務體系起步較晚， 處于初級階段， 法律制度還不完善， 面臨的主要法律問題有：

1. 從立法角度， 當前社區居家養老服務的法律體系不夠完善我國社區居家養老服務法律制度的不完善體現在立法較為滯后，數量不足， 尚未形成由中央到地方相互銜接的法律體系， 且現有的法律法規內容不健全， 缺乏統籌兼顧， 各項配套制度也不完善， 很多沒有落到實處。

從規范的層級而言， 目前， 在國家法律一級，我國尚未存在針對社區居家養老服務的專門立法。新修訂的《老年人權益保障法》在社會服務、社會優待、法律責任中對于社區居家養老有新增一定的內容，但不夠具體， 較為籠統， 法律責任也不清晰， 如其中第82 條規定， 對養老機構負有管理和監督職責的部門及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其上級行政機關或者監察機關責令改正; 造成嚴重后果的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。并沒有明確規定給予何種處分， 可操作性較差。

在地方層面， 各地區針對社區居家養老的地方性規范或條例起步較晚， 為數較少。有的剛剛頒布，尚未實施， 有的條文過于原則性， 細化程度不高， 缺乏制裁規定， 對于社區居家養老服務中各方的權利、責任、利益界定不清晰， 法律風險較高，能否落到實處還有待檢驗。正是基于上述原因，有些地方的社區對開展日托服務顧慮重重。

在有關部門層面， 曾經制定的一系列社區養老服務的政策方案等如今有些已經擱淺乃至出現荒廢，如2001 年6 月， 民政部在制定了名為社區老年福利服務星光計劃 的工作方案后， 在全國啟動了這一計劃， 而如今這項歷時3 年耗資134 個億的資金建成的老年活動室， 如今大部分已經難覓蹤影， 很多甚至已經面目全非 。

此外， 與社區居家養老相應的配套制度和服務支撐體系還不完善。比如非營利性組織在提供公益性和專業中占有較大比重，但是由其法律地位至今沒有得到明確認可， 扶持其發展的相關政策不夠完善。此外， 國家現在鼓勵社會力量、民間資本興辦養老設施， 發展社區居家養老， 但其政策環境還有待進一步優化。最后，當前依托互聯網+， 以智能化手段為支撐， 創新養老服務手段，搭建起養老信息服務網絡平臺已經是社區居家養老發展的新趨勢， 而相關規范標準尚不明確， 無法有效保障老年人合法權益。

2. 從執法角度， 政府引導支持力度不夠，很多政策措施落實不到位

徒法難以自行， 有了好的立法， 如何突破現實中的執法難關， 將法律政策落到實處， 是社區居家養老服務領域內的一大難題。當前主要存在如下一些問題：

第一， 政府的引導和支持力度還不夠， 運營經費難以得到保障。將居家養老服務事業經費列入財政預算，保障居家養老服務經費， 已經是現行立法中居家養老經費保障的一般模式， 傳統的經費補助模式側重于補助居家養老服務設施建設而忽略了補助運營服務， 造成部分社區居家養老設施建成后面臨后續資金運營匱乏難以為繼的尷尬局面，嚴重挫傷基層積極性， 也使養老服務無法真正落到實處。

第二， 針對社區居家養老服務的評估和監督機制不完善。2013 年7 月30 日， 民政部印發了《關于推進養老服務評估工作的指導意見》，目的在于推動建立統一規范的養老服務評估制度， 目前有些地區正在展開試點， 制度化的評估和監督機制還不夠健全， 處在逐步的完善中。不少地區對老年人的養老服務需求、養老服務的內容、工作體系建設、服務人員的業務水平、服務設施的質量、滿意度都還缺乏有效的評估與監督機制，管理的混亂和監督評估體制的缺失已經對居家養老服務的進一步規模化發展造成很大影響， 亟待完善。

第三， 多元化和多渠道投入機制還不完善， 對社會力量、民間資本參與的支持力度不夠。不少居家養老的地方性立法中鼓勵社會力量、民間資本加入居家養老服務網絡平臺，建立養老服務專業團隊， 開展智能化養老， 為居家老年人提供個性化、專業化、智能化的養老服務。但是目前，我國社區居家養老的服務設施建立， 機構組建還基本處在政府推動主導的階段， 多渠道投入機制還不完善， 針對社會力量、民間資本、非營利性組織參與社區居家養老的扶持力度還不夠。

3. 從司法角度， 當前居家養老糾紛中老年人的權益難以得到妥善保障

在社區居家養老服務中， 首先服務機構和老年人之間是一種特定的消費者和服務者的關系， 服務組織應當與服務購買人、接受服務的老年人或其人訂立養老服務合同。但是由于當前養老服務合同尚缺乏統一規范，居家養老護工的職業標準和規范管理問題依然處于探索之中， 再加之老年人自身屬于弱勢群體， 普遍缺乏法律知識， 經濟能力也有限， 一旦發生意外傷害事故或者遭遇暴力護工事件，面臨著舉證難、訴訟維權難等一系列難題， 如何最大限度維護老年人合法權益是一個值得思考的問題。

三、解決社區居家養老服務發展法律問題的建議

法律是社會關系的調節器， 社區養老服務要取得長遠發展， 必須重視其中存在的法律問題， 營造良好的法律環境，堅持福利性、社會保障性的指導原則， 緊密結合我國老齡化的實際需求， 完善相關法律法規及政策， 建立政府主導、民間資本參與、社會力量補充的多層次、廣互動的社區居家養老服務體系。

(一) 完善立法及相關配套制度

從國家層面， 應做好頂層設計， 避免制度碎片化， 在完善現有法律法規的基礎上， 制定一部專門的法律就社區居家養老的地位，政府、家庭、社會的責任， 服務的內容、方式和標準， 資金來源、設施建設、專業人員培訓等做出規定;

從地方層面， 社區居家養老服務存在一定的區域性、地方化色彩， 各地區應結合本地實際， 加快制定社區居家養老服務的地方性立法和規章。在地方性立法中應注意建立社區養老機構的準入標準，規范社區居家養老服務合同，細分社區居家養老服務中各方的權利、責任、利益， 明確監管制度。在有關部門層面， 應整合政策， 協調聯動， 改變目前有些部門在社區層面各成體系， 缺乏整合，造成政策碎片化、資源和資金使用分散的情況，避免星光計劃 類似的事件再次發生。

在配套制度建設方面， 應做好如下工作： 第一， 制定扶持非營利組織發展的相關法律制度，如改登記制為備案制， 取消掛靠制， 保持獨立性， 加強監督和引導非營利組織的結構轉型， 完善非營利性組織參與社區養老服務的激勵機制。第二，加大扶持力度， 改善社會力量、民間資本投資社區居家養老服務業的政策環境，保障用地需求，落實稅收、財政、信貸、土地、規劃等方面的優惠政策， 鼓勵和引導民間資本興辦養老服務機構。第三， 各地民政部門應就智能居家養老服務出臺標準， 明確提供服務的企業和機構的準入門檻、服務標準和收費標準，采取多地區聯合的方式， 破解跨區域老年福利和養老服務方面的身份和戶籍壁壘等以保障老年人的合法權益。第四，探索醫養結合 新模式， 健全社區養老服務管理制度， 積極推進社區志愿者登記注冊制度， 開展居家養老護工正規化制度建設， 加強如養老服務協會等行業自律組織建設。

總之， 應循序漸進， 逐步建立從中央到地方，各項制度與配套措施銜接得當、統籌兼顧的社區居家養老法律體系。

(二) 在執法層面， 明確政府定位， 加強政策引導和政策落實

在執法層面， 政府應處于主導地位， 從規劃統籌、資金保障、設施配置、產業培育、政策支持、標準制定、市場監管、搭建交流平臺、信息網絡建設等多方面，綜合考慮居家養老服務體系建設。在具體開展居家養老執法的方式上， 可采取綜合運用議案督辦、執法檢查、聽取審議意見落實情況報告等多種形式， 依法推進居家養老服務條例落實，以條例落實推動體制改革和制度創新。具體而言， 主要應做好如下幾個方面的工作：

第一， 擴大政府財政投入， 建立居家養老服務運營經費保障機制。為避免養老相關設施建成后運轉困難，挫傷基層積極性， 一方面， 政府應保證財政配套資金及時兌現， 另一方面， 應建立居家養老服務運營經費保障機制， 同時加大轉移支付補助力度， 一方面， 通過以獎代補的形式，調動居家養老服務照料中心的運營積極性， 另一方面， 對經濟特別困難的山區農村加大補助力度。

第二， 建立系統的社區居家養老服務評估與監督機制。建立養老服務評估制度， 在評估內容上，首先是對老年人的家庭經濟情況、身體狀況、養老服務需求進行評估，對符合條件的高齡、失能、失獨等特殊困難老年人給予補貼。其次針對各地社區居家養老服務工作的開展成效， 具體包括社區居家養老服務工作體系中的政府主導、基礎設施、服務隊伍、管理制度、服務成效、群眾滿意度等內容開展評估。在評估方式上可以采取內部評估和外部評估相結合的辦法。內部評估主要包括各地根據具體評估指標準備相關材料并開展自我評估和民政部門對各地社區居家養老服務工作進行定期和不定期的抽查，建議各地區民政部門可以建立類似社區低保評定的服務監察和績效評估機制， 設立養老服務監督員、定期或不定期走訪被服務對象， 對社區養老服務的效果、效率進行服務質量評估。外部評估主要是委托第三方對居家養老服務機構開展評估，結合老年人的滿意度調查， 根據評估結果進行星級評定， 并與運營獎勵補助經費掛鉤， 促進服務質量改進， 提高老年群體的獲得感。

第三， 支持社會力量參與社區居家養老服務。以走向社會化、推行信息化、提高專業化、擴大規模化和鼓勵競爭化 的思路， 通過政府購買、協調指導等方式， 重點培育一批服務機構， 支持其采用PPP、股份制等多樣化的經營模式，在穩健經營的基礎上有計劃地擴大規模， 形成品牌效應。

第四， 完善社區居家養老基礎設施建設， 依托互聯網+ 建設養老服務綜合信息平臺。政府應當做好配套制度建設， 搭建智能化居家養老服務企業和機構合作交流的平臺， 將這一政策落到實處，共同培育一批示范性智能化居家養老社區、共同完善智能化養老服務內容， 廣泛借助移動互聯網、物聯網等媒介， 為老年人提供內容更豐富、更滿足個性化需求， 更方便的產品。

(三) 加強司法保障與普法宣傳

在司法層面， 人民法院系統應當繼續堅持對涉老案件實行優先立案、優先審理、優先執行 的三優先制度， 落實對特困老年人投訴案件實行訴訟費緩交、減交、免交制度， 對較復雜、易反復的追索贍養費、養老金的案件實行回訪制度。應加強針對老年人養老糾紛中的法律援助， 開辟養老權訴訟的法援綠色通道，可以借鑒成立少年法庭的經驗， 設立老年法庭， 專門審理侵害老年人權益的案件， 使占比較重的涉及老年群體養老糾紛的案件能夠得到及時處理。同時在審理涉老案件時吸收老齡工作委員會的工作人員為人民陪審員，更好地保障老年人的合法權益。

同時， 各地政府及民政部門應鼓勵、支持社區居家養老機構和公益性的社工組織， 創造條件舉行以尊老敬老為主題的普法宣傳活動，以期達到增加老年人及其家人的法律知識， 增強養老組織自身的法律意識， 維護個人和他人合法權益的目的。

篇6

關鍵詞：住院病人 跌倒 因素 預防措施

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)03-0021-01

1 前言

近年來，在以病人安全為中心的護理理念之下，住院病人跌倒事件成了醫療護理安全事項中最重要的指針之一，依據我院病人安全通報數據顯示2010年度跌倒事件占通報類別比例最高，其損傷產生合并癥會延長病人住院天數、降低出院后的活動力，甚致影響病人家庭及社會的負擔。因此如何預防跌倒的發生及了解跌倒發生的原因，制定相關的防范措施，進而降低跌倒的發生，是有效提升護理質量的重要措施之一。

2 跌倒的預防

2．1 一般對于預防跌倒有三個步驟。評估:以［病人跌倒危險因素評估表］評估確認病人是否為跌倒高危人群。檢視:認識導致跌倒的風險因素。措施:了解跌倒發生的風險因素后，依照病人不同情況，制定適用該病人的跌倒防范措施。

2．2 跌倒的危險因素。危險因素歸類為內在因素與外在因素。內在因素:包括年齡、性別、跌倒史、健康狀況、視覺或聽覺損傷、膀胱功能失調、認知功能失調、步伐和平衡失調、社會心理狀態、家庭功能及用藥情形。外在因素:主要為環境安全危害因素。

2．3 跌倒的危險因素-藥物因素。抗組織胺、鎮靜劑、安眠藥最常見的副作用中樞神經系統抑制，長期使用產生思睡、困倦、步行失調、精神集中困難等副作用。

調查顯示跌倒前四天服用抗組織胺藥物，24小時內服用鎮靜安眠劑與傷害性跌倒有顯著的相關，其次是服用降血壓藥，因血壓過低導致頭暈而跌倒。

2．4 跌倒的危險因素-環境因素。夜晚光線不足、地板濕滑、床邊物品堆積、病床較高等因素，容易造成病人跌倒，其中以地板濕、滑所致占最多。

2．5 跌倒的危險因素-其他因素。缺乏照顧者協助下床活動、床欄未使用或使用不當，助行器使用不當、或輪椅、床的輪子未固定，是造成病人跌倒的因素。

2．6 跌倒的評估。防范病人跌倒的有效策略，首先必須能正確的評估病人有跌倒的危險因素，了解造成跌倒的潛在因素，才能及早發現跌倒高危人群，如當病人再入院或轉入時，應評估［病人跌倒危險因素評估表］。

2．7 在跌倒預防措施方面-用藥部份。住院第一天給予鎮靜安眠藥時，須詳加說明藥物可能的作用及注意事項，并且護理記錄單上需詳細記錄給藥前衛教內容及藥物使用后病人情況。夜班護士主動提醒病人或協助病人臨睡前入廁的需求，特別是睡前服用鎮定安眠藥的病人。病人若因服用藥物造成步態不穩或跌倒，應立即報告醫生并討論是否需要調整藥物。

3 關注高危人群,加強預見性防范措施

明確高危人群,確定重點護理對象:臨床上能自理的老年住院患者往往存有不愿意麻煩護士的心理,老年人常存在不服老的心態。護士的觀察重點往往集中在急、危重癥和生活不能自理的患者身上。意外的發生恰恰多數出現在這些既能活動又身體虛弱的住院病人身上。因此護士應對年老體弱又能活動的高危人群進行危險因素評估,篩出易跌倒高危人群,并做出警示等級標志。特別注意對安靜臥床解除后允許下地活動的老年人,注意患者有無藥物引起的頭暈、性低血壓。并提醒家屬在患者下床活動時應給予照顧,同時增加與患者及家屬的交流與溝通,掌握患者的生活習慣和心理變化,在加深對患者了解的基礎上,制定護理計劃,根據患者的實際情況采取不同的護理措施,有效地預防跌倒。

切實有效地進行健康、保健知識宣教:關注平衡失調、有認知障礙、感覺障礙的高齡患者。幫助患者分析發生跌倒的相關因素,向危險人群講授跌倒的不良后果及預防跌倒的措施,提供其上下樓要扶扶手,轉身動作要慢,以防跌倒。提醒老年人生活起居做到3個30秒,即醒后30秒再起床,起床后30秒再站立,站立后30秒再行走。為了防止因性低血壓而跌倒,上廁所最好用坐廁而不是用蹲廁,晚上在床邊使用便器小便。從椅子中站起時動作應緩慢或扶穩椅把或有人攙扶,以減少跌倒。對于高?；颊?日常活動如起床、散步、上廁所、洗澡等都隨時有人照顧或有支持器具,以減少跌倒的發生。

創造有利于患者的安全環境:護士要評估患者對周圍環境的認識情況,對環境的改變是否習慣?光線是否太暗?地面是否保持清潔、干燥、無障礙等。要求穿防滑拖鞋。洗漱間增設防滑墊。病區的走廊、樓梯口要設椅凳,以備行走間短暫休息。走廊、廁所、浴室要設扶手,以防滑到。增加巡視病房次數及早發現,協助患者起床或下地活動。對身體移動困難的臥床患者、老年人,須采用床檔保護裝置。

4 將安全護理納入病房的管理

住院患者的安全防護應貫穿于整個住院治療護理之中,管理者應把患者安全護理放在首位。建立護士長安全檢查制度,要求責任護士對所管患者的病情輕重緩急做到心中有數,對重癥患者的安全通過護理查房能夠提出指導性意見,對病房的呼叫系統、地面、床的滑輪及位置、浴室等環境設施、患者行走路線扶手的穩定性、助行器、夜間照明等環節每周進行1次詳細的檢查,發現并解決各種隱患問題。定期組織護士學習有關法律、法規及各種安全管理制度,制定護理安全防范措施,提高護士安全管理的意識,做到常抓不懈。

5 重點加強夜間護理力量

從我院住院期間發生跌倒的情況看,大多是老年人群,并多數發生在夜間,由于夜班護理存在工作人員少、工作獨立性強、工作量大、夜間病人病情變化不易發現等特點,同時,從人的生理特點看,夜間工作人員的精力不易集中,判斷力也下降,要維持與日間相同的護理質量,除要求護理人員有較高的整體水平和素質外,適當調整夜間護理人員數量,是確定醫院各項制度和職責落到實處,確實做到以患者為中心的一項措施。

6 提高護理人員整體水平和素質

護理工作面對的是生命,生命屬于我們只有一次,盡管現代醫學迅速發展,但對健康與疾病的認識還有許多未知數,醫護對疾病的認知能力和水平受條件的制約,也不可能達到頂點,患者病情又是錯綜復雜難以意料,故發生意外是不以人的主觀意志為轉移的。但出現意外的后果往往造成醫療護理糾,紛醫院處理糾紛要花費較長的時間和精力,甚至使正常的醫療秩序受到干擾。通過加強業務學習,不斷提高護理人員業務素質,使醫院各臨床科室的整體護理水平持續提升,一些可預見、可防范的醫療風險(如老年住院患者跌倒)可以有效地控制與杜絕。

7 結論

病人跌倒雖然無法百分之百的預防，但是可經由事先的評估及預防措施減少跌倒的發生，降低病人傷害。預防跌倒是醫療單位、病人及照顧者共同的責任。因此從制度方面要建立通報系統，凡是跌倒病人均應通報，是維護病人安全最基本且重要的措施之一；給予病人及家屬預防跌倒的觀念，強化病人認識自己具跌倒傾向；及早評估和認識病人跌倒的原因，制定預防跌倒的防范措施，可降低病人跌倒的傷害與合并癥。

參考文獻

［1］ 胡逢祥,譯.因跌倒所致骨折的危險因素［J］.國外醫學．物理醫學與康復醫學醫學分冊,1999,15(1):18-19

篇7

關鍵詞：老年;護理;評價;指標體系

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)04-0324-01

隨著社會經濟的發展和人民醫療保障水平的提高。內科收治的中老年患者越來越多。老年人因身體機能老化，對疾病的抵抗能力低，常患有多種疾病，因此，對老年患者進行有效的護理，并對護理效果進行考核評價，顯得十分重要。筆者擬對老年患者護理評價指標體系進行探討，以建立適合實際情況的指標體系，為醫療機構護理管理者提供有益的參考，現報道如下:

1 對象與方法

1.1 對象。為建立老年患者的護理評價指標體系，首先組建調查小組。調查小組的領導成員為有豐富老年病護理經驗的護理管理人員、高校和醫療機構的護理專家學者、衛生行政部門主管護理T作的人員，共20人。調查員為護理實習生及部分在職護理人員。

1.2 方法。①評價指標的選擇。護理評價指標的選擇參考《老年護理學》[1]，以及老年病護理的相關政策文件，同時參考國內外類似的研究文獻初步確定。專家權威程度系數主要表示專家對該問題的了解程度，用Cs表示。②建立初步的指標體系。首先由領導小組通過文獻查閱的結果，商定指標體系的框架，建立初步的指標體系，編制專家咨詢問卷，并與專家進行事先的溝通協調。咨詢問卷內容包括研究目的、背景、研究方法的介紹等內容。專家咨詢共進行2輪，要求專家對各項指標的重要程度進行評分，評分方法采用Likert法，即評分由小到大依次為1，2，3，4，5分，分值越大，表示該指標的重要程度越高。第一輪的咨詢問卷由調查員采用郵局信件寄送和電子郵件咨詢的方法發送給專家，請專家對指標體系的合理性、完整性等方面進行評定，并對反饋回來的結果進行修改、整理和統計分析，最終形成第一輪咨詢問卷。第二輪的咨詢問卷在第一輪基礎上進行修改。第一輪咨詢發放問卷20份，回收18份，有效回收率為90．0％。第二輪咨詢發放問卷16份，回收15份，有效回收率為93．8％。

2 結果

2.1 老年患者護理評價指標體系的建立。經2輪專家咨詢和修改，最終形成三級指標體系。其中一級指標3項，二級指標10項，三級指標32項。老年患者護理評價指標體系及專家評價情況見表1。表1顯示，專家對指標體系各指標的評估合格率均在90．0％以上，說明專家對指標條目認同的一致性比較高，指標體系已能較好的評估老年患者的護理效果。

2.2 專家權威程度評分。本研究通過專家對環節質量、終末質量及護理綜合質量的了解程度進行評分，得出咨詢專家的權威系數為0．879，可以認為專家的權威性較高，評分結果可信。

3 討論

3.1 內科老年患者的特點及建立護理評價指標的意義。內科老年患者居多，老年患者本身既有多種慢性病，如糖尿病、冠心病、高血壓等[2]，又可能伴有各種精神方面疾病，如老年性癡呆、抑郁等心理疾病[3,4]。另外，住院期間會有許多不安全事件發生，如跌倒、墜床、燙傷、割傷等。進行有效的護理管理，加強基礎護理，耐心、多樣化的健康宣教，對預防不良事件的發生有積極的意義。對老年患者進行護理質量評價的文獻較多，護理質量評價指標體系也有很多類型，有的指標體系涉及到護理管理評價、護理效果評價、護理質量評價、護理病歷質量評價等，也有的涉及到健康教育質量評價、護理安全制度評價、藥物安全使用評價等細致的方面。但目前國內尚沒有相關文獻報道老年患者護理評價指標體系的文獻，沒有形成完整的質量指標和評價體系[5]。因此，建立一套適合老年患者的護理評價指標體系，有利于更好地了解老年患者得到的醫療保障服務狀況，評價護理效果是否滿意。通過對護理工作的長期測評和考核，可以發現護理中存在的問題，有利于針對性的分析原因并提出解決方案。

3.2 老年患者護理評價指標的選擇。老年患者護理評價指標的選擇應具有較強的專業性、科學性、代表性、可行性和客觀性，其中客觀性尤為重要。本研究采用專家咨詢法建立指標體系，不可避免地存在專家主觀性的影響，因此，這要求在調查設計和專家溝通時做好評分標準的質量控制。本研究首先由領導小組通過文獻查閱的方法建立初步的指標體系，使指標體系具有客觀性和普及性。在與專家溝通協調時，注意強調評分標準的客觀性．并強調專家之間的信息溝通，以更好更客觀地評價老年患者的護理T作?，F代醫患關系和現代護理觀要求護士盡可能滿足患者的需求，充分考慮患者作為一個社會人的生理、心理需求，并將其作為護理質量考評的重要指標。若缺少患者生存質量和生活滿意度、幸福感的考評指標，將造成輕視患者感受，與患者的醫療需求相矛盾的情況，從而達不到現代護理觀的基本要求[6]。本文所建立的指標體系中包含環節質量評價、終末質量評價、護理綜合質量評價這3大塊共32個項目的內容，指標涉及患者、護士、管理質量等多方面。其中在環節質量評價板塊中充分考慮到患者的生活能力、精神狀況、社會家庭支持度等方面，體現了以患者為中心的現代護理思想。同時也考慮到一些常用的環節質量評價指標，如一級護理合格率、護理操作技能合格率、護理文書書寫合格率等。終末質量評價板塊的三級指標對老年患者常發生的跌倒、墜床、燙傷、割傷等不良事件發生率進行了考評，使得指標體系既從宏觀的角度建立體系結構，反映老年人護理質量的達標情況，又從細致的實際指標進行考核，保證了指標體系的可及性。最后，護理綜合質量評價從護理管理的層面進行了評價，指標包括護理管理制度對護理人員的規范程度、護理服務的利用率、護理人員梯隊結構完整性等方面。表1顯示，本指標體系專家判定的指標合格率均超過90．0％，說明老年患者護理指標體系可以較好的反映社區護理現狀，對老年患者護理服務考評標準的制訂具有參考價值。

參考文獻

[1] 黃金．老年護理學．北京：高等教育出版社，2009：32

[2] 鄭豐豐．老年糖尿病患者康復知識培訓及自我護理效果評價．現代康復。2001(9)：17

[3] 談燕飛．梁柳梅，李素珍．等．老年心腦血管患者抑郁狀態調查及心理護理效果評價．中國臨床心理學雜志，2004，12(2)：201-202

[4] 盧少萍，張月華，徐永能，等．老年性癡呆患者醫院一社區一家庭全程護理模式評價．中國臨床康復，2005，9(28)：70-71

[5] 鄭昊，單志軍，王燕燕，等．社區護理評價指標體系的構建研究．護理研究，2009，23(1)：84．85

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一、交通運輸主管部門

1、基本公交經營固定線路，多元化公交可以讓乘客自行決定公交行駛路線，并實行“一人一座，一站直達”。差異性體現在定制公交線路以及市民出行便利性，使群眾避開公交轉乘等問題，節約大量時間。如商務大巴、旅游巴士、高峰快巴。

2、對公共交通進行宏觀控制，負責公共交通法規體系建設和相關政策法規的出臺，提供公共交通政策扶持和財政扶持，負責對公共交通市場的管制，決策和審批公共交通重點項目建設，指導、監督公共交通各部門管理工作，積極引導群眾公共交通觀念；對公交企業執行低票價、減免票、承擔政府指令性任務以及經營冷僻線路進行政策性補助。

3、建立健全相關管理制度，加強公共交通的決策執行、運營服務、資金使用等事項。比如制定公交客運成本費用評估機制、公交企業運營成本公開制度和以群眾滿意度為主要評價指標的綜合考核制度等，將有利于對公共交通管理者和經營者行為的規范和約束，從而建立相互協調、相互監督的新型交通行業的管理格局。

4、我縣目前還沒有多元化公交，還沒有制定相應的政策。

5、鼓勵城市公交根據市場需求開展定制服務，優質優價，實行市場調節價；加強公共交通發展規劃，建立健全公共交通管理法律法規體系，推行“公交市場化改革”，建立競爭機制，引進外部資金參與公交運營，使投資渠道多元化，經營方式多樣化。

6、鑒于我縣實際情況，縣城框架較小，部分道路較窄，群眾出行多以摩托車、電動車以及私家車等交通工具為主，若由多家公交企業經營基本公交和多元化公交明顯不符合實際。因此，若要推廣多元化公交，我縣應由一家公交企業同時經營基本公交和多元化公交，將有利于公交發展，若由多家公交企業經營，多元化公交可能會影響到基本公交運行的秩序。

7、地方政府應當完全承擔城市公交保障責任。由于城市公交具有公益屬性，運營中因低票價、減免票、承擔政府指令性任務以及經營冷僻線路出現虧損的，應當由地方政府承擔城市公交保障責任；建立健全公交運營虧損補貼機制，厘清財政補貼能力與公交水平關系，結合當地財政及公交運營虧損程度，進行適當補貼，并將公交運營虧損補貼納入年度財政預算；同時，根據公交運營狀況，進行年度考核，考核合格才發放補貼。

8、（一）具有企業法人營業執照；（二）具有符合運營線路要求的運營車輛或者提供保證符合國家有關標準和規定車輛的承諾書；（三）具有合理可行、符合安全運營要求的線路運營方案；（四）具有健全的經營服務管理制度、安全生產管理制度和服務質量保障制度；（五）具有相應的管理人員和與運營業務相適應的從業人員；（六）有關法律、法規規定的其他條件。車公司給消費者造成侵權損害的，以公司名義承擔對消費者的侵權損害賠償責任；互聯網企業不能提供車公司的真實名稱、地址和有效聯系方式的，消費者被侵權時可要求互聯網企業進行賠償，互聯網企業明知或應知車公司利用其平臺侵害消費者合法權益的，未采取必要措施的，對車公司給消費者造成的侵權承擔連帶責任。

二、公交企業

1、與傳統公交不同，“多元化”公交可以讓乘客自行決定公交行駛路線，并實行“一人一座，一站直達”。這樣不僅使乘客出行更加方便，而且避開公交轉乘等問題，節約了大量時間。

2、我縣公交發展中存在的問題：1、費用成本高，收不抵支。由于受到縣城條件的限制，客源不足，燃油價格及司機工資不斷上漲，老年人、殘疾人享受免費乘車的優惠政策（據了解，我縣有關部門發放了殘疾軍人、退休人員等證件有4000多張，都屬于免費乘車范圍），加上票價低等原因，導致收支嚴重失衡。2、燃油補貼逐年遞減，影響公交正常運行。加大政府扶持力度，增加財政補貼是城市公交健康、可持續發展的根本途徑。但隨著我縣城市化進程的加快，縣城公共交通的發展，而財政補貼并未隨著成本的加大而加大政策扶持力度。

3、鼓勵多元化 但須切合實際。目前，各城市都在進行公交升級，推行多元化交通服務。但值得注意的是，尋找適合該城市的交通服務體系才是關鍵所在。“公交服務面向的是廣大市民，而這種定制公交可能會影響到現有公交運行的秩序。另外，這種措施對于公交服務并不算發達的地方而言，很容易造成運力資源的浪費。

4、“城市中推行何種形式的公交服務，需要看該城市的發達程度。以我縣例，我縣不算發達，整體客流量小，公交的空置率也很大，且當地人均工資只有2000元左右，消費不起高端的公交服務。公交多元化是值得鼓勵的，但不是在每個地區都適用，由于我縣縣城框架較小，部分道路較窄，加上群眾平時上班也就10多分鐘的路程，因此建立定制公交要因城而異。

5、（一）具有企業法人營業執照；（二）具有符合運營線路要求的運營車輛或者提供保證符合國家有關標準和規定車輛的承諾書；（三）具有合理可行、符合安全運營要求的線路運營方案；（四）具有健全的經營服務管理制度、安全生產管理制度和服務質量保障制度；（五）具有相應的管理人員和與運營業務相適應的從業人員；（六）有關法律、法規規定的其他條件。車公司給消費者造成侵權損害的，以公司名義承擔對消費者的侵權損害賠償責任；互聯網企業不能提供車公司的真實名稱、地址和有效聯系方式的，消費者被侵權時可要求互聯網企業進行賠償，互聯網企業明知或應知車公司利用其平臺侵害消費者合法權益的，未采取必要措施的，對車公司給消費者造成的侵權承擔連帶責任。

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關鍵詞：風險管理；臨床醫學；應用分析

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）30-0017-02

風險管理是各行各業得以順利發展的重要保障，臨床工作中的風險管理同樣必不可少。臨床工作中的風險管理包括多個方面，對患者、醫務人員、醫療技術、醫療環境、醫療設備等，均要進行有效的風險管理。隨著社會環境的變化，公眾各種壓力劇增，同時健康、維權意識的逐漸增強，一旦發生醫療護理事故，將會造成極其惡劣的影響和不堪承受的后果。如今，醫學界的風險性越來越大，臨床工作的風險也不容小覷。為了更好的提高臨床工作的效果，我們要提高臨床工作的質量，積極探討臨床工作中存在的各種潛在風險，制定相應的預防方法和應對措施，逐步完善相關管理制度，加大風險管理的力度。

一、風險管理的內涵

從字面義來看，風險管理就是對風險進行管理的意思，這樣解釋簡單明了。從管理學來講，風險管理的意思是在有風險的企事業單位或者某個項目中，將可能發生的風險帶來的負面影響減少到最低的一個管理過程。風險管理是一種有過程性和可控性的工作，專業人士首先要對潛在的風險進行預測并進行風險評估分析，最后制定出消除風險或規避風險的對策。

二、臨床工作中風險預測分析

1.醫院工作人員對規章制度和操作流程不夠重視。醫生是臨床工作中的直接執行者，他們日常的專業水平代表著醫院的醫療質量。臨川工作應該有著嚴格的規章制度和操作規范，這是醫生為患者提供高質量服務的制度保障，也是臨床工作有序進行的基石。然而，有些醫生對這些成文的硬性規章制度和操作規范視而不見或者執行力度不夠，這樣勢必會造成一定的風險。這一行為造成的常見風險是交接班不清楚，沒有按照相關規章制度中人員交接班制度嚴格要求自己，導致接班的醫師不能很好的掌控患者的最新信息，對于高?；颊邅碚f，醫師對于患者病情掌握不及時，很容易讓患者產生并發癥；對于突發病患者來說，醫療工作的連續性被中斷，很可能造成及時嚴重的后果。有些醫生片面的認為治病救人雖然是一個醫生的職責，但是只要在自己的工作時間內做好自己的本職工作就可以，至于患者最終是否康復，則和自己的關系不大，因此造成的醫療事故、醫患矛盾大大存在。因此，醫療機構在制定嚴格的規章制度和操作流程后，一定要定期對醫生及其相關人員進行培訓、檢查、考核，讓每一位醫護工作者不僅知道規章制度和操作流程的存在，還要讓他們做到嚴格遵守規章制度和操作流程，從而保障臨床工作的順利進行。

2.臨床工作中相關人員配備及其素質有待提高。臨床工作量大，相關人員配備數量少，造成臨床工作做得不夠到位、細致，同時年輕的醫生比較多，有經驗的醫生較少，導致臨床工作不能順利開展，讓患者及家屬對我們的醫療工作存在質疑和不理解，從而影響了醫生對患者的治療工作。有些醫生自身素質有待提高，尤其是年輕的護士，本知道自己沒有豐厚的工作經驗，還不樂于學習，把醫生的工作當成了鐵飯碗來混日子。新的診療技術日新月異，然而醫師的專業知識、專業技能不夠純熟，不能及時掌握新方法，這樣必然不會給病人提供高質量的護理服務。有些醫生溝通能力差，不能及時有效的將相關信息傳達給病人及家屬，導致被投訴。

3.患者自身存在的風險?；颊咦陨泶嬖诘娘L險與他們的年齡、心理、疾病嚴重程度有很大關系，從臨床工作實踐來看，老年患者、慢性疾病患者、突發疾病患者的自身存在的風險要更大些，對于這些患者我們要更加注意。同時，我們要注意患者跌倒、自傷等情況的發生。

三、降低臨床工作中風險的相關措施

針對以上發現的臨床工作中存在的風險，筆者認為，應采取下措施來降低臨床工作中的風險，具體詳述如下。

1.應制定完善的臨床工作的風險評估機制和管理機制。無規矩不成方圓，家有家規，國有國法，因此，要降低臨床工作中的風險，應首先完善臨床工作風險評估機制與管理機制。首先，我們應建立相關的風險評估機構與管理機構，分配專門人員來保障相關制度的順利運行。一般情況下，臨床工作的風險評估、管理是由科室主任來負責的，相關醫護人員協助來完成，最終目的就是把臨床工作的風險性降到最低，需要重點指出的是，在此過程中，應明確每個人的職責，能夠做到責任到人。其次，制定完善的臨床工作中的風險評估、管理制度，前提是依照我國的相關醫療法律、法規為參照，結合實際情況，制定出切實可行的制度，能夠真正降低臨床工作中的風險。

2.提高臨床工作人員的綜合素質。臨床工作中風險的降低在很大程度上取決于醫生的綜合素質，因此，提升醫生的綜合素質是降低臨床工作中風險的基礎條件。對此，醫院應定期對于臨床醫師進行培訓教育，目的除了提升醫生的綜合素質，還要加強其安全風險意識，讓風險意識牢記心中。同時，對于相關的管理人員也應參加培訓，學習風險管理知識。除了理論培訓，醫院還應組織相關醫護人員對于前期出現的醫療事故分析其原因、后果，嚴防同樣的事故重復出現。除此之外，醫院還應組織對于臨床醫師的技能考核。對于每次培訓完成后的相關人員進行技能考試與理論考試。對于臨床中內科相關的專業，應注重測試與內科相關的知識點的考核，如：如何對患者進行急救操作，如何正確醫治內科患者，如何才能更有效的與醫師配合，等等。加強臨床風險中比較常見的危險因素和相關的處理流程，切忌考核只是流于形式，考試只是手段，讓醫師的技能水平得到提升，安全意識得到加強才是考核的最終目的。

3.加強對于藥品、醫療器械的相關管理。藥品不同于其他東西，只有對癥下藥才能對病人有所幫助，如果出現差錯，可能會給病人帶來更大的痛苦。因此，在臨床工作中，應注意加強藥品及其相關醫療器械的管理。制定完善的醫療器械管理制度，要把責任明確到個人，這樣醫生在臨床工作中才能有更強的安全意識。

4.醫師對于患者及其家屬要做好溝通。在臨床工作中，尤其是內科相關專業，經常會出現一些糾紛，為此，醫護人員應及時與患者及其家屬做好溝通，把相關的信息告知患者。例如，在患者住院前，相關工作人員應將患者的病情如何告知，包含患者病情的程度、病情危險性及其相關治療費用等，讓患者及其家屬有清晰的認識，減少不必要的醫療糾紛。

通過以上椎愕姆縵展芾恚我院臨床工作確實得到了很大的提升，醫生的綜合素質、風險意識都得到了加強，醫療風險事件得到了有效的控制。

四、風險管理對臨床工作的意義

在臨床工作中制定風險管理以來，確實有著諸多益處，不僅能夠有效降低醫療工作中的風險，同時也有利于年輕醫生隊伍的建設，讓醫護人員的專業技能、風險意識得到有效的提升，真正能夠做到對于臨床風險防患于未然，對于患者的康復有著重要的意義。

參考文獻：

[1]蔡鐘山，鐘德富，張海林，等.推行醫療風險管理，提高醫療服務質量[J].醫院管理雜志，2001，8（5）：342-343.

篇10

關鍵詞:ISO9000質量管理體系 福利機構 護理 應用

ISO9000 quality control system in welfare activity nursing application

Zhang Jumei

Abstract:My unit is a comprehensive social welfare organization,mainly for the widowed senior citizen,the orphaned remnant child,“three does not have” the mental patient to serve,simultaneously faces the society to be open,the development mental patient admits as well as cares for the aged the pares with the hospital care,welfare activity nursing has very many similarities,patients current capacity is small,the seriously injured case of illness are few,nurses technical and the equipment use and the general hospital difference advanced too are many,more is life nursing and enters the service object the management.Our nursing object mostly is the government adopts,does not have the family family members attendance,the nursing staff to have to undertake the attendance responsibility,all take service object as a center,practices “is not diligently the family member surpasses the family member” the pledge,set of perfect systems have not been very difficult to realize.For many years,the formulation very many rules and regulations has played the vital role in units management,but these traditional management and the ISO9000 standard compare lack the systematic characteristic,between between the department and the department,each work unify quite loosely.In order to adapt the new situation,opens up the new mentality,seeks the recent development,in 2003 the center decided introduces the ISO9000 quality control system,with the aid of ISO9000 management further standard our service behavior,improvement grade of service.

Keywords：ISO9000 quality control system Welfare activity Nursing Application

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)11-0115-02

我單位是一所綜合性的社會福利機構，主要為孤寡老人、孤殘兒童、“三無”精神病人服務，同時面向社會開放，開展精神病人收治以及養老服務。和醫院護理相比，福利機構的護理有很多的不同之處，病人的流量小，危重病例少，先進護理技術和設備的使用與綜合性醫院相差太多，更多的是生活護理和入住服務對象的管理。我們的護理對象大多是政府收養，沒有家庭親人的照顧，護理人員要承擔起照顧的責任，一切以服務對象為中心，努力實踐“不是親人勝似親人”的承諾，沒有一套完善的制度是很難實現的。多年來，制定的很多規章制度在單位的管理中發揮了重要的作用，但是這些傳統的管理方法與ISO9000標準相比缺乏系統性，部門與部門之間、各項工作之間結合比較松散。為了適應新形勢，拓寬新思路，尋求新發展，2003年中心決定引入ISO9000質量管理體系，借助ISO9000的管理方法進一步規范我們的服務行為，改進服務質量。現將貫標的過程中護理方面做法及體會總結如下：

1 相關知識的學習

護理部組織護士長參加ISO9000質量管理體系知識培訓班，學習ISO9000族標準的基礎、術語和要求、八項管理原則、PDCA過程管理模式，領會標準的精遂，為下一步文件的編寫打下理論基礎。

2 文件的編寫

2.1 對涉及護理的過程進行分析，明確服務對象的需求，分析我們應該提供什么樣的護理服務，提供的服務能否滿足需求及符合法律法規的要求。

2.2 根據中心質量手冊、質量方針、質量目標，按照5個W1個H（Why為什么做、What做什么及職責、Who誰來做、When什么時間做、Where何地做、How如何做）來編寫程序文件。

2.3 根據程序文件制定各級各類護理人員職責、工作制度、操作規范、操作流程。

3 組織實施

護理部組織全體護理人員認真學習貫標文件，明確貫標的目的意義，強化質量意識、全員參與意識，根據中心的質量方針、護理質量目標以及制定的各類文件，實施各項護理活動，在實施的過程中通過不斷的檢查及時發現體系運行的問題，分析原因加以改進。2003年11月中心通過了認證機構的質量認證，但護理方面存在的問題有五項，護理部立即組織了原因分析，制定了整改措施，進行糾正并驗證結果，實施閉環管理。在此后的每年一次的內審和外部審核中，護理中審核出的不合格越來越少，護理質量得到了不斷提高，2009年的統計顯示：服務對象護理滿意率達95%，特、一級護理合格率98%，年事故發生率為0，褥瘡發生率為0，未接到投訴。

4 體會

4.1 實行護理質量管理體系的文件化，建立健全了護理管理制度。

4.1.1 各類護理人員的職責、護理規范、工作流程、管理制度都以文件的形式發放到各適用部門，在執行的過程中對不合適的文件適時修改，使之符合本單位的實際并符合法律法規的要求，修改文件符合文件控制程序要求，保證了體系文件的適宜性。如分級護理制度可操作性不強1，老年人分級護理評估缺乏相對統一評估工具2，在實施過程中不適用所有部區，我們根據各部區服務對象特點重新制定了《分級護理》和《生活分級護理》，而一些適用于醫院護理管理的《消毒隔離制度》《藥品管理制度》等則推行到所有部區。

4.1.2 完善各項護理工作紀錄，對護理服務的追溯性標識按照規定期限保存，以備可能發生差錯事故時備查；完善服務對象錢物管理，服務對象使用后經家屬簽名確認，無家屬的由護士長復核并簽名確認，避免糾紛發生。

4.2 強化護理人員培訓，提高護理人員業務素質。

質量管理體系對人力資源管理做了明確的規定，對從業人員從教育、培訓、技能、經驗方面進行評價，確保能勝任本職工作。我們以往培訓注重內容，對培訓的效果未進行評價紀錄。通過貫標我們完善了護理人員培訓計劃、實施、效果評價，尤其加強了護理員的培訓，護理部制定了《護理員操作規范》，組織學習并考核，2006年根據民政部對養老護理員執業資格準入的要求，組織護理員參加了養老護理員培訓班，并獲得了勞動部門頒發的資格證書。

4.3 完善了護理質量管理體系，豐富了質量管理的評價方法。

4.3.1 建立護理質控小組，以護理部主任為組長，護士長為組員。護士長每周對本部門工作進行自查并紀錄在《護理質量考核紀錄》和《護士長工作手冊》上，護理部每月組織護士長對各部區的護理工作進行互查，并召開護理例會，分析存在問題的原因提出整改措施，實施糾正并驗證。

4.3.2 通過內審和監督審核，對護理服務的全過程審核，對審核中發現的不合格按照《不合格品控制程序》實施控制，以消除不合格。

4.3.3 部區、護理部分別定期對顧客滿意度進行調查，收集服務對象和家屬的意見，進行統計分析。

4.4 強調以服務對象為中心。ISO9000族標準八項原則之首：以顧客為關注焦點，就是要加強與顧客的溝通，分析顧客的需求，滿足顧客需求，增加顧客的滿意，這是組織存在和發展的基礎。貫標工作也是對護理人員的一次再教育：一切以服務對象為中心，尤其是當服務對象無法監督我們的工作時，更應該堅持“慎獨”的精神，同時還應該有一個完善制度的保證。

ISO9000族標準是國際化的標準，它為護理質量管理提供了一個模板，只有結合本單位護理實際，遵循標準的要求，用通俗易懂的語言編寫出適宜操作的文件，將ISO9000族標準融入各項護理工作使之形成密不可分的一張皮，那么貫標的工作才是有生命力的，拿到一紙認證證書不是目的，通過大大小小的PDCA循環過程達到護理質量的螺旋式上升，以持續滿足服務對象的需求才是最終目的。

參考文獻