大病醫療保障制度范文

導語：如何才能寫好一篇大病醫療保障制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特b提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運?，F實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有a、b兩種選擇。其中，a類與職工相同，其繳費自然也相同。b類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費 企業單位繳費 政府專項和定額補助 基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分nu全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度?，F有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國cdp增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

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論文摘要：我國農村醫療保障經歷了從五六十年代建立合作醫療到今天又大力試點推廣新型合作醫療這樣的變遷歷程。然而，從大的區域范圍看，東部、中部、西部地區經濟、社會發展水平的差異將導致地區之間存在醫療保障的形式和水平的差異。本文在分析農村醫療保障體系的歷史變遷基礎上，將一些有代表性的觀點和建議綜合起來，并對構建有中國特色的農村醫療保障體系進行了較為全面的設想，進而對政府主導建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。

一、農村醫療保障體系研究綜述

與城市相比，在我國廣大農村，疾病和養老無疑是農民面臨的最大風險，而由于農民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養老，因此，疾病與養老相比，風險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯系在一起，因病致貧在廣大農村還很頻繁。從而，醫療保障才是農民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內學術界對農村醫療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫療的研究特別多，當然也有部分對醫療保障體系進行了探討。

(一)農村醫療保障體系的歷史變遷

自以來，合作醫療一直是我國農村醫療保障制度的主要形式。然而，合作醫療自出現雛形再到建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，最終在大部分地區走向衰弱。對建國后農村醫療保障制度的歷史變遷問題．國內學者對其進行過較多論述，其中，筆者認為，陶敏和林麗娟在

農村醫療保障體系已有研究綜述由于各種醫療保障形式各有自己的優勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨承擔農村醫療保障的全部責任，正如有的學者提出的，目前應因地制宜，建立多層次的農村醫療保障體系。那么，如何充分調動各種資源，發揮各種醫療保障形式的優越性，從而構建分工合理的有中國特色的農村醫療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內學者對建立農村醫療保障制度也進行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農村醫療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫療、農村大病醫療保險、農村社區衛生服務體系、城市——鄉村一體化社區衛生服務體系；胡洪曙在《我國農村醫療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導，以三級衛生機構一體化為基礎，建立以提供基本衛生保健和大病統籌為主的新型農村醫療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農村醫療保障體制》中論述了要重新建立農村合作醫療機構和建立對農村貧困人口的醫療救助制度的農村醫療保障體制。這些探討都各有側重點，但我認為都不夠全面。因而構建全面的有中國特色的農村醫療保障體系是很有必要的。

二、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的必要性

就我國農村目前的醫療保障現狀來看，其醫療衛生服務與醫療需求是極不適應的，廣大農村還主要是一些鄉村衛生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農民仍然主要是自我保障，在這種情況下農民得了小病尚可自費診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產，要么因治療費用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農村還是普遍現象。此外，從2002年1O月中央下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農村合作醫療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經濟水平的不統一決定了醫療形式多種不可能統一。由于各地區經濟發展水平和農民收入有較大差異，因而不可能都統一建立新型合作醫療。而應該因地制宜，建立有中國特色的符合當地經濟發展狀況的多層次的農村醫療保障體系。

三、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的設想

一直以來我國不同經濟發展水平地區對模式的選擇差異很大，不同地區適應不同的醫療保障形式，從而應該因地制宜，不同農村地區靈活選擇醫療保障模式，并界定各種醫療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補充，提供新的有中國特色的多層次的農村醫療保障體系。

(一)基本衛生保健——農村醫療保障的基礎

國家將有限的公共衛生資源投到對廣大農村居民營養不良、婦幼疾病及傳染病等的預防和治療及初級衛生保健領域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農村居民提供基本公共衛生服務，仍然是農村醫療保障的基礎和首要任務。如果堅持“預防為先”，只要花費極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態，就可大幅降低發病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛生，對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的，因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。

(二)以大病統籌為主的新型合作醫療——目前農村醫療保障的重點

根據保險原理，最經濟效率的風險分擔方式就是在較大的投保人群中，對發生頻率低，治療費用卻高的疾病進行保險。根據我國的現實國情，農民對于小病還有較強的應對能力，而抵御重大疾病的經濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統籌為主的新型合作醫療制度是適合農村實際情況的。參加了新型合作醫療的農民若患小病，只需繳少量費用就可以得到較為優質、價格低的服務；而對于一些大病則應實行大病統籌，也即政府應以農民自愿為基礎，采取國家、集體和個人共同負擔的原則，建立大病醫療統籌制度，農民則根據自己實際繳納個人大病統籌的保險費用，建立個人賬戶，遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農民抵御風險的能力。

(三)各種形式的保險

1．有條件的地區試點推行社會醫療保險制度

對于東部沿海農村及城市郊區等農民生活水平較高的富裕地區來說，已具備全面推進農村社會保障體系建設的條件。應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。這些地區的醫療保障體制建設，應納人城鄉一體化發展，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。中等和較發達地區，同樣也可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。

2．鼓勵商業醫療保險在農村的發展．滿足多層次的更高的醫療需求

在一些經濟較發達的農村，社會醫療保險已不能滿足富裕農民的較高的醫療保障需求時，農民可以自愿尋求商業保險的保障。中國農村經濟的發展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導思想下，經濟收入差異Et趨加大，醫療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農民自己愿意花錢買商業醫療保險，享受醫療待遇，商業醫療保險應抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農民的醫療。

(四)建立醫療貧困救助制度，加強衛生扶貧工作——農村醫療保障的補充

目前，我國農村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當貧困。為了發展生產，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應加強對貧困人群的衛生扶貧，對于已建立了以大病統籌為主的新型合作醫療的地區．在這些人患病時除報銷部分醫療費用外，經濟上仍有困難的應該給予適當的醫療補助；在沒有建立以大病統籌為主的新型合作醫療的地區，政府部門也應參照當地城鎮下崗職工的最低生活標準給予適當救助。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，應當把衛生扶貧、醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來。

(五)醫療互助

社會醫療互助與前面所說的社會醫療救助不同。社會醫療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎之上，在農村居民居住范圍內建立居民醫療互助，通過基金援助．達到互助互濟、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強農民共同抵御大病風險的能力。

(六)農村社區衛生服務體系和城鄉一體化衛生服務體系

從長遠看，隨著農村發達地區的Et益城市化和城鄉一體化．城市——農村衛生服務的二元體系必將被打破，農村社區衛生服務體系的結構和功能將逐漸完善，具有某些合作醫療功能的農村社區衛生服務體系實際上是城市衛生保障體系與農村合作醫療體系的有機結合。在我國沿海經濟發達地區，城市和農村人13都密集，且農村大多在城市近郊區，其將慢慢向城市的“社區衛生服務體系”靠攏，并最終納入城市衛生體系而一體化。城市——鄉村一體化社區衛生服務體系具有相當的可行性。

四、政府主導建立有中國特色的農村醫療保障體系的必要性和必然性

(一)農民的積極參與需政府的宣傳教育費改稅后特別是逐步取消農業稅后，廣大農民負擔減輕，收入有所增加，因此有實力參加以大病統籌為主的新型合作醫療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農民自身也缺乏自我保護意識，目光短淺，只注重眼前的經濟利益，認為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因為生病的人畢竟是少數，怕交了錢卻賺不回來，因而不參與。政治上的高度重視和強大的政治動員力曾經使合作醫療獲得了無以倫比的外部支持，現在的新型合作醫療本身就有優越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農村合作醫療上采取自愿原則、大病統籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農民參與進來，實現2010年基本覆蓋農村居民的目標。

篇3

【關鍵詞】全民醫保指標體系評價

珠海市醫療保險發展歷程

伴隨全國醫療保險制度的改革，繼1994年兩江醫療保險試點改革之后，珠海市成為1996年國務院擴大試點的57個城市之一，開始了城鎮職工基本醫療保險的試點工作。從1997年到2002年9月，珠海逐步完善了正規就業人員的醫療保障，建立城鎮職工基本醫療保險制度；2001年8月頒布并正式實施了《珠海市外來勞務人員大病醫療保險暫行辦法》，解決了外來勞務人員基本醫療保險問題；至2003年底，全市20多萬的農村人口納入了新型農村合作醫療的制度保障范圍，并在之后逐年提高籌資標準和保障水平；2006年9月，在全市范圍內正式實施《珠海市未成年人醫療保險暫行辦法》，將18周歲及以下未成年人、大學生全部納入了覆蓋范圍。2008年1月1日，珠海全民醫療保險政策正式實施。探索“大病統籌救助，中病醫療保險，小病免費治療”的城鄉一體化全民醫療保障制度，實行“政府購買醫療服務”，即定點包干。

在10年的醫療保險發展歷程中，珠海從實際出發、分步實施、穩步推進，基本建立起涵蓋從成年人到未成年人、從國家公務員到一般民眾和國企特困職工、從本市戶籍到外來勞務人員、從城鎮到農村這樣一個多層次、廣覆蓋、統籌城鄉、相對公平、協調發展的全民醫療保險政策體系，在制度上實現“人人享有醫療保險”的目標。

但由于相關制度是在醫療保險體系發展進程中針對各種群體建立的，政策制定之初沒有把它們完完全全作為一個整體去考慮，一些新情況、新問題又不斷出現，因此，在完成“人人享有醫療保險”目標后，對整個醫療保險政策體系及制度框架進行一個整體性、系統性的整合和完善已極為必要，這就需要對現在正在實施的全民醫療保障制度作出全面的評價。

全民醫療保障實施效果評估指標體系初建

構建一套評價指標體系，可以對珠海市全民醫保不同項目進行評價，使全民醫保管理者及時采取措施，達到監督、檢測、指導決策、提高資源效益的作用，使珠海市全民醫療保障體系更加安全、穩健地運行。

指標體系構建的原則。社會保障制度體系是一個結構復雜的系統，全民醫療保險制度由于涉及的利益方眾多，評估指標體系變量多而錯綜復雜。為使構建的指標體系達到醫療保障目標的主體本質特征、建模和評估實施可能性目的，在設置具體指標體系時，應遵循系統整體性原則、科學性原則、可操作性原則、可比性原則、動態導向性原則。此外，在醫療保險評估指標體系設置中，還應堅持醫療保險評估現實性、社會經濟發展相適應和可持續發展準則。

指標體系的構建。根據珠海市全民醫療保障實施方案的劃分構建指標體系，包括：珠海市全民醫保總體實施效果評價指標、基本醫療保障評價指標、大病醫療保險評價指標、醫療救助評價指標。

第一，全民醫?？傮w實施效果評價指標。建立全民醫療保障最根本的目的是實現醫療服務的公平性與可及性，所以對其評價應從公平性與可及性入手，評估其運行效率以及可持續發展性。具體指標體系的構建體系分為一級指標和二級指標，在每個一級指標下設置若干個二級指標。具體如下：

社會公平性。包括總參保率、參保人數增長率、不同收入人群參保公平性、基本醫療保險覆蓋率、居民大病醫療保險覆蓋率、醫療救助人數。

費用公平性。包括各級財政撥款比例、市民繳納比例、人均籌資額、地方財政人均籌資、籌資未到位率、基金用于支付門診費用的總金額及比例、基金用于支付住院費用的總金額及比例、基金的流向社區衛生機構、區級醫院及市級醫院的比例、住院個人負擔比例、人均個人負擔占社平工資比例、全額自費比例、補償費用及補償比、人均費用支出的增長率與人均GDP的增長率的比值。

經濟適應性。包括人均保險費用支出的增長率、人均GDP增長率、人均保險費支出占社平工資比例、當期醫療保險基金總額占當地 GDP 的比例。

基金效率。包括當期保險基金總額占GDP比例、統籌基金占保險基金比例、各級醫院保險費用支出比例、當期基金結余率、累計基金結余率、人均統籌基金累計結余占社平工資比例、人均個人帳戶累計結余占社平工資比例、基金人均累計結余占當地平均工資的比例、個人醫療保險費用負擔率、企業醫療保險費用負擔率。

管理評價。包括管理費用占醫療基金的比倒、繳費方式的便利性。

效果評價。包括治愈率、好轉率、轉診率、并發癥發生率。

滿意度。包括參保人群滿意度、參保單位滿意度、醫療機構滿意度。

第二，社區和村級基本醫療保障制度的評價指標。社區和村級基本醫療保障制度覆蓋所有人群，但是其保障水平比較低，即所謂的“廣覆蓋、低水平”。該制度的評價指標體系包括三個方面：公平性評價、效率評價、發展評價。具體指標構建如下：

公平性評價。包括醫保覆蓋面、基金（統籌基金的起付標準、統籌基金最高支付限額、醫療救助費用）。

效率評價。包括定點醫院情況、滿意度。

發展評價。包括基金（醫療費用占國民收入的比例、醫療費年人均水平、人均支付醫療費用、個人繳費率）、健康水平提高。

第三，居民大病醫療保險制度的評價指標。居民大病醫療保險制度實施范圍是城鎮職工基本醫療保險、未成年人醫療保險、公費和勞保醫療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的本市城鎮非從業人員、本市農民和被征地農民。居民大病醫療保險制度是要解決社區和村級基本醫療保障所不能涵蓋的疾病治療，但是由于其既包含原有體制下的職工基本醫療，又包括新制定的未成年人醫療保險和居民醫療保險，因此每個制度實施的標準是不同的，也就是說，雖然同被居民大病醫療保險制度所覆蓋，但是每個人的獲得的補償是不同的，因此，對居民大病醫保進行評估應該包括對其公平性的評估。居民大病醫保是要解決群眾看病負擔重的問題，能否有效緩解看病貴、看病難的問題，因此，需要對其進行效果評估。具體指標構建如下：

費用評價。包括住院個人負擔比例、人均個人負擔占社平工資比例、全額自費比例、門診實際補償比、住院實際補償比、藥費占醫療費用比例、人均年醫療費用（包括個人支付部分）、平均每門診人次費用、慢性病人年均費用、每住院床日費用及平均住院天數。

衛生服務利用評價。包括年人均門診人次、住院人次百分比、年人均住院天數、兩周就診率、應就診未就診率、應住院未住院率。

受益程度評價。包括門診受益率、住院受益率、門診實際補償比、住院實際補償比。

第四，醫療救助制度的評價指標。醫療救助是由政府提供資金、政策和技術支持，對因疾病生活困難和對基本醫療服務缺乏支付能力的家庭提供一定經濟支持的保障制度，目的是為了減輕這部分家庭的疾病經濟負擔，防止因病致貧，促進貧困人群的衛生服務利用。從制度的這一目標和內容出發，在救助的提供、目標人群對救助的利用、救助的效果這三個方面對城市醫療救助的實施與產出進行評價分析，以此為基礎形成醫療救助制度的綜合評價體系，提供―利用―效果，這三個環節彼此關聯，構成了醫療救助制度運行的全過程。具體指標如下：

提供。包括人均籌資水平（人均籌資額/人均醫藥費用）、試點對衛生服務利用的影響（就診率、未就診率）、貧困家庭對救助制度效果的評價（治愈率、好轉率、轉診率、并發癥發生率）；貧困家庭對救助制度公平性的評價（受助人群比、次平均補償比、因經濟困難不能就診的比例、因經濟困難不能住院的比例、返貧率）。

利用。包括貧困家庭對救助制度的知曉率（了解政策人群的百分比）、救助資金的利用率（資金支出/籌資總額）、次均救助水平（住院次均救助額）。

效果。包括減輕貧困家庭疾病經濟負擔效果（家庭醫藥支出/家庭總收入、自付醫療費用/總支出、自付醫療費用/總收入）、貧困家庭的受益率（實際接受救助家庭數/家庭總數）、貧困家庭對制度可及程度的評價。

篇4

一、政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任的必要性

（一）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是現代社會保障制度的本質要求。20世紀五十至八十年代初期的醫療合作體系是建立在集體經濟基礎之上的，由農民集資建成的合作醫療。這一醫療體系在頂峰時期，它的覆蓋面曾高達90%以上，其作用可想而知。然而，從20世紀八十年代初期之后，由于實行，造成集體經濟的萎縮，政府也沒有更進一步的介入，造成傳統的合作醫療體系基本解體。據2003年衛生部門組織的第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上是靠自費看病，從而導致農村中“因病致貧，因病返貧”的現象不斷發生。

醫療保障是社會保障體系的一個重要組成部分?，F代社會保障是國家通過法律規定的全體社會成員享有的一項基本權利，其實施的責任主體是政府，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征。當市場機制無法實現相對公平的農村醫療保障時，就需要政府的介入，并承擔其相應的責任。從我國當前農村醫療保障的現狀而言，政府的責任是不可缺少和不可替代的。

農村的公共衛生服務和產品是典型的公共產品。純粹的公共產品有兩個特征：一是排他性，二是非競爭性。純粹的公共產品一般只能由政府來提供，私人只是作為補充。從世界范圍來看，絕大部分國家都是由政府來承擔主要責任。比如，德國是實行強制性的社會保障制度，以占GDP11%的醫療衛生支出為99%以上的民眾提供了醫療保障。而美國在這一領域實行的是市場化運作機制，以占GDP15%的醫療衛生支出為社會提供醫療保障，可依然還有4000多萬人沒有任何醫療保障?？梢姡畢⑴c醫療保障事業具有極為重要的作用。

（二）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是土地保障功能弱化的需要。20世紀八十年代初期以前，我國實行的是計劃經濟，農村經濟結構的基本特征是以種植業為主，而種植業又是以糧食經濟為主。這種農村經濟結構對土地具有高度的依賴性，在傳統的農村醫療衛生合作體系中，代表國家集體經濟組織的資金投入占了主要部分，土地為農民提供了醫療保障。八十年代以后，我國逐漸向市場經濟過渡，傳統的醫療合作體系基本上瓦解。在市場經濟體制下，由于農民的就業機會增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和機會成本趨于減少，主要依靠土地保障的形式已經滿足不了農民的就醫需要。目前，我國農民主要是通過家庭儲蓄和親朋好友的相互救濟來治療重大疾病，以至在農村出現了“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的現象。則可以政府的參與，形成相對穩定的資金投入來源并充當農村醫療保障制度有效運行的啟動資金，以便帶動更多的農民參與到農村醫療保障體系中來。

二、政府在農村醫療保障中應承擔的主要職責

（一）不斷擴大對農村醫療保障的財政投入?，F行的農村醫療保障制度由于缺乏資金，致使醫療保障的覆蓋面窄，又由于醫藥費的不斷上漲，高昂的醫藥費用成為農民就醫的障礙和沉重的經濟負擔。（表1）從表1中可以看出，農民看病所需費用的上升速度大于農民收入的增長速度。我國在衛生保健上的投資一直偏低，且農村在這方面的投資近年來是下降的趨勢。事實說明，農村醫療衛生保健產品和服務的供給，在很大程度上是屬于公共產品，所以政府在任何時候都有不可推卸的責任，我國政府尤其如此。

在國際上，我國的衛生支出明顯偏低，占GDP的6%，而世界上大部分國家的衛生支出都大于GDP的8%，美國一直在13%～14%之間。因此，我國政府應加大對農村衛生醫療保障的投入，增加農村醫療衛生產品和服務的供給。同時，要優化支出結構，重點放在預防保健、人員培訓以及救助貧困人員的大病補償等方面。

（二）因地制宜地建立多層次的農村醫療保障制度。我國理論界普遍認為我國農村可分為三個世界，即高收入的東部地區為“第一世界”，中等收入的中部地區為“第二世界”，低收入的貧困西部地區為“第三世界”。三個區域的經濟、社會發展水平差異較大，不能實行“一刀切”，應該因地制宜選擇適當的多層次醫療保障制度。

1、我國農村醫療保障制度層次的劃分。從政府和服務提供的角度來看，可以將醫療衛生產品和服務分為三個層次，即公共衛生基本保障、基本醫療保障、補充性醫療保障，根據不同地區的經濟發展水平不同，實施醫療保障的側重點也不同。首先，公共衛生基本保障是覆蓋全國農村的，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環境衛生等，這是典型的公共物品，應納入政府行為的范圍，由政府來承擔并免費提供給農民。因為這一類產品和服務不是某一個地區和某一部分人可以單獨完成的，它需要在高層次和大范圍上提供這些產品和服務，并且這類產品和服務的消費有很強的外溢性。其次，基本醫療保障是針對大部分的常見病、多發病、突發重病為農民提供所需的藥品和診療服務。由于這類產品和服務的消費對象往往是由于個人原因而引發的疾病，應當由政府和個人共同承擔，政府出大頭，個人出小頭。最后，補充性醫療保障是高層次的產品和服務，比如健美、保健等，由于需求彈性比較大，而且這一層次的產品和服務的消費并不會外溢并適應于高收入的農民，應該由農民個人來承擔。

2、因地制宜的選擇相適應的農村醫療保障制度。首先，高收入的東部地區由于經濟的高速發展，個人收入迅速提高，農民已經不滿意簡陋的醫療條件、低水平的農村“土醫生”、以預防為主的基本醫療保障體系，這一地區的農民更關心突發的大病致貧和返貧的醫療風險。在這一地區應該三個層次都開展，由于這一地區第一層次的公共衛生基本保障網絡體系的建設已經完成，所以重點應該放在第二層次上，并完全開放第三層次。第二層次的開展過程中由于這類地區經濟比較發達，應當由地方政府來承擔重任，家庭承擔的比例相對少一些，中央政府起引導和規范的作用。其次，中等收入的中部地區目前大部分的醫療保障費用是由家庭籌資，農民抗大病風險能力較低，并且公共衛生醫療保障體系并沒有完全成熟。因而這一地區要有次序的全面開展前兩個層次，適當的開展第三層次，在完善第一層次以后就將重點放在大病統籌補償為主體的醫療體系上。在第一層次的完善過程中，資金應該由中央財政和地方財政均攤，在第二層次的開展過程中中央財政、地方政府和家庭按適當的比例來負擔。最后，在低收入的西部地區由于經濟條件的制約，第一層次的公共衛生體系還沒有建成，農民對醫療服務的需求很高，并且對醫療保障的期望值也相對較低。在這一地區應進一步加大政府的扶持，擴大資金支持，以政府投資為主體，借助非政府組織參與和社會捐贈，先免費為農民完成第一層次的建設，并建立重點針對貧困人口的醫療救助體系。同時，在這一地區建立常見性和地方性疾病的防治體系，在這一體系建立過程中，中央政府應該承擔絕大部分資金，地方政府起輔助作用，以形成穩定的資金來源，為貧困的農民提供強有力的健康保障。

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關鍵詞：疾病風險；農村弱勢群體；醫療保障

中圖分類號：F840文獻標識碼：A文章編號：1008-4428（2016）11-154-03

一、引言

改革開放以來，黨和國家高度關注民生事業，醫療保障體系不斷得以完善。由于城鄉二元體制的存在以及農村弱勢群體在經濟、文化等方面的弱勢地位，在國家醫療保障體系日漸完善的今天，該群體仍無法及時有效地避免因病致貧、因病返貧，農村弱勢群體的醫療保障相關問題逐漸暴露出來。本文從農村醫療保障體系的制度層面、醫療保障運行層面、農村弱勢群體的疾病醫療保障等方面入手，分析農村弱勢群體面對疾病風險的醫療保障體系，并提出具有針對性的意見和建議。

二、文獻綜述及相關理論基礎

吳昭月（2013）在農村弱勢群體醫療救助問題調查分析中指出，我國醫療救助制度存在局限性：衛生資源分配不合理，從而無法保障農村弱勢群體醫療救助；現有醫療服務機構錯位和服務對象缺失，使得農村弱勢群體醫療救助蒼白無力。何穎（2016）在我國基本醫療保障制度有效銜接互動機制的探索中提出，現有醫療保障體系存在醫療救助對象認定程序復雜、各項制度保障的范圍重疊、制度分散且管理主體多、相關信息尚不能互通互聯、相關政策宣傳不到位等一系列問題。潘金臺（2013）在我國農村醫療保障問題及對策的研究中指出，推進制度建設以建立農村醫療保障長效機制，提高統籌層次確保農村醫療保障公平發展，強調加大監督力度以確保農村醫療保障陽光運行等。從已有的國內外研究文獻可看出，研究著重于現有醫療保障體系的某一方面的問題或整個現有醫療保障體系總體存在的問題，較少有農村醫療保障體系與農村弱勢群體相結合的研究。本文從不同的切入角度，利用相關理論探討疾病風向對農村弱勢群體的影響、提出了農村醫療保障體系的多種完善方式，為疾病風險沖擊下農村弱勢群體農村弱勢群體的醫療保障制度研究提供了許多建設性意見和建議。

三、農村弱勢群體現狀

在實地走訪中發現，襄陽廣大農村所存在的弱勢群體大多有以下類型：

（一）低收入家庭

家庭成員眾多，人均年收入水平低。這種類型的農村弱勢群體生活地區相對偏遠，且家庭人數大多在5人及以上，家庭收入大多依靠戶主本人及配偶，一方面有高齡的父母需贍養，另還有兩個甚至更多的尚未有經濟能力的子女需養育，收入來源較為單一，以務農為主、務工為輔，且不具備享有政府相關福利補貼的條件，該群體約占受訪人數的21.74%，鑒于襄陽市農村人口基數較大，該群體人數總體較多。

（二）低保戶

這類群體家庭人均月收入低于市低保標準的居（村）民，享受國家最低生活保障補助的家庭。主要是以下有：無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人的居（村）民；領取失業救濟金期間或失業救濟期滿仍未能重新就業，家庭人均月收入低于市低保標準的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保標準的居（村）民（不包括五保對象）等。通過走訪發現，低保戶約占17.9%。

（三）病殘戶

此類人群因疾病、意外傷害等各種原因造成部分或完全喪失勞動能力，一方面失去了為家庭獲取生產及生活資料的能力，另一方面加劇了家庭的經濟負擔，導致整個家庭生活水平低下、抗風險能力差，此類家庭占受訪對象的15.66%。

（四）五保戶

主要包括村民中符合下列條件的老年人、殘疾人和未成年人。五保對象指農村中無勞動能力、無生活來源、無法定贍養扶養義務人或雖有法定贍養扶養義務人，但無贍養扶養能力的老年人、殘疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保醫、保住、保葬（孤兒為保教）等方面的保障，此類弱勢群體約占受訪對象的1.74%。

四、農村弱勢群體醫療保障現狀問題認知

（一）新農合執行過程中問題突出

新型農村合作醫療是國家惠及廣大農戶切身利益的一項保障政策，但在執行過程中仍有許多問題凸顯出來。通過我們的走訪調查統計，數據顯示，59.13%的農戶認為新農和保障水平較低，53.91%的農戶認為新農合補償覆蓋范圍有限，26.09%的受訪對象認為定點機構數量和服務質量方面仍存在問題，另有23.48%的受訪對象認為報銷方式有待改善，18.26%的受訪對象認為報銷程序有待簡化等等。從以上調查數據中我們可以得出以下結論：

1.新型農村合作醫療報銷力度有限

新農合作為農村弱勢群體應對大病風險的主要途徑，一方面農村弱勢群體反映在較低醫療費用承擔方面基本發揮不到作用，甚至出現鄉村醫療點不予報銷的問題；另一方面，當面臨大病，醫療費用過高時，即使可報銷一定比例的醫療費用，該群體表示依然無法應對承擔剩余的醫療費用，即在實際操作過程中出現了“輕兩端，重中間”的狀況，這使得農村弱勢群體仍然避免不了致貧的結局。

2.新農合覆蓋范圍有限成為突出問題

就新農合覆蓋病種方面，現行體系在慢性病、非常規疾病方面尚未充分涉及。在覆蓋藥品種類方面，部分藥品對病患是很必要的，但由于相關政策，被排除在報銷范疇以外。在覆蓋群體方面，新農合對于外出務工人員而言發揮即時效用較差，對老年人及女性疾病患者而言，缺乏針對性的保障政策及措施。

3.定點就醫點數量及服務質量有待提高

一方面農村弱勢群體本身所處的自然環境相對較差，醫療基礎設施缺乏，就近區域醫療水平低下、缺乏相應的管理；另一方面，新農合實行定點就醫報銷制度，對很多弱勢群體而言，定點機構距離較遠且費用較高，部分疾病弱勢群體患者會傾向于拖延或選擇就近小型醫療點就診，從而導致了病情的惡化及未能及時發揮新農合的保障作用。關于服務質量，受訪者反應部分定點醫院存在就醫費用門檻，而這部分費用是不計算入報銷費用里的，此外醫療機構服務質量，尤其農村小型醫療點，服務質量較差。

4.報銷方式及程序有待改善

新農合在我國農村實行已有一定年份，但在實現報銷方式、報銷程序的簡化及強化其即時性仍有待提高。異地報銷成為切實關系農村弱勢群體基本利益的重要環節，現今農村新型合作醫療的報銷低于限制成為制約其發揮作用的重要因子。

5.報銷水平的上漲趕不上醫療費用的上漲

受訪對象表示，近年來，新農合報銷比率在一定程度上獲得提升，但就病患而言，由于醫療費用，包括檢查及醫藥費用的上漲，使得其醫療負擔甚至高于前幾年，這就無形加重了弱勢群體的醫療負擔。

（二）商業健康保險在醫療保障體系中作用甚微

數據顯示，對商業醫療保險本身缺乏了解成為制約農村弱勢群體購買商業健康保險的首要因素，因為相關信息的缺乏，該群體不愿也不敢購買該保險；其次，費用問題是又一主要制約因子，收入水平低下，可支配收入較低，農村弱勢群體一般拒絕購買商業保險；再次，信任度不高是該群體另一拒絕購買商業保險的因素，商業保險公司眾多，一方面該市場的規范性有所欠缺，另一方面農村弱勢群體在文化水平及掌握信息水平方面處于弱勢地位，他們無法篩選和鑒別，導致該群體一直對商業持懷疑態度。商業健康保險作為醫療保障體系的重要組成部分，在農村弱勢群體的醫療保障方面并未發揮應有的作用。

（三）現行農村大病醫療保障體系相對單一

就襄陽本地而言，現行農村大病醫療保障體系由新型農村合作醫療和商業健康保險組成。近年來，國家醫療保障處于不斷完善中，但諸如大病保險、醫療救助等并未發揮應有的醫療保障作用。一方面由于農村弱勢群體本身在信息獲取及社會資源掌握方面處于弱勢地位，另一方面也是由于相關政策執行宣傳不到位，使得部分醫療保障政策形同虛設。

五、加強醫療保障制度建設的建議

（一）規范并完善鄉村醫療點、提升服務水平

鄉村醫療點作為最貼近農村弱勢群體的就醫地點，在早發現、早預防、早期治療各項疾病方面發揮著基礎性作用，然而，現行鄉村醫療點存在醫療點較少、醫療設施缺乏、醫生整體專業素質相對較低等問題，政府應加強農村醫療網點的完善、注重農村醫療衛生事業基礎設施投資、加強醫療網點的監管。此外，通過對鄉村醫師的培訓以及支持引導專業醫護在農村醫療點就業，提升鄉村醫生整體醫療技能水平。

（二）建立農村弱勢群體疾病預防機制

疾病預防工作在降低大病發生率，提高大病治愈率方面發揮著不可忽視的作用。首先，政府應當鼓勵、引導縣市大型醫院定期進行免費下鄉體檢活動，加強對常見大型疾病的檢查與預防活動，早發現、早治療。其次，衛生局應當加大在農村地區的常見疾病科普宣傳活動，提升農村弱勢群體的大病自我防御意識。

（三）推廣并完善異地醫療報銷

據調查，農村弱勢群體的收入來源之一為務工，其中大部分為異地務工，而醫療保險的報銷地域限制會使得該群體難以及時、有效地發揮現有的醫療保障制度的作用，有效推廣并完善異地報銷，簡化異地報銷程序，加強醫療信息平臺建設，實現全國異地醫療信息互通等有助于充分增強農村弱勢群體應對疾病風險的能力。

（四）實現公共衛生、醫療服務、醫療保障和藥品管理四位一體

公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理是充分發揮農村醫療保障作用不可或缺的環節，加大基本公共衛生服務各項投入、推進公立醫院管理及監管體制改革、完善國家基本醫藥相關制度、建立四位一體的管理服務系統等顯得尤為重要。

（五）鼓勵、支持、引導商業健康保險發揮作用

政府應當加強商業健康保險公司的規范性，鼓勵商業保險公司一方面深入農村宣傳商業健康保險，另一方面推出更符合農村弱勢群體的商業健康保險模式，爭取做到政府投入一部分、農戶投入一部分、社會募集一部分，為農村弱勢群體提供大病商業健康保險，以降低農村弱勢群體的重大疾病經濟風險。

（六）做好宣傳工作

總體而言，國家的醫療保障體系還是較為完善的，但在走訪農戶的過程中發現，農村弱勢群體在未使用的情況下，對新型農村合作醫療的認識都有所欠缺，對其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委員會應當主動加強國家醫療保障體系及申報等相關信息的宣傳工作，以做到農村弱勢對現行醫療保障體系心中有數，從而充分發揮各項醫療保障制度的作用，增強該群體抗疾病風險的能力。

參考文獻：

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篇6

關鍵詞： 城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

篇7

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農村合作醫療制度的合理性分析

合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。

所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。

四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。

從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。

農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。

五、總結

在中國公共衛生投入與世界不同發展水平的國家相比總體不足的背景下，相對匱乏的公共衛生投入在中國城鄉之間分配又嚴重缺乏公平性。數據分析顯示，中國公共衛生投入嚴重偏向于城鎮，中國農村的醫療衛生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農村居民生活水平提高的重要因素，而且是農村居民致貧返貧的重要原因，在我國農村建立醫療保障制度形勢緊迫。本文從社會醫療衛生服務的利用率和公平性、農村居民的意愿和中國農村醫保制度的演進這三個方面證實了在中國農村實行合作醫療制度的合理性；同時分析了我國現行新型農村合作醫療制度目前存在的缺陷，提出要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療保障制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的農村醫療保障模式；在資金籌措方面，結合社會反哺和國際資本等輔助籌資方式，以財政補貼和由農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金而組成的政府反哺為主；在制度選擇方面，通過能夠代表農民利益、維護農民權益的非政府機構采取直接補貼的方式管理資金。

篇8

    由于農民工群體相對于本國的新生性和特殊性、相對于外國的差異性以及區域經濟發展不平衡等原因,我國各地的農民工保障模式各有不同,根據制度特點分為以下3個方面:新型農村合作社。農民工所能在其戶籍所在地享受醫療保障稱之為新型農村合作醫療,簡稱“新農合”。該醫療保障制度采取個人繳費、集體扶持和政府資助的資金籌集方式。與其他兩種模式的不同點在于參保方式、繳費方式、報銷方式的不同。農民須到自己的戶籍所在地辦理并參保,但其他三種模式由用人單位出面集體辦理;“新農合”大部分籌資來源于政府;農民需要在其戶籍所在地的特定鄉鎮等地點就醫,而其余模式為農民工在其工作、生活的城市提供醫療保障。流動性農民工醫療保險。由于區域發展的不均衡、財政等原因,我國尚未出臺覆蓋全國的農民工醫療保險政策。城鄉統籌醫療保險模式。該模式涵蓋本地戶籍人員、非本地戶籍人員、農村以及城鎮人員,將農民工看做流動從業人員納入城鄉統籌醫療保險。不建立個人賬戶,只建立用于保障門診和住院的社會統籌賬戶,農民工可以根據自身情況選擇相應的醫療服務。黑龍江、浙江等部分城市采取城鄉統籌保險模式。

    二、最優化模式選擇及成本控制分析

    農民工是夾縫中的特殊人群。農民沒有徹底轉移到城市,生活在城市,而戶籍在農村,流轉于城鄉之間且收入水平低下。鄭功成根據農民工群體的流動性、異質性等特點將農民工分為三類:一是以農業為主,務工為輔,只用閑暇時間來城務工;二是流動性較強,頻繁流轉于不同城市;三是已然城市化的農民工。由于上述三種農民工在個人特征、行業特征、性別特征、生活實際情況等方面的差異,農民工就要針對其面臨的各類風險和損失進行規避,多層次的醫療保障需求分散在新型農村合作醫療、大病統籌醫療保險、綜合保險模式、城鄉統籌醫療保險等多種模式中。所以,為了滿足農民工的需求,保障農民工的權益,大病統籌醫療保險、綜合保險、城鄉統籌醫療保險等模式就要因地制宜、因時制宜地靈活運用。

篇9

我市人口老齡化進程加快，為及時研究解決老年人醫療服務保障中存在的困難和問題，確保老年人權益保障落到實處，我局高度重視老齡事業發展，努力做好老年人醫療服務保障工作。

一是不斷提升老年人基本醫療保險參保率。

據統計，我市醫保報銷中X%以上參保人員為X歲以上老年人。截止X年X月底，我市X歲以上老年人參加城鎮職工基本醫療保險X萬人、參加城鄉居民醫療保險X.X萬人，共計X.X萬人。按照市老齡工作委員會提供全市老年人數據X.X萬人計算，參保率達X.X%。

二是積極建立完善基本醫療保險制度，保障老年人基本醫療權益。

印發《X市居民基本醫療保險實施辦法》等相關文件，切實保障老年人基本醫療權益。同時，在大病保障待遇保障制度上予以傾斜，減輕困難老年人醫療費用負擔。對普通城鄉居民大病保險起付線由X元調整為X元，建檔立卡貧困人口大病起付線降低X%為X元，各段報銷比例提高X%，并取消了建檔立卡貧困人口大病封頂線。

篇10

關鍵詞:失地農民;社會保障;制度

中圖分類號:F840.61,913.7 文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)02-0039-02

一、農民失地原因及其社會保障問題

改革開放以來,隨著我國城市化與工業化進程加速,再加上農村土地制度的改革,大量農民因各種具體原因失去了原有的土地。發生最多的情形是農民土地被征。土地全部被征用的農民,有的轉為非農戶,有的仍為農戶,由村委會調劑又獲得土地,還有的農民土地被部分征用,仍為農戶。失地農民土地被廉價征用后,僅得到很少的補償。還有一批農民因農轉非、戶口遷移等具體原因而失去承包土地的機會,這些人員的社會保障也是空白。此外,未來一段時間由于土地流轉等也可能導致農民失地?？梢酝茢?我國新產生的失地農民人數會大量增加,在未來的一個較長時期,這種狀況都不會改變。

農村集體土地不僅是農民的生產資料,而且發揮著農村社會保障的功能,為農民提供就業機會和生存條件。而失去土地的農民不再是普通意義上的農民,但又不同于城市居民,他們既不享有土地的保障,也不享有城市居民那樣相對完善的社會保障,處于社會保障的真空地帶,成為邊緣群體。一旦失去土地,就意味著農民失去了基本生存保障。失地農民由于在生活、就業、醫療等方面的不穩定性,使家庭保障模式越來越受到沖擊,迫切需要建立針對失地農民的社會保障制度。

二、建立失地農民社會保障制度的基本思路

在這里,我們主要針對因征地而失去土地的農民的社會保障問題。

建立失地農民社會保障制度,首先要堅持先保障后征地原則,在農民的土地被征用之前就把農民納入已建立的社會保障體系中;其次是改變純粹的救濟方式,堅持改善農民生活條件與提高農民生產能力相結合的原則;三是堅持生活保障制度與就業保障制度聯動的原則;四是堅持政府保障與商業保障結合的原則。具體來講,建立失地農民社會保障機制的思路,應從以下幾個方面著手:

1.建立失地農民社會保障基金的籌集與監管制度

失地農民社會保障資金的籌集,總體講應堅持政府、集體、個人共同出資的原則,改變一次性貨幣安置為主的做法。征地地價一部分發放給失地農民,保障其當前的生活需要,一部分要作為失地農民的社會保障基金。土地非農轉用后增值收益巨大,政府從土地出讓收益中按一定比例注入失地農民社會保障基金,這是失地農民社會保障基金的主要來源。被征地的集體經濟組織也應從本集體的積累資金或土地補償費用中抽調一定的資金注入失地農民社會保障基金。個人負擔部分從征地安置費中抵交,集體與個人所交納資金進入個人帳戶。社會保障基金運營應多元化投資,以有效降低基金運營中的風險。同時要建立失地農民社會保障基金的運營監管制度。

2.建立失地農民的最低生活保障制度

最低生活保障是一個公民應該享有的最基本權利,因此必須重視失地農民最低生活保障的建立。失地農民,只要是生活水平低于或等于國家公布的最低生活水平的,就要將其納入保障體系,不得以失地農民曾獲得高額的土地征用補償費而將其排除在外。農村居民最低生活保障資金應由財政、村委會和集體經濟共同負擔的,各級政府要調整財政支出結構,增加對低保資金的投入,同時還須輔之以社會化幫扶的渠道募集資金。實施這項制度要注意以下三點:一是科學確定最低生活保障線標準;二是嚴格界定最低生活保障對象;三是堅持多渠道籌集資金,努力做到應保盡保。

3.進一步加強失地農民的就業、轉移和培訓工作

一是建立城鄉統一的就業失業登記制度,實行企業招用農民工備案、社會保險登記、勞動合同以及檔案管理等制度,實現城鄉勞動者自由流動、自由擇業和平等就業。發展和規范各類職業中介機構和勞務派遣、職業咨詢指導、就業信息服務等社會化服務組織;積極穩妥地發展小城鎮,引導農民就地就近轉移就業。

二是建立失地農民就業扶持制度。在為失地農民創造良好的就業環境,讓農民工與城鎮職工享受同樣待遇的同時,還要給予政策傾斜。另外,縣、鎮、鄉、村應通過興辦集體企業,優先安置失地農民就業。政府在貸款、稅收、場地等方面對自謀職業和自主創業的失地農民提供優惠政策。金融部門應適當放寬信貸條件,降低貸款門檻,鼓勵和扶持失地農民生產投資。

三是強化政府勞務服務職能,構造就業信息服務網絡。各級政府勞動和社會保障部門要強化勞務服務職能,充分利用各種媒介及時收集、傳遞勞務用工信息,建立勞動力市場和失地農民之間的雙向溝通網絡,有組織、有秩序、系統地轉移農村富余勞動力,促進失地農民異地再就業。

四是建立健全失地農民再就業培訓機制。在勞動就業方面給予就業指導,組織勞務輸出,加大培訓力度,提高勞動者素質和技能。各級政府拿出一部分土地出讓金專門用于失地農民的定期再就業培訓。政府應責成用地單位和就業主管部門搞好協調(用地單位應支付一定數量的就業培訓費),共同負責失地農民再就業的業務技能培訓。根據本地農民的實際情況和企業用工的要求,要充分利用當地現有教育資源,大力開展農村勞動力轉移培訓,提高失地農民就業競爭能力。

4.建立失地農民養老保障制度

建立失地農民養老保障制度,從根本上消除農民對失去土地后養老問題的擔憂,同時可以減少因養老問題而產生的城市化阻力。我省廣大農村地區目前實際的養老方式主要是依靠傳統的家庭養老模式,這種傳統的養老模式在現代社會具有一定的社會風險。失地農民由于文化素質較低,面臨著失業,又沖擊著傳統的家庭養老模式。因此,失地農民養老制度的建立,將對社會穩定和促進失地農民自身生存發展起到積極的作用。

對于失地農民應根據年齡不同采取不同的養老形式。55歲以下實行養老保險模式,采用個人賬戶式的完全積累制,資金由政府、集體、個人三方籌集。政府出資部分從土地出讓金中支出;集體出資部分從土地補償費中支出;個人出資部分從安置補償費中支出。為應對將來的支付風險,可以從個人賬戶中提取20%建立失地農民基本生活保障風險準備金。為減輕政府的負擔,可以先向失地農民發放債券的形式支付,等以后土地有收益再向農民個人賬戶注入資金。同時,鼓勵失地農民積極參加商業保險。對于55歲及以上的農民,要發揚中華民族的美德,采用以家庭養老為主、社會支持為輔的保障制度。對于這一部分農民,可以領取和城鎮居民相同的最低生活保障金。

失地農民養老保障統籌層次暫以縣(市)級為宜。以村集體負擔的部分資金和個人從安置補助費中列支的資金建立個人賬戶?？稍趧趧优c社會保障部門或財政部門設立一個專門從事失地農民社會養老保險基金存儲和管理的機構,實行收支兩條線和財政專戶管理,單獨建賬、?？顚Ｓ?。

5.建立失地農民醫療保障制度

對于失地農民,應建立多形式、多層次的醫療保障制度。一是為失地農民建立相應的社會醫療救助制度,政府與民間結合,強化多元投入機制,引導社區經濟、企業、慈善機構及個人等方面的捐助,充實失地農民醫療救助基金。二是在有條件的地方建立新型合作醫療保障制度(由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度)。三是商業保險,可以為失地農民投保團體大病保險等。要提高醫療社會保險對失地農民的覆蓋率,降低失地農民面臨的疾病風險,因地制宜,建立多形式、多層次的醫療保障制度。

首先,為失地農民建立相應的社會醫療救助制度。該制度主要是為了防止貧困失地農民因患大病而陷入經濟困境。建立該項制度的有效辦法是政府與民間結合,強化多元投入機制,引導社區經濟、企業、慈善機構及個人等方面的捐助,來充實失地農民醫療救助基金。

其次,創新農村新型合作醫療制度,吸引失地農民自愿參加。在既沒有將失地農民納入城鎮職工醫療社會保障體系,又沒有為失地農民建立專門的基本醫療社會保險的地區,可以考慮讓失地農民參加當地的新型合作醫療,作為向醫療社會保險的一種過渡。目前的新型合作醫療制度尚未全面推開,且由于受籌資水平較低的限制,報銷比例也相應較低,無法有效降低農民的大病風險,從而對農民的吸引力不足。為此,有必要通過加強失地農民對新型農村合作醫療制度設計和運行的參與,加強民主管理和社會監督等措施,實現農民與新型合作醫療的良性互動,推進新型農村合作醫療制度建設。

最后,已經為失地農民建立基本醫療保險制度,且運轉良好的地區可以探索將失地農民的醫療社會保障、醫療救助與城鎮社保逐步并軌。在資金籌集、診治流程、待遇審核和給付、機構管理等諸多方面均可實現有機整合,以簡化失地農民的醫療保障制度設計,降低制度運行成本,提高制度運行效率。

此外,商業保險仍不失為一條重要的選擇途徑或補充模式,可以為失地農民投保團體大病保險,有效地降低失地農民的大病風險。

6.維持失地農民長遠生計的其他制度性保障

除了對失地農民進行就業培訓與職業教育,以及社會保障安置外,還應積極探索解決失地農民長遠生計的其他安置方式。

一是住房安置。集體土地被征后,參照現代城市小區標準,在城鄉結合部為失地農民建造多層住宅,既解決失地農民住所,又能靠出租多余房子增加收入,加快失地農民向市民身份轉變,還能較好地解決目前“城中村”難題。