社區健康服務管理范文

導語：如何才能寫好一篇社區健康服務管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞　社區健康服務中心 目標管理　評價

社區衛生服務管理是隨衛生改革而出現的一項新課題，缺乏管理經驗可借鑒，因此在實踐中存在一定的缺陷，如各職能部門之間管理的重復性、交叉性而造成一定的推諉性、依賴性；管理的激勵機制不健全；缺乏創新意識及競爭意識，在一定程度上制約了社區衛生服務的發展。社區健康服務中心實施目標管理的基本操作模塊是醫護人員屢職(月)綜合評價量表。

方法

評價表依據此表是根據“深圳市社康評估操作系統”設計的，目的是使評估標準進一步行為化、具體化、過程化，確保社康中心管理到位，更好地回應市衛生局系統的指令。

評價表內容評價表共6個項目，分別是：①醫療(權重2.5)；②預防(權重1.5)；③保健(權重2.5)；④康復(權重1.0)；⑤健康教育(權重1.0)；⑥資質(權重0.5)；⑦營銷(權重2.0)。每個項目對應各自的行為方式。

醫療：①按時完成個人、家庭健康檔案；②合理檢查、合理用藥、規范書寫醫療資料；③熟練掌握并運用醫療技術；④無誤診、無醫療事故發生；⑤緊急救護及時、措施得當；⑥“雙向轉診”記錄規范，過程完整，無滯留病人；⑦認真履行首診負責制度；⑧正確使用醫療設備，日常維護及時。

預防：①獨立、規范地完成各項免疫接種工作：②明確社區健康問題，適時進行醫學調查；③掌握傳染病的現場處理及報告制度；④嚴格執行消毒隔離制度，操作規范；⑤掌握公共衛生應急預案的啟動程序。

保健：①準確動態地掌握重點人群的健康情況、專案管理；②重點人群定期隨訪，記錄準確；③開展計劃生育技術指導、藥具發放和咨詢服務；④個體健康教育與日常診療工作相結合。

康復：①殘疾人的專案管理；②落實各項康復指導措施，定期隨訪：③建立、完善、落實康復訓練檔案。

健康教育：①經常性、有針對性開展不同人群的健康教育；②專題講座與健康知識普及相結合，有計劃有重點；③編寫健康教育資料。

資質：①嚴守醫德醫風格項規定，熱誠耐心為社區居民服務；②愛崗敬業，認真履行崗位職責；③嚴于律己、團結同事、服從統一安排；④有自身素質提升的規劃與措施，按時完成繼續教育。

營銷：①人均就診藥費；②日均醫療收入：③日均就診人次。

應用范圍 ①社康站內，由站長考核員工：②社康科，由社康主任考核各社康站及站長。實施過程中由于個人或社康站的職責和功能有所不同，相應的指標可以調整或標化。此表用于醫護人員屢職情況的月考量，連同本年度各自的工作責任目標，年末述職報告(總結)，構成年度系列化的全方位評價。此表采用一評、互評和領導評價三結合方式，在今年屢職評價的總分計量中，自評和互評各占30％，領導評價占40％。年度的個人總分，全年屢職評價分占80％，完成工作責任目標占15％，年末述職報告占5％。

評價結果 表中所列的7個基本項目指向的是社康中心的主要職能、個人素質和應承擔的責任義務，“行為方式”對應的是屢職行為準則或具體要求。評價者應以此為依據對被評價者的屢職行為和工作效績(包括效果、經濟和社會效益)客觀地確定A、B、C、D 4個等級中的1個。其中，A為優異，B為良好，C為一般，D為合格，E為不合格。量化評分：A為2分，B為1.8分，C為1.6分，D為1.2分；100～90為優異，89～80為良好，79～70為一般，69～60為合格。所有評價項目中有一個E的總分就是不合格。

評價結果的校正 評價過程中，如果出現與實際反差過大的情況(如光環效應)，可采取相應得統計方法特殊處理(如加權平均數、方差、集中量數等)，以保證結果的公正、客觀性。結果

2007年與2006年我社康中心實施目標管理前后病人滿意率，見表1。

從表1可見：實施目標管理前后病人滿意率經兩獨立樣木的X2檢驗，P

2007年我社康中心與未實施目標管理的社康中心的病人滿意率見表2。

從表2可見：對2007年是否實施目標管理的社康站的病人滿意率經兩獨立樣本的X2檢驗，P

討論

這項目研究是作為整體改革概念、運用系統科學的方法提出的。其研究的主要目的是構建以社康中心功能為基礎的，以激勵評價為動力，以優化管理結構、改善服務行為為特征的適應形勢發展的管理體系和運行機制；其應用目標在于打造人文環境，強化社康中心的服務功效，更好地服務于社區居民的衛生健康工作。社區健康服務中心目標管理的基本框架式是：管理運作系統和過程監控系統。

管理運作系統包括：①一體化目標的實施；②資源社會化的打造；⑧系統與組織的優化。

一體化目標的實施指：①操作制度章程：②工作時序目標；③功能行為目標；④個體行為目標；⑤崗位職責要求。

資源社會化的打造是指：①醫院文化的建構；②學習型社康中心的推進。

系統與組織的優化是指：①組織管理原則；②服務流程的改善。

過程監控系統包括：①模式控制；②形成性評價；③檔案考核；④隨機調控。

“管理運作系統”的重點在于一體化的目標實施。一體化的目標由5個要素構成。其中的第一、第五要素體現了職務行為的規范和基本準則；工作的時序目標是中心年度總目標的層級分解，而個人行為目標則是它的具體體現和回應。顯然這是一個縱橫交融、拾級而上的目標管理網絡。過程監控系統是目標管理運作的助推器，對于每個相對獨立的事項，都有個“目標－達標－評價－冉達標”的基本模式控制。

社康中心執行力的提升。執行力是個熱門話題，正所謂“企業的成功，三分靠戰略，七分靠執行”。社康中心的生存與發展也是這樣，要使它“六大功能”得以充分發揮，執行力是個核心因素。

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[關鍵詞] 糖尿病;全科醫生;管理模式

[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210(2010)06(b)-113-02

糖尿病為慢性終生性疾病,隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變,糖尿病發病率日益增高,使個人、家庭和社會擔負著沉重的經濟負擔和精神壓力。在中國,糖尿病所引起的致死率、致殘率及其并發癥都居于世界首位。長期以來,糖尿病的預防一直是社區防治工作的重點,但是糖尿病患者管理越發不能忽視,加強以社區為基礎的糖尿病等重大疾病患者群綜合防治,已列為國家“十五”攻關的重大項目之一。近幾年,隨著全科醫學的發展,同時借鑒國內外以及香港地區的社區糖尿病風險管理模式,充分利用社區健康服務中心全科醫生團隊,運用全科醫學“長期持續性照顧”和生物-心理-社會醫學模式的理念,形成以全科醫生為主體,慢性病醫院、醫院內分泌專科為輔的糖尿病管理新模式,已成為國內目前糖尿病最佳管理模式。2008年4月～2009年4月,我院成功的運用該模式,管理糖尿病患者65例,取得顯著療效,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇蛇口地區已確診為2型糖尿病患者65例,均符合1999年WHO《糖尿病診斷標準》[1],無心腦血管等嚴重并發癥,并自愿參加糖尿病管理的患者。其中男性30例,女性35例,年齡35～83歲,平均(65.48±9.95)歲,合并高血壓病30例,冠心病3例,肺癌1例。病程(8.45±4.93)年。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理團隊

以全科醫師為主體組成糖尿病管理團隊,每隊主要成員有2名;其中主治醫師以上職稱的全科醫生1名,為患者建立健康檔案、專案,負責日常診治、隨訪、轉診、糖尿病患者教育工作;工作3年以上社區護士1名,負責糖尿病患者風險評估,檔案整理、記錄,家庭護理等輔助工作。專家隊伍:內分泌專科醫生與全科醫生保持密切聯系,對糖尿病患者的診治提供技術保障。質量控制人員:深圳市南山區慢病防治醫院(以下簡稱慢病院)的慢病管理人員每季度1次去社康中心對全科醫生的糖尿病管理工作進行考核督導,定期電話復核管理情況,確保檔案、記錄的真實、可靠。

1.2.2 建立無縫隙的糖尿病管理體系

1.2.2.1 糖尿病患者的發現和確診全科醫生通過全科診室、健康體檢等形式,發現糖尿病可疑患者,初步處理后轉內分泌?？拼_診、提供治療方案。

1.2.2.2 患者的轉回內分泌科門診確診或經住院治療后病情穩定的糖尿病患者轉回全科醫生進一步管理,由全科醫生進行健康體檢、登記、建立個人健康檔案和家庭健康檔案,繪制家系圖,建立糖尿病專案,進行風險評估和患者教育,定期隨訪。

1.2.2.3 住院患者管理社區糖尿病患者需住院治療時,全科醫生負責聯系內分泌科優先安排住院,并定期參加查房,加強對住院患者的管理。

1.2.2.4 出院患者的連續管理患者出院小結在24 h內轉給全科醫生,全科醫生在24 h內給予電話或上門訪視。

1.2.2.5 雙向轉診全科醫生負責糖尿病患者日常診治、分級管理、定期評估,對病情不穩定的患者轉回醫院內分泌?？茩z查和調整治療方案,病情穩定及時轉回。

1.2.3 分級管理

一級管理:空腹血糖≤6.1 mmol/L和餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L且無其他伴發和并發癥的患者,每3個月隨訪1次,全年不少于4次;二級管理:空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L,伴發或并發癥病情穩定的患者,每2個月隨訪1次,全年不少于6次;三級管理:空腹血糖>7.0 mmol/L,或餐后2 h血糖>10.0 mmol/L的患者,每月隨訪1次。

1.2.4 隨訪內容和日常檢測項目

隨訪內容:癥狀、體征的改變,藥物使用情況,化驗結果的變化,日常飲食、運動情況,吸煙以及睡眠狀況等。根據隨訪內容進行季度和年度效果評估,分析防治效果,根據存在的問題,不斷改進工作方法。日常檢測項目:血壓(每周1次)、血糖(每周1 d 5點血糖),糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白(每月1次),每半年檢查1次血生化常規、心電圖等[2]。

1.2.5 糖尿病患者自我管理內容

全科醫生每月1次,提供以醫療咨詢、風險評估、影音資料、專家講課、小組討論、知識測評以及家庭健康教育等為主的多種健康教育方式,提高糖尿病患者自我管理能力。內容包括:①培養和建立患者對自己健康負責的信念;②提高患者的依從性(如藥物治療的依從性,隨訪管理的依從性);③了解糖尿病及其并發癥的發生、發展過程和危險因素;④掌握自我監測血壓、血糖和自我評估的技能,學會足部、皮膚等部位的自我護理;⑤了解非藥物治療的知識和意義,學會合理膳食搭配;⑥了解降糖藥物的作用和毒副作用,掌握胰島素注射技能和注意事項;⑦了解體重、血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等代謝指標的重要意義;⑧掌握低血糖、酮癥酸中毒等急性并發癥的前兆,學會緊急救護和基本處理;⑨了解就醫和尋求幫助的渠道,提高就醫能力,能夠根據病情需要,恰當選擇醫療機構;⑩糖尿病患者外出旅行的注意事項[2]。

1.2.6 糖尿病家庭的健康教育

邀請糖尿病患者家人參加糖尿病相關知識的學習,督促患者遵行醫囑,并關心糖尿病患者的心理健康。

2 結果

65例2型糖尿病患者經全科醫生管理后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓等指標平均水平較管理前明顯改善,有高度顯著性差異(均P

表 1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標比較(x±s)

與管理前比較,**P

表 2 糖尿病患者管理前后各種代謝指標比較(x±s)

與管理前比較,**P

3 討論

糖尿病患者已成為21世紀社區護理的主要對象[3],也是社區管理的重點人群。

全科醫學理念在該管理模式中發揮著重要作用。將血糖長期控制在理想水平是應對糖尿病的最佳方法,要實現該目標,必須終生有效執行糖尿病干預的綜合方法[4]。糖尿病治療的“五架馬車”已經在糖尿病治療中受到普遍重視,但是在臨床應用中往往因為費時費力而難以有效實施。以社康中心全科醫生為主體的糖尿病管理,是由慢病院、社區健康服務中心和綜合醫院共同參與形成的糖尿病社區綜合防治體系。從生物-心理-社會醫學模式出發,發揮全科醫生的“長期持續性照顧”作用,調動患者的參與積極性,使患者從被動治療轉變為主動治療[5-6],對控制糖尿病的病情發展及其并發癥的發生和發展有著十分重要的意義。經過全科醫生系統規范化管理后,發現患者血糖、糖化血紅蛋白控制良好,基本達標;尿微量白蛋白、血脂、血壓等指標亦得到很好的控制。管理后,除體重指數外的各項指標水平均較管理前有顯著性差異。

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全科醫生能根據其方便、優惠等諸多優點方便采集、分析本社區的人口結構、生活方式,發現社區存在的主要健康問題,利用全科醫生“以家庭為單位”的服務理念,開展主動服務,與糖尿病患者及其家庭建立和睦關系,并進行系統管理。研究顯示,家屬的參與有利于促進糖尿病患者自我管理行為的建立,提高管理效果[7],有利于提高患者的依從性和隨訪率,增加患者在家庭中的自我管理能力,從而有效地控制血糖,改善各項代謝指標,從而降低醫療費用,使患者的生存質量得到整體性提高。

加強對雙向轉診工作的管理,順暢轉診途徑,提供醫院-社區之間不間斷的“無縫隙式管理”是保障以社康中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式成功的必要元素。

目前國內的糖尿病管理模式,仍以藥物治療為主,患者教育分散且不系統,糖尿病患者的健康教育存在不均等性,糖尿病患者由社區轉醫院的指征缺乏統一性。受到國內就醫環境的影響患者依從性普遍較差,尤其對健康教育重視不夠。全科醫學在我國仍為新生學科,全科醫生的素質水平存在不均等性。

綜上所述,以全科醫生為主體的,根據全科醫學理念,對糖尿病患者進行連續、一體化、多方位管理的模式,充分利用各方面的醫療資源,可以有效地長期控制糖尿病,是適合中國國情的糖尿病管理模式。

[參考文獻]

[1]WHO. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diabetes mellitus [J]. Geneva: WHO,1999.

[2]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目工作手冊[S].深圳市衛生局,2008:24-33.

[3]衛生部科技教育司.社區護士崗位培訓教材[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:193.

[4]許樟菊,錢榮立.英國前瞻性糖尿病研究(U KPDS)簡介[J].中國糖尿病雜志,1999,7(2):117.

[5]周海虹,杜雪萍,李燕娜,等.2型糖尿病社區管理與內科門診治療的效果比較[J].中國全科醫學,2004,7(15):1067-1069.

[6]劉英麗.2型糖尿病患者日常飲食和運動干預指導[J].中國基層醫藥,2004,11(7):787.

[7]方巧琴,李飛穎.家屬參與和糖尿病患者自我管理行為相關性研究[J].護理管理雜志,2008,5(8):159-161.

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方案

1.應用體系結構

系統采用B/S和C/S結構相結合的模式，在各服務站和服務中心安裝社區衛生信息管理系統，在衛生局配置數據庫服務器和Web應用服務器，并安裝應用服務程序。

社區衛生信息平臺的應用體系構架如下圖所示。將數據庫服務器、應用服務器以及Web服務器集中安裝在市局(可以電信托管)，各下級單位和普通居民在Internet上通過瀏覽器瀏覽政策法規或接受健康教育。各下級單位使用本地局域網內的管理系統進行日常業務管理并按規定的制度及時上傳居民健康檔案。

2.社區衛生服務管理信息平臺總體功能

社區衛生服務信息平臺的功能由基本衛生服務管理系統、遠程數據傳輸系統、決策支持和健康宣教系統等三大部分組成。

作用

石家莊市社區衛生服務信息化建設在2005年完成，通過近兩年的使用，在規范社區衛生服務行為、加強社區衛生服務管理、構建和諧醫患關系，促進社區衛生服務事業發展上，信息化工作起到了明顯的作用：

1.提高了社區衛生服務站的業務管理水平，降低了成本，提高了效率。具體表現在：內部員工的管理和考核、實現藥品進銷存管理、實現了財務管理一目了然。

2.支持了宏觀社區健康診斷，為流行病學調查提供了真實可靠的數據。通過信息化建設，全市居民的健康檔案都集中到了中央數據庫中，可隨時查看石家莊市社區人口金字塔，了解全市慢病人群的數量及分布情況。

3.提升了整體管理水平，把社區衛生服務納入規范、可控的管理中,實現了信息共享。

居民的電子健康檔案可以通過網絡或IC卡呈現在轉診醫院醫生、醫保中心管理者面前，也可以攜帶到外地就診時使用，原來紙張的“死檔”變成了“活檔”，提高了健康檔案的使用價值。

問題

首先，社區衛生服務是政府主導、社區參與，以解決社區主要衛生問題、滿足社區基本衛生需求為目的的一種基層衛生服務，依靠服務站投入資金對服務站來講很難接受；

第二，社區衛生服務機構員工IT知識薄弱，流動性強，不易培訓；

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關鍵詞：社區衛生服務管理存在問題應對策略

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0281-02

1社區衛生服務管理中存在的主要問題

1.1資金不夠、重視不夠。在很多地方，省級以下政府部門缺乏對社區衛生服務的重視度，雖然國家在規范社區衛生服務方面的政策已出臺了很多年，并逐步進行完善，但是在很多地方并沒有及時跟進相關的配套文件。很多省、區、市沒有把社區衛生服務體系歸入城市經濟社會發展規劃和社區建設中去，沒有形成完善的預算計劃撥款機制。同時，衛生部門在籌款渠道方面十分單一，導致社區衛生服務沒有足夠的資金投入，社區的衛生服務發展十分緩慢，進而使得財政出現惡性循環。

1.2功能不全、職能不清。當前我國的社區衛生服務還在發展的初級階段，各地在社區衛生服務機構的建設方面組成方式不同，沒有統一的標準。有些是通過基層衛生機構的整體轉型而發展過來的，有些是通過二、三級醫院的業務延伸而形成的，還有些是通過企事業單位衛生機構進行功能的拓展而發展起來額。不同的來源渠道使得各地在社區衛生服務管理方面十分混亂。存在交叉管理、多重管理的問題，嚴重破壞了社區衛生服務的健康有序發展。此外，缺乏足夠的準入監管制度，導致現有社區衛生服務機構在建設的目的、宗旨、經營方式、職能等存在較大差別，這些問題的直接后果就是導致了社區衛生缺乏健全的服務功能，無法給社區居民提供整體的服務。

1.3設備陳舊、人才缺乏。當前，社區衛生服務中普遍存在的問題就是人才的缺乏，特別是專業技術的人才缺乏。根據相關統計，國內一半以上的社區醫生都為本科以下學歷，很多醫生只是中專的學歷，同時在現有的衛生技術人員中有許多已經出現了“調動”意向，那些能夠在社區衛生服務中安心工作的專業人員存在著學歷低、年齡大等一系列問題，對社區衛生服務正常發展產生了一定的消極影響。同時，社區衛生服務機構存心醫療設備老化嚴重，故障頻發等情況，檢查結果存在較大的誤差；很多設備已成為擺設，不能發揮其真正的作用。

1.4效率低下、模式老化。在當前情況下，我國的很多社區衛生服務還在采用80年代保健科工作模式。在工作中仍處于被動地位，沒有工作的創造性和主動性，還會對一些健康教育、預防保健等認為無所謂的工作弄虛作假、敷衍了事。此外，因為很多患者會質疑社區衛生機構的診治水平和能力、缺乏健全的雙向轉診運行機制，所以導致社區衛生機構存在服務效率低下、就診率低的情況。

2完善社區衛生服務管理的具體措施

2.1擴大資金的投入，確保政府職責得到強化。國家應將預防性的工作當做是公益投資。確保做到預防為主，防患于未然。只有認真對待預防工作，百姓才能少得病，從而減少患病的人數，降低醫療費用。針對于看病難、看病貴的問題，政府相關部門應及時做好協作、分工、支持、配合，承擔其相應任務。對于那些特殊公共衛生服務，或者是沒有被大部分居民所認知的工作應依靠政府支持，來強化社區衛生服務機構和居委會、街道辦處之間的聯系，確保良好的社會氣氛，組織各部門進行共同參與。

2.2建立健全社區衛生機構服務模式。應加強對基本衛生保健的重視程度，確保初級衛生保健工作具有一定公平性，對醫療衛生機構加以重組，實行醫療產業集團的建立，和醫療信息、人力、學科資源之間的共享。在這個過程中衛生部門應對衛生資源進行整合，積極改造現有的衛生資源，避免出現重復建設的情況，實現衛生資源的市場配置和政府調控有效結合，積極引導衛生資源在社區衛生服務機構中進行合理分流，以實現其作用的有效發揮。在社區衛生服務中應因地制宜，不能對其進行規格化、統一化的設置，在設置社區衛生服務機構應確保其做到小而精，而不是大而全，結合自身的條件，開展相關的醫療服務，并將此作為突破口，提供全面的綜合。

2.3實行收支的兩條線。當前，我國的社區衛生服務在城鎮中獲得了迅速發展，那么我們也應對其收支管理機制加以探索，很多地區根據自身的實際情況和國家相關政策，在進行收支兩條線的運行管理機制改革。這主要是指由財政進行資金的統收統支，其主要目的是為了從根源上對服務提供行為和醫療服務收入之間的直接聯系進行切斷。避免出現創收和以藥養醫的不良現象，確保社區衛生服務在本質上屬于公益性。在對社區衛生服務人員創收壓力進行解除后，就應積極提高社區醫務人員在慢性病管理工作中的熱情和積極性，確保慢性病的管理工作能夠得到順利開展。但是這種考核制度應與醫務人員工資進行掛鉤，這樣可以充分調動醫務人員在工作中的積極性。實現經濟創收壓力向社會效益壓力的有效轉變，以激勵醫務人員更好的為患者提供服務。

2.4建立健全人才的管理模式。在社區衛生服務管理機制中應加強管理，確保監督機制得到完善；在這個過程中應配備足量的醫務人員，制定吸引人才的優惠政策，對社區醫生的福利待遇加以改善，確保其工作積極性得到有效提高。同時，還應實行嚴格的人才準入制度，以確保優秀人才的引進。對于引進的人才，應提高綜合素質，定期組織人員進行培訓，建立健全醫生的任職資格制度、繼續教育制度和職稱晉升機制。此外，還應組織專家開展科研、參與工作，確保社區衛生服務在技能和健康教育方面得到提升。只有這樣，才能確保社區衛生服務機構中有足夠的專業技術人員，提高社區衛生服務的質量。參考文獻

[1]程曉明.社區衛生服務在中國社會醫療保障中的地住和作用[J].中國全科醫學.2005.8（1）：1

[2]戴真.立足社會完善服務讓社區衛生服務成為實施公共衛生服務的搖籃[J].中國初級衛生儇健，2009，23（2）：26-27

[3]何國忠.羅五金，姚嵐，等.政府投入方式對社區衛生服務中心完成公共衛生功能的影響分析[M].醫學與社會，2006，19（3）：54-57

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【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0584-02

城市綜合性醫院如何支持社區衛生服務機構，各地結合實情都在探討中。2005年，我院經過政府資源整合成為三級甲等醫院二部，綜合實力不斷提升。2008年，借助地理位置及資源優勢，我院正式掛牌社區衛生服務中心，在省內開創了三級醫院以整體兼并的方式進入社區衛生服務的先河。四年來，我院在參與和支持社區衛生服務事業的發展中，積極探索，積累了一些好做法。

1.積極籌建社區衛生服務中心

按照國家和省市有關文件要求，我院投資400萬元新建2450m2社區衛生服務中心樓，包括全科醫學門診、預防保健室、康復理療科、消毒供應室、洗衣班、食堂等。通過積極爭取，獲贈麻醉機、聽力篩查儀、便攜式B超、胎心監護儀、緊急心肺復蘇機等設備30余臺件，硬件設施進一步優化。完善了社區衛生服務中心的各項工作制度，籌建了全科醫師培訓基地，安裝、調試了社區衛生服務管理系統，信息科工作人員深入社區進行了點對點培訓。

2.扎實開展社區公共衛生工作

2.1 與社區衛生服務站形成協作網絡：

2.1.1 我院與轄區內的5家社區衛生服務站簽訂協議，醫院成立領導小組和社區部，配備5名專職人員和35名專家組成員，擔任技術指導，在業務指導、經驗交流、人員培訓等方面對社區衛生服務站進行扶持，全年培訓86人。醫院還開通了社區衛生服務管理系統，參與對社區衛生服務站的管理。組織社區衛生服務站以健康為中心、以人群為對象、以家庭為單位，進行入戶調查，建立家庭健康檔案、居民健康檔案13788份、60歲以上老年人健康檔案、高血壓病檔案、糖尿病檔案，并對建檔病例進行了隨訪和監測。

2.1.2 實行掛號、檢查“一單通”，開設檢查“綠色通道”。在社區衛生服務站就診的疑難雜癥病人，可憑社區衛生服務站開具的轉診證明，直接來我院就診，享受優先檢查、優先治療、優先住院、免交掛號費等優惠。

2.1.3 實行我院和社區衛生服務站的“雙向轉診”。特別是對于在我院已經接受治療病情得到控制但仍需進一步康復的患者，我院就近轉到離其住所較近的社區衛生服務站接受康復治療。

3.依托自身力量，向社區延伸服務觸角

我院立足進一步加強自身整體實力，提高輻射能力，牽手周邊社區衛生服務站，為建立院內延伸至院外的醫療服務網絡奠定堅實基礎。

3.1 提高社區衛生服務站的技術水平。我院定期派出技術骨干到社區衛生服務站進行技術指導，如坐診、講座、病例討論、協助開展手術等。一是由于百姓會認為我們是大醫院的醫生，醫療水平也高的想法，所以增強了百姓對社區醫療機構的不信任感。通過我們到基層工作，帶動基層醫生，提高整個社區醫療的醫療質量和技術水平。二是遇到需要轉診的疑難重癥，可以對口自然轉診。我院醫生在晉升主治醫師以上職稱前，先到社區工作三個月，使他們了解本地區的常見病、多發病的發病和治療規律。社區衛生服務站的醫務人員輪流到我院進修提高，特別是上崗前必須在我院進行規范化培訓。

3.2 幫助社區衛生服務站提高管理質量，包括病案管理、處方書寫、藥品器械管理、醫療糾紛處理等，為社區衛生服務站提供繼續教育課程；提供免費進修、學習機會；提供社區衛生宣傳和健康教育支持。每年開展送醫進社區健康咨詢和義診活動6次，舉辦健康教育講座12期，給居民免費測量血壓、檢測血糖，發放健康教育宣傳資料，接受居民咨詢。

目前，我院在參與和支持社區衛生服務事業的發展中，也遇到一些問題，主要有：

3.2.1 綜合性醫院在人員、技術、設備、培訓、管理上對社區衛生服務中心提供幫助需要一定的資金作保障，并且，實行綜合性醫院兼并社區衛生服務中心的方式，雙方人員在編制和工資劃撥上的整合也需要財政支持。

3.2.2 綜合性醫院與社區衛生服務中心的功能定位不同，綜合性醫院主要承擔醫療職能，而社區衛生服務中心具有“預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導、醫療”六位一體的職能。綜合性醫院完成社區衛生服務中心職能受到不同程度限制。

3.2.3 一些社區衛生服務站技術設備條件和場所環境的不足也制約了綜合性醫院對其進行扶持的力度。轄區內的5個社區衛生服務站中只有一家規模比較大。

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關鍵詞 2型糖尿?。缓灱s管理；家庭醫生；效果分析

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0051-02

Signing the family doctor service pattern in patients with type 2 diabetes health management analysis of the effect

HUANG Bin， CHEN Si， TANG Hongxia， CAO Haitao

（Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT Objective： Signing the family doctor service mode in type 2 diabetes mellitus patients in community health management analysis， the effect of type 2 diabetes to improve community health management level. Methods： Choose a district north station community through September 2014 voluntary signing the family doctor service management community on 1282 patients with type 2 diabetes， 2 years contract management （October 2014 to September 2016）， compared before and after signing with diabetes medication adherence and fasting plasma glucose control. Results： Research object after contract management， medication adherence to raise from 72.93% to 72.93%， （χ2=71.06， P

KEY WORDS diabetes； contract management； the family doctor； effect analysis

近10年恚我國糖尿病患病率顯著增加，糖尿病流行情況更為嚴重。2005年到2015年間中國由于糖尿病及相關疾病導致的經濟損失達5 577億美元[1]。而糖尿病復雜的發病過程至今未找到根治的方法，這就意味著患者需要接受終身治療和健康管理。而家庭醫生正逐步發揮著社區健康守門人的作用。本文在家庭醫生制服務的基礎上，分析家庭醫生簽約管理2型糖尿病效果，為提高社區2型糖尿病健康管理水平提供依據。

1 對象和方法

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2006年6月，張伯達經歷了他10年社區衛生服務站站長生涯最大的一次變化: 民安社區衛生服務站從原來的北新橋醫院徹底剝離出來，和東城區其他29個衛生服務站一起直屬于區衛生局的社區衛生服務管理中心。原來一部分靠醫院撥款，一部分靠開藥掙錢的醫生們成了“吃皇糧”的人。

新型社區衛生服務模式是東城區社區衛生歷史上最大的一次變革，社區衛生服務系統從傳統的醫療體系中剝離出來，退出市場競爭領域，政府勇敢地將其納入管理體系，行使公共服務職能。在信息化的全過程支撐下，“人人享有基本衛生保健”的理想正慢慢實現。

彰顯政府責任

2007年1月，衛生部部長高強在2007年全國衛生工作會議上曾深刻指出: 對衛生事業的公益性質和社會保障認識不足、政府投入不足、監管不力是城鄉之間和地區之間醫療發展不平衡的根本原因之一。建立“人人享有基本衛生保健”的基本衛生保健制度，政府需要勇于承擔，然而，在傳統的過分市場化的醫療體系中，政府似乎有些“失語”。

建立“以人為本”的社區衛生服務，需要從體制創新和制度建設入手，需要政府有所作為。當有些政府官員仍將社區衛生服務視做“雷區”時，東城區已經做出了大膽嘗試。

2005年8月，東城區經過10個月的調研論證，完成了題為《建立新型的社區衛生服務模式》的課題報告。報告發現，百姓“看病難”，是因為得到滿意的醫療服務難; “看病貴”，是由于在單軸的衛生管理體制中，社區衛生系統混同在醫院醫療服務系統中，經濟效益成為主要目標，重醫療、輕預防，公益性質淡化。因此，社區衛生服務要從體制創新入手，從改革服務模式和管理模式入手，建立全方位覆蓋、全過程監控、信息化支撐、網格化管理、扁平化結構的新型社區衛生服務模式。2006年6月，新型模式應運而生。

“雙軸體系”是革新服務模式的關鍵，即將社區衛生服務系統從醫院競爭性體制中剝離出來，成為獨立于競爭領域之外的系統。建立“雙軸體系”: 一條線是由衛生局醫政科管理、駐區各醫院組成的醫療服務體系; 另一條則是由東城區社區衛生服務管理中心、社區衛生服務站和全科醫生工作室組成社區衛生服務系統。在社區衛生服務系統中，明確了政府主導作用，東城區對社區衛生服務由每年的1200萬元增加至2007年的2800萬元。

“收支兩條線”是新型服務模式的保障，即社區衛生站的人員工資和運營經費由區財政按預算撥付，社區衛生站收入上繳財政。收支兩條線徹底切斷了社區衛生與市場的紐帶，通過信息系統，以居民滿意度為核心考核醫務人員工作，唯獨不考核經濟指標。

“雙軸管理”、“收支兩條線”，字字直搗傳統衛生體系的要害?！皷|城區的改革解決了社區衛生服務的定位，把社區衛生服務作為政府埋單的公共服務產品，彰顯了政府在社區衛生領域的公共服務職能?！庇袑＜疫@樣評價。

“新模式變革了傳統體制，而信息化則是改革的前行者、推土機，它已經超越了工具，深層次地支撐著政府改革?！睎|城區信息辦副主任倪東深有體會，在新模式的每一個環節中，作為體系的重要支撐，信息化無處不在，它已經融入到政府管理變革的“內核”。

精細化管理

在東城區衛生服務管理中心內，通過巨大的電子顯示屏幕，記者看到了東城區的地形圖，全區劃分為10個街道、126個社區、44個工作網格和1593個管理網格。44個工作網格中各設置一個社區衛生服務站，在不設站的82個社區中各設置一個全科醫生工作室，形成網格化布局，百姓步行10分鐘之內就可以享受社區衛生服務。

在東直門街道網格，記者看到地圖顯示出下轄的14個社區，點擊新中街社區，屏幕顯示該社區共有3603人持有健康卡，再往下點擊名為蔡鳳英的居民名字，系統立即顯示出她的所有健康檔案。

在高血壓的檔案庫里，記者看到安定門社區的地圖顏色比其他地區都要深，這表明安定門社區的高血壓患病率較高。點擊進入，系統即顯示該區域內共有4657人患有高血壓病。繼續點擊社區下的06號網格，屏幕顯示出53名高血壓患者的全部資料。在郭秀英的健康檔案內，記者看到她是2003年6月6日被確診為高血壓的，從2006年6月開始，她已經在社區看過好幾次病了，并數次接受社區醫生的上門隨訪。

2005年，東城區的萬米網格城市管理模式曾開創了精細化城市管理的先河，在社區衛生改革中，東城區將這種精細化管理思想注入社區衛生服務系統，在信息安全保障體系下，以網格技術為基礎，將萬米單元網格技術、地理空間技術、數據庫技術等有效集成在一起，把社區居民信息全部注入到信息平臺每個具體的管理網格中。在網格管理下，全科醫生包戶到人，平均每個全科醫生負責800戶居民。

2006年6月，家住交東社區的馬靈芝老人擁有了一張居民健康卡。2007年1月，患有高血壓的老人來到交東社區衛生服務站看病，劉東大夫接過老人的居民健康卡，在讀卡器上一劃，筆記本電腦就顯示出老人的基本情況、以往所有就診資料以及在慢性病管理庫中的隨訪情況。劉大夫開出了電子處方后，進行電子簽名認證，與此同時，處方信息已經流向藥房，在老人付費時，藥房的醫務人員就已經開始配藥了。

這張小小的居民健康卡就是新型社區衛生服務模式的載體，現在，東城區已有近7萬居民擁有了居民健康卡，持卡人當前主要是5種: 慢性病患者、殘疾人、兒童、低保人員、女55歲男60歲以上的老年人。健康卡作為全部信息化過程的中心紐帶，存儲24項信息，將信息平臺、電子病歷、電子健康檔案等相關信息有機關聯在一起，實現了社區居民、醫務人員、社區衛生管理人員、監督人員之間的信息互動，改變了以往以醫療為中心的管理模式，實現了以人的健康為中心的精細化管理?，F在，在東城區的任何一家社區服務站，健康卡都能使用，它也為東城區打通社區衛生服務站與二級醫院，實現雙向轉診、資源共享打下了基礎。

全過程監督

1月11日上午9點，交東社區衛生服務站的靳麗娜醫生正在給46歲的李惠蘭看病。李惠蘭2005年在東直門中醫醫院被確診為高血壓，這一天，她是來醫院測量血壓并開些藥的。靳醫生詳細詢問了李惠蘭的近況并測量血壓后，給她開了兩種藥: 地平緩釋片和棗仁安神口服液，共計41.54元。李惠蘭已經是靳醫生早上的第4位病人了。

1月11日上午9點5分，東城區社區衛生服務管理中心一層呼叫中心內的大屏幕上顯示: 在崗85人，就診84人，持卡就診77人，出診2人。點擊進入交東社區衛生服務站，大屏幕很快顯示出全科醫生的工作狀態，靳麗娜醫生早上診斷的4位病人所有電子處方、開藥明細都清清楚楚。

與此同時，工作人員正全天候24小時接受居民的熱線電話，并且根據屏幕顯示的診斷記錄隨機打電話給居民，詢問對醫生的診斷是否滿意，開藥是否合理。李惠蘭就曾經接到過這樣的詢問電話。

“在管理中心內，我們對所有的全科醫生進行全過程監督，對每一個診斷、每一個處方進行實時跟蹤。”東城區社區衛生服務管理中心主任張選說。管理中心對每一位全科醫生有著嚴格的考核: 醫生給一位病人看病積0.25分、出診0.75分、發一個健康卡0.4分，管理一個慢性病病人1分……此外，管理中心還委托北京大學醫學院作為第三方進行居民滿意度調查，醫生的積分乘以滿意度的百分比，才是最后的獎金金額。2006年，東城區社區衛生服務的居民滿意度是77.2%，顯著高于社會服務行業60%的平均水平。

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1.1省市縣三級衛生信息平臺架構

省級衛生信息平臺以建立1個省級綜合平臺為核心樞紐，以建立市級區域醫療衛生信息平臺和區縣級數據中心為基礎支撐，實現信息共享和數據交換。平臺要求功能完備、標準統一、安全可靠。

1.2省級居民健康惠民服務信息系統

省級居民健康惠民服務“一卡通”信息系統覆蓋各衛生業務應用，實現公共衛生服務、醫療服務等信息的共享和共用，重點推動新型農村合作醫療、基層醫院就診服務、村衛生室等應用，以此為基礎，構建縣區數據交換平臺。1.3基層醫療衛生管理系統基層醫療衛生機構眾多，按照國家發改委的要求，其信息系統建設主要分為四個部分：業務服務子系統、業務管理子系統、監督管理子系統、與其它系統接口。

2基層醫療衛生信息化技術架構

可考慮建設省市縣三級平臺、分級部署的實現方式。省級平臺支撐和涵蓋全省居民健康檔案、電子病歷、衛生應急指揮決策等公眾服務的應用需求；市、州級平臺需建立個案數據與管理中心，實現對區域內醫療衛生信息的集中存儲、檢索、共享、數據交換等；區縣級醫療衛生信息平臺承擔縣級區域數據中心的作用，主要負責縣域內醫療衛生業務和管理數據的存貯與處理。應從基礎設施安全、軟件安全、數據安全三個方面綜合考慮系統安全性?；A數據安全：平臺具備性能完善的網絡安全基礎。包括網絡防火墻、入侵檢測、病毒防范、用戶識別等信息安全軟硬件系統，并設專人進行日常監督管理與更新；軟件安全：平臺涉及的系統軟件和應用軟件應具有訪問控制功能，并定期進行完全備份；數據安全：采用數據庫備份策略；對數據和資料的訪問設置權限；關鍵數據的修改記錄必須記錄操作日志；關鍵、敏感的數據的存放需進行加密處理。云技術部署方式。省廳級統一采用集中部署方式，完全可以和云計算方式的集中部署，多點復制，保持系統健壯度的方式進行融合式的部署，并為以后云計算方式的完善部署，提供了基礎設施、網絡框架、軟件體系的必要條件。縣（區）級按照省內統一的標準和功能規范，進行部署，同時市級平臺可以部署成虛擬平臺。

3基層醫療衛生信息化系統建設

3.1業務服務子系統

（1）居民健康檔案管理。居民健康檔案以居民個人健康檔案為基礎、家庭檔案為中心。個人檔案提供個人基本人口學資料、行為生活習慣、既往病史、主要健康問題、就診、體檢和健康影響因素等資料的管理，包括檔案的新建、更新、查詢與瀏覽等。居民個人健康檔案與家庭特征結合構成家庭健康檔案，而家庭健康檔案與社區特征結合則構成社區健康檔案；實現區域內檔案遷移的管理，包括遷入、遷出。（2）基本醫療服務管理。包括門急診、住院、醫技、藥房等基本業務管理。系統中要嵌入《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》等以協助醫務人員的診療工作。在上述基本功能的基礎上，鼓勵增加疾病庫、臨床路徑、診療導航等，指導和規范基層醫務人員診療行為。（3）基本公共衛生服務管理。基本公共衛生服務管理系統以滿足城鄉居民的基本衛生服務需求為目的，實現居民健康檔案管理、健康教育、基礎醫療服務、健康管理、計劃生育、疾病控制與管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務等衛生服務要求。公共衛生服務管理對公共衛生管理過程進行數據采集、數據管理、質量控制、統計分析、信息反饋、數據共享與交換等。輔助基層衛生人員提供公共衛生相關的業務服務。（4）健康服務門戶網站。健康服務門戶網站應實現如下目標：個人健康診療信息查詢；健康資訊和管理；網上門診預約和計劃免疫接種預約；用戶管理；健康知識宣傳及健康教育。（5）遠程醫療服務子系統。支持有條件的地區鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構與縣級醫院進行遠程會診（特別是遠程集中閱片），以及縣級醫院對鄉鎮衛生院進行遠程醫療衛生技術教學培訓。

3.2業務管理子系統

（1）基本藥物管理?；舅幬锕芾硐到y包括藥庫、藥房等管理功能，起到監控藥物使用、規范用藥行為等作用。系統嵌入《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》的內容，使用國家食品藥品監督局藥品批準文號作為藥品統一編碼，并與全省基本藥物目錄網上采購平臺的數據對接。（2）業務運營管理。主要包括門急診收費管理、物資管理、設備管理、財務管理。以及統計、分析及查詢和咨詢等綜合管理模塊。以實現管理的規范化，標準化。各級衛生行政部門可通過系統動態監控各基層醫療衛生機構的日常運行。（3）績效考核管理。績效考核系統可大致分為醫療機構使用部分與衛生行政部門使用兩部分。醫療機構使用部分。對醫護人員前端工作情況數據的直接采集，以及服務態度等定性指標評分錄入匯總，依據績效考核體系規定，進行量化考核，為分配和獎懲提供客觀依據。衛生行政部門使用部分。直接采集績效考核信息，依據績效考核指標進行量化考核，提高衛生服務管理工作的科學性、有效性和真實性。提供單位的績效考核信息，并提供單位績效的量化考核功能。

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隨著我國社區衛生服務不斷深入向前發展，社區衛生服務發展的許多問題逐漸浮出水面，加強社區衛生服務管理和服務勢在必行，作為社區衛生服務管理中心的管理人員結合近兩年的心得對其管理提出自己的意見。

社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節，大力發展社區衛生服務，對于堅持預防為主、防治結合的方針，優化城市衛生服務結構，方便群眾就醫，減輕費用負擔，建立和諧醫患關系，具有重要意義。社區衛生服務中的醫療服務是社區衛生服務體系的重要組成部分。照理說，隨著我國社區衛生服務不斷深入向前發展，我國推行的社區衛生服務工作應該深入人心了，然而大醫院門庭若市，社區衛生服務機構“人氣”寥寥的現象并沒有得到根本性扭轉［1］。筆者本身就在社區衛生服務機構工作，也經常到其他社區衛生服務機構督導、檢查，發現：我市基本建立起服務功能完善，人員配備齊全，運行機制科學，監督管理規范、適應社會需求的社區衛生服務體系框架，基本實現基本公共衛生服務全覆蓋；但其背后社區衛生服務工作的不適應、不協調非常明顯的表現出來，歸納起來如下。

存在的問題

政府及政策支持不足，經費困難：限于經濟條件，目前我市社區衛生服務工作存在諸多困難。如：政府重視程度不夠，資金不能及時到位或到位不足，使許多社區衛生服務機構無力支付相關費用，瀕臨退出。

健康意識不到位，無相關有力優惠政策，社區居民不認可：去為居民查體建檔，大約有40%的居民就會問：“建檔有什么好處嗎”（好處指直接經濟利益），沒有好處就不建檔。大約有20%的居民認為現在身體健康，掙錢是第一位的，等年齡大了再注意健康也不遲。

醫護人員待遇差，晉級難，隊伍不穩定：醫護人員待遇差、壓力大、地位低、風險大；在基層社區衛生服務機構高級職稱少，晉級難度非常大，造成醫務人員更迭頻繁，在崗人員不穩定，與社區人群建立聯系不便，對社區衛生工作質量和效率影響較大。

醫護人員角色轉換不到位：缺乏社區醫療護理理念，工作的范圍局限，對社區醫療護理工作的地位、作用和專業功能認識不足，老是停留在“坐堂行醫”的老模式上，導致對全科醫師社區護士的職責定位不明，從而影響社區醫療護理工作的發展。

缺乏適合社區衛生服務的醫療護理法規及質量控制標準：社區衛生服務成立至今沒有一套適合目前社區衛生服務中心的醫療護理質量規章制度和評價體系。3級醫院、2級醫院、?？漆t院和社區衛生服務中心用的是同一套管理制度和評價體系，嚴重制約了社區衛生服務機構的發展。

社區醫生護士專業水平不高：社區醫療護理是一種對社區人員提供連續性綜合性醫療保健的服務，它需要醫療護理人員既熟練掌握醫療護理專業的各學科基本理論知識和技能，還應掌握預防醫學、社會醫學、老年、康復醫學心理學及一些人文科學等知識，目前社區護士中，學歷大多為中專，有些社區還聘用臨時人員，這些雖然能滿足社區基本衛生服務，但要為社區人群提供生理、心理、社區全方位和連續性的服務就存在著很大的差距。

社區衛生醫療護理價值不能充分顯現：尚未系統化的社區衛生服務管理網絡以及社區衛生醫療護理人員尚未具備全面醫療護理技術和應付能力，使社區衛生護理價值不能充分顯現。我市的社區衛生醫療護理工作大多由快退休護士或一些高年資護士承擔，她們對社區醫療護理工作充滿熱情，認真負責，為社區居民解決了不少健康問題，但她們大多數未接受過正規的社區衛生醫療護理訓練，在開展社區衛生醫療護理工作中難度較大，也難以適應未來社會的社區衛生醫療護理需求。

對策與設想

強化公益性，突出政府職能：醫療衛生事業是一項公益事業，如果從順應民意、體恤民情、關注民生這個角度講，它是一項關系民生的大問題，這樣的問題必須由各級政府出面協調解決，明確各級政府財政向社區衛生服務機構補貼的比例，從根本上解決人民群眾看病難、看病貴的問題。

配套相關政策，吸引居民前來就醫：配套門診規定病種報銷、社區首診、雙向轉診等就診政策和制度，使居民自然而然地到社區中心（站）來就診和建檔，逐步接受慢病系統管理。

提高待遇，穩定醫療護理隊伍：醫療護理風險大，將導致醫務人員工作壓力大；醫務人員待遇低，將導致基層醫務人員的社會地位低；難以留住人才。要從根本上解決這個問題，必須為他們打造健全的內部成長機制，鼓勵參加繼續教育學習，鼓勵撰寫論文，開展醫療護理科研，并與評選先進及晉級掛鉤，根據醫務人員在醫療護理實踐中專業程度的高低，工作量多少，給予不同的薪金。

制定適合社區衛生服務的規章制度和評價體系：社區衛生醫療護理工作具有高度的自主性、獨立性和專業性，這是由它的工作特點所決定的；制定適合社區衛生服務的規章制度和評價體系，使社區衛生醫療護理管理盡快步入規范化、制度化管理，是我國社區衛生醫療護理發展急需解決的問題。在社區衛生服務體系中，應該逐漸擴大社區醫療護理的活動范圍，對社區衛生服務的發展有著十分重要的意義。

強化在職培訓，提高整體素質：社區衛生服務所需的知識面以及知識結構的特殊性，決定了社區醫務人員繼續教育必須有相應的配套措施，對社區醫務人員的教育模式要不斷進行改革，加強在職社區醫務人員的培訓，特別是社會人文知識的學習與教育，使社區醫務人員充分認識社區衛生服務工作的性質和特點，成為合格的社區衛生醫療護理人員。

完善相關政策，探索適合本地的社區醫療護理模式：社區衛生服務的發展要有相關的政策來保證，使社區醫療資源得到合理應用。針對本地的社區衛生醫療護理現狀及發展趨勢，探索地方特色的社區衛生服務新模式；成立社區衛生相關考核指導組織，制定社區衛生醫療護理質量控制標準，發揮對社區衛生醫療護理工作的組織協調、指導及管理職能。

分層管理與分工管理相結合：建立社區衛生服務管理網絡，以保證信息的暢通和反饋，社區衛生服務機構負責人定期檢查各種制度的落實及醫療護理工作完成情況，并同時發放病人及社區居民滿意度調查表，讓病人和社區居民參與評判社區衛生服務工作的好壞；社區衛生服務機構每月組織對社區工作進行抽查，檢查結果與績效工資掛鉤。通過層層管理，使各層醫療護理人員有壓力、有目標，并能各負其責。

多途徑與多層次地培養社區醫務人員的工作能力：社區衛生服務工作要求從事社區工作的醫務人員努力通過各種渠道更新自己的知識結構。未來的大部分初級衛生保健任務將由護士來承擔，因此培養社區醫療護理人才是醫療護理教育事業的當務之急。社區護士工作能力的培養可分在校、在職和崗前培訓3種；一是在醫療護理學科的課程設置中增加社區護士工作能力的培養課程；二是對已取得中專、大專文憑的護士進行再培訓；三是建立社區護士工作能力崗前培訓制度，鍛煉社區護士工作能力。

討 論

總之，社區衛生醫療護理是21世紀醫療護理的發展方向，社區居民的健康需求對醫療護理工作提出了新的課題和更高的要求。如何創造條件和利用現有的條件，廣泛深入地開展社區衛生醫療護理工作，是每個醫療護理人員的職責與挑戰，我國政府和各界人士對社區衛生醫療護理日益關注，各級院校和醫療機構紛紛進行了社區衛生醫療護理管理的探索工作。但限于國力，目前我國社區衛生醫療護理管理工作尚處于小范圍的探索和發展階段。在人才培養、質量控制以及宏觀調控等方面尚有不足，需各界人士攜起手來，共同為增進人類的健康而努力；通過對社區醫療護理服務管理的思考，找出目前社區衛生醫療護理服務中存在的問題和不足，可以為進一步完善社區衛生醫療護理管理制度和體系盡點微薄之力。

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按統籌解決人口問題、維護社會公平、構建和諧社會的總體要求，以創新體制機制為核心，堅持公平對待、服務至上、合理引導、完善管理的原則，通過規劃、系統推進、健全流動人口計劃生育基本公共服務機制，加強保障流動人口的權利和發展權利，促進流動人口與城市居民服務均等、和睦相處，促進人口與經濟社會、資源環境協調可持續發展。

二、工作目標

加快流動人口市民化進程，通過實施基本公共服務均等化，初步建立健全“政府主導、部門協同、社會參與、保障有力”的流動人口基本公共服務均等化運行機制。構建全區流動人口綜合信息平臺；實行相關職能部門聯合辦公“一站式服務”；實現政府資源、社會資源、公共資源合理有效配置。2011年，流動人口基本公共服務均等化覆蓋率達到60%以上；2012年，流動人口基本公共服務均等化覆蓋率達到80%以上；2013年，流動人口基本公共服務均等化覆蓋率達到100%。

三、工作任務

（一）建立健全流動人口基本公共服務統籌管理、綜合決策工作機制

成立黨政領導負責的流動人口基本公共服務均等化工作領導小組，加強統籌協調，每季度召開一次協調會，解決工作中的實際問題。制定和完善流動人口基本公共服務均等化相關政策，落實部門責任，形成相關部門協同推進流動人口基本公共服務均等化工作合力。

區政府各相關部門要全面履行流動人口服務管理工作職責，各鎮（街道）要強化流動人口屬地化管理、市民化服務工作理念，認真指導村（社區）加強流動人口屬地化管理，為轄區居民（含流動人口）提供“一站式”公共服務。

（二）大力推進流動人口信息化建設

將流動人口計劃生育信息化建設納入政府信息化建設體系，加大信息技術推廣應用力度，提高信息共享程度。

由區政府牽頭，依托公安部門流動人口信息系統，對流動人口綜合信息管理系統進行技術升級，構建權威、統一的流動人口信息平臺。建立健全流動人口信息系統應用、管理規章、制度。根據相關職責部門的業務工作需求，設置不同的信息應用和管理權限。

暫住人口協管員應嚴格履行工作職責，及時采集全員流動人口信息，錄入信息系統。

加強流動人口信息化硬件建設，2011年全區所有村（社區）都必須配備流動人口服務管理專用微機。

（三）實行村（社區）“一站式”服務管理體制

由區政府牽頭，公安、人社、人口計生、民政、司法、住房保障、教育、衛生、工商等部門共同研究出臺“一站式”服務管理工作辦法。運用統籌的方式，整合各種社會資源，創新工作載體，建立流動人口綜合服務體系。各職能部門根據業務特點和流動人口的實際需求，在村（社區）設置專門服務窗口，為流動人口提供相關服務，形成村（社區）“一站式”服務管理工作格局。

區政府各相關部門根據經濟社會發展要求，完善流動人口公共服務政策，履行部門職責。

人口計生委負責使流動人口享有與戶籍人口同等的計劃生育基本公共服務，建立運轉高效、保障有力的流動人口計劃生育基本公共服務均等化運行機制。

綜治辦積極協調相關部門，整合部門管理力量和信息資源，推進流動人口基本公共服務均等化。

財政局負責按照與戶籍人口同等投入的標準，研究制定流動人口基本公共服務均等化管理項目和開支，將流動人口基本公共服務均等化所需經費納入區財政預算，確保流動人口基本公共服務均等化工作正常開展。

人社局落實好農民工聯席會議制度，協調解決農民工重點、難點問題；積極推動外來務工人員職業技能培訓工作，將穩定就業6個月以上外來務工人員納入就業、失業登記范圍，免費提供崗位信息。

社保局健全和完善流動人口社會保障制度，積極推進流動人口參加養老、醫療、工傷、失業和生育保險，提高流動人口社會保障的覆蓋面和社會保障水平。

公安派出所負責做好出租屋房東的管理，落實“以房管人”措施，對符合落戶條件的流動人口，根據本人意愿，準予其戶籍遷入本市落戶；強化暫住人口協管員的管理，督促其及時采集流動人口的基本信息，及時錄入流動人口信息系統。

教體局結合區實際，堅持以流入地屬地安排為主，以公辦學校為主的原則，完善流動人口同住子女接受義務教育的政策，保障外來務工人員同住子女享有公平均等接受義務教育的權利，并對流動人口計生家庭戶的同住子女入托、入學提供優先優待服務。

衛生局充分發揮社區衛生服務組織的優勢，積極向流動人口宣傳計劃生育、性病、艾滋病防治等生殖健康知識；為實行計劃生育的流動人口家庭辦理就醫卡，可在我轄區醫院就醫就診，免除“掛號費”，扶助檢查費免20%（依據《市區人民政府關于建立和完善流動人口計劃生育獎勵優惠政策的實施意見》（惠政文〔〕70號）），為流動人口提供與區域內戶籍人口同等的傳染病防治、兒童預防接種、婦幼保健等均等化服務。

住房保障服務中心督促物業管理單位積極配合社區居委會采集物業管理范圍內的流動人口基本信息；加強房屋出租管理，為流動人口提供符合衛生和安全條件的居住場所。

司法局加強對流動人口的法律援助。

工商分局在辦理各種證照時為流動人口提供與戶籍人口同等的服務。

（四）全面落實流動人口計劃生育基本公共服務均等化

各級人口計生部門在常住人口和流動人口計劃生育服務管理方面，要做到同宣傳、同服務、同管理、同投入、同考核。

1．宣傳教育服務。強化宣傳教育的針對性和有效性，結合婚育新風進萬家活動，積極開展關愛流動人口的主題宣傳服務活動，制作和發放免費宣傳品，普及人口和計劃生育政策法規以及優生優育、生殖保健科普知識，保障流動人口免費參加有關人口和計劃生育法律知識以及生殖健康知識普及活動，引導流動人口樹立科學、文明、進步的婚育觀念。流動人口計劃生育政策知曉率達到95%以上。

2．免費技術服務。各鎮（街道）要完善政策，免費為流動人口提供國家規定的計劃生育基本服務項目，按規定為流動人口提供免費的孕情環情檢查。流動已婚育齡婦女在區接受健康檢查免費率達到100%，流動人口免費藥具獲得率達到93%。

3．優生優育服務。全面啟動流動人口“優生優育促進工程”，對符合生育政策的流動已婚待孕婦女組織開展免費新婚培訓、孕前優生優育、避孕節育、生殖健康科學知識培訓，孕前優生篩查（風疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲病毒、單純皰疹病毒），對高危人群提供葉酸或復合營養素等服務項目。推廣出生缺陷風險評估，開展出生缺陷一級預防，開展幼兒早教。做好宣傳倡導，防止發生非醫學需要的胎兒性別鑒定和非醫學需要的選擇人工終止妊娠行為，保證母嬰安全。

4．生殖健康服務。各級人口和計劃生育技術服務機構為流動人口提供生殖健康咨詢指導，免費落實四項手術，提供必要的隨訪服務，每2年進行一次婦科病普查，實行計劃生育手術實名登記制度，及時更新相關信息，實行網絡化管理。

5．獎勵優待服務。建立和完善流動人口計劃生育利益導向機制，對自覺落實長效避孕措施的流動育齡夫妻，要按規定給予獎勵；流動人口晚婚晚育或在現居住地實行計劃生育手術的，享受與戶籍人口同等的休假等待遇。為重病和夭折的獨生子女父母開展特殊救助。

四、方法步驟及時間安排

（一）制定方案、動員部署（年12月—2011年1月30日）。區級制定方案、成立領導小組。統一思想，提高認識，做好流動人口基本公共服務均等化活動相關準備工作，對開展流動人口基本公共服務均等化活動進行安排部署，為工作扎實開展奠定堅實基礎。

（二）工作開展階段（2011年2月1日—3月30日）。各鎮（街道）、各責任單位按區政府要求制定方案，有重點、有計劃地制定開展流動人口基本公共服務均等化的具體措施，并組織實施。

（三）工作推進階段（2011年4月1日至10月30日）。各鎮（街道）、各責任單位根據方案要求，結合本轄區、本部門的工作實際，有計劃、有重點地推進流動人口基本公共服務均等化。流動人口基本公共服務均等化領導小組，定期對各鎮（街道）、各成員單位工作開展情況進行督查。

（四）考核總結階段（2011年11月1日—12月15日）。對各鎮（街道）、各成員單位開展流動人口基本公共服務均等化工作情況進行專項評估。

（五）鞏固提高階段（2012-2015年）。全面總結流動人口基本公共服務均等化工作經驗，基本實現均等化服務全覆蓋。

五、保障措施

（一）切實加強組織領導。區政府成立流動人口基本公共服務均等化工作領導小組（見附件）；各鎮（街道）也要成立相應的組織機構，明確分工。各鎮（街道）、各成員單位要切實履行流動人口基本公共服務均等化領導責任，將流動人口基本公共服務均等化工作納入經濟社會發展規劃，健全流動人口基本公共服務均等化工作協調機制，組織協調落實流動人口基本公共服務均等化措施，落實目標管理責任，兌現目標獎懲措施，形成統籌管理、綜合治理的流動人口服務管理工作體系。

（二）加強流動人口基本公共服務均等化隊伍建設。各鎮（街道）、各成員單位根據流動人口服務管理需要，建立好流動人口行政管理隊伍。各村（社區）要根據實際工作需要，按照每500名流動人口設1名專（兼）職工作人員的標準進行配備。各公安派出所的流動人口協管員要認真履行工作職責，做好流動人口信息采集工作。各類社會組織和經濟組織應依據流動人口規模配備流動人口管理人員。明確基層流動人口工作人員職責，落實待遇，建立績效考評機制。