醫療保障方案范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、指導思想

以黨的十六大精神和“三個代表”重要思想為指導，幫助在鄉老復員軍人等重點優撫對象解決醫療方面的實際困難，提高他們的生活質量和健康水平，實行優撫減免、醫療補助、大病救助，切實解決重點優撫對象的醫療難問題。

二、醫療保障對象的范圍

保障對象的范圍為我區轄區內在冊的“三屬”(革命烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、“二紅”(在鄉退伍老戰士、失散人員含蘇區老干部)、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、在鄉殘疾軍人(包括未納入醫保的困難企業下崗失業殘疾軍人和進行自謀職業的退役殘疾軍人)。

三、醫療保障辦法

(一)實行“三免六減”

由區衛生局和民政局向優撫對象統一頒發重點優撫對象“醫療減免優待證”，憑“醫療減免優待證”在區鄉（鎮）二級醫療單位持證就醫可享受“三免六減”政策。即掛號費、注射費、換藥手續費全免；大便常規、尿常規、血常規、胸透、住院床位費、換藥費各減免50％；所減免經費由定點醫院自行消化。

(二)實行醫療補助

在普遍實行醫療優惠的同時，對“三屬”、“二紅”、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、7至10級在鄉殘疾軍人每年給予一定數額的醫藥費補助。由重點優撫對象憑“醫療減免優待證”到鄉鎮、街道、園區民政部門領取。

(三)實行大病救助

對因患大病造成生活困難的優撫對象實行大病醫療救助。

1、大病救助范圍

患各類癌癥、腎功能衰竭(指尿毒癥患者，不含一般性腎炎患者)、器管移植、心肌梗塞、晚期肝硬化、腦血管疾病(指出現昏迷、肌體癱瘓等致使神經系統嚴重受損的，如腦出血、腦栓塞、蛛網膜下腔出血)，重癥爆發性肝炎以及大型外科手術的列入大病救助范圍。

2、大病救助標準

住院實際使用的醫療費用，總額在1500元之內由重點優撫對象個人負擔，超過1500元的部份，按以下比例進行救助：

(1)“二紅”人員救助醫療費比例為50%，但年救助金額最高不超過5000元；

(2)革命烈士遺屬救助醫療費比例為40%，但年救助金額最高不超過4000元；

(3)因公犧牲軍人遺屬救助醫療費比例為35%，但年救助金額最高不超過3500元；

(4)病故軍人遺屬救助醫療費比例為30%，但年救助金額最高不超過3000元；

(5)因下崗失業、企業困難未納入醫保的7至10級殘疾軍人和進行自謀職業的7至10級殘疾軍人、在鄉老復員軍人救助醫療費比例為25%，但年救助金額最高不超過2500元。

(6)帶病回鄉退伍軍人救助醫療比例為20%，但年救助金額最高不超過2000元。

3、大病救助金發放程序

凡符合上述條件的救助對象，按以下程序審批：

(1)由救助對象本人向戶口所在地鄉鎮、街道、園區民政部門提出申請，并持有市級以上醫療機構疾病證明書、住院小結、醫療費用原始發票及結算清單、必要的病史材料原件和復印件。

(2)鄉鎮、街道、園區民政部門對材料進行認真審核。對救助對象的醫療支出和家庭經濟狀況等情況進行調查核實，核實后報區民政局審批。

(3)區民政局對鄉鎮、街道、園區上報的有關材料進行復審核實，根據醫療救助經費情況和救助對象個人承擔醫療費情況，簽署審批意見，及時發放救助資金。

4、大病救助資金和醫療補助金的籌措、管理與監督

大病救助資金由區財政和鄉鎮、園區財政共同承擔。鄉鎮、園區范圍內重點優撫對象由鄉鎮、園區財政承擔，街道范圍內的重點優撫對象由區財政承擔。重點優撫對象醫療經費要設立專戶，?？顚Ｓ?，不得挪作它用，并從嚴把關，嚴格發放程序，確保資金合理使用。區民政局負責救助資金的審批與發放；區財政局負責救助資金的落實和使用情況的監督。資金的管理使用情況接受區紀檢、區監察和區審計部門的跟蹤監督檢查。

四、其它相關規定

1、1至6級在鄉殘疾軍人享受公費醫療，醫療費據實報銷。

2、本方案醫療保障只限因病住院發生的醫療費用。醫療費票據當年度有效，跨年度無效。

3、優撫對象因病導致生活困難的，所在鄉鎮、街道、園區要及時列入城鄉救助范圍，并酌情給予補助。

4、優撫對象應按本方案規定申報補助，如發現有虛開發票、冒名頂替等弄虛作假現象，根據《軍人撫恤優待條例》的規定進行處理。

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一、下崗職工基本醫療指導思想

著眼于構建和諧社會，堅持以人為本，緊緊圍繞縣域經濟發展大局，發揮政府部門和城鎮下崗職工等各方面的積極性，積極穩妥地推進城鎮下崗職工基本醫療保險工作，進一步完善XX縣社會醫療保障體系。

二、下崗職工基本醫療目標任務

20xx年6月1日起正式實施城鎮下崗職工基本醫療保險工作，及城鎮下崗職工基本醫療保險繳費工作。

三、籌資標準及繳費核算

根據城鎮居民基本醫療保險籌資標準：

（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）年籌資60元，其他城鎮下崗職工年籌資160元確定。

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新醫改方案的頒布和實施似己不遠，對于即將到來的變革，百姓心中有更多期待，也引發了各界的關注與熱議。其中關于發展商業健康保險的部分，更是猶如平地一聲驚雷，牽動著商業保險公司的神經。有人說，新醫改正在“邊緣化”商業健康保險，也有人看到了新醫改下，商業健康保險的機會。

人保健康發力“結合型”業務

李玉泉　人保健康股份有限公司總裁

在新醫改基調下，由政府提供政策支持和業務平臺、由商業保險公司按商業化模式運作的“結合型”健康險業務試點，將面臨巨大的發展空間，以此進一步提高公眾的保障程度。

中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉表示，“在我們看來，要構建覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等多方協調發展和共同推動，大力發展商業健康保險在當前既十分必要又十分緊迫，結合型業務正是商業健康保險發揮其必要補充作用的重要突破口?！?/p>

據了解，在此領域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社會保險補充醫療險業務已經覆蓋到12個省的84個地市。在青島、沈陽、天津、湛江、錦州等越來越多的城市，人保健康通過與地方政府合作，將業務觸角延伸至城鎮職工基本醫療、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉低保人群大病保險、公務員補充醫療等諸多保障領域。

“大力發展商業健康保險，積極參與社會醫療保險的委托管理，可以分擔社會醫療保險的壓力，有助于迅速擴大醫療保障覆蓋面?！?/p>

李玉泉認為，隨著醫改的啟動，目前整個商業健康險行業正處在一個非常關鍵的發展時點上，盡管還面臨著不少發展上的制約因素，但如果想在未來國家醫療保障體系中扮演重要角色而不被邊緣化，就必須創新思維走專業化和規?；嘟Y合的道路。

他還透露，作為全面參與國家醫療保障體系建設的主要途徑，今后人保健康將加大與政府合作力度，在關注農民工和失地農民醫療保險問題的同時，繼續拓展職工補充醫療保險業務，并積極參與城鎮居民醫療保險試點，以體現政府引導和市場化運作的專業優勢。

商業健康險大有可為

林瑤珉　昆侖健康保險公司董事長

昆侖健康保險公司早在今年的2月份，就組織召開了“對話新醫改”主題論壇，對“新醫改方案”進行了整體解讀，分析了新醫改對商業健康保險的影響、新醫改背景下健康保險公司如何拓展市場機會、如何深化與醫療結構的合作、如何完善多層次的員工醫療保險福利體系等內容。

昆侖健康保險公司董事長林瑤珉指出，從大環境來看，此次醫改強調了商業健康保險的補充作用，相信未來在政府的關注下，商業健康保險的支持政策會陸續出臺，逐步明朗。

“作為商業保險，在整個社會的保障體系當中，總體上應當發揮非常重要的作用，而商業保險和社會保險如何互補，才能使整個社會的保障體系更加具有可操作性，目前在人壽和財險領域顯得還不是那么敏感，但是在健康保險領域，這個問題卻是非常突出?！绷脂庣胫赋?，新醫改雖然使社會的基本保障提高，但與整個醫療費用的飆升相比，顯得很微弱，“應該發揮商業健康保險的作用，來緩解政府在醫療衛生融資當中的壓力。”

數據顯示，2008年，全國實現保費收入9784.1億元，同比增長39.1％。其中健康險業務僅為585.5億元，同比增長52.4％。雖然增長幅度較大，但健康險的保費規模仍然偏低。

“就目前的商業健康保險公司來說，發展都不太好，壓力比較大，但我覺得，隨著社會的進步、老百姓對于健康的認知和觀念的改變，可能希望健康保險公司提供的不僅僅是醫療費用的補償，而是包括養老金，以及老年的護理、康復、養生等方面的花費。”林瑤珉認為，中國的健康保險公司要真正發展起來還需時間。

商業健康保險發展應有新定位

張劍敏　華夏人壽副總經理

新醫改方案將商業健康保險作為基本醫療保障的補充，張劍敏認為，不應人為地將商業健康保險簡單定位于補充地位，更重要的是要解決社會醫療保險和商業健康保險的合理定位問題。目前國家醫療保障制度存在的種種問題，很大程度上是因為沒有解決好兩者之間的角色定位和業務邊界的劃分問題。而只有回到原點，首先回答好在解決全民醫療保障這件事情上政府做什么、做到什么程度，商業保險公司做什么這些問題，我們才能真正找到商業健康保險的發展方向。

在國家醫療保障體系中，社會醫療保險要做商業健康保險“不愿做、做不了”的事情，在達到全民享受同樣的基本醫療保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要給商業健康保險留出有利可圖的市場空間，只有這樣才能調動社會資本投入健康保險事業，共建完善的醫療保障網。

在國家醫療保障體系中，商業健康保險則充分體現商業競爭規律，最大程度地追求經營的盈利性，一定要以客戶需求為導向，以較高收入人群為主要保障對象，吸引社會資本投入，重點滿足社保保障范圍以外的更高層次、多樣化的保障需求。

目前商業健康保險經營最大的風險來自于賠付風險，商業保險公司作為獨立于醫患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫療服務提供者的有效約束機制，難以控制醫療費用的不合理支出，從而導致商業健康保費賠付水平居高不下。要徹底改變這種狀況，必須從法律法規和政策的制定著手，打破現有的“第三方付費”模式，在保險公司與醫療服務提供者之間建立“風險共擔、利益共享”的機制，使商業保險公司可以介入客戶的醫療管理過程，解決和醫療服務提供者之間的信息不對稱，建立對醫療服務提供者的監督和約束機制?？刂漆t療費用的不合理支出，有效降低賠付風險，提升商業健康保險盈利水平。

明確商業健康保險在醫療保障體系的地位和作用

鄧建華　昆侖健康保險運營總監

眾所周知，全社會醫療保障體系由三個部分組成，即社會醫療保險、商業健康保險和社會醫療救助體系。在我國，基本醫療保險、商業健康保險和社會救助都是醫療保障體系中的重要組成部分，為維護社會經濟穩定發展和提高人民群眾醫療保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促進、互為補充，共建體系。因此，應明確商業健康保險和醫療救助在醫療保障體系中的地位和作用，以相關法律、法規形式確定下來，給予政策扶持，共享管理成果和管理手段，滿足人民群眾多層次的醫療保障的需求。

對于基本醫療保險制度建設，“新醫改”方案強調了公平和政府主導，卻忽略了效率和市場參與，希望將現有制度轉變成為一種高度統一、效率低下、服務水

平較低的新的覆蓋城鄉的基本醫療保險制度，將會令“公費醫療”重蹈覆轍，其實，西方一些福利性國家，由于多年積累下來的財政負擔，正在逐步進行改革。而我國作為一個發展中國家，要建立福利性的醫療保障體系，僅靠財政負擔是遠遠無法達到的。據有關專家估計，國家要建立這一體系，必須使用財政收入的三分之一，這顯然是不現實的，因此，須引入商業健康保險等社會力量管理社會醫療保險，形成有序競爭，提供管理效率，實現管辦分離，從而更好地服務參保人群，平衡各方利益，形成一個良性發展的態勢。

商業健康險是為基本醫保拾遺補缺

郝演蘇　中央財經大學保險學院執行院長

針對一些專家認為商業健康保險和基本醫保應該是并重的觀點，郝演蘇教授表示不贊成，商業健康保險是為基本醫保錦上添花的。

新的醫保方案出臺以后，社會基本醫保對商業健康險市場不會造成擠壓，因為我國商業健康險所占市場份額是非常小的，從保費規模來看，僅占8％。如果從人口覆蓋面上看，這個比例就更低了。今后即使造成了擠壓，也是中國百姓的福音，因為這意味著中國的社會基本醫療保障已經相當完善，人民用不著再花更多的錢購買商業健康保險了。

但是，社會醫保即使做得很完善，我相信還是會有高端人群對商業健康險有所需求。他們希望得到更多的保障，更便捷的服務。這才是商業健康保險的用武之地。

商業健康險是為基本醫保拾遺補缺的，因此，在新的醫保方案出臺以后，商業健康險必須適時調整其產品結構和經營策略，以配合基本醫保制度。大家應該思考的問題是，“基本醫保有哪些不足，這些不足是如何造成的?是財力造成的，還是覆蓋面造成的?商業健康險如何針對這些不足做文章?”商業健康保險公司應該針對有需要的人群來拾遺補缺。

商業健康保險公司不要認為政府的動作砸了自己的飯碗。因為商業健康保險公司是商業機構，而不是福利機構。從世界范圍內看，一個國家的社會醫療保險制度再發達，也總會有人需要商業健康險。何況中國的基本醫療保險制度還不甚發達。買保險就好像喝水，這是必須的。

所以，商業健康保險公司在新的醫保方案的制度框架下，首先要考慮的是客戶的定位問題。其所面對的客戶，一定是那些“僅喝礦泉水得不到滿足的人”。

健康保障＋健康管理專業健康保險的發展基石

黃建始　健康管理專家、中國醫學科學院教授

新醫改方案中基本公共服務將包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接種、婦幼衛生、精神衛生、慢病管理以及逐步建立居民健康檔案。由此看出，我國政府把國民健康管理的計劃提上議事日程。實際上，健康管理服務作為一種新興的個人健康顧問式服務，也正在悄然興起，這對于現階段從根源上解決百姓“看病貴，看病難”的問題有著積極的意義。

建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等的協調發展和共同推動。其中，大力發展商業健康保險，將有利于擴大醫療保障覆蓋面，提高醫療保障體系運行效率，完善醫療保障機制。

積極參與醫療保障體系建設，是商業健康保險義不容辭的責任，健康保險必須將自身發展與服務社會緊密結合起來，主動履行社會責任和企業公民義務，積極參與醫療保障體系建設。把握健康保險發展規律，走專業化經營之路，打造產品精算、風險控制、信息技術等方面的專業化技術優勢，滿足客戶多層次需求的產品與服務的差異化競爭優勢等方面的精細化管理優勢，高效決策、執行有力的系統化運營優勢等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險需求，全面參與醫療保障體系建設，迅速擴大覆蓋面的同的，著力提高醫療保障體系的運行效率和健康保障力度。

新醫改帶領健康險市場朝正確的方向發展

約翰?P?杜梅卡　康眾總裁

作為進入中國市場不足1年的新公司“掌門人”，康眾(上海)企業咨詢服務有限公司總裁兼首席執行官約翰?P?杜梅卡(John P.Domelka)表示了對新醫改的期待?！拔阌怪靡?，我們非常關注新醫改方案給商業健康險帶來的機會?！奔s翰?P?杜梅卡指出，中國政府已經注意到了健康險市場的巨大需求，并正在積極推進醫療衛生體制的改革，“我們認為，新醫改方案正帶領著中國健康險市場朝一個正確的方向發展，我們希望且有能力參與中國政府即將啟動的新醫改方案?！?/p>

在約翰?P?杜梅卡看來，“處理好政府與商業機構的平衡，是健康險市場發展的關鍵。”醫療衛生體制改革十分復雜，政府承擔著沉重的壓力，有很多問題需要解決和處理，商業機構的參與能夠在很大程度上級解政府的資金壓力，并幫助醫療提供商抵御風險。

另一方面，中國的醫院正在逐步走向市場化，醫院和健康保險經營機構之間的經濟利益聯系將大為加強。因此，約翰?P?杜梅卡認為，隨著新醫改方案的公布，商業健康保險將與醫院之間建立起戰略伙伴關系。

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關鍵詞:醫療保障制度醫院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農業人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農村合作醫療政策（簡稱農合）和2009年推廣城鎮居民保險政策（簡稱居保）以來，醫療保障體系不再是職工的特權，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產生了一系列的影響，對醫院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫療保障制度的實施情況

醫保政策在我縣已經實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫提供了保障，而農合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫。我院作為全縣的公立性醫院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫保、農合、居保）病人醫藥費用占我院業務收入的比重等數字彰顯了醫療保障制度在我院的成功實施。具體數字見下表：

二、加強管理，設置機構

為了對參保人員實現統一管理，及時處理參保對象在就醫過程中發現的問題，我院設立了獨立的醫療保障管理機構，規范醫保、農合、居保服務的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統，包括醫保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結算等流程，實現了我院與醫療保險管理機構間的相關信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據國家醫療保障相關政策，建立健全了一系列的醫保、居保、農合管理制度和服務流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優質、規范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監管力度，層層把關，從未出現套取國家資金和拖欠參保人員資金的現象，確保了基金的安全運轉。

四、促進合理用藥、合理檢查的實施

新醫改著重強調要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優質、價廉”的服務。隨著醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫療質量管理，不斷規范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時嚴格規范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫院目標管理方案，對照方案嚴格執行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現在，醫務人員還要懂得國家相關的法律、法規及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內獲得最大利益。

六、改善環境，讓群眾滿意

我院現只開設了273張床位，三保政策的實施對我院業務量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數一路攀升，每年的出院人數從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數見下表），病床用率高達133%。

就醫條件簡陋，環境擁擠，就連病房的走廊上、醫生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫發揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫療體制改革時，應該加大對醫院各項設施的投入，不斷擴大我國醫療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經在醫療保障體系的覆蓋范圍之內，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經濟的不斷發展，我國的經濟實力也能夠做到加大醫療費用的報銷比例了。

參考文獻：

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一、實施大病保險的重要性分析

我國提出，到2020年，實現人人享有基本醫療服務的目標。目前，我們建立起了基本的醫療保障體系，而大病保障也是這個體系中的重要組成部分。它是患者在享受基本醫保報銷后，需個人負擔的合理醫療費，再給予報銷50%以上。這對于解決群眾切實困難，防止因病致貧返貧現象，構建和諧社會具有重要意義。具體來說有以下幾點：

一是有利于加快全民醫保體系的建設。對于我國的醫療保障體系而言，其是以基本醫療保障為主，輔之以商業健康保險和多種補充保險，基本覆蓋城鄉全體居民。大病保險主要是以基本醫療保障為基礎，進一步保障大病患者的高額醫療費用，能夠有效衡量國家的醫療保障水平。大病保險的實施需要對基本醫療保障功能加以延伸與拓展，是國家對大病患者高額醫療費用進一步保障的創新性舉措。從而完善全民醫保體系，在制度層面健全社會安全網。

二是有利于促進醫療衛生體制的持續深化改革。要想保證醫療衛生體制改革的深化，需要加強制度建設，提高質量，從醫療、醫藥和醫保等方面進行重點改革，實現全民醫保，促進醫療和醫藥的改革。大病保險的實施能夠有效引入商業健康保險專業的優勢（大病保險是采取政府主導，由商業保險機構承辦），對支付方式的變革加以強化，促進為醫療和醫保的改革創造良好的條件，提高保障水平，有效解決病患的困難，增強醫改的向心力和凝聚力，推動醫療衛生體制的持續深化改革。

三是堅持執政為民、以人為本的必要要求。近幾年國家出臺的改革政策，尤其是醫保政策，都是堅持以人為本，可以說，以人為本的理念已經深入人心，而醫改的深化，尤其是大病保險，是其實踐的重要體現。目前醫改取得了一定的成效，但是我國仍未從根本上解決群眾看病就醫問題，大部分群眾因病返貧和致貧的問題較為突出。黨和政府一切工作的根本目的就是發展好、實現好和維護好最廣大人民的根本利益，因此需要堅持以人為本，維護群眾的健康權益，解決群眾最直接和最關心的利益問題。大病保險的實施能夠鞏固黨的執政地位，體現黨的宗旨，有效解決群眾因病返貧和致貧問題，是堅持執政為民、以人為本的重要體現。

二、實施大病保險的基本原則

實施大病保險的基本原則，其主要可從以下幾個方面加以分析：

一是堅持機制創新、因地制宜的原則。實施大病保險的過程中需要對其工作方法加以明確，在實踐中不斷完善，堅持因地制宜和機制創新的原則，結合具體實際的情況制定科學的實施方案，認真研究問題的解決方案，保證工作的順利實施。例如，有的地方根據當地實際，大病二次報銷的比例甚至超過了50%。

二是堅持持續發展、責任共擔的原則。對于大病保險而言，其保障水平需與財政承受能力、醫療消費水平和經濟社會發展相適應，從而強化社會互助共濟的作用與意識，形成保險機構、個人和政府共同承擔風險的機制，保證收支的平衡，合理預測，規范運作，從而加強大病群體的保障力度，保證社會的和諧和公平。

三是堅持專業運作、政府主導的原則。該原則主要是對大病保險的實現方式加以強調，只有強化政府主導，才能有效解決群眾因病致貧返貧問題，在監督管理、基金籌集、組織協調和基本政策制定等方面發揮著重要的作用，有利于保障人民群眾的看病就醫。相較于一般的商業保險而言，大病保險是對醫療保障制度的發展和豐富，是政府履行職責和實現醫療衛生服務目標的重要體現。此外，政府對大病保險加以購買，由商業保險機構加以承辦，將機構的專業優勢加以充分發揮，促進保障水平和運行效率的提高。

四是堅持統籌安排、以人為本的原則。實施大病保險的過程中堅持以人為本，需要維護人民健康權益，以此解決群眾的大病醫療費用分擔，保證基本醫療衛生制度的全面落實。同時需要做好大病救助、大病保險和基本醫療保障等制度的銜接，形成保障合力，促進保障效益的提高。

三、實施大病保險的主要措施

一是采取由政府主導，由商業保險進行承辦。

建立大病保險需要向商業保險機構進行購買，即大病保險是由商業保險機構加以承辦。首先需要對政府的責任加以明確，將政府的主導作用加以充分發揮，由政府制定大病保險的結算管理、報銷比例和范圍、籌資標準以及核算方法等基本政策，并且政府可通過招投標的形式對商業保險機構加以選定。其次需要對商業保險機構的責任加以明確。商業保險機構需要提高大病保險服務與管理的水平及能力，積極與醫療機構合作解決不合規的醫療費用，以此減輕患者的就醫負擔。最后需要對大病保險的定位加以明確。與商業保險相比，大病保險主要是由政府主導、商業保險機構承辦的特殊保險業務，是基本醫療保障制度的延伸與拓展。因此在對商業保險機構的盈利率加以控制時，需要具備明確的方法與要求，將保本微利和收支平衡的原則加以真正體現。

二是所需資金由城鎮居民醫保、新農合基金中劃出。

大病保險實施所需資金的額度與比例和從新農合基金與城鎮居民醫保中加以劃出，如果有基金結余則利用結余基金，若沒有或不足則可在城鎮居民醫保等統籌時加以解決，不需再向居民個人收取費用，從而減輕居民的就醫負擔。一般而言，不同地區的經濟發展水平不同，醫療費用水平與居民收入也不同，導致大病保障的籌資標準存在較大的差異性，因此我國不需統一規定具體的籌資標準，只要結合各地的實際情況，對其進行合理測算后則可確定。當然在實際確定過程中，需要結合籌資能力、大病保險目標水平、基本醫療報銷情況、高額醫療費用情況等，認真比較多種方案，從而合理確定。

三是加強對商業保險機構和醫療機構醫療行為的監管。只有嚴格監管大病保險制度的實施情況，才能使其持續穩定運行。當然在實際監管過程中，需要將商業保險機構的優勢加以充分發揮，有效防控醫療費用和監督醫療機構的醫療行為，保證患者的利益，提高醫療服務的水平和質量。此外，需要積極監督商業保險機構，建立承辦大病保險的獎懲與考核機制，加強處罰與監管的力度，嚴肅查處違法違規行為，向社會公開大病保險年度收支情況、結算效率、支付流程、報銷水平、籌資標準以及與商業保險機構簽訂的協議情況，接受社會和群眾的監督。

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一、主要做法

（一）深入調查研究，全面摸清各種醫療保障政策。針對基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助、財政兜底等醫療保障制度多部門分散管理，保障政策、保障對象、保障水平、保障信息等未對接、共享，各種醫療保障制度各自為政，保障混亂，群眾不滿意等問題，我縣組織相關部門的專業人員，深入各鄉鎮村、各部門，認真調研，為實現精準、有序、全面救治救助，制定統籌優化健康扶貧政策和措施提供了可靠依據。

（二）統籌扶貧政策，全力實施“四個一”工程。堅持以問題為導向，狠抓各項健康扶貧措施的落實。一是出臺 “一份文件”。即《桑植縣提高城鄉居民醫療保障水平促進健康扶貧工作實施意見（試行）》（桑政辦發〔2017〕20號），建立了基本醫療保險、大病保險、扶貧特惠保、民政大病住院、民政補充醫療、財政兜底六重醫療保障，落實健康扶貧工程的“三提高、兩補貼、一減免、一兜底”規定措施，實現從繳費住院“城鄉醫保一張卡”到“醫療結算一站式”新醫保服務模式。二是建好“一個平臺” ，即陽光醫療信息平臺。為保證“一份文件” （桑政辦發〔2017〕20號）五重醫療保障制度實施有序、全面、精準實施，實現扶貧辦信息、五重醫療保障政策與醫保系統數據的對接、共享，開發出“陽光醫療信息平臺”，為實施健康扶貧醫療救治救助 “一站式”結算服務奠定基礎。三是用好“一張卡”。即社會保障卡。參保繳費、就醫結算、銀行金融等均可在社會保障卡上完成。四是開辟醫保新“一站式”結算。我縣將涉及醫保的各項政策集中到醫療機構的“先診療后付費”窗口，實行住院報銷一次性結算，真正實現了人民群眾不跑路、部門政策不重疊的精準、快捷醫療保障目標。

2017年累計救助7037名建檔立卡貧困患者，資金支出6765萬元，其中醫保基金支出4899萬元、大病保險支出275萬元、特惠保36萬元、民政救助958萬元、財政兜底597萬元。我縣籍農村貧困患者住院實際報銷比例87.66%，人均住院費用負擔僅為497元(救助前為1418元)，縣級及縣級以上人均住院費用負擔為1023元(救助前費用負擔為2839元)。2017年為建檔立卡貧困人口減免住院起付費716萬元；提高報銷比例10%，為患者減輕醫藥費用負擔   萬元；扶貧統籌資金和民政資金為建檔立卡戶補貼1071.8萬元繳納個人參合基金，扶貧統籌資金補貼625.356萬元繳納扶貧特惠保（兩補貼）,明顯有效緩解了貧困人口“因病致貧、因病返貧”現象。

（三）擴大救治范圍，穩妥推進“三個一批”行動計劃根據《 湖南省健康扶貧工程“三個一批”行動計劃實施方案》《張家界市健康扶貧工程“三個一批”行動計劃實施方案》精神，結合我縣實際，出臺了我縣健康扶貧工程行動相關計劃實施方案。一是出臺《桑植縣農村貧困人口大病專項救治工作實施方案》，自2017年11月份啟動至年底，已救治6人（直腸癌1人、終末腎病5人），住院費用10.4萬元，其中保內費用9.3萬元，報銷費用9.3萬元（提高大病保障水平），減免0.55萬元（一減免），實際報銷比例94.6%。根據我縣實際，除對省里規定的4類9種疾病患者實施定點集中外，還擴大了大病集中救治病種。出臺《桑植縣2017年重點民生實事項目“重型精神疾病患者救治救助工程”》、《桑植縣塵肺病農民基本醫療救治救助實施方案》、《關于做好高血壓等五種疾病門診治療基本藥物免費的通知》。將塵肺病、肺結核病、艾滋病、重癥精神病、高血壓病、糖尿病等六種疾病患者納入了大病集中救治和門診基本藥物免費治療范疇。二是出臺《桑植縣家庭醫生簽約服務實施方案》。2017年10月份正式啟動家庭醫生簽約服務，以鄉鎮為單位，組建家庭簽約服務團隊23支，常住居民簽約率32.51%，重點人群簽約率65.13%，建檔立卡貧困人口實現了全覆蓋。三是重病兜底保障一批。建檔立卡貧困人口重病住院后，出院經一站式結算神諭的合規費用按10萬以內全部兜底保障，2017年財政共支出兜底資金522萬余元（一兜底）。

（四）開通綠色通道，全面實施“先診療后付費”措施。出臺了《桑植縣住院患者縣域內“先診療后付費”和“一站式結算”工作實施方案》。與縣醫保局簽訂協議的醫療機構開展農村貧困人口入院“先診療”和出院結算繳納自負費用的綠色通道，極大地減輕患者就醫墊付醫療費用的經濟負擔。大病縣域內首診比例達90%以上，縣域內救治比例為83.4%，患者及時就醫率明顯上升。

（五）開展深度貧困縣民政重點救助工作，切實減輕健檔立卡貧困戶就醫負擔。2018年，我縣被列為全省11個深度貧困縣開展農村建檔立卡貧困人口醫療救助工作試點縣之一。根據《湖南省人民政府辦公室轉發省民政廳等部門關于在全省深度貧困縣開展農村建檔立卡貧困人口醫療救助工作試點的通知》(湘政辦發〔2017〕75號)文件精神，結合《桑植縣提高城鄉居民醫療保障水平促進健康扶貧工作實施意見(試行)》(桑政辦發〔2017〕20號)文件精神，我縣出臺了《桑植縣人民政府辦公室關于印發<桑植縣農村建檔立卡貧困人口醫療救助工作試點方案>的通知》（桑政辦發〔2018〕3號）文件。從今年1月1日起，對農村建檔立卡貧困人口中患大病需住院治療和43種特殊病種(含長期慢性病、重大疾病、罕見病)需長期門診治療服藥的患者實施重點救治，并已將我縣農村建檔立卡貧困人口醫療救助試點工作的相關政策納入醫療結算一站式管理。

二、存在的問題

我縣自開展健康扶貧工程以來，在縣脫貧攻堅指揮領導小組的統一指揮下，健康扶貧工程在我縣初步實現了“農村貧困人口大病得到及時救治、就醫費用負擔大幅減低、就醫條件、醫療機構服務能力和可及性顯著提升”等目的。但與國家對健康扶貧工程要求相比，還存在一些后續需繼續跟進和努力的地方。

（一）基層基礎醫療設施落后。陣地建設：鄉鎮業務用房面積，按照2020年達到規劃床位數面積的僅占57%。2017年共建村級衛生室240所，在建157所，有26所還未開工。鄉鎮和村級醫療設備添置，大部分靠上級部門配送或捐贈。

（二）基層醫療機構服務能力不足。醫務人員總量不足、醫學文憑及業務水平不高、醫學專技人員儲備缺乏、人才隊伍梯隊建設有待加強?？h級醫療機構綜合服務能力不強、無優勢?？?。

（三）慢性病、傳染病、地方病防控力度和婦幼健康服務有等待進一步加強。我縣受制于缺乏預防醫學和婦幼兒保專業人才、地理環境是地廣人稀等因素限制，出現慢病發現率低、只簽約不服務、傳染病的監測防控村級網絡質量不高和傳染病報告人員意識不強，鄉、村、組婦幼兒保專干隊伍不穩定、不專業，高危孕產婦的發現、出生缺陷的防控、兒童營養改善項目等婦幼兒保工作難突破，我縣疾病預防控制和婦幼兒保工作難保障。

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據有關人士透露，一份“醫保擴面”的具體方案――《城鎮居民基本醫療保險制度試點方案》已由勞動和社會保障部、衛生部、國家發改委等部門草擬完成。根據現有規劃，試點將從2007年下半年開始，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009年在全國范圍內推廣。

當前看病到底為什么貴？主要原因是大多數人的醫療支出需要自己全部負擔，政府沒能為百姓分擔一部分風險。第三次國家衛生服務調查公布的數字：我國50.4％的城市居民和87.4％的農村人口沒有任何醫療保障；購買商業醫療保險的僅占9.35％，人均購買商業醫療保險支付金額337.89元；享受各種形式醫療保障的主要是機關、事業單位的管理人員和專業技術人員。

我國人口眾多，經濟結構復雜，不可能實行全民統一類型的保險，比較科學的辦法是建立起混合型的醫療保險制度。目前，農村居民和城鎮職工的醫保所繳經費和報銷金額還有相當大的差距，將農村和城鎮的醫療保險差距拉平，使更多的人享有不同形式的基本醫療保險，還需要很長的過程。

要真正實現全民醫保，首先應該建立國家、省、市、縣四級醫療保障管理機構，實行醫保金全國統籌機制，堅持“政府引導、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則。其中，對貧困地區農民，國家應適當提高醫保金撥付額度，保證他們能與城鎮職工享受同等水平醫保服務；對無收入或低收入群體，應該實行四級財政共同出資，保證這一群體能看得上病。國家還應設立免費救助資金，救助患大病的貧困群體。對于少數連看病“門檻費”也拿不出來的貧困人口，醫保應該取消現行的醫療費用報銷制，代之以預付制。

據有關人士透露，一份“醫保擴面”的具體方案――《城鎮居民基本醫療保險制度試點方案》已由勞動和社會保障部、衛生部、國家發改委等部門草擬完成。根據現有規劃，試點將從2007年下半年開始，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009年在全國范圍內推廣。屆時，醫保制度將覆蓋全國13億人口，真正實現“全民醫?！?，包括未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的非從業城鎮居民和學生兒童、靈活就業人員、進城務工人員等。

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關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務

目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。

一、全國各地農民工醫療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬數卦趰徛毠て骄べY為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。

(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ茫罩蓷l線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。

(五)政策執行方面?！秶鴦赵宏P于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。

二、農民工醫療保險方案存在的問題

(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節?；谵r民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進

行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

三、完善農民工醫療保險方案的建議

(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。

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醫療保險專業特點和人才需求特征是構建醫療保險人才培養模式的基本依據。醫療保險人才培養模式必須反映專業特點，符合政府、社會、市場對醫療保險人才的需求特征，滿足醫療保障改革事業對醫療保險人才培養規格要求。

1．醫療保險專業特點

(1)醫療保險專業是一門跨學科性和交叉性學科特點突出的專業目前醫學院校的醫療保險專業大多設置在管理學門類公共事業管理專業或勞動與社會保障專業，并以專業方向來說明辦學方向，如公共事業管理專業(醫療保險)或勞動與社會保障專業(醫療保險)。醫療保險專業雖然歸類于管理學門類，但是從醫療保險專業的課程設置來看，該專業具有明顯的跨學科和交叉學科特點。如江蘇大學的公共事業管理專業(醫療保險方向)的主干課程包括基礎醫學與臨床醫學、西方經濟學、公共事業管理學、衛生事業管理學、衛生經濟學、人身與健康保險、醫療保險學、保險核保與理賠、醫療保險精算、醫療保險統計學等課程，其課程設置涵蓋醫學、經濟學、管理學、理學等多門學科，而公共事業管理學、衛生事業管理學、衛生經濟學、醫療保險學、醫療保險精算、醫療保險統計學課程具有交叉學科特點。因此，醫療保險專業既不同于臨床醫學專業，又有別于純社會科學專業，它是集醫學專業、金融保險專業、管理專業以及人文社會科學相關學科于一體的跨學科專業［1］。(2)醫療保險專業注重多學科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫療保險專業的跨學科性實質上要求學生掌握不同學科的知識與專門技能，而其學科交叉性則要求學生能夠能夠將醫學、管理學、經濟學、理學等學科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫學、會保險、能管理”的復合型人才。此外，醫療保險業務涉及醫療衛生政策法規、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫療保險的核保與理賠、醫療保險基金管理、醫療衛生財務會計、健康保險市場營銷等專業性和技術性很強的業務項目和內容。開展醫療保障業務對從業人員有著較高的專業知識、專業技能和綜合素質要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫學類等專業人才涉入醫療保險行業，但是這些專業人才知識結構不完整、專業技能單一、綜合素質不高等原因難以勝任醫療保障工作。不難看出，醫療保險專業注重多學科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業的內在要求也是醫療保險專業畢業生勝任醫療保障業務活動的外在要求。

2．醫療保險人才內涵及其需求特征

(1)醫療保險人才分類及其內涵醫療保險人才服務于醫療保障制度的產生與發展過程，醫療保障制度特征與發展趨勢將對醫療保險人才類別及其內涵產生重要的影響。總體來說，醫療保障制度產生與發展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發現醫療保障規律、創新醫療保障知識、轉化為醫療保障實踐的過程。通常按照醫療保險人才在醫療保障制度產生與實施的過程中所發揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類。理論型人才富有創新能力和研究興趣，主要承擔發現醫療保障規律、創新醫療保障知識的重任;應用型人才主要承擔醫療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。此外，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的創新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同人才層次。專家型醫療保險人才主要依靠所學專業基本理論、專門知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度設計方案;管理型人才主要從事醫療保障產品開發、運營決策與管理等活動，使醫療保障制度轉化為具有某種保障功能的產品并制訂相應的運行規則;實務型人才則熟悉醫療保障運行規則與業務流程，依靠熟練實務技能來實現醫療保障產品的各項具體功能。(2)醫療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫療保障制度改革不斷取得進展，據2012年中國衛生統計數據顯示，我國基本醫療保障制度參保人數由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫療保險專業人員提供醫療保障服務和管理工作。按照國際上通常采用的醫療保險經辦管理人員數與參保人數的比例為1:5000計算，我國需要醫療保險經辦管理人員數為260余萬人，而目前我國高等院校培養的醫療保險專業每年畢業生人數為1800左右。因此，在未來相當長的時期內醫療保險人才培養規模難以滿足實際人才需求量。醫療保障參與主體的多元化、業務多樣化、分工精細化必然體現對醫療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫療保障事業涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監管部門、醫療衛生部門等。主要承擔醫療保障政策研究與構思、醫療保障制度設計與政策制定、醫療保障體系運行監管、醫療服務供給與保障等職責。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務型三個層次的應用型人才。二是市場方面，包括商業性保險機構、第三方管理機構等。市場方面的職責主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業醫療保障，為政府及社會醫療保障項目提供專業管理服務等。主要需求管理型和實務型層次的應用型人才。三是社會方面，包括行業組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業規范要求，提供非盈利的醫療保障服務。主要需求實務型層次的應用型人才。隨著我國醫療保障改革的不斷深化，實現醫療保障制度的規范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務，未來將更多地需求各類型各層次的醫療保險專業應用型人才。

二、醫學院校醫療保險人才培養模式存在的問題

人才培養模式是在一定的辦學理念指導下，通過明確培養目標，設置課程體系，采取一定的教育教學方法使學生具備某種程度的知識、能力和素質的一種教育教學范式。當前，一些醫學院校的醫療保險人才培養模式還存在以下主要問題:

1．落后的辦學理念與功利性辦學動機，導致“粗放式”人才培養模式

辦學理念是關系專業設置和人才培養的方向性問題。受傳統辦學理念的影響，我國部分醫學院校存在片面重視醫學學科，忽視管理與人文學科的發展;重視知識傳授和技能的培訓，忽視學生綜合素質的培育;強調科學研究，忽視教育教學質量，這些落后人才培養理念不可避免地影響到醫療保險專業培養目標設置與培養方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發展，一些醫學院校的辦學理念呈現商業化功利性特征，辦學目標嚴重走樣。比如有些院校追求學科專業的大而全，開設醫療保險專業純粹為增加管理類學科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學的基本要件;還有些院校把醫療保險專業看成“低辦學成本、低投入、高產出”的文科專業，當成擴大招生規模、獲取辦學預算經費的途徑和工具。這種功利性辦學理念使學校難以理性思考醫療保險專業的辦學定位與發展方向，疏于教學資源投入，忽視人才培養質量，最終形成“粗放式”人才培養模式。

2．人才培養目標設置缺乏差異性，人才培養嚴重“同質化”

人才培養目標是對知識、能力和素質培養要求與規格的集中體現，是制訂人才培養方案、明確實施路徑和采用培養方法的基本依據。培養目標的設置是在辦學理念的指導下，根據辦學主體自身的資源稟賦，結合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質三個層次明確培養要求?，F實中，有些醫學院校缺乏對醫療保險人才需求做全面的調查和分析，缺乏對自身辦學定位和人才培養規格的理性思考。梳理不同醫學院校的培養目標就可以發現一個基本的現象，不同的醫學院校其醫療保險人才培養目標的設置內容卻大同小異，反映部分高校在設置培養目標時缺乏周密的調研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設置的培養目標容易忽視學校類別、辦學定位、辦學資源、辦學能力上存在的差異性，致使人才培養方案雷同、培養方法相似，缺乏培養特色，造成較為嚴重的人才培養“同質化”現象。

3．醫學課程缺乏設置標準與依據，難以體現醫學學科優勢

醫學院校培養醫療保險專業人才的最大優勢在于能夠開設醫學課程，培養學生具備一定醫科知識、醫技能力和醫學素質，是非醫學院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫療保險專業的醫學課程由醫學教學部門設置，容易從主觀經驗出發將醫學課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫學教材，并對教學內容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學”，不符合醫療保險職業對醫學知識、能力和素質相對較高的培養要求。據安徽醫科大學對醫療保險專業畢業生醫學課程掌握程度進行調查，發現應屆畢業生的醫學課程知識的掌握程度并未達到一些醫療保險從業人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫學院校的醫學課程數目與類別、教學課時與學分設置差異性大(表1)，缺乏科學依據與標準?？傊壳搬t學院校的醫學課程設置不夠科學合理，教學內容、教學課時與學分設置比例與醫療保險業務要求不協調、不匹配［4］。醫學課程設置缺乏設置標準與依據，使醫學院校難以將醫學學科優勢轉化為醫療保險人才培養優勢，醫療保險專業學生未能掌握必要的醫學知識與技能，將導致其在未來的就業和職業活動中缺乏足夠的核心競爭力。

4．實踐教學體系存在缺陷，學生實踐能力不強、綜合素質不高

實踐教學是驗證理論知識，培養學習興趣，訓練專業能力，養成職業素養的教學過程［5］。實踐教學是對理論教學的鞏固和發展，是拓展素質教育的基本途徑，在整個教學體系中占據重要地位。目前部分醫學院校對醫療保險專業實踐教學的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學課時嚴重不足，如江西中醫藥大學醫學課程與專業課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學方案與具體的制度建設，也缺乏專門負責醫療保險實踐教學的組織機構和保障足夠的人員、經費安排。有些院校醫療保險專業實踐教學體系缺乏系統性，教學項目和教學環節上存在一定的缺失，實踐教學在形式、內容和教學安排上缺乏關聯性和銜接性，如保險學課程實踐教學中缺乏有關醫學知識、技能在疾病風險管理以及醫療人傷核保理賠的等保險業務活動中具體運用的內容。校內課程實踐與校外社會實踐在內容上脫節，在安排進度上存在時間差，使學生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會?？傊t療保險專業實踐教學體系存在的種種缺陷是導致學生綜合素質總體不高的根本原因。

三、完善醫學院校醫療保險人才培養模式的對策

1．樹立正確的辦學理念，端正醫療保險專業辦學動機

2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養在高等學校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉變，突出高尚品格追求和創新能力培養?！贬t學院校要端正辦學思想，祛除功利化辦學動機，扭轉“粗放式”的人才培養模式，由傳統的知識能力型人才培養模式向全面素質型人才培養模式邁進，把學生的思想道德素質培養與創新能力培養作為人才培養的核心工作。開辦醫療保險專業的醫學院校需要理性思考醫療保險專業的辦學定位，深刻理解醫療保險專業跨學科、交叉性學科特點，掌握醫療保險專業課程體系設置與教學體系安排的系統性，立足醫學學科優勢，加大教學資源投入，走培養醫療保險特色人才之路。

2．明確醫療保險專業人才培養目標，確立合理的人才培養規格

設置醫療保險專業人才培養目標不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調查醫療保險專業畢業生的就業行業、崗位分布以及學生的發展狀況，反饋職業活動對醫療保險專業知識、技能和素質的要求，掌握人才培養的新要求、新趨勢。在此基礎上，醫學院校通過優化重組學?，F有的辦學資源，積極挖掘校內外潛在的辦學資源，廣泛征詢醫療保險領域、教育界和實務界專家，采取多輪論證方式確保醫療保險專業人才培養目標與培養規格設置的科學性、合理性與可行性。依據我國醫療保障改革事業對人才的需求特征和高等教育分類辦學要求，教學型醫學院校應著力于應用型人才培養，而研究型的醫學院校承擔研究型人才培養任務。這樣既可以讓不同類型的醫學院校錯位發展，也可以提升辦學效益，體現不同瘄辦學特色與人才培養特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學合理地設置醫學課程，著力提升醫療保險專業的核心競爭力

無論是將醫學課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫學院校自身特有的醫學學科與醫學資源優勢，未能體現醫學院校開辦醫療保險專業的核心競爭力。從根本上來說，如何設置醫學課程，設置多少門課程，各門課程的課時、學分各為多少，需要以醫療保險職業對醫學知識、技能、素質的要求作為依據，而不能將醫療保險專業單純的視為管理學專業，忽視醫學課程設置的重要性。此外，醫學課程設置應依循職業———課程的設置思路，從醫療保險的業務崗位、業務環節和活動內容出發，梳理出對醫學知識、技能和基本素質的一般要求和特殊要求，征詢醫院管理部門¨醫政科)與業務部門(如醫?？?、保險機構、醫療衛生與保險等行政監管部門及有關專家的意見和看法，整理出醫療保險專業的醫學學科培養要求與培養規格并將其作為醫學課程設置的依據和標準，并編寫一系列與之相配套的、適應于醫療保險專業的醫學教材以及與醫療保險相關崗位相適應的醫學技能培訓手冊。總之，基于職業特征的醫學課程設置能夠使教學內容緊密結合醫療保險業務的實際需要，才能將醫學學科優勢轉化為醫療保險專業核心競爭力。

篇10

關鍵詞　醫療保險制度；中國醫改；美國醫改

一、中國醫改的內容――四項改革

(1)理念創新：基本醫療衛生制度成為公共產品。以前“看病難、看病貴”成為困擾城鄉居民的社會問題。新醫改方案則體現了公益性。包括最低收入階層的全民，將享有基本醫療衛生服務的基本權利，也標志著政府職能向服務型政府的轉變。(2)全民醫保：緩解“看病貴”頑疾的良藥。中國將逐步建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，首次實現醫保的全覆蓋。建立覆蓋全民的醫保制度，目的在于實現醫藥費用的合理分擔，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施。(3)服務均等：首次確立基本公共衛生服務均等化目標。新醫改規定城鄉居民享受統一衛生服務。(4)醫藥分開：建立基本藥物制度遏制虛高藥價。實施基本藥物制度，對醫保藥物將實行統一招標、配送，將規范藥品流通，遏制虛高藥價。增設藥事服務費，推行醫藥分開。

二、美國醫改流程分析

(1)擴大醫療保險覆蓋面。政府擴大Medicaid和SCHIP計劃，強制大中型企業必須給職工購買醫療保險，對小企業提供職工醫療保險補助。實現全國保險交換，允許民眾可以從國有和私有公司中自由轉換或購買保險。(2)降低成本，提高效率。推廣標準化的電子醫療信息系統，減少醫療保健成本。確保醫療機構為患者提供盡可能好的醫療服務，包括預防和慢性病管理服務。改革市場結構以促進競爭。(3)提高稅收，增加政府收入。奧巴馬醫改準備金的一半將來自于稅收的增加：一是奧巴馬在預算案中要求國會提高富裕人群的所得稅，將這部分政府收入用于醫療保健領域改革，確保更多低收入人群享受到相關服務。二是奧巴馬還打算對企業實行“排污超標購買制”。醫療改革的另一部分資金將來自于提高效率，降低成本產生的結余。

三、中美醫改方案對比分析

中美兩國的醫療衛生領域在以下幾個方面存在共同缺陷：人口基數大，貧富分化急劇，支付不起醫療費用的人越來越多；醫療衛生領域的支出日益增多，但政府在該領域的支出不足；醫療效率低下。以下就醫改方案實施后中美兩國的醫保流程進行對比分析：

1.醫保資金的來源。中國的醫保資金主要源于個人繳納和政府補貼。政府一方面加大對個人的醫保補貼，提高城鎮居民醫保和新農合的補助標準，另一方面增加對醫療衛生領域的財政支出。美國的醫保資金來源主要為公司繳納以及政府補貼。

2.病人看病的流程。在中國，醫生根據病情開出藥方，病人根據藥方去藥店買藥，然后憑借發票向保險公司報銷。在美國，醫生根據病人的情況做出診斷，接著按照保險公司開列的各類藥單，開出僅在上面存在的藥方，不得隨意開取其它藥方。

3.對藥品價格的管理。藥品的價格在整個醫療衛生成本上占了相當大的比重。因此，開放藥品市場、降低藥品價格能夠大幅度減少國家在醫療衛生領域的支出。中國主要采取以下措施降低藥品價格：建立基本藥物制度，遏制虛高藥價；增設藥事服務費，推行醫藥分開。但此類措施并不能根據解決醫生與保險公司、醫生與藥廠以及保險公司與藥廠互相勾結、販賣昂貴藥品的行為。美國主要采取以下措施降低藥品價格：推廣標準化的電子醫療信息系統：改革醫藥市場結構以促進競爭；允許食品和藥物管理局從其他國家以更低價格購買安全和有效藥物。這些措施從成本上降低了藥物價格。

4.監督方案。在中國，政府雖然主張醫藥分離，管辦分離，仍然沒能提出有效的措施來限制藥品價格的上升以及醫藥行業的腐敗一這是中國政府改革的重點。美國醫改方案規定：美國政府對醫療衛生領域的財政支出超過財政預算的那一部分由富裕階層承擔。比如奧巴馬在預算案中要求國會提高富裕人群的所得稅，將這部分政府收入用于醫療保健領域改革，確保更多低收入人群享受到相關服務。

四、美國醫改對中國醫改的啟示

回顧美國醫療保險的改革歷程，可以得到如下一些啟示：(1)在醫改取向上，國家作用與市場因素的組合和配合，既體現了價值觀，同時又是對制度目標的一個現實選擇。(2)國家大包大攬要付出沉痛代價，大起大落和折騰不止必將導致物極必反，最終還得再改革：(3)過度的市場化改革之后，可以輕而易舉地加入“國家因素”，但是，一旦建立起國家大包大攬的全民醫療衛生體制，二次改革就比較困難。(4)在費用控制方面，重點是供方。政府首先保證所有居民都能獲得基本的醫療衛生服務，實現社會公平，維護社會穩定的基本內容，讓參保者得到及時、有效的治療。