肩關節術后康復訓練范文

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篇1

[關鍵詞] 肩袖損傷；肩關節；關節鏡修復；康復訓練

[中圖分類號] R684.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）03（c）-0041-02

Effects of rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair

LI Xiang TONG Jianping

Department of Rehabilitation Medicine, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi Zhuang Autonomous Region, Liuzhou 545005, China

[Abstract] Objective To observe the effects of rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair. Methods Thirty four cases were started rehabilitation training after arthroscopic rotator cuff repair. UCLA(University of California at Los Angeles) shoulder scores were adopted for evaluation after surgery at the half a year． Results In 34 patients after the treatment was excellent in 6 cases, good in 16 cases, general in 10 cases, poor in 2 cases, the excellent and good rate was 64.7%. Conclusion Rehabilitation training could significantly improve shoulder joint function after Arthroscopic Rotator Cuff Repair．

[Key words] Rotator cuff; Shoulder joint; Arthroscopic assisted repair; Rehabilitation training

肩袖損傷是肩關節常見的病變之一，是肩部疼痛及功能障礙的重要原因之一。近些年來，隨著肩關節鏡技術的不斷應用和發展，在肩關節鏡下肩袖損傷修補術在臨床上得到較為廣泛的應用。術后系統康復訓練可以明顯促進肩關節功能的恢復，提高手術療效[1-2]。2008年3月~2011年6月本科對34例肩袖損傷關節鏡肩袖修補術后患者進行康復訓練治療，報道如下：

1資料與方法

1．1一般資料

患者共34例，男性18例，女性16例，年齡22~65歲，平均42.5歲。右側21例，左側13例。其中部分肩袖損傷2 例，中小型肩袖損傷 28例，巨大肩袖損傷4例。術前病程3 d~7個月。術后康復介入時間為3 d~4周。

1.2治療

1.2.1第一階段（術后0~3周） （1）術后懸吊制動。（2）鐘擺練習。（3）主動/輔助與被動活動訓練（肩及肩胛關節被動活動，主動輔助下關節前屈內外旋）。（4）中立位短力臂下肩三角肌前曲外展后伸等長收縮。（5）肘以下關節主動活動。

1.2.2第二階段（術后4~7周） （1）據手術情況解除懸吊制動（一般術后4~6周）。（2）繼續第一階段的練習，在可耐受的情況下增大活動范圍，可以采用滑輪、棍棒、滑車、肩梯等器具輔助訓練。（3）關節松動術。（4）中立位的長力臂三角肌等長收縮。（5）水平面以下肩胛穩定性練習。

1.2.3第三階段（術后8~13周） （1）關節松動可進展到3~4級，改善關節活動度。（2）漸行肌肉力量訓練，開始肩周肌肉組織等張力練習。一般術后12周進行抗阻力練習，從閉鏈練習逐漸進展到借助彈力帶的開鏈練習及啞鈴等練習。（3）恢復患肩上舉至90度以下較低功能性活動如穿衣、洗臉、刷牙等。（4）高級閉鏈肩胛穩定練習。

1.2.4第四階段（術后14周以后） 解決殘余活動度問題，繼續增強肌力訓練，肩胛穩定性訓練等。訓練使肩周肌力和柔韌性達到正常水平。在關節囊和韌帶的柔韌度和穩定性恢復后才可嘗試過頭運動。每日訓練1~2次，堅持治療半年以上至肩關節功能基本恢復。

1.3觀察指標

采用肩關節UCLA評分標準，該標準根據關節的疼痛10分、功能10分、主動前屈活動度5分，前屈力量5分及患者的主觀滿意度5分進行評分。最高分為35分，優35~34分，良33~28分，可27~21分，差≤20分。

2結果

患者在醫院治療時間6~15周，后在指導下院外自行康復訓練，術后半年隨訪，按肩關節UCLA評分標準評分：優6例，良16例，可10例，差2例。優良率為64.7%，療效較滿意。

3討論

肩袖是肩關節穩定結構，也是肩關節的動力結構，一旦肩袖損傷后，粘連、短縮、瘢痕形成在所難免，影響關節功能。手術目的是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復肩關節功能。手術治療肩袖損傷的療效取決于多個因素，如撕裂口的大小、肌腱斷端回縮、粘連的程度、肌肉脂肪變性的程度、治療是否及時、術者手術熟練程度、術后患者功能鍛煉情況等[3-4]。強調術后康復訓練持續應6個月~1年，肩關節的功能才有可能得以最大程度的恢復[5]?？祻陀柧毮芨纳蒲貉h，改善局部組織代謝及增加組織營養，減輕術后組織水腫和炎癥反應，促進組織修復，具有減輕疼痛，減輕粘連，軟化瘢痕，擴大關節活動范圍，緩解肌肉萎縮，增強肌肉力量等作用?？祻陀柧殨r應盡早進行[6]，循序漸進，持之以恒，主動訓練與被動訓練相結合，關節活動范圍從小至大，肌力訓練強度由弱到強，避免引起過度疼痛，肩袖再次撕裂等，注意肩胛關節的活動訓練，恢復肩胛胸壁關節運動節律，最大限度恢復肩關節活動功能。訓練需個體化，必須考慮到所受累的組織以避免影響組織的修復，同時正常組織早期訓練防止萎縮粘連等。如岡上肌的較小撕裂可以允許早期的肩關節內外旋運動。涉及岡下肌和小圓肌或肩胛下肌的撕裂將延緩相應肌群力量的恢復。較大撕裂組織的創傷更嚴重，創面修復更復雜，則需術后早期康復程序應保守，制動時間及主動活動開始時間均應適當延長。

經康復訓練治療，術后半年大部分患者肩關節功能恢復可，優良率為64.7%。而恢復功能差的2例患者術前病程在半年以上，且未得到系統康復治療，術前關節活動度已明顯受限，肌肉萎縮明顯，肌力減弱?？紤]與術前病程長有關。有研究表明[7]，肩袖損傷修復越晚， 肌力減退越明顯，而最終的肌力恢復情況也越差。以往對于肩袖損傷手術指征為肩關節持續疼痛，影響生活、工作或運動，經保守治療6~10個月無效的可考慮手術治療[8]。近年有人[5]提出肩袖損傷手術時間應提前，在肩袖損傷診斷明確后經封閉、理療等保守治療 1~2個月無效；存在明確外傷史，經保守治療3~4周肩關節疼痛、力弱無任何改善；病史超過3個月，短期內出現進展性的肩關節疼痛、力弱癥狀等情況下可進行手術治療。

隨著后期康復訓練繼續進行，大部分患者肩關節活動度及肌力會有提升，肩關節功能可進一步恢復。

[參考文獻]

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篇2

【關鍵詞】 肱骨近端骨折；肩功能康復；運動療法

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.22.202

肱骨又稱為上臂骨， 是臨床最常見的骨折位置， 可見于各個年齡段。肱骨骨折多由直接或間接暴力引起， 以肱骨干骨折、髂上骨折及外科頸骨折為主[1]， 對患者肩關節功能影響較大。本次研究為探討運動療法對肱骨近端骨折術后肩關節功能康復的臨床應用價值， 選取115例患者為研究對象， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年4月～2014年3月收治的115例患者為研究對象， 均通過X線檢查， 被確診為肱骨近端骨折。本次受試患者中男69例， 女46例；年齡20～64歲， 平均年齡（46.3±5.8）歲；致傷原因：跌傷44例， 墜傷36例， 交通事故30例， 其他5例；Neer分型：Ⅱ型骨折35例， Ⅲ型骨折33例， Ⅳ型骨折32例， Ⅴ型骨折15例。根據患者入院順序分成A組55例和B組60例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標準 ①符合肱骨近端骨折相關診斷標準者；②Neer分型Ⅱ～Ⅴ型者；③簽署知情同意書者。

1. 3 排除標準 ①中途退出治療者；②臨床病歷資料不全者；③意識不清或精神障礙者。

1. 4 方法 兩組患者均予以鎖定鋼板內固定術后采用不同康復訓練方案。A組給予按時給藥、體征監測、醫囑傳達、飲食干預、病歷記錄等常規干預措施；B組在上述基礎上予以運動干預方案：①術后1～2 d的運動干預：在患者充分了解術后運動的重要性后， 對初次骨折患者予以運動指導， 以張手、握拳練習為主。指導患者盡可能張開手掌， 用力握拳， 以2～3 s為間隔， 重復上述動作， 持續5～8組/d；②術后3～7 d的運動干預：持續張手握拳訓練， 每日練習組數增加至8～10次， 中途可短暫休息；新加入腕關節屈伸練習， 最大范圍內活動腕關節， 以20次為1組， 行3～4組/d；加入肢前屈上舉訓練， 屈肘練習上舉姿勢， 每次上舉維持5 s， 以3次為1組， 練習1～2組/d；③術后2～6周：堅持張手握拳練習、腕關節屈伸練習、肢前屈上舉練習， 加入聳肩練習， 聳肩后維持2～3 s， 后放松， 重復20～30次/組， 2～3組/d；④術后7～12周：加入外旋訓練、內旋訓練， 患肢橫過面部觸摸患側肩胛， 15次/組， 2組/d。

1. 5 觀察指標 行為期6個月的隨訪， 比對兩組患者康復訓練前后肩關節功能評分差異。

1. 6 評估標準

1. 6. 1 Neer分型標準[2] 參考《肱骨近端骨折的Neer分型》中相關標準。

1. 6. 2 Constant-Murley肩關節功能評分標準[3] 分為“疼痛、活動水平、娛樂限制、睡眠質量、無痛活動到達位置、前舉、外展、外旋、內旋”等多個評分項目， 以70分為界限， 優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：

1. 7 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

干預前， 兩組患者在肩關節評分及功能等級評估對比均差異無統計學意義（P>0.05）；干預后， A組肩關節功能評分（84.7±3.7）分， 優良率為67.3%， 均明顯低于B組的（94.4±3.0）分和95.0%， 對比差異具有統計學意義（P

3 小結

本次研究為探討運動干預方案對肱骨近端骨折患者術后康復應用價值及對肩關節功能恢復影響情況， 選取115例患者為受試對象， 發現康復階段予以運動練習的B組患者， 肩關節功能評分由干預前的（72.3±5.7）分提高至（94.4±3.0）分， 大部分患者均由可、差級別提高至優、良等級， 其臨床優良率達到95.0%， 明顯高于為實施運動干預的A組患者， 說明分階段采取運動康復訓練， 可在循序漸進中幫助患者改善肩功能， 促進其恢復正常運轉狀態， 提高患者預后質量。石恩東等[4]也在其報告中得到類似結論， 其指出術后使用運動訓練方案需遵循適度、循序漸進、實事求是的原則， 切勿在患者疼痛忍耐最高限度外強迫其實行運動訓練， 一旦發現患者出現不適癥狀， 需立即停止訓練并進行綜合檢查。作者認為此方案適用于65歲以下的青年及中年群體， 對于65歲以上的老年群體臨床干預效果仍需進一步觀察， 以免在訓練過程中引發斷端二次骨折或造成其他患處骨折情況。

綜上所述， 對肱骨近端骨折患者康復訓練時予以運動療法， 可有效促進其肩關節功能恢復， 對其預后提升有利， 值得臨床推廣。

參考文獻

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【關鍵詞】乳腺癌；肢體功能；社區；康復

【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0422-02

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅婦女的身心健康。臨床上多采用根治術為主的綜合治療，使不少患者在術后出現肩部僵硬，甚至上肢水腫，導致肩關節活動功能障礙，影響患者的生存質量[1］［2]。目前，國內許多醫院對乳腺癌患者術后的康復指導重視不夠，以致延誤了最佳的鍛煉時機，影響患肢功能康復。作為社區醫生如何來彌補這一不足。本文就此分析社區康復在乳腺癌患者恢復術側肢體功能所起的作用，現報告如下：

1資料與方法

1.1入組標準：患者均為女性，乳腺癌術后3年內無復發、轉移，無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病，年齡30－70歲，文化程度小學畢業以上，經調查員解釋后能看懂并理解調查表。

1.2病例資料：上海市兩個社區已出院的乳腺癌根治術后的患者。

1.3研究方法：應用肩關節活動功能評定方法（王玉龍.康復功能評定學.北京：人民衛生出版社），先評價社區乳腺癌術后患者的肢體功能。將符合入組條件的上海市普陀區長風街道及真如鎮的202例患者，隨機分為2個組即干預組和對照組各101例。干預組再按居住地點分為16個區塊，用乳腺癌致殘肩關節的功能康復方法（繆鴻石.康復醫學理論與實踐.上?？茖W技術出版社），在經過正規訓練的醫務人員的專業指導下和16位塊組長(康復較好的乳腺癌患者)進行“網絡化管理”和“同伴教育”(老患者帶領新患者)，參與康馨沙龍(乳腺癌俱樂部)的各種活動(每月1次)，并進行患側肢體功能的康復訓練、健康教育和心理輔導等；同時教會患者及家屬康復訓練的方法，要求患者每周訓練2-3次，每次20-30分鐘；而對照組僅給予一般關照。1年后再評價兩組患者術側的上肢活動功能。統計分析用SPSS13.0軟件進行t-檢驗和χ2檢驗。以P

2結果

2.1一般情況：

2.1.1患者平均年齡（53±3.63）歲；術后時間為(12±2.12)月。

2.1.2患者手術后得到康復指導訓練的有98人（48.51％），一般訓練時間為10天，出院后沒有得到醫務人員進一步的康復指導；

2.1.3衛生服務需求：本組患者以想了解康復、治療和預后為多。具體情況：想了解心理問題53例（26.13%）；乳腺癌康復知識153例（75.68%）；更年期問題55例（27.03%）；乳腺癌流行現狀35例（17.57%）；乳腺癌防治方法與預后116例(57.66%)。

2.2患側肩關節活動（ROM）情況：

2.2.1干預前兩組患者的比較：兩組患者患側肩關節的前屈、后伸、外展、內旋、外旋活動度的差異無統計學意義(P>0.05)；

2.2.2干預后兩組患者的比較：經過1年的社區干預，干預組的前屈、后伸、外展、內旋和外旋功能均明顯優于對照組(P

2.2.3兩組患者干預前、后的比較：干預組的患者五個方面活動功能均明顯改善，差異有統計學意義(P

3討論

隨著醫學模式由純生物學醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式的今天，醫務人員在治療疾病時，一定要重視患者的心理康復工作，消除患者的心理障礙，讓患者及家屬充分配合治療，自覺堅持訓練，這樣才能最大限度地達到預期康復效果。我國的保乳手術仍不普遍[3]，而以改良根治術和標準根治術為主，這無疑改變了女性的第二性征，使患者不僅要面對死亡的威脅，還要承受身體缺陷的心理摧殘；乳腺癌根治術后，進行早期功能鍛煉，有利于患側上肢靜脈回流及引流液的流出，明顯降低皮下積液、積血、皮瓣壞死及上肢水腫等并發癥的發生[4]。本調查發現，患者在術后得到康復指導訓練的僅有49.51%；加上手術損傷重要神經、切口延長到腋下形成瘢痕攣縮、術后并發癥、患者的心理障礙及不堅持、患者一醫務人員的康復意識淡漠等因素[5]，勢必影響患者的生存質量。

由本研究可以看出：患者臨床治療后回到社區，對康復指導的需求還是很強烈（75%），渴望得到及時正確的康復訓練方法，以盡快回復患肢的功能，略低于文獻報道[6]。說明幾年來的社會進步為患者提供康復指導比例增加，而患者康復需求有所下降。

乳腺癌由于多種原因若錯過了最佳康復期，我們醫務人員也不要放棄對回到社區后患者的心理輔導和康復訓練。本研究的干預組和對照組的前后兩次肩關節活動度的比較，前者的功能改善明顯優于后者；干預后，前者的肩關節活動度也明顯優于后者。提示社區康復仍可收到良好的效果。

本研究對乳腺癌患者采用的是社區康復模式，主要是通過社區衛生服務中心搭建的平臺(乳腺癌俱樂部)進行專業指導，集娛樂性、趣味性和知識性為一體，利用社區康復較好的乳腺癌病友來“現身說法”，進行“同伴教育”，并進行常態性的網絡化分級管理，它是患者與醫護人員、患者與患者、家屬與家屬溝通的橋梁，使患者解除對疾病的疑慮和擔憂，盡早回歸社會，得到情感支持，感受到更多的關愛，樹立戰勝疾病的信心。陳顯春等[7]研究表明，乳腺癌病友聯誼會有助于增進患者的正向情感，緩解抑郁情緒，并對其生活質量的提高有良好的促進作用。

綜上所述，社區乳腺癌康復明顯改善了乳腺癌患者的患側肩關節活動功能，值得在社區中推廣應用。同時，廣大醫務工作者也要充分利用社區資源，重視乳腺癌術后病人的身心康復，將更利于社會和諧發展。

參考文獻

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篇4

【關鍵詞】 肩袖損傷；肩關節鏡；圍手術期；護理

肩袖是機體肩部運動中非常重要的結構， 它是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成， 起于肩胛骨、附著于肱骨頭周圍， 在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構， 參與肩關節外展、外旋、上舉等活動。肩袖的作用是：支持和穩定肩肱關節， 維持肩關節腔的密閉功能、保持滑液營養關節軟骨， 預防繼發性骨關節炎。肩袖損傷發病率約占肩關節疾患的17%～41%， 患者出現肩關節疼痛和功能障礙表現為肩部外展、上舉困難或外展、上舉時疼痛。近年來， 經關節鏡微創手術治療肩袖損傷在臨床上取得廣泛的應用， 與傳統手術相比較， 經關節鏡手術治療肩袖損傷， 具有組織損傷小、術后疼痛輕、恢復較快并可早期進行肩關節功能訓練等優點。本院于2010年11月～2013年3月采用肩關節鏡治療肩袖損傷34例， 術前、術后采用個性化圍手術期護理， 取得滿意療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者共34例， 男18例， 女16例， 年齡28～72歲， 平均年齡52.5歲；部位：右側21例， 左側13例；病程3個月～16年， 平均病程9.8年；其中部分肩袖損傷2例， 中小型損傷28例， 巨大肩袖損傷4例。

1. 2 方法 34例患者在關節鏡下行肩袖損傷修補術， 術后給予有計劃、針對性護理、功能鍛煉指導、出院后康復指導訓練。

2 結果

34例患者術后3個月肩關節均恢復正?；顒臃秶?， 疼痛消失， 并無并發癥發生。

3 護理

3. 1 術前護理

3. 1. 1 皮膚準備 術前1 d手術野皮膚準備， 范圍以患側肩關節為中心上、下各20 cm， 剃除腋毛及修剪指甲。做藥物敏感試驗， 術前通知患者禁食12 h， 禁水6 h。術前交代患者取下飾品、義牙、眼鏡等貴重物品， 交由家屬保管。有研究顯示， 術前針對性訓練能保持或恢復肩關節的運動范圍， 保證適當的肌肉營養機能， 提高手術成功率。

3. 1. 2 心理護理 肩袖損傷的典型癥狀是午夜疼痛， 手術后疼痛更加難以忍受。根據患者的心理狀況， 向患者介紹管床醫師及護士， 介紹手術的方法、目的及術前術后的注意事項， 并請病情好轉患者現身說法， 使患者了解手術的安全性， 消除患者的緊張恐懼心理， 增強戰勝疾病的信心， 以積極樂觀的心態配合治療和手術。

3. 2 術后護理

3. 2. 1 生命體征監測 術后嚴密觀察生命體征的變化， 每30～60 min記錄1次， 發現病情變化， 及時報告醫生進行處理。觀察患肢血循環、活動情況、傷口滲出、引流等情況。放置引流管者需要保持引流管通暢、在位， 防止引流管扭曲、受壓、脫落， 觀察引流液的色、質、量， 如有異常及時處理。

3. 2. 2 護理 術后患者去枕平臥8 h， 患肢使用頸腕吊帶。在患側腋下橫放上肢抬高墊， 保持肩關節外展60°， 前屈30°， 肘部屈曲， 手臂前屈。術后第2天予外展支架固定于肩關節使肩關節外展60～90°， 前屈20～40°， 內外旋中立位， 6周后根據患者病情解除外固定支架。

3. 2. 3 飲食護理 飲食宜選擇易消化、高蛋白、高纖維食物， 避免生冷、油膩、辛辣刺激等食物。每日除正常飲食外， 可增加牛奶、豆制品、雞蛋、骨頭湯等。其他含鈣質豐富的食物如蝦皮、海帶、芝麻等也可增加食用， 促進傷口愈合。

3. 2. 4 疼痛護理 針對術后患者有不同程度的疼痛， 采用早期干預的方法， 即開始感到疼痛時， 就給予非甾體藥物及局部給予冰袋冷敷12 h， 可減輕疼痛。指導患者定時合理使用止痛藥物， 根據患者的病情發展進行藥量的適度調整。也可以通過改變、深呼吸、聆聽音樂等方法， 分散患者的注意力， 以減輕患者疼痛。功能恢復的關鍵是運動， 而阻礙運動的主要因素是疼痛。肩關節疼痛及肩關節的長期制動是影響肩關節功能康復的主要因素。

3. 2. 5 并發癥的觀察和護理 ①關節內血腫：肩關節鏡手術最常見的并發癥， 術后常規加壓包扎， 并用冰袋冷敷的方法， 可獲得良好的止血效果。②傷口感染：關節鏡手術由于創傷暴露少、手術損傷小， 且在灌洗過程中操作感染幾率相對減少， 術后觀察傷口有無紅腫、滲出、積液等情況， 及時換藥， 嚴格無菌操作， 合理應用抗生素。③關節周圍皮下水腫及關節囊周圍腫脹：肩關節手術時間長， 關節腔內等滲液長期灌注， 會有少許液體滲入皮下組織間隙， 術后患者出現關節囊周圍腫脹， 術后要及時向患者及其家屬解釋原因， 同時紅外線理療有利于水腫的消退。

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【關鍵詞】乳腺癌根治術 上肢機能障礙 功能鍛煉

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，占各種惡性腫瘤的7%～10%，已成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤。手術切除是治療乳腺癌的主要手段之一，術后患肢經常發生上肢肌能障礙，主要表現為上肢淋巴水腫、肩關節運動幅度受限和肌力低下等?；贾δ苠憻掃^早或強度過大會影響切口愈合，過遲或強度不當會影響術后功能恢復，從而影響生活質量。為此，我們對70例乳腺癌患者采用科內制定的階段性個體化患肢功能鍛煉方法進行康復訓練，結果患者患肢功能恢復良好?，F將方法和結果報道如下。

1 臨床資料

選自2010年4月至2012年1月期間我科乳腺癌手術患者共70例，均采用乳腺癌改良根治術，國際腫瘤TNM分期II期56例，III期14例，隨機分成兩組，康復組35例，年齡34～75歲（41.52±5.87），按階段性個體化患肢功能鍛煉康復訓練。對照組35例，年齡29～70歲（40.61±6.64），按常規康復訓練法，只告知患者鍛煉的重要性，由患者自行鍛煉。兩組患者在性別、年齡、文化程度、乳腺癌分期、手術方式、化療方案等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性。

2 方法

2.1 對照組

采用常規的功能鍛煉方法：術后12h開始用健側手按摩患側上肢肌肉，患側手握拳、旋轉腕關節、伸屈肘關節，用患側手洗臉、梳頭、爬墻、摸對側耳朵。住院期間護士實行床邊督促指導，每天3次，每次10－15min。出院后指導患者繼續進行上述內容的功能鍛煉。

2.2 康復組

采用階段性個體化功能鍛煉，術前由責任護士負責介紹階段性個體化功能鍛煉指導目的、方法及注意事項，并模擬示范，讓患者及家屬了解康復鍛煉的的重要性、必要性，掌握鍛煉的知識和技巧。術后在專職護士指導下對患者進行有計劃的、階段性、個體化的康復訓練，患者家屬協助完成，并給予監督和支持。具體方法如下。

2.2.1 第一階段（術后1d）：開始進行手指和腕關節的伸曲和伸張運動，以掌指關節運動為主，每次10min，每日4～5次。其中指關節曲伸運動，以兒童游戲手勢 “石頭、剪子、布”交替進行和握彈力球運動為主［2］。手臂應保持內收狀態，手部墊枕抬高，高于肘，肘高于肩。

2.2.2 第二階段（術后3～5d）：開始患肢肘關節的功能鍛煉，能進行日常自理活動如用患側的手刷牙、洗臉等，不能做上舉運動，避免內收，以防造成腋下窄縮，引起不適。引流較多的適當縮短活動時間，減少活動量。鍛煉目標為患肢能摸到枕部。從患肢肘關節逐步發展到肩部的功能鍛煉。

2.2.3 第三階段（術后7～10d）：作肩部運動，每次20min，每日4-5次，主要作肩部環繞運動，幅度不宜太大，不易做外展運動。

2.2.4 第四階段（術后10 ～14d）：腋下引流管拔除后，從肩部逐漸作上臂的全范圍關節運動，鍛煉目標為患肢能摸到對側耳部。①手指爬墻運動：用鍵側手沿墻壁向上伸至最高點為目標，面對墻，雙手從肩部開始沿墻向上爬，漸漸提高患肢的摸高點。②劃圈運動：取一根繩子，一端系于門柄上，另一端握于患側手里，面門而立，以畫圓圈的方式轉動繩子做圓周運動，由小到大，由快到慢。③滑輪運動：將一根繩子置于晾衣桿上，雙手握繩兩端，用鍵手拉繩，使患側手臂抬高，然后抬高鍵側手臂，使患側手臂下降，如此反復，以拉伸患肢肩關節。④手臂搖擺運動：先直立，上身前傾，雙手前后左右擺動，擺幅的強度以身體耐受為度。

2.2.5 出院指導：出院后要堅持功能鍛煉，生活自理能力逐漸恢復到術前。①上肢旋轉運動：先將患肢自然下垂五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點，再從身體外側逐漸恢復原位，注意上肢高舉時要盡量伸直，避免彎曲，動作要連貫，也可以反方向進行鍛 煉。②上肢后伸運動：患者應保持抬頭挺胸。后伸，輕度擴胸運動等，1～3/d，避免勞累，循序漸進。③患肢禁忌靜脈輸液、靜脈采血、測血壓 。

3 結果

本研究中康復組上肢淋巴水腫、肩關節運動障礙及肌力下降的比例分別是8.6%、17.1%、5.7%，而對照組分別是20%、54.3%、 34.3%，兩者相比肩關節運動障礙及肌力下降的比例有明顯統計學意義有（P

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李方祥：男　1955年5月31日　醫學博士

現任國家體育總局體育醫院副院長；運動創傷外科主任；備戰29屆北京奧運會醫療專家組成員；中國體育科學學會運動醫學創傷委員會委員。長期從事運動創傷的臨床治療和基礎研究工作，開展微創手術關節鏡下對膝關節十字韌帶重建、膝關節半月板損傷、膝關節退行性骨性關節炎，以及肩關節肩峰撞擊綜合癥，鈣化性崗上肌腱炎，肩關節盂唇損傷，肱二頭肌腱損傷、踝關節不穩定、脊柱疾病等手術治療。

名稱：膝關節十字韌帶損傷(下)

病理描述：

膝關節內部十字韌帶(又稱交叉韌帶)，分為前、后十字韌帶，它們在膝關節內部成十字交叉狀，因而得名。本期將繼5月號醫療之后，繼續介紹前十字韌帶損傷。前十字韌帶(Anterior Cruciafe Ligament或ACL)，起于脛骨髁間前區內側斜向后上，止于股骨外髁內側的上部，其作用在于膝部伸展時可阻止脛骨向前位移。膝關節前十字韌帶損傷是足球、滑雪，籃球、田徑、體操等運動項目中最常見的損傷之一。在籃球運動中，多數是由于小腿過度扭轉而導致的韌帶撕傷。事實證明，在進行相同運動時，女性較男性更容易發生十字韌帶損傷，但原因尚不完全清楚，可能是解剖學差異所引起的。

癥狀：

在受傷的時候你可能會聽到斷裂的聲音，接著膝蓋就開始腫脹，第一感覺就是膝關節不穩固而且伴隨劇烈的疼痛，尤其在吃勁的時候，疼痛特別明顯。膝部活動度受限制，標志性的表現就是腿部不能伸直。

治療：

前十字韌帶損傷從受傷程度上可分為部分損傷和完全損傷。而從受傷位置上可分為韌帶前內束或者后外束損傷。

前十字韌帶部分損傷后應早期治療，治療原則是膝部制動和康復訓練。膝部制動是采用石膏、熱塑板固定，而近年來這些已逐漸被新研制的膝支具所代替，膝支具有佩戴方便、舒適、便于康復等優點，已在運動創傷領域得到多方面應用。支具一般佩戴4～6周后去除。對于膝關節前十字韌帶損傷導致關節不穩定，或者前十字韌帶完全斷裂的患者，應及時手術重建。關節鏡下前十字韌帶重建術已經成為標準手術，近年已在國內開展。鏡下重建手術有創傷小、操作精確、功能恢復完善等優點，而且手術治療效果要明顯優于保守治療。對于未成年患者，主張保守治療，待骨成熟后再進行韌帶重建手術。

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【關鍵詞】人工肩關節置換 康復 護理

肩關節是人體活動范圍最大的關節，能在三維空間進行功能活動。術后針對性、分階段性的康復護理對肩關節功能的恢復必不可少。2006年8月～2010年10月，本院骨科對16例人工肩關節置換患者實行有針對性的康復護理，總結相關護理經驗，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

選擇2006年8月～2010年10月，本院骨科對16例人工肩關節置換患者為研究對象。其中男性5例，女性11例；年齡38～71歲，平均49歲；左肩4例，右肩12例，術后隨訪6～24個月，平均15個月。

1.2方法

均在全麻或高位臂叢加頸叢麻醉下行人工肩關節置換，術后對此組患者實施各方面康復護理指導后，通過隨訪的方式對患者日常生活中肩關節ROM的活動范圍進行調查統計。

2 結果

按Neer評定系統評分，疼痛35分，功能30分，肩關節活動范圍25分，解剖復位10分?？傇u分90分以上為優，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差，本組患者通過術后隨訪6～24個月，平均15個月。術后12周，肩關節被動ROM達正常范圍，大部分日常生活能夠正常完成，術后24周，患者日常生活能夠正常處理。其中優4例，良10例，可2例，優良率為87.5%。

3 康復護理

3.1心理護理

康復護理工作包含著重要的心理因素，可起到治病或致病的作用。我們應當把心理康復作為功能康復的樞紐，以心理康復促進和推動功能康復。一般肩關節置換術后的病人都飽受疾病的折磨，經過長久的考慮，有較強的恢復肢體功能的欲望，有的急于求成，鍛煉進度盲目超前，并隨意活動；有的過于謹慎，擔心活動后致手術失敗，所以我們應該詳細了解患者的心態反應，根據病人的年齡、職業、生活要求、智能等鼓勵患者增強康復的信心，同時詳細解釋手術目的、效果，手術后如何防止脫位及加強指導下的功能鍛煉作為談話的內容。指導病人循序漸進，量力而行，最終使所有患者均以良好的心理狀態進行康復訓練。

3.2理療護理

運用物理的手段治療疾病的方法稱為物理療法，簡稱理療。主要方法有光療法、電療法、水療法等。

3.2.1光療法 應用日光或人工光源治病的方法統稱為光療法，例如微波治療，其作用主要是熱，可以改善局部血液循環，松弛肌肉痙攣和鎮痛。一般照射在局部，時間20～30分鐘，每日1～2次。

3.2.2電療法 電療法是通過電刺激對關節屈曲攣縮活動度（ROM）有一定的效果，可以減輕攣縮，增大ROM，例如復合脈沖治療，每次治療時間30分鐘，耐受力根據病人情況決定。

3.2.3水療法 化學冰袋置于肩關節前側60～90min，以達到止痛、消腫、減少水腫滲出的目的。

3.3功能鍛煉

根據Neer等的康復原則，肩關節置換術后的康復可分為3個階段：

第一階段（術后0～6周）：肩關節被動輔助練習階段。被動及輔助活動肩關節，被動活動須在病人能夠耐受的范圍內，肩關節康復在術后24小之內即可開始，首先是鐘擺練習，仰臥位的輔助下前屈上舉及外旋練習，活動度應嚴格限制在術中記錄的活動范圍之內?；技缦噜応P節康復在術后24小時開始患側肘、腕、手諸關節主動、全范圍活動，前臂等長肌肉收縮練習。

第二階段（術后6～12周）：此階段練習主要涉及早期的主動活動練習、抗阻肌力練習以及牽拉練習。首先進行仰臥位的主動前屈上舉，待肌力逐漸恢復后可改為直立位的前屈上舉練習。另外，利用彈性繃帶或拉力器可進行內旋和外旋的同時開展患肩的牽拉練習，主要針對前屈上舉、外旋以及內旋、內收等活動，其目的是恢復患側肩關節的活動度。

第三階段（術后12周以后）：此階段的鍛煉內容主要是在保證患側肩關節恢復良好的前提下進一步的加強練習，目的是逐步完全恢復患肩的肌力與活動度。

3.4出院指導

出院后要求患者堅持進行肩關節運動，避免患肢提重物，禁止做投擲運動，以防止人工肱骨頭脫位。術后肩關節功能鍛煉約需1年，囑患者術后1、3、6、12個月分別復查1次，以后每年復查1次。

4 討論

人工肩關節置換不同于全身其他的人工關節置換，其術后遠期結果，不僅取決于手術操作是否成功，而且強調術后個性化、階段性的康復治療。整個康復鍛煉需要持續近1年半時間，因此，患者出院后的康復計劃和指導也十分重要，患者需要定期復診，護士應及時進行正確引導。與患者充分溝通，并對其評估，選擇合適的患者進行該類手術，并制定和實施安全、有效、易懂、系統的護理及康復鍛煉計劃。

參 考 文 獻

[1]姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折[J].中華外科雜志.2003，41(9):649-653.

[2]沈陽.肩關節假體置換術后并發癥預防及康復指導[J].護理學雜志.2002，17(4):269-272.

[3]童培建，肖魯偉.人工關節置換術并發癥防治及術后康復.人民衛生出版社.2005:190-193.

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關鍵詞 肩周炎 鑒別診斷 康復治療

中圖分類號：R684.3； R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0025-06

The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis

GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**

（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.

KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy

肩P節是人體最復雜卻又極其靈活的多關節復合體，包括盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胛胸壁關節，其中盂肱關節是人體活動范圍最大的關節。肩周肌肉、韌帶、關節囊以及關節的本體感受器是維持關節穩定性的重要結構。肩關節正?；顒铀仨毜撵`活與穩定這兩者間不確定的關系是肩關節在過肩活動或運動時可能發生損傷的潛在原因。

在上肢活動時，肩關節是一個有調和鏈接功能的綜合系統。這個概念與Brinan等[1]1-21所描述的肩關節和上肢是一個運動鏈相類似。這個肩關節復合體的正常運作是由同側上半身支持的，包括枕部、頸椎、胸椎、相關神經和軟組織。因此，正常肩關節功能也包括同側上半身的穩定性和靈活性，其中任一部分的異常都可能引起肩關節整體的運動力學發生改變，進而引起肩關節損傷和炎癥。

肩周炎既往又稱肩關節周圍炎，以肩部疼痛和肩關節活動功能受限為主要特征，是存在于肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥性疾病，但部分患者可自愈。

隨著臨床和影像醫學的不斷發展，人們發現肩周炎涉及的肩關節疾病較廣泛，為方便疾病的精準診斷及其后續的個體化治療，目前已將肩周炎細分為數種更加具體的肩關節疾病，包括肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、粘連性肩關節囊炎和鈣化性岡上肌腱炎等，它們或多或少都會影響到肩關節的生物力學。本文就這些肩關節疾病的特點、診斷和治療等作一概要介紹。

1 肩關節疾病

1 . 1 肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征[2]是在肩的上舉和外展活動中，由于肩峰的解剖結構或肩關節動力學原因，肩峰下組織受到撞擊而產生的一系列癥狀。任何可能導致肩峰―肱骨頭間距縮小的原因均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊，這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面。反復的撞擊可導致滑囊和肌腱損傷、退變，甚至造成肌腱斷裂。

肩峰下撞擊綜合征患者常有肩前方慢性鈍痛，在上舉或外展活動時癥狀加重，患臂出現上舉60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱斷裂導致肌力減弱。常用的檢查方法為撞擊試驗：檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨，并使其患臂上舉，如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛，即為試驗結果陽性。X線檢查可見肱骨大結節骨贅形成、鉤狀肩峰、肩峰下面致密變或有骨贅形成、肩鎖關節退變、肩峰―肱骨頭間距縮小等現象。

MRI和B超檢查可清楚顯示肩周軟組織，有利于明確肩峰下撞擊綜合征的發生原因。關節鏡檢查是肩峰下撞擊綜合征診斷的金標準，通過其能直觀地觀察到肩峰撞擊的原因（如明確肌腱斷裂的范圍、大小和形態），對岡上肌腱關節面側的部分斷裂和肱二頭肌長頭腱炎也有診斷價值，還能觀察滑囊病變、岡上肌腱滑囊面的斷裂和周圍骨贅的形態，并在檢查的同時解決問題。不過，因其為有創檢查，不用作首選檢查方法。

1 . 2 肩袖損傷

肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱所構成，它們經過肩關節的上、后和前方與肩關節囊緊密相連，并形成一近似環形的腱板圍繞肩關節。這些肌腱的運動控制著肩關節的旋內、旋外和上舉活動，更重要的是將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和活動起著極其重要的作用。肩袖損傷[3]是造成肩關節疼痛和功能障礙的主要原因之一，常常嚴重影響患者的生活和工作。

在所有肩痛患者中，被確診為肩袖損傷的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關節肌肉力量薄弱引起。肩袖損傷中有85%是岡上肌損傷。大多數肩袖損傷患者的痛點位于肩關節前外側，當肩關節前屈和外展時疼痛加劇。少數外傷患者常自覺有撕裂聲響、局部腫脹并有皮下出血，傷后局部疼痛始于肩峰處，后向三角肌止點放散，大結節與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關節。此外，如是岡下肌小圓肌損傷，則肩關節外旋困難；如是肩胛下肌損傷，則肩關節內旋困難。

體檢可見肩袖損傷患者的大結節與肩峰間壓痛明顯，肩袖裂口經過肩峰下時還可出現彈響。肩袖部分撕裂、特別是岡上肌腱撕裂患者在肩關節外展時會出現60° ～ 120°疼痛??；完全撕裂者，肩關節外展明顯受限。肩袖損傷患者也常伴有肌肉萎縮和關節活動異常。疼痛弧、岡上肌試驗、上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗和撞擊注射試驗等可幫助明確診斷。

MRI和肌骨超聲檢查能明確肩袖損傷的部位及其程度等，為后續治療提供重要依據。當然，肩袖損傷診斷的金標準仍是關節鏡檢查，通過其能直觀地了解肩袖局部損傷的情況，診治一體，目前已成為多數小中性（

1 . 3 肱二頭肌長頭腱炎

肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節，在肱骨結節間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。該肌腱在肩關節后伸、內收和內旋時滑向上方，在前屈、外展和外旋時滑向下方。當上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易損傷，長期摩擦或過度活動亦可引起腱鞘充血、水腫和增厚，造成慢性炎癥，使該肌腱在腱鞘內的滑動受到影響，出現一系列的臨床癥狀，被稱為肱二頭肌長頭腱炎，后者也是肩痛的常見原因之一。此外，因為肱二頭肌長頭腱鞘與盂肱關節腔相連，所以任何肩關節的慢性炎癥均可引起肱二頭肌長頭腱炎。此病若不及時治療，還可累及其他肩關節周圍軟組織并引起相應的慢性炎癥性疾病。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩關節前部疼痛可向上臂前外側放射，并在肩部活動后加重，而休息后好轉[4]。在肱二頭肌長頭腱炎早期時，患者的肩關節活動尚不會明顯受限，但外展、后伸和旋轉時疼痛。癥狀逐漸加重后，患者的肩關節活動受限，肱骨結節間溝處壓痛明顯，體檢中可見肱二頭肌抗阻試驗結果（Yergason征）為陽性，即在抗阻力情況下，屈肘和前臂旋后時，肱二頭肌長頭肌腱周圍出現劇烈疼痛。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩部后前位X線片上常無明顯異常。疑為肱二頭肌長頭腱鞘炎時，應常規攝肱骨結節間溝切線位X線片。部分患者的X線片上可見結節間溝變窄、變淺和溝底或溝緣骨贅形成；肩關節MRI檢查可見長頭腱鞘的慢性炎性改變。

1 . 4 肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊又被稱為三角肌下滑囊，是人體全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結節的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性損傷和炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起的以肩部疼痛和活動受限為主要癥狀的一種慢性炎癥性疾病。

肩部疼痛、活動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎患者的主要癥狀[5]，其中疼痛會逐漸加重，尤其是在外展和外旋時（會擠壓滑囊）。疼痛一般位于肩部深處，涉及三角肌的止點等部位，亦可向肩胛部、頸部和手部等處放射。肩關節、肩峰下和大結節等處有壓痛點，且可隨肱骨的旋轉而移動。當肩峰下滑囊積液較多時，整個肩關節和三角肌部均有壓痛。為減輕疼痛，患者常需使肩關節處于內收和內旋位，以減輕對滑囊的擠壓。隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關節的可活動范圍逐漸縮小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者還常伴有其他肩關節疾病，如岡上肌腱炎、肩袖損傷等。

對肩峰下滑囊炎患者，X線片上可發現岡上肌上的鈣鹽沉著，肩關節MRI檢查可見三角肌下方的積液較多。

1 . 5 粘連性肩關節囊炎

粘連性肩關節囊炎又被稱為凍結肩，是由于肩關節退變、慢性損傷、肩部制動、急性損傷治療不當或受其他肩部疾病長期累及等原因引起盂肱關節僵硬所致，是以肩關節周圍疼痛、各方向活動均受限為主要表現的一種慢性炎癥性疾病。

粘連性肩關節囊炎患者常有肩關節活動受限癥狀，且主、被動活動度均明顯減小，尤以外旋外展和內旋后伸時最為明顯[6]。粘連性肩關節囊炎?？稍?年內自愈，但患者的肩關節活動度多不能恢復到最佳，MRI檢查可見關節囊增厚。

1 . 6 鈣化性岡上肌腱炎

鈣化性岡上肌腱炎[7]是由于患者反復進行上肢外展上舉活動而使岡上肌腱反復受撞擊損傷、加之隨年齡增大發生的岡上肌退行性改變并伴鈣鹽沉積所形成的一種鈣化性慢性炎癥性疾病。該病早期疼痛不明顯，X線片上可見岡上肌腱上有高密度影，后期因鈣化逐漸被吸收變稀和突破肌腱組織而累及滑囊內神經末梢，可出現劇烈疼痛，這是鈣化性岡上肌腱炎開始被吸收的表現之一。

2 藥物治療

上述6種較常見的肩關節疾病過去均被稱為肩周炎，但它們的癥狀、體征、影像學表現和預后卻不完全相同，治療策略上也有所不同。以下以肩峰下撞擊綜合征為主，簡單介紹一下這些肩關節疾病的治療藥物及其效果。

非甾體類抗炎藥物在肩關節周圍疾病的康復治療中占有重要地位，明確診斷后使用能加快患者肩關節功能的恢復，特別是對單純性粘連性關節炎有一定的輔助治療作用。

局部封閉治療是把局部和皮質激素的混合液注入疼痛的部位，以達到抗炎、鎮痛目的的一種治療方法[8]。關節腔內注射皮|激素能促使炎癥消退、疼痛緩解，有效改善肩關節功能，療效可持續近3個月[9-10]。也有在超聲波定位下進行局部封閉治療、以將藥物更精準地注入炎癥或損傷部位的研究報告[11]。Hsu等[12]的研究顯示，在對肩關節封閉治療后立即進行關節牽伸訓練的效果較單行關節牽伸訓練好，且無明顯的不良反應。

除對關節腔注射的封閉治療外，Lee等[13]對凍結肩治療的研究還顯示，對肩關節腔進行高滲鹽水高壓灌洗能有效改善患者的關節活動度和疼痛程度。

3 康復治療

3 . 1 物理因子治療

對肩袖損傷，使用小劑量超聲波治療可通過機械效應減輕肩部腫脹、改變細胞膜的通透性、促進物質交換、提高組織細胞的再生能力。機械效應可使脊髓反射幅度和神經組織生物電活性降低，從而產生鎮痛作用。超聲波的空化作用可改變細胞膜的通透性，改變膜兩側鉀、鈣等離子的分布，改變神經電活動，加速組織修復過程，緩解疼痛。使用較大劑量的超聲波治療還可溶解鈣的微結晶，防止鈣化的再發生。有關研究顯示，在治療肩袖鈣化性肌腱炎時，使用超聲波和沖擊波治療均有促進鈣沉淀物吸收和肩關節活動功能恢復的作用[14-15]。

使用中小劑量的微波治療可降低感覺神經的興奮性、放松肌肉、改善血循環、促進炎癥吸收、加速鎮痛物質的釋放，從而產生鎮痛作用[16]，對急性期肩痛患者有較好的效果。有研究顯示，使用微波治療肩關節功能障礙伴疼痛患者的效果與對肩峰下注射的封閉治療效果相當[17]。此外，對肩袖鈣化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治療，以促進組織對鈣沉積物的吸收、加快肩袖損傷的恢復[18]。微波治療的優點在于方便、無創、簡單且鎮痛效果明顯，除禁用于有金屬植入物、心律不齊、嚴重心臟病和腫瘤等患者外，無明顯的不良反應。

近來，體外沖擊波被較多地用于骨不連、網球肘等傷病的治療，其中也包括肩關節周圍軟組織損傷的治療。沖擊波治療儀發出的震波可穿過體液和組織到達病灶，但因進入人體后接觸的媒介不同，其在不同組織的界面會產生不同的機械應力。其中，拉應力可幫助組織間松解，促進血微循環；壓應力可促使細胞彈性變形，改善細胞攜氧能力。此外，由于體外刺激較強，可對局部神經末梢產生超強刺激，降低神經敏感性、減慢神經傳導，從而緩解疼痛，治療軟組織損傷性疼痛的效果基本與手術治療相當[19]。有研究顯示，使用沖擊波治療鈣化性肩袖損傷患者效果顯著[20-21]，有效率高達87.9%[22]。沖擊波治療具有無創和鎮痛效果顯著的特點，對鈣化性肩袖損傷的治療效果尤為顯著。

此外，在運動訓練前可先進行理療（使用中頻、超聲波治療等），以軟化瘢痕、松解粘連、放松肌肉，為后續更好地進行運動訓練打下基礎；運動訓練后可給予冷敷鎮痛，此有助于減少局部充血和滲出、控制炎癥，為第2天的功能訓練做好準備。

電磁場治療也能有效改善肩關節疾病患者的疼痛癥狀[23]。

其他物理因子治療，如經皮神經電刺激治療能放松肌肉、緩解疼痛[24-25]；紅外線治療能改善局部血循環、促進炎癥吸收；低強度激光治療能促進組織修復[26]；中頻電治療能促進局部血循環，有鎮痛效果[27]。這些技術均已廣泛用于肩關節疾病的治療，本文不予詳述。

我們在臨床治療肩關節疾病時，常先選用2 ～ 3種物理因子治療，在放松肌肉、改善局部血循環、減輕疼痛的情況下再配合運動和關節松動訓練，多能達到很好的效果。

3 . 2 肌內效貼治療

肌內效貼治療是一項較新的技術，其材質具有伸縮性，可促進皮下血液和淋巴液的回流，減輕水腫，協助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護軟組織，緩解疼痛，促進損傷恢復，并可在康復期增加關節活動度，增強目標肌肌力，幫助患者更好地完成康復訓練[28]。Thelen等[29]進行的隨機、對照研究顯示，加用肌內效貼治療可迅速改善肩痛患者肩關節無痛下的主動外展范圍。另一項研究也顯示，動態關節活動配合肌內效貼輔助治療能更好地促進肩袖損傷患者肩關節功能的恢復[30]。總之，肌內效貼治療能幫助縮短患者的康復時間，提高治療效率。

3 . 3 運動訓練

肩關節疾病的種類較多，對不同疾病患者的運動訓練特點也不同，難以在本文中一一詳細介紹。但這些疾病患者的肩關節大多存在力學結構的改變，且幾乎所有患者均存在肩峰下撞擊綜合征，而肩峰下撞擊綜合征中最典型、最嚴重的是肩袖撕裂。因此，下面僅以肩袖撕裂為代表，就對其患者的關節松動和運動訓練作一簡要介紹。

在對肩袖損傷的康復治療中，手法和運動訓練是常用且最主要的治療手段。由于肩袖損傷的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相對較薄弱、活動時無法維持正常的肩關節生物機械學特性而引起的肩袖肌腱損傷，故對肩周肌肉肌力和協調性進行訓練、重建力學平衡是運動訓練的重中之重。當然，在運動訓練過程中控制疼痛及預防再損傷同樣也非常重要。

肩關節疾病康復治療的手法和運動訓練包括主、被動關節活動以及關節牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協調訓練等?；颊邞跓o痛或輕微疼痛下進行肩關節各個軸向的主、被動活動，且以外展、外旋為重點。

Escamilla等[31]將肩袖損傷后的康復治療分為4個階段，分別為急性期、中間期、力量訓練期和回歸期，并提出了每期康復治療的目標、任務和進階要求，形成了一個明確的、規范的治療流程，對臨床實踐具有指導意義。

此外，當肩關節力量訓練到“瓶頸”時，可另辟蹊徑，先穩定核心肌如前鋸肌、豎脊肌等的肌力，從而給上肢肌力訓練提供更好的平臺，幫助增強肩周肌力[1]399-416。

除在康復治療機構接受康復治療師一對一的康復治療外，Bennell等[32]還提出患者可在康復治療師的指導下在家自我進行康復訓練，其預后與在院康復治療無顯著差異。

對單純粘連性關節囊炎，患者可在使用小劑量止痛或物后進行較重程度的關節松解，以直接松解肩關節周圍普遍粘連的膠原w維，松動關節，改善功能，促進痊愈[33-34]。不過，該訓練可能造成組織結構損傷，臨床上應慎用。

3 . 4 中醫針灸治療

針灸治療肩關節疾病主要以改善局部血循環、增加局部代謝和止痛為目的，配合理療和運動訓練，對患者的康復有一定的幫助作用。韓振翔等[35]的研究顯示，針刺（艾灸）治療結合積極的功能訓練對肩周炎患者有較好的效果。曾湘玲等[36]的研究也顯示，對痛點針刺配合足三里的艾灸治療可顯著改善肩周炎患者的癥狀。

3 . 5 手術治療

手術治療主要用于較大的肩袖損傷和肩袖完全撕裂患者，他們經非手術綜合治療4 ～ 6周仍不能恢復肩關節基本的外展活動時就需接受手術治療，手術分為開放手術、關節鏡下手術和超聲波定位下的穿刺灌洗吸引術。對肩袖撕裂50 mm的肩袖撕裂患者，開放手術的效果于關節鏡下手術。3期肩峰下撞擊綜合征患者常伴有岡上肌腱和肱二頭肌長頭肌腱斷裂，是手術治療的指征。

術后的康復治療也非常重要。Düzgün等[38]的研究顯示，早期（術后3周）與推遲（術后6周）康復介入在患者肩袖功能的恢復方面無顯著差異。但Kluczynski等[39]的薈萃分析卻發現，術后6周再進行康復訓練的肩袖再撕裂風險顯著更低。因此，肩袖術后主動訓練的介入時間應在6周后。

肩袖損傷修補術后的康復治療除需注意介入時機外，每階段的康復任務也不同。Killian等[40]指出，術后患者的功能訓練與前述的功能訓練類似，區別在于術后的早期訓練應更保守，以被動訓練為主、主動訓練為輔，從而更安全地完成肩袖肌功能的恢復。

4 結語

對肩關節疾病患者，需明確肩關節損傷或炎癥部位及其嚴重程度，然后給予積極的藥物治療、理療和功能訓練。對巨大的肩袖撕裂和經4周保守治療后癥狀仍無明顯改善的肩痛伴肩關節活動受限患者，建議進行手術治療，但術后仍需給予積極、規范的康復治療。

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篇9

方法：30例半月板損傷患者分為治療組15例， 對照組15 例， 經臨床檢查與MRI檢查術前診斷為膝關節半月板損傷， 并由一位關節鏡?？漆t師用微創外科技術行損傷半月板部分切除術。術后治療組在對照組的基礎上采用康復計劃， 由一組治療師實施關節活動度、肌力訓練、理療、步行功能等康復訓練。對照組采用消炎對癥支持等臨床治療。隨訪時采用ROM、Time up & go test 、Lysholm& Gilquist評分法。

結果：治療組：ROM 158°±21°，VAS2±2，Time & go test 11.25’±2.23’，Lysholm & Gilquist評分：92±6；對照組：ROM：132°±25°，VAS10±8，Time & go test 20.35’±8.35’，Lysholm& Gilquist74±7 （T=2.47， P < 0.01）。

結論：采用微創外科技術關節鏡及其康復計劃治療膝關節半月板損傷患者取得滿意的臨床效果，但選取何種康復治療療效更為顯著有待進一步研究。

關鍵詞：半月板 關節鏡 康復治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0058-02

半月板為膝關節內重要結構，且絕大多數損傷發生在膝外側半月板，發生于內側者少見。關節鏡技術是一種微創手術，自上世紀80年代國內開始應用進行損傷的臨床治療，具有手術創傷小、恢復快等特點[1]。而手術后采取何種有效的方法和手段加快恢復過程、保持膝關節良好的機能狀態和運動能力，成為我們的一個研究的課題。

1 對象與方法

1.1 對象。本研究于湖南省郴州市第一人民醫院康復科與骨科中隨機選擇30例膝關節半月板術后的患者。其中男19例，女11例；年齡22～49歲，平均35.5±7.42歲；體重49～78kg，平均62.00±9.00kg。隨機分為治療組（n=15）和對照組（n=15）。均為單側膝關節半月板急性損傷，實施了關節鏡手術。

1.2 方法。對照組采用消炎對癥支持等臨床治療。治療組在對照組的基礎上術后第一天即開始進行康復訓練。每周訓練5次，10次為1個療程，共4個療程。具體方法為：①增加膝關節屈曲活動范圍：采用連續被動運動程序（CPM），30分/次，2次/天。②磁療。③微波。④股四關股肌力訓練。⑤踝泵運動：術肢自然伸直，病人做足跖屈與背屈運動，30下/次，2次/天。⑥活動髕骨：術肢伸直放松，治療師用拇指、示指因定髕骨，上下左右推動。10次/方向，2次/天。⑦膝關節關節松動術。⑧術肢行走負重訓練：術后同使用肘杖步行，2周內患肢不負重；第3周負重25%；第4周為50%；第5周為75%；第6～8周100%負重步行。

1.3 測試標準。評定膝關節的關節活動度；使用M.R.C肌力分級對患者肌力進行評定；使用VAS進行疼痛評分；使用Lysholm和Gilquist膝關節評分，使用Time up and go test測試患者的步行功能。治療8周后對二組患者分別進行以上評定。

1.4 統計學處理。用Statistica 6.0統計軟件包對兩組結果進行配對樣本t檢驗。

2 實驗結果

實驗結果顯示，經關節鏡術后配合康復訓練，治療組患者關節活動度、疼痛、膝關節功能、步行功能相對對照組有顯著差異（P

ROMVASTime up&go testLyshol&Gilquist

治療組158°±21°2±211.25’±2.23’92±6

對照組132°±25°10±820.35’±8.35’74±7

3 討論

膝關節半月板損傷部分切除術后康復的臨床意義在于：①早期康復主要是改善關節部循環，促進損傷組織的修復，防止關節僵直，下肢深靜脈血栓等并發癥。②負荷訓練，主要避免關節軟骨的退變，協調關節周圍動靜力穩定結構的功能，盡快恢復正常的本體反射。避免膝關節軟骨、半月板等穩定結構損傷的必要保證。③盡早恢復肌力并適應日常生活的要求。[2]

膝半月板損傷后關節活動范圍減小，是關節功能降低的主要標志，因此是損傷后康復的重要考察指標[2]。膝關節損傷，在組織學的纖維化出現較早，如不及早活動，4d左右就出現關節活動受限，損傷的關節固定2周就會導致結締組織纖維融合，使關節喪失功能，因此早期功能鍛煉非常重要。早期使用CPM對膝關節進行持被動可維持和改善膝關節的關節活動范圍；微波對促進局部血管擴張，血液循環，進水腫吸收及炎癥產物、致痛質等的排除有較好的療效；磁療對止痛、消炎、消腫、促進創面愈合、及骨折愈合有較好的作用[3]；因此充分恢復膝屈、伸肌的功能是膝關節損傷后康復治療的首要任務，也是創傷康復成功的標志。[4]患者是手術最終的目的是為了正常步行，因此，患者的步行時是否有疼痛、是否影響患者的步態是判斷手術及康復訓練方案是否成功的金標準。

本研究表明，治療組較對照組患者膝關節功能、活動范圍、步行能力及疼痛較有明顯差異。因此，半月板損傷后關節鏡術后患者應進行康復治療，但選取何種康復治療療效更為顯著有待進一步研究。

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篇10

    肱骨頭粉碎性骨折的發生主要由于關節盂對肱骨頭的直接暴力作用所引起,常并發盂肱關節脫位、肱骨頭局部的壓縮性損傷和骨塊的翻轉,此種損傷創傷性關節炎的發病率極高[1,2]。筆者應用雙極型人工肩關節置換術治療12例病人,取得滿意療效,現報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組12例中男7例,女5例;年齡56~67歲,平均60.5歲。均有外傷史及肩關節腫脹、壓痛、關節活動障礙。X線片及CT示肱骨頭粉碎性骨折、部分骨質壓縮性改變或部分骨塊翻轉,9例伴有盂肱關節脫位。受傷后1周內手術7例,2周內手術4例,另1例傷后1個月行手術治療。

    1.2  手術方法及術后康復  采用肩關節前內側入路,顯露三角肌和胸大肌之間的間隙,盡可能不切斷止于鎖骨的三角肌前部,這對術后肩關節主動活動十分重要。顯露肩胛肌腱在小結節上的止點,外旋手臂,在肱二頭肌溝內側1 cm處縱行切開肩關節囊和肩胛下肌腱,暴露肩關節后切除肱骨頭碎片,修整肱骨頸部,插入肱骨假體試模,檢查試模位置和關節活動,肱骨頭的中心應后傾30°,并恰好放在肱骨頸上。后傾角度可以根據假體和肱二頭肌溝、小結節的相對位置決定,也可以根據肱骨內外上髁連線決定。關節活動度一般應達到前屈90°、外展90°、外旋90°?？傊?應保證假體植入合適:(1)肱骨頭在關節腔內對合良好;(2)肱骨頸長度適當;(3)不會發生近段肱骨在關節內發生卡壓現象。徹底沖洗傷口,向髓腔遠側打入一骨栓,以防骨水泥進入髓腔遠端。置入假體,肩關節復位,檢查關節活動度及穩定性?？p合肩關節囊及肩胛下肌腱,將肱二頭肌肌腱一并縫合固定,以增強肩關節前方穩定,如后關節囊過松,可將松弛的后關節囊縫于關節盂的邊緣。如果術中行大結節截除,應重新用滌綸線原位固定。術后早期康復鍛煉可以防止粘連,促進關節功能的恢復。病人可采用健側輔助主動運動的方法,應避免引起疼痛及被動牽拉關節,術后功能鍛煉尤其應進行3個方向的運動,即前屈、內旋和外旋。所有鍛煉方式為每天5次,每次10~30 min,循序漸進,一直持續到術后12~18個月。

    1.3  結果  對于手術效果的評價,目前還沒有統一的標準[2]。我們根據患者疼痛解除程度、關節活動度、功能恢復情況、X線所見及病人主觀滿意度等方面設計了療效評定標準:優:疼痛完全解除,外展>120°,前屈>150°,能恢復正常工作、生活,病人相當滿意;良:疼痛基本解除,外展>95°,前屈>110°,能基本恢復日常生活,病人基本滿意;差:疼痛不緩解,外展<95°,前屈<110°,難以恢復日常生活,病人不滿意。本組12例經1年以上隨訪,優7例,良4例,差1例,優良率91.7%。

    2  討論

    2.1  雙極型人工肩關節置換術的特點及適應證  1955年Neer[3]報道了自行設計的人工肱骨頭假體,用于治療肱骨頭粉碎性骨折,取得了較好的療效。1989年Swanson[4]參照雙極型全髖關節的設計思想,設計出雙極型人工肩關節假體,這種假體頭與內襯之間仍可繼續外展上舉活動,這樣克服了制約性假體對肩峰的撞擊作用,因此減少了假體的松動率。人工肩關節置換術的主要適應證是疼痛,造成肩關節疼痛的主要原因是盂肱關節炎,常見的疾病有骨性關節炎、陳舊性骨折或脫位引起的創傷性關節炎、類風濕性關節炎、肱骨頭無菌性壞死等疾病。本文介紹的12例肱骨頭粉碎性骨折病例,其并發創傷性關節炎屬不可避免,因此早期行雙極型人工肩關節置換術有利于早日康復,且由于早期血腫尚未機化形成瘢痕,因而手術操作也相對容易。

    2.2  影響手術效果的因素及常見并發癥  影響雙極型人工肩關節置換術療效的因素很多,除了假體類型、大小、手術技術及術中假體的安放位置是否合適之外,肩袖和三角肌的功能狀況、術中對軟組織的保護和修復及術后康復等也都不同程度地影響手術效果。

    假體松動是人工肩關節置換術后的主要并發癥之一,近年來骨水泥技術的改進和骨長入生物固定假體的應用,使得人工肩關節能得到更為可靠的固定。

    一般來說,雙極型人工肩關節置換術要求較髖、膝關節更高,手術中常需要修復損傷的肩袖肌腱,術后必須有更適當的康復訓練,否則很難獲得滿意的臨床效果,對此醫生和病人都應有充分的認識。

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