醫學倫理學的公正原則范文

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〔關鍵詞〕公共衛生倫理學;公共衛生;醫學倫理學;倫理思考

1公共衛生倫理學的興起

1．1公共衛生與公共衛生倫理學

公共衛生就是我們作為一個社會，為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動［1］。這是1988年美國醫學研究所(InstituteofMedicine)關于公共衛生的里程碑式的定義。公共衛生，是指組織社會共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的［2］。這是中國首次提出的公共衛生定義，論及首次，僅僅因為中國對公共衛生基本概念的探索和研究較少，但實際上，公共衛生的實踐確是極其豐富的［3］。長期以來，公共衛生對流行病學、傳染病學、預防醫學、政策法規方面的研究較多，而公共衛生倫理問題的研究還處于開墾階段。公共衛生倫理學是探討與促進群體健康、預防疾病和傷害行動相關的規范，主要關注群體層次的倫理學問題，特別是政府、公共衛生機構及其成員、醫療機構及其成員、公民的義務和責任等問題。它一方面用于指導培養公共衛生機構和人員的專業精神，以維護公眾的信任;另一方面，闡明指導公共衛生政策與措施的倫理價值，以促進人群健康和社會公正［4］。簡而言之，公共衛生倫理學是一門旨在探究與公共衛生行動有關的行為規范的倫理學科［5］。

1．2公共衛生倫理學與醫學倫理學

公共衛生問題是醫學非常重要的一個組成部分，公共衛生的倫理問題也是醫學倫理學必須重視的問題。但是，公共衛生倫理學與醫學倫理學的研究內容側重面不同，因此，應建立不同的倫理框架。傳統醫學倫理學以醫患關系為中心，以個體的生命健康為主題，重視對個體權利的保護。20世紀60年代，人體試驗、器官移植、生殖技術、生態污染這些倫理問題擴展了傳統醫學倫理學的研究范疇，醫學倫理學進入生命倫理學階段。生命倫理學仍然以個體權利為中心，強調病患個人的理性自主。1989年美國著名生命倫理學家比徹姆和丘卓斯合著《生物醫學倫理學原則》一書，提出自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，成為指導醫學倫理實踐的基本的四原則。傳統公共衛生以流行病、傳染病的防治為重點，現代公共衛生除了應對突發的公共衛生事件外，越來越關注社會、政治、經濟因素影響下的健康問題，以及生命科學技術發展下的社會政策和法規問題。公共衛生倫理學側重的是群體健康和社會的整體價值。新世紀以來，越來越多的生命倫理學家認識到，醫學倫理學的原則已經不能完全適用于解決公共衛生領域的倫理學問題，開始探索公共衛生倫理學的倫理框架。西方較早的學者有NancyKass［6］和Upshur［7］以及2003年國內《公共衛生領域中的倫理學》一文［8］，試圖探索公共衛生倫理學的適用原則和倫理框架。2002年美國公共衛生協會關于“公共衛生的倫理實踐原則”中，提出12條應該性原則(PublicHealthShould)，內容涉及疾病預防、個人權利、社區健康、尊重個人和社區文化、保護環境及公眾信任等［9］。在《試論公共衛生倫理學的基本原則》一文中［10］，提出公共衛生倫理學的基本原則應該是:效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則。

2公共衛生倫理學的思考方式

2．1適度多元化，避免主義化

功效、自由和平等，這些是公共衛生領域中最基本的、合理的、獨立的倫理價值觀，當這些倫理價值發生沖突時，應該制約平衡，任何一個都不是絕對優先的。重要的是，如何做到制約平衡?當功效與自由發生沖突時，要考慮當前獲得的功效是否值得犧牲相當多的個人自由。通常，人們會選擇最低程度地限制個人自由以取得最大社會功效。功效主義、自由主義或平等主義任何一個主義都不適合解決公共衛生的倫理問題。公共衛生倫理學的相稱性原則就是基于這種思考。當人們比較功效、自由和平等哪個更優先時，不能固定化，而是要結合具體的情境，包括醫療資源供給、疾病性質、社會經濟發展、公眾信任度等。當然，功效、自由和平等并不是所有情境下都發生沖突，三者可以同時取得。

2．2處在關系中的思考方式

處在關系中的思考方式［11］認為公共衛生的倫理問題應該基于關系中的自主、關系下的社會正義和關系中的社會團結。公共衛生的實踐需要一種社會團結和互相信任的氛圍，特別是得到處于社會不利地位的人們的信任和支持。女性主義和社群主義視角將對個人權利的重視轉移到關系中來，公共衛生倫理也需引入這種關系的視角。關系中的個人自主。即使我們談論尊重個人自，這種自也不是絕對的。個人總是存在于歷史的、社會的、政治的背景中，只有和其他個人產生互動和關系才能突出個體的身份和權利。個體的健康狀態也不可避免地受到特定歷史、社會和經濟的影響，即便與生物遺傳因素相關，也存在于家族譜系的關系之中。關系中的個人是社會結構中的個人，不可能完全平等。建立在關系中的社會正義。不同于羅爾斯《正義論》中提出的分配正義，IrisMarionYoung1990年在《正義與不同的政策》書中提出基于社會結構的社會正義，即存在五種不公正的社會壓迫形式:剝削(Ex-ploitation)、邊緣化(Marginalization)、無權力(Powerless-ness)、文化帝國主義(Cultureimperialism)和暴力(Vio-lence)［12］。這種社會正義是一種對人們處于社會結構中的關系式的理解。人們要盡量去糾正不同關系組群之間的不公正，而不是強化這種不公正。Powers和Fa-den2008年在《社會正義:公共衛生和健康政策的道德基礎》一書中［13］，提出社會正義是公共衛生最基本的道德辯護，與Young的關系組群不同，他們認為社會正義基于可以衡量人類幸福的六個維度:健康、個人安全、理性、尊重、依戀和自主。這幾種不同維度是互相滲透和互相影響的。關系視野下的公共衛生倫理學應該特別重視識別和揭示復雜人際網中處于特權和處于不利的群體。關系中的社會團結。一些生命倫理學家提出團結也是公共衛生倫理學的基本價值觀。一個社會的法律、機構和習俗就代表著這個社會的行動方式，就像個人行為表達出個人動機一樣，社會的行動也表達出社會群體的信念［14］。社會團結強調的是一種利他性和互惠關系，關系中處于不利地位的群體尤其能從同情和移情的互助中受益。公共衛生中，通常處于社會地位最低和最沒有權勢的群體的健康風險越大，我們應該更多考慮這些群體。生存、安全是整個人類的共同利益，我們不能把不利的群體或社會當作他們，有優勢的群體或社會當作我們，不管我們還是他們，在公共衛生倫理中，健康和幸福永遠是人類共同的利益追求。

3公共衛生倫理學研究內容及相關倫理問題

3．1疾病防治中的倫理問題

3．1．1傳染性疾病防治與相關倫理問題。

公共衛生一直關注傳染性疾病、流行性疾病和危機事件。人類歷史上曾數次爆發過大規模的天花、鼠疫等烈性傳染性疾病，數以萬計的人在瘟疫中喪生。雖然這些疾病有的已經滅絕，有的只是小規模再發，但新的傳染性疾病仍時有發生。在面對傳染性疾病時，公共衛生的倫理問題主要體現在以下沖突，即監管與隱私權的沖突;強制疫苗、測試和治療與是否對醫學干預的知情同意權的沖突;強制社會隔離的措施與個人自由權利的沖突;政府對公眾的義務、管理能力與信息透明性的社會不安定之間的沖突。

3．1．2非傳染性疾病防治與相關倫理問題。

近幾十年，心臟病、癌癥、糖尿病、呼吸系統疾病等非傳染性疾病(NCDs)的致死率已占到全世界死亡率的63%。聯合國2011年在紐約召開關于非傳染性疾病預防與控制大會，這是繼AIDS以后聯合國大會第二次召開健康疾病相關議題的會議，敦促世界各國做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美國特別關注肥胖和超重，以及相關的飲食習慣、生態問題［16］。非傳染性疾病主要與生活方式、行為方式、環境因素相關，它主要的倫理問題涉及個體健康和行為對他人、社會的責任、政府的責任與個人自由、社會公正。

3．2以群體為單位的倫理問題

3．2．1弱勢人群、重點人群的倫理問題。

社會弱勢群體是由于自身原因或社會原因造成的出現生活障礙的人群，比如年老體弱者、殘疾人、貧困人口等。重點人群主要指兒童和孕產婦。在《兒童健康，公共衛生》這篇文章中［17］，作者認為兒童應該受到有益的干預措施以保護健康，這些措施包括常規疫苗、新生兒篩查、營養攝入和早期疾病的預防。孕產婦需開展孕期保健服務和產后訪視。這些群體涉及到的倫理問題主要有政府責任與義務、國家父權干涉與家長自由、衛生公平與效率、衛生資源合理分配。

3．2．2特殊人群倫理問題。

這部分群體包括女同性戀、男同性戀、變性人、雙性人(LGBT)，他們因為不同的種族、年齡、社會經濟地位屬于不同的個體，只是因為與性相關的特殊性集合在一起。實際上，LGBT每一個字母都代表不同的群體，他們有各自的健康倫理問題。社會受二元論思想影響，男女兩性以及兩性結合的思想根深蒂固，LGBT因為動搖了社會主流思想而處于非主流地位，很多人根本不愿公開自己的身份，無法享受一般公民基本的權利。LGBT的倫理問題主要有社會公正、尊重與寬容、隱私保護、AIDS倫理［18］。

3．2．3醫務人員面向社會服務的倫理問題。

醫務人員肩負對病人和對社會的雙重義務。在對社會的義務中，醫務人員主要承擔面向社會預防保健的責任、提高生命質量的責任、參加搶險救災的責任、發展醫學科學的責任。預防保健指向公眾進行健康教育宣傳，提高公民的健康素養的基本知識與技能。搶險救災是指在發生突發公共事件時，及時趕赴現場，提供健康服務。發展醫學科學指不斷鉆研醫學知識，促進醫學科學發展。醫務人員提供公共健康服務時主要的倫理問題有醫務人員的義務、疫病流行時的資源分配、政府的職能、國際組織的作用。

3．3公共衛生政策制定中的倫理問題

公共衛生政策制定需要對其目標設定和價值取向進行深入反思。公共衛生政策制定一定要兼顧效益與公平。公共衛生政策要提高政府的公共醫療服務水平，使人人都享有基本醫療保健，最重要的是集中公共資源提供真正的公共產品，比如公共衛生與醫療保障，有責任采取有效措施不斷改善公共衛生等措施在內的預防疾病的條件，建立基本醫療保障制度，以解決弱勢群體看病難的問題［19］。

3．4生物科學影響下的倫理問題

生物科學的發展也帶給公共衛生新的倫理問題。比如，器官移植發展及相關的政策法規不僅會影響臨床治療，也會對整個社會產生影響。人類基因組計劃(HGP)、生物銀行(Biobank)也是醫學倫理與公共衛生倫理共同關注的問題。HGP由美國科學家1985年提出，1990年正式啟動，2005年完成，是人類為探索自身奧秘邁出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深層次地認識人體，通過基因診斷和基因治療戰勝疾病和促進健康;另一方面卻引起隱私權、人類尊嚴的褻瀆、基因歧視等倫理問題。近幾年來，生物銀行獲得了公眾的廣泛支持，但也帶來倫理的、法律的和社會的(ELSI)各種問題，包括社會公正、個人自主知情同意、基因咨詢和意外發現(IFs)的處理［20］。

3．5涉及人的生物醫學研究的倫理審查問題

為了維護人的尊嚴，保護人的生命和健康，一切涉及人的生物醫學研究和相關技術的應用，都必須經過倫理審查委員會(IRB)的審查。涉及人的生物醫學研究最核心的倫理問題是受試者的知情同意。受試者招募可能是弱勢群體，有些研究是針對某特定人群和社區的健康需求，所有人體試驗的研究目的最終是為了促進整個人類的健康，這些都與公共衛生倫理密切相關。涉及人的生物醫學研究倫理審查的倫理問題主要有個人或社區知情同意、風險利益的公平分配、利益沖突、國際合作的倫理審查。

4公共衛生倫理學的未來發展

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同行評議或審稿是醫學科學的基石之一。同行評議的期刊依靠專家的專業和客觀的評審意見以確?？稣撐牡馁|量。甚至可以說，專家給期刊的評審意見和給作者的建議構成了該學科的標準和規范。此外，不僅他們的意見而且包括他們的語氣和措辭都可能會影響到學科的學術氛圍、行為方式和倫理道德。因此，不管是在收到稿件時決定是否審稿，還是在審稿中如何對待稿件，以及撰寫評審意見，甚至在審稿完成后，審稿的同行專家必須清醒地認識到這點，醫學論文評審中涉及到多方面的倫理學問題。

1 是否決定審閱稿件的倫理學原則

審稿人應具有審閱稿件所需的專業背景。如果審閱的稿件與自己正在進行的研究內容有重疊，審稿人應該放棄審稿。因為無論該研究的內容是否值得發表，都會使審稿人的決定產生利益沖突：如果稿件質量值得發表，審稿人自身工作再發表的可能性就變小，如果不值得發表，審稿人的意見也會使編輯無法判斷審稿人是否是由于個人的原因而拒稿。所以，最好的辦法就是立即和編輯聯系，回避審閱該稿。其他有可能的利益沖突時也應聲明并選擇放棄審閱，如作者是自己的老師、同學、同事、家屬，或者與自己有經濟利益聯系等等。當然，存在利害沖突的情況多見且復雜，最合理的方法是一旦審稿人不能確定是否有這種利害關系，應該立即向編輯聲明并進行溝通，這也是對審稿人的利益和聲望的保護。醫學期刊的審稿人應該了解并熟悉生物醫學所涉及的國家相關的政策、法規，同時，對國際上的通行慣例和倫理學原則應有較好地掌握，如赫爾辛基宣言、醫學期刊投稿的統一要求等。

2 審稿過程中的倫理學原則

所有待審的稿件都屬于保密文件，審稿人不得向其他人出示稿件，使得其他人有可能了解到稿件的內容，也不能和其他人提到或討論待審稿件的內容。審稿人也不能未經期刊編輯部同意即與作者聯系，同時，不得剽竊或抄襲審閱稿件的數據或內容，這是對審稿人最低的倫理道德要求。如果審稿人有更合適的人選審閱該稿件，審稿人應征得編輯的同意后再將該稿件提交給其他審稿人進行審閱。事實上，期刊編輯部是歡迎審稿人推薦更合適的審稿人的，這也使得期刊編輯有可能發現更多的學有所長的專家。審稿人一旦接受審稿，有及時審閱稿件的義務，審稿人有義務向作者提供他夠提供的改進意見。審稿人應盡量客觀、公正，重要的觀點，無論是贊成或反對稿件內容，均應提供文獻佐證。審稿人還應該認識到自己的意見對于期刊甚至是學科發展的重要性，對于重要的陰性結果的論文也應該積極推薦發表。

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1.社區干預試驗中的倫理學問題

社區干預試驗是一種在社區范圍基礎上加人干預措施的試驗，它以人群作為整體進行實驗觀察，常用于評價某種預防措施或方法的效果。

1.1 知情同意原則知情同意原則是醫學倫理學的基本原則之一。干預措施實施之前必須向預的人群充分闡明研究的目的、方法、步驟以及干預可能產生的結果，使其對干預措施有清楚的了解和認識，以取得他們的支持和配合，激發他們的自愿參與意識，獲得較好的干預效果。絕不能強人所難，任何強加于研究對象而又不告知其試驗的事實及可能結果，甚至采取欺騙和隱瞞的手段來達到研究目的的做法都違背了知情同意原則，是一種不道德的行為。

1.2 有利與無傷原則干預措施對預人群應該是有利的，應盡量避免干預措施給人群帶來有害的影響。這就要求干預措施必須在科學依據的指導下進行，應該有足夠的理論或實踐依據表明干預措施對人群是有益的，并以科學的、周密的和可靠的研究設計為前提。當然，任何診療手段或措施都有可能對研究對象產生不同程度的損傷。因此，這里的有利與無傷原則實際上是要尋求一種最優化原則，即以最小的損傷為代價獲取最大的收益。所以，對于干預措施的利弊應有足夠的估計并提出有效的預防弊端的方法，如果某項干預措施的有利作用與傷害作用均衡或難以確定其利弊關系時，則應該謹慎從事?？傊龅礁深A措施的安全和有效性。

1.3公正與公益原則社區干預試驗涉及的人群廣泛而復雜，社區中的每個對象都應該有同等的接受或拒絕干預的權力，而不應該以研究者的主觀意愿決定干預措施的實施對象。此外，干預措施應遵循公益原則，實驗后的結果應使公眾普遍受益，即應該一切從人群的健康和利益出發，從當前的衛生資源及存在的重大衛生問題出發，努力追求最好的社會效益和最大的經濟效益。

2.臨床試驗中的倫理學問題

臨床試驗是以病人作為研究對象的試驗，屬于流行病學實驗的范疇，其目的是檢驗和評價某種藥物或治療方法的治療效果，事實上就是一種涉及人體的試驗。因此，極有可能存在一般人體實驗所具有的某些倫理學問題。1964年第18屆世界醫學大會上通過的《赫爾辛基宣言》闡述了在人體實驗中應遵守的道德準則，對醫務衛生工作者從事包括以人體作為試驗對象的生物醫學研究起到了指導作用。

2.1知情同意原則知情同意是人體實驗中受試者的一項最基本的權利?！逗諣栃粱浴分赋龀鞘茉囌咭驯徽f服同意參加，對在實驗工作進行過程中所遇風險或出現偶然性事故是可預報的情況有所了解。否則，參加這項研究計劃的醫藥衛生工作者就應棄權?！边@就要求實驗前使受試者清楚地了解試驗目的、方法、過程及試驗中可能遇到的危險或后果，甚至包括試驗所致損害的賠償及其治療方法，并簽訂受試者知情同意書。如果受試者因年幼或病情嚴重而沒有能力簽訂同意書可由其監護人或人代簽。即使如此，受試者仍擁有中途退出試驗的權力，而不應因此影響其原來的治療措施的執行。

2.2 有利無傷原則即維護受試者利益的原則?！逗諣栃粱浴分赋隹茖W研究的正義性服從于他或她的完整，這個原則必須永遠受到重視?！毖芯空咚扇〉脑囼灤胧┍仨毷菍κ茉囌哂欣模瑢嶒炦^程中要有充分的安全措施，保證受試者身體上與精神上受到的不良影響減少到最低限度。實驗過程中如査明或發現研究因素有可能給受試者造成損害，則應及時停止試驗。

2.3 科學性原則所謂科學性原則是指試驗前應該進行嚴密的實驗設計，符合普遍認可的科學原理，并以充分的科學的動物實驗結果作為依據，同時對受試者要有周密的醫學監護和對意外事故的應急措施?！逗諣栃粱浴访鞔_規定包括以人作為受實驗者的生物醫學科學研究工作，必須符合普遍認可的科學原理，應該建立在足以勝任地履行實驗室任務和動物實驗的基礎上；并且，對于有關的科學文獻，要有詳盡的了解。”一種缺乏科學性、有效性和可行性的臨床試驗無異于隨意將人體當作實驗品的非人道行為；同樣，未經嚴格動物實驗就直接實施臨床試驗更是一種對研究對象極不負責任的不道德行為。況且，由于人體與動物之間不可避免地存在種屬差異，一種新的藥物雖然已經過多次動物實驗，仍有可能在人體試驗中產生不同的作用。倘若不經過小范圍的臨床試驗，而貿然將其直接廣泛地應用于臨床，勢必給人類帶來極大的損失和嚴重的災難。歷史上有很多這樣的教訓。如美國在1937年將用二甘醇配制的磺胺酏直接用于臨床，結果導致353人發生急性中毒而至腎功能衰竭，其中107人死亡。另外還有大家熟知的反應停藥物中毒，都是未做動物實驗而產生災難性后果的例子。此外，還有做了動物實驗而未做人體實驗的例子。1942年美國西部軍營中由于接種黃熱病疫苗而引起傳染性肝炎流行，但之前已通過動物實驗表明不會引起肝炎，原因是多種動物對肝炎病毒不敏感，所以未能發現問題。另外如國內曾盛行一時的“雞血療法”、西歐的“反應停”事件都使廣大群眾深受其害。因此，動物實驗絕不能代替人體實驗，只有經過嚴格的動物實驗及臨床試驗驗證確實無害而且有益于人類疾病的治療時，才被認為可以正式推廣應用。

2.4 安慰劑的使用問題在嚴格的臨床試驗設計過程中，應遵循的兩個極為重要的原則是雙盲法和安慰劑的使用，其目的是為了消除病人主觀感知和心理作用對試驗結果的影響，以客觀地反映藥物或治療方法的治療效果。

雙盲法是臨床評定療效時常用的觀察方法，即指受試者和觀察者均不知道受試者所試何種藥物。這種情形表面上似乎與知情同意原則相矛盾，但從保護病人、維護更大范圍人群的根本利益上說又是不相矛盾的。另外，為了解決上述問題，有學者提出可采用1979年Zelen提出的臨床分組方案，即Zelen設計。首先將合格受試者隨機分為兩個大組，第一大組不征求患者意見而直接給予常規療法（A組），第二大組則征求受試者意見，讓他們自己在常規療法與新療法兩者中選擇，選擇用常規療法者為B組，選擇新療法者為C組。Zelen設計既可比較新療法（C)和常規療法（A+B)間的差異，又可比較常規療法A與B之間的差異，進而評價心理因素對疔效的影響，較好地解決了知情同意與雙盲法之間的矛盾。

安慰劑是一種外表形態與所試藥物相似，但不含藥物有效成分的中性制劑。使用安慰劑對照可以保證對照組保持其固有的特征，從而清楚地看出處理因素的作用。但是，在危重病人和病情發展變化較快的患者中使用安慰劑顯然存在倫理學問題。因此.安慰劑的使用應嚴格掌握適應癥，不宜將重癥、危癥病人作為安慰劑對照。所研究的疾病應是目前尚無特效治療或有明顯自愈趨勢，而病情又相對穩定，短時間內不治療對預后無明顯影響的疾病。凡不符合上述條件者，則不宜采用安慰劑對照。若兩組的效果已達到統計學顯著性意義，則可終止安慰劑的使用，當受試者的利益與科學研究發生沖突時，應以病人的健康為重。

總之，在進行臨床試驗時應遵循目的性、科學性、知情同意、維護病人根本利益等倫理學原則。

3.現場調査研究中的倫理學問題

流行病學以人群作為研究對象，現場調査是重要的流行病學研究方法之一，是獲得準確、真實的科研資料的重要途徑，是保障研究質量的重要前提?，F場調查中常存在如下倫理學問題。

3.1知情同意原則在某些情況下，為了保證現場調查研究的質量，避免某些社會心理因素對被試者的干擾，以便獲得真實可靠的原始資料，研究者不得不將真實的研究目的隱藏起來，這就產生了欺騙問題。研究者應當正確看待和恰當處理這種“欺騙”問題。首先，課題所研究的問題應對保護人民健康有重大意義，即具有較髙的研究價值。其次，這種“欺騙”的目的必須只是為了獲得真實的資料，而不應對被調查者的身心健康產生有害的影響，并應將其他無損于資料真實性的事實盡可能告知被調查者。同時，為了避免不必要的麻煩，應盡力取得被調查者單位領導及組織的理解和積極配合，這樣才能在不違背知情同意原則的情況下獲得更真實可靠的研究資料。

3.2 保密原則流行病學現場調查的目的就是要盡可能詳盡地獲得調查對象的個人資料，這樣才能保證研究結果的可靠性，這就必然涉及到被調查者的隱私問題。尤其是向被調查者詢問諸如性知識、性行為等敏感問題以及個人婚姻、家庭狀況等問題時，很可能由于被調査者的刻意掩飾而使研究的事實被歪曲，這就要求研究者遵守科學研究的保密原則。首先，應向被調查者充分說明研究的目的、內容和意義，使其解除不必要的思想顧慮。其次，在與被調査者交流的過程中，應持和藹、熱情、坦誠的態度，以取得其信任。同時，可采用一定的技術措施如無記名問答的形式，并向被調査者言明將對其姓名及個人身份進行保密。這樣既避免了對隱私的侵犯，又保證了所獲信息的可靠性。

4.隊列研究中的倫理學問題

隊列研究將特定人群分為暴露與非暴露于某因素兩組，追蹤觀察一段時間，比較兩組人群中某病的發病率或死亡率的差異，以檢驗暴露因素與疾病之間的因果聯系。顯而易見，隊列研究所選擇的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或強行將研究人群暴露于某病的可疑病因來研究疾病的病因學則是極不道德的。因為大多數暴露因素都具有一定的危害性，這就違背了有利與無傷原則。而在現實生活中，有時候人們已不自覺地暴露于許多潛在的危險因素之中，如吸煙、飲酒和職業接觸等。前蘇聯核能廢料泄露后附近的居民即可能暴露于相應的危險因素，通過隊列研究即可達到探尋這些危險因素的有害作用的目的。因此，在進行隊列研究時，暴露的分配與確定應遵循相應的道德準則，絕不能為了達到研究目的而人為地使研究人群暴露于危險因素之中。

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對于醫學的哲學反思同醫學以及哲學的歷史一樣古老，諸多哲學家和醫師都對此有著獨到的見解。20世紀中葉，美國的醫學人文運動方興未艾，促發了許多學者對醫學的哲學探索。當時，具有代表性的工作有：馬賽爾（Marcel）、梅洛龐蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）對身體哲學的研究；斯特勞斯（Straus）等對精神病學和心理學的哲學基礎的反思；恩格爾哈特（Engelhardt）對健康與疾病觀念的關注，以及對醫學倫理學的哲學基礎的研究；拜談迪克（Buytendijck）對生理學和人類學的融匯；萊因恩特格（Lain-Entralgo）對醫患關系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）對人類本體論和醫療實踐的質詢；甄納（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人類自身的本質屬性、人際間的紐帶（尤其是在醫學語境中）以及“促因”在醫學教育中的含義。到了晚近出現了是否存在這樣一個領域即醫學哲學的爭論。如果存在的話，是由哪些部分組成的？能將其與科學哲學相區分嗎？它與剛剛出現的生命倫理學是什么關系？這些區分會引發什么樣的實踐后果？佩里格里諾肯定醫學哲學的存在，指出醫學不是純技術的科學，他認為置于科學與人文之間的醫學，是一種人類增進個人和社會福祉的最有力的潛在工具。為了實現這一目的，醫學必須對當下的潮流有所回應，并在其科學的、倫理的和社會的視角下建立起一種新的聯合。如果達到這一目的，醫學就擁有了世界急需的新人文主義的能力，即，使技術服務于人類的目的。而醫學哲學能夠成為新的聯合的載體。在《醫療實踐的哲學基礎》一書中，佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫學哲學觀點，即醫學的核心在于醫患之間的關系，而這種關系的目的則直指治愈。當然，這不是否定來源于還原論的科學技術能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的，“如果不能充分的滿足技術上勝任的預期，那么，醫療職業行為必將是虛偽和謊言?！奔夹g上的勝任，對于治療行為而言，只是必要而非充分條件?！皠偃伪旧肀仨毞挠卺t療行為的根本目的，即為特定的病人提供正確的和良善的醫療行為”。佩里格里諾的醫學哲學直接而清晰地來源于他對這一學科的本質與目的等基本問題的探討。臨床醫學這門學科并不是科學、藝術或者手藝，它是一門完整的、實踐的學科，植根于不變的醫患之間存在的治療關系這一事實。換句話說，臨床醫學是兩個個體之間的關系，一方是尋求治療的個體，另一方是承諾運用知識、技藝、經驗以及為了病人的利益而進行治療的個體。那么，這種關系的目的或目標便是為病人提供正確的、善意的治療措施。佩里格里諾認為醫學哲學要解決兩個問題：除了回答“是否存在，由哪些成分構成”這個基本問題，還要探究其構成的模式。因此，他比較、對比和區分了四種不同的對醫學進行哲學探究的模式，即醫學和哲學、醫學中的哲學、醫學的哲學以及醫學哲學。第一種關系型式，醫學和哲學（PhilosophyandMedicine），醫學和哲學仍然是完全獨立的學科，每一個學科都從另一個學科的內容或方法中吸取某些東西來闡明自己的事業，例如，精神哲學家利用神經病理學的經驗資料提出身—腦—心關系這一概念；或者，醫生利用形式邏輯這個工具建立一個診斷或治療的符號或算法系統。

第二種關系型式，醫學中的哲學（PhilosophyinMedicine），哲學家們運用哲學探究的形式工具，如邏輯、形而上學、價值論、倫理學和美學，來考察作為研究對象的醫學本身的問題。探究的對象是一組認識論的和非認識論的問題。第三種關系類型，醫學的哲學（MedicalPhilosophy），后者與其說是一種哲學類型，還不如說是一種寫作風格。充其量它包括對醫學的職業狀況作了一些富有見識的研究，這些研究純化了其氣質，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，醫學的哲學就是一些個人的意見、離題的爭論、或對逝去的榮華和特權的挽歌。即使在它的全盛時期，醫學的哲學也沒有對醫學作集中的形式考察，以使自己有資格作為哲學而存在。這一類型，以當下的術語來定義的話，是最為含混和松散的，包括任何非正式的對醫療實踐的反思。主要是由臨床中的醫生基于自身臨床實踐而產生的反思。當然，這一類型的醫學哲學是善于思考的醫生的臨床智慧，對那些盡責的醫生而言，這些始終是靈感和實踐知識的來源。第四種關系類型，醫學哲學（PhilosophyofMedicine），集中對作為醫學的醫學進行哲學探究。它力求界定“作為醫學的”醫學的性質，建立醫學和醫學活動的某種一般理論。在這個標題下，經受醫學中的哲學考察的一系列問題，要被綜合成為某種自洽的醫學理論。在佩里格里諾看來，一門學科或一種活動不論它是科學、法學、政治學、還是醫學的哲學，探究這一學科或活動的性質——它的發現事實的程序、它的邏輯和它賴以建立的形而上學預設。把一門學科的邏輯學、美學或倫理學同這門學科分開，可能比把它的本體論的、認識論的或價值論的方面同它分開更為困難。但是，在任何一種情況下，該學科的哲學都是運用一些方法并從超越該學科本身的觀點出發，從該學科外部來考察這門作為探究對象的學科?？磥砼謇锔窭镏Z主張的是一種范圍更小更為集中的醫學哲學，旨在探求醫學本身的哲學化知識。也就是，關于醫學是什么和如何將醫學同其他專業和學科相區分的知識。在他的視野中，醫學哲學就是“對終極性的尋求，通過研究去掌握事物的實在根基，而這種研究本身超越了學科自身的認識范圍。”綜合上述所做的分析可以看出，佩里格里諾認為醫學哲學應當定義為第四種關系類型。也就是說醫學哲學是一門可定義的學科，并擁有其獨特的俯瞰醫學的視角。醫學哲學的主題與目的同以科學為基礎的醫學迥然相異。對于佩里格里諾而言，醫學哲學能夠拓展我們對臨床醫學的認識，以及幫助我們如何將其與其他學科相區別。醫學哲學通過審視患者疾病的本質和影響、治療的概念、臨床決策的復雜性、醫患關系中的道德層面、謬論、人類生命的局限以及更多層面來達到上述目的，從而幫助我們認識到臨床醫學與哲學之間辯證關系的重要性。佩里格里諾在其學術生涯中一直以此主題為圭臬，從而展開他的整個哲學計劃。他的哲學計劃有兩個主要目的：其一，發展系統的醫學哲學；其二，揭示醫學的道德基礎，即一些能夠限定特定的醫療行為中人際關系道德性的不可消減的理論資源。

二、需要什么樣的醫學倫理學？

佩里格里諾認為，醫學哲學不只是對醫學特有的現象進行哲理探究，即不只是醫學中的哲學。它力求理解和規定醫學現象的概念基礎。醫學哲學是具有實踐后果的不可缺少的事業。我們認為醫學是什么促成醫學做什么，我們如何塑造醫生角色，以及或許最重要的是如何構造醫生倫理學。盡管在醫學領域的哲學家們已經擴展了我們對于當代醫學中的倫理學問題的理解，但很少有人把他們的倫理學論述建立在醫學理論的基礎之上。隨著倫理學問題變得更加困難和對醫學應該是什么的理解變得更加歧異，迫切需要形成作為一種活動的醫學的某種自洽的理論。一種醫學哲學有助于建立解釋醫學活動的性質的命題庫。提出這些命題，對它們進行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體，乃是這種醫學哲學的任務。無疑，佩里格里諾是在獨特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰前美國醫學倫理學的情況時，佩里格里諾回憶道：“以我為例，我并不記得什么時候醫學倫理學被關注過，除了在學生和住院醫師之間的一些非正式討論以外。天主教的學生對涉及產科實習的一些難題有所關注。在極大程度上，我們要發現怎么做是正確的。對于天主教學生以及非天主教學生來說，墮胎和安樂死都是被譴責的。同樣，企業化運營的醫學，追求利益的醫生所開設的醫院也是被譴責的?！倍鸷螅t學倫理學發生了巨大的改變，主要有兩個根源：首先是科學進步為醫學所帶來的非凡的能力擴張；其次是我們時代所特有的社會經濟力量和政治權力的融合。第一點促進了生物醫學倫理學的發展。第二點則為醫學倫理的發展，即醫師對病人特有的責任，或者說是作為真正的醫師（physicianasphysician）的倫理，提供了契機。在這樣的背景下，他清醒地認識到大多數醫學倫理學實際上只是醫學道德，表現為一系列的缺乏倫理辯護或論證作為根基的道德規則和斷言。沒有倫理辯護作為根基，這些道德規則將是無效的，很容易被挑戰、否定或者折衷。正是由于充分地認識到了原有的作為醫生職業道德規范的醫學倫理學的不足，如希波克拉底誓言中的規范沒有以確鑿的倫理學或哲學為基礎進行證實，佩里格里諾積極撰寫醫學倫理方面的著作，探索以醫學哲學為基礎的醫學倫理學。醫學倫理學建立在對醫學哲學的概念進行歷史的回顧與梳理基礎之上，佩里格里諾指出，醫學事業是具有其自身的合理內核的，這種實在的內核是基于醫學中的三種現象而建立的。即：

（1）生病或疾病作為一種存在的因素；

（2）由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫生所做出的允諾或表白；

（3）治療的行動，即由醫生領會到的并做出的技術上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。這三種普遍現象的緊密關系——生病、承諾治療和治療本身——為現實世界中醫生與病人的相互責任提供了基礎。從而，他成為最早認識到醫學倫理學必要性的主要人物之一，并宣告了一個時代的來臨，即嚴肅、批判地理性思考醫學道德的時代——醫學倫理的時代。當對醫學倫理學進行深入的、嚴肅的探究時，歷史學的和社會學的批評解構了希波克拉底的道德規范與方式，古代普遍的醫生守則也被嚴重地蠶食了，當下社會需要一種“新的”更加適應時代和道德多元性的倫理規則。于是涌現出大量的將現有的哲學或神學體系運用到醫學的情況。這些體系被“應用”，或者說得好聽點是被有條理地應用到醫學及其實踐中。醫學的倫理規范沒有從醫學的本質出發，即將醫學視為一種特殊的人類活動，進而審視醫學中的實際道德境遇。與這一潮流相左，佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫學倫理學研究應當采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他認為醫學倫理學的研究應當是首先審視醫學本身，然后再從頭建立起一套醫學倫理學理論，而不是把一套現成的但可能存在很多爭議的一般理論拿來然后應用到醫學實踐中。醫學倫理學要想擺脫這樣一種存在道德紛爭的研究進路，只有對醫學本身進行闡釋，對醫學實踐有一個更清晰的理解，然后再努力尋找醫學的道德義務。換言之，醫學倫理學應當是醫學哲學的一部分，而不是簡單地將倫理學理論應用在醫學問題中。佩里格里諾一直認為，醫學倫理學應當建立在醫療關系的本質上，即醫學哲學之上。“我的論點是，并且仍然是，醫生所特有的義務是從患病的人和他尋求醫治的人之間關系的特殊本質而來的。作為結果的這一關系有著一定的特征并使由此而來的相互之間的道德責任具有了獨特的屬性?！辫b于當今社會的異質性和科學醫學的普遍化特征，任何一種堅實的醫學道德哲學都必須植根于醫學的“內在”之中。不能如既往一般，單單從外在的哲學化體系中抽取而來。這種道德哲學應當建立在以下四個方面的基礎之上：人類疾病的現象；醫學知識的獨特本質；臨床決策的道德特性；對于醫學作為一門職業的強調。直到晚近，職業倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述，并以此定義醫生應當如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎上作出的，這些構成了希波克拉底倫理的骨架，并在其后繼者中得以延續。大多數情況下，與這些道德論斷相符的哲學預設都是來源于外在于醫學自身的哲學體系。上個世紀60年代末，幾個世紀以來一直被奉行的道德主張出現問題時，作為一門正式學科的醫學倫理學才真正出現。這也是首次，這些道德主張受到正式的分析，并作為普遍倫理的特殊情況加以對待。那些長久以來忽略了醫學倫理的職業哲學家，開始以初確原則（primafacieprinciples），即行善、自主和無傷來澄清醫學倫理學的內容，并在此基礎上闡釋了次級原則，包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學的分析路徑，其主要哲學基礎來自于休謨，康德和密爾。佩里格里諾認為這種原則主義的思想進路并不能滿足醫學倫理學的全部需要，因此美德在他的醫學倫理統有著千絲萬縷的關系，它所關注的是邁向理想目標的進程。佩里格里諾頗為認同亞里士多德的美德觀，盡管大多數情況下，他認為美德是一個具有多個方面的“概念”，而并沒有給出一個準確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習慣”這一定義，但反對亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為：“美德是一種品格特性，是一種內在傾向，習慣性地追求道德的完美，生活中遵守道德規范，并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡?！笔聦嵣?，在佩里格里諾看來，醫學對于道德行為需要一套更高的標準，而選擇這一個行業的人就應當追求美德，并構成一個新的道德共同體。

三、生命倫理學走向何處？

“生命倫理學”（bioethics）是由生物學（biology）和倫理學（ethics）這兩個詞合成而來的新詞。其中的一個術語，“倫理學”，傳統上被視為哲學的一個分支。然而今天，許多自稱為生命倫理學家的人卻不認為他們的工作是哲學的一個分支。他們中許多人認為哲學不足以涵蓋道德生活的復雜性，更有甚者將哲學視為一種障礙。他們認為哲學的倫理學過于理論化、抽象并且對語境的、實踐的和復雜的道德選擇行為不夠敏感。對生命倫理學，他們持有一種更加擴大化的視角，認為它應該包括更廣、更多的學科，并假定這些學科可以彌補哲學倫理學的不足。今日之生命倫理學，已經介入到司法與立法的決策、公眾的爭論、倫理委員會和臨床會診之中。這些形形的大量的“生命倫理學”實踐暗示了一種權威性和可信性。新生的“生命倫理學家”這一職業為技術專家提供對“道德困境”的分析與決議，這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里諾認為生命倫理學應該是各學科之間交互的。需要考察的問題是：在不喪失倫理學中心學科位置的情況下，哲學怎樣和其他學科（比如，文學、法律、歷史、神學、語言和語言學），還有以人文為目的的社會科學（人類學、經濟學、社會學和心理學）相互發生聯系。他說：“我認為生命倫理學意味著廣闊范圍的質詢，但我更意圖指出，在這些領域中，哲學有著獨特的地位。哲學化的倫理學必須與其他相關學科對話，但它不能也不應該被它們涵蓋或取代。”佩里格里諾在其生命倫理學研究中，始終圍繞臨床境遇展開，他致力于定義臨床醫學，而非預防醫學。他主張臨床境遇應當包括：科學知識，醫生的推理過程，人際關系，以及針對每一個病人的治療。這一定義暗含了醫生應當做什么，應當知道什么，以及他們如何被教育。他認為臨床倫理學中的醫療道德之核心是治療關系。這是由三種現象——疾病這一事實，作為職業的行為和作為醫療的行為——所定義的。第一種現象將病人置于一種脆弱的依賴地位，并導致了一種不平等的關系。第二種現象意味著對幫助所做出的承諾，第三種現象則包含了做出醫療上合理的治療決策的行為。因此，臨床倫理學關注的核心是作為個體醫生和病人所做出的決策。而生命醫學倫理則是一個更寬泛的學科，涉及倫理學原則的應用到所有生物醫學知識，并將倫理學分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學關注的焦點比生命倫理學更為集中：旨在通過明確、分析和解決臨床實踐中的倫理學問題提高衛生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個更好更合理的治療決策和行為并成為醫生的工作和醫學實踐固有的一部分。臨床倫理學總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結的氛圍中使用。它需要我們具有扎實的臨床語言和臨床知識。需要面對和處理醫生、病人、家庭、法律、社會習俗和宗教信仰方面價值觀的沖突，從而做出臨床決策。臨床倫理學與治療的標準有關。在過去家長制的醫學形式下，照顧的標準主要是醫生為病人做出的技術層面的決策，如今的照顧標準越來越代表了有能力的成年病人的決策，當然這是在醫生根據技術方面的考量向他們提供一些建議之后。因此，盡管倫理學的考量一直在發揮著作用，但所強調的重點已經發生了轉移。之前，醫學的最高倫理學標準是醫生的能力和良心，而現在則還要兼顧對患者價值觀和自我判斷的尊重。顯然，佩里格里諾堅持認為生命倫理學應當回歸臨床，并且關注病人的尊嚴與價值。與過去不同的是，當代醫學常在科學與人文的對立之間震蕩。盡管在醫療過程中，醫生應當將人看作科學的客體，但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此，醫學必須總是權衡事實與價值。如果，醫學過于極端，那將變得不可靠，甚至危險。而關注病人的尊嚴與價值恰恰體現了人文學在醫學領域中的作用，這種作用至少包括三方面的內容，即理解當今臨床境遇中倫理與價值問題的本質需要；對職業本身考察和批判的需要；以及將這些態度賦予那些有教養的而不僅僅是受過訓練的人。人文學是處理倫理學、哲學、歷史學、法學與神學中的關涉人類價值的本源性問題，醫學科學和技術作為工具不足以應對人類價值與目的問題，人文學才能夠教導醫生們敏感且有信心地面對無限的人類存在現象。可以看出，佩里格里諾主張在哲學反思的和各醫學人文相關學科對話基礎上發展生命倫理學，同時，他指出生命倫理學應當回歸臨床，關注具體臨床境遇中具體的那個病人的尊嚴與價值。對于當今生命倫理學的發展而言，這無疑是中肯的建議和明確的方向。

四、結語

篇5

 

生命倫理學誕生和確立的過程，伴隨著諸多問題的激烈爭論，可以說該學科是在激烈的爭論中產生、發展的。美國國家倫理委員會委員、加州大學生命倫理學兼職教授阿爾特■瓊森指出：隨著新的科學技術在醫學領域的運用，“重要的醫患融洽關系開始受到損害，什么是'益處’和什么是'危害’不再那么清晰。在一個即將死去的人身上進行試驗，創造有利于治好其他病人疾病的較好方式，即使不‘利于’個別病人，這種情況是一種'傷害’嗎?醫學實踐、醫學研究與政府、商業和新技術之間的日益増進的親密關系，該如何處理?如果一些病人付不起醫療費用，誰為他們支付?誰應該活著?誰應該死去?醫療保健的有限資源應該如何公正地分配?應該怎樣公正地分配研究成果的益處，研究的負擔由誰承擔?個人、醫生、醫藥研究者和政府在從事生產科學知識、提供國民生命安全方面能夠走多遠?當然，還有誰應該決定對這些困難問題的答案”〔1]。這些爭論最終都或多或少地涉及人的尊嚴問題。于是，“人的尊嚴”是否是生命倫理學的重要概念，就成為學界爭論的一個焦點。有的學者認為這一概念含混不清，完全可以被其他概念取代，甚至主張廢除這一概念。

 

美國愛因斯坦醫學院醫學倫理學教授麥克林(RuthMacldin)認為：尊嚴僅僅是一個口號而且含義不清;它的主旨包含于尊重人的自主性這一醫學原則中。因此，尊嚴是一個無用的概念，消除這一概念，不會帶來任何損失W。德國學者赫斯特(Hoer-sterNorber)主張將“尊嚴”這個概念從倫理學中除掉，用“人權”代替。德國另一位專家魯墨林(JulianNida—RUmelin堪至認為:具有自我意識和自尊能力的人才擁有人的尊嚴，所以，應該用個人尊嚴(persondignity)取代人的尊嚴(humandignity))〕(這使人想起納粹的優生學)。國內學者也存在諸多疑問，例如:在2008年第二屆全國生命倫理學大會上，就有學者質問“人的尊嚴”在生命倫理學中到底有什么作用。針對這一問題，筆者認為：人的尊嚴”是生命倫理學的重要概念，在生命倫理學中是不能被其他概念取代的，探討這一概念與生命倫理學的關系，不僅有利于生命倫理學的學科建設，而且在生命科學、生命醫學的研究和治療過程中，有利于提高相關人員的道德素養，避免踐踏人的尊嚴和人權等錯誤行為，同時也有利于構建以人為本的和諧社會。

 

2“人的尊嚴”的規定及基本特征

 

什么是人的尊嚴?2000多年來，不同地區，不同時代的許多學者，對人的尊嚴進行了有益的探索。本文僅從生命倫理學的視角，對這一概念及其特點進行探討。人的尊嚴是西方人文傳統的一個重要觀念，其經典表述就是康德所說的“人是目的”，即人不能僅作為手段，而必須作為目的來對待，人的尊嚴才能因此確立和體現出來。人體器官移植、生殖性克隆、產前診斷等生命倫理問題，受到責難的一個重要原因，就是把人當做手段，侵犯了人的尊嚴。馬克思認為:“尊嚴就是最能使人高尚起來，使他的活動和他的一切努力具有崇高品質的東西，就是使他無可非議，受到眾人欽佩并高于眾人之上的東西”。馬克思從人的高層次需要來界定“人的尊嚴”，這樣的尊嚴不是每一個人都能獲得的。我國學者甘紹平認為：人的尊嚴來自于一種對人際間基本的相互尊重的普遍需求?！饑缽谋举|上講就是不受侮辱的權利”〔5]。

 

本文認為:人的尊嚴就是在人格平等的基礎上，人的基本利益和權利不受侵犯，并得到應有的尊重。要想對人的尊嚴有一個比較科學的理解，還要對其特點進行必要的闡述。人的尊嚴有什么特點?第一，“人的尊嚴”是先天和后天相互作用的結果。所謂先天就是與生俱來的，這意味著只要是人，他就是人這個類的一員，就享有高于其他生命形式的尊重，不論這個人是什么種族，什么年齡，是否正常，這種天生的尊嚴，就像空氣一樣是人所必須的，享有天生的尊嚴，就像我們利用空氣一樣，不需要得到任何人的批準，人享有最低限度的尊嚴(比如：生命不能被無故剝奪)甚至不必用“權利”來界定，這種尊嚴從生命形成到生命終結一直與人相伴，是人之所以為人的必備特質。人的尊嚴也是后天形成的，主要表現為豐富多彩的社會權利(自主、知情同意、不受傷害和侮辱等等)這些權利在不同文化背景下，會有不同的形式和內容，人的社會尊嚴甚至延續到生命結束以后，比如:人的尸體同樣享有一定的尊嚴，一般情況下，不能被隨意肢解等。第二，人的尊嚴是分層次的。生命權、生存權是人享有尊嚴的基礎，在此基礎上才會實現人的社會權利。自我實現的心理認同權利是實現人的尊嚴的高層次，馬克思對人的尊嚴的界定就屬于這個層次。第三，人的尊嚴的主體可分為人類尊嚴、國家尊嚴、民族尊嚴、集體尊嚴和個人尊嚴等。納粹對猶太人的屠殺，日軍以及他們所進行的臭名昭著的人體試驗都嚴重侵犯了上述所有主體的尊嚴。第四，人的尊嚴具有歷史性。原始社會許多部落不會給俘虜起碼的生命尊嚴，俘虜像獵物一樣被人吃掉，吃人的部落也不可能感到絲毫不妥?？傊叭烁褡饑朗且粋€歷史的范疇。

 

在等級制社會中，將人分為不同的等級，有貴族，有平民，有賤民。貴族具有尊嚴，平民亦有一定的人格，賤民則受奴役。平民堅持人格尊嚴，表現了反對奴役的斗爭”〔6]。第五，人的尊嚴還有一個特點，生命雖然是人的尊嚴的基礎，但在一定條件下，維護人的尊嚴比生命更重要。孟子說：生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不為茍得也;死亦我所惡，所惡有甚于死者，故患有所不辟也。……非獨賢者有是心也，人皆有之，賢者能勿喪耳。一簞食，一豆羹，得之則生，弗得則死，呼爾而與之，行道之人弗受，蹴爾而與之，乞人不屑也”〔7]。得到食和羹就能活下去，失去則可能會死掉但如果吆喝著送人，過路的餓漢也不會要，用腳踢著送人，乞丐也不屑于接受。就是說為了保持人的尊嚴，寧愿餓死，也不受嗟來之食?！八猩跤谏摺薄ⅰ八鶒河猩跤谒勒摺?，就是肯定人的尊嚴高于生命，這種尊嚴更多地體現在人的精神世界。孔子曾經說到孝敬，一些人以為只要給父母吃的、能夠贍養父母就夠了，可是人們養狗、養馬也都要給它們吃的，假如對父母沒有孝敬之心，那么養父母與養狗養馬就沒有差別了?？鬃铀^"犬馬之養"說明父母需要的不僅僅是兒女供養他們吃、穿、住、行等物質性的東西，還需要孝敬的內心和恭順的態度，也就是說人的尊嚴還具有精神性的特點，是精神和物質的統一，精神性的需要對人來說也是非常重要的。

 

3人的尊嚴與生命倫理學的五個層面

 

人的尊嚴在生命倫理學中是有用的概念嗎?回答這個問題，必須探討生命倫理學所研究的內容，以及這些內容與人的尊嚴的關系。加拿大西安大略大學哲學系生命倫理學研究小組對什么是生命倫理學的闡述在西方具有代表性。他們認為“生命倫理學作為倫理學的分支，主要涉及我們對生命理解的道德問題?？茖W和醫學新技術的發展，挑戰了傳統的生、死觀念，生命倫理學領域的研究己經越來越重要。生命倫理學討論的問題常常涉及人的價值和醫療技術之間的關系。包括生命何時開始，何時終結，用何種手段確保生命延續。我們對身體的功能了解越多，我們越能夠干預器官的機能。

 

我們必須做出選擇:我們希望利用哪一種技術。這些選擇不僅與個體的醫療衛生選擇相關，而且與社會組織和政府在基礎科學研究領域的醫療衛生計劃相關。像人類基因組計劃，物種之間的基因轉移等高技術項目，己經對如下觀點產生了深遠影響：人類該如何審視我們自身，該如何看待人類在這個世界上的位置。由科學和醫學提供的新知識和新機會，己經改變或將繼續改變這些問題的傳統觀念從上述可知，生命倫理學研究的內容包括理論問題、臨床問題、政策法律等問題。我國學者邱仁宗先生對國內外的觀點進行了總結:生命倫理學是一門應用規范倫理學，其主要內容包含五個層面，即：理論層面、臨床層面、研究層面、政策層面和文化層面〔9]。下面分析這五個層面和人的尊嚴究竟是什么關系。

 

(1)理論層面后果論與道義論是普通倫理學的基本理論，也是生命倫理學的基本理論。當我們解決生命科學和醫療保健中的倫理問題時經常使用這兩種倫理學理論。

 

后果論又稱為目的論或效果論，它是以道德行為的后果來確定道德規范最終依據的重要的倫理學理論。它認為確定道德規范的目的是調整人們的利益，通過規范人們之間的利益關系，以使道德行為取得好的行為結果。邊沁的功利主義是后果論的典型代表，其思想可概括為“趨樂避苦是人的天性，它既支配著人類的一般行為，也同樣是人的道德行為的最終動因，所以追求快樂和幸福、避免痛苦和不幸，是所有人道德行為的真正動機和目的。判斷某一行為是否合乎道德，或者在多大程度上是道德的，根本的價值評判標準不是別的，只能是該行為最終產生的功利。所謂功利，即是有益于増加道德行為主體幸福和快樂的實際效應。故上述論斷又可以表述為:是否產生實質性的快樂或幸福效應是判斷某一行為是否道德的最終評價標準，其所帶來的快樂或幸福愈多，則其道德善性愈強、道德價值愈高尊嚴總是和幸福、快樂相聯系;羞辱總是和痛苦、不幸相聯系。或者說擁有尊嚴是獲得幸福和快樂的前提否則有可能“生不如死”。概而言之，擁有尊嚴，既是道德主體獲得幸福和快樂的基礎，也是道德主體追求幸福快樂的一項重要內容。我們可以認為，人的尊嚴是幸福和快樂的前提，也是倫理學的一個前提，無疑也應該是生命倫理學的一個基本理論前提。

 

道義論認為，道德的基本價值表現為一個人的行為是否符合道德原則或道德規范，而不是這種行為所產生的結果。道義原則包括道德義務、道德責任、道德行為規范等，它們必須被社會大多數人認同，并愿意自覺地使自己的行為符合這些原則，這樣，道義論才能在道德實踐中踐行。當然，這些道德原則或道德規范可能是基本限度的道義要求。重視人的尊嚴在全球己經獲得了普遍的道德共識，并被廣泛接受?！妒澜缟鼈惱砗腿藱嘈浴钒选俺浞肿鹬厝祟愖饑溃藱?，基本自由權”作為指導倫理實踐的一項基本原則。聯合國教科文組織通過的《世界人類基因組與人權宣言》也明確指出:人類基因組研究‘應充分尊重人的尊嚴、自由與人權，并禁止基于遺傳特征的一切形式的歧視”?！堵摵蠂贰ⅰ秶H人權宣言》、《國際人類基因數據宣言》都把尊重人的尊嚴作為基本原則。這說明“人的尊嚴”己經成為并取得廣泛共識的基本倫理原則。在這個意義上講，作為倫理學分支的生命倫理學也必然離不開“人的尊嚴”這一最基本道德原則。

 

(2)臨床層面臨床科室的醫務人員每天都會

 

面對臨床工作提出的倫理問題，尤其是與生死有關的問題，例如，人體器官移植、輔助生殖、避孕流產、產前診斷、遺傳咨詢、臨終關懷等問題，這里僅就安樂死和商業代孕為例進行分析。

 

安樂死問題的爭論離不開對人的尊嚴的討論。支持安樂死的一方認為，安樂死對病入霄肓并且難以治愈的極端痛苦的病人來說不是一種傷害，相反是能幫助他們擺脫痛苦的煎熬，維護其生命尊嚴。身患絕癥的病人承受著常人難以想像的病痛，這種病痛讓他們失去了往日健康時的快樂和尊嚴，讓他們痛苦地活著，不僅是對病患本人的精神、肉體摧殘，也是對病患家屬與親友精神的折磨，損害了人性尊嚴，不具有人道性。反對安樂死的一方則認為，維護人的生命是人的最高尊嚴，任何人(包括愿意安樂死者本人)都無權結束一個人的生命。我們不是也不應該向往和追求“死”，相反要保衛“生”的神圣權利，對身患重病絕癥的病人放棄治療，是不尊重生命的表現，實施安樂死就是扼殺生命、催促死亡，是反人道行為，對一個人實施安樂死就是對人的生命權的侵犯和踐踏。

 

商業代孕是否符合倫理道德，在世界各地引起廣泛爭論。支持商業代孕的學者認為，需要孩子者和代孕母親是否達成代孕合同，他們有自由選擇權，只要雙方愿意，代孕行為就是合理的。“法律規定的自由允許人們通過交易實現其生殖目的，交易行動依賴于雙方的談判能力和其他決定將要出生的兒女之命運的因素。這種交易確實會讓人們感到荒謬:體外胚胎原本是人類生命力的象征，但是在市場的驅動下，生殖和服務成為人們買賣的對象”。盡管如此，“交易的自由可以使人們更好地決定和滿足自己的福利，從而強于政府的指令。在自由社會里，生殖選擇由看不見的手操縱，盡管有人擔心這會貶低人類價值，然而，我們必須允許這只看不見的手自由揮舞”〔11]。支持者雖然承認商業代孕確實帶來諸多問題，但是為了自由(這更能體現人的尊嚴和價值)必須容忍這些代價。

 

反對代孕的學者認為:在代孕活動中代孕母親被異化、工具化女性價值被貶低，她們的尊嚴受到侵犯?！按芯拖袢狈ダ呐`制，事實上，正如亞里士多德所說一個人成為另一個人的'動物化的工具’，純粹充當了他人目的之手段”〔12〕。不僅如此，代孕還構成對嬰兒的傷害。“代孕關系強行剝離了孕婦與胎兒建立在生理基礎上的母子親情，把嬰兒當做可移交的產品，這時嬰兒己喪失作為人的內在價值，他們的尊嚴和利益受到侵犯，淪為父母的私有財產，像面包一樣可以被買賣”〔13]。上述反對代孕的理由可歸結為:代孕母親、嬰兒被當做別人的手段，當做了物，根據康德的觀點，人只要被當做手段，人就喪失了尊嚴，因此，商業代孕應當被禁止。

 

上述兩個問題的爭論可謂針鋒相對，支持者注重權利和自由(其實這也是人的尊嚴的表現形式)反對者則直接強調人作為人的尊嚴和內在價值。其實，兩種觀點的出發點是一樣的，都是為了人，都或多或少地承認“人的尊嚴”是生命倫理學臨床層面應該堅守的基本原則，只是這一原則所強調的側重點不同。

 

(3)研究層面從事流行病學調查、臨床藥理試驗、基因普查和分析、干預試驗以及其他人體研究的科學家都會面臨如何尊重和保護受試者及其親屬和相關群體的問題。生命倫理學界在處理一些具有較大倫理風險特別是倫理后果難以預料的基因技術時，往往是通過設置倫理條例、制定法規、完善制度等措施來保證人類利益不受傷害，比如頒布禁止克隆人法律，對胚胎干細胞研究進行倫理規范等?！逗諣栃粱浴稻颓f嚴規定:科研人員在研究的過程中所涉及到的任何科學行為，都要以尊重人的自由與尊嚴為前提，當科學研究與人的利益發生沖突時，應以人的利益為先。

 

因此，重視人的尊嚴，關注人的利益，不僅構成了生命倫理學的內核，同時也成為對轉基因、克隆等高新技術研究活動進行人文關懷和倫理引導的主要內容。基因決定論之所以受到廣泛批判，除了其科學性受到質疑外，就是因為這種理論藐視人的尊嚴。這一理論認為，人的健康與疾病與人的基因有著內在的聯系，人性的不足、生理的缺陷或者優勢可以在基因鏈條中找到發生的過程或機制，只要修改人的基因，就能改變人的缺陷，使人、人性逐步優化。該理論一旦毫無限制地付諸實踐，必將對人的神圣性、人的尊嚴形成嚴峻挑戰，后果甚至更為嚴重。“人類一切文明的成就，都有其生物學的基礎，利用基因技術變革人性，將會動搖人類文明的基礎"〔14]。由此可見，維護人的尊嚴是生命科學、生命醫學研究工作者應該堅守的倫理底線，對人的尊嚴的肯定和維護，也是生命科學、生命醫學研究活動具有合理性的主要依據，從這個意義上講，人的尊嚴問題也自然成為生命倫理學研究的重要問題之一。

 

(4)政策層面應該做什么以及應該如何做的問題不僅發生在個人層面，也會發生在組織結構層面。醫療衛生改革、高技術在生物醫學中的應用和管理等現實問題的解決涉及到政策、管理、法律等諸多方面，這些方面都繞不開對人的尊嚴問題的探討。

 

我們仍以安樂死為例。生命晚期的患者是否有權結束自己的生命，必須有法律政策的依據。主張安樂死的學者認為，生命權是指公民有權維護自己的生命安全，包括對自己生命的處分權。這種處分權包括生命安全的處分，自愿承受生命危險，如人體器官的捐獻與轉讓;生命本身的處分一放棄生命，如安樂死、舍己救人等。尤其是患者也擁有自己決定是否及如何接受治療的權利。在安樂死權利訴求者看來，只有當一個人有權決定自己的死亡時，其死亡才是有尊嚴的?；ㄙM巨大而且沒有治愈可能的人有權利根據自己的意愿選擇是否死亡，他可以選擇一種無痛苦的、尊嚴的死法，讓生命在結束時也是喜悅的、體面的;剝奪死亡權，就是對生命尊嚴的侵犯。尊重人的尊嚴己經成為一些國家處理安樂死案件時量刑的指導原則?！懊鎸@痛不欲生的生命，生不如死的生活，為什么不能做點事情讓他們安樂地死去，尊嚴地死去呢?德國最高法院第二刑事審判庭庭長、刑法專家克勞斯。

 

庫策1996年在對一起醫生實施的安樂死案件進行判決時曾指出：應盡量地使患者體面地、不受病痛折磨地死去，不應只為了讓病人多活那么一會兒而讓他們忍受那么大的痛苦”〔15]。1994年11月，美國俄勒岡州舉行全民公決，以51%的微弱多數通過了《尊嚴死亡法》，法案規定為了人的尊嚴臨終患者有權請求人道死亡，只要經過兩名醫生診斷存活時間不會超過6個月即可提出申請。1997年《世界人類基因組與人權宣言》明確反對用克隆技術繁殖人?！缎浴分赋觯簯斃蒙飳W、遺傳學和醫學在人類基因組研究方面的成果，但是，這些研究必須以維護和改善公眾的健康狀況為目的，違背人的尊嚴的作法，如用克隆技術繁殖人的作法，是不能允許的?？傊?，尊重人的尊嚴己經成為國際社會制定與生命倫理學相關問題的法律、法規和政策的重要原則和基本依據。

 

由此可見，生命倫理學五個層面的內容都涉及人的尊嚴問題。離開“人的尊嚴”，生命倫理學五個層面所討論的問題就難以進行下去。人的尊嚴問題是生命倫理學必須面對的基本問題，“人的尊嚴”理應成為生命倫理學中的基本概念。

 

4結語

 

“人的尊嚴”是生命倫理學的基本價值追求，在生命倫理學的概念體系中，它處于較高層次，統攝其他概念。人的生命權、知情同意權、不受傷害和歧視、隱私權與保密、人身自由權等無一不體現著一個人的價值和尊嚴，違反其中任何一項權利都是對人的尊嚴的侵犯。人的尊嚴概念就像“人權”概念一樣包含許多具體的人的權利和內容。從另一個角度看，“人的尊嚴”卻不能被其他概念所代替，因為，任何一個倫理原則和具體倫理要求，都只能表現“人的尊嚴”的部分內涵，比如，“知情同意”原則在醫療保健領域的運用，就需要醫師在治療病人之前，必須先將治療計劃及其可能產生的后果告知病人，并需由病人以自愿的方式做出同意治療的決定，知情同意的理論基礎就是維護人的尊嚴這一基本倫理原則。

 

公正原則要求各種利益和負擔必須以公平方式分配，在治療過程中，以平等的方式對待每一位病人，性別、年齡、社會地位、種族、宗教都不能成為歧視一些人，或者優待另一些人的原因。不受歧視，享有公平對待的權利，也是人享有尊嚴的一個重要內容。因此，公正原則、知情同意原則或者其它倫理原則都不能完全取代“人的尊嚴”這一總原則，只能部分地體現這一原則。如果“人的尊嚴”概念因為部分內容和其他倫理概念相重合，就認為可以被其他概念所取代，生命倫理學的其他基本原則是否也可以彼此取代呢?比如，違反“隱私權與保密”的原則，也就違反了“利益和傷害”原則，是否可用前者代替后者，或者相反。顯然，這些倫理原則不能彼此完全取代。

篇6

生命倫理學(Bioethics)是一門運用倫理學方法來研究與生命有關的倫理問題的學科。生命倫理學最早發軔于20世紀50年代的美國，由威斯康星大學生物學家波特(VanRenssclaerPotter)在他的著作《生命倫理學:通往未來的橋梁》中首次提出來的，在他看來，生命倫理學就是用生命科學來改善生命的質量，是“爭取生存的科學”。1995年《生命倫理學百科全書》中對生命倫理學作了這樣定義:“生命倫理學是運用包括道德意見、決定、行為、政策等各種倫理學的方法論，在跨學科的條件下，對生命科學和醫療的道德問題進行系統性研究?！苯涍^幾十年的發展，生命倫理學逐漸發展成為一個全新的多學科(包括生物學、醫學、哲學、倫理學、社會學、生態學、經濟學、管理學、法學等)的學術領域。我國的生命倫理學在20世紀70年代末起步，經過近30年的發展，逐漸得到社會和理論界的廣泛認同，受到越來越多的學者關注。

生命倫理學中的“生命”主要是指人類生命。從本質上來講，生命倫理學是一門以發展人的生命為核心宗旨的學科。圍繞著生命這一神圣主題，生命倫理學構建了護衛生命的堅實堡壘。一是生命倫理學賦予生命以崇高的地位。人是萬物的尺度，人的生命高于一切，“任何人類歷史的第一個前提無疑是有生命的個人存在”，可見，人的生命不僅是創造一切社會價值的前提，也是推進社會文明進步的前提?！安煌幕餐w中的人，對生命價值的論證方式有可能不同，但他們都不會否定人的生命的崇高地位，而是在這一普遍的價值理念基礎上，以不同的方式倡導‘尊重生命、關愛生命，以人為本、人道主義’的道德觀念，并以法律最強有力的懲戒手段，來禁止、限制剝奪他人生命，傷害他人生命、健康的行為。”二是生命倫理學彰顯了生命的珍貴和脆弱。對任何人來說，生命只有一次，生命是一維的，是不可逆的。生命倫理學中任何關于護衛生命的理論、原則、政策等都是基于生命的脆弱和珍貴。正是因為生命的脆弱和珍貴，所以需要整個社會共同行動起來以構建關愛生命的道德規范和法律制度。三是生命倫理學構建了護衛生命的道德和秩序。任何生命個體都需要交往，在交往中生命沖突、生命矛盾的發生是在所難免的，生命倫理學以倫理學基本理論為支撐，構建護衛生命的道德規范和秩序，以促進生命的和諧，提升生命道德。四是生命倫理學捍衛了生命的尊嚴。生命生而平等，但是在人的生命的社會發展過程中卻出現了生命的不平等問題。生命倫理學中關于醫療資源合理配置的理論和實踐的出發點就是要減少生命的不平等問題，實現生命的平等，捍衛生命的尊嚴。五是生命倫理學弘揚了生命的正義。生命正義主要體現在任何傷害他人生命的行為都要受到法律的懲戒和道德的譴責。在市場經濟交換原則的誘導下，現代社會中，滋生了很多用金錢與生命交換的現象，甚至滋生了用金錢殺人的罪惡行為。這些現象和行為都是對生命的不正義。生命倫理學中不傷害原則首先體現的就是生命正義精神。六是生命倫理學護衛了生命的權利。生命權利是個體生命存在和發展的條件和基礎。生命倫理學不僅從道德層面護衛了生命權利，更從法律的強制力層面護衛了生命權利。例如，生命倫理學中對受試體隱私的保護和利益的保護就是基于對個體的生命權利的尊重。

二、“三生教育”與生命倫理學的內在邏輯

以生命教育、生存教育、生活教育為內容的“三生教育”，其目的是“通過學生主體對主流生命觀、生存觀和生活觀的認同、內化以及實踐”來逐步提升受教育者的主體性、發展性、超越性。“在現代性彰顯的20世紀，教育基本上成為社會發展的工具，教育生命價值越來越遠離教育價值的核心”，“呼喚教育生命教育的回歸已成為現代教育不可阻擋的潮流”?！叭逃本褪腔谶@樣的時代使命，它是對現代人類生存困境以及對現代教育重大問題深刻反思的結果，它的核心是通過生命教育、生存教育、生活教育來捍衛生命的本體意義，它的創新在于將生命融會、貫穿于生存與生活領域，拓展了生命教育實踐視閾，豐富了生命教育旨趣的真實性、親歷性，提升了生命教育價值的普適性、公共性，彰顯了生命教育意義的邏輯性、系統性?！叭逃崩碚摌嫿ㄓ诂F代教育基本規律和現代教育基本價值導向之上，其價值本質在于追尋教育的本真，回歸教育的生命本性，超越現代人類的困境，走向詩意的生命、詩意的生存、詩意的生活。

“三生教育”的核心價值是生命價值。這一點與生命倫理學在很大程度上有著一致性。在生命倫理學理論創建的伊始，生命就是其核心要義了?！叭逃钡暮诵膬热菔巧逃?，“生命教育從根本上彰顯了生命的價值和生命的意義，再現了生命在教育中的原初面貌，揭示了生命對教育發展的重大價值與意義，并促進了維護生命這一新的教育價值與功能的生成”，從這點上，可以看出，“三生教育”和與生命倫理學是密切聯系的。

三、生命倫理學對“三生教育”的啟示

人是由生命、生存和生活構成的有機體。人的發展就是生命發展、生存發展和生活發展三者之間互為條件、互相作用、密不可分、相輔相成的整體運動過程。在人生發展中，生命的很多問題都是來自于生存和生活領域，因此，以生命、生存、生活為內容的“三生教育”，能夠更加系統地解決人的生命困惑，幫助人走出生命困境?！叭逃币陨鼮橹行?，它的宗旨和目標就是促進個體生命發展，促進人的全面發展。生命倫理學從倫理學角度致力于生命的發展。可見，生命倫理學與“三生教育”在價值本旨上是契合的。生命倫理學中的生命標準對“三生教育”的啟示。

生命倫理學提出了生命的三重標準:生物標準、社會標準和復合標準。生物標準反映人的生物學意義上的存在，主要討論生物學意義上的人的生命從何時開始，到何時結束。社會標準反映人的社會存在，主要討論社會學意義上的人的生命從何時開始，到何時結束。復合標準著重解決上述兩個標準的割裂問題，反映人存在的自然屬性和社會屬性，認為人的生命以生物學生命為基礎，以人格生命為標準。它并不否認受精卵、胎兒的生命意義，也不完全否認胎兒的生存權利，它強調要考慮人的生命的社會性，不能把受精卵或新生兒與完全意義上的具備社會屬性的人相比。生命倫理學提出的生命三重標準，要求“三生教育”關注生命的全過程(從胎兒到腦死亡);關注生命的完整(自然生命、社會生命、價值生命);關注生命的完全(人的生命、非人類形態的生命)。

生命倫理學中的生命屬性對“三生教育”的啟示。生命倫理學提出了生命屬性標準，將人的自然屬性和社會屬性結合起來，試圖在兩者的統一中把握生命。

生命倫理學認為，人的生命是自覺和理性的存在，是生物屬性和社會屬性的結合體，這一界定將人的生命與其他生命區別開來，突出了人的生命所特有的自覺意識和理性活動;同時又將人的生物學生命與人的人格生命相區別。人作為生物體，具有一系列的生物屬性，從受精卵開始到死亡是人類生物學生命的延續，但作為社會成員的人還具有社會屬性，人的生物學生命發育到一定階段即產生自我意識時就形成了人類的人格生命。相對于人的生物學生命而言，人格生命更能反映人的生命的本質意義，是人最明顯的本質特征。生命倫理學提出的生命屬性標準要求“三生教育”首先關注自然生命的存在，這是社會生命存在的前提與條件;更要關注社會生命，將自然生命的直覺、感受、反射等特性引向自覺、理性、創新和發展。

生命倫理學為“三生教育”提供很多道德參考。

從學科的特性上來看，倫理學是關于道德的科學，是一門研究社會道德現象本質及其發展規律的科學。從本質上說，生命倫理學就是一門研究生命道德的科學。

生命倫理學中蘊含著豐富的道德理論與觀念，如人道論、美德論、義務論、生命論、公益論等，這些道德理論與觀念為“三生教育”提供了最基本的理論支撐。生命倫理學中關于道德對生命作用的論述主要體現在兩大方面。一是對生命主體性的提升，包括提高生命的質量、提高生命的創造力、提高生命的智慧;二是對生命發展的規約，包括尊重生命、珍愛生命、護衛生命、體驗生命、發展生命?！叭逃蓖瑯右赃@兩大目標為任務，也就是說，“三生教育”不僅要提升生命的自由狀態與生命的主體能力，更要在生命的相互約束中體現生命的真正和諧和本真發展。

生命倫理學為“三生教育”提供了很多價值參考。

價值本質問題在當前學術界爭議很大，主要有需要滿足論、效應論、意義論、功能論、人性論、發展論。但不管怎樣，生命價值都是生命倫理學不可回避的重大理論命題。生命倫理學中對生命價值的論述主要體現在三個方面:一是生命價值的內涵，包括內在價值與外在價值。內在價值是指生命所具有的潛在創造能力或勞動能力，外在價值是指把內在價值發揮出來，為社會創造物質財富和精神財富。生命價值是內在價值與外在價值的統一。二是生命價值的評價標準。判斷生命價值大小主要有兩個因素，生命本身的質量(體力與智力)決定生命的內在價值，是生命價值判斷的前提與基礎;個體生命對社會、對他人的貢獻，決定其外在價值，是生命價值的目的和歸宿。三是生命質量與生命價值的邏輯關系。生命倫理學中的生命價值理論對“三生教育”具有重要啟示:其一，“三生教育”要著眼于提高生命的質量，在相同的條件下，高質量的生命創造的價值就越大;其二，“三生教育”要著力推進生命的創造力，在相同的條件下，生命的創造越大，其創造出來的價值就愈大。其三，“三生教育”要積極規約生命的需要，和諧生命的發展。個體生命的成長總是在一定需要滿足下的自我發展，個體需要的滿足就是生命自我價值的實現過程。在物質財富高度發達的現代社會，個體生命的需要往往超越了現實的可能，抑或以侵犯他人利益而獲得自我價值的滿足;抑或以侵犯集體利益而獲得自我價值的滿足，無論哪種情況，都會扭曲生命的價值，給生命的和諧發展帶來諸多的負面影響，甚至毀滅生命。其四，“三生教育”要把生命價值與生命質量統一起來。價值創造是以提升人的生命質量為目的的，而不是以加大人的生活壓力、降低生命質量為代價的。在現代社會緊張的節奏下，生命價值與生命質量在一定程度上被割裂了，生命質量并沒有因為生命價值的提高而提高，“三生教育”就是要恢復生命質量與生命價值的和諧關系，回歸生命的自由狀態。最后，“三生教育”通過提升個體生命價值，來提高個體的社會價值創造能力，在此基礎上，“推進社會主義核心價值體系的價值實現”。

生命倫理學為“三生教育”提供了很多政策參考。

生命倫理學中的生命倫理政策是進行“三生教育”的政策依據，在“三生教育”中，要結合本國、本地區的生命與衛生倫理政策制定相應的“三生教育”內容，使之符合國家發展的大局。例如，我國對克隆人的倫理立場是主張區別對待治療性克隆和生殖性克隆，禁止進行生殖性克隆人的任何研究，鼓勵和支持以治療為目的的人胚胎干細胞研究，促進我國人胚胎干細胞研究健康發展?！叭逃币罁@個倫理政策，不能超越這個界限來主張任意克隆人以解決生命健康問題，泛化生命神圣論。

生命倫理學為“三生教育”提供了很多法律參考。倫理與法律總是相互輔助的，在某些領域倫理無法解決的問題，必須通過法律來解決。生命領域中的諸多問題單從倫理角度出發是無法得到有效結果的。生命倫理學雖然不是專門研究生命法律的學科，但是它從倫理立場出發，為生命立法、執法提出了很多較為合理公正的建議?，F代生命科學的迅猛發展，使得生命領域中的倫理問題日益增多，促使生命倫理研究不得不借助法律知識來進行深入推進，這一點恰恰表明了生命倫理研究中的法律精神。如關于安樂死的立法過程就是安樂死倫理研究推進基礎上的立法過程。所以，“三生教育”要將與生命相關的法律問題作為重要的教育內容，以法律的精神來推進個體對他人生命、非人類形態生命的尊重、愛護，超越單純倫理意義的道德約束，進入法律強制約束中。

生命倫理學的基本原則對“三生教育”的啟示。

篇7

1醫學生藥學倫理教育的必要性

1．1從事醫學職業的需要

近年來，高校教育中重點強調包括思想道德素質、文化素質、業務素質和身體心理素質的教育，其中思想道德素質教育是根本。醫學倫理教育具有明顯的職業特點，密切聯系醫學生實際，符合社會發展和醫療衛生改革的實際需要，對醫學生具有較強的親和力。醫學倫理教育是對醫學生進行思想道德素質教育的最有效途徑，對醫學生的健康成長和醫學院校的長期發展具有重要意義。研究顯示，心理咨詢與治療倫理學教育課后醫學生對心理咨詢和治療倫理的幾個重要方面如專業能力、情感能力、知情同意、保密原則、費用和治療設置、雙重關系、心理測驗的使用的判斷均產生了明顯的變化，呈現出倫理教育課后倫理意識越來越清晰、明確的趨勢。

1．2強化臨床實習階段醫學生涉及藥學的倫理教育

加強學生綜合知識培養，研究生命倫理學的教學實踐對學生普及基本的生命倫理學知識起到積極的作用。傳統的倫理學教學內容多注重醫學倫理學理論知識的灌輸，忽視醫學倫理學教學內容對實踐問題的應對能力培養，導致醫學生認為醫學倫理學理論空洞，難以滿足他們的實踐需求，因此對醫學倫理學的學習缺乏興趣。以臨床用藥實例形式講解藥學倫理課的內容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了較好的效果。

1．3醫學生缺乏臨床用藥風險防范意識

醫療機構藥學風險是醫療機構使用藥品過程中由不確定因素導致損害發生的用藥風險是與預期治療結果相悖的不確定因素，可直接導致藥品引發的醫療事故。臨床醫師正確認識藥學風險并加以防范是擺在醫療機構面前的長期的重要任務。應強調醫療行為人的作用，強調道德倫理在臨床診療實踐的重要性，掌握用藥風險的發生發展的過程及規律，為患者提供安全的醫療是臨床醫師特別是剛剛參加醫療工作的年輕醫師經常面對的。

2藥學倫理教育的主要內容

2．1臨床藥物傷害的實例教育

嚴重藥品不良反應及藥品不良事件是醫療機構總是盡量避免發生而又經常發生的事情。避免嚴重的藥品不良反應即安全用藥也是藥物應用遵循的三項原則之中最基本的要求。醫療機構的藥品傷害事件源于醫療工作的粗心馬虎、不負責任。

2．2藥物臨床試驗的倫理原則

醫學生參加臨床工作后面臨的一項重要的臨床工作是藥物臨床研究。藥物臨床試驗是涉及人的生物醫學研究項目，其首要原則是臨床試驗的倫理性大于試驗的科學性，保障受試者的權益。涉及的倫理問題有兩方面內容:一是保護受試者的權利，包括知情同意權、隱私保密權和公正權等;二是保護受試者的利益，即使受試者受益最大化、風險最低化，并且相對預期利益而言其風險是合理的。同時，也考慮到生物醫學研究人員的利益、需求以及社會的公共利益。強調藥物試驗必須對受試者的個人權益給予充分的保障，并確保實驗的科學性和可靠性。受試者的權益、安全性和健康必須高于對科學和社會利益的考慮。結合實例將藥物臨床研究，系統的講解涉及的倫理要求。通過直觀的教育使學生產生深刻的記憶。

2．3藥物臨床應用的倫理原則

藥物臨床應用的基本原則是安全、有效、經濟，用藥安全體現了醫學倫理的底線原則即不傷害原則，是對醫師最起碼的倫理要求，是應該做到的。其內容包括提高用藥安全意識，維護患者的健康利益和生命安全;遵守國家有關藥品管理的法律、法規、規章和規范性文件;落實醫療責任，防止用藥錯誤發生;加強道德修養，排除臨床用藥的趨利思想及不當利益干擾，努力減少臨床不合理用藥;最大限度的減少藥品不良反應;加強與患者的溝通，做到知情同意，合理用藥，合理施治。

3藥學倫理教育的方法和形式

3．1在《臨床藥理學》部分章節增加知識點

在《臨床藥理學》課程教學中涉及藥品不良反應、藥品不良事件、藥物臨床試驗、臨床用藥管理等章節及知識點增加藥學倫理內容，以多媒體教學對在醫院實習的醫學生充分展示圖片形式的實例教育，給醫學生以視覺的沖擊。

3．2以臨床用藥醫囑分析臨床用藥的倫理原則

臨床治療經常會遇到藥物的超適應證、超劑量、超療程使用問題，面對飽受疾病痛苦的患者，也是醫生面臨的治療抉擇問題。《赫爾辛基宣言》附加原則指出，“當無現存有效的預防、診斷和治療方法治療患者時，若醫師覺得有挽救生命、重新恢復健康或減輕痛苦的希望，在取得患者知情同意的情況下醫師應該不受限制地使用尚未經證實的或是新的預防、診斷和治療措施。”在實際的臨床實踐中，臨床醫師需提供必要的臨床證據如權威專著記載、專業學會的指南、臨床大樣本的試驗結果以及必要的循證醫學分析結果等，取得患者知情同意的情況下，經醫院倫理委員會確認該治療是為了患者的健康權益而不是為了醫學研究目的和其他目的之后予以實施。讓醫學生知道這種行為的是非善惡取決于行為的后果，并不取決于其性質，符合倫理學的后果論。如醫院對已批準適應證為治療進展期卵巢癌一線治療、轉移性乳腺癌聯合化療失敗的患者、非小細胞肺癌患者的一線治療藥物紫杉醇，臨床常用于治療胃癌。雖然是超適應證使用，但是申請使用科室提供的中華醫學會的診療指南，將紫杉醇聯合使用氟尿嘧啶列為治療胃癌的全身化療常用方案，經醫院倫理委員會同意在患者知情的情況下用于胃癌的治療。

3．3藥品不良反應傷害的實例教育

藥品上市前的研究具有局限性，也可能帶來傷害。一是從動物實驗推測到人;二是臨床試驗存在病例數有限、觀察時間短、受試人群限制、用藥條件限制、用藥目的單純的缺欠。藥物試驗中發現的問題只是冰山一角，也就出現1960年前后在歐美地區、日本治療妊娠反應的沙利度胺藥物事件，受害患兒人數超過1萬人。在我院治療1例確診為非霍奇金淋巴瘤(結外邊緣帶B細胞淋巴瘤MALT型)Ⅲ期的患者時，醫囑R－CHOP方案治療。先行給予止痛劑和抗過敏藥處理患者，輸注藥物利妥昔單抗時，患者出現呼吸困難，口唇紫紺，恐慌感，逐漸加重，發生利妥昔單抗引起的罕見嚴重不良反應支氣管哮喘。即刻停藥處理，癥狀緩解，隨醫囑改用CHOP方案藥物治療。

3．4藥品不良事件傷害的實例教育

結合醫院幾年發生的真實的臨床案例，將醫療機構經常見到的不良用藥的表現形式概括為:處方藥物不對癥，藥物選擇缺陷、錯用藥，缺乏指南的規范性用藥，缺乏循證醫學支持的經驗用藥如超適應證、超劑量、超療程使用藥品，用法錯誤，藥物配伍禁忌下用藥、對已知藥品過敏的患者使用該藥等醫師處方問題;發出過期藥、錯發藥，發藥不交代用法用量、不交代注意事項，未按照規定的標準儲存藥品而產生潛在的藥品質量問題，未控制高危藥品危險因素的用藥風險，提供低質量問題藥品等藥師調劑問題;輸液錯誤、打錯針、不嚴格按照操作規程配制輸液(藥物溶解不充分、配置輸液時治療用藥的剩余藥液超過規定量)、不嚴格按照操作規程輸液(避光輸注、過快或過慢輸注等)等護士操作問題。這些問題隨之帶來的是極易發生的藥物傷害事件。臨床的真實病例觸目驚心，如一患者因手術后排尿困難，醫生使用擬M膽堿藥氨甲酰膽堿以消除尿潴留，藥師誤將去極化類肌松藥氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿發出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床號錯誤，護士將其他床位患者的催產素誤注射給正常臨產婦，引發子宮強直收縮，被迫急行剖宮產。一男嬰患者細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹，醫生在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇準備使用新斯的明注射治療。醫師將該藥口服量看成肌內注射量開出醫囑，誤用后數分鐘后患兒面色發紺，出現意外事故。在醫、護、藥三個環節中均可能發生藥物的傷害事件，上述的每一個案例都留有醫院對患者的藥物傷害事件的影子，對于實習醫學生來說是生動的典型案例教育，這些案例也都滲透著患者的付出和傷害的代價。

3．5藥物試驗的倫理問題實例講解

藥物臨床試驗監督管理和遵守的法則是根據《中華人民共和國藥品管理法》《藥物臨床試驗質量管理規范》《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，國際醫學科學組織理事會(CIOMS)與世界衛生組織(WHO)的《涉及人的生物醫學研究國際倫理準則》，世界衛生組織《生物醫學研究審查倫理委員會操作指南》等。綜合幾個藥物試驗案例，分析藥物臨床試驗存在的問題主要有:試驗機構缺乏專職化人員;質量管理體制不健全，缺乏改進和落實;醫院倫理委員會的倫理審查流于形式，缺乏實質內容，記錄不完善和追蹤有差距;臨床研究結果有時被人為修飾;實驗室的檢驗設備使用不規范，檢驗結果判定標準不一;實驗方案、研究病歷、病例報告表、日記卡等時機不當，可操作性差;試驗用藥及資料交接、儲存保管、試驗使用不當;數據不能及時、無誤、完整的記錄與保存，可溯源性差;部分受試者保護權益的責任落實沒有到位等。目前雖然國家有較為健全的臨床試驗法律法規，但是在監管體制尚不完善的情況下，藥物臨床試驗的實驗數據的真實性會因制藥公司資助的臨床試驗而形成的報告產生偏倚。強化倫理教育，強化道德倫理的重要性，落實藥物試驗過程中的各個責任方的責任，包括行政主管部門及醫療機構的管理者，作為臨床醫生的研究者，受試者，醫療機構倫理委員會和臨床試驗申辦方。

4對臨床實習階段醫學生實施藥學倫理教育的體會

4．1有利于強化學生的情感能力

面對藥物傷害的歷史和現實，可以激起學生的憐憫共鳴，從而產生一種責任的沖動。臨床治療上的精益求精、工作上認真負責，需要行為人用點滴的行為具體表現，如果沒有高尚的精神，很難在日復一日的工作中體現。就在這進步的過程中，起伏凹凸、陰暗光明、波峰波谷的映襯對比之下，或是或非、或正或誤、或贊或嘆，平和看來也都是題中應有之義，會給醫學生一些警示。

4．2有利于強化學生的事外功夫

案例分析教學有利于提高學生分析問題的能力、拓寬分析問題的思路，可以充分發揮他們的想象空間，有利于創新思維的培養。疾病復雜致臨床治療中還存在著經驗治療問題。在這種情況下，診斷和治療都需要摸索，并需要患者的積極配合，否則將無法進行。醫生必須從多邊緣學科汲取營養，包括哲學、心理學、倫理學、法學、社會學等學科的知識。通過努力掌握本領，學生會感到莫大的成就感和榮譽感。事外功夫是結合自己工作的實踐、體會、認識、感悟，廣攬博收、厚積薄發、鍥而不舍。事外功夫是內力的調動，完全是內心控制力的表現，是內心深處的情感調動，精神的升華。

4．3增強學生高尚醫德的責任感

案例教育的作用是通過以往醫療機構發生的事件、產生的結果以及對內心的觸動和感悟，產生一種強烈的記憶，其傳遞的真情會喚醒良知。通過案例式的系統介紹，能產生從生理向心理的延伸，能使人的心理獲得舒適平和的感覺，能進一步促進行為人的理解力和進取心，使行為人變得善解人意、充滿責任感。使醫生在醫療這種職業行為中，在誤解、曲解聲中進行醫療活動，而沒有怨言。

4．4掌握藥學倫理在臨床實踐中的基本應用規律

重點強調藥學倫理將對學生們的醫學倫理意識水平和敏感度的提高產生積極的作用。通過遵守道德法則、倫理法則的醫療活動，在遵循國家法律法規和不損害醫患雙方利益的前提下，合理診治，合理用藥。

4．5掌握相關法律法規的臨床運用

行為人的思想意識提高了，運用藥物使用相關的法律、法規、規章于臨床醫療實踐會產生良好的結果。醫學生在以后的臨床工作中，掌握藥物使用的依據，并且依據相關的道德規范及治療指南從事診療工作，會給患者帶來益處，也會大大的減少藥物引起的醫療傷害。

4．6有利于加強醫學技術應用的倫理規范

醫療機構正在加強醫務人員應用醫學技術倫理規范管理，培養和加強自身的職業倫理操守，用自身掌握的醫學技術知識從事符合倫理規則的事情。對醫學生來說，強化醫學生倫理規范意識，并使之成為其未來從業的一種職業要求。現實更重要的是，要把這些醫學技術應用規范納入專門針對醫學生開展的職業指導課程內容，并給予高度重視。

4．7有利于提高防止醫療藥害的警戒水平

醫務人員在診療活動中充分掌握藥物知識，嚴格執行操作規程，合理診治，合理用藥，對患者處以同情心，多一份責任心，形成醫、護、藥多環節控制，就能夠減少、避免臨床藥害發生。

5結語

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[關鍵詞] 中醫文獻; 醫學倫理學; 醫學人文精神

[中圖分類號] R-052 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-123-02

儒家的忠孝仁義思想、道家的行善積德主張、佛教的慈悲救苦理念是歷代醫學倫理思想的精神支柱[1],對傳統醫學倫理學的發展產生了巨大的促進作用。傳統醫學文獻蘊涵的醫學倫理學思想,對于我國現代醫學人文學科的創建和醫學人文精神的重塑有十分重要的現實意義。

1 傳統醫學文獻中倫理學思想的萌芽與發展

傳統醫學倫理思想始于原始社會,人們為了抗爭自然,以求生存與繁衍,做出一些維護人類健康和具有倫理意義的行為?！爸T如神農……嘗百草之滋味,水泉之甘苦,令民之所避,一日而遇七十毒”;“伏羲畫八卦……百病之理得以類推,乃嘗味百藥而制九針,以拯夭亡”。又如:“醫不三世,不服其藥”;“凡邦之有疾病者……則使醫分而治之,歲終則嵇其醫事,以制其食”等等,祖先為拯救蒼生,發展醫藥,不惜犧牲自我的高尚情操和品德,為歷代所稱頌。人們在和疾病進行斗爭中,逐漸形成的倫理道德觀念,實為中醫倫理學思想之萌芽。

古代醫家強調人命之至貴,謂“人之情,莫不惡于死而樂生”,將醫術視為“仁術”、“圣人之術”,蘊藏著豐富的醫學倫理學思想。醫圣張仲景,公開申稱其“精究方術”之目的在于“上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生”的醫學倫理道德觀。痛斥“孜孜汲汲,惟名利是務”之“趨世之士”,嚴厲批評了當時醫學界“不念思求經旨,以演其所知,各承家技,始終順舊。省疾問病,務在口給。相對斯須,便處湯藥。”等草率了事,不負責任的醫療行為。唐代隨著政治經濟文化的發展,促成中醫倫理學的不斷完善和提升。孫思邈云:“人命至貴,有于千金,一方濟之,德逾于此”。強調“凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓愿普救含靈之苦”。從而規范了醫生的診療作風、治學態度和道德修養。孫思邈不僅醫學上業績光輝,且醫德高尚,他倡導“精誠”之醫德觀,就是中醫倫理學思想的具體體現。明清醫學倫理道德之著述繁多,論述廣泛,如李梃之“習醫規格”;喻昌之“六不失”;龔廷賢之“醫家十要”、“病家十要”;陳實功之“醫家五戒十要”;繆希雍之“祝醫五則”;李中梓之“不失人情論”;張璐之“醫門十戒”;徐春甫之“庸醫速報”、“醫業不精反為夭折”等醫家精辟之論述和見解,極大地豐富和發展了中醫倫理學思想。

2 “醫乃仁術”、“ 以人為本”、“濟世救人”是倫理學思想形成最具影響的思想和方法

傳統醫學歷來重視人的生命價值,認為人是萬物之靈,其最具典型影響的莫過于“醫乃仁術”、“圣人之術”、“心存仁義”的觀念。如先哲“仁義”、“人為貴”之人本思想和人生之學,“仁心散播天下,仁術救助黎民”、“篤行仁義,兼濟天下”之舉。唐代醫家孫思邈堅持以“天復地載,萬物悉備,莫貴于人”和“蓋人一死不可復生”的人本思想,把“大慈小惻隱”作為醫生的崇高品質。“人命至貴,有貴千金。”要求醫生“若有疾厄來求救者……不得瞻前顧后,自慮吉兇,護惜性命。”樹“誓愿普救生靈之苦”的獻身精神和人道主義追求。把“仁愛救人”作為醫者所應追求的價值目標。

傳統醫學特別重視習醫者之道德倫理修養。古人在習醫前必“以血盟誓”,以端正品德,強調“此先師之所禁,坐私傳之也,割臂歃血之盟也,子若欲得之,何不齋乎”,并跪對天地,向上蒼起誓,“有敢背言者,反受其殃”。通過“以血為盟”、“指天發誓”要求醫者摒除雜念,酷愛醫學,發“大慈小惻隱”之心,樹高尚品德,以贏得病者信賴。孫思邈提出“凡大醫治病,必當安神定志……若有疾厄來救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍蚩,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想”。“又不得以彼富貴,處以珍貴之藥”。這種“心懷仁愛”、“博施濟眾”,視患者“皆如至親之想”的一視同仁、平等對待病人的醫學倫理道德觀,是一種極有價值的道德規范。

傳統醫學認為醫者濟世活人,應具有淵博的知識和高超的技術。孫思邈倡導“上極天文之初,下迄有隋之世,或經或方,無不采摭,集諸家之所秘要,去眾說之所未至”。勸誡學者“必須博極醫源,精勤不倦,不得道聽途說,而言醫道已了,深自誤哉”。漢代張仲景一生“勤求古訓,博采眾方”。晉?皇甫謐堅持“耽玩典籍,忘寢與食”。明代醫家徐春甫強調“醫學貴精,不精則害人匪細”。要求業醫者要博采群書,多見多聞,尋求治療的有效方法,為解除病人疾苦而努力學習,刻苦鉆研,體現了全神貫注、高度審視、分毫弗謬的精湛醫術和高度責任感。

3 傳統醫學倫理思想的現實借鑒意義

3.1 以人為本的人本主義思想有助于強化醫務人員對生命及其價值尊重的意識

隨著現代醫學科學技術的普遍應用,醫務人員過多依賴于現代檢測技術,淡化了對生命尊嚴以及生命價值尊重的意識,使醫學出現了“非人格化”傾向。因此,在當今醫學界重新強調生命尊嚴意識有著極其重要的現實意義。只有強調人道主義才能正確對待和應用醫學技術,正確對待人的生命,并給予生命價值以理性的認識,從而才能從根本上解決由醫學技術的應用帶來的有關倫理喪失的問題[2]。此外,現代技術的運用,使得生殖技術、基因工程、死亡及資源分配等方面出現了大量的醫學難題,對傳統的“貴人”思想也引發了強烈的沖擊。因此,在不斷發展和完善醫學人道主義的同時,堅持人道主義信念顯得尤為突出和重要。

3.2 以德為崇的醫學倫理道德理念有助于強化醫務人員的醫德情感

隨著社會經濟新格局的出現,社會各方面利益分配的模式發生了巨大的變化,醫務人員的經濟利益也受到一定影響。在社會經濟關系沒有完全理順的情況下,分配上出現的腦體倒掛現象客觀存在。等價交換的商品意識乘虛而入。以經濟利益為驅動而大大淡化了醫務人員對病人疾苦的同情心,對病人愿望、要求的關心以及診治疾病的誠心、細心和耐心,使手中的醫學技術也成了急功近利的手段,醫德情感蕩然無存。博愛是人道主義的核心,醫學之博愛又具有其鮮明的職業特性,這就是緣自于對生命的敬畏、熱愛和尊重而產生的對病人的同情、關心和愛護。這里,愛已不單純是一種說教,而是醫學行為本身。就醫學理想而言,醫生必須是一名成熟的愛的使者[3]。

3.3 以藝為精的精湛醫術有助于純潔醫務人員的從業動機

醫學原本是一種世俗的職業,但醫學既有幸與人的生命結緣,便具有了以世上最圣潔的品格為標準來升華自己的機會。誠然,醫學無法遠離世俗生活,醫生無法不食人間煙火,從醫作為一種職業無法抹除謀生手段的烙印。但是,醫學可以成為圣潔的職業。醫學必須有達圣的人文價值追求,世俗的生活可以躲避崇高、淡化理想、拋棄人文、遠離圣潔,醫學不可以,人類對生命的熱望不允許醫學隨波逐流、走下圣潔的殿堂。有的職業可以以利潤為第一要義,以金錢為第一動力,醫學不可以,人的生命價值至上的性征不允許醫學拋棄責任,混跡于喧囂的市場。選擇了醫學就選擇了責任、義務和奉獻。中國有兩句話用來說明醫學達圣最為貼切:“厚德載物”、“止于至善”。同樣,醫者可以進入達圣境界。中國古代“懸壺濟世”的故事。我們可以把老人的藥理解為他自己的生命,老人正是以自己生命的全部為奉獻,用來拯救生靈。今天的醫者追求達圣的人文價值,當然不必跳入懸壺之中,也不必一日而遇七十毒,正如臺灣作家張曉風所說,他們常忙于處理一片惡臭的膿血,常低俯下來察看一個卑微的貧民的病容。達到圣潔境界的醫者,對醫學科學精神和醫學人文精神的關系有著深刻的感悟,對人的生命有著由衷的敬畏,在對病人奉獻終極關懷的過程中,守護他人身心健康,守望自己精神家園已顯得尤為重要。

4 結論

二千年傳統醫學文化有許多值得今天借鑒和吸收的有益成分,在當今構建現代醫學倫理的規范和原則,不可能完全背離傳統文化的深層影響,文化的傳承最突出的表現在價值理念的延續和認同,雖然今天對于醫學倫理的規范研究日益成熟,對文化多元性的影響和交融也日益密切,但是優秀文化的道德價值標準和理性追求在具體的醫療行為過程中依然存在,而且會在文化轉型和社會的進步時期凸顯出來,這也是今天我們研究和弘揚傳統文化的一個重要的原因。今天醫學倫理的發展是緊緊圍繞現實的醫患關系和目前的醫療社會環境展開的,價值觀的沖突、文化習俗的變遷、社會制度的改革等等因素都在制約著今天的醫學倫理構建,但是,作為人類倫理的追求共性而言,強調生命質量和價值、追求公益公正的現念與傳統的“仁愛”思想一脈相承[4],只是歷史的語境迥異,這也反映了人類思想的延續性和價值觀的共性。我們今天提倡構建和諧社會,其中和諧的醫學倫理關系是非常重要的一個內容,傳統和諧理念的“仁愛”思想曾經對二千年的傳統醫藥文化起到了很大的作用,今天依然有積極的借鑒意義[5]。一方面,我們必須認識到傳統醫藥發展的歷程檢驗了“仁愛”思想的合理性和現實存在價值,可以說二千多年的傳統醫學史是“仁愛”思想合理性的最好注腳;另一方面,我們所提倡的和諧理論本身就是傳統文化對今天社會進步過程中的有益補充和歷史繼承,作為傳統醫學倫理思想的最高價值觀,“仁愛”思想既是構建和諧醫患關系的重要原則,也是對利益沖突日益緊張的醫療環境的有效倫理引導。

[參考文獻]

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[3] 黃士明. 以醫學倫理學為核心的人文教育在醫學教育中的地位和價值[J]. 中國醫學倫理學,1999,65(3):18-19.

[4] 倪征. “醫乃仁術”的內涵及其現代價值[J]. 醫學與社會,2002,13(2):53-54.

篇9

1.1婦產科醫療工作特.毅婦產科的工作對象是婦女，涉及性器官和婚姻、家庭、生育等問題，表現有如下特點:

1.1.1群眾性廣。

婦女因婦科疾病或妊娠、分娩住院，親友都十分關心，尤其產科更關系到母子兩代生命健康和家庭幸福，因此，工作好壞對群眾影響很大。

1.1.2社會性強。

婦產科工作涉及保護婦女權益、優生優育、計劃生育、人流墮胎、性別鑒定、生命質量等許多社會問題，有些問題還涉及國家法律和有關政策，如婚姻法、計劃生育政策等。

1.1.3技術性高。

由于婦產科工作常涉及兩代人的生命，關系著一個家庭的幸福，病人及其家屬對醫務人員的技術要求不斷提高，希望醫務人員能夠及時確診、妥善治療，而且應盡量使和生育功能保持完整。

1.2婦產科病人的心理特點

1.2.1羞怯心理。

由于受傳統封建思想影響，女性就醫常有害羞心理。尤其是未婚女性對性缺陷、形體缺陷，已婚婦女對性生活異常、生殖機能障礙等疾患難以啟齒，當男性醫生在場時尤為如此。特別是涉及既往非婚同居、妊娠、墮胎和婚外性生活等個人隱私時，患者更是諱莫如深，不愿吐露，常有隱瞞病史、拒絕檢查或要求保密的情況。尤其是當男性醫生為其診治時，這種心理表現更為突出。

1.2.2疑懼心理。

婦產科病人疑懼心理包括:少女月經初潮時的恐懼不安，妊娠分娩的喜憂參半，對生殖器畸形或手術摘除心理負擔沉重，易產生自卑感和心理缺失感，擔心會影響性生活、夫妻感情、生育和家庭幸福等。

1.2.3抑郁心理。

由于疾病部位及受傳統觀念影響，這類病人雖有痛苦，也不輕易向人傾訴，一怕人們譏笑議論，二怕社會輿論，思想負擔沉重，終日提心吊膽，抑郁苦悶，甚至造成心理失衡，引起心身疾病。

1.2.4驕躁心理。

由于內分泌的影響，加之住院后環境改變，病人感情脆弱，情緒不穩定。一方面焦躁不安，神經過敏，好哭易怒，容易沖動，甚至引起醫患間口角;另一方面又嬌愁自憐，悲觀孤獨，渴求、同情和體貼。

2男性醫生從事婦產專業的困境

受傳統封建思想的影響，中國女性身患婦產科疾病時不愿接受男性醫生診治，導致我國目前男性婦產科醫生的比例不足5%。到醫院看婦科或者產科的時候，很多女性從心底里會覺得面對一個男大夫是很尷尬的。據調查，81%的患者本身比較配合，但是來自家屬的反映不好處理。作為婦產科男醫生，因不被理解而被患者丈夫動粗的尷尬是眾多婦產科男醫生有過的經歷。

3婦產科男性醫生倫理道德的培養

3.1培養男性醫生穩定的職業心理

穩定的職業心理是指具有較強的職業自尊和職業競爭心理，能夠正確對待職業過程中的困難和挫折，能夠不斷促進自身在職業中的健康發展。重視年輕男性醫務人員職業心理的培養，使其能夠在工作中以滿腔的熱情對待病人、對待同事、對待自己，能夠以平和之心對待工作中的各種困難，包括在遭受女病人診療拒絕時，或者遇到病人的無理取鬧時，仍能夠冷靜處理，發現不足并隨之克服，從而具有一名職業醫師所具備的穩健的職業心理。

3.2妥善解決患者拒診

男性醫生從事婦產科工作，與人們傳統意識差別比較大，因此更需注重醫患之間的關系，避免糾紛的發生。當病人出現猶豫，不愿意接受男性醫生檢查時，男性醫生應首先調整自己的心態，然后再跟患者進行交流，耐心詢問患者覺得哪個大夫更有經驗，并把病人推薦給她(他)。

3.3強調知情同意

婦產科男性醫生在診療前，向患者說明由本人為患者治療，征得患者及家屬的同意，最大限度調動患者的能動性，使其積極配合治療。同時，也不能剝奪患者考慮及選擇治療的權利，從這一原則出發，婦產科男性醫務人員應尊重患者的人身權利，遇到拒絕由自己診治的患者時，及時向科主任匯報，調整治療醫生。新晨

3.4重視醫德醫風教育

隨著社會的發展，醫學倫理學進一步延伸并擴展為生命倫理學，它以生命為中心，不僅涉及醫療領域的病人，還面對整個社會的人群，從生殖、生育、衛生保健等方面，引發各種倫理探討。由于科技與經濟利益等的介人，醫患關系變得越來越復雜，在這種情況下，樹立良好的醫德醫風就顯得越來越重要，對新上崗的男性醫生，需要帶教老師身先士卒，率先垂范，以自覺的醫學倫理學知識，影響男醫生形成堅定的職業道德觀念。

3.5儀表樸實，行為端正，態度嚴肅

樸實的儀表，端莊的行為，嚴肅科學的態度，是取得病人信任的首要條件。尤其男醫生更要醫行莊重、品德純正，不有思邪念，檢查時要有女護士陪同或其他第三者在場，取得病人同意后，由病人自己寬衣解帶，再循規操作。操作中力求輕柔，避免多次重復檢查。

3.6要愛護病人，做好保密

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[關鍵詞] 重癥護理;倫理;爭議

[中圖分類號] R47[文獻標識碼] A[文章編號]

1急重癥護理中常見的倫理爭議

1.1 保護性醫療與知情權的角色倫理爭議。

對于護士來說,保護性醫療制度與病人知情同意權之間的相互矛盾是產生倫理困境的一大因素。《醫療機構管理條例實施細則》規定:醫療機構在診療活動中,應當對患者實行保護性醫療措施,而同時《醫療事故處理條例》中又規定:醫務人員應當將患者的病情、治療措施、醫療風險等如實告訴患者。這就讓護士陷入了兩難的境地。臨床上常見這樣的情況當醫生和家屬決定向終末期病人的病情保密時,病人向護士詢問相關的病情,這時護士是否應該告訴病人實情?作為專業人士,護士在專業角色上應配合醫生保密,但病人有知情權,護士對病人應履行告知的義務。

1.2傳統的醫學人道主義與生命質量觀的爭議傳統醫學、倫理學的觀點認為:醫護人員的宗旨是救死扶傷,生命是神圣的,即使患者生命處于重癥狀態或危重狀態或沒有挽回生命的可能,醫護人員也不能放棄對其的救治[1]。但生命質量觀認為,處于極度痛苦或意識完全喪失的狀態的人,其生命質量趨向于零,那么就可以終止或主動放棄生命[2]。一旦這樣,就會與傳統的醫學人道主義相悖。例如一位瀕死的病人要求護士拿掉他(她)的呼吸器,護士該怎么做?基于生命質量觀的觀點,讓病人無謂地延長其生命,只是徒增其痛苦和浪費有限的醫療資源,但基于對生命權益的絕對保護,該護士不得放棄對這位病人的救治。

1.3資源分配的爭議。是根據病情需要還是患者的支付能力來決定有限的衛生資源的分配是常常困擾護理人員的問題。臨床上經常碰到病情需要的患者無支付能力,護理人員是考慮患者的病情呢?還是醫院的經濟效益呢?

1.4護理行為與風險的爭議ICU收治的都是急危重癥的患者,且病情變化極快。護理人員基于對患者的生命、健康、安全高度負責的原則會在醫囑下達前,果斷地采取積極的治療和搶救措施(如心肺復蘇急救等)。但是,這樣同時也帶來更多的醫護風險,有的家屬甚至會認為護理人員在沒有醫囑的情形下救治方式不當而引起患者病情加重甚至死亡。引發醫療糾紛。這樣一來,護理人員在看著重癥患者失去搶救時機,到底應該采取措施嗎

2重癥護理人員應遵循的倫理原則

2.1隱瞞實情行為的倫理原則在對患“不治之癥”的患者時,是否告之其真實病情發生爭議時,護理人員應尊重患者自的原則,但同時也要考慮患者心理承受力,考慮告知實情后是否會引發患者的悲觀、絕望心理等因素。

2.2生命是否繼續維持的倫理原則在重癥患者生命應該是否要繼續發生爭議時,護理人員應尊重患者及其家屬的意愿。如果患者已事先表示希望能安詳、無痛苦地走完人生旅程的意愿時,根據我國新世紀護士倫理守則 ,護士可尊重瀕臨死亡者的意愿,提供可增進其身心舒適的措施。不再施行創傷性的治療,減少對患者的傷害。幫助其安詳而尊嚴地離世。危重患者如果意識喪失,成為腦死亡、植物人或不可逆昏迷,則只能由家屬代替。

2.3衛生資源的分配原則在ICU病房中,當患者因有限的衛生資源發生分配爭議時,護理人員應根據公正的原則,公平地利用衛生的資源,使患者獲得平等的照顧和治療,不能因患者支付能力不同,從態度上、設備使用上區別對待。[3-4]

2.4護理行為與護理風險承擔的原則在ICU遇到危重且有生命危險的患者時,護理人員必須把患者的利益和需要始終放在第一位,堅持患者只要有一線希望就奮力搶救,不能因個人得失怕擔風險,更不能消極地等待醫囑下達后才投入搶救,而應在有利于患者康復的前提下,果斷地采取積極的治療和搶救措施。

總之,護士常會面臨種種復雜的倫理問題,除應遵守傳統的醫學人道主義外,還應遵循自主原則、有利原則、無害原則,以及誠實、守信、公正等原則。如果應用不同倫理原則產生沖突時,護士應該根據患者的具體情況,綜合分析權衡,然后選擇最有利于患者的方面,更好地做出倫理決策。

參考文獻

[1] 趙佩英.臨終關懷護理中護士所面對的倫理沖突[J]. 現代臨床護理,2007,1(3):28-29.

[2] 盧惠娟.重癥患者護理中的倫理原則[J].中國實用護理雜志,2006,1(22):68-69.