中醫康復學的概念范文

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關鍵詞：康復醫學 中醫 功能障礙

【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0029-01

1 現代康復醫學概念及特點

1.1 康復醫學的內涵?？祻歪t學是繼臨床醫學和預防醫學之后的第三醫學，是20世紀中期（第二次世界大戰之后）才出現的一門新興的學科，由理療學和物理醫學發展形成的一門改善和提高人的各方面功能，消除和減輕人的功能障礙的醫學學科?？祻歪t學的目的是促進殘疾者功能和能力的恢復，促成殘疾者重新回到社會并成為社會中自力更生的一位成員?？偟恼f來，康復醫學就是功能障礙的預防、診斷、評估、治療、訓練和處理的醫學學科。康復醫學的發展是是現代科學技術進步的結果，同時也人類醫學事業進步的重要趨勢。

1.2 康復醫學的手段及方法。現代康復醫學主要涉及到利用物理因子方法診斷、治療和預防殘疾和疾病，幫助傷殘者在體格上、精神上得到康復，幫助他們發揮殘留功能。物理因子及物理療法一直是現代康復醫學的主要醫學手段。治療方法主要是各種有效的功能訓練，輔以藥物、手術、飲食療法?？祻歪t學的著眼點在于不僅要保存傷殘者的生命，還要恢復其功能，讓其從并且過有實際意義的新生活。

1.3 康復醫學的特點。為了更好的理解康復醫學，筆者對康復醫學的特點進行了總結：①服務對象主要是伴有功能障礙的慢性病人及老年病人或是軀體殘疾者；②康復工作的指導原則是功能訓練、全面康復、重返社會；③最終目的是通過康復治療幫助患者重返社會；④重視康復治療與康復工程相結合；⑤以工程技術輔助功能評估和康復治療。

2 中醫康復醫學的特色和優勢

2.1 中醫康復學基本內涵。中醫康復學是運用針灸推拿、藥物食療、導引吐納、藥浴熏蒸、自然療養康復法，對病殘、老年病證、傷殘諸證等疾病進行辨證康復的中醫應用學科。其主張辨證康復，在強調整體康復的同時創造出中藥、按摩、針灸、食療等一系列行之有效的中醫傳統方法。中醫康復醫學的指導理論是中醫理論。中醫康復醫學為中華民族的繁衍昌盛作出了重要的貢獻。中國古代很多中醫文獻中都存在關于康復醫學思想的記載，這些文獻包括《十問》、《黃帝內經》、《五臟所宜食法》、《外臺秘要》、《壽親養老書》、《壽世保元》、《隨息居飲食譜》、《老老恒言》、《莊子?刻意篇》、《呂氏春秋》、《管子?入國》、《本草綱目》等等。自然療養康復法是中醫康復學的常用的一種特殊方法，是指利用自然環境的天然因素促進神形兼養，從而達到延年益壽目的。

2.2 中醫康復醫學的優勢。中醫中藥本身的優勢以及中國社會的傳統文化造就了中醫康復學的許多優勢，概括起來主要是下面六個結合：首先是中醫康復學強辨證康復和調整體康復相結合；第二是形體康復與精神康復相結合；第三是臨床康復與預防康復相結合；第四是內治康復與外治康復相結合；第五是藥物康復和自然康復相結合；最后是食療康復與藥療康復相結合?？偟膩碚f，中醫康復學不僅重視整體上的協調，還不疏忽個體上的糾偏，這個特點極其符合現代醫學模式的持續發展。

2.3 中醫康復醫學的特點。中醫康復學的特點主要是“整體康復觀”和“辨證康復觀”?！罢w康復觀”是人體康復不僅僅是人體本身的康復，而是指人體康復與自然環境必須相統一，人體康復與社會環境必須相統一，形體康復與精神康復也必須統一?！氨孀C康復觀”則主要是指相同的病但是不同的癥狀必須采取不同的康復方法，不同的疾病但是有相同的癥狀就應該采取相同的康復方法。

3 中國特色的康復之路——中西醫結合的康復醫學

3.1 康復是中醫學的傳統優勢。中醫的傳統優勢之一便是養生與康復，然而這也逐漸發展成為了當代醫學界的一個重要的課題。中西醫結合的康復醫學是一門新興的學科，其不僅傳承了中國傳統醫學，還在傳承的基礎上結合了現代西醫學。所以中西醫康復醫學創造性的結合中醫的傳統優勢和西醫的現代科學手段,能夠充分發揮出康復醫學應有的作用和優勢。

中西醫康復醫學在中西醫結合基礎上，研究和借鑒現代康復醫學和中醫養生學的發展和規律，對中醫和西醫的知識、技術、方法進行科學的整合，從而促進中醫養生學和現代康復醫學很好地結合。中西醫結合的康復醫學涉及的主要領域是養生，全方位地提高患者的生命質量，其核心是“康復”。

3.2 中西醫康復學取長補短。中醫康復學和現代康復學要取長補短。中醫康復學應規范診斷，量化療效評估。中醫評價必須在診斷領域內進行，但是通過中醫診斷很難反映患者的功能障礙的性質和程度，所以康復醫學的評價過程是量化外在形體及行為等功能障礙過程。對于中風偏癱的病例，中醫能夠診斷出氣虛血瘀，但是很難反映偏癱的程度。所以，現代康復醫學的評價方法能夠彌補中醫在這方面的不足，因此建立中醫康復學障礙評定對中醫康復學和中醫學的發展都很重要。

3.3 中西醫結合的康復學具有廣闊的發展前景。隨著人民生活水平提高，康復保健事業亟待發展，人們逐漸認識到，在健康和疾病之間還存在“亞健康”狀態。從今天的學科領域來講，對于亞健康的防治就成了養生學的熱點。所以，中西醫結合康復醫學必然會有廣闊的發展前景。目前國外康復醫學已經形成了非常規范的診療制度。全世界殘疾人能夠得到康復治療的僅為五分之一左右，80%左右的殘疾人是很難得到較好的康復服務的。隨著經濟的發展，當前，愿意進行保健消費的人群數量和比例正在激增。

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【關鍵詞】 糖尿病； 血糖； 胰島素； 時間生物學

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.044

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病[1]，主要由遺傳、環境和行為等多種因素所致。2011年，WHO在報告中指出全球糖尿病患者共計達3.46億。2013年，全世界共有3.82億名糖尿病患者，其中90%是2型糖尿病[2-3]，預期到2035年全世界患者將增加至5.92億名[4]。2010年3月世界糖尿病聯盟（IDF）的統計數據中顯示，中國地區糖尿病患者中成人患者達9240萬[5]。有統計顯示，2013年全球因糖尿病所造成的花費估計達5480億美元[6]。《中國衛生計年鑒》及國家衛生服務調查的數據顯示，從1993年到2004年，我國糖尿病的直接醫療費用增長速度達到19.90%，高于全國衛生總費用的年均增長速度，甚至超過我國同期的GDP數值。糖尿病的直接醫療費用在所有被調查的慢性疾病中位居第二[7-8]。糖尿病及其并發癥的康復治療消耗大量財力物力，給我國社會造成嚴重的經濟負擔。因此，探索經濟高效的預防和治療方法成為全國乃至全世界人們迫在眉睫的工作。

1 時間生物學研究現狀

以周期為特征，以一定時間間隔不斷重復的生命活動現象稱為生物節律。生物節律是人體及眾多哺乳動物內在的固有節律。其中，晝夜節律是機體最基本、最重要的生物節律。時間生物學則是一門以生物節律為基礎，研究生命活動的周期規律及其產生機制與應用的新興交叉性生命學科。

國外時間生物學領域的研究起步較早，早在19世紀70年代生物節律學就作為一門學科而存在。瑞士科學家漢斯?斯恩研究發現人體的心理、生理機能表現出生物節律性。到20世紀50年代，美國生物學家佛蘭斯?哈爾貝格（Franz Halberg）通過實驗發現血液中的白細胞計數表現出近似24 h的周期性變化規律，提出了近似晝夜節律（circadian rhythm）的概念。80年代后時間生物學領域得到了快速全面發展。有研究通過動物實驗驗證了大鼠下丘腦視交叉上核（SCN）對生物節律的中樞調控作用，即視交叉上核被破壞后，大鼠的節律性活動出現紊亂，但修復、重建該結構能夠重新建立正常的晝夜節律。目前，大量研究已經證實了近日鐘基因的轉錄及其后期的調控引起的分子振蕩是生物節律產生的重要原因。下丘腦視交叉上核（SCN）為節律的中樞振蕩器。在中樞振蕩器的調節下細胞產生周期性生化反應和基因活性表達[9]。90年代末，生物節律基因被克隆[10-11]。Buijs等學者證實了視網膜-下丘腦（SCN）束中抑制性遞質γ-氨基丁酸（GABA）的存在[12]；隨后，Liu等[13-14]研究發現GABA是控制SCN細胞相互同步的調節因子。

早在2000多年前，中國傳統醫學就融合了時間生物學概念，認為人體的內在節律與季節、節氣、時辰等時間節律周期密切相關，即所謂的“天人相應”?！端貑枴酚性疲骸安≡诟?，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春……”即指出肝病病情變化的時間節律性特點?！拔暹\六氣”以及“陰陽學說”也是中醫從時間生物節律角度對人體與四時、日月、年及輪的關系做出的精辟論述[15]。同時，中醫還強調“因時制宜”和“因天時而調氣”的治療原則，在取血用藥方面總結出“子午流注”和“靈龜八法”的經驗方法。時間生物學在航空航天方面的研究也已開展多年。蘇洪余等[16]綜述了空間時間生物學的研究進展，為拓展時間生物學在空間領域的發展創造了條件。我國學者孫學川[17]在80年代將時間生物學引入體育領域，他明確了擇時體育療法的原則和意義，同時也對現代時間康復學進行了定義。孫學川[17]指出根據患者個體的生物節律特征，制定和實施體育療法，可加速機體康復進程，為現代時間康復學和擇時體育療法的進一步研究奠定了理論基礎。童建[18]也指出機體的代謝和功能都具有節律性變化，周期性振蕩才是生命的基本特征。徐軍等[19]通過對不同物種有關調控晝夜節律基因的轉錄因子的研究，進一步討論果蠅和人類生物鐘調節的共同分子機制。時間生物學在治療學方面已取得了很多重要臨床研究進展[20]，如睡眠調節，心血管病、糖尿病以及腫瘤的擇時藥物治療等。甚至，在此基礎上開拓了時間毒理學、時間衛生學、時間預防學等新領域。

2 血糖、胰島素生理狀態下的晝夜節律特征

生理狀態下，人體血糖水平在一定范圍內不斷波動，其波動具有周期節律性。下丘腦的視交叉上核（SCN）是生物節律的中樞起搏點，而起搏性信號物質來源于松果體分泌的褪黑素。陳樹春[21]在綜述中指出，人體胰島素生理水平和胰島素分泌存在晝夜節律。血糖濃度的不斷波動引起胰島素分泌水平的變化，使之呈脈沖式分泌，但20∶00胰島素敏感性要高于08∶00。對健康人體進行24 h動態血糖監測發現，血糖峰值在13∶00或14∶00，谷值為03∶00，呈現周期節律性。同時，通過試驗發現葡萄糖耐糖試驗也具有晝夜節律[22]。

大鼠是一種夜行動物，生理活動周期與人類相反。血壓和心率等基礎指標在在光期較低，暗期較高。于福生[23]在研究中指出，明、暗各12 h的環境條件下，健康大鼠在不進行攝食活動的明期血糖濃度穩定在一定水平。進入暗期后，由于食物的攝入，血糖濃度明顯增加，即顯現出明顯的晝低夜高的節律。劉曉平等[24]在實驗中證實了以上結論，并指出正常大鼠血糖峰值大約在18∶00，谷值在06∶00。Raquel等[25]進一步指出大鼠血糖值晝夜變動過程更接近余弦曲線，峰谷值分別在暗期中間和明期中間。也有學者對小鼠血糖節律進行研究：自然狀態下，小鼠血液內源性胰島素水平的變化也具有明顯的晝夜節律，節律周期中峰值相位在13∶00左右，谷值相位在00∶00。當然，動物的種系不同其血糖或胰島素濃度變化的節律也可能不同，但正常大鼠血糖和血清胰島素水平均呈晝夜節律性變化是肯定的。

3 血糖、胰島素病理狀態下晝夜節律的變化

糖尿病的發生，可導致血糖水平的異常波動，使其正常節律性遭到破壞，盡管血糖也存在明顯波動，但其波動無周期節律性[26]。有資料顯示，2型糖尿病患者胰島素的正常節律紊亂甚至消失，且其脈沖式分泌變得不規則[27]。Boden[28]通過高糖鉗夾試驗發現二型糖尿病患者一級親屬的胰島素分泌節律出現異常，胰島素敏感性8∶31最低，晚間19∶04最高，與正常人相反。同時，糖尿病患者血壓、心率等指標也出現晝夜節律特征的喪失[29-30]。

對正常大鼠及糖尿病大鼠血糖節律的比較研究發現：健康大鼠血糖存在晝夜節律，糖尿病疾病狀態下大鼠24 h血糖水平出現明顯波動，但各時間點的血糖值差異不具有顯著性，提示糖尿病大鼠血糖晝夜節律受到了破壞[26]。劉曉平等[24]經余弦法分析提示，糖尿病大鼠24 h血糖值雖有明顯變化，但變化無顯著性差異，提示糖尿病大鼠血糖無晝夜節律性。另有學者對小鼠血糖的晝夜節律進行研究發現，病理狀態下小鼠血糖水平顯著升高，峰谷值時間相位發生移動，且峰谷值差異不具有統計學意義[31]。正常組小鼠血糖呈現雙峰谷值，峰值出現在10 am和10 pm，糖尿病狀態下，峰值延遲至10 am和2 am；谷值由6 am和6 pm推至2 pm和6 am。

4 糖尿病的擇時治療

機體的生理功能表現為晝夜節律性變化，不同時刻對藥物的敏感性不同。按照生物周期性變化，以及藥物的生物利用度、血藥濃度代謝等情況設計臨床給藥方案，科學選擇最佳的給藥時間，可以更好地發揮藥物療效，減少不良反應，促使患者盡快康復。20世紀60年代國外學者就將擇時的概念運用到臨床治療中，該實驗依據腎上腺皮質激素分泌釋放的晝夜節律，改進強的松服用時間。研究結果顯示常規的強的松服用方法，即每日4次每次2.5 mg，較每日08∶00時服用10 mg的方式療效差，且副作用大。也有實驗指出，晚上服用糖皮質激素對腎上腺皮質激素的抑制作用是清晨用藥的2倍。於麗紅等[32]通過臨床研究推測甘精胰島素皮下注射后12～13 h存在峰值，利用藥物代謝規律以及血糖的生物節律，選擇18∶00注射甘精胰島素，可以在不增加胰島素用量的前提下，簡單方便地實現快速平穩降糖，減少血糖波動。許良銀等[33]在綜述中也指出，在不改變藥物劑量的情況下，一個變動周期的不同相位用藥，可能會對機體產生完全相反的作用。

目前，大量動物實驗證實以上觀點。付雪艷等[26]在玉液湯對大鼠糖尿病的時間治療學作用研究中指出，玉液湯治療糖尿病，效果明顯受時間因素影響。在大鼠正常血糖節律的谷值點，即06∶00時刻，療效要高于其他時刻，主要表現在降低血糖、血脂，提高胰島素和C肽含量等方面。因此，該研究依據生物節律科學選擇給藥時間可以明顯提高療效。馬孔琛等[31]在研究中指出相同劑量的胰島素在不同時刻對小鼠血糖作用強度不同，在04∶00-08∶00血糖降低50%左右，而在20∶00可使血糖降低70%。健康小鼠血糖的血糖出現雙峰值，分別是10 am和10 pm，雙谷值的時間為是6 am和6 pm。而在高血糖狀態下，小鼠峰值與谷值時間發生移位，出現明顯的節律紊亂。采用健脾降糖方治療小鼠糖尿病6 am較6 pm血糖的晝夜節律恢復得更為理想。曾曉玲[34]利用電針刺激治療大鼠糖尿病，餐前、餐后以及隨機治療組療效有顯著差異，其中餐后治療組血糖下降明顯。Monnier等[35]對200例非胰島素治療的T2DM患者進行跟蹤研究發現，白天血糖和胰島素濃度相對于其他時間點（8∶00 am、2∶00 pm、

5∶00 pm）在11∶00 am左右最高，建議血糖監測在10∶00進行，監測結果可作為治療方案修改的依據?？凳烙⒌萚36]對糖尿病患者進行針刺治療，發現依據胰島素分泌節律，在峰值時擇時治療組空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿糖定量、糖化血紅蛋白等指標下降明顯，血糖的恢復程度與西藥組相近，但明顯優于不擇時針刺組及胰島素分泌低谷時針刺組。有試驗通過不同時間段運動對糖尿病患者病情影響的分析發現，不同時間段運動對糖化血紅蛋白影響效果差異不具有統計學意義，但是對血脂的影響具有顯著性，提出患者可根據自身情況自行選擇運動時段，若想達到調節血脂的目的建議選擇晚餐后[37]。張虹等[38]利用時間生物學原理指導社區糖尿病患者擇時運動、擇時飲食、擇時用藥、擇時監測血糖，康復效果顯著。因此，筆者認為該路徑能提高患者對糖尿病的認識，有效控制血糖，防止或延緩慢性并發癥發生，提高患者的生活質量。

總之，從時間生物學視角出發，依據DM的生物節律擇時用藥治療，可調整病理狀態下的節律紊亂，進而達到緩解病情、預防并發癥甚至疾病轉歸的理想效果。

5 總結與展望

機體血糖、胰島素水平的生理性波動呈現晝夜節律性變化，而在糖尿病病理狀態，兩者的動態調節遭到破壞，晝夜節律發生紊亂。然而，節律的改變并不意味著節律的消失。因此，順應人體的生物節律，結合藥物代謝動態，科學選擇最佳干預時間及藥物劑量，可最大限度發揮藥效，獲得理想的治療效果。然而，人體生物節律周期與藥物劑量、藥物代謝周期的完美結合，需要針對具體病情有的放矢地實施。目前，時間生物學在疾病治療方面的研究已逐步成熟，而對疾病預防和診斷方面研究甚少。如能及早預測機體病理狀態，可提前實施干預預防。因此，未來運用生物節律的變化來預測疾病的發生趨勢和診斷將成為新的研究方向。

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【關鍵詞】中醫心臟康復；心主神明；臨床應用；研究概況

【中圖分類號】R2562【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0039-06

Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.

Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress

在我國，隨著人口老齡化水平的提高、不良的生活習慣以及各種環境因素的影響，心血管疾病的發病率一直占據首位，并呈逐年上升的趨勢[1]。但由于生活方式的改變及醫療技術手段的進步，患病生存的人口越來越多，嚴重影響生活質量。如果不進行有效地干預，將對心血管疾病患者的生活質量及生命安全造成巨大隱患。近年來，隨著人們對生存質量要求的進一步提高，心臟康復越來越受到人們的關注。胡大一[2]首次提出了“雙心醫學”的概念，提出心血管疾病患者的治療應遵循社會-心理-生物醫學模式，強調治療的目的應達到身心健康，實現經過治療后在解除軀體疾病困擾的同時，并存的精神心理問題也得到解決，以此實現真正意義上的健康。又如在心臟康復開展的過程中，新加坡則特別注重對心臟疾病患者健康教育的開展，向患者宣傳普及心臟疾病的預防、發生發展過程、急救及藥物使用的相關知識，還設立了專職的心理健康小組對患者進行專業的心理健康咨詢與指導[3]。因此，筆者認為單靠醫療技術不能完全解決患者的根本問題，應重視社會、心理、生物醫學等綜合因素的影響。分析顯示，通過進行綜合心臟康復對冠心病患者的病死率、猝死率影響的臨床研究發現，經過以運動為基礎的綜合心臟康復治療后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。張志勇等[5]研究表明心臟康復運動治療可明顯降低冠心病患者心絞痛、MI以及支架內再狹窄情況等心血管事件的復發。

中醫典籍中關于“心主神明”的理論可以追溯到兩千年前《黃帝內經》，《素問?靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”；《靈樞?邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……心傷則神去，神去則死矣”[6]；《素問?六節藏象論》：“心者，生之本，神之處也”。古代先賢不僅認識到情志因素可以導致心系疾病，而且τ諦南導膊〉賈慮櫓靖謀湟不累了豐富的臨證經驗，對“心”的君主地位做了重要闡述。國際心身醫學會曾宣告：“世界心身醫學應向中醫學尋找智慧”。中醫學源遠流長，其博大精深的寶庫中蘊含著悠久的“雙心理論”。明代醫家李梃在《醫學入門》中說：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也”。

1“心主神明”之認識

11心主血脈與心主神明中醫理論認為，“心”最重要的生理功能是“心主血脈”和“心主神明”。心主血脈即心輸送血液以濡養全身，心主血脈是心主神明的物質基礎；心主神明即心調控人體五臟六腑各項生理活動的同時也調節著人體的精神、情志、思維活動，體現了心主血脈的功能。前者為形為體，后者為神為用，為“形神合一”的統一體?！端貑?六節藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也?！睆娬{了“心”為生命活動正常進行的先決條件，為人體氣血、經絡、臟腑生理活動和精神、情志、思維活動的正常運行提供了最重要的物質基礎[7]。

12“神明”的定義“神”反映整個機體的生命力，包括臟腑經絡氣血和精神思維活動。所謂“神明”，即“神”藏于內，“明”顯于外，內外兼顧，協調統一[7]?！端貑?八正神明論》指出：“神明”乃“目明心開而志先慧然獨語”，強調了“神明”即人的各種精神、情志活動正常運行，心境平和。正如《類經?臟象類》中所言：“意志思慮之類皆神也”[8]?！靶闹魃衩鳌弊鳛樾闹钪匾纳砉δ苤?，是傳統中醫經典理論的重要組成部分，具有重要的臨床價值?！靶闹魃衩鳌笔侵溉梭w全身臟腑官竅形體的生理活動和精神思維意志等心理活動的正常運行皆由“心”來調控和主宰[9]；從另一個層面上“心主神明”體現的是形神一體觀[10]?！饵S帝內經》強調：“形神具備，乃成為人”?！靶紊窬邆洹奔慈擞行沃|體與內在之精神保持和諧統一。荀子在《天論》中亦強調：“形具神生”即肉體與心靈的協調統一的重要意義。由此可見，形神協調，即“心主神明”功能正常是推動生命發展的內在動力，是生命活動的基礎。

13“神明”的重要意義《素問?靈蘭秘典論》云：“主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌；主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不難看出，古代圣賢對“心”的重視程度，把“心”置于“君主之官，君臨天下”的地位。眾所周知，治理國家，若國家有明君，則國泰民安，繁榮昌盛；若國家君主不明，則民不聊生，國家衰敗?！靶摹睂ι眢w臟腑機能的統帥就如同君主治理國家，“神明”則臟腑調達，氣血通暢。臟腑、經絡氣血機能運行正常，則通過積極的調節作用可以增強機體抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激對機體造成的損傷；若“神不明”則臟腑機能失調，氣血不暢。臟腑、經絡氣血機能不能正常運行，則機體一旦受到外邪的干擾及精神情志的刺激，加之自身應激抵抗能力弱，就會導致氣血瘀滯不暢、臟腑機能失調，進而損傷機體健康[6]。故“心”為五臟之主，神明之所，五臟的盛衰，皆與心神關系密切，“心神不明”發生于五臟虛弱之先是疾病發生的過程。所以，神明，形將自正。恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來？

2“心主神明”理論之探究

21“心主神明”理論之起源先秦兩漢時期是古代思想文化的鼎盛時期，也是傳統中醫思想的奠基時期，尤其是“百家爭鳴”的思想賦予了中醫學理論豐富的內涵和極其重要的地位。在這一時期，醫學理論體系在先秦文化、先秦哲學的推動和影響下最終形成，傳統中醫文化之魂凝聚與此時，此后中醫學文化開始蓬勃發展。中醫學認為“心主神明”是心的重要功能，心為五臟六腑之大主，人的一切生理活動在心神主導之下[12]，因其體現了中醫對人體認識的生命主體觀而一直居于主導地位。中醫學博大精深、源遠流長，“心主神明”這一哲學思想在近幾千年的中醫學臨床應用中被反復驗證和實踐。

22“心主神明”理論之古代哲學依據“心為神之宅，神為心之用”，古代哲學中有諸多論述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“惻隱之心，仁之端也；恭敬之心，禮之端也；是非之心，智之端也；羞惡之心，義之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，這些言論都是把心作為思維意識的器官來認識的[13]，貫穿于中醫理論體系中，指導著歷代醫家的臨床實踐。

23“心主神明”理論之現代醫學依據現代醫學通過研究心激素及心磁場等論證了心對神明的作用。由心房分泌的多種肽類激素被稱為心激素，這種激素通過機體內分泌調節功能將心的調控指令傳到整個機體，保證機體臟腑、形體、官竅功能正常運行的同時又能幫助大腦發揮思維、調節情志；心磁場是由心臟的周期性收縮和舒張運動而產生的，心臟的心房和心室肌肉在收縮和舒張的同時會產生復雜的交叉生物電流，經過相互作用從而形成了心磁場，心磁場通過影響和調節機體的神經和體液系統對腦磁場發揮作用，所以心磁場通過影響腦磁場而調控人的精神意識、思維活動[14]。有實驗研究表明[15]，心臟功能與意識狀態兩者之間具有密切聯系。有國外科學家還發現[16]，心臟可以不依靠大腦的指令而獨立工作，它有一個獨立的神經系統支配自身的功能，歐洲有些學者也堅持心臟是神經的源泉。此外，現代心理學家也認為，人對客觀事物的反映促成了心理的產生，但是意識的形成可能并不完全依賴于大腦皮層，失去大腦皮層的支配可能還有意識存在[17]，論證了“心主神明”的理論。3“心主神明”理論對中醫心臟康復臨床應用的指導31“心主神明”理論指導心理調護《靈樞?本神》云[18]：“所以任物為之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慮謂之慮，因慮而處物謂之智”，這是中醫學對人精神、思維等心理過程的高度概括與總結[19]，認為人的情志可以由心來調控，體現了“心主神明”對治療心理心血管病學的論證。比如張介賓認為：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”，充分說明了各種情志刺激首先由心所發[20]。臨床研究證實，對中醫心病患者的治療在改善癥狀的同時加強心理調護、強調心理健康顯得尤為重要。臨床上，不少中醫心病患者往往會伴隨出現焦慮、情緒低沉、心煩、失眠等心理、情志調節失常的癥狀[15]，由于各種因素的相互作用，這些精神、情志失調導致的不良情緒反應會加重患者疾病的進展，不利于心臟功能的恢復[21]，因此得出結論，“心主神明”理論對于中醫心病患者的心理調護具有重要的指導意義，有利于幫助患者疾病的恢復，實F身心健康[14]。在臨床治療和預防中醫心病時，應加強心理健康的普及和宣教，讓人們認識到心理調護在疾病恢復過程中的重要意義，指導患者保持積極樂觀的心態，要有戰勝疾病的信心，合理管理自己的情緒，增強對不良精神刺激的抵御和調控能力，避免對機體造成損傷，影響疾病的恢復。近年來，心血管疾病領域提出的“雙心醫學”模式即是對“心主神明”指導心臟疾病心理調護的體現。

32“心主神明”理論指導法、方、藥在中醫心臟康復中，“心主神明”理論亦體現在法、方、藥的臨床應用中[16]，如治法中注重清心、養心、安神、定志，注重開竅的基礎上與安神的結合統一，而開竅或安神的前提則由滋陰、益氣、養血、化痰、活血、通腑等來實現。在中醫臨床上常用的養心安神的藥物主要有酸棗仁、柏子仁、熟地黃、梔子、犀角、牡丹皮、遠志、生地、當歸、朱砂等，有臨床研究[22]重用養心安神之方藥治療心悸患者，結果發現此方法可以有效緩解患者心悸發作的不適癥狀。亦有研究證實[19]心絞痛患者癥狀發作時，使用安宮牛黃丸、朱砂安神丸、犀角地黃丸、至寶丹等寧心、養心、安神等方藥治療可緩解其疼痛癥狀，緩解其焦慮和抑郁的情緒，提高其日常生活能力和生活質量，此研究結論充分體現了“心主神明”的精髓。此外，現代藥理研究表明，益氣活血中藥方中主要成分黃芪和丹參具有增加冠脈血流和供氧的作用，可穩定動脈粥樣硬化斑塊，清除氧自由基，改善機體微循環[23]。有學者[24]亦對紅花、丹參、川芎、當歸等多種中藥的藥理作用進行研究，通過對其藥理成分研究分析后發現這些藥物成分都具有抗血小板聚集[25]，促進冠狀動脈側支循環建立的作用，可以改善患者心臟血流，緩解不適癥狀和緊張的情緒。同時，周如倩研究報道[26]，通過補益心氣可以改善認知功能障礙，在研究過程中其根據“心主神明”的理論研制了調心方，主要由黨參、炙甘草、遠志、茯苓、石菖蒲等補氣安神藥組成，臨床應用后發現此方可以提升患者的注意力、記憶力等認知功能，同時還可以改善睡眠及精神狀態。心臟康復中法、方、藥的臨床應用充分證實了“心主神明”的重要指導意義。

33“心主神明”理論指導易筋經之調心《易筋經?膜論》云：“夫人之一身，內而五臟六腑，外而四肢百??；內而精氣與神，而筋骨與肉，共成其一身也。且夫精氣神無形之物也，筋骨肉乃有形之身也，無形者有形之本。”體現了易筋經向外調達肌肉筋骨，內在調節心臟氣血的作用。研究表明通過易筋經鍛煉可以明顯改善中醫心病患者的不良心理活動狀態，如抑郁、失眠、焦慮、精神病等方面的影響[27]。此外，易筋經可以提高心病患者常規運動負荷情況下的心電穩定性，降低心率變異性的發生率[28]。同時可以有效防止老年人冠心病、高血壓等慢性疾病的發生，緩解老年人的對疾病的心理壓力和緊張的情緒。有學者認為易筋經的“調心”作用主要表現為[9]：一是易筋經調節“心主血脈”的功能，心臟供血功能正常，從而使人體各臟腑、器官、系統氣血調和，進而心氣充沛；另一方面，易筋經的“調心”作用主要體現在通過功法習練可以調節患者的思維、意識和情志等精神活動，從而改善機體的精神狀態，促進疾病的恢復。不論從理論上還是實踐上講，“心主神明”對易筋經的調心作用都起到了重要的指導作用。

34“心主神明”理論指導針刺經絡療法大量的臨床實踐和實驗研究證明，針刺療法對心臟具有重要的良性雙向調節作用[29]，可以調和心之氣血，矯正機體功能的偏盛和偏衰，使之平衡，從而達到預防和治療冠心病之神志病的目的。《靈樞?經脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系?！薄笆稚訇幹畡e……循經入于心中，系舌本……其實則支膈，虛則不能言”，可以得知心主神志功能失常，腦功能受損，則可見舌強、語塞，甚或失語，焦慮抑郁。對于心血管疾病相關的神志病，臨床上針刺療法常采用循經取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心經與心包經穴位[30]，偏重于調和、疏通心臟的氣血，使心臟節律、血脈運行偏于正常，從而改善患者腦的功能。如針刺神門主治不寐、健忘、癲狂、癡呆等癥；針刺內關主治癲癇、心悸不寐等癥。研究發現[31]，對冠心病患者取內關穴刺治療可以抑制缺血性再灌注損傷造成的心肌細胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且內關穴對心臟有著相對的特異性，通過降低冠心病患者的心率改善患者的心臟供血，緩解由心絞痛造成的恐懼心理。另有研究發現[32]，心臟由T1～T5節段交感神經支配，針刺T1～T5夾脊穴可以通過神經體液調節來阻滯交感神經介質的釋放從而使冠脈擴張，抑制心絞痛的發作，改善患者的焦慮抑郁狀態[33]。上述針刺療法治療冠心病之神志病的應用都揭示了“心主神明”對心臟康復的指導地位。

35“心主神明”理論指導五行音樂療法的運用中醫的經典著作《黃帝內經》和《左傳》都提出了五行音樂治療疾病的理論，以五行理論為基礎的五行音樂療法通過辨證論治調節機體相關臟腑功能[34]。認為五行音樂療法具備藥物治療的效果，同時療效又高于藥物治療，對機體沒有任何副作用，既可以治病又可以養生，達到治病、防病的目的。馬龍等[35]選取存在精神癥狀的患者進行五行音樂療法研究，通過患者情緒及身心對五音各自的反應，結果表明角、徵、宮、商、羽五音均有著不同程度的愉悅身心、保持心情舒暢的效果。另有研究發現五行復方組曲音樂療法對焦慮癥、抑郁、失眠等有良好療效，紫竹調、瀟湘水云等曲調的聆聽對心臟病的康復有一定的療效[36]?，F代研究亦表明音樂聲波可以減慢患者的心率，延長心室周期，增加心肌的供血量，從而達到改善心肌供血、增強心臟功能，使患者身心舒暢，精神放松。其主要機理是音樂聲波通過提高大腦的神經興奮性，促進人體健康的激素，酶或乙酰膽堿等的釋放，進而調節心臟功能[37]。在“心主神明”理論的指導下，五行音樂療法對于冠心病等心血管疾病患者的心臟康復多選用五音中徵調的音樂進行治療。徵調為夏音，以徵音（5～50）為主音，其旋律活潑輕松，熱烈歡快、構成層次分明，屬火，主長，通于心，能促進全身氣機上炎，可以養陽助心，調和心之氣血，從而使患者心情舒暢，以緩解焦慮抑郁等精神癥狀，對于心功能不足以及導致的情緒抑郁具有重要的輔助治療作用。

4小結與展望

醫病先醫心，中醫的整體觀不僅僅是生理結構的整體觀，更是形神一體的整體觀，“修心”為上?！靶闹魃衩鳌笔恰靶摹敝匾纳砉δ苤?，是“心”發揮正常生理功能的基礎。通過對“心主神明”理論指導中醫心臟康復的心理調護，法、方、藥治療，易筋經之調心，針刺經絡療法，五行音樂療法等多方面進行探討，認識到“心主神明”理論在指導中醫心臟康復中起到了積極的作用，占據了重要的指導地位。同時也為“心主神明”理論成為中醫心病綜合治療模式中的重要組成部分提供了有力依據，在此指導下筆者期待在中醫心臟康復臨床治療的過程中可以不斷獲得新的收獲和啟發。參考文獻

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篇4

1 腫瘤多學科綜合治療的概述

“MDT”概念是由美國M.D.Anderson腫瘤中心于上世紀90年代最早提出，倡導這一理念已有半個世紀，在我國已得到了廣大臨床腫瘤工作者的認同[4]。腫瘤“MDT”是指根據患者身體的一般情況，腫瘤疾病的種類、分期、惡性程度及患者的治療意愿，有計劃地、合理地應用現有的各種治療手段以期較大幅度地提高患者的生存時間及改善患者的生存質量（Quality of life）。它是建立在循證醫學基礎上的腫瘤治療新模式，由多個相關學科相對固定的專家組成工作組，通過定時、定址、定期的會議討論，對某一系統或器官性疾病提出最適的診療方案，然后由多個相關學科單獨或聯合執行診療方案[5]?！癕DT”克服了單一治療手段的局限性，強調診治過程中的多學科會診，更重視療效與生活質量的雙重關注，目前其隨著腫瘤臨床及基礎研究的發展而發展。

2 強化多學科綜合治療原則在頭頸部腫瘤教學中的重要性

近年來，隨著腫瘤學科的發展，腫瘤治療的基本模式在不斷地轉變，治療正從集中單一模式向“MDT”模式發展。目前，頭頸部腫瘤治療上包括手術、放療、化療、生物治療、核醫學治療、中醫中藥等多種治療手段，這些治療手段互相補充滲透，如果僅依靠單一治療手段，治療就存在局限性與不足，腫瘤患者5年生存率將降低，這是每一個腫瘤學醫者不愿向往的結果?！癕DT”模式就是將這些有效治療手段科學地組合起來，達到最佳的治療效果，教學中強化“MDT”模式對提高臨床治療效果及腫瘤專業人才的培養具有重要意義。以頭頸部腫瘤中最常見的鼻咽癌為例，鼻咽癌病理類型最常見的為鱗癌，對放療敏感，臨床上常根據患者的分期而制定不同的治療方案，運用“MDT”模式規范治療后5年生存率可達60%以上[6]。在教學講授中，應突出強調放射治療在提高鼻咽癌的局部控制率及減少周圍正常組織及器官損傷的優勢，譬如其能嚴格控制脊髓、腦干、晶體、腮腺等重要器官的輻射受量，以致可明顯提高患者的生存質量[7]。而早期鼻咽癌在治療上應闡明除采用常規外照射，根據病情應補充腔內近距離放療可提高療效的理念；但對于局部晚期鼻咽癌由于原發病灶較大及生長部位的特殊性，其局部放療劑量難以提高，正常組織損傷較大的缺點，在教學上應強調放療聯合同期化療為主要治療手段，其以提高局部照射劑量及縮短總療程時間來提高局部控制率和總生存率[8-9]。教學中還應突出局部晚期鼻咽癌若僅單純放療，局部腫瘤近期可能有所縮小，但遠期療效不佳，易局部區域復發和遠處轉移的可能性，這將是鼻咽癌治療失敗的主要原因，采用同步放化療有助于提高腫瘤局部控制和降低遠處轉移，提高治療獲益。法國最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化聯合可將5年生存率提高6%，無事件生存率提高10%，而以同步放化療療效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者結合靶向治療，不僅可避免傳統放化療帶來的不良反應，而且在頭頸部腫瘤療效增益方面將獲得較為理想的初步結果。最后，教學中還應提醒學生一些不可忽略的知識及觀點，例如放化療給鼻咽癌患者帶來的毒副反應問題，最常見的有口腔黏膜炎、白細胞低下、貧血、口腔頜面功能障礙等，應培養學生發揮“MDT”理念中“以人為本”的思想，樹立聯合相關輔助治療的意識，配合祖國傳統醫學中扶正、清熱?毒等中醫藥療法來減輕毒副反應，以提高患者的生活質量?？傮w上講，頭頸腫瘤學理論知識的教學講授，應強調多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，應將多個學科相關知識，進行層次化、系統化的有機組合。這種新的組合將彌補各單一學科缺乏統一知識體系的弱點，而且促進了多學科專業之間的交流，這將有利于腫瘤學專業人才的綜合培養。所以，無論是理論學習還是臨床實踐的腫瘤學教學，強調多學科綜合治療原則都具有非常深遠的意義。

3 多學科綜合治療原則促進頭頸腫瘤學科專業的發展及專業人才的培養

3.1 多學科綜合治療模式促進頭頸腫瘤學科的發展 目前，在腫瘤教學中存在的主要問題是對腫瘤學科重視不夠，尤其是本科生教育未安排足夠的課時，教學過程中腫瘤知識點未進行深入系統化的講授，常通過不同學科、各個章節進行分散式教學，而且來自不同學科的授課老師所講授的內容各有所側重，因此未從專業基礎教學中建立起良好腫瘤綜合治療理念及腫瘤系統的知識體系。如何解決這一現狀，讓學生綜合掌握腫瘤學知識體系以便更好地運用于臨床實踐中是筆者面臨的一個重要的現實問題。首先，應該引導學生全方位重新認識腫瘤學科，讓他們認識到腫瘤學是醫學類多門學科的綜合體，是涉及內科學、外科學、影像學等多個學科的綜合知識體。在課堂基礎理論教授中應講解更多的腫瘤新進展和最新的循證醫學證據，并設置合理規范的教學課程大綱，除講授腫瘤基礎知識結構外，教學內容可納入腫瘤心理學及腫瘤分子生物學最新研究進展等腫瘤學科新興領域，以充實強化腫瘤MDT模式理念。而在臨床實踐教學過程中，一方面，臨床教師可以通過臨床實踐教學激發學生對腫瘤學科的興趣，讓學生自覺整合腫瘤學知識結構；另一方面，要求教師必須不斷更新知識體系，綜合掌握與腫瘤學相關學科的基本理論知識，并及時了解腫瘤最新治療方案及相關分子生物學基礎研究進展，將新的治療觀點及研究成果盡早轉化為臨床教學內容，這樣既避免了腫瘤專業知識的落后及與相關學科知識內容的脫離，又充實了頭頸腫瘤學教學內容。總之，教學中讓學生充分認識到頭頸腫瘤學不是重復單一的學科，而是多學科的有機結合，使其真正領會到綜合治療模式在頭頸腫瘤學中的重要性，這將有利于從教與學兩方面促進專業教學內容的更新，從而推動腫瘤學教育的發展。

3.2 多學科綜合治療原則促進頭頸腫瘤教學查房模式的轉變 目前筆者采用最多的查房模式仍是傳統的講課為中心的教學模式，它是以帶教老師為主體，把醫學知識和臨床經驗通過細致、全面的講解和身體力行的示教傳授給學生，這種模式有其局限性，其重視知識傳授，輕視素質教育及能力培養，忽視教學中學生的感受，使學生處于被動地位，這不利于學生主觀能動性的發揮及自學能力和醫學創新精神的培養[11-12]。顯然，這種教學查房模式已不能滿足當今腫瘤學教學的發展。頭頸腫瘤學查房隨著專業的發展及多學科綜合治療原則的要求，形式也向多樣化、多學科聯合查房的模式發展。譬如醫護聯合查房，以及影像學醫師、藥師、營養師、心理咨詢師、中醫醫師等多學科聯合查房。具體來講，放療為頭頸腫瘤的主要治療手段之一，為提高放療的精準度，避免重要器官及正常組織的放療損傷，影像學知識必須很好的掌握，查房可聯合影像學科醫師協助診治，提高診斷效率及放療精準度，同時有利于頭頸腫瘤科醫師及學生全面、快速、直觀掌握各頭頸腫瘤的診斷及治療原則。腫瘤治療還應尊重個體化治療及循證醫學原則，如有些化療藥物，其體內代謝的個體差異很大，這直接與療效和毒副作用密切相關，請藥師參與查房有助于腫瘤醫學生及臨床醫師精準把握用藥劑量，做到提高藥物療效與減少不良反應并舉；再如心理師參與聯合查房，可從心理上解除患者和家屬對癌癥的恐懼；營養師配合查房可根據患者具體情況，制定科學的、合理的飲食譜，滿足了患者的飲食需求，繼而改善患者的體質；而配合中醫師聯合查房進行中醫藥輔助治療可減輕西醫藥抗腫瘤的毒副反應而提高患者的生活質量。顯然，這種多學科聯合查房對提高治療療效，改善腫瘤患者生活質量、提高患者對治療的依從性、促進家庭、社會和病區和諧至關重要，同時讓學生在聯合查房中也學習到了其他學科在腫瘤治療中的特色及所起到的作用。簡言之，MDT模式要求腫瘤教學查房向多學科聯合查房模式轉變，這既保證腫瘤MDT模式的實施，又克服了傳統單科診治模式的局限和弊端，從而提高了腫瘤診治的整體水平，并且有助于腫瘤臨床醫學生專業知識及綜合素質的提升。