老年醫學呼吸系統疾病范文

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篇1

[關鍵詞] 腹部手術；老年患者；并發癥；護理對策

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）03（a）-0115-02

隨著現代醫療技術的發展，腹部手術適應證越來越廣，外科醫護人員就要面對身患多種疾病的高齡患者，但由于老年人生理代償功能逐漸減退，免疫力低下，往往老年人同時合并多種器質性疾病，必然會提高手術的風險，影響手術的效果和術后的康復。因此如何預防和正確處理老年腹部手術患者術后并發癥，對于老年患者術后的恢復非常重要。現就本科2010年2月～2011年5月78例70歲以上的老年患者腹部手術的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例患者中，男51例，女27例，年齡71～88 歲，平均75.6歲。其中，胃癌16例，急性化膿性膽囊炎6例，膽囊結石11例，膽管結石7例，十二指腸壺腹部腫瘤5例，結腸癌18 例，直腸癌12例，肝癌3例。本組中有63例（80.77%）術前有不同程度的合并癥：其中高血壓、冠心病、心律失常等心血管系統疾病39例（60.25%），慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘等呼吸系統疾病11例（14.10%），糖尿病12例（15.38%），慢性腎功能不全1例（1.28%）。

1.2 護理對策

1.2.1 術前護理

根據患者的病歷、檢查單、化驗單，與患者及家屬交流和溝通，全面準確地了解和掌握患者的生理和心理狀態，正確評估老年患者的生理病理的特點和器官功能狀態，據此制定出有效地護理措施，治療和控制合并癥，調節患者的生理情況在最佳狀態，正確指導患者術前準備，使患者掌握有效咳嗽和深呼吸的方法，防止術后并發癥的發生。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 嚴密監測生命體征。術后常規進行的心電監測和吸氧，嚴密觀察生命體征及血氧飽和度，并做好護理記錄。對于術前有心血管合并癥者，需要特別注意血壓、心率及心電圖的變化。對于術前有呼吸系統合并癥者，需要特別注意血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，給予霧化吸入，協助患者咳嗽排痰，必要時吸痰，出現呼吸衰竭時，及時通知醫師，協助進行呼吸機輔助呼吸。

1.2.2.2 維持有效循環血量和水電解質平衡。嚴格遵照醫囑給予靜脈補液，定期監測患者肝腎功能、血電解質和酸堿平衡情況，維持有效循環血量和水電解質平衡。

1.2.2.3 做好各種管道的護理。保持各種引流管在位通暢，正確擺放各種引流管，做好引流管護理的宣教，觀察并記錄引流液的顏色、量及性質，做好交接班。在協助患者翻身和搬動時注意妥善放置引流管，避免拖出、污染等。

1.2.2.4 切口護理 密切監測體溫的變化，定時觀察切口敷料的情況，有無滲血、滲液、脫落、松動等，定時更換敷料，觀察切口周圍有無紅腫、發熱情況。如有異常情況，及時通知醫師處理。

1.2.2.5 疼痛護理。遵醫囑正確應用鎮痛藥物，協助患者咳嗽、深呼吸時，用手輕輕按住切口，減輕疼痛，同時預防切口裂開。在更換引流袋，翻身和改變時，注意妥善管理引流管，避免引起疼痛。

1.2.3 心理護理

在圍術期都需要做好心理護理，老年人更需要護理人員的關愛，用細心的護理、誠懇的態度、親切的話語安慰老人，消除不安、焦慮、固執、抑郁等心理因素，使老年患者增強信心和安全感。

1.2.4 飲食護理

術前向患者及家屬宣教飲食護理對于疾病康復的重要性，合理調節飲食，補充必要的營養，改善體質，提高機體免疫力和對手術的耐受力。對于有糖尿病的患者，遵醫囑正確應用降糖藥物，控制空腹血糖在合適的范圍。手術前正確指導患者做好腸道準備，術后不能進食時，遵醫囑靜脈給予補充蛋白、氨基酸、及脂肪乳等高營養、高熱量物質，密切觀察有無不良反應及是否耐受。在可進食后，正確指導患者及家屬飲食的護理，囑患者少食多餐，出現不適時，及時告知醫師、查找原因，正確處理[6]。

2 結果

本組術后發生并發癥23例，發生率為29.48%，大部分患者術后均有不同程度的低蛋白血癥，其中心血管系統疾病9例（11.53%），呼吸系統疾病17例（21.79%），切口感染2例（2.56%）。77 例患者經積極治療護理后治愈或好轉出院，1例患者死亡，死亡原因為呼吸功能衰竭。

3 討論

3.1 年齡因素

由于老年患者生理病理的特點和器官功能狀態的不佳，全身臟器生理代償功能逐漸減退，應激能力、免疫力、新陳代謝能力均明顯低下，對手術的創傷耐受力也下降，術后機體恢復緩慢，容易引起各種并發癥。

3.2 合并呼吸系統和心血管系統疾病

由于老年患者本人機體免疫力低下，呼吸道防御功能下降，肺活量降低，術前多伴有常年的慢性肺部疾病，腹部手術多為全麻插管，氣道開放，增大了肺部感染的概率，而且術后長期臥床休息，活動量減少，使肺順應性明顯下降，易發生肺部感染，而肺炎是引起多器官功能障礙的主要病因，占73.1%[1-2]。本組有17例并發呼吸系統疾病，其中1例并發呼吸功能衰竭，最后因MODS死亡。老年患者術前合并心血管系統疾病，特別是患有不同程度冠心病的患者，術后心肌缺血發生率遠高于其他年齡組[3]，麻醉用藥及手術創傷、術后疼痛等因素的刺激會加重冠心病患者的心臟負荷，增加心肌耗氧量，當心肌耗氧量的增加超過其冠狀動脈的最大儲備力時，則發生心肌缺血，引起術后心血管系統疾病并發癥，有資料顯示：老年人腹部外科術后心臟并發癥的總發病率為 12%，其并發癥主要與心肌缺血有關[4]。本組并發心血管系統疾病9例，占11.53%。

3.3 疼痛及營養不良

術后切口疼痛是影響康復的重要因素之一，疼痛可誘發血壓升高，心動過速，容易并發心血管疾病；最主要的是由于疼痛，術后患者害怕用力咳嗽，不能有效排痰，易引起肺部感染和肺不張，嚴重時造成呼吸衰竭。術后低蛋白血癥發生早、速度快、發生率高，如果不注意，長期的營養不良易影響術后切口的愈合，容易引起切口感染[5]。

3.4 免疫力低下及感染

切口感染是腹部手術術后最常見的并發癥之一，老年人在術前就免疫力低下，多伴有糖尿病、腎功能不全等，術后組織愈合能力差，腹腔引流管留置時間過長，在各種因素的刺激下，易引發感染。

4 小結

對于老年腹部手術患者的圍術期護理，術前應全面評估老年患者的生理病理特點和器官功能狀態，做好術前飲食準備和改善基本體制，提高免疫力和耐受力，術后需要加強監測、精心護理以及營養支持，預防并發癥的發生，促進老年患者術后的康復。

[參考文獻]

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篇2

[關鍵詞] 心肺復蘇；老年人；電除顫；心跳驟停

[中圖分類號] R605.974 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）10（c）-0088-03

呼吸心跳驟停在患有重大基礎疾病的老年人中較為常見，是急診科醫師常常要面對的急癥之一，最基本的救治方法即為心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。隨著2005國際心肺復蘇指南問世[1-3]，醫務人員對于呼吸心跳驟停的患者的救治更加規范，但心肺復蘇患者的病死率仍居高不下。心臟停跳5 min即對大腦、心臟等重要臟器造成嚴重損傷，并且在很短時間內造成機體內環境紊亂，因此心肺復蘇必須爭分奪秒，盡快建立血液循環，保證重要器官和組織氧氣供應，減少后遺癥[4-5]。老年患者的心肺復蘇的成功率與很多因素都有關系，本研究就腎上腺素用量、開始心肺復蘇的時間、進行電除顫的時間、呼吸心跳驟?；A病因及其發生的地點這幾個常見因素進行分析，探討這幾個因素對老年人心肺復蘇成功率的影響。現作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2013年2月于衢州市人民醫院院內或是院外發生呼吸心跳驟停的老年患者186例，男97例，女89例；年齡65～78歲，平均（72.8±2.1）歲；其中呼吸心跳驟停病因為心血管系統疾病者53例，呼吸系統疾病者27例，腦血管意外者11例，腫瘤晚期者9例，未知原因猝死者59例，其他原因者27例；院內發生呼吸心跳驟停者82例，院外發生者104例。所有患者均無CPR禁忌證。

1.2 實施心肺復蘇的方法

所有患者在診斷為呼吸心跳驟停即刻便開始胸外心臟按壓，確定患者口腔內無異物后選擇劍突上兩橫指處為按壓點，按壓幅度約為5 cm，按壓的頻率為100次/min，在胸外心臟按壓的同時助手可行氣管插管進行人工通氣，以見到胸部起伏為通氣有效，按壓與通氣比為30∶2。需要除顫的僅給予1次電擊除顫，電擊后立刻做5組完整的胸外心臟按壓再觀察患者心律。根據患者情況注射相應劑量的腎上腺素。

1.3 復蘇成功標準

老年患者在經過CPR后恢復正常的自主心律，血壓恢復，自主呼吸恢復，出現以上者視為復蘇成功。

1.4 觀察指標

以老年患者復蘇成功與否進行分組，記錄各自的腎上腺素用量和兩者間的差異，患者開始進行CPR的時間；以電擊除顫時間不同分組，記錄8 min內和8 min后進行電擊除顫并復蘇成功的比例；以病因不同分組，記錄各組患者的復蘇成功率；以院內和院外分組，兩組間患者復蘇成功率的比較。

1.5 統計學方法

所有數據資料均采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組腎上腺素用量及復蘇開始時間的比較

本研究中186例老年患者中復蘇成功者36例（19.35%）。以復蘇成功與否進行分組，成功復蘇者應用腎上腺素的量為0～18 mg，平均為（5.8±1.2）mg；復蘇未成功者應用腎上腺素的量為0～22 mg，平均為（6.7±1.0）mg，兩組間藥物用量的差異無統計學意義（P > 0.05）。在復蘇成功的36例患者中，呼吸心跳停止后即刻進行CPR者有29例，5 min內進行的有4例，5～10 min內進行的有3例；復蘇未成功的150例患者中，呼吸心跳停止后即刻進行CPR者有16例，5 min內進行的有9例，5～10 min內進行的有21例，10 min后進行的有104例。見表1。

2.2 兩組成功率比較

在所有患者中有131例患者接受了電擊除顫治療，其中8 min前進行的有68例，成功者為14例，成功率為20.6%；8 min后進行的有63例，成功者為5例，成功率為7.9%。前者成功率明顯高于后者，且差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.3 不同病因CPR成功率比較

老年呼吸心跳驟停者以心血管系統疾病和未知原因造成的猝死居多，在本研究中可占所有患者的60.2%，不同原因所致者的復蘇成功率不同，其中心血管系統疾病所致者的復蘇成功率為41.5%，其他都較低，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

心肺復蘇至今仍然是世界全科急救醫學中的重點和難點，其成功率的高低與很多因素都有關系[6-8]。在本研究可以發現，老年患者CPR的成功率主要與患者CPR開始時間、電擊除顫時機和呼吸心跳驟停發生的地點等因素有關?；颊逤PR開始時間和呼吸心跳驟停發生的地點這兩個因素其實是相互聯系的，因為一般于院前接受CPR的患者其CPR開始時間一般較晚，機體各器官由于缺血時間較長，致使病死率增加。在本組資料中還可以發現，雖然不同病因者間復蘇成功率間的差異無統計學意義（P > 0.05），但因心血管系統疾病所致的呼吸心跳驟停者其CPR成功率較高。據有關研究發現[9-11]，在未知原因猝死的患者中經死后尸檢可發現，很大比例是心血管系統疾病。

隨著社會老齡化速度不斷加快，應在提高老年人口的健康保健和健康教育的基礎上加強全民的急救意識和急救技能，使得老年患者一旦發生呼吸心跳驟?？梢约皶r接受CPR，降低老年患者的病死率。據李文濤等[12]研究發現，當前我國只有一小部分的人接受過CPR培訓，使老年患者并不能及時得到救治。而在以上的研究中可發現，CPR成功率主要與CPR開始時間有關，因此，對全民進行CPR教育與培訓是很有必要的。

因為老年患者?；加谢A疾病，使得其CPR與其他年齡人群又有很多的不同。老年患者多伴有骨質疏松，在進行胸外心臟按壓時胸骨和肋骨骨折發生率也會增加[13-15]。所以提高CPR的質量和有效性是必不可少的，要保證施救人員用力和快速地進行按壓，按壓頻率不可低于100次/min，并且不可因為急于按壓而是胸廓未完全恢復到正常的位置。

[參考文獻]

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篇3

輕松入侵人體

霧霾天氣里，PM2.5指數通常很高。PM2.5是指空氣中懸浮的顆粒物，其直徑小于或等于2.5微米，雖然它在大氣成分中含量很少，但對空氣質量和能見度等有重要影響。與較粗的大氣顆粒物相比，PM2.5粒徑小，富含大量的有毒、有害物質，且在大氣中的停留時間長、傳輸距離遠，因而對人體健康影響更大。最重要的是，該數值的顆粒能穿過鼻腔中的鼻纖毛，直接進入肺部，甚至滲進血液，嚴重危害人體健康。一旦進入肺泡內的顆粒被巨噬細胞吞噬，就會永遠停留在肺泡里，持續引起發炎，影響呼吸系統。

終生影響肺部健康

10歲以下的孩子鼻腔短，鼻腔內濾毛較少，對于有害物質的過濾能力十分有限，本來就容易患呼吸系統疾病。一旦PM2.5爆表，就會有更多粉塵顆粒沉積到他們肺里。

更嚴重的是，人肺部的發育，從胎兒期持續到18歲，如果在發育過程遭受污染，影響將是永久性的。原因一方面是肺部缺陷難以修復;另一方面是兒童的肺部發育一旦受到外界環境的污染，這些污染會在其后的日子里反過來影響兒童的肺部發育。

美國調查過出生前就受母親吸煙影響，或在高污染地區長大，又或在距公路500米以居住長大的孩子，發現他們長到18歲后，肺部的體積較常人要小，有的僅是正常大小的80%;他們不僅容易呼吸困難，而且一旦受涼或者染上流感，恢復時間也較常人要久;這些孩子成年后患哮喘和肺病的幾率很大;如果吸煙，70%的人會患上慢性阻塞性肺炎;在衰老以后，遭受疾病攻擊時危險度也更高。

全方位攻擊身體

PM2.5中某些較細的組分，還可以穿透肺泡進入血液;加上PM2.5更易吸附各種有毒的有機物和重金屬元素，對人體的危害極大;

除了對呼吸系統造成危害，霧霾還會引起機體免疫功能下降，不僅容易生病，而且病程長;

大氣中某些污染物如甲醛、某些石油制品的分解產物、某些洗滌劑等具有致敏作用，很容易引起皮疹等過敏反應;

篇4

關鍵詞：麻醉方法；老年創傷患者；認知功能；MMSE；POCD

手術患者術后經常出現認知功能改變的情況，主要表現為精神焦慮、錯亂、記憶受損以及人格變化等現象，這種因手術出現的人的精神活動、社交能力、認知能力以及人格的變化均可稱為術后的認知功能障礙，也即POCD（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。目前，我國已進入老齡化社會發展階段，老齡化人群規模日益增大，老年手術患者逐漸增多，老年人術后認知功能障礙造成的醫學和社會問題也越來越嚴重，對老年醫學的發展提出了新的研究課題和方向。為了更好的探討老年手術患者術后認知功能障礙的影響因素，本文特針對不同麻醉方法對老年創傷類手術患者在術后認知功能障礙的影響這一主題，結合臨床選取的病例資料作探討性研究。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇年齡≥65歲的老年下腹部或下肢手術患者60例，排除有呼吸、精神、神經系統疾病史或服用相應藥物者，所選患者病例資料均顯示無明顯循環系統疾病。將所有患者隨機分為A、B兩組，每組30例，A組采用椎管內麻醉，B組采用全麻。

1.2麻醉方法

1.2.1 A組椎管內麻醉 選擇腰麻聯合硬膜外麻醉，腰麻穿刺點為L2-3，布比卡因7.5～15 mg稀釋至3～5 ml注入，硬膜外腔根據需要追加0.25%布比卡因。穿刺前先開放靜脈。阻滯平面低于T10，準確測定紀錄上界阻滯平面，注意平面"固定"后再擴散。

1.2.2 B組全身麻醉 靜吸復合，氣管內插管麻醉；麻醉誘導：芬太尼3 μg/kg，異丙酚1.2 mg/kg，咪唑安定0.03 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg；根據麻醉深度調整吸入的濃度，機械通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，頻率10次/min。

A、B兩組患者術后均采用0.001%芬太尼，2 ml/h靜脈鎮痛。

1.3觀察指標 記錄患者年齡、手術類型、手術時間、麻醉前以及術后（3 h、6 h、24 h、36 h）的Bp、HR、SpO2及MMSE（簡易智力狀況檢查法）評分，術中監測Bp，SpO2、HR，PETCO2、ECG、吸入濃度等。當MMSE評分下降10%認為存在術后認知障礙。

1.4統計學方法 應用SPSS 12.0軟件進行數據處理，組間比較采用成組資料t檢驗。

2結果

MMSE評分，見表1。

A組在術后3 h，6 h時與麻醉前比較差異有統計學意義（P

術后36 h內，A組共計有5例發生POCD，B組共計有11例發生POCD，與麻醉前比較有統計學意義（P

3討論

POCD的發病原因目前而言，其機理尚不十分清楚，但總體上和患者自身的體質狀況以及手術的類型、方法、麻醉的方法以及麻醉的時間等因素有關。一些專家通過研究則認為患者的年齡、術前認知功能下降、患者體質狀況差、術中發生的低氧血癥和低血壓情況都是導致POCD 的危險因素，而麻醉對POCD的影響較為復雜，采用全身麻醉的方法以及藥物對患者POCD發生的影響應受到足夠重視。從本文的研究也可看出，基本上采用不同的麻醉方法對老年患者POCD的發生具有顯著影響，采用全身麻醉方法相較于采用椎管內麻醉，老年患者POCD的發生率相對更高。一些專家通過多因素分析發現患者早期發生POCD的危險因素主要和患者的年齡、麻醉時間、二次手術、文化程度、術后感染以及一些呼吸系統的并發癥等有關，而遠期發生POCD的危險因素主要是年齡，這也從一定程度上證明了老年患者在術后發生POCD的可能性相較于年輕患者更高，而老年患者群體中，年齡越大其發生POCD的可能性也更高。

另外針對老年患者POCD的發生，麻醉醫生應提高對POCD的認識，加強對POCD的防治措施。盡量保證病房安靜舒適，給老年患者提供較好的術前術后環境。病房醫生術前應盡可能調整好患者的全身狀況，使其在較佳的體能狀態下再開始手術。麻醉醫生在術前訪視時可做一些簡易的認知功能方面的檢查，以了解患者的認知狀況，告之家屬患者術后可能發生認知功能方面的改變，加強術前心理支持及術后隨訪。術前要合理用藥，積極防治低氧血癥及低血壓，維持水電解質酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術術后恢復期平穩過渡。

參考文獻：

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篇5

中圖分類號: R541.78 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0879-02

我院急診科內科3年來進行心肺復蘇的非創傷患者中,老年人約占46.6%(55/118),由于生 理功能的衰退導致他們往往合并有多種慢性疾病。了解老年人心肺復蘇的特點,將有助于提 高老年人心肺復蘇成功率及改善預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來自2005年9月至2009年1月院前或院內發生呼吸心臟驟停并在我院 急診科內科搶救的非創傷性呼吸心臟驟?；颊?共118例,分為老年組和非老年組,其中老 年組為年齡≥60歲的患者,共55例,其中男31例,女24例;年齡60~92歲,平均(74.6±15. 3)歲,非老年組共63例,其中男40例,女23例;年齡18~59歲,平均(44.11±10.8)歲。已 經除去院外發生心臟驟停時間明確>30 min的患者。

1.2 方法

1.2.1 復蘇措施 所有病例參照《國際心肺復蘇2005指南》進行以下操作:胸外 按 壓、電除顫、氣管插管、呼吸機輔助通氣,靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氫鈉 等,頭部降溫,使用激素、脫水劑,糾正水電解質酸堿失衡以及高壓氧治療等。

1.2.2 判斷標準 復蘇成功標準 :呼吸心跳驟停者經過心肺復蘇(CPR)凡出現規 則的自主心 律(包括竇性心律、結性心律)、自主呼吸、血壓≥90/60 mmHg且維持時間≥30 min者為自 主循環恢復,為成功者。凡正規心肺復蘇持續時間達60min而自主循環仍未恢復的,則終止 心肺復蘇。凡自主心律、呼吸和意識均恢復至呼吸心臟驟停前水平的為存活正常出院。

1.3 統計學分析

數據分析采用 SPSS 11.3統計軟件。計量資料以均值±標準差(x±s)表示, 采用兩樣本均數t檢驗,計數資料的比較采用χ2檢驗;P

2 結果

2.1 兩組心肺復蘇患者發病原因分析

老年組以窒息為心臟驟停病因的比例較非老年成 人組高(P

2.2 兩組心肺復蘇患者起病情況比較

老年組在院外呼吸心臟驟停發生率、早期氣管插管率(P

2.3 患者自主循環恢復率和存活率的比較

老年組與非老年組出院、自主循環恢復率分別為17.8%,65%和11.6%,71%,兩組比較,差異 無顯著性,無統計學意義。

3 討論

呼吸心臟驟停是常見急危重病,隨著社會人口老齡化,老年人患病率也漸增高,老年人在院外 突發心臟驟停的事件也隨之增,而心肺復蘇至今仍是急診醫學中的難點。從本資料研究結 果可知 ,老年心肺復蘇患者與非老年成人患者在某些病因上有明顯的差異:雖然老年心肺復蘇患者的 病因仍以心、腦血管疾病、呼吸系統疾病為主,但老年組以窒息為心臟驟停病因的比例較非 老年成人組高,由于老年人體質虛弱,或合并有其他疾病或常伴有呼吸道感染,老年人容易 發生痰阻或氣道內的異物梗阻產生窒息。而各種原因的中毒和溺水外來因素導致心臟驟停的 非老年成人組明顯高于老年組,是由于社會角色的變化,老年人很少因為外來因素或人為因 素導致呼吸、心臟驟停,這點與非老年成人患者有明顯的區別。故在復蘇早期給予氣管插 管 以解除呼吸道阻塞對老年患者心肺復蘇成功的十分重要。國內外均有學者發現早期有效 氣管插管人工通氣能顯著提高復蘇成功率[1-3]。

我院老年組院外的呼吸心臟驟停發生率較高(70.9%),早期氣管插管率較高(78.2%),這可 能與老年人呼吸心臟驟停病因、發生呼吸心臟驟停的地點 、患病后發現或呼救及時和第一目擊者的急救常識有關。合并MODS率高和老年自身生理性 退化,慢性基礎性疾病加重因素有關,因此對老年患者要加強MODS的預防:應及時動態監測 和評估各個臟器的功能,對器官功能衰竭前的狀況進行早期識別和干預治療,則可能逆轉器 官功能衰竭的發生,提高出院存活率。盡管大多成人突發非創傷性心臟驟停的原因是心室顫 動[4],但從本資料結果可知:在急診科進行心肺復蘇的老年組中僅有21.8% 的患者為室顫, 雖然室顫發生率不高,但每個患者還是要做好除顫的準備,因為在復蘇的過程中常會新出現 或再次出現室顫。2005年心肺復蘇指南認為雙相波已確定其效果優于單相波除顫[5] ,因此,老年人除顫盡可能用雙相波除顫為好。

兩組的自主循環恢復率和存活率的比較無差異這與發病原因、發生呼吸心跳驟停的地點、患 病后發現或呼救及時、初步搶救時間、早期有效氣管插管有關。

總之,老年人在所有的心肺復蘇的患者中占近一半的比例,且隨著我國老齡化趨勢愈加 明顯,人的壽命不斷增加,接受心肺復蘇的老年人的病例將會越來越多,采取有效的急救措施,將有助于提高急診科老年人心肺復蘇成功率及改善預后。

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霧霾對人體的危害盤點 一、誘發呼吸道疾病 霧霾的組成十分復雜，大小有數百種顆粒物，這些顆粒物通過人體呼吸，進入呼吸道，會引發氣管炎、哮喘等呼吸道疾病。

二、引發心腦血管疾病 霧霾天氣，空氣含氧量低，會使心臟跳動加速，使人胸悶、氣短。尤其是對老年人危害更大。

三、引發各種細菌性疾病 因為霧霾天氣陽光照射不到大地，或者陽光微弱。這樣會使地表面的細菌病毒微生物快速繁殖，引起過敏等疾病。

四、患癌癥的風險增高 眾所周知，吸煙的人患肺癌的幾率比普通人高60%，而霧霾里含有的有害顆粒物更多，所以霧霾比吸煙更易致癌。

五、使人心情壓抑煩躁 人的心情很容易受到天氣影響，霧霾天氣陰沉昏暗，空氣污濁，人的情緒也會變的低落，心情煩躁。做起事來缺乏活力。

六、易發生交通事故 霧霾天氣會讓可見度降低，嚴重的只能看清幾米的距離。對道路上的行人、車輛都有很大的安全隱患，十分危險。

七、濃度高會導致頭暈致命 霾中的化學煙霧，當濃度達到某一界限后，就會對人的眼睛、呼吸道產生危害。霾中的一氧化碳，當其濃度為900PPm時，人接觸1小時就會感到頭痛、眼睛呆滯;當濃度達到1200PPm時，人接觸1小時就會神經麻痹，有生命危險。

八、使人精神頹靡 人體中的松果體會分泌出較多的松果體素，使得甲狀腺素、腎上腺素的濃度相對降低。甲狀腺素、腎上腺素等是喚起細胞工作的激素，一旦減少，細胞就會偷懶，變得極不活躍，人也就會顯得無精打采。

九、使人腦提前衰老 霧霾不僅傷害器官，更在無形之中影響著神經系統。鐘南山介紹，美國第65屆老年醫學會年會有個結論，空氣中PM2.5增加10微克/立方米，人的腦功能就會衰老3年。

十、損傷皮膚 因為皮膚也有呼吸功能，在干凈的空氣里，皮膚會很舒適、滋潤，但如果在一個很臟的環境里，皮膚會很不舒服。如果長期處在霧霾天氣下，可以涂一些保護霜、隔離霜之類的東西，等下班之后再清洗掉。并且，勤洗臉也很有必要。

霧霾對兒童危害更大 一、霧霾會危害兒童呼吸道健康。孩子的呼吸道相比成年人來說抵抗免疫力較低，霧霾中含的有害有毒物質一旦被孩子吸入，就會刺激他的呼吸道黏膜，引起呼吸系統的各種疾病;此外，伴隨著今冬天氣偏暖，各種細菌病毒異?；钴S，伴隨著空氣中的可吸入顆粒物進入到肺中，也會誘發一些相關的疾病，主要是呼吸道感染以及過敏性疾病。

二、霧霾影響維D含量，增加患佝僂病的可能性。維生素D對兒童健康成長有重要作用。它能促進鈣的吸收，如果缺乏維生素D,可能會導致佝僂病;維D還有利于兒童免疫系統成熟。曬太陽是兒童獲取維生素D的一個主要方式，它能幫助皮膚中的物質轉化成活性維生素D。霧霾天氣把太陽遮住了，孩子完全接觸不到太陽光照，就會影響體內維D的正常含量。

三、霧霾會讓兒童倦怠無力。霧霾天能影響孩子體內激素的水平，當某些能保持活力的激素分泌量減少時，家長會覺得孩子非常倦怠、無力、不活潑，甚至食欲不振等。

霧霾的預防措施 1、減少出門是自我保護最有效的辦法，尤其是有心腦血管、呼吸系統疾病的人群，更要盡量少出門。必須外出時記著戴口罩，不要開啟車窗，減少對呼吸道的污染。

2、可以暫時減少晨練，盡量選擇在1014時外出。同時，要多喝水，少吸煙并遠離二手煙，減輕肺、肝等器官的負擔。

3、霧霾天必須外出，回到室內后要做到：洗臉最好用溫水，可以將附著在皮膚上的陰霾顆粒有效清潔干凈;漱口清除附著在口腔的臟東西;最關鍵的是清理鼻腔。

4、在大霧天氣升級的情況下盡量不要開窗;確實需要開窗透氣的話，開窗時應盡量避開早晚霧霾高峰時段，可以將窗戶打開一條縫通風，不讓風直接吹進來，通風時間每次以半小時至一小時為宜。

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[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術；老年人

[中圖分類號] R657.4[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-053－02

老年人膽囊炎、膽囊結石常合并冠心病、高血壓病、糖尿病及呼吸系統疾病。正確處理合并癥，選擇合適的手術時機對腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的順利進行及患者術后康復具有重要意義。2002年1月～2008年1月，我科為58例老年患者行LC，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組58例，男19例，女39例。年齡60～76歲，平均65歲。合并高血壓病5例，血壓140～200/90～120 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。?6例，5例既往有心肌梗死，超聲心動圖示左心室射血分數為52.3%～62.8%，1例為冠狀動脈造影聯合支架置入術后。心電圖示：S-T段改變8例，完全性右束支傳導阻滯2例，房性早搏3例，室性早搏2例，心房纖顫1例，竇性心動過緩置心臟起搏器術后1例。2型糖尿病3例，慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫18例，同時合并2種或2種以上疾病10例。

1.2術前患者的處理

1.2.1合并高血壓病者入院后每天檢測血壓，血壓120～130/80～90 mm Hg者繼續服用以前的藥物；血壓180/110 mm Hg以上者，請心內科會診，調整用藥，使術前血壓穩定在150～160/90～100 mm Hg后即可手術。術前2～3 d加用鎮靜藥保證睡眠。

1.2.2合并冠心病者術前2～3 d停用影響凝血機制的藥物，如阿司匹林等；有心肌梗死病史者術前須超聲心動圖檢查以了解心臟的功能情況，如射血分數、各心室及瓣膜的運動情況等。

1.2.3合并呼吸系統疾病者術前須行肺功能檢查；吸煙者術前禁煙，行深呼吸增強通氣功能。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術前給予抗炎、祛痰、止咳、支氣管擴張劑等治療，使呼吸道保持通暢。

1.2.4合并糖尿病者術前常規皮下注射普通胰島素，使空腹血糖控制在10 mmol/L、尿糖（+）以下，無酮癥酸中毒時行LC，術后根據血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

1.3手術方法

術前準備同常規開腹手術。采用氣管內插管靜脈復合麻醉。于臍部定A孔，切開皮膚，氣腹針穿刺注入CO2，建立氣腹，腹內壓1.33～1.87 kPa。粗trocar穿刺入腹腔，拔除針芯，置入鏡頭。直視下分別于劍突下及右肋緣下定B、C點或B、C、D點并穿刺置入trocar及手術器械[1，2]。頭高腳低10°～15°，左側傾斜10°。

1.4術后處理

患者術后送入ICU病房，清醒后拔除氣管插管，繼續監測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等。合并冠心病者術后連續靜脈滴注硝酸甘油以預防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發生，待患者進食后再逐步過渡到術前治療冠心病的口服藥。對呼吸系統疾病合并者術后常規霧化吸入，以預防肺部感染并發癥的發生。對并存有心肺疾病的患者，術后連續監測至各項指標正常后送回病房。術后2～4 d拔除腹腔引流管。

2結果

56例成功施行LC，中轉開腹手術2例，其中，1例因膽囊管開口于膽總管下端；另1例因但總管前壁熱灼傷，部分斷裂造成膽管壁腹腔鏡缺損修補困難而行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，2例均痊愈出院。LC手術時間30～120 min，平均50 min。術中放置引流管10例。引流量20～80 ml/d，平均40.5 ml/d；無膽漏、胃腸道損傷、腹腔內出血等手術并發癥，無合并癥加重。1例膽總管損傷術后隨訪8個月，有短暫的腹痛和發熱，應用抗生素2～5 d后癥狀消失，無膽道狹窄和膽道結石。余57例術后隨訪6～12個月，平均10.5個月，無腹痛、發熱、黃疸等并發癥。

3討論

老年人由于機體主要臟器功能呈生理性減退，且多伴有冠心病、高血壓病、慢性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病，對手術耐受能力降低，且隨著年齡的增長，手術危險性也增大。LC因創傷小、恢復快等優點，為老年人膽囊結石的手術治療提供新方法[3]。本組結果表明，進行充分的術前準備，有效地控制并存疾病，加強圍術期的處理，老年人進行LC是安全可行的。

3.1術中監護處理和手術操作

3.1.1呼吸循環功能監測建立氣腹使膈肌上移，肺通氣功能下降，回心血量減少，導致呼吸循環功能紊亂；由于CO2吸收造成PaCO2升高和pH值下降引起酸堿平衡紊亂[4]。術中血氣分析若發現PaCO2升高，pH值下降，心電監測示血壓、心率顯著增高、增快，則提示出現了內環境紊亂，此時要停止充氣，放出腹內CO2，加大肺通氣，排出蓄積在體內的CO2。

3.1.2有創橈動脈血壓監測能更及時和準確地反映血壓波動的變化，對術中監測血流動力學的穩定性很有幫助[5]。本組合并有高血壓病和冠心病的患者均行橈動脈血壓監測，術中血壓波動時能準確地反映并能得到有效地控制。

3.1.3合并冠心病患者的處理冠心病患者的處理應遵循氧供/氧需平衡原則，既要增加冠脈血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后負荷及擴張冠脈血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本組6例進入手術室即開始連續靜脈滴注硝酸甘油0.5～2 μg/(kg?min)以保護心臟。在輸注過程中如果血壓低于原有血壓的70%，即用多巴胺3～7.5 μg/(kg?min)靜脈滴注以維持血壓。

3.1.4置心臟起搏器患者的處理術中禁用電凝、電鉤等器械，以避免影響心臟起搏器的功能，需要時用超聲刀切除膽囊。本組2例用超聲刀均順利完成手術。

3.1.5手術操作老年患者因結石嵌頓膽囊管引起膽囊壁明顯充血、水腫、膽囊積膿，膽囊張力高，鉗夾膽囊困難，可先行膽囊底穿刺減壓。然后再解剖Calot三角，將膽囊頸管交界處解剖清楚，辨清膽囊管-肝總管-膽總管關系后，鈦夾夾閉膽囊管，若膽囊管管壁粗，用可吸收夾較安全[6，7]。部分老年患者膽囊炎病程長，腹腔廣泛粘連或膽囊三角廣泛粘連，Calot三角結構不清，粘連纖維化，失去正常的疏松組織，無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離，可先分離膽囊周圍粘連，盡量顯露膽囊前壁和Calot三角，采取順逆結合切除膽囊。若仍無法實施，則行膽囊大部切除術。腹腔鏡膽囊大部切除術可有效地避免醫原性膽管損傷的發生率，減少并發癥的發生，降低LC的中轉開腹手術率[8]。

3.2術后處理

LC結束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除氣管插管，繼續監測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等。合并冠心病患者術后應連續靜脈滴注硝酸甘油以預防心絞痛、心肌梗死及致命性心律失常的發生，待患者進食后再逐步過渡刀患者術前治療冠心病的口服藥。本組6例均給予硝酸甘油靜滴并平穩過渡到口服用藥，未出現心肌缺血的癥狀。呼吸系統疾病合并者術后常規霧化吸入，霧化吸入既可治療呼吸道的炎癥，又可稀釋痰液，有利于痰的排出。我們術后常規用含有沐舒坦的液體霧化吸入，效果較好，無肺部感染并發癥的發生。合并心肺疾病的患者，須術后連續監測，待各項監測指標正常后方可送回病房。

總之，有合并癥的老年人行LC須謹慎對待。嚴格掌握手術適應證，加強圍術期的處理，加強術中、術后并發癥的預防，老年人行LC是安全、可靠的。

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關鍵詞：中文醫藥科學引文索引；內科學；引用分析；期刊評價；

作者簡介：徐浩(1989-)，男，江蘇鹽城人，南京中醫藥大學社會醫學與衛生事業管理專業，碩士研究生，研究方向：醫藥衛生科學評價；

引言

科學文獻之間通過相互引證形成引文網絡，表現為橫向關聯和縱向繼承的交流形勢。期刊作為論文的主要載體，是科學研究過程中不可或缺的元素，因此，我們可以通過引文網絡引申出期刊引用網絡，基于網絡結構關系進行期刊引用分析，比基于單種期刊的影響力分析更容易得到學科層次上的宏觀分析結果。目前，基于《中文社會科學引文索引》的期刊引用網絡研究已日趨成熟，涉及人文社會科學的各個學科，包括：政治學[1]、管理學[2]、新聞學與傳播學[3]、哲學[4]、中國文學[5]、外國文學[6]、[7]、法學[8]、藝術學[9]、語言學[10]、體育學[11]、心理學[12]、社會學[13]等，但是對醫學期刊引用網絡的研究尚在起步階段。具體到內科學領域，相關研究大多僅針對學科內個別期刊[14-16]，研究內容也僅局限于引文及互引[17-18]，并沒有揭示該學科與其他學科之間的引用網絡關系。因此，本文將借助引文分析和社會網絡分析，對內科學期刊引用網絡進行研究，揭示該學科期刊之間的引用網絡結構，體現研究內容的相關性，與其他學科的滲透、融合以及新的交叉點，進而全面了解該學科期刊內在質量、利用率和在本學科期刊引用網絡中的學術影響，為該學科的發展尋找新的增長點。

本文所有數據均來自筆者基于《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄之醫藥衛生類期刊創建的《中文醫藥科學引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下簡稱CMSCI)數據庫。我們采集了CMSCI中2004-2008年24種內科學期刊的引文數據，并對期刊名稱進行統一規范，主要包括：(1)同一本期刊在不同時期的期刊名不同，例如：中國實用內科雜志、中國實用內科雜志(臨床版)、中國實用內科雜志(前沿版)；(2)外文期刊全稱和縮寫并存，例如：NEnglJMed簡稱為NEJM；WorldJGastroenterol簡稱為WJG等。(3)原數據本身存在錯誤，如：AmJCardiol被誤標注為AmJCardio等。此外，我們還剔除了不可用的數據，確保了分析的可靠性和準確性。

一、內科學期刊引用網絡概況

筆者選取24種內科學核心期刊作為統計對象，從兩個方面展開分析：(1)通過引用次數考察其他期刊對內科學期刊形成的引用網絡結構；(2)通過被引次數分析內科學期刊對其他期刊形成的引用網絡結構。需要說明的是：《中華高血壓雜志》原名為《高血壓雜志》，《中國糖尿病雜志》原名為《中華糖尿病雜志》，為了保證數據的延續性和一致性，筆者統一使用最新期刊名進行數據統計與分析。此外，由于本文討論的是期刊引用網絡，主要考察期刊相互間的引用情況，所以，如果沒有特別說明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄的醫藥衛生類來源期刊。

考察以內科學期刊為起點的引用網絡，筆者發現該網絡主要受三種因素影響：引文量、自引率、涉及學科范圍。一般來講，引文量越大、自引率越低、涉及學科范圍越廣，則該期刊引用網絡越復雜，反之，則越簡單。表1統計了內科學期刊2004-2008年引用文獻數據，并按5年引文量降序排列。

由表1可以看出：(1)《世界華人消化雜志》的引文量遠遠大于其他內科學期刊，自引率低于學科平均值(6.9%)，但是較窄的學科范圍影響了該刊引用網絡的復雜度。(2)《中國老年學雜志》位列第二，自引率也極低，涉及老年醫藥學、老年社會學、老年心理學、衰老生物學及抗衰老研究等多個領域，可見該刊的引用網絡必然較為復雜。(3)引文量在15000-18000之間的有6種期刊，其中：《中華心血管病雜志》、《中國實用內科雜志》、《中華內科雜志》和《中華風濕病學雜志》的引文量較為接近，自引率也較低，涉及學科范圍也較廣，不難推斷出他們的期刊引用網絡較為復雜；《中國內鏡雜志》的引文量排在第五，但是涉及學科范圍較窄，而且自引率較高，因此期刊引用網絡的復雜度有所下降；《中國動脈硬化雜志》涉及中醫藥學、預防醫學、基礎醫學、臨床醫學、藥學和特種醫學中防治動脈硬化性疾病，引文量也較高，但是稍高的自引率必然削弱該刊的引用網絡結構。(4)引文量在11000-14200之間的有8種期刊，其中：《臨床心血管病雜志》、《中華消化雜志》、《中華老年醫學雜志》、《中華血液學雜志》和《中華腎臟病雜志》的自引率較低，但是引文量在整個內科學24種期刊中處于中等水平，而且涉及的學科范圍相對單一，因此，期刊引用網絡結構有待進一步擴展；《中華結核和呼吸雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華內分泌代謝雜志》的自引率高于學科平均值，引文量不高、學科范圍窄必然導致期刊引用網絡結構的簡化。(5)10000以下的有8種，其中：《中國地方病學雜志》主要報道我國地方病科研成果和防治經驗，研究領域較窄，很難與其他期刊進行知識交流，從而自引率極高，必然導致期刊引用網絡結構簡單；《中華高血壓雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》、《中華傳染病雜志》、《中國糖尿病雜志》、《中華消化內鏡雜志》《腸外與腸內營養》和《中國循環雜志》的自引率并不算高，但是引文量均較低，而且僅涉及內科學的一個或少數幾個研究領域，期刊引用網絡必然較為簡單。

另一方面，期刊被引次數與期刊引用網絡結構的復雜度之間往往存在正相關關系，但是過高的發文量和自引率往往會對引用網絡產生負相關影響，為此，筆者引入篇均他引強度指標進行分析。篇均他引強度=2004-2008年度內科學期刊被其他期刊引用的總次數/2004-2008年度內科學期刊的發文量。表2給出了內科學期刊2004-2008年被引用情況，并按5年被引次數降序排列。

根據表2數據，從期刊5年被引次數進行分析可得：(1)6200以上的有4種期刊，其中：《中華結核和呼吸雜志》主要報道結核和呼吸系統疾病的最新研究進展和實踐經驗，在內科學期刊中排在首位，而且篇均他引強度也最高，說明該刊對其他期刊的影響較大，以其為終點的期刊引用網絡較為復雜，結構穩定；《世界華人消化雜志》排在第二位，但是篇均他引強度遠低于學科平均值(1.47)，可見該刊的引用網絡有待進一步完善；《中華內科雜志》、《中華心血管病雜志》位列第三、四位，篇均他引強度也較高，說明以其為終點的期刊引用網絡較為復雜，結構均衡。(2)3900-5100之間的有5種期刊，其中：《中華肝臟病雜志》、《中華消化雜志》、《中華內分泌代謝雜志》的篇均他引強度均在2.0以上，可見他們的期刊引用網絡有一定的復雜度，結構也較合理；《中國地方病學雜志》、《中國內鏡雜志》涉及的學科范圍較窄，篇均他引強度也較低，必然導致期刊引用網絡結構相對松散。(3)2000-3500之間的期刊有9種，對應的期刊引用網絡相對簡單，對其他期刊的影響力有限。(4)其余6種期刊均在2000以下，對其他期刊的影響力較為微弱，引用網絡結構極其簡單。

二、內科學學科內期刊引用網絡分析

某個學科內的學術期刊往往會在其內部產生錯綜復雜的相互引用關系，從而構成一個學科內期刊引用網絡。如果我們將期刊看作富含學科知識的集群，那么引用與被引實際反映了知識在不同知識集群間的交流與滲透。為說明24種內科學期刊學科內引用網絡的構成情況，揭示內科學期刊間的相互引證關系，筆者統計了內科學期刊2004-2008年相互引用數據，如表3所示。其中行標題為來源期刊，列標題為被引期刊，對角線加粗數據即期刊自引數據。需要說明的是：我們將期刊之間年均相互引用2次及以下視為偶然事件，因此，如果兩種期刊之間5年引用或被引次數大于10，視為連通，出入度增加1，反之，出入度不變。

根據表3數據，可以從以下三個方面展開分析：

(1)學科自引率

通常情況下，學科自引率越高，則學科內期刊引用網絡越簡單。有17種內科學期刊的學科內自引率在50%以上，其中《中國地方病學雜志》、《世界華人消化雜志》更是高達97.88%、93.38%，說明其與學科內其他期刊的交流微乎其微。學科自引率較高的期刊還有《中國內鏡雜志》、《中國動脈硬化雜志》、《腸外與腸內營養》、《中國老年學雜志》、《中華風濕病學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》，分別為89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他們基本上只關注本期刊已發表的成果，對學科內其他期刊的影響極其有限。

(2)期刊出入度

內科學學科內部期刊引用網絡的平均出入度為7.42，僅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，說明整個期刊引用網絡比較稀疏?！吨腥A內科雜志》、《中國實用內科雜志》、《中華老年醫學雜志》的出入度均排在前5位，說明這3種期刊活躍程度較高，在學術網絡中的輻射度較廣，輻射能力較強，處于內科學期刊引用網絡的中心?！吨腥A心血管病雜志》、《中華內分泌代謝雜志》的入度分別是14、11，名列第2、4位，但是出度分別僅有8和5，說明這2種期刊被內科學其他期刊較多引用，但是其他期刊對其影響有限。《中國老年學雜志》、《世界華人消化雜志》的出度名列前茅，但是入度僅有3和8，說明其在期刊網絡中尚處于知識接收端，受其他期刊的影響較大，對其他期刊的影響力有限。進一步觀察發現，《中國老年學雜志》從2007年開始由月刊改為半月刊出版，《世界華人消化雜志》從2006年開始由半月刊改為旬刊出版，導致這2本期刊2004-2008年的載文量排在24種內科學期刊的前兩位，從而嚴重削弱了他們對其他期刊的影響力。

(3)網絡連通性

如果表3所對應的期刊引用網絡中的24個節點完全連通，除去主對角線的自引情況，一共有552條有向邊，那么有向網絡圖的疏密程度可以直觀反映內科學學科內部24種期刊相互引用關系的強弱。根據表3數據，2004-2008年內科學24種期刊的連通度為178，連通率只有32.25%，進一步反映出該學科內部期刊相互滲透性有待加強。

筆者根據表3數據用社會網絡分析軟件Pajek繪制出對應的期刊引用網絡圖，每個節點表示一種來源期刊，兩個節點間的線條表示這兩種期刊存在引用關系，線條的粗細表示引用次數的多寡。由此能夠更直觀地考察期刊之間的引用網絡關系：(1)以《中華心血管病雜志》為關鍵節點的子網絡，該刊與《臨床心血管病雜志》、《中華高血壓雜志》、《中國循環雜志》、《中國動脈硬化雜志》、《中國老年學雜志》之間的線條較粗，說明相互聯系緊密。進一步觀察發現，這6種期刊所發表的論文較多涉及心血管及其相關疾病，研究領域具有高度交叉性，因此關系密切是必然的。(2)基于研究領域的高度一致性，即都與消化疾病有關，《中華消化內鏡雜志》、《中國內鏡雜志》、《中華消化雜志》、《世界華人消化雜志》等4種期刊相互之間的線條較粗，聯系緊密。(3)《世界華人消化雜志》、《中華消化雜志》和《中華肝臟病雜志》構成引用子網，前者較多引用后兩種期刊的論文，受其影響較大。主要原因在于肝臟是消化系統的重要器官，內科學領域的學者對消化系統疾病的研究離不開對肝臟疾病的關注。(4)《腸外與腸內營養》、《中華血液學雜志》、《中國地方病學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》和《中華風濕病學雜志》處于內科學學科內期刊引用網絡的邊緣，影響力有待進一步加強。

三、內科學期刊與其他學科期刊引用網絡分析

以學科為單位，通過分析學科期刊之間的引用與被引用關系，可以反映期刊所對應的學科之間的密切程度，進而發現學科交叉點。為了考察內科學與其他學科之間的關系，分析學科之間的交叉與融合，發現新的學科增長點，筆者統計了2004-2008年度內科學期刊與其他學科期刊之間的互引數據，按照學科類別進行統計，其中：表4統計出內科學期刊引用其他13個學科期刊的篇次，并按引用次數均值降序排列，表5給出其他學科期刊引用內科學期刊的篇次數，并按引用次數均值降序排列。需要特別說明的是：期刊的學科分類借鑒北京大學《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)，由于綜合性醫藥衛生期刊通常會刊載多個學科的論文，無法將其歸屬于某一門學科，因此，筆者未將其納入學科討論范圍。

結合表4、表5數據可以看出：內科學期刊引用其他學科期刊的次數不僅很多，而且引用的學科種類也較多，13個學科均有涉及，這與內科學的學科特性密切相關。內科學是一門涉及面廣和整體性強的二級學科，包括呼吸病學、循環病學、消化病學、泌尿系統疾病學、血液病學、內分泌代謝病學、風濕免疫病學及中毒部分，因此，內科學與其他學科之間關系十分密切。

根據平均引用和被引次數，我們把13個學科分為三類：第一類是與內科學強相關的學科，包括：臨床醫學、中醫學、預防醫學衛生學、基礎醫學；第二類是與內科學部分相關的學科，分別是：藥學、外科學、兒科學、神經病學與精神病學、特種醫學、腫瘤學；第三類是與內科學弱相關的學科，包括：五官科學、婦產科學、皮膚病學與性病學。

(1)與內科學強相關的學科

內科學引用臨床醫學位列第3，被臨床醫學引用的次數排在第1，可見內科學與臨床醫學的學科關系十分密切。內科學是一門涉及面廣和整體性強的學科，是臨床醫學各科的基礎學科，所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。臨床醫學的共性診斷與治療思維，集中表達在內科學中，且在臨床實踐中，內科疾病也最為常見，因此內科學知識對學習、掌握其他學科大有裨益。

引用內科學次數較多的學科還有中醫學，中醫學與內科學交叉形成中醫內科學，運用中醫學理論闡述內科病證的病因、病機及其證治規律，并采用中藥治療為主的一門學科，是學習和研究中醫其它臨床學科的基礎，這就決定了內科學對中醫學研究的滲透。

與內科學關系密切的還有預防醫學衛生學，平均引用次數和被引次數分列學科第4和第3位。預防醫學衛生學著重在保持、促進與維護社會大眾、特定群體或一般個人的健康，并包括預防傳染病、疾病、殘疾、癌癥、其他身體組織變異、與過早死亡的發生，因此涉及多個科學、醫學與公共衛生領域。

基礎醫學平均引用次數和被引次數分列學科第2和第4位，可見其與內科學關系緊密?；A醫學屬于基礎學科，是現代醫學的基礎，其所研究的關于人體的健康與疾病的本質及其規律為其他所有應用醫學所遵循，因此，內科學的發展必然借鑒基礎醫學的相關理論和研究方法。

(2)與內科學部分相關的學科

藥學、外科學、兒科學、神經病學與精神病學、特種醫學、腫瘤學都是與內科學部分領域相關的幾個學科。首先，內科學與藥學的關系好比內科醫師與藥師的關系，內科醫師要想臨床用藥做到安全、有效、經濟，得到滿意的治療效果，除了自己要有扎實的專業知識，準確的臨床診斷外，合理用藥更為關鍵，這就需要醫師和藥師的通力合作，二者密不可分，只有這樣才能將正確的診斷轉化為有效的治療。其次，外科學與內科學的關系比較特殊。內科學引用外科學名列第1，被外科學引用的次數排在第6，盡管如此，年均也達到421.8次，與基礎醫學、藥學相差不大。另外，兒科學與內科學也存在交叉，形成兒內科，主要研究小兒呼吸系統疾病、小兒循環系統疾病、小兒消化系統疾病、小兒泌尿系統疾病、小兒血液系統疾病、小兒內分泌疾病、小兒免疫缺陷疾病等。再次，神經病學與精神病學、內科學交叉，形成神經內科學，主要研究神經系統疾病的定位及定性診斷，從學科性質上，神經內科隸屬于內科系統。另外，特種醫學有關放射診斷、放射治療、臨床核醫學和介入治療等研究主題被內科學期刊較多引用，例如：CT仿真結腸內窺鏡、門脈造影CT、多層螺旋CT、X線放大攝影、TIPSS技術、雙介入栓塞治療等。最后，內科學的很多期刊都涉及到各種癌癥的治療，例如：胃癌、肝癌、結腸癌、大腸腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌、白血病等，這方面往往會引用腫瘤學的期刊。綜上，這些學科在部分領域與內科學都有交叉，并在交叉的基礎上產生了不少新興學科。

(3)與內科學弱相關的學科

五官科學、婦產科學、皮膚病學與性病學都與內科學有一定的引用關系，可見內科學的研究內容所涉及的領域相當廣泛，也說明內科學擁有很強的學科引用網絡。進一步的觀察發現，這些學科的研究范圍比較特定，其引用內科學期刊的次數相對較少，表明內科學與這些學科間的交叉和滲透較少，影響也較弱，但它們對內科學的發展起著不可替代的作用。

四、內科學期刊引用外文期刊分析

引用外文文獻的多少可以反映一個學科與外國研究成果同步的程度。為提高我國內科學研究水平，內科學界必然會借鑒很多具有較高學術影響力的外文文獻，引進吸收國外優秀研究方法。鑒于過高的載文量往往會拉高總引文量，因此，筆者采用篇均引用外文數量這一指標進行分析。表6為24種內科學期刊引用外文情況，并按篇均引文降序排列。

結語

篇9

【關鍵詞】 頭頸腫瘤； 老年人； 圍手術期

隨著我國人口老齡化趨勢的發展，老年人頭頸腫瘤病例日益增加。由于近代診療技術的改進，過去很多被認為不能手術的老年人頭頸腫瘤已得到積極的手術治療，但是老年人常被認為是手術的高危人群，大多存在并存病，此類患者的術前準備和術中術后處理對提高手術成功率、降低死亡率和并發癥發生率有重要意義［1］。我科自2003年8月至2006年8月手術治療有并存病的老年人頭頸腫瘤82例，現就其圍手術期處理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組82例，男55例，女27例。年齡60~69歲50例，70~79歲25例，80歲以上7例。耳廓惡性腫瘤7例，外耳道癌2例，外鼻惡性腫瘤9例，鼻腔和鼻竇腫瘤12例（其中內翻性狀瘤6例，惡性腫瘤5例），咽旁間隙腫瘤2例，口腔及腭部腫瘤4例，扁桃體惡性淋巴瘤1例，腮腺腫瘤7例（其中良性6例，惡性2例），頜下腺良性腫瘤6例，皮膚腫瘤3例，甲狀腺良性腫瘤4例，甲狀腺癌4例，喉癌21例。

1.2 手術方法：麻醉：全麻62例（其中行氣管切開22例、氣管插管麻醉40例），頸叢麻6例，其余為局麻。手術時間：<1h 11例，1h～3h 55例，>3h 16例。術式：單純腫物切除66例，經鼻內鏡手術5例，腫物切除加頸廓清8例，全喉切除加胃咽吻合3例。

1.3 圍手術期并存病及處理

1.3.1 心血管系統疾病及處理：本組并存心血管疾病53例次，其中冠心病21例次，高血壓17例次，心律失常14例次（心電圖表現為心律不齊、束支傳導阻滯、ST段及T波改變，左室高電壓、心動過速及心動過緩等。心血管疾病主要靠詢問病史和檢查發現，術前常規做心電圖、動態心電圖、心功能測定。心功能不全者積極內科治療，病情穩定1個月后才手術；冠心病患者準備時間1～2周，予擴冠藥和鈣通道阻滯藥，調整心肌供氧需氧平衡，糾正心律失常。高血壓患者降壓目標為140/90mmHg，降壓藥常用心痛定、伲福達，必要時適當應用鎮靜劑、β受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑。高血壓患者術中由于麻醉和操作等一系列刺激，極易誘發血壓急升，為避免心腦血管意外，麻醉中血壓波動幅度盡量控制在基礎壓的±30%，嚴密監測，一旦發現波動即盡快調整。術后充分止痛、鎮靜、吸氧、保溫治療，并動態監測心電圖、血壓，及時調整血壓，處理心肌缺血。

1.3.2 糖尿病及圍手術期處理：本組并存糖尿病20例，其中18例住院前已明確診斷，病史2～20年，2例住院后通過術前常規檢查發現。糖尿病術前治療包括控制飲食，無并發癥的糖尿病患者，口服降血糖藥（如達美康80mg/次，1～2次/d）。血糖<7.0mmol/L即安排手術。有并發癥的糖尿病患者，術前1周停用口服降糖藥改用胰島素治療，術前胰島素的使用根據“小劑量開始，個體化調整”原則，使用普通胰島素（RI）10、8、8 u分別早、中、晚餐前皮下注射，晚10時皮下注射中效胰島素（NPH）6u，使血糖控制在7～9mmol/L。若血糖控制不理想的，調整RI用量。術中以2～6g糖加1u胰島素靜脈滴注，控制血糖在7～12.8mmol/L之間。術后每日3～5次用快速血糖儀動態監測血糖，根據血糖測定值×18÷10公式計算補充胰島素劑量，盡量控制血糖在7～9mmol/L水平，同時積極使用抗生素，及時換藥，預防切口感染。

1.3.3 呼吸系統疾病及圍手術期處理：本組吸呼系統疾病并存病19例，主要包括：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。術前均常規拍胸片，做呼吸功能測定，血氣分析，鼓勵患者禁煙，多做深呼吸運動，入院后即做痰細菌培養+藥敏，必要時術前3d即選用抗生素，術中幾乎所有患者不同程度地存在雙肺彌散的容量性肺不張和肺順應性降低，故麻醉中盡量縮短誘導期，減少肌松劑用量，及時清除呼吸道分泌物。術后鼓勵患者及早活動，常規霧化吸入，做好口腔清潔護理，定期行痰細菌培養并注意查找霉菌。

1.3.4 其他并存病及圍手術期處理：其他并存病有肝功能異常8例，低蛋白血癥5例，營養不良3例，前列腺增生2例，腎功能損害2例，嚴重潰瘍病1例。肝功能異常者給予護肝治療，糾正低蛋白血癥，盡量使轉氨酶降至基本正常才手術，治療過程避免使用肝毒藥物。腎功能不全者術前常規觀察尿量、尿素氮及肌酐，即使肌酐值雖略升高也應視為腎功能不良而采取相應處理。術后動態測定脈壓、心率、尿量、尿鈉和滲透壓，注意血容量不足也可出現少尿，其特點是尿鈉低、尿滲透壓高，此時補充血容量則得到糾正。

2 結果

82例患者均安全度過圍手術期，痊愈出院。術后一過性并發癥有術腔感染5例（其中3例為并存糖尿病患者），肺部感染4例，高血壓加重5例，心肌缺血加重3例，心律失常加重3例，心衰1例，轉氨酶升高2例，全麻蘇醒期因舌根后墜致一過性窒息2例，嚴重低血鈉1例，尿潴留誘發嚴重心律失常1例，術后d1高熱4例，持續發熱3d以上3例次。經監測和治療，24h內穩定15例，3d內穩定8例，其余均于圍手術期內得到控制，無圍手術期死亡病例。

3 討論

圍手術期處理，包含術前、中、后3個階段的處理。手術前的處理目的是使患者以最佳的狀態施行手術，由于老年人生理、病理變化的特點，決定了老年人頭頸腫瘤并存病圍手術前期處理的重要性。老年人各種臟器的生理功能減退，機體代謝和應激能力減弱，常有不同程度的心、肺、腦、腎和機體代謝方面病變，有時病情會隱匿，術中可因應激、失血而使病情趨于明朗，術后進一步加重，出現嚴重的并發癥。另外，頭頸腫瘤手術直接涉及口腔、喉咽，影響吞咽，術后患者不能進食，?？梢馉I養不良，低蛋白血癥甚至電解質紊亂，增加術后的危險性［2］。因此，充分的術前準備是增加手術安全性，減少術后并發癥，提高治愈率的前提。我們體會到，術前準備應注意如下幾方面：①臟器功能的測定和手術危險性的預測。臨床上除全面的體格檢查和常規化驗外，還必須測定心、肺、肝、腎的功能，判斷是否有圍手術期重要合并癥。本組資料中，較常見的術前合并癥依次為冠心病、高血壓、糖尿病和肺氣腫。對于有嚴重臟器功能損害或者有二個以上臟器功能輕度損害的患者，應列為高?；颊?。由于外科技術、麻醉技術和老年醫學的發展，某些指標已不能成為手術禁忌，例如冠心病和高血壓患者患喉癌，經改善心肌供血和盡量控制血壓后還是可以手術切除病灶的。對高度危險性的患者，在符合總治療方針的前提下，為保證患者的安全，也可將手術分步分期進行。②并存病圍手術前期處理。冠心患者應準備時間1～2周，可給予擴冠藥和鈣通道阻滯藥，調整心肌供氧需氧平衡，改善心肌功能。高血壓經過正規治療后，要求術前血壓降到160～170/90～100mmHg方宜手術。高血糖有利于細菌的生長，并抑制吞噬細胞的趨化、吞噬作用及殺菌功能［3］，且隨著年齡增長患者抵抗力降低，故老齡糖尿病患者傷口感染率高。糖尿病可增加手術感染的機會，手術的創傷和感染又可加重糖尿病的病情，因此糖尿病對手術有很大的威脅。一般來說，血糖控制在10mmol/L以下為宜。另外，注意有無貧血、白蛋白數值降低和維生素缺乏，不能進食者檢查補液的成份和數量，本組營養不良者均測算出患者的熱量和蛋白質補充數值，在限定的術前準備期內，口服無法滿足需要的則進行胃腸外營養療法。③術前預防感染。對Ⅱ、Ⅲ類切口或創面較大的Ⅰ類切口，術前應用抗生素，優點在于術中和術后執行醫囑前這段時間內，患者血中抗生素濃度已達一定的水平，避免細菌的侵襲繁殖。

術中注意的首要問題是麻醉。老年人的麻醉安全界限狹窄，循環和呼吸系統很容易出現劇烈變化而發生意外，麻醉后并發癥較青壯年明顯增多［4］。頭頸部手術選擇的麻醉方式有局麻、頸叢和全麻。本組資料顯示，全麻的并發癥要比局麻高，因此能在局麻下切除的應盡量避免全麻。術中最大限度地縮短手術時間，減少不必要的創傷，控制出血和及時補充血容量是減少術后并發癥的關鍵之一［5］。

術后處理中多參數監護十分重要，可對心血管及肺部并發癥做出早期診斷，利于早期處理。今年以來，我們對老年人頭頸腫瘤手術術前有合并癥的，術后一律應用多參數監護，本組31例有并發癥的病經早期發現和處理，均未造成不良后果。術后良好的鎮痛也甚為重要，老年人對疼痛耐受力差，疼痛可誘發高血壓，心律失常、甚至心肌梗塞，故鎮痛藥的使用指征應放寬。男性老年人多有前列腺肥大，如果術中沒停留尿管，術后要及時解除尿潴留，否則患者因尿潴留而煩躁，影響心血管功能，本組有一例因尿潴留而后來出現嚴重心律失常，值得借鑒。頭頸部手術多影響吞咽，患者由于疼痛拒絕進食，或有術后嘔吐更易致水電解質紊亂，本組有1例腮腺區惡性腫物切除的患者，術后因為疼痛不肯進食，嘔吐較頻繁，輸液時血管又難找，未能建立有效的輸液通道，導致血鈉下降，出現意識障礙，經及時查明病因后行頸靜脈穿刺建立輸液通道，糾正低血鈉后患者方轉危為安。由于老年人血流緩慢，血管內膜改變和血液凝固性增加，術后臥床使血栓形成的機會增多，為了防止血栓，應在床上做被動或主動的下肢屈曲伸展活動，在病情允許情況下，鼓勵患者早日起床活動。糖尿病者影響傷口愈合，感染機會多，術后要監測血糖，目前，電子感應血糖檢測系統操作簡便、快速，只需指尖取一滴血，即時可見結果，值得推廣應用。

【參考文獻】

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［3］ Saad F,Ach K ,Dallel-Youssef N , et al.Hepatic abscess in diabetics,2 cases reports［J］. Presse Med,2004,33(2):98-100.

篇10

【摘要】肺動脈栓塞（pulmonary?embolism?PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及分支引起肺循環障礙的一種臨床綜合征。PE臨床表現多樣，且缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高。若未及時診治,病死率較高，所以PE的早期診斷和及時治療至關重要。本文對肺動脈栓塞病進行分析診治。

【關鍵詞】肺動脈栓塞 診斷 治療

1 肺動脈栓塞患者的診治分析

（1）臨床癥狀及體征：患者發病時間、臨床癥狀及體征多樣，缺乏特異性。典型的呼吸困難、胸痛及咯血“三聯征”患者，呼吸困難及氣促，暈厥及暈厥先兆發作，咯血胸痛咳嗽，心動過速，肺部聞及干羅音，胸腔積液，存在深靜脈血栓等病例。

（2）輔助檢查：患者動脈血氣檢查提示低氧血癥（氧分壓≤60mmhg）；心電圖特異性改變（SⅠQⅢTⅢ），右束支阻滯，胸前導連ST_T改變，心電圖正?；颊逥_二聚體均＞500ug/l，平均2740.29；超聲心動圖異常發現（80%），表現為右房室增大，肺動脈壓力增高，肺動脈增寬，栓塞位于左或右肺動脈型(52%),且可見7支亞段肺動脈栓塞，表現為細小肺動脈內的充盈缺損及突然截斷。CT顯示右側肺動脈栓塞發生率更高，下葉比上葉栓塞發生率更高。

2 肺動脈栓塞患者的鑒別診斷

（1）呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統表現為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺不張、肺間質病等。（2）以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環系統表現為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?、風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內分泌疾病如甲狀腺機能亢進。（3）以暈厥、驚恐等表現為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經及精神系統疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。

3 肺動脈栓塞患者的治療

肺動脈栓塞的病死率為20%～30%，如能得到及時診斷、正確治療，病死率可以下降至8%以下。肺栓塞的治療方法包括溶栓、抗凝、介入和手術治療等。（一）溶栓治療：1．腦卒中和急性心肌梗塞兩者溶栓的目的不僅是溶解血栓，更重要的是挽救瀕臨壞死的腦組織和心肌組織。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，開通血管。溶栓時間窗為發病兩周內，但溶栓時間越早，療效越佳。2. 溶栓治療的禁忌證：對有相對禁忌證的患者要考慮何種疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后對患者的這些相對禁忌證會產生多大的影響，而且必須把握好溶栓的劑量和時機，這方面的工作仍需要大量的實踐來完善。3．溶栓治療的適應證： （1）栓塞面積超過2個肺葉血管者（2）合并休克或低血壓（收縮壓

（二）抗凝治療：1．溶栓后序貫抗凝： 不論應用何種溶栓藥物,溶栓后常規應用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測定APTT，當APTT小于正常對照基礎值的2.0倍時開始應用抗凝治療。 2.肺栓塞的單純抗凝治療： 適應證：在沒有抗凝禁忌證的情況下對于有溶栓禁忌證、失去溶栓機會或沒有溶栓適應證的肺栓塞患者進行單純抗凝治療；非大塊肺栓塞且沒有血壓下降者； 慢性栓塞性肺動脈高壓者；肺動脈血栓內膜剝脫術后。臨床高度懷疑PE時但又沒有條件和時機進行確診檢查時，可以進行單純的抗凝治療。

（三）介入治療 肺動脈栓塞介入治療主要包括以下幾個方面：1.導管內溶栓：肺動脈內局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發癥,但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導管,故現已多采用外周靜脈給藥方法。2.導絲引導下導管血栓搗碎術：Thomas SR報告可用旋轉豬尾導管進行碎栓。Zwaan M進行了一組體外實驗包括4種裝置：豬尾導管、clot buster、Hydrolyser導管以及改良的hydrolyser導管，結果發現在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費時、粉碎栓子的效果弱而且Miller積分也下降的不多。3.局部機械消散術：是一種機械性的血栓切除裝置，利用再循環式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒。應用ATD進行的肺動脈血栓切除術適用于致命性PE、循環低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴張者、有溶栓禁忌證者，其最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。

（四）外科治療：1.急性肺動脈栓塞的外科治療：肺動脈血栓摘除術：早在1961年Cooley在體外循環下行肺動脈血栓摘除術就獲得了成功。但直到現在，對于其適應證和手術時機的認識仍不統一。與慢性血栓栓塞性肺動脈高壓不同，一般術中僅去除血栓，而不剝脫內膜。2.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的外科治療：

手術適應證：①HYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級者②肺血管阻力>30kPa/L/S③肺動脈造影顯示，病變起始于肺葉動脈起始處或近端；在支氣管肺段也可以手術，但有肺血管阻塞解除不全的可能。術后處理：肺動脈血栓內膜剝脫術后主要生理變化是右心室后負荷減低和肺血重分布。手術危險因素：肺動脈血栓內膜剝脫術后主要死亡原因是肺再灌注損傷和肺動脈壓力持續不降。遠期療效：肺動脈血栓內膜剝脫術通過減低右心后負荷，增加心排量，改善通氣血流比例失調等方面改善患者的癥狀。

參考文獻

［1］ 《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》.中華結核和呼吸雜志,2001，5