醫療質量管理考核細則范文

導語：如何才能寫好一篇醫療質量管理考核細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、完善醫療制度，規范醫院管理。

醫院按照管理年活動的要求，在原有規章制度的基礎上，重新制定了行政、醫療、護理、財務、職責五大類規章制度。為確保制度的落實，還制定了明確的考核細則，如《臨床醫療考核細則》、《臨床醫技考核細則》、《護理質量考核細則》、《服務質量考核細則》等。內容涉及依法執業、醫療質量、醫療安全、傳染病防治、藥事管理、儀器設備、醫療用品、醫院感染、突發公共衛生事件應急預案等方面。

二、狠抓醫療質量，確保醫療安全。

10年醫院重新調整了醫療質量管理委員會和科室質控兩級網絡，形成了院控、科控質量管理體系。同時，加強了藥事管理委員會對臨床用藥的監管力度及院感的監測力度，基本構建了醫院的醫療質量管理和持續改進組織體系。

按照《醫療質量考評實施辦法》，醫院明確了醫療質量獎罰制度，每月檢查測評，按分數計發績效獎。院長作為醫療質量、醫療安全第一責任人，堅持把醫療質量與醫療安全工作列入日常工作重要議程，利用全院行政業務大查房、百分比考核、醫療質量測評，對所發現的質量問題以及不安全的隱患及時通報、分析、測評，提出可行性整改意見。組織醫務科、質控辦、護理部、院感科等職能科室負責人每月不定期抽查各科的質量管理及醫療文書、合理用藥、醫療操作規程等方面的情況，尤其重視對急、危、重病人，重大手術病人及輸血病人實行重點監測管理。對發現的問題及時反饋，督促整改；各臨床科室負責人認真實施醫院十三大《核心醫療制度》，并定期開展業務學習、疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術前討論、新技術新項目開展，同時作好醫療差錯事故地登記、嚴格交接班記錄等。

為確保醫療安全，每年院方與各科室主任簽訂《目標管理責任書》，其中，明確了醫療安全責任、要求、目標和獎懲措施。認真接受患者的投訴，做到有記錄、有處理、有反饋。由于各項安全防范措施到位，醫院管理年活動開展以來，醫院沒有發生重大差錯，杜絕了事故的發生。

三、完善服務功能，提升醫療水平。

為應對突發性公共衛生事件，我院擬定了突發性的公共衛生應急預案和急、危、重病人搶救應急預案，提高了急、危、重癥病人的搶救成功率和治愈率。至今年5月建立急診搶救室，截止目前，已收治急、危、重癥病人103人次，有力提升了醫療急救能力。

為了更好地服務于廣大人民群眾，醫院不斷增強服務意識，提高服務質量和技術水平。與國內多家權威醫療機構保持技術協作和人才共享優勢，特邀武漢同濟醫院、協和醫院、省婦幼保健院、省人民醫院專家坐診，擔任學科帶頭人；全力打造了一系列特色科室，基本滿足了病人常見病、多發病、疑難雜病診療的需求；倡導“無痛微創”的特色治療。在原有醫療設備的基礎上新配置腹腔鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、大型c臂x光機等前沿科技設備，一系列婦科、外科、不孕不育科的微創手術應用于臨床，服務于新農合。并成功開展頸椎/胸椎等管內腫瘤摘除術等多項大型骨、外科疑難手術，手術效果達到國內先進水平。

四、減輕群眾負擔，做好民心工程。

篇2

【關鍵詞】質量管理體系；全面質量控制

通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。

1完善質量管理體系及考核組織

1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。

1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。

1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。

2各職能部門督查本條塊工作的落實

2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。

2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。

2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。

2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。

2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。

2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。

3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識

3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。

3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。

3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。

3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。

3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。

3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。

4建立完整的質量管理監測體系

4.1分級管理及考核

4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。

4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。

4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制

4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。

4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。

4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。

4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。

5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度

5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。

5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。

5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。

6體會

21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。

參考文獻

[1]蹇蔚紅.劉振波.醫院管理雜志，2006，Oct：13（7）.

篇3

摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質量現狀與存在的缺陷問題，提出改進對策，提高醫務人員書寫病歷的質量與醫院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質檢標準依據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件。結果：整體內科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項目。結論：加強醫院病歷質量管理，建立完善的院、處、科“三級”質控體系，強化體系中各級質控環節，抓好對醫務人員的培訓，明確病歷質量評審標準，實施獎懲結合，從而提高醫療文書書寫質量。

關鍵詞 三級醫院 歸檔病歷 質量控制

為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。

方法：根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。

結 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優于外科病歷質量（11.77%），見表1。

病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》，發現全院缺陷病歷中“住院醫師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發生，不能及時更改。

由于本院是腫瘤專科醫院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫療質量，醫生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫師。要求科室質控醫師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。

遴選優秀的質量控制醫師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優秀病歷給予獎勵。

強化體系中各級質控環節：在病歷質控各環節，強調上級醫師要負責檢查下級醫師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫師要及時簽字?？浦魅螌剖裔t療質量進行嚴格把關，醫生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫師[3]。

加強醫療病歷書寫規范培訓：對于新進醫務人員、進修生進行崗前培訓，醫院管理制度和病歷書寫規范是重中之重，定期對本院各級醫務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中?？剖颐總€月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫院病歷書寫點評及醫療糾紛分析會，告誡醫務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。

參考文獻

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫院病案質量管理措施的體會[J].當代醫學，2013，19（2）：21.

篇4

各位領導、各位同志：

20xx年是醫院深化改革的關鍵年，今年來，我們緊緊圍繞醫院年初制定的總體目標，堅持“以人為本”的科學發展觀，圍繞“以病人為中心，以提高醫療服務質量”醫院管理年工作主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，積極探索建立科學管理的長效機制，保障醫院可持續發展，全方位提升了醫院的醫療質量。作為分管醫療工作的業務院長，現將半年來所做的工作向仁濟公司領導及院領導匯報如下：一、上半年工作回顧

（一）、落實醫院管理年活動有關工作

醫院管理年活動，本人作為領導小組成員之一，兼醫院管理年辦公室主任，根據***省及***市《醫院管理年活動考核細則的通知》精神，對醫院管理年活動的內容任務進行了分解，制定了本院《醫院管理年活動方案》、《醫院管理年活動工作計劃》及本院《醫院管理年活動考核細則》，其中對質量與安全要求相關質量指標等方面的內容，正在組織實施過程中。

（二）、醫療管理工作

1、不斷完善和落實醫療工作制度

修證完善了我院醫療工作制度已匯編冊，待校對后即可發致本院醫務人員，本制度涵蓋了各項關鍵性醫療制度及常用醫療工作制度、醫療事故、糾紛防范和處理預案、突發性公共衛生事件應處理預案以及本院抗感染藥物應用實施細則等。同時，對關鍵性醫療制度強化了環節管理，把每周一次的定期檢查與不定期檢查相結合，統一了全院關鍵性醫療制度落實過程中八個登記本，規范了記錄的要求，使醫院的各項制度的落實正在向規范化方面進行，并取得了一定的成效。

2、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質

全面提升全院醫務人員的“三基”水平是強化基礎質量的關鍵之一，今年則重抓了學習，抓學習首先要抓學風，與學習制度的落實，尤其要側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高；第二是抓學習制度的落實，規定每周二為醫院業務學習日；第三是抓學習的內容，包括相關法律法規、技術操作常規、各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展；第四是抓學習的方法，包括全院性及科室業務講座、病例討論、遠程教育、外出參加學術活動，選送上級醫院進修及短期培訓，在人員緊缺的情況下克服困難，選派了數十名醫務人員去上級醫院進修與短期培訓，針對我院的現狀，尤其側重了高級職稱人員的繼續再教育問題；第五是以考促學，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴”訓練，對全院45周歲以下在職在編的醫技人員舉行三基考試2次，參考人數達268人，在參考人員中隨機抽考83人再次考試，兩次成績均達良好。

3、抓病歷處方質量的提高。

上半年召開病案管理委員會議3次，就如何提高我院病歷書寫質量進行討論，同時對各科的歸檔病歷、處方質量評審結果進行展評，及時總結梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求各科室限期整改，并組織復查整改情況。除了院內每月組織對病歷、處方進行自查外，上半年共抽取315份歸檔病歷在自查的基礎上，送到****人民醫院評審。在共計315份送審病歷中，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達90。對丙級病歷的個人給予了嚴肅處理：1、待崗兩個月處分；2、扣發人民幣1000元；3、全院通報批評。同時，當事人所在科室扣季度績效考核分5分。對質量差的病歷和處方以《醫療通報》等形式在院內公開曝光，起到了一定的警示和促進作用。

上半年我們進行了我院處方的重新認定工作，確定了具有處方權的218名醫生，落實了衛生部《處方管理辦法（試行）》，在全院組織醫務人、藥劑人員學了《處方管理辦法》的要求，采取了落實措施，4月1日正式起用新處方。在提高病歷、處方質量方面還采取了以下措施①增加了抽取歸檔病歷的樣本量；②檢查現住院病歷每周一次，所查病區包括所有的現住院病歷；③由往年一查了知到今年文字通報科主任，到目前在檢查的第二天，直接由醫務科在科室晨會上進行通報，對存在的問題形成文字資料，每一位醫生人手一份；④處方質量檢查由往年每季一次改進到每月一次，到目前的每月檢查三次；⑤在要求上一定按規范嚴格執行，不允許檢查人員有老好人思想。強化了檢查過程中的嚴肅性、嚴謹性、規范性，強調了檢查的質量，通過采取以上措施目前盡管我們的病歷處方質量還存在一定的問題，但總體已有明顯提高。

4、規范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。

為進一步強化“以病人為中心”的服務觀念，糾正行業不正之風，減輕病員不合理負擔，根據省衛生廳《關于進一步規范醫療服務行為糾正不正之風的通知》（*衛辦[20xx]**號）和省衛生廳、省財政廳《關于印發控制醫療*機構藥品收入比例的實施意見的通知》精神，制定了****人民醫院科室藥占比控制指標。今年以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業務總收入的比例。出臺門診病人處方最高限額，制定了 我院《抗菌藥物臨床應用指導原則》，目前，我院絕大部分科室已執行抗菌素分級使用原則，目前對少數未執行科室近期已采取相關措施。

5、不斷提高醫務人員的醫療安全意識及防范措施。

上半年組織全院人員進一步學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》等相關法律法規，增強法制意識和醫療安全意識，加強工作責任心，規范各項診療行為。加強醫療質量督查，每周組織一次醫療安全檢查。召開全院醫生會議5次；組織相關法律法規知識考試1次；組織“病歷規范化書寫與醫療事故防范”專題講座1次，進一步提高全體醫護人員對病歷重要性的認識，就如何從法律的角度認識病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要開展討論；邀請*****市衛生局有關專家分別作“醫療安全與醫療糾紛的防范”、“醫療事故的確認與法律責任”專題講座，布置各科室就如何防范醫療糾紛、事故的發生開展討論，排查引發糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在中層干部會上交流，同時形成書面材料上報；全面加強基礎質量、環節質量、終末質量的管理和控制，加強對高危人群、高?？剖?、高危時段的安全督查力度，每季度按醫院績效考核要求提供考核數據；組織相關手術科室學習《江蘇省手術分級管理規范》（試行），進一步完善手術審批備案登記制度，并進行了手術審批備案專項檢查。下發衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》，并組織學習，從7月1日起對會診進行規范管理；進一步規范各種同意書的書寫，督促臨床衛技人員認真履行告知義務。從整體上講上半年醫療糾紛發生率較往年有所下降。

6、注重學科建設，增強醫院發展后勁

現代醫學的高速發展，學科專業分工既向精細化深入，也向高度綜合發展，傳統的學科專業不斷分化，融合與重新組合，使醫療單位在醫療、教學、科研工作中跨學科、跨部門的技術問題也越來越多加強，因此，加強學科建設是醫院管理的重要課題。今年醫院確定了六個培養發展重點建設學科，根據學科發展的需要，上半年先后兩次召開了重點學科帶頭人專題會議兩次，組織學習《醫院學科建設要求》，各學科制定學科發展規劃，4月份開始按計劃逐步實施，期間，我們先后成立了兒童哮喘診療中心、泌尿疾病診療中心和膽道疾病診療中心。消化內科今年已開展多項新技術新項目，心血管疾病診療中心因設備因素還未正式掛牌，但其基礎工作已在開展，并意向與****聯合組建心血管疾病診療中心，通過加強重點學科建設達到出人才、出成果、出品牌，發揮良好的社會效益與經濟效益，并帶動其他學科發展的作用。

7、制定醫療質量管理方案與考核細則

上半年根據醫療質量管理要求及醫院績效工資考核細則要求，制定《醫療質量控制方案》、《病區醫療質量考核標準》、《門診醫療質量考核標準》、《急診急救質量考核標準》、《藥劑科質量考核標準》、《外科管理工作要點》等。

8、其他工作

①年初***市衛生局20xx年年終檢查工作，計劃生育執業資格檢查，愛嬰醫院檢查；②綜合病區開設工作，疼痛門診開設工作；③協助新出臺績效工資發放；④年初兩院合并醫生配備與調整工作；⑤協助全員競聘上崗工作；⑥主持制定EM（緊急醫療救援體系）建設方案（待討論實施）；⑦業務工作與手術；⑧主持重危病人搶救與突發成批傷員的救治。

（三）、防保工作

1、傳染病管理

會同防保科對全院醫護人員分期分批進行了流腦防治知識培訓和霍亂防治知識培訓以及相關工作的落實。

督查本部和分院傳染病疫情報告情況。傳染病總登記本和肺結核轉診登記本完善情況。

2、健康教育

在“4.7世界衛生日”、“5.31世界無煙日”、“6.6愛眼日”分別組織醫務人員進行健康教育知識宣教3次，上街、赴社區義診3次，累計接受義診、健康咨詢560余人次。按創衛要求整理了近幾年健康教育資料，并對分院集中培訓。

（四）、藥劑管理

1、進一步強化服務意識，樹立良好窗口服務形象，堅持站立收方服務。

2、狠抓藥品質量，堅持藥品質量“三把關”制度，即驗收、領藥、發藥三把關，未發生假劣藥品事件。

3、堅持雙人復核調配制度，上半年未有差錯事故發生。

4、召開全科人員會議，狠剎購銷領域不正之風。嚴禁藥劑人員參與藥品供應商的任何經營活動。門診處方雙人統計裝訂，嚴禁統方。

5、積極籌備市藥監局、市衛生局關于創建星級藥房工作并順利通過了市藥監局的初驗。

6、完成了制劑室的凈化設計、裝修和凈化室的凈化監測及制劑室換證前的前期準備工作。

7、積極配合*****藥品統一招標配送工作，協調處理配送過程中的相關事宜。

（五）、醫保工作

1、組織學習有關法律法規，重申了醫保病人的具體要求，抽查了280余份醫保病歷，則重檢查合理檢查合理用藥的情況。

2、針對醫保工作存在的問題，如：用藥檔次高，用藥數量偏大，部分用藥不合理或無指征，出院帶藥超劑量，住院時間較長，用藥無醫囑等問題，分別在中層干部會議及全院醫生會議上進行了傳達，加強了督查的頻率與力度，目前，以上現象已得到有效控制，1-7月份醫保費用已全部結算。

二、存在問題與改進措施

由于本人既是一個領導又是一個醫生，因此常常難以正確擺正管理與業務和關系，在某種程度上由于手術等因素影響管理工作，又由于我院以往在管理上嚴重缺乏一整套的管理方案與制度及考核細則。今年上半年看書動筆制定軟件資料較多，因此在某些問題的落實上還沒有完全到位，也由于歷史的原因在過去的管理上“欠債”較多，面對一大堆問題，有時難免有畏難情緒，工作的力度還不夠大，今后要注意改進以下方面的工作：

1、進一步加強醫療管理工作的力度

排除外界的干擾，合理安排業務工作與管理工作，把主要時間與精力放在管理上，同時進一步加強管理力度，對重點難點問題實行各個擊破，使管理水平與醫療質量同步提高。

2、進一步加強科學化規范化管理

努力學習國內及先進的管理理念與管理經驗，學習《現代化醫院管理評價指南》，結合醫院管理活動的具體要求，使自己的管理理念、管理水平得到提升，使管理邁入科學化、規范化的軌道。

3、進一步加強管理上的“落實”問題。

到目前為止，應該說其軟件資料已初步完善，要使全院的工作都能步入正常的軌道，重點就是抓“落實”二字，做到有章必循，有法必依，堅持一切按制度、按規范、按操作常規辦，同時必須經常性地深入臨床第一線進行調研，督促檢查，因為醫療管理中的許多工作就是要不厭其煩地周而復始進行，才能把各項工作落到實處。

三、下半年工作要點

1、進一步完善修訂門急診工作制度。

2、建立完善的醫療質量管理網絡體制。

3、進一步加強醫療質量檢查考核，尤其側重在狠抓關鍵性醫療制度的落實。

4、進一步提高病歷處方質量，每周檢查一次，檢查情況及時反饋，并提出整改意見。

5、抓好醫療安全，杜絕和減少醫療事故、醫療糾紛的發生，尤其側重手術科室。

6、加強對抗菌素分線使用和合理使用的督查力度。

7、嚴格執行手術分級管理制度，結合本院情況制定具體要求。

8、積極投入醫院管理年活動，把各項工作落到實處。

9、組織討論EM建設方案，根據情況進行分步實施。

10、抓好下伸點規范建設與驗收工作。

11、重點學科建設的階段總結。

12、防保工作。

13、社區服務工作。

14、設備管理與設備的論證與采購工作。

篇5

【關鍵詞】醫院管理；質量保證，衛生保??；質量控制

doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.068

文獻標識碼：B 文章編號：1009-5519（2015）23-3682-02

提高醫療質量、保障患者安全是醫院管理的核心，是醫院生存的生命線。嚴格執行醫療核心制度在提高醫療質量、保障患者安全方面起到了重要的作用[1]。特別是當前醫療核心制度的執行與落實仍是醫療質量管理的主線和重點，可以說醫療核心制度是醫師進行診療活動的最基本的制度，是保證醫療質量和安全的基石[2]，對提高醫療質量，減少醫療糾紛具有重要的現實意義。醫療核心制度執行的到位與否直接影響到醫療質量的好與壞，也會間接影響醫院的美譽度和品牌效應。加強醫療質量建設，推進醫療核心制度落實與環節控制的全過程監督，是醫療安全的重要保證。作者認為以核心制度建設為抓手，加強醫療質量建設應從以下幾方面做好工作。

1樹立核心制度嚴格落實理念

1.1加強核心制度的學習培訓

醫院在制度管理過程中，常存在醫務人員醫療質量安全意識不強，核心制度落實不到位的情況。例如，部分醫院手術分級管理制度和術前討論制度、三級查房制度、疑難病例討論、病歷書寫規范等方面均存在著一定問題，導致醫院經常發生醫療糾紛，整體醫療質量堪憂的情況。為此，在醫院層面應加強核心制度的學習培訓，將核心制度印制成冊下發，做到人手一冊。定期組織全體醫務人員認真學習與醫療密切相關的核心制度及相關的法律法規。不定期邀請院外醫療質量管理專家、法律人士來院就醫療核心制度落實與醫療質量安全等方面內容進行專題講座，促進醫務人員醫療安全素養的提高，增強醫務人員牢固樹立醫療安全責任意識，把各項醫療核心制度和診療規范落實到醫療活動的每一個環節，逐步養成嚴格遵守規章制度，按規程依法行醫的良好習慣。

1.2加強“三基三嚴”培訓考核

“三基三嚴”培訓是提高醫務人員業務技術水平的重要措施，也是夯實基礎醫療質量的重要手段，醫院可采取醫務人員個人自學與科室集中學習相結合、三基理論考試與技能操作考核相結合、全員集中培訓考核與重點人員分層分批次考核相結合等方法，讓醫務人員充分利用空閑時間鞏固醫學基礎知識，學習新理論、新技術。科室還可利用科主任查房、晨會交班及科內業務學習等方式學習新知識，加強臨床技能操作的現場演練。醫療核心制度可同步嵌入到“三基三嚴”訓練中一并考核，在此基礎上核心制度考核還可采用“時時提、天天學、周周問、月月講”的方法，促進醫務人員在掌握臨床基礎的同時熟練掌握核心制度。相關考核結果納入醫療質量管理，與醫務人員個人積分考核和科室質量考核掛鉤，實行獎優懲劣。

1.3加強糾紛案例分析，強化核心制度執行力

醫療糾紛的根源在于管理不善，制度落實不嚴，人員素質不高。醫院在對人、財、物進行合理調配的基礎上，應強化制度建設與管理，特別是針對醫療糾紛，應強化案例分析，通過流程回溯、根本原因分析等方法，查找糾紛問題根源，發現核心制度落實過程中存在的不足，加強整改落實。以制度建設為抓手，對醫療糾紛要持公開透明的態度，不掩、不捂、不蓋，每例醫療糾紛涉及的科室都要參與根本原因分析，吸取經驗教訓，確保醫療過程各環節嚴格按核心制度規范來執行落實，做到預防在先，防患于未然。

2建立醫療核心制度執行量化考評體系

2.1科學制訂核心制度考核標準

[3]建立科學合理、規范有序的醫院全面質量與醫療安全管理考核機制，將完善制度、優化流程、全面監控、加強溝通、整改到位等措施貫穿于基礎質量、環節質量和終末質量控制的各個環節，是實施醫療質量持續改進的長效機制[4]。在醫療質量管理過程中，醫院應根據醫療服務規范、相關法律法規及院內規章制度，對醫療核心制度落實過程中的關鍵節點進行梳理、提煉，將每個節點按照實際工作中落實的難易程度及在整個核心制度中所占權重加以量化，并以百分制形式制定出每一項醫療核心制度不同的量化考核評分標準，在實際考核過程中還可根據醫療實際情況的不同，適時地進行調整。通過核心制度考核評分，實現對醫療質量進行全程、實時監管。

2.2將核心制度納入醫院綜合考評體系

醫療核心制度是維系醫療質量安全的重要制度，醫院應把醫療核心制度落實情況與醫院綜合獎懲和科室質量考核掛鉤，制定獎懲細則。實行月度核心制度執行情況督查結果與月度醫療質量考核相結合，對醫療核心制度落實有較大缺陷的進行扣罰；同時醫療核心制度作為醫療質量管理的重要組織部分，核心制度督查結果同步納入醫院績效考核體系，按績效考核指標予以獎懲。核心制度的督查結果還可與個人的評優、評先、職稱晉升等掛鉤，進一步提高臨床醫護人員的自覺性。依托考評體系中的獎懲杠桿，醫院逐步引導臨床科室加強醫療核心制度落實管理，真正做到醫療核心制度落實到位。

2.3健全核心制度落實監管體系

在醫療質量控制理論和實踐中，醫療核心制度落實的環節控制和過程監督是醫療質量管理的重要保證[5]。醫院可從醫療質量管理委員會、醫療安全管理委員會、醫務部門和臨床科室質控小組3個層面組建醫療核心制度監管小組，形成三級管理構架，同時把全院各臨床科室按網格劃分，形成若干個網格，監管團隊的成員可根據網格進行責任分工，按層級對接，分片監管，以防止督查有偏差。監管小組應有計劃的制定核心制度督查進度表，確定每個網格每月督查1~2項核心制度，網格之間督查內容相互交叉，做到每個網格督查全覆蓋、核心制度內容無遺漏。

2.4注重核心制度抽查的重要性

要了解醫療核心制度落實的效果，在定期督查的基礎上抽查更能反映出醫務人員核心制度落實的實際情況。醫院的醫務部門、質量監管部門應經常深入臨床一線對重點科室（如ICU）、重點人員（如新進人員）等進行抽查，對科室交接班制度、手術安全核查制度等醫療核心制度落實情況進行隨機檢查。院領導、相關職能科室負責人應不定期參加臨床科室早會，了解醫務人員對核心制度的掌握情況和執行情況。通過抽查發現問題，加以整改，避免因醫務人員思想懈怠發生醫療差錯或事故。

3持續推進核心制度落實信息化建設

3.1不斷加強醫院信息系統建設

醫院信息系統是醫院正常運轉的基本條件，也是掌握和調控醫院運行的網絡中樞，醫院信息系統主要包括：醫院管理系統、臨床管理系統、醫技管理系統及其他輔助管理系統等。信息系統能夠連續、完整、準確地采集、存儲、傳遞、處理醫院管理、運行指標、臨床應用等信息，并將收集到的信息準確的生成相關統計報表進行自動分析，為醫院管理、醫療服務提供決策依據，確保醫療質量安全，加強核心制度監管，同樣需要信息技術的支持。醫院信息系統已成為醫院不可或缺的技術支持環境[6]。完善的信息系統既能提高醫院的工作效率，又能給監管帶來更多便捷，有利于工作的快速跟進和推動。

3.2加強以電子病歷為核心的質量監控

電子病歷系統是醫院信息系統的核心，醫療核心制度是否落實，在病歷中能夠得到體現。通過醫院電子病歷系統可實現病歷質量網絡實時監控，根據醫療核心制度執行關鍵環節設定控制規則，如可實時對圍術期各項制度、危急及時處理及規范記錄、有創操作、高風險診療項目操作知情告知及規范記錄等進行實時監控，并運用醫院信息系統提供質控反饋渠道[7]。通過電子病歷系統質控，可及時發現醫療核心制度落實存在問題并加以改進，有效降低了病歷質控的人力要求，提高病歷質控的普及率、效率和公平性。

4加強臨床資格準入和醫療技術準入的監督把關

嚴格控制醫療技術和人員資格準入，沒有執業醫師、執業護士資格的人員，不能獨立從事醫療護理工作。嚴格執行技術準入，按照醫療機構相應級別開展適宜的項目，避免盲目追求高精尖。加強對新技術、新項目的管理，及時制定相關制度，對科室開展的新技術和新項目，需進行嚴格的效果評價和臨床實踐，確保實際運用中切實體現出技術或項目價值，服務好患者安全。面對醫院日益增長的業務量和繁重的醫療工作，臨床一線醫務人員往往思想上容易產生懈怠，從而忽略醫療核心制度的落實[8]。醫療核心制度是保障醫療質量，規范醫務人員診療行為，防范醫療風險，避免或杜絕醫療差錯與事故的重要制度，也是醫務人員必須遵守的行為準則，應長期堅持，持續抓好。只有醫療核心制度落實到醫療服務的每一個環節，體現在每一個診療行為上，醫療質量才有根本保障，醫院才能夠屹立于激烈競爭的醫療市場服務市場中。對于醫院的發展，醫療質量安全與核心制度落實是相輔相成的共生關系，二者應共同推進，互促發展。醫療質量無止境，核心制度建設永遠在路上，切實抓好醫療質量安全與核心制度落實兩個要點，處理好二者關系，醫院的質量發展之路才會走得更加通暢、長遠。

參考文獻

[1]曹德林，仇永貴，王麗.我院引入PDCA循環監管醫師交接班制度的體會[J].江蘇衛生事業管理，2012，23（1）：34-35.

[2]王鳳玲，邢沫，，等．建立醫療核心制度督導長效機制的探討[J].中國醫院管理，2013，33（3）：41-42.

[3]周宗慶，雷慧菁，洪小燕，等.核心制度量化考評體系對基層醫院醫療質量綜合指標的干預[J].中國醫院統計，2014，21（5）：373-374.

[4]譚天林，歐兵璽，廖世川，等.建立醫療質量持續改進長效機制的實踐與體會[J].中國醫院管理，2011，31（7）：25--27.

[5]葉承莉，任家順，張沁宏，等.實時質量考評在醫療質量管理中的應用實踐[J].重慶醫學，2011，40（9）：918-920.

[6]陳敏，武瓊，張幀，等.智慧醫療衛生服務的挑戰與啟示[J].中華醫院管理雜志，2013，29（8）：597-599.

[7]魏威，何革，邵征洋，等．運用信息化手段加強醫療質量環節中控制的體會[J].中國醫院，2013，17（6）：42-44.

篇6

[關鍵詞] 督導；護理質量；管理

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）13-0125-02

護理質量是指護理人員表現出的專業形象是否具有其特性，是否有助于護理對象生命質量的提高，以及護理工作的成效[1]。護理管理是醫院管理的重要組成部分，而護理管理的核心為質量管理[2]。提高護理工作質量、減少醫療事故的有效措施就是要加強護理質量管理。護理質量督導作為強化及提高護理質量管理的有效措施，在護理質量管理中發揮了越來越重要的作用。本文結合我院實際需要，為了更好地改善我院護理服務質量，將護理質量督導引入護理質量管理中，以其探索一套適合于本院的護理質量管理新模式。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本院作為所集醫療、教學及研究為一體的三級醫院，擁有32個科室。其中有護理人員384人，男2人、女382人；年齡19～54歲、平均年齡32.4歲；其中文化程度：本科以上58人，大專245人、大專以下81人；高級職稱6人，中級職稱58人，初級職稱320人。

1.2 方法

將督導應用于我院所有科室護理質量管理中，具體措施為：①設立護理質量管理督導組：具有豐富護理經驗的資深護理人員，采用競聘上崗方式，組成督導組，對全院護理質量進行全面督察、指導。設立護理質量管理督導崗位。崗位任職要求如下：具有多年豐富的護理工作及護理管理經驗，具有副主任護師及以上職稱，具有領導、應急、觀察、果斷、公正、公平、積極、認真及強烈的責任感等相關品質。監控、改進和落實本醫院的護理質量。②對臨床科室相關護理質量考核標準進行修改、補充、完善，對具體細則進行具體，強調“以質量為核心”、“以患者為中心”的重要性，根據護理質量目標在等級醫院中的相關規定及要求，修改全院病區中涉及的質量考核標準及相關細則，對其進行補充完善，遵循“質量先，人為本”總則，對以往不合理的規章制度進行更改，進一步強調患者在護理工作質量中的主導作用，對各項考核指標進行量化，以量化指標為依據；③對涉及的相關理論進行專項性的培訓，對護理人員臨床技能進行定期考核：通過各種不同的學習途徑，對護理人員的管理意識進行強化。對新進護理人員進行針對性的崗前培訓，開展各種評選及競賽活動；④對臨床科室相關基礎護理進行全面檢查及評估，將其納入護理質量管理的參考指標；⑤制定護理質量改進的相關規劃及方案，并予以實施；⑥對護理質量管理中的有關缺陷予以防范及糾正：對科室與護理部之間的工作進行督導，與科室護理人員及護士長等科室相關人員一起對護理質量管理時存在的缺陷進行探討分析，分析產生缺陷的可能原因，責任到人，提出相對應的改革措施，并對具體落實情況進行有效的督導。對護理部護理缺陷等進行分析，包括有缺陷的性質的定性情況，評價其可能造成的影響，給出對科室負責人及當事人的對應處理建議，并對缺陷可能的原因及處理結果在專門的研討會上予以公布，起到警示其他科室的作用，防止類似問題再次發生；⑦形成適合本院的醫療服務行為規范標準，對其進行評估；⑧對督導工作進行總結，查漏補缺：定期召開全院臨床病區會議，對護理質量管理進行討論，提出質量管理方面面臨的問題及討論研究解決問題的方案措施，促進護理質量改進項目的進一步落實。

1.3 評價指標

以各科室的基礎護理、護理技能及病房管理作為實施前后護理質量管理的評價指標，統計實施前后各指標的合格率；同時設計滿意度調查表，實施前后從各科室隨機選取200例患者及家屬進行問卷調查，對患者及家屬服務滿意程度進行評估，計算其滿意度。

1.4 統計學方法

所得數據采用EXCEL2003進行錄入，采用SPSS18.0進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后相關護理質量管理指標的合格率比較

督導實施后，醫院的基礎護理、護理技能及病房護理等護理綜合質量指標的合格率與實施前相比，顯著提高，差異具有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 實施前后患者及家屬滿意度比較

督導實施后，患者及家屬滿意度與實施前相比，顯著改善，差異具有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

護理質量管理是按照護理質量的相關規律及形成的過程，對其構成的相關要素進行合理有效的管理，從而保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要。護理質量管理應該有明確的護理質量標準，這樣才能有據可依，才能將各項護理工作協調好，用合理有效的管理方法，以最低的成本、最少的時間及最佳的技術，提供最好的護理服務。衡量醫院服務質量的重要標志之一為護理質量，護理質量能夠很好地反映出醫院的醫療質量、經濟和社會效益等[3]。在醫療行業日益激烈競爭中，我們應該積極探索改變先行的護理質量管理模式，結合我國基本的國情，同時借鑒發達國家的質量管理方面的經驗，建立符合患者需求、預防質量問題發生的相關機制。以健全的質量保證及全面質量管理作為管理的主要目標，推動其在二十一世紀護理質量管理的更好的發展[4]。

督導是管理的重要手段之一，應用現代科學管理方法進行有效的督導，可起到明顯提高護理質量與護理工作效率的目的[5，6]。在臨床進行大量的護理質量管理督導，不定期監察醫院的護理質量，及時發現護理環節中存在的各種問題，并對這些問題進行針對性的分析，發現管理中的不合理的管理制度及內容，進而對其進行逐步補充和完善。同時對流程中涉及的相關環節進行進一步有效的規范，對各個環節中涉及的質量的控制進行合理的把握，讓護理行為都能夠在合理的規章制度下進行。還有，針對性檢查醫院病區制定的有效的改進措施，及時解決實際問題，使護理質量管理在監控下形成全體人員對護理質量都十分關注的局面[7]。

將督導引入護理質量管理中，一方面可以強化對護理部管理，另一方面有利于護理質量科學管理體系的探索與新發展；同時，督導的應用對護理質量管理的標準化、規范化起到促進作用，改善了護理質量管理存在的不足，對持續改進護理質量有積極的推動作用。本研究結果顯示，在督導實施后，醫院的基礎護理、護理技能及病房護理等護理綜合質量與實施前相比顯著提高（P < 0.05），說明護理質量督導可有效改善醫院護理綜合質量，是護理質量管理的有效手段。有文獻報道，護理服務對象滿意程度決定了護理質量的高低[8]。過去，護理人員更多地從自身出發對護理質量管理進行評估，沒有顧全患者及家屬的感受，忽視了“以病人為中心”的服務理念。隨著醫療系統觀念的轉變及臨床護理模式的改革，醫護人員全面履行自身職責，始終貫徹“以病人為中心”的服務理念，為患者及家屬提供更好的醫療服務。本院對護理質量進行督導時，強化這一服務理念，服務對象滿意度得到了明顯提高。

綜上，在護理質量管理中進行護理質量督導可有效改善醫院護理綜合質量及患者與家屬滿意度，該方法值得在護理質量管理中推廣應用。

[參考文獻]

[1] 廖素霞，何文靜，楊雯，等. 五級縱向護理質量管理的實踐與效果[J]. 中國護理管理，2012，12（10）：59-61.

[2] 劉亞波. 護理環節控制在提高護理質量中的應用[J]. 中國中醫藥咨訊，2010，2（35）：161-163.

[3] 劉春香，熊靖，陸美妮，等. 護理質量控制中的難點及對策[J]. 護士進修雜志，2011，26（23）：2156-2158.

[4] 張玉霞. 醫院管理年督查中護理質量問題的反思與對策[J]. 國際護理學雜志，2010，29（3）：460-462.

[5] 朱錦平，成翼娟，向代群. 完善護理質量管理體系持續提高護理質量[J]. 護理管理雜志，2006，6（5）：33-35.

[6] 王建萍，張偉勤. 我院實行護理量化管理的實踐與效果[J]. 護理管理雜志，2011，4（3）：38-40.

[7] 王渭連，劉梅玲. 質量控制在管理中的應用[J]. 現代護理，2012，8（9）：705-707.

篇7

2009年我們醫院的工作做得相對來說極為順利，各項工作完成的較為成功，所以在今后的工作中，我們要繼續做好這一切，要以2009年的工作為榜樣，一定要做好我們的工作，在接下來的一年中，我們要做到最好，這是我們一直以來不斷堅持努力的結果，相信我們一定能夠做好！

2009在院領導的大力支持下，醫務科在醫療質量、服務質量、醫療安全等各方面都取得了較大提高，2009年醫務科將一如既往的在院委會的領導下，以科學發展觀統領醫療工作發展全局，照例增強自主創新能力，繼續深入開展“醫院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫務科各項工作推向深入。

一、防止醫療事故  確保醫療安全

認真做好醫療質量考核工作，嚴格安醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；（3）組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫院服務質量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫療質量管理

1、加強科室自身建設

根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。

2、參加醫院質控管理委員會進行查房  每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

3、病案質量管理

（1）環節質量  每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

（2）終末病歷  每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。

4、重點科室監管

 （1）針對icu質量的監控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；

 （2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執行。

   對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

三、繼續醫學教育

1、加強對新進人員的培訓  針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強科室科研工作  每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。

3、嚴格院外進修、實習人員管理   在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

4、強化專業技術人員業務培訓  根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。共2頁,當前第1頁1

5、繼續加強業務學習管理   嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。

6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。

7、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。

篇8

【關健詞】病案 質控 醫療質量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調取患者既往醫療信息提供了便利，也為統計科研數據提供了信息資源庫，同時為醫療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫療事故技術鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質量控制，既有利于維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關考核中取得了好評。本文就我院病案質量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質量管理的原則

病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。

二 病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

（三）科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。

（四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質量考核，具體落實組內質量監督，是科內質控活動的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書寫，側重于內涵質量的監控，是實時監控的重要一環。

（五）醫務人員為個體的基本單元是病歷內容體現的主體。其通過不斷學習自我完善，確保病歷質量各個要素的完備及內涵質量的提高。

三 我院提高病歷質量的一些措施

（一）加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。

2.院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案，核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術病例的術前各項準備工作的完善，包括術前手術風險評估及是否符合手術分級管理規范的要求，對未能按照要求完善術前準備的，責令暫停手術；督查六類特殊住院病例的相關制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格醫師的查房記錄，二次手術病例的規范術前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重并發癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質量考核側重于終末病歷考核，帶來了臨床醫師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經治醫師不及時簽名，上級醫師不及時審批，醫患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發生醫事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質量考核細則，對運行實時病歷質量考核，側重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質量也得到相應提高。

（三）針對質控體系的各個層面，落實整改措施

1.質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。

2.質控中心辦公室是實施病歷質量考核的重要環節，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結合，使質量標準從制定、執行至檢查、分析，再反饋監督、改進提高，形成一個良性循環。每月對科室下發質量檢查通報，每季度發放醫療質量監督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見，所有臨床醫務人員學習并落實簽字后及時返還質控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發放意見書，并與經治醫師建立談話學習制度。

3.以科主任為首的質控小組對在日常工作中監控科內病歷質量，重點在于落實對運行病歷的實時監控，其次完成質控中心責令整改措施，并組織落實科室醫務人員相應的學習，科內實行自我督察及自我整改，記錄在質控小組活動記錄中。

4.主診組側重于對自我檢查中發現的問題及時進行內部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環節，同時完成上級部門下發的專項整改意見。

5.醫務人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內容的學習，通過不斷完善自身素質達到提高病歷書寫及內涵的目的。

四 借助信息化系統同步提高病歷質量

各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫學報告的發表，強調了使用信息技術提高患者安全和質量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現無紙化操作。國內隨著醫院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數據統計分析、查詢等帶來的優勢必然超過傳統方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區來看，病歷質量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質量實時監控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發展完善，如何更好的實行電子病歷質量監控仍需我院學習。

病案管理是一門擁有較多傳統理念的學科，已正式成為檔案學的一個分支，并成為一門特別的學科，自身有著涉及多學科、多部門的特點。隨著相應學科的不斷更新、完善和發展，也勢必導致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質，同時通過加強多部門管理和監控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理，2007，27(3):47-49.

篇9

［關鍵詞］品管圈;精神科;轉崗培訓;質量管理

1資料與方法

1.1一般資料

精神科醫師轉崗培訓，是針對擬在醫療機構精神科從業但執業范圍為非精神衛生專業的臨床醫師進行培訓，通過理論學習、臨床實習和社區實踐，使學員達到精神科醫師的基本要求。選取2016級(65人)和2017級(62人)精神科醫師轉崗培訓學員作為研究對象，經統計分析，兩屆學員在年齡、性別、學歷、職稱等一般資料上的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1前期準備:制訂活動方案，組建QCC小組，對資料的收集、原因分析法、實施步驟與方法、作PPT技能、QCC七大手法等進行培訓。1.2.2實踐1.2.2.1確定主題:采用頭腦風暴和“主題評價法”，從上級政策、可行性、迫切性和重要性四個方面，并結合實際工作，選出得分最高的題目“優化精神科醫師質量管理體系”為本次活動主題。1.2.2.2明確課題及目標設定:采用世界上應用最廣泛的培訓評估工具柯式培訓評估模式［4－5］，對學員進行評估，利用系統圖法將課題明確化，從人、機、法、環四個方面依次展開，最后分解為13個小項目。根據上級主管要求設定目標，提高理論考試和技能考核80分合格率，提高學員對帶教老師滿意度，目標值分別定為80%和95%;完善職責制度、建立完善的考核體系、制定培訓細則和培訓計劃。1.2.3培訓方法:①制定3項職責和7項制度，保障培訓過程有序化、規范化;細化培訓細則和培訓計劃，讓學員充分掌握培訓標準，目標更明確。②改進培訓方法，每3個月外聘專家進行學術講座，每2個月召開一次座談會交流分享經驗，每月1次開展由學員主講的小講堂活動，由學員為患者及家屬做疾病健康知識宣教、建立微信學習群等措施，提高轉崗培訓醫師的理論和實踐技能考試80分合格率。③完善考核體系，制作考核手冊，成立考核小組，對學員能力和行為均定期考核。④建立師資遴選、培養和考核評估模式，對帶教教師定期培訓及考核，考核優秀者在職稱晉升和聘任時予以優先，不僅提升了師資隊伍的綜合素質，還提高學員對帶教老師的滿意度。1.2.4評價指標及方法:運用柯式評估模式和調查問卷的形式，分別統計開展品管圈前后精神科轉崗培訓醫師的理論與實踐考核80分合格率情況及學員對培訓整體滿意度、對帶教工作滿意度，采用統計學軟件SPSS19.0對數據進行統計學分析。

2結果

2.1開展品管圈活動前后精神科轉崗培訓醫師考核80分合格率的比較:結果對比活動前后學員理論和實踐考核80分合格率，2016年開展品管圈活動前，培訓人數為65人，理論考核合格人數為36人(55.38%)，實踐考核合格人數為32人(49.23%);2017年開展品管圈活動后，培訓人數為62人，理論考核合格人數為51人(82.23%)，實踐考核合格人數為52人(83.87%)。開展品管圈前后考核80分合格率比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2開展活動前后滿意度調查:分別統計學員對培訓整體的滿意度、對帶教工作的滿意度。通過問卷調查，滿意度由原來的80%和82%提升至93%和95%。

3討論

篇10

世界衛生組織對醫療服務質量的定義包括六個方面：1. 安全性。避免或減少醫療服務造成的直接或潛在的傷害；2. 有效性?；颊叩玫狡谕暮蜐M意的效果；3. 適宜性。根據需要和循證醫學原則提供服務和干預；4. 患者參與。給患者參與醫療服務計劃、監測、評價和決策的條件和機會；5. 可及性。醫療服務的供給取決于顧客需求的評估，而不是其他因素；6. 效率。有效利用配置醫療資源，以最小的投入為患者提供最大的健康收益。

實現符合國際標準規范的全面質量管理，沒有信息技術的支持是不可能做到的。但是信息技術本身不能提高醫療質量，只有把技術與醫院的管理、業務、流程以及標準緊密地結合在一起，對整個醫療過程進行監督、控制、評價和反饋，才能實現提高醫療質量的目的。醫療信息技術應用更重要的是對數據進行深度分析和利用，使之成為醫院管理、質量評價以及臨床審計所需的有用信息。

天壇醫院：角色定位清晰，干預醫療過程

“今后的醫院管理肯定是科學化管理，醫院要逐步過渡到對過程的控制和對結果的管理上來，這對信息中心提出了更高的要求?！碧靿t院信息中心主任王韜表示。

2009年，天壇醫院在信息化建設中開始注重醫療安全與質量管理，也就是要解決長效機制的問題。怎樣的機制才算是長效機制？信息中心作為輔助醫院管理的角色就是要通過信息化規范、監控醫生的行為，干預醫療過程。

現在醫院常說的“單病種管理”即針對某種疾病（或手術）以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化診療護理流程（臨床路徑表），其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的醫院服務，以控制診療質量和經費，減少康復的延遲及資源的浪費，降低醫生臨床處理的隨意性，使服務對象獲得最佳的醫護質量。通過這個系統，信息系統會幫助醫生監控患者的病情，對醫生超常規的行為發出警示并及時反饋給醫務管理部門。在醫生行為可控的情況下，監督部門用信息技術檢測醫院的信息運營狀況，監控醫生的醫療過程，訪問并檢查醫院最原始的數據，這樣可以最大限度地保障患者的利益。

江門中心醫院：數字化平臺+質控軟件

廣東省江門市中心醫院一直采用“高效建設，持續完善”的實施策略推進一體化的數字化醫院建設，按照醫院內部運作的數據邏輯關系逐個實施，實施順序為：1.收費、藥房、護士站、后勤系列等；2.檢驗、放射、醫技等；3.體檢、醫生站等；4.質控、成本核算與績效考核等。實踐表明，數字化平臺促進了江門市中心醫院核心競爭力的提升。