慢性病管理的重要性范文
時間：2023-11-08 17:51:51
導語：如何才能寫好一篇慢性病管理的重要性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
【關鍵詞】 社區護理；慢性病管理；老年患者
1 資料與方法
11 一般資料 選自2009年3月至2011年3月期間，我院對社區180例老年慢性病患者進行護理管理。其中男87例，女93例，年齡55～85歲，平均(673±53)歲。所有慢性病患者中高血壓108例，腦血管后遺癥42例，糖尿病30例。腦血管病康復評估采用Barthel氏指數評分，糖尿病控制率采用1999年WHO標準，高血壓控制率采用2005年《中國高血壓防治指南》(修訂版)評估。
12 護理管理方法
121 慢性病宣教 在社區內針對不同的慢性病進行專題講座，宣講健康知識，提高保健意識，同時在社區內舉辦義診活動，開設免費咨詢，發送健康宣傳冊。通過不同形式的慢性病宣教，糾正患者不規律用藥、不愛吃藥、不出現癥狀不吃藥的不良用藥習慣。
122 心理疏導 慢性病的治療是一個長期過程，患者會對治療產生厭煩，以及對疾病治療產生悲觀心理，長期的治療經濟開銷，也增加了思想負擔，從而抵制治療，血壓升高，加重病情。為此社區護理人員對不同患者的心理特征，進行針對性心理疏導，增加對患者的關心，避免患者情緒波動，鼓勵患者以積極樂觀的心態配合治療。同時，還要讓患者家屬積極參與，消除患者消極心理，避免情緒波動。
123 日常護理 日常生活中應糾正患者不良的生活習慣和行為，加強患者遵從醫囑和接受治療的依從性，改善生活方式和節奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和勞累，并且適量鍛煉身體，增強抵抗力。同時，讓社區患者認識到良好的生活方式和樂觀的心態對治療慢性病的積極作用，且在日常生活中，加強堅持服藥治療和監測身體各項指標，尤其是對血壓、血糖、血脂的監測［2］。
124 飲食指導護理 針對患者的日常飲食進行評估，使患者了解到不良飲食與慢性病之間的關系，從而糾正不良的膳食結構，并對患者進行科學合理的飲食進行指導護理。控制每日攝鹽量，每日鹽量攝入不超過6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纖維食物，增加微量元素膳食，每日低鹽低脂低糖飲食，控制進餐量和次數，戒煙戒酒。
125 適量鍛煉身體 社區護理人員建議患者每天堅持適度鍛煉，幫助患者控制體重，增強體質，有助于患者慢性疾病的康復。制定運動項目和運動量，以有氧運動為佳，如慢跑、打球、騎自行車等，建議每天運動1次，每次30 min～1 h，每周運動5～7次，運動的強度不宜過大，以患者感覺合適為宜，運動注意要持之以恒，循序漸進地進行。
126 加強隨訪 在社區內，加強對隨訪患者每周進行血壓血脂血糖檢測。檢測前，通知患者攜帶病歷本、用藥情況本以及醫?？?；檢測后，針對患者檢測情況，對比上次檢測隨訪情況，給予相應的用藥指導，并叮囑患者及時復診、用藥、監測，隨訪檢查患者健康情況。對不能到隨訪檢測社區點的患者，社區醫護人員提供患者上門服務。
13 統計學方法 采樣SPSS 160統計軟件進行統計，數據用x±s表示，采樣t檢驗對比，計數資料采樣χ2檢驗。
2 結果
對本文觀察的180例老年慢性病患者進行為期半年護理管理，患者對自身慢性病知識有所了解，健康康復情況效果較好，同時社區醫院管理更好的掌握患者病情變化情況及用藥情況。本文研究中，護理管理半年的高血壓控制情況、糖尿病控制情況、腦血管病康復評估明顯比護理管理前效果好，詳見表1。
社區護理是一種長期連續的護理模式，本文通過對社區慢性病老年患者進行管理，加強對社區患者的心理護理，了解患者心理需求和情緒變化，取得患者及家屬的信任，和諧醫患關系，通過各項社區護理措施，增加患者心理上的認可度和親密度，通過社區慢性病護理管理效果非常明顯［3］。本文研究中，社區護理管理半年后，其高血壓控制情況、糖尿病控制情況、腦血管病康復，明顯比管理前效果顯著。
本文研究中，高血壓患者占慢性病患者的60%，成為護理重點病癥。通過社區慢性病管理后，讓患者了解高血壓，以及如何預防高血壓所引起的并發癥；積極引導患者采取樂觀的心理接受治療；改善生活方式和節奏，加強堅持服藥治療和監測身體各項指標；合理調整飲食習慣，每日低鹽低脂低糖；每日堅持鍛煉身體，增強抵抗力；每周定期到院隨訪，對血壓血脂血糖進行檢測。高血壓控制率在社區護理控制前為4537%，社區護理控制后位7870%，說明社區慢性病管理對老年患者具有指導性意義。
綜上所述，社區慢性病管理對老年患者行慢性病宣教、心理疏導、日常護理、飲食指導護理、適量鍛煉身體、加強隨訪，能夠有效改善社區居民的健康，提高社區老年患者生活質量。
參 考 文 獻
［1］ 鞏玉秀，鄭秀霞，姚嵐社區護理學.北京：人民衛生出版社，2008：123.
篇2
1慢性病的系統管理
1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質量下降，社會經濟負擔加重，成為經濟社會健康發展潛在的巨大障礙。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經濟損失。并且， 21世紀以來，我國慢性病發病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構成中，50%以上的發患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發，會嚴重減少我國在經濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質量，大大地影響社會和經濟的發展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫學問題，也不再只是一個公共衛生問題，慢性病是一個發展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。
1.2防治慢性病，需要改變傳統的管理策略，加強以系統為基礎的疾病管理。就是要以疾病發展的自然過程為基礎，對疾病發生發展的全過程進行綜合管理，強調慢性病治療與預防相結合，防治一體，多科協作；提倡早期預防，早發現、早治療，降低醫療成本，提高衛生人員和醫療資源的使用效率。
1.3大多數國家疾病管理是提供服務的產業。通過確定目標人群，以循證醫學為基礎，進行臨床綜合分析，協調保健服務，提供醫療支持。建立各部門的協作形成，醫療保險機構，社區衛生服務中心，社區衛生服務站，三級醫院，CDC一體化的衛生保健服務體系，共享風險、共享收益和共享信息。
1.4建立信息系統，社區醫療系統引進電子病例（CPR） 是社區醫療信息發展的重要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫療、決策支持系統。
1.5全科醫生充當第二級把關人，真正調動患者的信息流。建立初級醫療團隊，每一個醫務人員知道共享責任、信任和服務質量，理解各自的角色、責任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質量，常規的會議和工作程序。
1.6提高責任醫生疾病管理能力，家庭醫生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優勢，家庭醫生將是未來社區衛生服務的一個方向。家庭醫生熟練掌握有關疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫意識，提高高慢病患者對多變的環境的適應能力。他們負責制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫學信息，對患者及家人提供干預，并對干預效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。
1.7關于患者篩選，將健康檔案與社區常規的診療信息系統連接起來，開展持續性保健服務。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預達到的目標值，確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。
1.8醫生的培訓，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權威性，專家的集體論證達成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發展幫助臨床實踐的工具，技術操作規范，基層醫生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫療質量、減低費用的重要措施。 由醫療小組共同完成（醫生、護士、邊緣醫學等多種職業人員）；規范化的程序圖；患者、家屬和醫務人員共同參與。
1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫的能力，患者的自信心。
2“四化”管理
通過以上對社區慢性病系統管理，實現慢性病的"四化"管理：①慢性病管理規?；簩β圆』颊吖芾淼耐瑫r，加大對一般人群的健康干預力度，促進管理人群規?；?、健康運動規?；?。②慢性病管理規范化：按規范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行"網絡化管理"，實現慢性病防治"全人群"管理，結合本社區的特點，制定慢性病社區綜合防治標準化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網絡化基礎上，更在社區衛生服務系統中添加了遠程會診的功能，責任醫生在進家庭服務過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務慢病患者出現的不能自行解決的情況，在網上可以請求遠程會診，提高診治效果?；驅π鲁霈F的情況進行留檔備案，以便持續觀察對比。還可以通過網絡，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業化：專業的責任醫生團隊，包括了責任醫生（或家庭醫生）、責任護士、指導專家，質量員、信息員、理療師等多學科人員。醫護人員和專家提供臨床經驗及專業技術指導，對患者生活干預，分析和評價，是慢性病規范管理的主體。質量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復訓練，互動合作，達到管理目的。
慢性病防治任重而道遠。通過對社區醫師相關專業的慢病知識培訓，幫助社區建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規范化慢病隨訪制度，實行規范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉診，減低醫療費用，提高衛生保健的質量。
參考文獻：
[1]中國衛生部疾控局.中國慢性病防治工作規劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].
篇3
關鍵詞：“慢性病自我管理”，技能培訓，危險因素指標
隨著我國人口老齡化程度的提高，糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾?。ê唽憺槁莶。┑陌l病率也逐漸升高，對人們的生命健康造成嚴重的威脅。慢性病的自我管理作為一種新型疾病管理模式，在許多國家已經成功運用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成為我國慢性病防治策略的一部分。美國斯坦福大學患者教育研究中心創立的慢性病自我管理教育課程，其特點是鼓勵學員高度積極的參與，讓患者保持主動性進行自我管理。著重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通過行為的改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，提高患者的生活質量。
1.資料與方法
1.1一般資料 選擇2012年南通市新城橋街道易家橋社區46名慢性病患者（原發性高血壓31例，糖尿病15例）作為觀察對象，其中，男22例，女24例，年齡58-84歲，平均（71.31±4.75）歲，高血壓患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情較輕，無嚴重的并發癥，方便交流和溝通，有一定的文化水平和政治修養，理解能力好，完全了解培訓的目的，自愿參加。具體能做到：①準時出席每一堂課程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少兩星期時間體驗新學到的東西，⑤制定及完成1 w的行動計劃，⑥每星期伙伴通電話，⑦上課時關掉手機。
1.2方法 46例慢性病患者分成三組，高血壓兩組，分別為15例，16例，糖尿病一組15例。所有患者培訓前和培訓后半年進行免費體檢，具體觀察血脂、血壓、血糖及體質指數的指標的變化。每組由經過培訓的慢性病患者任組長，社區醫生協助，組長在每次培訓前須進行明確的任務分工，培訓中密切協作。進行1次/w，2.5 h/次，連續6 w的技能培訓。培訓內容為“慢性病自我管理”技能培訓活動項目中“身心力行”課程。課程安排如下：第1 w讓患者自我介紹，說明自我管理的原則，由慢性疾病所引起的問題，講解慢性疾病和急性疾病的區別，指出各種慢性健康問題的共同之處；講解運用心力和分散注意力應對癥狀的技巧，比如調整呼吸、放松肌肉、積極思考、祈禱、冥想、倒數三的倍數、看電影閱讀、做園藝等技巧。第2 w安排三類適合的活動緩解患者出現的負面情緒，如沮喪、憤怒和恐懼，三種活動為：①伸展或拉松肌肉和關節的柔韌性活動，②借助阻力來增強肌肉力量的活動，③步行、騎自行車、游泳及舞蹈等增強耐力的活動。第3 w培訓，慢性病患者經常有疼痛、易疲勞癥狀，首先我們介紹引起疼痛和疲勞的原因和處理疼痛和疲勞的技巧，如避免疲勞，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松運動，保持活躍的社交生活，正確使用藥物，利用冷熱敷和按摩。第4 w介紹健康飲食，每天吃新鮮的水果和蔬菜，選擇低脂肪、低膽固醇的食物，注意碳水化合物的量（建議糖尿病患者45-60 g/餐），減少鹽分和c的攝取量，飲大量液體（6～8杯/d），同時囑每天吃得多元、吃得定時。第5 w培訓藥物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至終身服藥，藥物在治療的同時可出現負面效果，如無效、過敏、副作用，在藥物出現過敏反應時囑其立即停藥，出現無效、副作用時首先請教醫生，不能私自停藥，可以請醫生更換一種藥，或者伴食物或大量水分服藥，或睡前服藥等方法預防或應對藥物副作用。慢性患者以中老年為主，藥物常常忘服或漏服，可以培養患者將服藥與自己的日常生活習慣聯系在一起。第6 w主要培訓患者與醫護人員溝通和積極照顧自己的技巧，如預先準備、表達接受、用心聆聽、要求說明，積極與醫護人員合作。6 w培訓結束后鼓勵慢性病患者要堅持制定適合自己的行動計劃，互相支持與幫助，盡自己最大的努力去完成計劃。
1.3評價指標 體質指數：BMI，血壓，血糖，血脂。參照國際標準：BMI≥28為肥胖，24-28為超重，18.5-24為標準。BP≥140/90 mmHg為高血壓，FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L為糖尿病。國內一般成年人空腹血清總膽固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L為高脂血癥；
1.4統計學分析 采用SAS 9.0軟件包進行數據分析，P
2.結果
46例患者經過6 w的技能培訓，無1例上課遲到或缺席，都能以積極的態度參加每節課的學習，積極舉手發言，認真記錄。大部分患者對我們這次“身心力行”課程的技能培訓給予了充分的肯定。學會了怎樣制定計劃，實施計劃，了解了慢性疾病和急性疾病的區別，能指出各種慢性病健康問題的共同之處。正確對待負面情緒，體會到體育活動（或）運動的重要性，熟悉溝通技巧和應對疼痛、疲勞的方法。患者能夠至少說出四個利用良好的飲食習慣管理自己的方法。養成了良好的按時服藥習慣，能說出兩種減少藥物副作用的方法。就診時要帶齊相關病歷、檢查資料。知道如何向醫生匯報自己的健康情況，以便能得到他們及時、正確的幫助。慢性病在某些因素的影響下，可以出現一些急診指征，應詳細了解這些指征的癥狀，一旦發現應及時去醫院就診。培訓前及培訓6個月后進行免費體檢，取各項指標的平均值比較，兩次體檢結果，見表1。
6個月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明顯的改善。P
3.討論
篇4
醫學這門神圣的科學不僅是關于“疾病”的科學，更是關于“健康”的科學。
健康產業和傳統疾病產業的最大區別在于其以維護和促進健康為目的，以主動管理、提前干預為手段，提高人的生活質量和預期壽命。
對健康與疾病的反思
健康，是人類亙古不變的美好追求。健康不是一切，失去健康將失去一切?？墒窃诖蠖鄶等搜劾?，健康是一種理想的狀態，它仿佛是可遇而不可求的，盡管沒有人希望得病，但每個人都不可避免地踏進醫院。由于信息不對稱，患者對醫生和護士一直持懷疑態度，卻又不得不將重獲健康的希望寄托在“三素一湯”(維生素、抗生素、激素、輸液)、重復的身體檢查、創傷性很大的手術上。難道沒有一種科學技術，能打破這種勞命傷財的惡性循環，讓人少生病、晚生病，將生命保持在充滿活力的健康狀態中嗎?
我曾是一名十二指腸球部潰瘍患者，嚴重的疾病困擾我12年之久，那時我常常在睡夢中痛醒，深感痛苦。1995年我當時在廣州中山醫科大學，春節前夕，我覺得上腹非常難受，潰瘍面已經出血，已有做手術的可能，但我堅持沒有入院治療，而是利用整個春節假期自我調節，緩解精神壓力，調整生活作息，改善飲食習慣，最終恢復了健康。這一次經歷促使我靜心反思疾病與健康的關系，我逐漸意識到，疾病往往是生物、心理、社會等因素共同作用的結果，在治療上，藥物和手術的作用很有限，只有依靠自己管理健康才能奏效。
2003年春，一場突如其來的“非典”席卷中國，我受邀第一時間趕往北京，為“非典”的防控出謀劃策。當汽車在長安街上飛馳時，我感到非常震驚：以往車水馬龍的北京長安街上竟然沒有一輛車，連三三兩兩的路人也是戴著口罩行色匆匆，整個城市儼然陷入“非典”造成的“”之中!我意識到，健康不是簡單的喝水吃飯，你擁有它時不會認識到它的可貴，但有了它人們才能正常生活；同時它也非常脆弱，能在一瞬間被毀滅，使人的身體被病魔控制，不能無拘無束地享受生活。健康如此重要，它難道不值得我們下決心維護好、管理好嗎?
2005年，我應邀前往美國哈佛大學公共衛生學院做高級研究學者。哈佛大學公共衛生學院大樓外墻上醒目地用聯合國通用的六種文字鐫刻著的一句誓言——“追求最高的健康水準是每一個人的基本權利?！边@句誓言讓我深切地感受到自己所肩負的使命，我們不僅是衛生工作者，更是守護人類健康的衛士!2007年6月，我獲得美國麻省醫藥學院名譽科學博士學位，最令我感到欣慰的是校長的頒獎詞：“20年堅持不懈地關注人口最多國家民眾健康公平的研究”。站在頒獎臺上，我的心中油然而生一種敬畏之情：守護健康不僅需要專業知識和科學研究，更需要“大愛之情”，這種無私的情感是對人類的關懷，對生命的尊重，對未來的期許!
如何面對人口老齡化
隨著生活水平的提高和醫學科學的發展，人類的疾病譜和死亡譜在近30年來發生了顯著變化。抗生素的發明、醫療技術的進步使影響人類健康的急性傳染病得到了有效遏制，但由多種因素共同作用致病的慢性病來勢洶洶，已成為威脅人類健康的“頭號殺手”!我捕捉到了這一“危險信號”，著手查閱文獻，深入基層調研，得出結論：當今乃至未來，危害人類健康，導致過早死亡的首要原因是慢性病。截止2011年，中國慢性病患者數量已達3億，由慢性病導致的死亡率占總死亡率的四分之三之多!衛生部陳竺部長多次指出，我國慢性病已經成為當今社會的主要危害，慢性病已走向“井噴”時代。遺憾的是，目前多數慢性病無法治愈，患者必須長期用藥，這導致慢性病造成的疾病負擔愈加沉重，給個人、家庭及社會造成了巨大的損失。
人力資源是一切資源中最寶貴、最重要的資源。目前我國慢性病患者呈現低齡化發展的趨勢，這表明經濟社會發展的主要推動者——勞動力人口的素質受到巨大威脅。如果我國勞動力人口素質降低的趨勢不能有效控制，長此以往勢必會造成嚴重的社會問題。
除了低齡化的慢性病患者，更為嚴重的是人口老齡化的加速。據保守估計，到2040年，中國65歲以上的老年人將達到2.56億之多。贍養如此龐大的老年群體不僅是子女和家庭的責任，更需要社會政策和衛生體制的支持以及社會的廣泛關注。龐大的老年人群將耗費巨大的醫療衛生資源，我國將如何面對這一“生命不可承受之重”?
帶著以上諸多疑問，我走向了健康管理的探索之路，尋找到了解決問題的突破口。
“治未病與健康管理”是中國傳統文化的精髓
“治未病”思想源自距今已有兩千余年歷史的中醫學典籍——《黃帝內經》。《素問 四氣調神大論篇》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”從這里可以看出，我們的祖先已認識到對疾病“未雨綢繆，防患未然”的重要性，用口渴了才挖井取水，臨到打仗才鑄造兵器作比喻，引申出“治未病”的思想。
篇5
（一）、居民健康檔案工作
一是爭取領導重視，搞好綜合協調。
多次向辦事處居會等基層管理組織單位進行協調與溝通，為迅速落實建檔工作。得到黨委政府的大力支持，分管領導親自組織召開協調會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區都安排專人負責協助建檔工作。
二是加強組織領導，落實工作責任。
為確保居民健康檔案工作的順利進行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領導小組，加強整個街道居民健康檔案工作組織領導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進入戶調查統一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。
三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。
為提高我轄區居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發放各類宣傳材料讓每一名社區居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。
四、加強人員培訓，強化服務意識。
為確保居民健康檔案保質保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業務培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。
截止月底，我站共為七社區居民建立家庭健康檔案紙質檔案3974份，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統。
（二）、老年人健康管理工作
根據《包頭市基本公共衛生服務老年人健康管理項目工作方案》及區衛生局要求，我院開展了老年人健康管理服務項目。
一、結合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
二、開展老年人健康干預。對發現已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。
截止月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統。
（三）、慢性病管理工作
為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《包頭市基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及區衛生局要求，我院對我社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立
過程中詢問等方式發現高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。
截止月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。
截止月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。
（四）、健康教育工作
一是嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實區衛生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我蘇木主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。
今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內容48次。
（五）、傳染病報告與處理工作
一是依據《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規范》以及傳染病報告與處理規范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。
二是定期對本單位人員進行傳染病防治知識、技能的培訓；采取多種形式對我街道社區居民進行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區居民傳染病防制知識的知曉率。
三是依據《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規范》要求嚴格執行傳染病報告制度。
二、基本公共衛生服務項目工作中存在的困難
基本公共衛生服務項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：
（一）、基本公共衛生服務項目資金投入不足，制約了基本衛生服務的發展。
（二）、人才缺乏，全科醫師人員不足，影響了基本公共衛生服務項目的開展進度。
（三）、缺乏有效的激勵機制，降低了社區衛生服務機構工作人員工作熱情。
（四）、居民基本衛生服務認識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。
三、下步工作打算
（一）、爭取地方政府支持，強化職能，加大基本公共衛生服務項目資金投入。
（二）、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛生服務項目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區衛生服務中來。
（三）、加強專業技術隊伍建設，提高基本公共衛生服務水平。
（四）、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情。
篇6
【關鍵詞】 社會精神病學;老年抑郁癥;病案管理;慢性病;綜合治療;隨機對照研究
中圖分類號:R749.4,R197.323 文獻標識碼:A 文章編號:1000-6729(2010)004-0245-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.04.省略
【Abstract】Objective:To explore the effectiveness of case management of chronic disease for elderly depression.Methods:Totally 120 elderly patients meeting the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth edition,(DSM-Ⅳ)criteria for major depression were enrolled in the study.All patients were randomly divided into intervention group(N=60)and control group(N=60).Intervention group patients received collaborative care provided by psychiatrists,primary care doctors and case managers,including health education,psychotherapy and antidepressants.Control group patients were treated by usual medical model.The period of observation was 12 weeks.Effectiveness and safety were assessed with the Hamilton Depression Scale(HAMD),Clinical Global Impression(CGI)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)at baseline,at the end of the 2nd,4th,6th,8th,and 12th week after treatment.Results:At the end of the 12th week after treatment,the HAMD-17 scores [(14.19±7.66)vs.(24.93±5.86)] and CGI-GI scores [(1.61±0.92)vs.(3.43±1.42)] in intervention group were significantly lower than those in control group(Ps
【Key words】 community psychiatry;elderly depression;case management;chronic disease;collaborative care;randomized controlled study
老年抑郁癥是老年人群中最常見的精神障礙之一,給患者及其家屬帶來極大的精神痛苦和生活負擔,嚴重影響老年人的生活質量,但社區中的老年抑郁癥患者大部分未被發現、診斷和治療[1-2]。歐美國家為改善抑郁癥的結局做了大量的工作,發展篩查量表,培訓社區全科醫生,提高社區醫生處理抑郁癥的技能,精神科醫生和社區醫生密切合作;應用以藥物治療為主,心理治療為輔,并由病案管理員管理的模式,即慢性病病案管理模式,在識別、治療和管理社區老年抑郁癥患者方面取得了一定的經驗[3-5]。本研究選擇上海市徐家匯街道作為項目實施地點,應用慢性病病案管理模式對社區老年抑郁癥患者進行研究,現將部分研究結果報告如下。
1 對象和方法
1.1 對象
本研究選擇上海市徐家匯街道作為項目實施地點。入組標準:①年齡≥60歲;②符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-Ⅳ)抑郁癥的診斷標準[6]。排除標準:①患急性嚴重的威脅生命的軀體疾病;②有居喪反應;③交流或認知功能不足以完成檢查與評定者;④有高自殺危險。入組前詳細告知患者家屬本研究的意義、具體實施辦法及有關事項,征得同意后簽署知情同意書。共收集到老年抑郁癥患者120例,按照抽簽法將患者隨機分成干預組60例,對照組60例。在研究進行至12周前,干預組因軀體疾病脫落1例,對照組因藥物不良反應脫落1例,病情惡化住院接受治療而脫落3例。干預組男性20人,女性39人;平均年齡(71.5±7.4)歲;平均受教育年限(10.2±3.7)年;婚姻狀況:未婚4人,已婚41人,離異3人,喪偶11人。對照組男性18人,女性38人;平均年齡(72.8±9.1)歲;平均受教育年限(9.1±4.4)年;婚姻狀況未婚2人,已婚35人,離異7人,喪偶12人。兩組性別組成、年齡、受教育年限、婚姻狀況差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組患者在基線時漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD-17)的評分以及臨床總體印象量表疾病嚴重度(Clinical Global Impression,CGI-SI)的評分差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。
1.2 方法
1.2.1臨床診斷
由徐家匯街道的社區醫生、護士及上海市精神衛生中心的精神科醫生組成的篩查人員,先用自行編制的一般情況調查表、病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire Depression Module,PHQ-9)[7]、簡易精神狀態檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]184-188、日常生活功能量表(Activities of Daily Livng,ADL)[8]166-168和自行編制的體格檢查及神經系統檢查表,對社區老人進行篩查,然后由精神科主治醫師應用DSM-Ⅳ關于重癥抑郁障礙的診斷標準及相關配套工具進行老年抑郁癥(年齡≥60歲)的確診。
1.2.2 干預模式
干預組實施慢性病病案管理模式,即精神科醫生、經培訓后的社區醫生和病案管理員密切合作,共同對社區老年抑郁癥患者進行治療和隨訪。干預措施具體包括如下內容。
藥物治療:社區醫生對老年抑郁癥患者給予新型抗抑郁藥物,病案管理員負責跟蹤隨訪,要求患者每1～2周到社區衛生服務中心復診1次,或安排社區醫生家訪。
支持性心理治療:社區醫生、病案管理員和心理治療師以小組的形式對患者患病后的抑郁心境、家屬的不理解以及社會對精神病患者的歧視提供支持,使患者及其家屬認識到抑郁癥病因、臨床表現以及治療的重要性,得到患者及其家屬的充分信任,使醫務人員、患者及其家屬在治療老年抑郁癥的重要性方面達成一致共識,提高老年抑郁癥治療的依從性。每月1次,每次30 min。
問題解決治療(problem-solving therapy):社區醫生、病案管理員和心理治療師以小組的形式幫助患者及其家屬充分利用現有的資源去面對患者自身的核心問題,讓患者學會自我管理和自我放松,掌握自我控制的技巧,做自己行動的主人,實現行為的自控,從而減緩抑郁癥狀。每2周1次,每次30 min。
專題講座:病案管理員利用居委會這個平臺,向患者及其家屬就抑郁癥的病因、發展過程、治療進展和預防復發等重要問題進行健康宣教。每月1次,每次40 min。
對照組的干預按照目前社區日常的醫學方式進行,不實施慢性病病案管理模式。即被告知患有老年抑郁癥的患者可以在社區醫生那里治療,也可以到精神科專業機構去就診,還可以不接受任何治療包括不接受心理治療。但對對照組的患者進行隨訪評估,對有自殺危險的患者建議去精神科就診。
1.2.3 人員培訓
干預前,精神科醫生對社區醫生、病案管理員進行抑郁癥相關基礎知識的培訓;對社區醫生在對老年抑郁癥的診斷、藥物治療、心理干預和如何提高服藥依從性以及一些緊急或疑難問題給予重點指導;對社區醫生提供定期的技術支持和督導,包括緊急情況下的轉診等;在社區衛生服務中心培養和建立一支能夠識別、診斷和治療老年抑郁癥的全科醫師隊伍,將老年抑郁癥的防治納入現有的慢性病病案管理模式。這是本研究慢性病病案管理模式的核心內容之一。培訓后,對于篩查量表、診斷工具以及量表評定相關人員的一致性檢驗Kappa=0.82～0.93,研究隨訪人員與量表評定人員相對獨立。
1.2.4 量表評定
量表評定人員按照盲法原則,在入組前和第2、4、6、8、12周末,由受過培訓的社區醫生按照病案管理員的安排,應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[8]121-126和總體印象量表(CGI)[分為總體印象嚴重度(CGI-SI)和總體印象總體改善(CGI-GI)兩部分][8]150-153對抑郁癥狀及療效進行評估,應用副反應量表(Treatment Emergent Sympotom Scale,TESS)[8]197-202評價治療中出現的藥物不良反應。
1.2.5 統計方法
所有資料雙人雙份輸入計算機,應用SPSS13.0統計軟件包,對資料進行一般描述性統計分析,符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,采用配對t檢驗和兩組獨立樣本的t檢驗,計數資料以頻數和百分比表示,比較采用χ2檢驗。脫落病例的資料不納入統計分析。
2 結 果
2.1 兩組漢密爾頓抑郁量表、總體印象量表評分比較
從第2周末開始,干預組患者HAMD-17總分逐漸減少,與基線時比較癥狀明顯改善(P0.05),至12周末時HAMD-17評分與治療前比較才出現統計學差異(P
2.2第12周末治療療效的比較
根據HAMD-17減分率進行療效的評價,顯效:HAMD減分率75%;有效:HAMD減分率50%;另以HAMD-17≤7分為臨床治愈指標。干預組顯效率、有效率和臨床治愈率均高于對照組,兩組比較差異有統計學意義(表2)。
2.3 干預組與對照組抗抑郁藥物使用率比較
干預組59例患者服用的抗抑郁藥物以新型的抗抑郁藥物為主,分別是氟西汀22例,西酞普蘭14例,帕羅西汀12例,舍曲林4例,文拉法辛4例;另有氟哌噻噸美利曲辛3例。對照組患者至12周末共有21人使用抗抑郁藥物,抗抑郁藥物分別是帕羅西汀9例,西酞普蘭7例,舍曲林1例;另有氟哌噻噸美利曲辛4例。干預組使用抗抑郁藥物的比例明顯高于對照組(98.3%vs.35%,χ2=54.150,P
2.4 干預組與對照組藥物不良反應比較
干預組18例患者存在藥物不良反應,不良反應的發生率為30.5%;對照組為6例,因對照組患者僅有21例使用抗抑郁藥物,藥物不良反應的發生率為28.6%,兩組間不良反應的發生率差異無統計學意義(χ2=0.028,P>0.05)。不良反應主要表現為胃腸道反應,如惡心、嘔吐、食欲不振等,其發生率兩組間差異均無統計學意義(均P>0.05)。
3 討 論
老年抑郁癥是一種高患病率、高復發率、高致殘率的精神疾病,近年來新型抗抑郁藥不斷問世,因其不良反應少,療效好,老年抑郁癥治療效果有了一定的改觀[9-10],但社區中的老年抑郁癥患者大部分仍然未被發現、診斷和治療。慢性病病案管理模式是在社區衛生服務中心用來治療、管理慢性病,如糖尿病、高血壓等疾病的一種管理模式。在國外,應用慢性病病案管理模式,社區醫生在社區衛生服務中心治療老年抑郁癥,且由病案管理員負責跟蹤隨訪的模式正逐漸引起人們的重視[11]。
本研究應用慢性病病案管理模式,以社區醫生的藥物治療為主,輔之以對患者及其家屬的健康宣教和支持性的心理治療等,并且由病案管理員對患者進行跟蹤、隨訪,表明慢性病病案模式,在治療社區老年抑郁癥患者方面取得了較好的療效。此管理模式,可以顯著改善社區老年抑郁癥患者的治療效果,無論是有效率、顯效率還是臨床治愈率,兩組均存在統計學差異,這和國外學者的研究結果是一致的[4-5,9]。
在治療前,兩組間HAMD-17和CGI-SI評分的比較顯示兩組患者疾病的嚴重程度相同,隨治療進展,第2周末時,干預組患者病情改善較快,與對照組評分的比較存在統計學差異,從第4周末起,兩組間治療效果的差異更加明顯,存在顯著的統計學差異。干預組患者HAMD-17組內比較來看,在第2周末,HAMD-17評分表明抑郁癥狀較治療前有了減輕,并且隨治療時間的延長,干預組患者病情改善程度更加明顯;而對照組HAMD-17評分組內比較表明,隨治療進展,抑郁癥狀改善不明顯,僅在12周末時,對照組患者的抑郁癥癥狀與治療基線比較出現了一定的好轉。這是因為對照組部分患者病情惡化而住院治療導致失訪出現的假陽性,還是抑郁癥本身就是一個自限性病程,隨著時間的延長抑郁癥狀得到改善而出現的假陽性有待于進一步研究。
社區是老年人活動的主要場所,老人看病,尤其是較輕的疾病,主要集中在社區衛生中心[12]。老年人出現抑郁癥狀之后往往不愿到專業的精神衛生機構去就診,而更愿意被當作普通患者來尋求社區醫生的幫助[13]。盡管要動搖和改變患者多年形成的思維模式和行為模式是非常困難的,然而社區醫生以及病案管理員充分利用自己的有利條件,通過各種健康宣教以及病案管理員的跟蹤隨訪,可以改變患者及其家屬對抑郁癥的認識,改善醫患關系[14],提高服藥的依從性,使治療效果更持久[4]。本研究中,干預組僅一例拒絕使用抗抑郁藥物,堅持服藥率98.3%,而對照組使用抗抑郁藥物的患者僅為35%(包括短期使用),表明慢性病病案管理模式可以明顯提高社區老年抑郁癥患者的服藥依從性。
兩組患者使用的抗抑郁藥物均為新型抗抑郁藥物,因此患者的藥物不良反應的發生率較少和較輕。不良反應多見于治療初期,一般不需特殊處理,隨著治療進展而減輕或逐漸消失。
綜上所述,慢性病病案管理模式可以明顯改善社區老年抑郁癥的癥狀,改善患者服藥的依從性。但是本研究時間僅12周,相對較短,長期療效的資料有待進一步收集整理。
參考文獻
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篇7
[關鍵詞] 老年人；糖尿??；自我管理；社區調查
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）10（c）-138-01
據衛生部提供的數據顯示：我國糖尿病患病率約為3%，患患者數高達2 300萬人，血糖調節異常（糖尿病前期）的人群則為3 300萬人[1]。有專家預計至2025年，我國糖尿病將增至4 600萬。糖尿病在我國的發病年齡明顯較早：全球糖尿病患者易發于65歲，我國則提前到45歲。糖尿病已經成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴重危害人類健康的慢性病[2]。“自我管理”對糖尿患者來說是最為有效的控制血糖的辦法。有研究表明，自我管理水平與血糖控制呈正相關。鑒此，筆者于2009年1～7月對長春市朝陽區南湖第二社區老年糖尿病患者自我管理狀況進行了調查，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：年齡60～70歲的2型糖尿病患者，診斷符合1999年國際糖尿病聯盟標準（IDF），排除嚴重心肝腎疾病患者，常住（>5年）居民。采用分層隨機整群抽樣方法抽取社區老年2型糖尿病患者70例，男39例、女31例，年齡60～70歲?？崭寡牵‵BG）4.9～8.8 mmol/L，病程1～26年。正常體重51例，超重16例，肥胖3例。并存高血壓38例；因糖尿病住院31例。BMI
1.2 方法
1.2.1 調查工具調查問卷一般資料，內容包括性別、年齡、文化程度、經濟收入、工作情況、飲食和生活習慣及代謝指標情況等。糖尿病患者自我管理調查表，內容包括自我監測管理、飲食管理、運動管理、用藥管理，共計40條，每個條目按總是、經常、一般、很少、從不0～4分，滿分160分。
1.2.2 調查方法工作人員經過統一培訓，向被調查者講解活動的目的、要求、意義，征得同意后發放并填寫問卷。本次共發放問卷94份，收回有效問卷70份，有效回收率為74.47%。
1.2.3 統計學方法采用SPSS 13.0軟件，采用統計描述和t檢驗。
2 結果
2.1 老年2型糖尿病患者自我管理情況
70例患者自我管理得分（74.13±5.47）分；自我管理4個方面評分情況，見表1。
3 討論
我國糖尿病發病率為2.5%，并以每年10%的速度增長。糖尿病屬于終生性慢性疾病，控制血糖除了需要多方面綜合治療，更有賴于長期良好的自我管理。糖尿病患者自我管理能力水平直接影響到治療效果[3]?？茖W、安全、有效地控制血糖，減少糖尿病的危險因素是糖尿病防治及康復的關鍵。提高糖尿病患者自我管理的基本知識、技能及自信心，促進醫患交流及協作，讓患者能自己管理好糖尿病，是糖尿病控制的重點之一[4]。
本次自我管理得分為（74.13±5.47）分，自我管理能力偏低，全國社區老年糖尿病自我管理平均值為80.0分。其中“自我監測管理”能力平均得分為（1.74±0.31）分，在四項指標中最低，“運動管理”能力平均得分（2.18±0.27）分，相對較好。本調查對象為老年人絕大多數已退休，賦閑在家，自身運動相對較好。盡管運動鍛煉達標率較高，但外出運動時很少攜帶保健卡，很少在運動前做好防低血糖的準備，很少能根據并發癥情況選擇適合自己的運動方式等[5]。
此次調查顯示，老年糖尿病患者對糖尿病自我管理的知識掌握不夠，重視不夠。自我監測意識薄弱，沒有意識到自我監測的重要性。
[參考文獻]
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篇8
根據《云南省衛生計生委辦公室關于印發基層醫療衛生機構慢病管理中心、心腦血管救治站配置標準的通知》《西雙版納州、衛生健康委關于做好慢性病管理中心建設的通知》的文件要求，我院高度重視，積極響應，申報了基層慢病管理中心項目建設?，F將慢病管理中心進展情況匯報如下：
一、項目建設基本情況
勐臘縣瑤區鄉衛生院于1954年掛牌成立，占地面積3447.1平方米，業務用房總面積為1980.29平方米，轄區人口數1萬人，服務范圍：全鄉。
（一）人員配置
勐臘縣瑤區鄉衛生院編制20人，現有在職人員共53人，其中在職在編17人，非編36人；副主任醫師1人，執業醫師2人，助理醫師1人，中傣醫助理醫師1 人，醫士4人，檢驗士1人，護師3人，執業護士4人，文秘1人，后勤3人。衛生技術人員47人、其它6人，衛技人員占比88%。
（二）科室設置
臨床科室設有：全科診室、護理辦公室、搶救室、中醫診室、康復治療室、預檢分診室等；醫技科設有:西醫藥房、中傣醫藥房、心電圖室、B超室、檢驗室、消毒間、健康信息管理等；公共衛生科設有:預防接種室、兒童保健室、婦女保健與計劃生育指導室、健康教育室、兒童聽力篩查室、衛生監督協管辦公室；職能科室設有:院辦、黨辦、醫政、財務、信息、感控、后勤等部門。床位數：床位合計20張、住院10張、搶救床1張、中傣醫科8張（治療床）。
（三）開展服務內容
我院服務目標人群是轄區人群，基本功能是提供基本醫療和基本公共衛生服務。包括:1、常見病、多發病的診斷和治療；2、建立社區居民健康檔案，負責社區人群健康管理；3、開展預防保?。?、提供婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的保健服務；5、提供康復服務；6轄區范圍的傳染病報告及管理工作；7、提供健康咨詢服務，針對社區人群的健康問題開展健康教育；8、開展計劃生育咨詢、宣傳并提供適宜技術服務；9、開展轄區內的衛生監督協管工作；10、提供急救、轉診服務。
慢病管理中心為勐臘縣瑤區鄉衛生院內設科室，是在現有條件下的內部資源整合及流程優化，設在全科醫療科。
二、資金投入情況
根據《云南省基層醫療衛生機構慢病管理中心配置標準》文件要求，慢病管理中心建設嚴格按照標準進行建設，結合單位實際，截止5月10日預計投入資金總計約為12.164萬元。其中：1、我單位對慢病管理中心進行裝修改建，優化布局，計劃投入資金2.23萬元，實際支出以項目建設決算書為準，裝修改建資金來源為自籌資金；2、依據設備設施配置要求，對照單位現有設備，及時補齊所需設施設備，完善設備配置，共投入設備及器材購置資金9.434萬元，后附采購設施設備清單；3、我單位進一步優化流程，進行了相關標識標牌的制作，計劃投入資金約0.5萬元。
以上項目費用目前暫未形成支出，我院已與相關供應商協商一致，待慢病中心驗收合格，撥入專項資金，我院確保項目建設資金?？顚Ｓ茫皶r進行標識標牌以及設備購置費用支出。嚴格按照財務管理的相關規定，使用經費、配置設備，不截留、挪作它用。
根據云南省基層醫療衛生機構慢病管理中心配置標準，我院按要求積極配置設施設備，以下為設施設備購置清單：
序號
儀器設備名稱
品牌型號
單位
數量
單價（元）
金額（元）
1
便攜式血脂檢測儀
臺
1
2750.00
2750.00
2
24小時動態血壓監測儀
臺
1
15000.00
15000.00
3
便攜式血液分析儀
臺
1
54000.00
54000.00
4
簡易肌力測量工具
套
1
900.00
900.00
5
關節活動范圍測量工具
套
1
750.00
750.00
6
簡易心里認知測量工具
套
1
2250.00
2250.00
7
作業活動評測工具
臺
1
12500.00
12500.00
8
語言評測工具
套
1
700.00
700.00
9
巴氏球
個
1
375.00
375.00
10
肌力訓練彈力帶
個
1
375.00
375.00
11
砂袋（綁式）
套
1
2000.00
2000.00
12
輪椅
臺
1
1400.00
1400.00
13
拐杖
付
1
130.00
130.00
14
瑜伽球
個
1
200.00
200.00
15
四點拐杖
付
1
160.00
160.00
16
訓練用墊
張
1
850.00
850.00
合計
94340.00
三、項目實施情況
按照西雙版納州基層衛生服務能力提升項目和《云南省衛生計生委辦公室關于印發基層醫療衛生機構慢病管理中心、心腦血管救治站配置標準的通知》的要求，我院于2020年10月開始申報實施項目建設，于2020年2月完成建設，并投入運行使用。
（一）建設情況
1、設置情況：通過在我中心明顯位置加掛“慢性病管理中心”牌子，標識清晰合理，標牌風格統一，設備配置：24小時動態血壓監測儀、全科診療儀、尿液分析儀、全自動生化分析儀、血液分析儀、心電圖儀、彩色B超、糖化血紅蛋白檢測儀、體重秤、體脂稱、血糖儀、肺功能檢測儀、簡易肌力測量工具、關節活動測量工具、簡易心理認知測量工具、作業活動工具、運動質量設備、物理因子質量設備等設備。
2、管理情況：我中心成立“慢病管理中心”工作小組，制定完善相關制度及流程圖；按期對慢病管理中心人員開展了相關培訓，培訓后并進行考核，考核合格后準予上崗；嚴格按財務制度及相關要求使用項目經費。
3、開展工作情況:開展了首診測量血壓、 血糖并及時在相關臺賬上進行登記，對于血壓、血糖異常者進行指導處理。通過在全科醫療門診和基本公衛入戶隨訪對在管的高血壓，糖尿病患者進行隨訪，對確診的患者進行建檔管理，同時與勐臘縣人民醫院簽訂雙向轉診協議書，有轉出及轉入的患者登記記錄。
（二）加強人才培養
1、2020年5月06日派送一名醫務人員到縣醫院DR室放射科進修學習3個月。
四、慢病管理中心將達到的預期效果
1、利用居民健康建檔和組織居民健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓，糖尿病患者的早診率和早治率。
2、加強基層高血壓、糖尿病患者隨訪管理，提高高血壓、糖尿病規范管理率和控制率，增強患者的防治知識和自我管理，減少及延緩并發癥的發生。
五、存在的問題
1、居民對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足，有部分確診患者拒絕建檔管理。
2、專業技術人員力量不足，對慢病管理（高血壓、糖尿?。┕ぷ鳎枰欢〝盗康穆》乐螌I工作人員匹配當前的工作。
3、慢病管理規范化還有待加強，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展，人員培訓不到位。
六、下一步工作
1、在以后慢病管理工作（項目工作、公共衛生工作）做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。
2、加強業務學習和培訓，開展人員培訓，增強醫護人員對慢性病的防治知識，提高自身素質，提高了自身業務技能。
3、利用多種渠道，多種形式開展健教育講座、健康咨詢活動，與上級醫院合作，邀請有經驗的臨床醫生或血壓、血糖控制良好者參與健康教育講座，現身說教等。
篇9
[關鍵詞] 全科醫護團隊；中醫健康管理；老年；慢性疾??；滿意度
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）10-245-03
Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases
JIANG Ming1 SHEN Manxuan2
1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China
[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P
[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction
隨著我國人口老年化，老年慢性疾病在臨床中占有比例顯著升高，為影響老年患者健康和生活質量主要影響因素[1-2]。臨床調查顯示，高血壓、糖尿病、代謝綜合征及心、肺等慢性疾病均好發于老年患者，且在老年人群中具有較高發病率[3-5]。健康管理為延緩慢性疾病發生、發展，降低相關并發癥發生關鍵[6]。為探究基于全科醫護團隊的中醫健康管理模式在老年慢性疾病患者中實施對患者生活質量及滿意度影響效果，筆者研究如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年6～12月本中心慢病門診就診
的200例老年慢病患者進行研究，將信息錄入計算機中隨機分為管理組和參照組，每組100例。管理組中男56例，女44例；年齡65～88歲，平均（73.8±5.3）歲；合并癥：高血壓病44例，糖尿病43例，高脂血癥46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆櫓心54例，女46例；年齡65～89歲，平均（73.5±5.9）歲；合并癥：高血壓病48例，糖尿病42例，高脂血癥45例，冠心病36例；病程6個月～23年，平均（7.4±2.2）年。兩組患者基礎資料無明顯差異，分組有可比性。
1.2 納入及排除標準
（1）納入標準：入組患者診斷均符合相關診斷標準；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干預
和研究，年齡發65～89歲。（2）排除標準：合并殘疾、精神疾病、癡呆等不能配合完成本次干預和研究；干預途中退出患者；不能按時進行治療、復診，依從性差患者。
1.3 方法
參照組給予常規隨訪，向患者講解疾病相關知識，告知患者治療、干預、預防措施，指導患者正確用藥、飲食、運動，制定健康管理計劃，患者定期進行隨訪，根據隨訪結果實施針對性健康教育和管理。管理組患者基于全科醫護團隊為基礎，對患者進行中醫健康管理：（1）全科醫師統籌整體工作，公衛醫師、康復醫師和全科護士配合共同參與管理，將入組患者一般健康資料錄入健康檔案管理系統，根據患者不同疾病類型、文化程度、興趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾懟＃2）對患者進行亞健康及中醫體質評估，對患者心理、飲食、起居、病癥、運動、中醫治療及目前保健方法等情況進行了解，觀察患者神色、形體、步態、語氣、舌象、脈象、氣息，確定患者中醫體質，告知患者中醫體質辨析結果并進行相應干預。（3）對已確診為高血壓、糖尿病患者分別納入社區相應病種中醫健康管理范疇內，對中醫偏頗體質患者進行針對性養生保健指導。（4）對正常病癥患者進行體穴、耳穴、飲食及推拿等養生保健指導，并對所有患者進行飲食調養、心理干預、運動保健、起居調攝等養生保健知識宣講?；颊呙堪朐逻M行一次中醫健康指導，兩組連續干預3個月。
1.4 觀察指標
（1）生活質量：簡明健康調查問卷（SF-36），包括健康、情感、認知、生活、工作、生理6條，總計36問，由調查者問，被調查者選答方式完成 [7]。（2）滿意度：干預結束后用自制問卷對患者進行調查，0～80分，0～47分為不滿意，48～63分為滿意，64～80分為非常滿意。
1.5 統計學方法
本次研究用SPSS22.0軟件包對所得數據進行分析，（）的形式表示生活質量評分，t檢驗，率表示干預滿意度，χ2檢驗，如P
2 結果
2.1 兩組患者生活質量評分
管理組患者健康、情感、認知、生活、工作、生理各項生活質量評分均高于參照組（P
2.2 兩組患者滿意度
管理組患者滿意度高于參照組（P
3 討論
慢性疾病為老年患者主要疾病特征，以高血壓、糖尿病、高脂血癥為最常見，在老年患者中發病率呈逐年上升趨勢，對患者健康及生活質量造成嚴重影響。慢性疾病具有病史長、并發癥多、不能治愈等特點，患者需終身治療和干預[8-10]。研究指出，慢病管理為長期治療和防控關鍵，管理目的在于提高患者保護因素，降低危險因素，降低慢病引起相關并發癥發生率，延緩疾病發展，保障患者健康[11-13]。社區為老年慢性疾病管理主要場所，社區全科醫護團隊承擔基礎疾病診治、慢性病管理、疾病預防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取綜合管理模式，不僅對疾病進行診治，還重視疾病預防和保健。
中醫辨證在慢性疾病中管理具有完整理論體系，認為基本能夠發生、發展與機體不同體質特征有相關性，針對每一種偏頗體質，中醫均有建立一套中醫理論和臨床經驗對策[14]。本次研究將全科醫護團隊和中醫體質辨證思想相結合對社區老年慢性疾病患者進行健康管理，相對常規隨訪患者顯著提高患者生活質量。近年來，臨床中多有報道中醫體質辨證方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，許在安等對社區高血壓患者實施中醫體質辨證健康管理，提高患者治療有效率高達82.56%[15]。王玉霞等在社區代謝綜合征患者中采用中醫體質辨證健康管理模式，顯著降低患者高血壓、糖尿病發生危險因素[16]?；谌漆t護團隊的中醫健康管理模式，將全科醫護團隊運營模式和中醫體質辨證思想結合，將疾病管理思想、管理行動完整相結合，通過中醫體質測評對患者疾病和體制進行分類，針對不同疾病和體質類型實施管理方法和措施，提高對慢病患者管理效果。本次研究同樣得出，管理組患者滿意度顯著高于參照組（P
綜上所述，基于全科醫護團隊的中醫健康管理模式在老年慢病患者中應用，能提高患者疾病管理質量和效果，改善患者生活質量。
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篇10
國家基本公共服務項目作為醫改的重要內容，其重要性不容忽視，通過實施項目，有利于確立政府責任，改進衛生服務平等性與可及性，提升衛生服務質量，實現基本公共衛生服務均等化。毋庸置疑，近幾年國家基本公共衛生服務項目的實施取得了良好的成績，其的績效考核指標主要涉及健康檔案建檔率、合格率、使用率及電子健康檔案建檔率，因此本文主要就《國家基本公共衛生服務項目》績效考核問題進行了分析與探討。
國家基本公共衛生服務項目績效考核現狀
健康教育：存在的問題是：首先形式單一、缺乏活力、組織難度大；其次宣傳資料及板塊涉及的專業術語較多，效果不佳；最后缺乏音像資料。解決辦法是：依據各個地區的特征成立不同的健康教育小組，制定統一的宣傳方式與宣傳資料；從多個途徑進行健康教育宣傳開展。
預防接種：考核指標主要涉及適齡兒童的建證率應達至100%，脊灰、麻疹疫苗的接種率應高于95%，乙肝疫苗的首針及時率應高于90%等。存在的問題是：第一各責任主體之間缺乏良好的溝通；第二查漏補種難度較大；第三流動人口兒童的查找工作較艱巨；第四缺乏健全的預防接種體系；第五難以及時發現預防接種異?，F象。解決辦法是：創建各責任全體聯席會議制度，加強各責任主體之間的交流，全方位管理流動人口及漏種兒童；強化疫苗購買、輸送、保存等環節的管理，定期安排兒保醫生參與培訓。
傳染病與突發公共衛生事件報告解決：考核指標主要涉及傳染病報告率與傳染病報告及時率等，存在的問題是：首先難以監測全人口的傳染?。黄浯尾∪伺c疫點的解決有待進一步規范。解決辦法是：創建傳統病信息網絡直報體系與相P制度；強化傳染病人處理與疫點解決的培訓；加強信息共享。
特殊人群健康管理：這里所提及的特殊人群主要涉及0-6歲的兒童、老年人與孕產婦，特殊人群健康管理直接影響著整體居民的健康管理水平?？己酥笜耸牵簝和⒅氐氖窃L視率與管理率等；老年人注重的是體檢率與管理率；孕產婦注重的是建冊率與管理率等。存在的問題是：第一難以獲得完整信息；第二現有人員素質有待提高；第三流動人口管理難度法；第四老年人健康體檢的工作量較大；第五老年保健信息宣傳力度有待提升，效果不佳。解決辦法是：將市視作單位，創建統一合理的婦幼內容平臺，實行信息共享；針對特殊對象制定合理性措施；加強和婦幼保健相關的機構協調體制的合作；創建老年人協會，為老年人提供良好的活動場所。
慢病患者健康管理：考核指標主要涉及管理率、管理人群血糖控制率等，存在的問題是：第一慢病患者較多，專業醫師較少，很難滿足患者實際需求；第二無法實行全民體驗；第三慢性病管理的執行難度較大；第四對慢病患者的危害性缺乏成分的認識；第五慢病患者的管理形式較單一。解決辦法是：定期安排易患人群或35歲以上的人群進行普查合理分類慢性病，并有針對性的進行指導，對于身體狀況不佳的患者實行上門指導服務；依據慢性病特征及發展狀況制定合理的干預措施，并進行有效評價；加大政府對慢病管理的投資力度，引進優秀人才，定期安排現有醫生參與專業培訓，購置相應的醫療器材。
加強國家基本公共衛生服務項目績效考核的對策
發揮各級政府的作用：各級政府是加強國家基本公共衛生服務項目落實的責任全體，只要各級政府用心付諸行動，采取形式多樣的手段，逐漸落實，促進既定目標的實現。政府還應及時落實項目資金，并配以設施設備。
完善績效考核體系：創建國家基本公共衛生服務項目績效考核的方法、程序與指導體系的目的在于制定相應標準，但在實際考核系統中還存在一些問題，如部分指標與實際不符、實際操作難度大，所以我們應完善績效考核體系。
實行統一管理：當前，國家基本公共衛生服務項目的實施涉及的部門與單位較多，為此應創建多部門、單位的聯合辦公，加強密切合作，實行統一管理。
創建統一公共衛生服務信息平臺：只有創建統一公共衛生服務信息平臺，才能促使更多功能的實現，縣、區應依據實際情況創立基本公共衛生服務項目的專項專家組，統一制定多項操作方式與樣板，并處理實際問題。
創建公共衛生服務網絡：公共衛生服務網絡的創建是國家基本公共衛生服務項目實施的基礎，既可以準確獲得基礎信息，又可以合理落實多項干預措施。
轉變觀念：我們需要主動轉變社區衛生服務中心與下轄站的觀念，充分認識到基本醫療與公共衛生的重要性，有效集合人力、物力與財力，在了解與掌握十類四十一項實際要求的基礎上科學配置與應付七項重要公共衛生服務項目。除了要加強和衛生行政部門或專業機構的有效聯系，還要切實深入基層，推動公共衛生網絡創建，認真落實每項工作，摒棄傳統工作方法，主動克服困難。
