醫學倫理學基本范疇范文

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《醫學倫理學》是醫學和倫理學相結合的一門交叉學科，也是倫理學在醫療實踐中的具體應用。它為整個醫學提供倫理學的觀點、方法和技術，它是旨在運用倫理學理論、原則和方法解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題，解釋醫學道德現象的學科，是系統培養醫學生醫學倫理素質的重要手段。因此，《醫學倫理學》教育并非思想政治教育，對《醫學倫理學》教學也并非就是對醫學生進行道德教化的過程［3］?！夺t學倫理學》除具有思想政治教育功能外，更多的是醫學素養教育，因為人文是醫學的一部分，醫德是醫生素養的一部分［1］。

2合理設計《醫學倫理學》的教學目標

通過《醫學倫理學》的教育，不僅要提高醫學生醫德修養，培養良好的職業道德，更要塑造人文精神，培養人文素質，加強實際工作中倫理問題的處理能力［2，4］。作者認為通過《醫學倫理學》課程教學，要讓學生知曉在未來工作中涉及的醫學倫理知識，熟悉相關倫理要求，并在知識學習基礎上培養倫理道德情感和道德決策能力，進而最終促進醫學人文品質的形成。因此其總目標可界定為：培養醫學生醫學人文精神，提升醫學生醫學倫理素質和職業道德修養。具體分目標為：（1）幫助學生樹立正確的醫學價值觀和初步形成良好的職業道德素質，培養醫學職業精神，自覺踐行醫學人道主義原則，為人民的健康利益服務；（2）培養醫學生在醫療實踐中對人、生命、醫學事業的道德責任感，能夠敏銳識別和正確處理醫學倫理問題，具有正確進行臨床倫理決策的能力；（3）指導學生形成良好的人際溝通能力，妥善處理醫患關系、醫際關系、醫學與社會的關系；為患者提供人性化的服務，滿足社會人群的健康需求和醫學事業發展的要求。

3根據教學目標合理安排教學內容

醫學倫理學的這種學科性質和教學目標決定了任課教師應堅持知識學習、能力培養、情感養成三位一體的教學觀，合理、靈活地安排醫學倫理學課程教學內容。

3．1知識學習是基礎教師應把必備的醫學倫理理論知識傳授給學生，形成知識積淀。涉及的教學內容如醫學倫理原則、規范和范疇等基本知識；臨床實踐中涉及的醫學倫理學基礎理論及相關的倫理規范要求等［5］。

3．2能力培養是關鍵教師應注意培養學生對醫學問題進行倫理思考、分析、判斷及臨床倫理決策的能力。涉及的教學內容如醫療人際關系倫理、臨床診療倫理、人體實驗倫理、尸體解剖倫理、器官移植倫理、生育控制倫理、人類輔助生殖技術倫理、安樂死等［5］。3．3情感養成是核心教師要讓學生牢固樹立醫學人文觀念，具有對人、生命、醫學事業的道德責任感。涉及的教學內容如對國內外杰出醫德風范人物的認識、了解等［5］，以情動人，讓學生在獲得感悟的基礎上實現情感的提升。

4圍繞教學理念，多途徑實施醫學倫理學教學

《醫學倫理學》的教學理念主要是實現“知行統一”。首先讓學生“知”，理解理論是前提，即了解未來工作中應知悉的醫學倫理知識，熟悉相應倫理要求；然后還要讓學生“行”，實踐理論是目的，即啟發、引導學生參加醫學服務實踐活動，在服務中感知、理解并踐行醫學道德，實現自我教育。最終讓學生對醫學領域中相應需要遵守的倫理要求能夠做到知行統一。為了更好實踐《醫學倫理學》“知行統一”的教學理念，在教學過程中，除了教師對基本理論知識的講授闡述之外，還應結合具體臨床真實鮮活的案例分析、醫學倫理方面社會熱點問題的辯論、醫德風范人物的感染影響等多途徑促進醫學倫理學教學，加強學生對醫學倫理理論知識的理解、掌握和運用。

4．1基本理論教學和專題討論相結合

對于一些與臨床貼合非常緊密的章節，可以采用基本理論模塊和案例分析討論模塊相結合的方式。其中基本理論模塊，以教師講授為主，側重幫助學生們理解醫學倫理基本理論、原則、倫理要求和規范等，從而形成對醫學倫理相關知識的初步認知，為后面的專題討論奠定必要的理論基礎，做好基本的理論準備。專題模塊由教師精選臨床診療倫理案例，或者針對安樂死、器官移植等醫學倫理的前沿問題，由學生課外自主收集材料，整理思路，充分準備，課上分小組討論或者辯論，以此充分調動學生的主觀能動性，促進學生的自主學習，提高學生對《醫學倫理學》課程的學習興趣。

4．2情景模擬和案例分析相結合

首先由教師精選臨床中真實、典型、難易適中的案例或者社會熱點問題，由學生根據案例進行情景模擬，讓學生在角色扮演的過程中，加深其對問題的理解和體會［6］。然后學生結合課堂講授的相關知識內容，對角色扮演的案例進行思考、討論和解析，這個過程有助于訓練學生解決實際臨床倫理問題的思維。最后由教師圍繞教學內容，結合知識要點進行歸納、總結和強調。這樣既活躍課堂氣氛，提高學生的課堂參與度，又督促學生觀察現實，開動腦筋，積極思考，鍛煉同學分析問題能力［7］。如醫患關系倫理、臨床診療倫理等部分可以運用這種方法。

4．3以學生臨床見習為契機，加強教學實踐《醫學倫理學》

是一門實踐性強的學科。除了課堂內的教學外，還應強化實踐教學，延伸課堂教學效果。如教師可以要求學生利用該學期每個月的見習機會，在臨床實踐中去感受道德，踐行道德，從而促進學生所學知識的運用，促進知識的內化［8］；教師還可以組織學生到醫療機構開展相關倫理調查研究，認真發現和記錄臨床中的實際倫理問題，再引導學生用醫學倫理學知識對這些倫理問題進行思考討論，強化知識運用，訓練倫理思維［9］。

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1.醫學倫理學是什么

醫學倫理學（MedicalEthics)就國內目前的研究現狀來看，對此問題的認識存在諸多分歧。有學者將醫學倫理學稱之為醫德學，還有學者認為醫學倫理學就是生命倫理學，二者的區別不過是同一個對象的不同稱謂而已。由朱貽庭教授主編的《倫理學大辭典》認為，醫學倫理學是研究醫療實踐和醫學科學研究活動中人們之間的道德關系和道德規范的一門應用倫理學科。據此，李本富教授將醫學倫理學劃分為醫德學、近現代醫學倫理學、生命倫理學三大部分，并認為這三部分反映了醫學倫理學發展的不同階段。

對于醫學倫理學的不同界定，筆者認為，在我國醫學倫理學研究的初期階段，輕率地否定任何一種觀點都不利于醫學倫理學的發展，因為不同的研究視角，有利于豐富和繁榮醫學倫理學的研究領域。

2.醫學倫理學的學科性質

邱仁宗'研究員認為醫學倫理學是規范倫理學;丘祥興教授則主張醫學倫理學屬于應用倫理學的范疇，伍天章教授也堅持同樣的觀點;而孫慕義教授則認為醫學倫理學是倫理學與醫學之間的交叉學科，既是倫理學的一個分支，又是理論醫學的一部分，是醫學人文學的學科成員之一。

關于醫學倫理學的學科性質，在不同研究者的視野里’其學科性質是很模糊的，甚至在同一作者的文本里也是模糊的，這必然置醫學倫理學在學科地位上處于尷尬困境。目前在全國性的倫理學會議上，甚至在專門討論以應用倫理學為主題的學術會議上，幾乎聽不到醫學倫理學的聲音；即使在全國性的醫學倫理學會議上，也很少聽到醫學倫理學以外的倫理學界其他學人的聲音W。與此相似而又頗為不同的另一個問題是，因醫學對醫學倫理學的籠罩而形成的醫學倫理學好像是寄生于醫學之上的、可有可無的、道德說教的陰影。筆者認為，擺脫此種困境，真正確立醫學倫理學的學科地位，對其研究必須明確兩點：一是醫學倫理學的研究絕不應是倫理學原理的簡單套用，二是必須突出醫學倫理學是一門為醫學道德立法的價值學科，是醫學的精神家園。

3.關于醫學倫理學的研究內容

醫學倫理不是一個抽象的概念，不同社會、不同國家的醫學倫理觀是有差異的，就算在同一國家，不同時期的醫學倫理觀念和規范也有所區別。這體現在醫學倫理學的研究內容方面，在我國的爭論也較多，代表性的觀點大致有：楊同衛、封展旗等學者認為可以從職業倫理層面、技術倫理層面、制度倫理層面展開對醫學倫理學的研究;李本富、李傳俊、叢亞麗等教授認為醫學倫理學研究的內容主要包括醫德的基本理論、醫德的規范體系、醫德的基本實踐、醫德難題等四大部分。

應該說上述看法都有合理性和科學性，但關于醫學倫理學的研究內容在我國學界仍然存在著兩個明顯的誤區：一是在研究中總把醫學倫理學的研究內容和研究對象混同起來；二是研究僅注重醫學倫理中的個體德性，而不是從個體與整體相結合的角度拓展其研究內容。筆者認為，醫學既是個體的，也是社會的，因此，對醫學倫理學的研究應與時俱進，緊扣醫學發展的時代內涵，探討醫學發展各個層面的倫f問題，惟此，醫學倫理學才能更好地服務和引領醫學實踐。

4.關于醫學倫理學的研究方法

從一定程度上說，一門學科是否成熟的重要標志之—是看其是否形成了自己獨特的科學研究方法，我國醫學倫理學的研究方法，基于學科的性質定位、不同角度的審視等原因，也是仁者見仁、智者見智。代表性的觀點主要有：丘祥興教授認為研究醫學倫理學必須堅持歷史唯物主義和理論聯系實際的方法;李本富教授則認為，研究醫學倫理學在堅持唯物史觀和理論聯系實際原則的基礎上，還須運用歸納和演繹法、系統方法、比較法等;而伍天章教授則主張典型案例分析，提倡數據統計法。

當前在我國從事醫學倫理學研究和實踐的人員，大多分別來自醫學和社會科學兩個領域，既熟悉社會科學，又從事醫學工作的人員并不多，這就造成醫學倫理研究要么缺乏“倫理學”理論厚度，要么脫離“醫學”實際。筆者認為，在遵循醫學倫理學一般研究方法的同時，必須借鑒、引入相關學科的研究方法。

5.腦死亡的倫理問題

自1968年美國哈佛大學醫學院死亡定義審議特別委員會提出與制定了腦死亡的標準以來，世界衛生組織國際醫學科學組織委員會、北歐等也先后提出了腦死亡的標準。目前，全世界約有80個左右的國家和地區直接或間接地實施腦死亡制定標準。

從上世紀80年代我國也開始了腦死亡判定的理論研討。圍繞腦死亡標準產生的倫理爭論，孫慕義教授認為“從醫學和立法兩方面承認腦死亡標準已漸漸成為一種發展趨勢”，“結合我國當前醫療衛生領域的具體情況，提出我國的腦死亡標準是十分必要的?！鼻袢首谘芯繂T就腦死亡病人終止治療應遵循的倫理原則、決策的程序也做出了寶貴的探索w。筆者認為，關于腦死亡的倫理之爭，從積極方面說，關系到怎樣破除陳舊觀念以排除對醫學科學發展的阻礙；從消極方面說，關系到怎樣防止利用腦死亡和器官移植謀殺他人。國家衛生部腦死亡標準起草小組制定的《腦死亡判定標準(成人)（修訂稿))>和《腦死亡判定技術規范(成人)（修訂稿)》無疑表征著腦死亡在我國的實施邁出了扎實的一步。

6.安樂死的倫理爭議

1986年陜西省漢中市發生我國首例安樂死事件，由此在全國掀起了廣泛的安樂死合法化與否的激烈討論。456安樂死觀念的提出和實施，沖擊了傳統的倫理道德觀念,使倫理學和法律面臨新的問題。當前關于安樂死的爭論主要有四種不同意見。其一，反對任何類型的安樂死;其二，贊成任何類型的安樂死；其三，贊成在嚴格監督條件下施行“自愿直接”或“自愿間接”兩種安樂死形式；其四，贊成被動安樂死。就以上爭論的理論依據來說，持不同意見者都不同程度地將人道主義、功利主義、境遇論倫理相對主義作為自己的倫理依據。

我國傳統文化認為人的生死都是命中注定的，誰都無法干預。用儒家的觀點審視，主動安樂死不仁，被動安樂死不善；道家認為人類生死均受自然規律支配；佛家思想崇尚生命、力戒殺生。安樂死的提倡與這些傳統觀念有一定的距離，直至現在仍很難為我們的文化所接受。但是，人的出生是無法選擇的，能不能給活著的人最后一次選擇的機會，我們期待著。

7.克隆人的倫理問題

克隆人技術及其應用問題引起了人類的無限退想，并夾雜著興奮、不安或焦慮，由此引發的巨大倫理學爭論在歷史上也是罕見的。當前關于克隆人的倫理爭議主要存有三種觀點：其一，堅決反對。甘紹平研究員指出，克隆人是人類不可逾越的倫理禁區。其二，無條件支持。其三，審慎理性對待克隆人技術是大部分學者的觀點。何作庥院士認為我們沒有理由去妨礙科學的進步，人類應寬容地對待克隆技術。高兆明教授則站在中華民族醫學科學飛躍發展的角度客觀審視克隆人技術的影響。

克隆人技術及其應用問題所引起的全球范圍的激烈論爭仍在進行著。我國政府對此問題的立場是：主張區別對待治療性克隆和生殖性克隆，禁止進行生殖性克隆人的任何研究，鼓勵和支持以治療為目的的人胚胎千細胞研究，促進我國人胚胎干細胞研究健康發展。

8.關于器官移植

充足的、高質量的供體器官是開展器官移植的前提，然而當前器官移植的現狀是：供體器官來源匱乏，嚴重地阻礙著器官移植工作的發展。由此產生的倫理爭議有，關于尸體器官和活體器官采集的倫理問題，異種器官移植的倫理問題，器官商品化和器官的分配的倫理問題。針對器官移植引發的倫理爭議，在廣泛聽取社會各界意見的基礎上，我國首部《人體器官移植條例》已經于2007年5月1日起正式施行。

在器官分配的倫理制度上，中華醫學會醫學倫理學分會認為在選擇受體時應把配型相容性排在前列，術后具有良好的存活前景的優先，其他參考項目是：社會價值、在家庭中的地位和作用、經濟支付能力、醫療衛生資源的公正分配等。

9.基因組研究與基因治療的倫理問題

自2000年人類基因組草圖公布后，基因組研究便進入后基因組時代，但由此引發的倫理爭論也十分激烈。爭論的問題主要有：是否發生基因歧視現象，基因資源的專利與資源爭奪，基因決定論還是非基因決定論，基因技術普及帶來老齡化社會的壓力，基因治療對個體和人類社會是否安全，基因診斷、治療是否會造成醫療費用的猛增，體細胞、性細胞及非醫學目的的基因增強或基因修飾的難以預料的后果影響等。由于基因治療不同于一般的藥物或手術治療，其高效性和風險性并存，從國際上看，仍處于臨床試驗階段_。但是，在基因與倫理的矛盾沖突中，我們的倫理選擇應該是什么？這正是當前迫切需要我們深入思考的問題。

10.健康倫理和衛生資源分配問題

隨著社會的進步、人民生活水平的提高和健康意識的增強，健康倫理已成為醫學倫理學研究的一個重點問題。有學者指出健康倫理研究的主要內容有：一是如何確保全體居民公平地享有衛生保健，尤其是貧困人群的衛生保健問題；二是怎樣提高全體居民的生命質量，實現人人享有衛生保健的目標。在影響衛生保健的諸多因素中，衛生資源分配狀況無疑與之關系最為密切。因此,有的學者主張遵循公正原則和效用原則分配衛生保健資源;有學者主張根據不同情況采取多元的公正標準和原則，認為應堅持公益性原則、公平性原則、效益性原則、價值性原則。

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[關鍵詞]生物醫學高新技術 醫學倫理學 教育

[作者簡介]李義軍（1955- ），男，河南淮陽人，河南科技大學學院，副教授，主要從事醫學倫理學教學與研究工作。（河南 洛陽 471003）

[中圖分類號]G642.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-3985（2013）20-0186-02

生命科學和生物醫學高新技術的迅猛發展，使疾病的預防、診斷、治療手段和方式發生了革命性的變化，給人類帶來了極大的福祉，但隨著人類輔助生殖技術、基因技術、人類胚胎干細胞技術等廣泛研究與應用，也引發了一系列的倫理道德難題，這些問題的解決已遠遠超出了生物技術本身，需要相關人員合理運用倫理學的方法作出理性的思考和道德的判斷，促進生物醫學技術的健康發展。這對我國醫學倫理學的研究和教育工作來說，既是挑戰又是發展機遇。適應現代生物醫學高新技術發展，優化醫學倫理學教育模式是醫藥院校教育改革中的一個重要課題。

一、生物醫學新技術發展背景下加強醫學倫理教育的意義

1.當代醫學倫理理念指導著生物醫學技術發展方向和路徑選擇。醫學倫理能以一種理論體系、一定文化氛圍作用于生物醫學技術應用，在實踐上對整個生命科學發展和社會衛生事業進步以倫理指導和道德控制，進而影響醫療衛生政策的制定與實施、醫務人員職業行為及涉及個體的生命、死亡、器官、性別等許多方面的醫學選擇。通過生物醫學科學技術進行倫理指引和把握，可讓以呵護人的生命和健康為主要目標的生物醫學科學和技術領域印映人文和哲學之光，能站在道德哲學的高度以一種無形的專業理念強有力地制約關乎人類健康的整個生命科學領域的方向和路徑選擇。

2.當代醫學倫理原則可規范生物醫學技術的正確運用。科學上某些發展應用不當而導致對人類傷害的事例不勝枚舉。最顯著的是原子能的開發，它為人類提供了新的能源，但也被應用于軍事，成為屠殺的威懾武器。生物醫學高新技術臨床應用，一方面給人類帶來了極大福祉，另一方面應用不當會帶來極大傷害（如基因技術和人類輔助生殖技術臨床應用）。只有遵循醫學倫理原則，才能保證現代生物醫學高新技術正確運用。

3.當代醫學倫理學對培養醫學人才成長有著重要作用。醫為仁學，是直接服務于人的生命科學。高尚的醫德醫風是成為一個合格醫生的前提，是醫生職業精神的靈魂。在現代生物醫學技術廣泛應用臨床的工作環境中，對醫務工作者倫理道德素質要求提高，只有認真學習和研究醫學倫理學尤其是生命倫理學，才會給醫學人才提供解決醫學高新技術道德難題的正確方向和思路，只有把技術與倫理統一起來，才能更好地進行醫學決策，充分發揮醫學技術的作用和設備的潛力，不斷提高醫療護理服務質量。醫學倫理教育只有適應了當代生物醫學技術的發展，才能培養出適應21世紀醫學發展需求的醫學人才。

二、當前醫學倫理學教育存在的問題

1.我國醫學倫理學教育理念落后當前醫療實踐。教育理念則是人們追求的教育理想，是建立在教育規律的基礎之上的?？茖W的教育理念能正確地反映教育的本質和時代的特征，科學地指明前進方向。受種種因素影響，我國醫藥院校在相當長的時期課程設置仍停留在生物醫學的模式上，雖20世紀80年代初期在醫學院校開設了醫學倫理學課程，但在具體的實施中，教育理念相對落后于目前的醫療實踐，沒有給予醫學倫理學課程應有的重視。

一是課程定位模糊。早在1993年英國總醫學委員會發表的《明日醫生》就提出，醫學倫理學應列為英國醫學課程的核心內容之一。目前，在西方發達國家，醫學倫理學是大多數醫學院校的主干專業課程。而在我國，許多醫學高校將醫學倫理學課程劃歸為思想政治理論課體系，醫學倫理學教育在醫學教育中的專業性、特殊性、重要性認識遠沒確立；我國醫藥院校醫學倫理授課學時普遍偏少，總課時一般在18～36學時之間，不及美國、日本等國家同類課程學時總數的1/5。在如此有限的時間內不大可能為學生在醫德范疇、醫德規范等領域作較為系統的講解，更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會。二是教育目標空泛。歐美國家醫學院校醫學倫理學均有著具體而明確的目標，如“掌握醫學倫理學基本原則、訓練解決倫理問題的技能、內化職業價值、促進溝通技能等”。而我國醫學倫理學教育多以提高醫學生醫德修養、培養良好的職業道德品質為目標，教育目標較為空泛，沒能體現出醫學倫理學應有的課程性質及作用。三是課程設置不盡合理。我國醫學倫理學教學多在基礎課教學階段單獨開設，未能融入醫學專業課程教學中。臨床課程的教材和教學中，極少涉及倫理學內容，未涉及器官移植、基因技術、輔助生殖技術等生物醫學高新技術應用中的倫理問題。學生學完課程后，最多只能了解一些醫學倫學的基本理論，很難培養醫學生的正確臨床倫理思維理念及解決臨床一系列倫理問題的能力。

2.教學內容較為抽象。西方醫學倫理學教學內容廣泛而針對性強，涵蓋了醫務人員職業道德、從業法規、生命科學、溝通技能、與衛生保健相關的社會問題以及對弱勢群體的特別關注等諸多方面。課程教學內容則顯得抽象和空洞，偏重醫德理論說教，不能與醫學很好交融，未能重點圍繞醫療實踐中產生的與社會公眾關系密切的醫學倫理學困境和難題展開，不能啟發學生的學習興趣和主動性，使醫學倫理學教學未能取得實質性的效果。

3.教學方法與手段落后。歐美國家醫學倫理學教學多采取主動參與學習方式，教學方法和手段較為靈活多樣，非常重視結合醫療實踐進行醫學倫理學教育，如進行醫學倫理臨床查房、臨床病房教學等。而我國此課程教學方法相對單一，教學手段上較單調，幾乎都是大教室、大班級傳統灌輸知識的理論教學方法，不能緊密聯系醫療實際，學生學習興趣不高，沒能充分調動學生學習的積極性和主動性，教學效果不理想。

4.缺乏具有臨床經驗、醫學科研實踐背景的師資。醫學倫理學是社會科學與自然科學的交叉學科，師資背景應為接受過醫學與哲學社會科學的綜合訓練培養。我國醫學倫理學教師專業背景主要為醫學專業或是哲學類專業，還有少數是衛生事業管理專業，共同不足是欠缺將醫學倫理的理論與醫療實踐相結合教學能力。一部分醫學院校至今仍無專門的教研機構，更無專職教師，醫學倫理學的教學任務主要由學校思想政治理論課教師甚至是行政管理人員承擔，雖然現在教師中具有碩士和博士學位的教師比例越來越高，師資整體學歷水平有了提高，但具有醫學實踐經歷和倫理學知識背景的復合型教師依然匱乏。

三、改進醫學倫理教育的對策

1.確立科學教育理念。醫為精光之道，一個合格的醫學人才，具有良好醫德素質是非常重要的。醫生職業的特殊性決定了醫學倫理學應是醫學專業的不可缺少的重要課程，特別在當今生物高新醫學技術廣泛應用背景下，醫學倫理學教育更為重要。醫學教育主管部門、醫學院校行政領導、教務部門、廣大醫學教育工作者、醫務人員、醫學生應對醫學倫理學教育的重要性達成共識。借鑒歐美國家做法，將該課程作為醫學教育主干課程開設，加大課時、師資及其他教學條件的投入力度。根據現代生物醫學技術發展，結合醫學職業的內在要求，確定注重素質和能力提高的課程教學目標，即通過教育，提供正確的職業價值觀、人文關愛精神；培養學生的醫學倫理意識，鍛煉其倫理分析、決策、評價和對臨床行為的指導能力。

2.創新醫學倫理學課程設置。醫學倫理學是一門應用倫理學學科，研究醫療臨床和醫學科學研究活動乃至公共衛生活動中人們之間的道德關系及道德規范，其本身和醫療科研實踐緊密相連。我國醫學院校應創新醫學倫理學課程設置，逐步實現醫學基礎教育和臨床醫學教育課程的有機整合，實現倫理教學的“理論-實踐-理論”的良性循環。醫學專業課教學中應增加相應的醫學倫理學教育內容，加強醫學倫理學教育中隱蔽課程的應用研究。倫理學課程設置可以靈活多樣，低年級醫學倫理學教學主要是對醫學倫理學基礎理論的學習及圍繞醫患關系主題安排“醫學倫理學基礎”“衛生法學”“醫學心理學”課程，掌握醫學倫理基礎知識及與病人溝通的技巧。高年級可以安排“生物醫學技術倫理”“醫學與社會”“醫療衛生管理”“執業醫師資格考試醫學倫理學輔導”等醫學倫理學相關課程，實習階段結合醫療臨床倫理難題進行相關“醫學倫理討論會”等。

3.調整教學內容。首先，應結合醫學發展需要，及時更新調整教學內容。在保證課程體系結構完整前提下，充實對基因技術應用、現代生殖技術及器官移植技術臨床應用中的倫理問題以及衛生保健、公民醫療保障等社會公眾密切相關的醫學倫理問題內容，使課程教學內容貼近時代需要和學生思想實際。其次，要針對不同專業（臨床、護理、檢驗等）、年級、學習階段的學生調整授課內容的重點，使課程內容和專業緊密聯系。

4.推進醫學倫理學教學模式變革。學習發達國家，建立新型的醫學倫理學教學模式，努力改變大班級、大課堂滿堂灌輸的單一課堂講授教學形式，在保證一定理論教學前提下，探索案例教學法、醫學倫理難題討論、醫患角色扮演、醫界楷模講座等在課程教學中的研究和應用。增加醫學倫理學臨床實踐教學環節，如醫患沖突原因及調適專題調研、臨床醫療醫學倫理查房等，將課堂教學與課外實踐教學結合起來，增強學生對醫德理論的理解、內化和踐行，鍛煉其實際的倫理決策能力，提高其分析解決實際問題的能力，增強教學效果。

5.建立優秀的師資隊伍。醫學倫理學是研究將倫理學的基本原則應用于醫療實踐規律的學科，是對醫學領域進行道德審視的科學。應用倫理學的特點要求講授醫學倫理學課程的教師應將醫學倫理學理論和臨床科研實踐密切結合，既具有醫學知識和醫療實踐訓練經歷，又具有較高倫理學知識背景。從我國目前情況看，醫學倫理學師資隊伍中復合型教師極少，建立一支優秀學科師資隊伍是保證我國醫學倫理學教育發展的關鍵環節。首先，各醫藥院校應建立、完善專門教學科研機構，配備具有相應專業背景的專門從事醫學倫理學教育的人員，重視選拔有培養前途的博士生、碩士生，形成一支結構合理、專兼職比例適當的師資隊伍；其次，發揮中華醫學會醫學倫理學教育委員會及各省醫學倫理學會的作用，制度化舉辦全國性或本省的醫學倫理學師資培訓班、專題研討班和醫學倫理研討會，進行醫學倫理學臨床問題研討及教學研討，提高師資教學科研能力；再次，鼓勵醫學倫理學教師兼職醫療機構成立的生物醫學新技術倫理委員會，經常參與臨床器官移植、人類輔助生殖技術運用等倫理問題討論及處理，提高其分析解決實際問題能力；最后，醫藥高校應制度化選派有培養前途的年輕教師進行國內或國外（訪問學者）進修學習，從而達到提高醫學倫理學師資隊伍素質的目的。

[參考文獻]

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1.社區干預試驗中的倫理學問題

社區干預試驗是一種在社區范圍基礎上加人干預措施的試驗，它以人群作為整體進行實驗觀察，常用于評價某種預防措施或方法的效果。

1.1 知情同意原則知情同意原則是醫學倫理學的基本原則之一。干預措施實施之前必須向預的人群充分闡明研究的目的、方法、步驟以及干預可能產生的結果，使其對干預措施有清楚的了解和認識，以取得他們的支持和配合，激發他們的自愿參與意識，獲得較好的干預效果。絕不能強人所難，任何強加于研究對象而又不告知其試驗的事實及可能結果，甚至采取欺騙和隱瞞的手段來達到研究目的的做法都違背了知情同意原則，是一種不道德的行為。

1.2 有利與無傷原則干預措施對預人群應該是有利的，應盡量避免干預措施給人群帶來有害的影響。這就要求干預措施必須在科學依據的指導下進行，應該有足夠的理論或實踐依據表明干預措施對人群是有益的，并以科學的、周密的和可靠的研究設計為前提。當然，任何診療手段或措施都有可能對研究對象產生不同程度的損傷。因此，這里的有利與無傷原則實際上是要尋求一種最優化原則，即以最小的損傷為代價獲取最大的收益。所以，對于干預措施的利弊應有足夠的估計并提出有效的預防弊端的方法，如果某項干預措施的有利作用與傷害作用均衡或難以確定其利弊關系時，則應該謹慎從事。總之要做到干預措施的安全和有效性。

1.3公正與公益原則社區干預試驗涉及的人群廣泛而復雜，社區中的每個對象都應該有同等的接受或拒絕干預的權力，而不應該以研究者的主觀意愿決定干預措施的實施對象。此外，干預措施應遵循公益原則，實驗后的結果應使公眾普遍受益，即應該一切從人群的健康和利益出發，從當前的衛生資源及存在的重大衛生問題出發，努力追求最好的社會效益和最大的經濟效益。

2.臨床試驗中的倫理學問題

臨床試驗是以病人作為研究對象的試驗，屬于流行病學實驗的范疇，其目的是檢驗和評價某種藥物或治療方法的治療效果，事實上就是一種涉及人體的試驗。因此，極有可能存在一般人體實驗所具有的某些倫理學問題。1964年第18屆世界醫學大會上通過的《赫爾辛基宣言》闡述了在人體實驗中應遵守的道德準則，對醫務衛生工作者從事包括以人體作為試驗對象的生物醫學研究起到了指導作用。

2.1知情同意原則知情同意是人體實驗中受試者的一項最基本的權利。《赫爾辛基宣言》指出除非受試者已被說服同意參加，對在實驗工作進行過程中所遇風險或出現偶然性事故是可預報的情況有所了解。否則，參加這項研究計劃的醫藥衛生工作者就應棄權?！边@就要求實驗前使受試者清楚地了解試驗目的、方法、過程及試驗中可能遇到的危險或后果，甚至包括試驗所致損害的賠償及其治療方法，并簽訂受試者知情同意書。如果受試者因年幼或病情嚴重而沒有能力簽訂同意書可由其監護人或人代簽。即使如此，受試者仍擁有中途退出試驗的權力，而不應因此影響其原來的治療措施的執行。

2.2 有利無傷原則即維護受試者利益的原則?！逗諣栃粱浴分赋隹茖W研究的正義性服從于他或她的完整，這個原則必須永遠受到重視?！毖芯空咚扇〉脑囼灤胧┍仨毷菍κ茉囌哂欣模瑢嶒炦^程中要有充分的安全措施，保證受試者身體上與精神上受到的不良影響減少到最低限度。實驗過程中如査明或發現研究因素有可能給受試者造成損害，則應及時停止試驗。

2.3 科學性原則所謂科學性原則是指試驗前應該進行嚴密的實驗設計，符合普遍認可的科學原理，并以充分的科學的動物實驗結果作為依據，同時對受試者要有周密的醫學監護和對意外事故的應急措施?！逗諣栃粱浴访鞔_規定包括以人作為受實驗者的生物醫學科學研究工作，必須符合普遍認可的科學原理，應該建立在足以勝任地履行實驗室任務和動物實驗的基礎上；并且，對于有關的科學文獻，要有詳盡的了解?！币环N缺乏科學性、有效性和可行性的臨床試驗無異于隨意將人體當作實驗品的非人道行為；同樣，未經嚴格動物實驗就直接實施臨床試驗更是一種對研究對象極不負責任的不道德行為。況且，由于人體與動物之間不可避免地存在種屬差異，一種新的藥物雖然已經過多次動物實驗，仍有可能在人體試驗中產生不同的作用。倘若不經過小范圍的臨床試驗，而貿然將其直接廣泛地應用于臨床，勢必給人類帶來極大的損失和嚴重的災難。歷史上有很多這樣的教訓。如美國在1937年將用二甘醇配制的磺胺酏直接用于臨床，結果導致353人發生急性中毒而至腎功能衰竭，其中107人死亡。另外還有大家熟知的反應停藥物中毒，都是未做動物實驗而產生災難性后果的例子。此外，還有做了動物實驗而未做人體實驗的例子。1942年美國西部軍營中由于接種黃熱病疫苗而引起傳染性肝炎流行，但之前已通過動物實驗表明不會引起肝炎，原因是多種動物對肝炎病毒不敏感，所以未能發現問題。另外如國內曾盛行一時的“雞血療法”、西歐的“反應?！笔录际箯V大群眾深受其害。因此，動物實驗絕不能代替人體實驗，只有經過嚴格的動物實驗及臨床試驗驗證確實無害而且有益于人類疾病的治療時，才被認為可以正式推廣應用。

2.4 安慰劑的使用問題在嚴格的臨床試驗設計過程中，應遵循的兩個極為重要的原則是雙盲法和安慰劑的使用，其目的是為了消除病人主觀感知和心理作用對試驗結果的影響，以客觀地反映藥物或治療方法的治療效果。

雙盲法是臨床評定療效時常用的觀察方法，即指受試者和觀察者均不知道受試者所試何種藥物。這種情形表面上似乎與知情同意原則相矛盾，但從保護病人、維護更大范圍人群的根本利益上說又是不相矛盾的。另外，為了解決上述問題，有學者提出可采用1979年Zelen提出的臨床分組方案，即Zelen設計。首先將合格受試者隨機分為兩個大組，第一大組不征求患者意見而直接給予常規療法（A組），第二大組則征求受試者意見，讓他們自己在常規療法與新療法兩者中選擇，選擇用常規療法者為B組，選擇新療法者為C組。Zelen設計既可比較新療法（C)和常規療法（A+B)間的差異，又可比較常規療法A與B之間的差異，進而評價心理因素對疔效的影響，較好地解決了知情同意與雙盲法之間的矛盾。

安慰劑是一種外表形態與所試藥物相似，但不含藥物有效成分的中性制劑。使用安慰劑對照可以保證對照組保持其固有的特征，從而清楚地看出處理因素的作用。但是，在危重病人和病情發展變化較快的患者中使用安慰劑顯然存在倫理學問題。因此.安慰劑的使用應嚴格掌握適應癥，不宜將重癥、危癥病人作為安慰劑對照。所研究的疾病應是目前尚無特效治療或有明顯自愈趨勢，而病情又相對穩定，短時間內不治療對預后無明顯影響的疾病。凡不符合上述條件者，則不宜采用安慰劑對照。若兩組的效果已達到統計學顯著性意義，則可終止安慰劑的使用，當受試者的利益與科學研究發生沖突時，應以病人的健康為重。

總之，在進行臨床試驗時應遵循目的性、科學性、知情同意、維護病人根本利益等倫理學原則。

3.現場調査研究中的倫理學問題

流行病學以人群作為研究對象，現場調査是重要的流行病學研究方法之一，是獲得準確、真實的科研資料的重要途徑，是保障研究質量的重要前提?，F場調查中常存在如下倫理學問題。

3.1知情同意原則在某些情況下，為了保證現場調查研究的質量，避免某些社會心理因素對被試者的干擾，以便獲得真實可靠的原始資料，研究者不得不將真實的研究目的隱藏起來，這就產生了欺騙問題。研究者應當正確看待和恰當處理這種“欺騙”問題。首先，課題所研究的問題應對保護人民健康有重大意義，即具有較髙的研究價值。其次，這種“欺騙”的目的必須只是為了獲得真實的資料，而不應對被調查者的身心健康產生有害的影響，并應將其他無損于資料真實性的事實盡可能告知被調查者。同時，為了避免不必要的麻煩，應盡力取得被調查者單位領導及組織的理解和積極配合，這樣才能在不違背知情同意原則的情況下獲得更真實可靠的研究資料。

3.2 保密原則流行病學現場調查的目的就是要盡可能詳盡地獲得調查對象的個人資料，這樣才能保證研究結果的可靠性，這就必然涉及到被調查者的隱私問題。尤其是向被調查者詢問諸如性知識、性行為等敏感問題以及個人婚姻、家庭狀況等問題時，很可能由于被調査者的刻意掩飾而使研究的事實被歪曲，這就要求研究者遵守科學研究的保密原則。首先，應向被調查者充分說明研究的目的、內容和意義，使其解除不必要的思想顧慮。其次，在與被調査者交流的過程中，應持和藹、熱情、坦誠的態度，以取得其信任。同時，可采用一定的技術措施如無記名問答的形式，并向被調査者言明將對其姓名及個人身份進行保密。這樣既避免了對隱私的侵犯，又保證了所獲信息的可靠性。

4.隊列研究中的倫理學問題

隊列研究將特定人群分為暴露與非暴露于某因素兩組，追蹤觀察一段時間，比較兩組人群中某病的發病率或死亡率的差異，以檢驗暴露因素與疾病之間的因果聯系。顯而易見，隊列研究所選擇的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或強行將研究人群暴露于某病的可疑病因來研究疾病的病因學則是極不道德的。因為大多數暴露因素都具有一定的危害性，這就違背了有利與無傷原則。而在現實生活中，有時候人們已不自覺地暴露于許多潛在的危險因素之中，如吸煙、飲酒和職業接觸等。前蘇聯核能廢料泄露后附近的居民即可能暴露于相應的危險因素，通過隊列研究即可達到探尋這些危險因素的有害作用的目的。因此，在進行隊列研究時，暴露的分配與確定應遵循相應的道德準則，絕不能為了達到研究目的而人為地使研究人群暴露于危險因素之中。

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關鍵詞：護理；倫理；教育

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1674-0432（2010）-12-0338-2

隨著社會的不斷進步和衛生事業的不斷發展，人們越來越清楚地意識到，護理工作能否為個人、家庭及公眾提供高質量的健康服務，除了護士自身的知識儲備、技術水平以外，很大程度上還取決于護士的倫理道德素養。但目前護理倫理的教育并沒有得到足夠的重視，而醫學領域中不斷出現的新技術、新問題，也帶來了很多緊迫的護理倫理道德問題，使護理工作者在觀念和思想上處于困境。因此，新形勢下的護理倫理教育正在接受著巨大的考驗。

1 護理倫理學的起源與發展現狀

英國的Thomas Percival在1803年出版了《醫學倫理學》一書，并首次提出“醫學倫理學”這一名詞。他認為：“職業倫理學是‘人性的知識’與‘廣泛的道德責任’之間的綜合”，“醫學倫理學的一般體系是使無論是官方正式的行為還是醫學領域之間相互的交往都受文雅和正直原則所指導”。醫學倫理學的四個原則是：不傷害，行善，尊重自主及公正。

護理倫理學是隨著醫學倫理學的發展而形成的，是研究護理道德的學科，它用倫理學原則、理論和規范等來指導實踐，協調護理領域人際關系，對護理實踐中的倫理問題進行分析、討論并提出解決方案。護理倫理道德，是護理人員在履職責的過程中，調整個人與他人，個人與社會之間關系的行為準則和規范的總和。它要求護理人員尊重病人的生命和權利，維護和履行護理職業的榮譽和責任，兢兢業業，不卑不亢，為維護人民的健康作出貢獻。護理道德作為一種相對獨立的職業道德，是構成整個社會道德的組成部分，是護理人員在各種條件下完成護理任務的保證，是推動護理學科不斷發展的動力之一。

目前，對護理倫理學的研究程度還遠遠不夠，甚至落后于醫學倫理學。而與從生理或是心理角度上說，病人都是處在其最脆弱的狀態，甚至可能是昏迷不醒的，護士與醫生同樣擁有濫用其脆弱情緒的可能。因此護理倫理學的關注和研究應該得到更大程度的重視。

2 護理工作中的倫理問題

2.1 護理工作中的倫理問題

2.1.1 人際關系 醫生與護士作為人類健康的衛士，會同時出現在挽救病人的戰場上，與病魔或是死亡搏斗，他們面對的服務對象是特殊的人群―病人。護理工作雖然與醫療工作密不可分，但也有其自身特點：如與患者的頻繁接觸，病人對護士職業認知的較小距離感，是醫生和病人聯系的中介等等。因此建立良好的醫護和護患關系意義重大。

隨著護理工作在衛生保健工作中的作用和護理教育層次的日益增強和提高，護士的角色、與醫生之間的關系正在發生轉變。護士不再只是被動地執行遺囑，機械地進行各項護理操作，充當醫生助手的角色。護士已經有能力在關懷照顧病人的問題上做出決策，成為醫生的協作者。在這種新形態的關系下，護士自身更應該不斷地提高知識儲備，操作水平以及實際解決問題的能力，并能夠與醫生之間相互配合，相互信任，最大程度的發揮團隊的組織效能，為病人提供專業的醫療服務。

《中華人民共和國護士條例》規定：“護士是指經執業注冊取得護士執業證書，依照本條例規定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛生技術人員?！薄白o士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定?！薄白o士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。”

隨著醫學模式的轉變，“以病人為中心”的整體護理理念已經全面推行。評判優秀護理質量的標準是是否能夠為病人提供專業化的照護和關懷，使其在對抗疾病階段感到安適、有尊嚴、受尊重，同時最大限度地參與到治療與康復活動之中。護患間的這種“服務”關系對護理工作者的倫理要求進一步提高了，護理人員應認清職業角色，樹立奉獻精神。

2.1.2 護理倫理困境 護士在護理實踐中，往往會面臨這樣的難題：在遵循護理理論或倫理原則的前提下，卻不能成功實現目標。當維護一些人的權益時，就會損害另一部分人的權益；當做一件符合某項倫理原則的事時，可能就會違背其他的倫理理論或違背護士自身的價值觀，這常常使護士陷入道德上進退兩難的尷尬境地，即護理倫理困境。它的類型可分為：道德上正確的行為，結果卻是不盡如人意的，或是道德上錯誤的行為，卻產生了良好或者說至少更好的結果；失職不做某事，結果犯了“委任”的錯誤；失職去做事情的結果是犯了不作為的錯誤。這些都能使護士陷入道德困境，從而使其產生強烈的無力感，影響其正常的工作。

護士在臨床護理工作中經常會面對護理倫理困境。張新宇等人認為：保護性醫療與知情權之間存在的角色倫理沖突，過多的職業暴露與防護的沖突會使護士陷入困境。此外，安樂死、墮胎、器官移植、醫療資源匱乏情況下救助的優先等級都會使護士在倫理道德上陷入兩難的尷尬境地。

3 護理倫理的教育現狀

《護理倫理學》是研究護理道德的學科，是一門理論與實踐緊密聯系的課程。它需要用倫理學的原則、理論規范指導護理實踐，協調護理領域中的人際關系。

3.1 護生的倫理教育

《護理倫理學》這門課程的特點是理論性很強，枯燥，不利于激發護生的學習興趣。而國內大多數護理院校在專業課教育中都包括了倫理學的的教學內容，但多數都是主要介紹護理倫理學的基本理論和規范體系，而忽略了護生道德判斷和推理能力、倫理決策能力的訓練和培養。

3.2 護士的倫理教育

鑒于護理倫理的相關研究并未得到充分的重視，很多醫療機構在護士繼續教育和培訓學習的內容上很少涉獵護理倫理范疇，而更多的只是關注護理新技術的學習。這也是造成當前護理人員道德意識不強，護理滿意度低、護患關系緊張的重要原因之一。

4 護理倫理教育應遵循的原則

當專業倫理與專業要求相沖突時，很多時候是沒有既定的規范可以遵循，這是護理人員不得不面對倫理困境的原因。存在于護患、醫護及護理人員之間日益增多的倫理矛盾和倫理困惑，要求醫護人員不僅應掌握醫學倫理相關理論，更應具備較高的針對具體護理實踐的倫理辨析能力。

經由理性的思考而做出倫理上決定的過程，涉及判斷和選擇兩個過程，在這些推理的過程中，有許多因素會影響我們的決定，如個人的價值觀、專業的價值觀、社會的價值觀、倫理理論、組織的政策及法律的規定等。護理人員只有具備護理倫理理論、接受過系統的倫理決策訓練、具有護理倫理決策能力，才能妥善解決在護理工作中面臨的倫理問題。因此，護理倫理教育應以培養倫理決策能力為原則，更重視的是一種倫理思維能力的培養。

5 護理倫理教育的方法

5.1 護生教育

在護理倫理教學中可以運用角色扮演的方法，啟發學生對他人行為、信念、價值觀的感知，有利于學生同理心的培養，為建立良好的護理人際關系奠定一定的感情基礎。這就要求任課教師在上課前準備相應的護理情境，提煉出可能的沖突點。值得注意的是在角色扮演的過程中，教師應給學生充分的發揮空間，讓其主動思考、設計表演，發現和解決在情境中的倫理問題，從而提高其解決實際問題的能力。

陳長香等人通過對“互動式”教學方法在《護理倫理學》教學中的運用，認為通過學生講課等方式，加深了學生對該課程的充分理解，拓展了教師和學生的思路和知識面，達到了教學目標的要求。高鈺琳在“基于PBL的護理倫理學教改試驗效果分析”中，通過對2005級護理本科生131人采用PBL教學法，期末成績與正常教學的2004級學生比較，試驗班的期末案例分析題成績(28．89分)高于傳統教學的04級學生成績(24.34分)。可見PBL教學對于提高學生分析問題、解決問題的能力是有利的，比傳統教學法更好地達到了學生應用層次的教學目標。

5.2 護士教育

可酌情聘請專家講座，或以病案討論、小品演示教育等方式進行護理倫理教育。為了提高廣大護士的學習積極性，參加學習人員可獲得學分，培訓也可分幾個層次：護士崗前培訓、護士、護師、主管護師培訓。

張雅麗在護理倫理教學在護理質量管理中的應用的研究中得出結論，強化護士執業道德教育后，對尊重患者的人格和尊嚴，關注患者的權力與需求，以仁愛之心關愛患者，以精湛技術服務患者方面，均贏得了患者滿意。

參考文獻

[1] 張亞麗.護理倫理學[M].北京:北京醫科大學出版社, 2002,1．

[2] 王寶蓮.臨床護理工作中的倫理和道德[J].中國醫學倫理學，2005,18(5).

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1·1定位恰當,培養目標明確

西方有著悠久的人文教育傳統,自20世紀60年代起,新的醫學人文教育在西方興起,進入80年代以后,加強人文教育已成為醫學教育改革的強勁趨勢。1982年美國醫學會醫學教育委員會(CME)在“醫學教育未來方向”的報告中,明確提出要加強醫學生的人文社會科學教育,1984年美國醫學院協會(AAMC)在《為21世紀培養醫生》的報告中指出:“缺乏人文、社會科學基礎的醫生,在醫學生涯中往往會喪失智力挑戰的能力和應答這種挑戰的能力”[2];1993年英國總醫學委員會(GMC)在“明天的醫生”(TomorrowsDoctors)報告中提出醫學教育和實踐中要加入更多的“人文學科特殊學習模塊”(humanitiesspecialstudiesmodules,SSMs),以達到醫學人文與醫學自然科學的相互滲透以至包容[3];法國也提出把人文教育與醫學各科專業結合起來,培養“不受任何學科界線限制的人”。

1999年成立的國際醫學教育專門委員會(InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME),制定了本科醫學教育“全球最低基本要求”。該要求強調指出“敬業精神和倫理行為”是醫療實踐的核心,應把“職業價值、態度、行為和倫理”同“醫學知識”、“臨床技能”一樣作為保證其畢業生具備“基本要求”所規定的核心能力和基本素質之一[]4。這已經成為21世紀世界衛生發展和醫學教育的需要,也為醫學人文教育提出了新的目標。綜合上述要求,我們認為國外醫學教育中的人文教育目標主要在于:樹立新的醫學觀念和批判性思維(criticalthinking),全面認識醫學與社會;培植職業價值、態度、行為和倫理(professionalvalues,attitudes,behaviorandeth-ics);依靠人文的知識和方法,發展醫學生的溝通技能(com-municationskills)和協作精神;培養信息管理和社區管理能力。

1·2課程設置合理

為增強醫學的人文特征,改變醫學的“純科學技術性”,20世紀60年代美國率先對醫學課程進行了改革,強化了醫學預科的人文教育。同時,為了進一步克服因忽視人文教育所造成的“醫預綜合征”要求醫學生進入醫學院后,仍要學習醫學人文社會科學課程。從20世紀70年代起,美國許多醫學院校開始增設人文學課程,到1995年幾乎所有的醫學院都開設了人文學課程,并得到聯邦基金,特別是國家人文科學基金的支持。

美國大學實行選修制或半選修制和學分制教育體制,如哈佛大學醫學院醫患關系教育貫穿前兩年半課程,以后的必修課有:醫學人權和醫生、生物科學技術的社會學研究、醫學實踐中困境的倫理方面、健康和疾病的倫理根源、醫學社會史、社區衛生中心的醫學人類學等;選修課有:醫學倫理學、社會醫學、醫療管理、生物科學的社會問題等[5]。英國高等教育委員會1978年已建議把心理學、社會學、社會醫學、行為醫學、倫理學和醫學法學等學科列入醫學院必修課計劃[6]?？偟膩砜?國外的醫學院校醫學課程基本上由自然科學、人文社會科學、醫學三大類組成,其中醫學史、醫學哲學、醫學倫理、醫學法學、行為醫學以及醫學社會學是醫學人文教育的核心課程。如在北美的醫學人文學21個研究生教育點中,也是以醫學史、醫學哲學、醫學倫理和醫學法學以及醫學社會學為主干課程[7],歐洲國家也是如此。這些國家中,醫學人文課程占總學時的比例以美國、德國為多,達20—25%,英國、法國、日本約為10%-15%[8]。

相比之下反觀我國的醫學院校,課程設置仍然停留在生物醫學模式基礎上,人文社會科學類課程偏少,課程學時大約只占總學時的8%左右,其中以意識形態教育類課程為主,約占人文社科課程課時總數的86·21%[9]。如作為中國高等醫學教育先河的中國協和醫科大學對其80年的課程體系進行比較分析時指出該校人文社會課程由原來的無增加到目前的9門,但仍不到總課時的5%,且中國革命史、哲學等政治類課程就達5門,并占人文社會課程的73%[10]。

1·3教學內容的關聯性、序慣性和實用性

1·3·1國外醫學人文教育在課程內容方面表現出橫向的“關聯性”,即人文課程與自然科學、醫學、社會科學相互滲透,呈現出交叉性。如醫學倫理學、醫學哲學、醫學法學、醫學與文學等學科課程被大量開設,這些課程不是孤立地講授而是彼此融匯一體,并與醫學內容緊密結合,這也是推進醫學教育中人文教育與科技教育融合的有力舉措,值得借鑒。

1·3·2人文課程體現出縱向的循序發展的“序貫性”,即人文課程在臨床前期開設,但并沒有在臨床前期就結束,而是延續到教學的全過程中。如日本的醫學院前2年主要用于學習基礎科學與人文科學課程,以醫學概論涵蓋醫學人文課程,并在第五學年開設續醫學概論,了解醫療與法律、倫理、社會經濟的關系[11]。美國哈佛大學醫學院醫患課程也從第2學年開設,貫穿4學年時間。

1987年英國的報告建議:醫學倫理學應該貫穿在醫學教育整個階段、有一定間隔和反復進行,應該在臨床教育中,按一定的間隔插入一定時間的、由醫學以外很多專家進行的、跨學科的倫理教育。因此從總體上看,西方的人文教育以貫穿于專業教育的全過程為特征。此外,醫學人文教學并沒有在本科教育劃上句號,而是成為醫學畢業后教育、繼續教育的內容。

1·3·3人文課程突出實用性。國外認為,醫學教育的核心是病人,醫學院是一個專業學院,人文教育應當整合到醫療實踐中去,實現醫學與人文課程的一體化,其突出特點表現為“輕理論,重行為”,并始終貫穿兩個基本思想:一是以病人為中心,二是密切聯系實際,很注重當前醫學領域的社會問題以及對這些社會問題的調查、研究、分析和提出解決辦法。

例如,“當代法律與醫學問題”主要討論影響醫患關系的法律以及醫院和其他醫療機構的法律基礎問題,其教材從法律雜志、法庭判決、醫學倫理學雜志和醫學衛生政策期刊中挑選資料編寫而成;再如在基礎課中有一門必修課為《行為科學》(《behavioralscience》;內容包括行為現象學、社會心理學、心理病理學、性心理學以及社會醫學、醫學發展理論等,并緊密聯系地域實際,討論各種由社會、心理因素導致的行為問題,例如上癮、車禍、青少年自殺等等,同時也為進入臨床階段《精神病學》學習打下基礎[12]。國外大學醫學院的人文社會科學的教學內容都是針對現實問題,針對現實問題是國外醫學人文課程教學的特點。

1·4教學和考核的方法靈活多樣

國外的醫學院校為了達到課程的教學目的,采用各種教學方式和手段,包括課堂講授、課堂討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教學等,以案例為先導,以問題為基礎的教學形式已被廣泛采用,小組討論作為重要的教學方法也倍受青睞,教師通過閱讀材料來指導學生,鼓勵并創造機會使學生說出自己的感受、信息和觀點,給學生以最充分的自由度;也有的采取指定學生閱讀、實際寫作訓練、直接的角色示范活動;還有的特別注重教學情境與場所的設置,如在醫學哲學、醫學倫理學的教學中,采取直接的討論方式,如邀請醫生———詩人、醫生———作家、危重病人、自愿參加臨床實驗的病人及其主管醫生一同討論,甚至在教學計劃中安排學生和教師共同參與戲劇表演,以便學生真正投入到情景中去。如日本在大學一年級安排學生“體驗實習”,每4-5名學生為一組,通過體驗喚起心中的感受,達到西方所強調的“移情作用”[13]。此外,國外評價學生成績的方法有考試、寫論文、講座及參加教學、研究項目等。

2國外醫學人文教育課程計劃對我國醫學人文教育的啟示

2·1增進對人文教育的認識,明確合理的培養目標20世紀50年代學蘇聯,我國大學院系開始調整,實行了人文與科技教育分離的錯誤政策,高等教育推行比較狹窄的專業教育(professionaleducation)和職業教育(vocationaleduca-tion),重理輕文、智育至上、能力主義等觀念已由學校滲入社會,成為一種相當普遍的價值觀念,致使學科背景原本就單一的醫學院校又嚴重削弱了人文學科教育,除“兩課”外,醫學生與更多的人文社會科學難以接觸,醫學教育中也越來越追求純粹的技術知識的攀升,存在著涇渭分明的界限和迎合社會一時之需的側重,加之醫學院校普遍對校園文化建設不夠重視,這樣,醫學院校大學生既在早期社會化機構中缺乏文化素養,又在大學校園內缺乏文化熏陶,真可謂人文教育的“先天不足,后天失調”。這一狀況一直沒有實質性的改善,反而隨著市場經濟下功利行為的泛濫,唯科學主義與工具理性的盛行,醫學教育對于技術的強調進一步加強,“學”漸被“術”所取代,必然導致了大學的人文資源和人文精神嚴重流失。

近些年來,這一現狀和醫療活動中發生的一些不良事實,引發了國人的深刻反思,因而在報紙雜志的文章中,強調醫學人文教育重要性的觀點已不鮮見。但令人遺憾的是,我國醫學人文教育的水平離它應當承擔的責任還相距甚遠,醫學人文教育的發展依然是困難重重,一方面,在理念上,人文教育的重要性被不斷地肯定,另一方面,在實行中,人文教育的重要性又不斷地被淡化,甚至忽視。我們認為人文教育在當代大學教育中之所以出現上述的矛盾與困境,最主要的是人文教育的定性與定位問題,更恰當地說,則是大學教育的定性與定位問題。人文教育應該是高等醫學教育的一個組成,并且是一個重要的組成。

最值得反思的是,常常熱心贊教育的人,對什么是人文教育,什么是人文教育的組成,卻往往人言人殊,并無共識,因而我們認為人文課程本身沒有“受尊重性”(respectability)可能是問題的核心,所以如何使人文教育贏得“受尊重性”,是使學生向人文教育歸心、向心的根本之道。因此,增進教育和衛生行政部門與醫學院校的院校長等決策層對人文教育的認識,克服把目光只集中在技術和設備、忽視人文精神教育的傾向,制訂明確合理的人文課程培養目標是當務之急。

2·2明確規劃醫學人文教育核心課程與體系,增強教學內容的效用性首先,我們應認識到我國醫學人文教育課程設置有很大的隨意性。實際上,由國家硬性規定的醫學人文學科課程僅有醫學倫理學一門,醫學史、醫學社會學等課程大多為選修,而且大多課程是依據學?；蚪處煹呐d趣開設的,缺乏學科整體性規劃,課程的變動性大,盲目開課、為開課而開課的現象還十分嚴重,因此許多課程的教學和師資質量難以保證。因此,不少學者認為,應確定醫學人文教育的核心課程,如醫學哲學、醫學倫理學、醫學史、醫學法學、醫學心理學、醫學與社會、醫學概論等,同時可以考慮設置醫學人文學輔修專業(本科生),目前國內已經開設的醫學人文學輔修專業有衛生事業管理、衛生法學、醫學創新等。

其次,我國醫學院校人文社會科學的教學內容比較注重理論的探討,普遍側重于范疇、體系的教授,讓學生系統、全面地掌握學科的基本內容,力求知識的完備,試圖讓學生學會利用所學知識去觀察、分析問題,而對實用性、實效性關注不夠。但由于教材更新速度慢,近幾年我國社會發展很快,學生學的與現實差距比較大,面對現實問題許多學生往往一籌莫展,有時甚至被錯誤的言行所同化。實踐表明,醫學人文課程的教學內容應以實用性為主,把人文課程整合到醫療實踐中去,達到醫學與人文課程一體化,體現出以“病人為中心”、“密切聯系實際”的基本思想。

這樣,才可以避免人文科學與醫學實踐的脫節,才能提高人文教育的實效性及體現醫學人文教育的基本宗旨,即:將人文知識整合到醫學實踐中,不是為醫學增加“文化外衣”,而是使之加強對人類生命、死亡及生存意義等方面的理解;學習的不是文學、倫理、法律、宗教等學科知識的理論體系,而是他們在醫學實踐中的具體表現,以及對醫療實踐的引導和制約作用,使學生學會從醫學、道德、科學、政治等不同角度去思考問題。

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一、醫學檢驗的倫理審視

現代醫療技術是現代技術之一種，它以獨特的具身性令現代科學技術中的權力意志得以呈現。在那里技術在“如群山一般聚集”的力之運作，使人的生命成為被訂造的對象。當人被置身于現代醫院這座“生命維修廠”去被修理時，一個哲學問題呼之欲出了：人是誰？現代醫療技術對人文價值的剝蝕，體現在生命科技進入醫療所產生的醫療技術的實踐效應?！斑€醫學以人道”是抗擊價值剝蝕的基本原則。[3]現代醫學檢驗的發展同樣面對這樣的哲學詰問。醫學檢驗作為醫學技術的一種具有明顯的技術性，同時，又與受檢者的身心健康息息相關，具有典型的社會服務效應。它在功能上緩解病情、解除痛苦和增加人類福利的同時，也帶來了“權利-責任”關系的重新界定。醫學倫理為醫學檢驗中的這一詰問提供了一個多維的審視路徑，可以為各個主體提供基本的思維和實踐路徑。醫學倫理是指涉及人的生命和健康的行為應該遵守的主要的、基本的道德原則和體系，不同國家和地區以及在不同時期因受不同的經濟發展、傳統文化和價值觀念影響而有不同的敘述。1998年，比徹姆·查爾瑞斯在《生物醫學倫理學原則》一書中提出了不傷害、有利、公正和自主性四原則，為世人所普遍接受并遵循。[4]檢驗醫學以這個四個倫理原則為維度進行審視，可以較好地呈現檢驗醫學的醫學整體圖景。

（一）不傷害原則

比徹姆·查爾瑞斯認為，不傷害是指在醫學診治和實驗過程中，醫務人員和研究者在對患者進行治療或對研究對象進行研究過程中，應從動機和結果上對患者和實驗對象造成實際或潛在的感情、心理和身體的傷害，包括不可殺害在內。檢驗醫學堅持不傷害原則，首先醫務人員要做好與受檢者及其家屬的溝通，系統而準確的告知檢驗的流程與潛在風險，并將檢驗前的溝通作為一項基本的義務與責任；其次，在檢驗過程中，嚴格監控檢驗流程規范程序，保證檢驗質量，例如，檢驗科應制定原始標本采集手冊，其中包括標本的正確采集和患者恰當的準備等，使負責采集原始標本的人員方便獲得這些資料；再次，檢驗醫務人員要做到經濟性原則，合理安排檢驗項目，避免有損患者經濟利益的檢查項目。

（二）有利原則

有利原則又稱為行善原則，是一個基于患者的主觀原則，主要是指醫療活動要給患者帶來最大收益，將患者健康放在首位?！懊钍秩市?，醫者大愛”便是這一原則的集中體現和表述。首先，檢驗醫學要做到合理確定采集標本量，并建立完整而有效的標準周轉周期，實現標本數量與標本質量的動態平衡；其次，建立檢驗廢棄物的合規處置程序，按照《醫療機構醫療廢物管理辦法》中規定，病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理，最大限度保證檢驗環境有利于受檢者的健康權益保護；再次，保護受檢者的隱私，規范檢驗通知單的告知管理程序，檢驗科應安排工作人員管理報告單，并按唯一識別碼發放。

（三）公正原則

公正原則是一種基于檢驗醫學宏觀上的權力配置能力的標準，強調應堅持普惠性的檢驗體系，保證患者平等的檢驗權利的實現。首先，檢驗醫學作為醫療活動中最基本、最基礎的治療預備環節，在醫改中要堅持普惠性標準，降低檢驗費用，更好地服務于患者，使患者更好、更便利、更經濟進行檢驗；其次，醫學檢驗作為醫學研究的基礎數據服務提供者，需要客觀準確的提供檢驗數據，堅決杜絕檢驗數據弄虛作假；再次，醫學檢驗作為醫院的服務窗口，需要堅持平等的服務理念，公平對待每位受檢者，維護醫療檢驗的秩序性和權威性。

（四）自主性原則

自主性原則是指在醫學檢驗過程中要充分尊重受檢者及其家屬的自主決定權。首先，醫學檢驗要做好與受檢者的告知工作，保證患者的知情權，詳細告知受檢者檢驗項目的基本信息及其應用范圍，確保受檢者有自主的決定權；其次，醫學檢驗過程要充分公開透明，利用互聯網保證患者對檢驗過程的了解，克服檢驗環節的信息不對稱情況，為檢驗者自主權提供技術支撐。

二、醫學檢驗的倫理體系構建

醫學檢驗醫學倫理是醫學檢驗哲學詰問的一個回答路徑，也是檢驗醫學發展的道德保障，使檢驗醫學在技術發展與道德自律中間實現均衡發展，避免技術所帶來的“異化”。就目前而言，醫學檢驗亟待建立醫學倫理體系的構建，為醫學檢驗的合規性和合道德性提供制度性支撐。

（一）建立醫學檢驗倫理辦公室

現階段，醫學檢驗倫理建設最優化的選擇就是建立醫學檢驗倫理辦公室，在醫院倫理辦公室指導下工作，具體負責醫學檢驗的檢驗、科研等醫療活動的倫理審查工作。醫學檢驗在醫院工作中分布廣泛，且人員眾多，承擔者日常檢驗任務和為科研等醫療創新服務的基礎性工作，非常有必要建立單獨的倫理辦公室。醫學檢驗倫理辦公室主要負責醫學檢驗倫理體系的構建、培訓和指導醫學檢驗醫務工作者具體的倫理操作規程，負責醫學檢驗科研工作的倫理審查準備和審查前置環節。同時，針對加強對醫學檢驗新技術及科研課題的管理，維護受試者權益，保證臨床試驗結果真實、可靠，根據《藥物臨床試驗質量管理規范》《醫療器械監督管理條例》《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》《執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律、法規，參照國際公認原則，制定《臨床新技術及科研課題倫理審查暫行規定》，規范醫學檢驗新技術、新科研的建章立制工作。

（二）構建醫學檢驗醫務工作者醫學倫理培訓

醫院和檢驗科要重視醫務工作者醫學倫理的培訓，建立完善規范的醫學倫理培訓體系和內容。根據醫學檢驗的技術特點和醫療特性，制定彈性的醫學倫理培訓內容和培訓計劃安排，無縫嵌入醫學檢驗工作之中，做到教學相長、知行合一。同時，瞄準醫學檢驗倫理學前沿，聘請相關專家，系統講述醫學檢驗倫理的沿革、重要事項及未來發展發現，增強醫學檢驗工作者的倫理意識和倫理責任感，積極而主動地關注醫學倫理發展。醫院還要堅持“走出去”的培訓戰略，除了業務培訓之外，要分批將醫學檢驗工作者送出去進行相關醫學倫理培訓，借鑒先進經驗，以促進本院醫學檢驗倫理學發展。

（三）營造醫院醫學檢驗倫理文化氛圍

醫學檢驗倫理是制度，也是一種文化，需要外化于行與內化于心的結合。就本質而言，醫學檢驗倫理是一種醫學檢驗從業者所秉承的一種“仁心仁愛”的醫德醫風，是一種“從醫為民”的價值觀和醫者的情懷。醫院要將醫學檢驗倫理建設作為文化建設的一個重要部分，將其視為醫院窗口文化建設的一個重要環節，高度重視醫學檢驗文化氛圍的營造和建設。以構建和諧醫患關系為指向，開展“醫學檢驗倫理之星”評選活動，將檢驗的規范性、科學性和合理性內化成各項評選標準，尤其是在“醫患溝通和患者知情”上設置高等級的權重，通過評選活動營造一種重倫理、重醫德的文化氛圍和行為指向。

（四）借助“互聯網+”宣傳檢驗醫學知識

針對醫學檢驗醫務工作者工作節奏快及工作繁復的特點，尤其是醫學檢驗受檢者眾多，醫院要借助互聯網進行醫學檢驗的倫理的宣傳工作，借助多種形式，用喜聞樂見的方式向醫學檢驗醫務工作者及受檢者普及相關倫理知識。同時，在醫院相關網站和APP設置醫學檢驗宣傳專題，保證從業者和受檢者能夠及時了解醫學倫理的發展動態，隨時隨地能夠進行相關學習和培訓。再者，醫院要建立醫學檢驗數據庫，為醫務人員提供醫學研究提供檢驗數據的大數據分析，更能客觀準確和便捷地發揮醫學檢驗的作用。（通訊作者：冉文俠）

參考文獻： 

[1] 范麗娟. 醫學檢驗中的倫理原則探討[J]. 中國衛生產業，2017，（10）. 

[2] 嚴能兵， 呂輝.醫學檢驗中的若干倫理問題及對策[J].中國醫學倫理學，2012，（4）：511-512. 

[3] 田海平.現代醫療技術的倫理形態及其挑戰[J].東南大學學報（哲學社會科學版），2017，（3）：12-29. 

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【關鍵詞】人；自然；和諧；發展；生態；倫理觀

生態倫理觀是現代研究人與自然關系的一個重要課題，也是重新審視人與自然關系和諧過程的重要基石。生態倫理學的研究逐漸由理論上升到現實的高度，這在不同程度上催生了人與自然全面和諧發展的觀念。

一、西方生態學主要派別及觀點

西方生態主義哲學是當今世界解決環境問題中頗負盛名的研究學派。包括環境倫理學、大地倫理學、深層生態學等具有代表性的倫理學在內，為世界范圍內構建人與自然和諧發展中做出了杰出的貢獻。生態倫理學的流派主要有：開明的人類中心主義，動物解放和權利論，生物平等主義，生態整體主義。自然主義生態倫理觀的核心概念是自然界的內在價值，對自然界的內在價值的確認，是自然主義生態倫理觀的價值論基礎，自然界固有自然之價值。后三種派別普遍認同以生態倫理學由人的領域擴大到人與自然領域，最終形成道德的共同體。這派別都是西方生態學后現代主義的具體體現。

以霍爾姆斯·羅爾斯頓為代表的環境倫理學派，主要觀點是：依靠人性的自我規范和道德關系的進步，可以成功沖破人類中心主義的倫理誤區。環境倫理學的最終目的是要建立起一種以自然價值為主的生態價值內在價值論。他闡明維護神態系統的完整和穩定是人對環境倫理必須擔負的責任。他認為：“原野是產生生命的根源，也是其本身內在價值的顯現，歷史和生態學方面的價值都是靠其內在價值來實現的”。生態倫理的普遍化就是強調承認物類之間的內在價值，在大自然進化的生態系統之間，人類是期間的一份子，人類在加入之前，其他物種的生態價值就已然各就各位。大自然的客觀存在性，使得人的加入并不能完全改觀其客觀存在的價值性，人類的存在，是要對自然富有義務的存在。

以諾頓為代表的人類中心主義倡導者，主要觀點就是環境倫理學，以謹慎理智的思考，協調人類欲望與世界觀之間的關系。以倫理道德，將任何破壞自然的行為都視為不道德和必須斥責的行為，不必將內在價值賦予非人類的存在物。另一人物墨迪認為：人類不獨有比自然界其他事物更高的價值，肯定了自然界非人類存在物的價值，把更多的價值賦予自然物。

西方后現代生態倫理觀，倡導自然界合適些發展，主要以規整和協調人類社會與生態環境之間的關系和人類社會對生態環境的適應和協調關系。地球是人類賴以生存和發展的重要條件，人是大自然和宇宙的一份子，對人而言，生態自然體現著某種生態倫理價值。主要觀點為：人與世界共同構成一個整體，包含在社會中和自然中。整個生態倫理觀世界，就是“人—社會—自然”之間符合系統觀點的具體體現。在這個特定的系統之中，包括地球上一切生命在內，都是以生態學的模式以網絡狀向外延伸。在這一系統之中，是人與自然關系的多元尊重。生態環境的建設，始終是人類追尋的最終目標。

二、中國生態倫理學

中國生態學有豐富的人文和系統內涵。古代學問以“天道”和“人道”作為社會制度和倫理規范。“天人合一”生態理論體系，就是在中國古代學說體系中尋求最終支柱的概念性內涵。

（一）傳統資源

中國文化的根本的特性就是關注生態。珍惜生命。從東漢時期，許慎以“觀鳥獸之跡”解說倉頡造字漢字體系的來源就是生態倫理學。在長期的生態倫理學觀察中，漢語生態學基本結構從“陰陽”、“道理”、“乾坤”、“天地”、“國家”、“社稷”的等詞匯中，衍生出對生物和環境關系之間的深度內涵。在中國文化的生態藝術之中，甚至還有“師法自然”、“巧奪天工”的等個性藝術，甚至中國傳統化的稱謂中，以“山水畫”的生態景觀，都自成中國資源體系構建中風，富有生態哲學的完整系統。中國傳統生態思想的淵源流長在傳統資源中，有深刻鮮明的體現。

（二）生態倫理觀研究的必要性及其發展趨勢和現狀

必要性：中國生態學體系的創立，是因為中國生態學的思想愛你個內涵中，包含著特殊的概念和理論，無論是思想方法還是觀點，與現代科學之中都存在著巨大的差異?，F代生態倫理和中國傳統倫理盡管有許多相似之處，但同時也出現了不兼容情形?，F代生態研究學者要想循著中國古代的生態學思想和生態學理論的發展軌跡，及必須系統性的對生態學予以直接的了解。生態倫理系統的創立看，需在有具中國化特殊意蘊的生態學向之中產生，將中華文化的生態學發展到一定階段，還必須對中國古代生態學的思想和理進行批判性繼承。這在構建具有中國特色人與自然和諧發展的生態倫理觀時，就能更客觀更迎合時展潮流。它是關系到中國生態學發展前途的大事，也是推動現代生態學全面發展的大事。

發展趨勢和現狀：從中國現存古代文獻記載和現代考古成就證實，中國生態倫理學的發展從遠古時代就已開始。從墓葬出土的文化遺跡顯示，傳說中伏羲女媧時代和神農炎帝時代就已經誕生了中國生態學。我國兩大河流（長江黃河）流域文明，也見證了文化藝術自然科學技術知識的積累。而在《周禮》記載的科學文化發展中，就已經形成了系統完備的生態理論體系，此后的兩千年封建文明時期，國家統一和強大刺激中國生態學的迅捷發展。在江河治理、城市建設、園林和園陵建設方面，“風水”的理論體系就已經初步系統化。中國唐宋詩歌的鼎盛時期，“山水田園”詩派和唐宋時期的“山水畫，都使得生態學應用原理與時俱進。清朝的“京劇”舞臺藝術之中，也衍生出了優秀的品種，甚至在中國舉世聞名的中醫療法理論體系中，環境醫學的影響不容小覷。中國提出建立生態學的理論體系研究，已經煥發出時代的魅力。

中國生態學現代系統理論，融合古代的陰陽理論和五行理論，衍生了“氣數理論”和“形勢理論”，全球生態學模型，中國生態學等中國人類生態學。在理論提出上，有“生態因子對”，假說“生態奇點”和“生命理想常數”，積極從理論和實踐上嘗試完善和發展中國生態學的理論中國生態倫理學的發展，正在向世界靠攏，以對人類幸福生活貢獻力量，尤其是在基本的生命特征面前，中國生態學的觀念和內容都在朝著質的方向邁進，以生態倫理為基礎的中國生態學科學價值和倫理意義，正在朝著完好的方向發揮它的作用。

（三）爭論及主要觀點

“敬畏自然之爭”有人強調“災難可能是一種來自上蒼的警示，災難也可能是一種提示人類的最直接最有效的方式。預警系統，地震監測網站固然重要，但更重要的還是對大自然心存敬畏?！边@在直接程度上，是在爭論的前奏。以自然災害為契機，界定人在自然界中的地位，這與負面影響滲透融合在一起充分體現了“唯心主義”和“辯證唯物主義”之間的關系。這場敬畏自然之爭，是兩種不同的生態倫理之爭，是兩種文明理念之爭。反敬畏派依然延續工業文明的思路，強調發展，對自然的征服；而敬畏派則已經指向了生態文明，強調人與自然的和諧相處。滲透倫理學和生命倫理學是現代科學必須予以重視的議題?！翱寺∪恕保D基因，使得生態和生命之間的爭論愈加明顯，環境污染已經擴散到太空，核污染、化學污染、地球污染，化學污染……長此以往，人類已經再無立足之地，生態倫理學的構建，刻不容緩。

中國在生態學的研究領域，已經形成了成熟的理論體系，這是人類對社會的重要貢獻，是中華民族精神文明的支柱，也是日新其德，日益發展的必然結果，人與自然融合的生態學，是和諧的生態學，也是生態倫理學實踐的結果

我們在挖掘和整理時，不考慮時間因素的生態學研究是一個“天”大的失誤。如鳥類的遷徙、魚類的洄游，演替現象、冬眠現象和流行性傳染病，都必須在完整的時空體系中進行研究。地球生態系統的物質流、能量流、信息流、基因流、物種流、資金流……都是大的時空體系中的生態學現象，不了解這一基本生態背景，就不能夠正確認識任何生態學問題。在爭論中西方生態倫理觀之間的相關沖突時，對人類中心主義的偏坡面，以道德勸說實現改變人們對待自然的態度，成效和價值多大，還需要長期的檢驗。

在中國生態倫理觀點中，內部也存在著較大的差異：除了由生態倫理觀的多元復合性質決定外，還因中國多民族的民間生態觀念差異和現代社會以“治理”替代“統治”的時期。中國古代經營文化的浸潤和現代生態倫理觀點的耦合，期間也涵蓋著許多相悖的因素。民族之間風俗習慣和道德禁制的不同以及“神論”觀點的混雜，使得倫理道德在宗教面前相對淡化了生存的土壤。在強調人與自然和諧關系時，現代許多國家由單方面統治向以法律法規治理國家的局面，以便于以法制性強制手段，組集中實現社會經濟和文化中民間的強制規制。甚至在國家政策之中，民間的生態與資源保護自發的吸納民間生態保護，共同致力于國家生態文明的建設。

人類文明的高度發達，自以為將自然命運握于手中的錯誤認識，是生態倫理觀中必須考慮的問題。從2003年的“非典”疫情開始，中華民族大道上，產生了破壞性的力量。在自然這股難以挽回且無法把握的毀滅性力量面前，危機的消除不是靠技術能力就能輕易消解的，缺乏必要的倫理意識，不能從根源上杜絕自然帶個人類生存生活環境的破壞。

（四）理性研究與反思

仔細商椎自然的內在價值，遵循自然規律，重塑人類在人類道德中的地位，是現實世界中思考生態倫理觀中必須關注的問題。認為，自然界都是在任的實踐活動之后改造成的自然界，其反映的是人與自然的關系與惡化關系之間的內在邏輯關系。在人與自然和諧發展的生態道德倫理觀念中，生態主義哲學和人的道德義務整個發展都要歸結到生態發展的具體哲學之中。環境倫理學的整個生態系統都是要以糾正“人類中心主義”的狹隘性而存在的。

在日益激增的人與自然矛盾之中，要想獲得生態倫理學的良方，必須遵循自然，順應自然，利用自然規律增進人的智力。在道德層面上，將自然價值凌駕于自然事實之上，將自然教育滲入到自然生活之中。人類要順應自然運行，相對意義上改造結合控制自然，以道德訴求來應對自然。

生態倫理學倡導一種與自然和諧相處的“綠色生活方式”，主張提高生活質量來提升生存質量，這種發展是“持續生存的發展”，是對傳統倫理學理論的創新。作為一種面向未來的倫理思想，生態倫理學正在朝著深層次方向發展，在社會范圍內要引起廣泛的關注。中國的生態倫理學盡管在理論上處于高度發達的狀態，但是在現實應用面前，還不能實現同澳大利亞國家一樣的狀況。構建正確的生態倫理觀，是摒棄“人類中心主義”的弊端，尋求人類的和諧創新，進而形成可持續發展賴以實現的道德理論前提的建構。

澳大利亞能以一個高度文明的生態建設，實現國內污染浪費的最低值，最終使蒼蠅改變生活習性，成為采蜜造福國民的益蟲，這意味著，人與自然的和諧相處絕不是一句空話。以堅持節約用水、保護環境為國策的生態倫理建設，實現節約能源、保護水土、保護物種。共創和諧的文明國度。

在關于生態倫理觀的激烈爭論中，不僅僅是對自然的態度，更折射出對人類文明本身的反思。人類對自然的掠奪，只會換來自然肆無忌憚的報復，人類順應自然，遵循生態倫理觀，也相應的得到了自然的饋贈。再度審視人與自然關系，依靠人的先進覺悟和觀念提升突破生態倫理建構難題。在生態倫理發展中，必須在以實踐和“公正”，實現真正全面、協調、可持續的生態發展觀，不能僅僅停留在理論研究階段卻忽視生態建構實踐內涵。

三、結語

構建人與自然和諧發展的生態倫理觀，必須了解世界范圍內生態倫理觀研究現狀，根據具體的情形實施合理化構建?？茖W實踐人與自然和諧發展的生態倫理觀，可以在世界范圍內營建一個文明高度發達的地球。無論是自然發展，還是人類歷史變遷，都要順應自然、遵循自然規律，而后才能更好地發展，無論是對一個國家還是對一個民族而言，都是一件至關重要大事，摒棄“以人為中心”的生態理論，找出發展中的難點和重點，可以更客觀的在世界范圍內實踐科學發展，實踐具體的生態倫理觀。

參考文獻

[1] 李霞.構建人與自然和諧發展的生態倫理[J].山東省農業管理干部學院學報，2009，5.

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關鍵詞：實習護生職業道德教育

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0427-02

1護理職業道德的概念

職業道德是指一定職業范圍內的道德要求，是人們在本職工作中所必須遵守的行為規范[1]。良好的職業道德是由道德認識、道德情感、道德意志和道德行為4個成分構成的，4個成分缺一不可，職業道德的最終指向是職業道德行動[2]。護理職業道德，是在一般社會道德基礎上，根據護理專業的性質、任務，以及護理崗位對人類健康所承擔的社會義務和責任，對護理工作者提出的護理職業道德標準和護士行為規范，是護士用于指導自己言行，調整護士與病人，護士與集體，護士與社會之間關系；判斷自己和他人在醫療、護理、預防保健、護理管理、護理科研等實踐過程中行為是非、善惡、榮辱和褒貶的標準[3]。社會主義護德是以救死扶傷，防病治病，實行人道主義，為人民服務為基本護德原則[4]。

2加強實習護生職業道德教育的重要性及意義

護士的職業道德直接影響著臨床護理的質量和醫療水平，影響著護理學科的發展與完善。護理人員除必須具有良好的業務素質和心理素質外，還必須具有良好的職業道德素質；護理職業道德表現在熱愛護理專業、愛醫院、愛病人、嚴守規章制度、鉆研護理業務、保守病人秘密等方面[5]；加強護理職業道德教育，使護理職業道德轉化為護理人員的內在品質，是醫療活動中不可缺少的重要環節。護生的實習階段是由護生轉變為護士的關鍵時期，在此階段，護生對護理專業的認識將經歷由理性到感性，由理論到實踐的轉變[6]，對其進行職業道德教育，有助于實習護生從心理和行為上順利完成角色的轉變，樹立正確的、積極的職業價值觀和職業態度，進而指導護理實踐。

3實習護生職業道德教育的主要內容

3.1服務意識的培養。在以美國為代表的發達國家中，醫院里無論是管理者還是員工都有較強的服務意識。領導為員工服務，醫務人員為病人服務，護士熱情、對工作敬業，他們提倡的護理服務理念是“我在為別人工作”，這與國內護士認為“我在為醫院工作”的思想大相徑庭[7]。日本富士虎之門整形外科病院的第一條院訓就是“真心實意為病人服務”[8]。2010年1月22日，我國衛生部辦公廳印發了《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知，活動方案開宗明義地指出：加強醫院臨床服務，為人民群眾提供優質的護理服務，是深化醫療衛生與體制改革、落實科學發展觀的主要舉措。要求各醫院夯實護理基礎，豐富服務內涵，提高護理質量，并將整理床單位、洗臉、梳頭等列入基礎護理服務規范，徹底改變護理工作中“重專業、輕基礎，重技術，輕服務”的觀念[9]。由此看來，中國護理事業要進入一個新的發展層面，首先就要使護理服務理念與國際接軌。護生實習期間初次深入接觸醫院和病人，可塑性強，在此期間，培養其服務意識是至關重要的，也是可行的。

3.2人文關懷精神的培養。護理人文關懷，這一概念是在20世紀70至80年代西方社會物質文明高度發達的后現代時期正式提出來的。受當時哲學存在主義與現象學思想的影響，美國精神病學家和內科學教授Engel于1977年首次提出了生物-心理-社會醫學模式。在此模式的影響下，護理學者開始反思自身的專業價值、地位及研究領域等內容。美國護理理論家Leininger與Waston，鑒于她們豐富的人類文化學與精神心理學知識背景和專業價值觀，分別于1975年和1979年提出“人文關懷是護理學的本質”的觀點，并將護理學拓展到以“關懷整體人的生命健康”為本的人文關懷發展階段。我國衛生部在《中國護理事業發展規劃綱要（2005-1020年）》以全國護理工作回憶上明確提出“加強護士隊伍建設，將人文關懷融入護理工作中，服務于細微之處、營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍”。近年來，在護理工作中融入人文關懷已得到普遍的認可，并且在理論研究及臨床實踐方面都取得了許多新的進展[10]。這樣的環境有利于實習護生人文關懷精神的培養。

3.3慎獨精神的培養?！吧鳘殹眮碓从谖覈糯寮抑鳌抖Y記·中庸》，“莫見乎隱，莫見乎微，故君子慎其獨也”，是指一個人在獨處無人注意的時候，也能夠謹慎行事，堅持原則防止出現違背道德的念頭和不符合道德要求的行為[11]?！吧鳘殹笔亲o理道德的一種境界，在護理工作中有著特殊的倫理道德價值和實踐指導意義。一方面，很多護理工作通常是在無人監督的情況下由護士一個人獨自完成的，護士是否具有慎獨精神直接影響到護士的職業道德素質水平和護理工作的質量，這就要求護士在任何時間、任何情況下都要堅守“慎獨”原則，另一方面，目前實習護生慎獨意識普遍不強，更突顯了培養其慎獨精神的重要性。

3.4職業禮儀的培養。護理禮儀屬職業禮儀范疇，是護理工作者在進行醫療護理和健康服務過程中，形成的被大家公認的和自覺遵守的行為規范和準則，其既是護理工作者修養素質的外在表現，也是護理人員職業道德的具體表現[12]。護理禮儀除具有一般禮儀的基本特征外，還具有護理專業的文化特征，是護理專業行為規范，用以指導和協調護理行為過程中的藝術[13]。有調查發現，88.7l%的醫生認為護士職業形象將影響醫護質量，19.35%的醫生對護士目前職業形象的看法為“一般化”，1.62%的醫生認為“不滿意”，護士形象狀況與病人的需求、醫師的期望存在很大差距[14]。而實習護生作為醫院的間接組成部分，其職業禮儀也在很大程度上影響醫院形象，在實習階段對護生進行職業禮儀培養，既可以彌補了護生校內教學方面的不足，又可以提升護生自身素質，維護護生自身和醫院形象。

4護理道德教育的研究現狀

4.1國外的護理道德教育研究現狀。在護理發展史上，從1983年起，就有一門等同于專業課程教育的道德教育課程，之后經過重新考慮，護理道德教育成為獨立的一門學科，之前的道德教育課程也在1995年被淘汰[15]。以美國、英國、加拿大為代表的西方國家的醫學生職業道德教育有以下特點：①以醫學人文課程為基礎，注重實效性。20世紀60年代美國率先對醫學教育進行了改革，強化了醫學預科的人文教育，并要求醫學生進入醫學院后，仍要學習醫學人文社會科學課程。從20世紀70年代起，美國許多院校開始增設人文社會科學課程，并得到聯邦基金，特別是國家人文科學基金的支持。英國高等教育委員會1978年也建議把心理學、社會學、社會醫學、行為醫學、倫理學和醫學法學等學科列入醫學院必修課計劃。1999年3月成立的國際醫學教育專門委員會制定了《本科醫學教育全球最低基本要求》，該要求進一步指出，敬業精神和倫理行為是醫療實踐的核心，應把“職業價值、態度、行為和倫理”同“醫學知識、臨床技能”一樣，作為對畢業生“基本要求”所規定的核心能力和基本素質之一。②職業道德教育貫穿于醫學教育的全過程。美國哈佛大學醫學院醫患關系課程從第2學年開設，貫穿4學年時間，1987年英國的醫學院校就將醫學倫理學貫穿在整個醫學教育中，并在臨床見習、實習中按一定時間間隔由醫學以外專家進行跨學科的倫理教育。③職業道德教育的教學方式靈活多樣，包括討論會、社會活動、角色扮演等。美國的哈佛大學通過豐富的課外活動來加強醫德的課外教學，學校成立了“哈佛醫學院道德期刊編輯部”，學生可以就涉及醫學道德的話題進行熱烈的討論，并由醫學道德教研室為該編輯部提供指導和資助。德國的醫學院讓學生走進醫院，走近病人，開展“關愛生命”義工活動[16]。

4.2國內的護理道德教育研究現狀。與美國等發達國家相比，我國的護理教育起步較晚，培養目標比較宏觀，缺乏具體標準和專業特色，對學生綜合素質和核心能力培養方面的具體要求甚少[17]，而且目前護理道德教育面臨來自市場經濟、患者日益增強的維權意識和科學技術發展的挑戰以及基礎教育、護理教育中“重專業，輕道德”的影響[18]。在香港，職業道德準則用于指導護理實踐已有20多年的歷史，但是沒有調查結果來反映香港本科護士對職業道德準則的認知情況[19]。因此，加強我國護理職業道德教育的有效性和實效性，需不斷完善和健全現有的職業道德教育渠道；同時結合本國國情，學習和借鑒西方發達國家醫學生職業道德培養的好做法。

5展望

現代護理模式經歷了以疾病為中心、以患者為中心、以人的健康為中心三個階段的不斷發展，護患關系逐漸從指導-合作型向共同參與型的人本模式轉變，作為調整護患關系行為規范的護理職業道德在護理實踐中的重要作用越來越明顯。臨床實習是理論與實踐相結合的過程，是將護生在學校所學理論知識進一步升華的過程，是實現培養高素質護理人才的關鍵階段。因此，實習護生的職業道德教育也必將受到越來越多的關注。本課題通過調查研究實習護生的職業道德教育現狀，為進一步加強實習護生的職業道德教育提供一定的參考。

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篇10

1加強臨床實習生審美教育的必要性

1．1日益緊張的醫患關系呼喚加強對臨床實習生的審美教育

目前醫患關系的緊張狀態，除了醫療法規和相關制度的不夠健全，醫療改革及醫療體制不夠完善，部分患者對病情不懂和相關醫學知識的欠缺及專業“醫鬧”的無理取鬧等因素之外，臨床醫師的人文關懷程度與患者的期望之間存在錯位，患者抱怨最多的是在醫生面前沒有什么隱私權，對于病情的進展、治療也沒有什么話語權。我們在學校階段的醫學教育盡管也強調學生對患者的生命權、健康權的尊重，但是缺乏對醫學生人文關懷精神、溝通意識、尊重患者的獨立人格和平等精神的培養。一般情況下，醫學生進入到實習醫院后就很少開設人文素質教育方面的課程，臨床實習這個特殊時期和階段，在對醫學生的醫德和審美教育等方面，容易造成學校與實習醫院之間缺乏有效銜接，造成對臨床實習生人文教育、醫德教育、審美教育的中斷和缺失?！叭谏朴诿?、美善并舉”的思想淵源和學理依據自古以來就有機地聯為一體。美的觀念是借助于健康概念的，維護健康本身就是美的事業，而且是最卓越的藝術［1］。2015年9月15日，國務院辦公廳以〔2015〕71號印發《關于全面加強和改進學校美育工作的意見》，以下簡稱意見，把加強美育提到了前所未有的高度。加強對臨床實習生的審美教育，是培養全面發展的醫學人才、改變醫患關系緊張狀況、構建和諧社會的必然要求。

1．2加強審美教育，有利于提高臨床實習生的人文美學素養

目前的醫學生由于受就業壓力等因素的影響，學習的功利性和目的性更強，表現在學習上更多注重的是對專業課程和專業技能的學習，而對學校開設的相關人文課程不感興趣。因此人文素養相對匱乏和缺失。缺乏人文教育，就會出現價值評價顛倒、價值觀念混亂、精神空虛、信仰缺失等現象?！敖逃谥己卧?？在使人為完全之人物而已。何謂完全之人物？謂人之能力無不發達且調和是也。完全之人物不可不備真善美之三德，欲達此理想，于是教育之事起。教育之事亦分為三部：智育、德育、美育是也”［2］。從王國維這段對“全之人物”的界定中，可以看出，審美教育是人走向全面、自由發展不可缺少的環節。在臨床實習這個階段加強對實習生的審美教育，可以實現醫德教育和審美教育、科學精神與人文精神的完美結合，從而進一步提高醫學生的綜合人文審美素養。

1．3有利于臨床實習生健全人格的形成與塑造

古希臘醫學家希波克拉底稱“醫術是一切技術中最美和最高尚的”。“意見”開宗明義地指出：“美育是審美教育，也是情操教育和心靈教育?！痹f：“美育者，應用美學之理論于教育，以陶養感情為目的者也”［3］?，F代社會醫患關系沖突的內在需求是呼喚具有高超醫術和崇高人格修養兼備的醫者。美育的特點是通過維護每個人精神的平衡與和諧來維護人際關系的和諧。通過加強在實習階段對醫學生的審美實踐教育，一方面可以陶冶醫學生的性情，培育醫學生良好醫德社會心態，養成對患者的生命權、健康權的尊重。另一方面臨床實習生通過在外科、骨科等科室的審美實踐教育中，加深對生命美、語言美、人體健康美、心靈美等美學范疇的理性認知，進一步完善和健全人格修養，在審美實踐中養成對患者的仁愛、平等、尊重意識。

2對臨床實習生審美教育的路徑思考

2．1進行美育課程體系改革，構建適合醫學生特點的美育課程體系

國際醫學教育專門委員會于2002年初出臺的《全球醫學教育最低基本要求》展示了這樣一個基本理念：“醫學教育必須向人性化、人本化、人文化回歸，醫學教育本身應該是涵蓋倫理學、哲學、美學、法學、心理學的教育”（健康報，2008．10．31）。目前的高等醫學院校在美育課程的設置上一般將其納入到人文教育或通識教育的范疇，主要是開設美學選修課，而且受師資和學時等因素影響比較嚴重。在課程設置的完善程度上表現也是參差不齊。醫學院校要將美育類課程納入到醫學人文教育的核心課程，構建適合醫學生特點的、符合醫學教育規律的醫學院校美育課程體系。要開設如美學概論、美學原理等美育基礎課程，培養醫學生系統的美學理論知識，也要開設藝術和文學鑒賞等美育鑒賞等方面的課程，提升醫學生的審美鑒賞水平。要開設醫學美學、護理美學、康復美學、口腔美學等醫學與美學交叉類課程，引導學生在審美教育中加深對專業課的審美理解。醫學院校要充分發揮醫學基礎課、專業課和各類課程的美育功能，積極引導各學科教師在教學中滲透美育，各門課程要充分挖掘課程內所蘊含的的美學元素，有效運用各學科美育資源提高學生審美素養。只有如此，才能整合全校美育優質教育資源，形成美育教學合力。要在實習計劃中安排相關美育培訓計劃，真正把美育落實到臨床實習教學過程中去。要根據醫學審美教育的特點，引導學生發現醫學中的美，培養學生的審美意識和審美心理。

2．2在臨床教學中加強對臨床實習生的審美實踐教育

美育教育實踐是學校美育課程的重要組成部分。先生曾經說過：“美育，需要注重美學教育和美感教育的結合，使美學教育與美感教育融為一體”。醫學院校的美育也不應該僅僅停留在美育知識的學習上，而是要付諸于實踐。要把審美教育實踐納入臨床教學計劃?？梢栽卺t學生見習和實習階段引導學生積極參加醫學審美實踐?！搬t學生可以在有關部門組織指導下，參加醫療技術審美實踐活動，如見習或配合優秀外科大夫進行整形手術，從醫生的手術方案設計、手術操作過程以及手術完成中，體會醫學審美實踐所帶來的巨大喜悅，激發醫學生審美創作欲，提升醫學審美素養”［4］。針對目前的醫患關系相對緊張的形勢，臨床實習階段要加強臨床實習生對生命美、健康美的認知，教育引導學生尊重每一個患者個體的生命。生命美學認為，美學的根本問題就是人的問題?！叭擞腥厣何镔|生命、精神生命和社會生命。而醫學本身就是為人的健康、為人的價值和意義而存在和發展的，其本質上也是人學”［5］。通過引導臨床實習生在感受患者疾痛的基礎上學會敬畏生命，讓他們懂得作為醫者，只有敬畏生命，才會盡一切可能去診治患者。語言是醫生與患者之間溝通和交流的媒介，要加強對臨床實習生的語言美教育。要構建和諧的醫患關系，恰當的語言交流至關重要?！罢{查發現，絕大多數醫療糾紛的發生，并不是因為醫療差錯或醫療技術問題，而是由于醫護人員與患者之間溝通不夠或不適當所致［6］。實習醫院要在專業課程的教學和臨床實踐中通過帶教教師加強對臨床實習生的醫患溝通技巧的培訓，要加強臨床實習生對語言美的認知，讓他們懂得所謂“良言一句三春暖，惡語傷人六月寒”?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，要讓臨床實習生明白語言美在醫患溝通中的重要性。

2．3構建多位一體美育協同機制

醫學院校的美學教育，應該加強學校教育與醫院教育、社會教育及家庭教育之間的統籌配合。學校教育首先要樹立大美育的觀念，將美育融入學校各學科教育的全過程。同時，整個社會要形成美育合力，既要加強臨床實習生在醫院期間的審美實踐教育，也要加強對家庭美育的引導，在家庭中傳承中華民族尊老愛幼的傳統美德。同時整個社會要營造、培育健康向上的社會文化環境，要引導廣大民眾崇德向善。只有構建學校、醫院、家庭、社會多位一體的美育協同育人機制，才會給醫學生的健康成長營造一個良好的美育環境。加強對臨床實習生的審美教育，探索醫學院校對臨床實習生進行審美教育的有效路徑，從而構建和諧的醫患關系是我們作出的努力和嘗試。健康所系，性命相托”，治病救人是每一位醫者的基本職責，而培養會看病的、具有審美情懷的合格醫生，是我們每一位醫學教育者的終極目標。

作者:李顯朋 張秋生 單位:濟寧醫學院

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