關于病理學的問題范文

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關鍵詞：病歷檔案；科學管理；作用；問題；對策

病歷檔案是臨床醫學實踐最為原始的資料，也是具有法律效力的文件。是醫護人員對患者診斷與治療情況的具體記錄，是患者就醫期間所有的癥狀變化的真實描述，同時也是學者研究以及臨床教學最有價值的資料，是人們戰勝各種疾病過程原始文獻。

1 病歷檔案的作用

1.1病歷檔案的法律作用強 病歷檔案全面地反映患者住院期間的就診的各類情況，是保護醫生、患者及醫院利益的原始記錄，對于醫療糾紛的解決具有重要的參考價值。

同時還是處理各類事故、肇事和傷殘鑒定的重要依據，其分析數據可以提供司法參考。

1.2病歷檔案的診斷價值優 患者診斷的確立和選擇恰當的治療方案都要參考病歷檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，也是決定診斷方案的關鍵依據。

1.3病歷檔案的教學意義好 通過病例分析、臨床病案討論、病理討論、死亡病歷討論等對學生及臨床醫師很有幫助，所以病歷檔案是臨床師資培訓的重要信息和基礎資料，也是實習醫生極為生動的教材。

1.4病歷檔案的醫學科研作用大 病歷檔案記錄著最豐富、最新鮮、最具體的醫學科學實驗和臨床醫療實踐的重要資料。通過病歷檔案的統計分析能夠找出規律，為醫學科學的研究工作提供可靠依據，有助于提高醫生的診療水平，推動醫學的發展。

1.5病歷檔案的醫院管理作用多 真實而完整的病歷檔案反映了醫院和醫務工作者為患者服務的態度、服務的質量和醫療業務水平。因此，病歷檔案是檢查和監督全院工作、進行科學管理的可靠依據?？晒┽t院領導在改善服務質量、考核醫師業績、評估醫生業務水平等方面作出決策，還可用于計劃和總結工作、以及為加強行政管理、醫療管理等方面做參考。

2 病歷檔案管理的問題

2.1領導層的認識有偏差 有的醫院領導片面認為病歷檔案管理對技術的要求不高，且沒有什么價值，甚至認為其占用空間而已，忽視了病歷檔案在教學、醫療事故處理、科研、醫療質量、醫療糾紛及醫院管理等方面所能夠起到的作用。有的醫院又"過于"重視，但這種重視是將其稱為"病案"，之后又極力將其從"檔案"中抽離出來或避開檔案部門的監督與指導。

2.2 病歷檔案質量不高，使用價值不大。醫護人員對病歷檔案的認識不足，意識淡漠，對病歷的書寫草率行事，字跡潦草，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低；主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，記錄不及時、不完整；某些醫生不詢問病史，不深入了解患者，不按規范書寫病歷，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

2.3管理人員少且不專業 按我國病歷檔案工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，100∶1。這與國外（美國）的40∶1，相差近2.5倍，所以很難實現深層次管理的水平，所以我國的病例檔案管理工作一般做得比較粗，基本上只做簡單的整理分類、編碼、裝訂、裝袋，編目錄、上架等工作。且目前很多的管理人員都是從其他行業轉行過來的，綜合素質較低，制約著病歷檔案管理工作向更高的水平發展。

2.4強調特殊而獨立管理 多數醫院對病歷檔案強調是"病案而不是檔案"，沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門無權管理病歷檔案，上級檔案部門基本上不過問，這就導致了病歷檔案無規范的檔案指導和監督檢查。

3 加強病歷檔案管理科學化的對策

病歷檔案管理的目的在于更好的服務于醫院的建設管理以及醫療水平的進步，提升管理水平的策略主要有以下方面。

3.1加強病歷檔案管理的宣傳教育 大力開展病歷檔案宣傳教育工作，增強醫院對做好病歷檔案工作重要性的認識，這是做好病歷檔案工作的思想基礎。要采用多種多樣的形成開展病歷檔案管理的宣傳教育活動，提升領導層的檔案觀念，增強全員檔案意識。

3.2構建機制、健全制度。確定適應各類醫院特點的病歷檔案管理機制，是做好病歷檔案工作的必要保障。根據檔案工作的基本原則和檔案法規，最好的模式是醫院設立綜合檔案室，病歷檔案納入大檔案集中統一管理體系。有條件的醫院可以形成檔案資料信息中心，集中管理所有檔案以及圖書、情報、電子數據，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。

3.3要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案記錄規范、質量好。要加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統，必須在病歷文件材料形成過程中把好質量關，加強對病歷檔案管理各環節的超前控制、全程控制。

3.4病歷檔案整理、編目規范化：①必須對病歷檔案進行科學系統的整理；②要編制科學合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內容；③通過借閱、計算機檢索、編研等多種方式，提供優質服務，使檔案的管理朝著規范化的方向發展。

3.5病歷檔案管理要采用現代技術。現代信息技術為檔案工作開辟了新的天地，病案管理也應當充分利用計算機技術。充分利用計算機的縮微存儲功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲起來，銷毀原件，從而減少庫存，避免魚龍混雜、魚目混珠的現象，同時還有助于對醫院的管理以及對各種醫療數據的統計分析。

3.6 配足配強檔案人員，并切實提高其管理科學化素質。醫院綜合檔案室或檔案資料信息中心應當配備2人以上，并在相應科室配備兼職檔案人員，形成醫院檔案人員網絡隊伍。同時，根據《檔案法》的相關規定，檔案管理人員必須具備以下的素質。

3.6.1政治素質過硬 檔案工作雖然看起來簡單，但是卻是一項帶有很強的政治性的工作，管理人員首先必須要有一定的政治覺悟，了解和擁護黨和國家的相關政策、路線方針，并且能夠自覺遵守與醫院檔案管理相關的法律法規以及部門規章制度，有著堅定的政治信仰。

3.6.2崇高的職業道德 愛崗敬業是對每一位參加工作人員的基本要求。檔案管理工作從根本上來講是一項服務性的工作，不僅要做好檔案的整理，同時還要為使用者提供服務，因此每一位管理人員都必須要有一定的服務意識，能夠在平凡的崗位中，努力做好每一個環節的工作。

3.6.3敢于創新 檔案工作雖然比較瑣碎，簡單，看起來沒有什么技術性可言，但是要使檔案的管理能夠在醫院的建設服務中發揮應有的作用，檔案管理人員也應該要具備敢于創新的精神，不斷創新管理方式、管理思維，使得檔案的管理更加科學，更好的服務于醫護人員。

3.6.4熟悉業務 檔案管理人員的作用在于能夠為有需要的人員提供必要的檔案資料，所以必須要具備基本的檔案管理知識，同時還要對歷史、文秘以及行政管理、目錄等相關的專業知識有所了解，以保證檔案管理的有效性和科學性。

參考文獻：

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關鍵詞：八年制教育；病理學；教學改革

中圖分類號：G642.0 ？搖文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）07-0023-02

當下很多醫學院校都開設了臨床醫學八年制專業，其教學目標是培養具有一定臨床和科研能力，達到醫學博士水平的應用型臨床醫師。絕大部分的八年制學生經過8年的培養，以后主要從事臨床醫療工作，應當具備較強的臨床能力，尤其是臨床診斷能力、急癥處理能力和動手操作能力，需要一定的臨床思維。大部分醫院規定，八年制學生畢業后經過1年的臨床輪轉即可晉升主治醫師，而在上海市則需要經過2年的住院醫師規范化培訓，合格后可晉升主治醫師。相較于醫學學士、碩士或博士，八年制學生的總體培養周期較短。那如何在較短的時間內具備較強的臨床綜合實力，是擺在各醫學院校面前的重要課題。

病理學雖然屬于基礎醫學范疇，但是一直以來都被認為是銜接基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁學科，是醫學生接觸到的第一門與臨床疾病相關的課程。因為病理學中涉及到了全身各大系統、器官的疾病，學生對這門學科往往非常好奇。如何把握學生對臨床疾病的好奇心，轉變為對病理學的學習熱情，是病理學教學中需要探討的重要課題。

目前國內外醫學教學模式主要有三種。第一種是以學科為中心的教學模式，該模式以教師-課堂-教材為中心，注重書本知識的教授，以教師課堂講課為主，是目前各大醫院院校采用的最為普遍的方式。這種模式類似小學、中學的授課模式，老師講，學生記，最后的考核根據學習內容出考卷考試。這是最傳統的教學模式，優點是系統性強，重點內容突出，學生最容易適應。但是其缺點也很顯而易見。其一是教學模式中缺少了學生的主動參與，主要是被動接收信息，“死記硬背”，學習方法比較死板。其二是各器官系統被分割成了解剖學、組織胚胎學、生理學、免疫學、病理學等多個學科，授課時間也分跨了幾個學期，跨度很長。對于病理學而言，組織學是基礎，但是大部分學生往往已經不記得正常器官的組織形態學特征，這給病理學教學尤其是切片實習帶來了很大困難。第二種是以臨床問題為基礎的教學模式（PBL），強調學生在學習中的主觀能動作用，重視學生智力和能力的培養，教學方法以學生自學、小組討論和教師輔導相結合。但是PBL的教學模式更適合臨床學科的教學。第三種是以器官系統為中心的教學模式，跨越了從前的學科分類，注重知識結構的內在聯系，強調知識的縱向和橫向聯系。例如，講述神經系統疾病時，就從神經系統解剖學、組織學、神經生理學到病理學，令學生對人體各器官系統有了整體的概念，從前所學的也不再是各個孤立的學科了，而是被有機地整合起來，有助于形成更加完整的知識構架。由于這種模式打破了學科界限，因而也被稱為系統整合課程。這種教學模式能顯著調動學生主觀學習的興趣，但是對教師的要求很高，而且由于與長久以來傳統的教學模式差別較大，學生需要一段時間的適應。

國內一些知名的醫學院已經開始試行這種系統整合型課程，而且越來越成為醫學院校課程改革的主流趨勢。以四川大學華西醫學院為例，他們將系統整合課程安排在八年制教學的臨床醫學階段，包括了臨床外科學總論、呼吸系統疾病、循環系統疾病、消化系統疾病等10大塊內容，涉及到了組織胚胎學、解剖、病理、病理生理、醫學影像、內科、外科、神經內科等十幾個教研室。通過課程改革，培養了學生分析問題、解決問題和自學能力，激發了強烈的求知欲，醫學教學也不再是以前滿堂灌的填鴨式教育。而本校也在八年制教學中開展了以神經系統為主線的多學科聯合教學課程，其中整合了神經解剖學、組織胚胎學、神經生物學等學科，以疾病為基礎，授課期間穿插了各個學科的內容。課堂內容不再是枯燥乏味的條條框框，而變成了一個個鮮活的病例，從解剖學、組織學基礎到疾病的發生機制、臨床表現，內容十分生動，大大激發了學生的學習熱情，學生的主觀能動性有了很大的提升，而且授課效果也要遠遠優于傳統的授課方式。學生變得勇于提問，也會更積極主動地去尋找答案，并從教員那里得以求證。從教員角度來講，對主講教員提出了更高的要求。課前需要進行大量、充分的準備工作，收集各種資料，對于授課內容要十分熟悉。教員不僅要起到良好的課堂引導作用，而且還要應對學生提出的各類問題，其中花費的精力要遠遠多于傳統教學。

在臨床教學中可以實行系統整合課程，在基礎醫學中同樣也可如此。病理學的教學分為理論和實踐兩大部分。傳統的教學模式是先學習理論內容，然后安排一定的課時觀察病理切片。由于組織學課程與病理學并不安排在一個學期，學生在學習病理學時由于已經記不起正常組織學的特點，所以在觀察病理切片時學習效率較低，疾病的病變特征很難記得住。在系統整合課程中，可以將病理穿插安排到組織學、解剖學甚至生理學的內容之后，以器官系統為中心，詳細介紹其解剖結構、生理特點、組織學特征以及相關疾病的特點。而病理學實習部分中，可以將常規HE切片轉換為數字切片。這樣整個器官從正常到異常，條理和邏輯性強，也有助于學生全面、系統地了解疾病的發生和轉歸，能加深理解，前后所學的內容不會脫節而不再是一味地死記硬背。

參考文獻：

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[2]李震，毛柏青，舒濤，萬寶俊，譚飛，諸倩.課程整合在八年制醫學教學中的探索[J].中華醫學教育探索雜志，2012，11（5）：509-11.

[3]羅春英，黃照權，盧云龍，吳若實，平靜，口腔組織病理學教學整合優化與實踐[J].右江民族醫學院學報，2012，34（3）：400-1.

[4]曾靜，易群，卿平，萬學紅，左川，王一平，李為民，劉倫旭.在八年制醫學教育中進行系統整合課程體系改革的初步探索及反饋[J].中國現代醫學雜志，2010，20（22）：3516-20.

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貴陽護理職業學院醫學基礎部 貴州省貴陽市 550081

【摘　要】文章介紹了我院對涉外護理專業學生開展病理學雙語教學的現狀，并對病理學雙語教學從師資、學生、教法三方面提出幾點建議。

關鍵詞 病理學; 雙語教學; 涉外護理; 高職

隨著國際醫療市場對護理人員需求的劇增，許多國家護理人才緊缺，護理專業被列為我國緊缺人才專業，既懂英語又掌握護理技能的高素質護理人才培養已迫在眉睫。為順應當前形勢，我院于2011 年開設了涉外護理專業。病理學是一門研究疾病發生發展及形態學改變的基礎橋梁學科，在整個醫學教育中具有承上啟下的關鍵作用[1]，是護理專業的重要基礎課程，基于涉外護理專業對英語的特殊要求，課堂教學也應以雙語教學為主。雙語教學不僅有利于學生掌握一定量的專業英語詞匯，同時為學生閱讀英文獻奠定堅實基礎。由于本人從事該專業病理教學時間不長，在此針對我院涉外護理專業病理學雙語教學中的現狀淺談一些體會。

1 我院涉外護理專業病理學雙語教學現狀

由于高職院校雙語教學尚處于淺嘗階段，還沒有相應的雙語教材，7 年制英語教材對于高職學生來說，內容多、難度大，不符合學生的實際情況。我們在教材選取上以內容夠用、適度為原則，選取徐久元、李惠蘭主編的《病理學》高職教材，以教學大綱為依據安排講課。我院學生的英語水平普遍較低，學生對英語學習不夠重視；專業教師的英語口語表達有限；加之雙語教學在專科教育中還處于摸索階段，因此，在雙語教學實施中，課堂講授以中文為主，穿插簡單英文表述。對重點專業詞匯用英文講解，對于特別難的部分則全部采用中文講解。這樣的講解能保證學生對專業知識的充分理解和掌握相關英文詞匯，并且在此過程中學生逐漸積累了一定數量的專業英語詞匯，通過課后反饋，學生的學習興趣明顯提高。當然，這樣的教學距真正意義的雙語教學[2,3] 有很大距離。

2 針對我院涉外護理專業病理學雙語教學提出幾點的建議

2.1 師資建設

開展雙語教學，必須重視培養雙語師資隊伍。雙語教學要求教師除了有扎實的專業基礎知識外，還要有良好的英語聽說和表達能力。只有同時具備這兩方面素質，才是一名合格的雙語教師。目前我院專業教師英語水平能力普遍不高，功底不深。針對這種狀況，可以通過選拔英語基礎較好的專業教師進行英語培訓，提供外出進修的機會；還可以聘請外院有經驗的雙語教學專家到學院開展講座。采取這種送出去，請進來的方法可以提高教師進行雙語教學的能力。另外，還可以同本院英語教研室合作，成立雙語教學小組[4]，加強教師間相互合作和學習。還可針本專業特點，共同編寫難度適中、知識結構合理的適應高職學生學習的校本雙語教材。另外，雙語教學教師的工作量相應增大，學院應建立激勵機制，充分肯定教師的勞動付出，調動雙語教學教師的主動性和積極性。

2.2 提高學生英語水平

學生作為雙語教學的授課對象，其英語水平直接影響雙語教學結果。目前我國英語教學還是以應試教育為主，學生的聽說能力普遍不高，學生的英語應用能力低于雙語教學的要求。因此教學中加入了英文講解，課堂進度會受到一定影響，教學的目標是獲取專業知識，因此必須保證專業課的學習。這就要求在公共英語課教學中要重視學生實際應用水平的提高，多進行聽、說、讀的練習，以達到能實際使用英語的目的。另外，病理學作為一門橋梁學科，涉及的內容多、范圍廣，因此專業名詞概念多，而醫學專業詞匯是開展雙語教學的難點，學生熟悉了專業術語可提高其對雙語授課的聽課水平。因此課前準備工作必不可少, 向學生發放相關英文授課資料，要求學生在課前認真準備， 鼓勵學生自主查閱英文資料，熟悉相關專業詞匯，從而提高雙語教學效果。

2.3 教學方法

主要采取多媒體輔助的雙語教學，采用中英文對照講解。筆者體會，多媒體課件的制作在雙語教學中尤為重要。課件制作中，文字言簡意賅，疾病名稱、重要發病機制、主要臨床表現用醒目顏色標注。課件除了要求制作精美，還需加入典型的病理圖片和生動形象的病理機制的動畫展示。這些均有助于學生較快的理解和接納授課內容和提高學習興趣，以達到事半功倍的作用。同時，在教學過程中，把先進的教學方法引入教學中，如：“PBL 教學”（以問題為導向的教學方法）。結合病理學與臨床接軌的特點，按照教學大綱要求，緊扣教學目標，精心編寫簡單、易懂的典型英文病案。采取學生分組討論的形式，由小組推選學生代表回答問題，最后再由老師進行歸納、總結。采用這樣的教學模式，不僅增加師生間互動交流，培養學生獨立分析問題、解決問題的能力及相互協作精神。

根據教育部在《關于加強高等學校本科教學工作提高教學質量的若干意見》中提出“本科教育要創造條件使用英語等外語進行公共課和專業課教學”。雖然我院是高職院校，但根據涉外護理專業的培養目標，雙語教學已成專業教學的趨勢，特別是病理學是連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，良好的雙語教學將為有效培養“業精技高、懂英文”的高素質復合型護理人才奠定堅實基礎。病理學雙語教學對教師和學生都是新的挑戰，目前，我院在教學硬件和軟件上都存在各種問題，因此我們要在實踐中不斷摸索、積累經驗，總結出適合高職院校涉外護理專業病理學的雙語教學模式。

參考文獻

[1] 徐久元, 李慧蘭. 病理學( 第一版)[M].北京: 中國科學技術出版社,2012:1-2.

[2] 趙穎海, 孫寧, 陳小毅等. 普通高等醫學院校病理學課程雙語初探[J]. 醫學教育探索,2004,3(4):39-41.

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1病理學課程改革的指導思想

1．1學習行為和學習態度的培養

病理學知識點繁多，我們以往的教學方式是以教師為中心，采用“滿堂灌”和“注入式”的方法完成實驗教學，學生沒有太多的積極性［4］。為了充分調動學生的學習熱情，我們將每個實驗室學生分組，分組完成小組講課和綜合考試，讓學生參與講課和病例討論的教學活動中，增加師生的交流合作，通過綜合考核、學生小組講課培養和提高學生的自我學習、終身學習、互助協助等職業素質能力。

1．2綜合能力培養

實驗考核是檢驗學生實踐能力的一項重要手段，是評測實驗效果的重要舉措［5］。我們在病理學實驗課中設置靈活多樣的教學考核模式，嘗試培養具備敏銳的臨床思維能力，良好的協助精神、語言表達和人際交往能力，初步的文獻檢索能力和撰寫論文能力，終身學習能力和良好職業素質的臨床醫學生。

2病理學課程改革實施方案

2．1修訂原有病理學教學大綱關于成績的組成方式原有組成方式:期評成績由段考成績30%、期考成績50%、標本考試10%、平時成績10%組成。修訂后組成方式:階段性測驗10%+標本和切片考試10%+學生小組講課10%+綜合考試10%+期末考試60%。

2．1．1學生以小組為單位參加病理學實驗安排的教學實踐

學生按照學號分成6組，每組7－8人，推選小組長一名，負責協調和安排小組成員的任務，包括學生小組講課(小組制作PPT課件并向實驗室同學講解所學章節知識、輔導同學學習切片和標本)和綜合考試(小組尸檢病例討論分析并撰寫尸檢報告、相關疾病新近研究進展的綜述撰寫)。學生小組講課由該實驗課的任課老師和實驗室學生共同評分，尸檢報告及相關疾病綜述由老師批改評分，各占病理學期評成績構成的10%。

2．1．2階段性測驗

安排4次病理實驗課節段性網上抽題小測驗，檢查學生對各個章節病理學基本知識的掌握和理解程度。通過網上考試系統進行批改，占病理學期評成績構成的10%。

2．1．3標本和切片考試

病理教研室收集整理典型教學標本和切片資料制作數字化病理實驗教學系統，通過系統抽題完成2009級和2010級臨床醫學本科1145人次的網上無紙化標本和切片抽題考試。試卷由教師進行網上閱卷批改，占病理學期評成績構成的10%。

2．1．4期末考試

按人民衛生出版社第七版《病理學》章節要求，結合授課教師強調的重點內容進行出題，客觀題占65%，主觀題以臨床病例分析為主，重在考核學生運用基礎病理學知識判別臨床病例的能力。

2．2實施步驟

設計制作網上標本切片考試系統、網絡試題庫、實驗測評系統和期評評分系統。根據病理學實驗教學內容和改革的需要，病理教研室老師設計、制作了網上數字化三維立體標本和數字切片系統(收集整理病理學實驗教學資源，用于輔助實驗教學和網上標本和切片無紙化考試)和病理學網上實驗測評系統(用于學生小組講課的評分，如表1)

2．2．1開放病理學實驗室

每周一、三、五晚上19:00－21:00開放病理學實驗室，安排病理學教師答疑、輔導學生小講課的備課、尸檢病例分析，開放實驗室提供給學生進行標本和切片自學。2．2．2收集臨床尸檢病例的病理資料收集和完善6例尸檢報告，包括臨床病史、體格檢查、實驗室檢查及病理檢查等，并提供典型病變的標本圖片和各個臟器的顯微鏡下圖片，讓學生自主觀察、結合病史資料進行小組內討論，查詢課外資料，最后作出病理診斷并撰寫完成尸檢報告。

2．2．3學生臨床實踐

安排2009級和2010級臨床醫學本科的學生到桂林醫學院附屬醫院病理科參加臨床病理科工作實踐，共80人次，分為8個組，每組見習2周。通過參加病理大體標本取材、切片制作和病理診斷，同學們不僅學到了病理診斷技術的操作技能，也進一步明確了學習病理學的意義，培養了學生的臨床思維能力，學會將所學基礎知識轉化為臨床專業技能，極大地提高了學生對醫學專業知識學習的積極性。

2．3臨床醫學專業病理學期末和期評成績分析

2．3．1平時成績學生小組講課評分區間為77．5－88．7分，平均分為83．5分;尸檢報告平均分為82．3分;網上小測驗平均分為61．5分;網上標本和切片考試平均分為89分。以上平時成績反映了學生學習病理學的積極性和主動參與實驗教學活動的認真態度，通過小組講課和小組討論尸檢病例、查閱文獻，鍛煉提高了學生的團隊協作能力和自學積極性，有利于培養科研思維能力。但是，學生的網上小測驗平均分較低也提示我們在病理理論和實驗教學中，教師可以通過豐富多彩的教學方式加強學生綜合能力的培養，也要督促學生學習和掌握病理學基礎理論知識及其臨床應用。2．3．2期末成績2009級和2010級臨床醫學本科學生病理學期末考試成績優秀率為47．7%，及格率為94．52%，不及格率為5．48%。

2．3．3期評成績

按照期評成績=學生小組講課(10%)+尸檢報告(10%)+網上小測驗(10%)+網上標本和切片考試(10%)+期末理論考試(60%)計算，2009級和2010級臨床醫學本科生病理學期評成績優秀率為48．4%，及格率為94．68%，不及格率為5．32%。臨床本科專業學生的病理學期末與期評成績相符，說明期評成績組成能充分反映學生掌握基礎知識和進行臨床應用的能力。

3調研總結，不斷完善病理學課程改革方案

病理教研室老師對病理學課程改革的成果進行分析總結，認為臨床專業的病理學課程改革取得的效果是顯著的，不僅促進了學生素質、技能和能力的培養，增加了師生之間的交流，也進一步完善了病理學教研室軟件系統的建設。與此同時，還通過組織期中師生座談會、期末學生問卷調查和組織學生調研等方式收集同學對病理學教學和考核模式改革的建議，進行教與學的溝通。參與課程改革的臨床醫學專業的同學，對于病理教研室組織的靈活多樣的實驗教學內容評價良好。在病理學教學改革過程中我們發現一些不足并進行不斷改進。在2009級臨床醫學生病理學課程改革的實施過程中存在以下問題:實驗教學活動多樣化，實驗課時相對不足;病理形態學實驗室的部分網絡設備老化，不能滿足網絡化考試的要求;考核模式改革實施后，增加了教師的工作量。

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關鍵詞：病理學 教學技能點 實證研究

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.298

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0210-01

為了充分發揮多媒體技術在病理學課堂教學方面的作用，促進病理學課堂教學效率的不斷提高，本文就通過對病理學課堂教學錄像進行了觀看，并深入地分析了病理學課堂教學中的技能點分布與主要特征。

1 病理學分析資料與分析方式

病理學課堂教學技能點的研究主要選取了國家級精品課程錄像進行了觀看，主要有從2006年到2012年之間的精品課程錄像。其錄像的時間長達800多分鐘的時間，其主要錄像對象包括有學院院士、學院教授、學院副教授以及其他教學人員。同時，為了提高研究的可靠性，選取了病理學課程教學中課堂講授內容相近的內容進行了分析，觀察的錄像特征主要有一下幾點：錄像內容方面主要有心血管、呼吸消化系統方面、腫瘤、法醫病理鑒定以及神經系統方面的疾病課程；每個精品課程錄像時間分布主要有20到30分鐘、30分鐘到40分鐘以及40分鐘到50分鐘等等；每個課程錄像的錄制節次有5次、6次以及10次等等。

課堂教學技能是指教師在課堂教學過程中，通過使用自己已經掌握的教學知識，使課堂教學過程形成一個穩定、科學的課堂教學模式。課堂教學技能包括了課堂導入技能、課堂教學秩序技能、課堂交流環境技能、教學語言技能、課堂教學提問技能以及課堂講授技能等等?？偨Y來說，課堂教學技能包括了三個主要方面：課堂知識講解技能、課堂知識演示技能、課堂師生互動交流技能，這三個技能還包括了各種不同的具體技能，詳細來講，課堂知識講解技能有知識概念的詮釋、課堂權威樹立、課堂知識對比、課堂知識重點和難點介紹等等；課堂知識演示技能主要有課堂直觀觀看以及課堂具體實物觀摩等技能；課堂師生互動交流技能主要有課堂贊揚技能、課堂關愛技能、課堂幽默技能、課堂共鳴技能以及課堂提問與組織技能等等。

在課堂教學技能研究中使用的主要分析方法是費蘭德斯互動分析系統研究方法、所謂費蘭德斯研究分析方法主要是指側重于定量性分析的方式，注重于研究中的量化數字，通過量化數字的結果來總結和分析研究的成果。研究程序主要有：首先，通過觀看精品課程教學錄像分析和總結錄像中講解著所使用課堂技能點的次數，并在每個技能點的使用頻次中表明；其次，反復不斷的對錄像技能點使用進行確認，以避免記錄中的錯誤影響分析結果；最后，總結和統計記錄中各個教學技能點的情況。

2 課程錄像觀看結果分析

通過對精品課程的觀看以及分析總結，本次研究主要得到了關于課程中主要技能點的使用情況、具體技能點的使用情況以及各自分布的具體情況。詳細結果如下表1，2：

表1 課程主要技能點的使用情況

表2 具體課程技能點的使用情況

3 結果分析

3.1 知識演示技能在課堂教學中的分布及作用?？茖W研究已經證明，視覺上的印象要比聲音和文字印象效果好。在研究過程中我們可以觀察到，知識演示技能在病理學教學過程中使用次數較多達到了2604次，所占比例達到了54.08%。所以，可以總結到在病理學課堂教學過程中知識演示技能是一種常用的技能點，其效果要比其它技能點使用好。在病理學教學過程中，通過使用多媒體技術，將知識以圖像、視頻的方式呈現到學生面前，對于學生對知識的接受和學習的效果具有重要的積極作用。

3.2 師生互動交流技能在課堂教學中的分析及作用。在病理學課堂教學過程中，師生之間良好的交流和互動易于形成一個輕松的課堂學習環境，從未提高學生學習的積極性。從結果中可以看到師生互動交流技能使用的次數有1284次，所占比例達到了26.96%。教師在病理學課堂教學中通過與學生之間的互動，表達對學生的關懷、贊揚以及鼓勵等等，使得學生與老師之間建立一種良好的關系，使學生在課堂中積極的提問，對問題進行深入的思考等，可以大大的提高學生的課堂參與性，從而達到病理學課堂教學的真正目的。

3.3 知識講解技能在課堂教學中的分析及作用。在總結錄像過程中，知識講解技能的使用次數較少，使用次數僅有932次，所占比重約為18.96%。這說明在現行的病理學課堂教學過程中，就知識講解技能的使用偏少。其原因主要是由于現代科學技術的不斷提高，多媒體技術被普遍性的應用到教學過程中，所以傳統的口頭講解知識比較少，這對于課堂教學中知識的講解以及知識的信息量等造成了不利的影響。

參考文獻

[1] 關真民；李靖王；慧鹿勇；程俊關.病理學課堂教學技能點的實證研究[J].中華醫學教育探索雜志.2013.05

[2] 程俊美；趙家坤；謝峰.病理學課堂教學技能的應用原則[J].河北北方學院學報（自然科學版）.2013.04

篇6

【關鍵詞】 病理學 教學活動設計 改革

2012年12月，教育部頒布了歷時7年研究制定的《高等職業學校專業教學標準（試行）》，對410個高等職業學校專業教學標準進行了界定，此次標準制定的突出特點是“職業化”。尤其對于高職臨床醫學，教育部要求專業培養目標為培養掌握基礎醫學、臨床醫學的基本理論和專業技能，從事城鄉基層社區衛生服務的助理醫師，并具備專業核心能力如常見病、多發病的診治和預防，危急重癥的處理，就業面向城市社區衛生服務中心、農村鄉鎮衛生院的臨床醫療崗位。因此，為使《病理學》的教學能促使高職生滿足國家要求和社會需要，本教研室在教育部的文件要求和學校的支持下，根據高職學生的個性特點和學習習慣，對病理學的教學活動設計做了較大的實驗性改革。

我們以“消化性潰瘍”為例來介紹此套病理學教學活動設計方案。

一、病例導入

病例摘要：患者，男，30歲。周期性節律性上腹部疼痛5年，劇烈疼痛伴嘔吐半小時入院。疼痛多發生在上午11時左右，進食后緩解，常有夜間疼痛。有時有反酸、胃燒灼熱感。入院當日中餐后突然上腹部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，吐出胃內容物，急診入院。半年前曾做纖維胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，橢圓形，中心覆蓋白苔，周圍潮紅，有炎癥性水腫。入院體檢：體溫37.2℃，脈率100次/分，呼吸22次/分，血壓124/80mmHg。急性病容，板樣腹，上腹部壓痛明顯，有反跳痛。叩診肝濁間界消失。實驗室檢查：血常規：白細胞計數14.0X109/L，白細胞分類計數，嗜中性粒細胞0.85，腹部X線透視膈下有游離氣體，經外科急診手術治愈出院。

思考：

1、請為患者作出診斷并列出診斷依據？

2、結合病例歸納消化性潰瘍有那些臨床表現及合并癥？

首先通過介紹“消化性潰瘍”的臨床真實病例來引導同學們了解和認識該疾病。對于本病歷摘要中的病情描述同學們大多都不陌生，再結合同學們日常生活中所見到的病例，更能抓住大家的學習興趣，去思考病歷摘要中的疾病要點并互相討論，不僅能快速切入本次課主題，還可迅速托起班級的學習氣氛。

二、展示學習任務

理論：1、描述消化性潰瘍的形態學變化、結局及并發癥。

實踐：1、會觀察消化性潰瘍的大體標本、病理切片；

2、會描繪消化性潰瘍的鏡下觀圖。

應用：1、能根據病人的臨床表現做出初步診斷，并描述可能出現的病理變化。

2、正確認識消化性潰瘍，為其臨床防治提供理論基礎。

3、能進行病例分析討論。

4、理解病因及發病機制，能說出防治措施。

在新課開始前即向高職生明確本次課需要同學們掌握的基本知識點和具備的運用能力，使大家更能從宏觀上對本次課的教學內容和目標做到心中有數，知道本次課要學什么，為什么要學，怎么學，學完后同學們會有什么收獲。

三、知識鏈接

1、介紹胃的結構與功能。

2、介紹十二指腸的結構與功能。

本課程的知識鏈接其實即是將與本次課（消化性潰瘍）相關的細胞、組織和器官的正常結構與功能做一個簡單的回顧。關于這部分知識在開展病理學的前一個學期同學們已經通過《解剖學》和《組織胚胎學》學習過，但由于部分同學已經對這兩門學科的知識點開始淡忘，不記得某些細胞、組織、器官的正常形態和結構以及顯微鏡下的表現是如何，從而就嚴重影響本學期對《病理學》的學習。因為不記得正常，就無法分辨異常，而我們《病理學》主要介紹的就是疾病的肉眼和鏡下形態。所以這短短幾分鐘的知識鏈接，即能快速令同學們回憶起曾經學過的醫學基礎知識，為本次課的學習做好準備。

四、病例分析和新知采集

患者，男，38歲，工人。驟發劇烈上腹疼痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診入院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發作數次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當時發作，服堿性藥物緩解。5年前疾病發作時解柏油樣大便，人軟，無力，進食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓入院。體格檢查脈搏110次/min，血壓13.3/8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍穿孔。急診手術。行胃大部切除術。

分析患者發生了哪些病理學的改變。要求收集以下新知

1、消化性潰瘍的病因及發病機制、病變及臨床病理聯系、并發癥

2、消化性潰瘍臨床治療與臨床病理的聯系。

新知采集是教學活動設計環節中的重要一環，我們摒棄了傳統的老師講學生聽的教學模式，把“教師主動學生被動”轉變為“學生主動教師補充”的自主學習模式。希望采用新的方式激勵出學生最大的能動性，自主采集新知，并進行小組討論，將各位同學所采集的新知做歸納總結，最后由教師做補充、糾正和統一。

該教學模式的具體流程為：1.列出病例、臨床診斷和治療方法，提出引導性問題，要求同學們將病例的信息點與課本相結合來回答問題，答案即為本次課的新知；2.根據同學們采集的新知，教師對其作出詳細的解釋；3.同學們進行小組討論，將各自所采集的新知進行歸納整理，得出本次課新知的初步總結；4.教師再根據同學們的歸納做適當的補充和糾正，使本次課的知識點正確、完整。最后，由教師做全面的總結性的講授。這種新式的教學模式的運用，可以鍛煉學生，1.用動態、唯物、職業的觀點認識疾病，可迅速將疾病與前導課程和后續課程連貫起來；2.學會理論與實踐的結合，學會理論聯系臨床，可運用病理學知識去正確的認識和理解相關疾病的臨床表現和治療方法，對臨床癥狀與病變關系的理解更為深入；3.極大地調動了學生的自主性，學生成為課堂上推動課堂流程進行的主體，而教師進行的是引導、補充、糾正、歸納總結的工作，從而使學生的學習積極性高漲，課堂氣氛活躍，更重要的是通過自主學習和小組討論的方式使同學們對知識點的理解度高，把握牢固，記憶深刻。

五、知識拓展

1、介紹消化性潰瘍的復發率和病死率

2、介紹消化性潰瘍的綜合防治。

知識拓展是提升同學們對本次課所講授的疾病的興趣、加強對疾病的理解和記憶的重要環節。它包括該疾病病人日常生活特點及注意事項、老百姓對疾病的錯誤認識、該疾病的社會討論熱點、新興藥物等相關方面。授課前即要求同學們去搜集各自感興趣的相關疾病的文章和訊息，在課堂上，讓同學們交流和探討，發表各自的看法與心得，然后由教師對同學們討論的觀點進行評價和解釋。知識拓展該環節的不可或缺體現在，充分地將病理學的基礎知識與日常生活、臨床表現結合起來，同學們在搜集和討論的同時，能深刻體會到病理學的重要性及它是如何為臨床打基礎為臨床服務的。不僅如此，知識拓展也鍛煉了同學們以開闊的思維和發展的眼光來看待疾病，讓學生體會到學習病理學不只是低著頭記憶知識點，而是要抬著頭看它的發展它對病人生活的影響和普通人對它的認識。將書本上的枯燥知識點與真實生活中的各種經驗、看法結合，知識點不再是單一的、瑣碎的、無味的，而是與病人臨床表現、臨床治療、病人日常生活一環緊扣一環，與高職生將來的臨床工作構成有趣的嚴密的充滿奧妙的醫學知識體系。

六、知識運用

在同學們獲得了本次課相關疾病的知識點并對疾病的新興觀點和發展有所了解后，接下來是讓同學們將新知運用于病例進行分析，試著用知識點解決問題。對于剛接受的新知，同學們在運用過程中極有可能出現各種錯誤或困難，由這些錯誤和困難就能反映出同學們在把握新知時的各種不足。例如，有的同學對新知理解不夠深刻甚至理解錯誤，有的同學由于記憶不牢固而無法對臨床病例給出的信息進行正確有效的歸納，有的同學知識點理解正確掌握牢固但缺乏將知識點應用于病例分析得能力等等。因此，新知在應用中出現錯誤和不足更能使同學們對自己把握新知過程中的問題迅速、直觀地發現和改正，通過知識運用這一環幫助同學對剛接受的新知進行趁熱打鐵的完善和鞏固。

七、任務檢測

任務檢測即為向同學們提供一套科學、完整的習題，去檢測知識點的記憶和把握。該環節更側重幫助學生認識和熟悉期末考試、助理執業醫師考試以及執業醫師考試的測試題型、考試范圍、題量、測試難度。

我校臨床醫學的學生未來將面臨助理執業醫師和執業醫師兩大考試，這兩次考試合格的同學才能真正具備當醫生的資格。因此，為了盡早使同學們了解醫師考試。盡早幫助同學們為考試做準備，在每次新知講授后，都會在任務檢測環節中提供與新知相關的習題和歷年考試真題。

結束語

本教研室在過去的一年中試用本套教學活動設計方案進行《病理學》的教學。試用過程中同學們學習興趣濃厚、課堂氣氛活躍主動、課后習題完成度和準確度高，在兩次期末考試均取得了優于以往年份的成績。說明，本套教學活動設計方案雖然有某些不足或缺陷還有待修改，但改革實施后的確取得了顯而易見的成效。

參考文獻

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關鍵詞 植物病害流行學；植物保護；教學改革；現狀；問題；對策

中圖分類號 G420 文獻標識碼 A 文章編號 1007-5739（2013）18-0312-02

植物病害流行學是研究植物群體發病的科學，它既具有基礎研究學科特性，又具有應用學科特性，是一門綜合性的學科[1]。植物病害流行學作為一門單獨的學科，起步較晚，它是植物病理學與生態學、系統科學等的交叉學科[2]，主要包括植物病害流行因素分析和遺傳學基礎、植物病害流行的時空動態、植物病害流行的監測、預測和防治策略等內容。目前，植物病害流行學是安徽農業大學植物保護學院植物保護專業本科生的一門必修課，主要面向高年級本科生，時間為三年級下半學期。通過學習，不僅可以進一步加深學生對植物病理學相關理論知識的理解掌握；還可促進其對群體病害的直觀認識，掌握群體病害的研究方法和實驗技能，完善知識體系?；谠撜n程的重要性，該文針對以往植物病害流行學教學中存在的問題，結合本教研室近年來開展植物病害流行學的教學實踐經驗對其課程教學進行探討。

1 教學中存在的問題

與植物病理學不同，植物病害流行學是與群體發病規律有關知識的總其大成，該課程理論性強，涉及大量的概念、定義和數學模型，較抽象、難理解。此外，要掌握該學科知識和技能需要多方面的知識基礎；尤其是計算機科學、高等數學、氣象學等方面，對農學類的學生來說難度較大。雖然從植物病害流行學的學科發展來看，利用分子生物學和3S（GPS、GIS和RS）等新方法和新技術的微觀和宏觀研究越來越受到重視，即整個學科向著越來越微觀和宏觀方向發展的趨勢[3]，但傳統植物病害流行學的研究手段中沒有包含分子生物學等新方法、新技術，因此學生對該課程的學習興趣不大。此外，對植物保護專業教學來說，植物病害流行學教學處于較弱地位，師資力量薄弱[4]；同時學生考研考試復習壓力較大，而植物病害流行學又非筆試考試科目，部分學生對所學專業缺乏興趣，給教學帶來較大困難。

2 對策

2.1 與時俱進，積極優化更新教學內容、理念和方式

了解學科前沿和發展動態，優化組合并更新教學內容（例如分子生物學和3S技術等新內容），達到知識的系統性、新穎性和實用性；通過更新教學內容，不僅可以使學生了解和認識學科最新發展動態，還能提高學生學習興趣。如教師在講解“植物病害流行學”課程的相關知識時，為增加學生的學習興趣和知識新鮮感，教師應結合目前該學科的一些前沿知識和研究進展，或一些科普性質的名人軼事以及教學內容進行講解。如在講解植物病害流行的時間動態時，可結合該領域的最新研究進展，WJXV范德普蘭克（Vanderplank）將邏輯斯諦方程引入到植物病害季節流行動態分析的過程及其主要科學貢獻，這樣學生就會對該部分知識印象深刻。

不斷更新教學觀念，樹立以人為本的教學思想。為激發學生主動學習的欲望，教師應根據學生學習規律和心理特征，采用不同方式引導學生，讓他們在討論中獲取知識。每次課前簡單復習并提問上節課內容，并概括此次課堂內容；讓學生帶著問題去思考和聽課，這樣可幫助學生將短暫的學習興趣轉化為持久的學習動力，從而提高課堂教學效果。

2.2 注重實踐與教學的結合，突出實踐性教學

當前創新教育的要求必須注重實踐環節的學習與鍛煉。目前，安徽農業大學根據新型人才培養的需要，正在大力地實施創新創業的“雙創型”人才培養模式；以培養學生的創新創業意識和精神為前提，以形成創新創業品格和提高創新創業能力為目的，促使受教育者個性不斷得到發展、綜合素質不斷提高[5]。因此，在擬定植物病害流行學課程教學計劃時，應主動結合該校實際，加大實踐教學力度，切實增強學生的實踐能力。一是針對多種植病流行學相關研究方法的實際應用展開討論，學生通過課堂討論的形式，以比較經典的植物病害流行學研究實例為實驗討論內容，回答相關思考題，從而完成實驗的討論課程環節，這樣可使學生熟悉各種植病流行學研究方法的實際應用，并進一步鞏固理論教學的效果。二是在掌握理論知識和實驗討論的基礎上，積極開展課外科研活動，選擇一部分對科學研究感興趣的學生參與到教師的科學研究項目中，使其進一步提高自身素質[6-7]。讓學生利用課余時間參與植物病害流行學相關科研的部分過程，既能夠激發他們對科學研究的興趣，又能夠提高他們發現分析解決問題和實際動手的能力。

2.3 加強教學團隊建設，不斷提高教師的綜合素質

為提高該課程的教學質量，要加強教學團隊的建設，建立一支具有豐富的教學、科研以及實踐經驗的教師隊伍，并保持其人員學歷結構合理，成員組成穩定。另外，教師自身需加強科研工作，不斷提高自身的專業知識和學術水平。及時了解本領域最新科研進展和研究動態，更新自身知識系統，并能夠應用于日常教學[8]。

3 結語

作為農業院校，安徽農業大學的植物保護專業獨具特色。如何培養學生既具備扎實的植物病蟲害相關理論基礎，又具有較強的實踐技能，進一步增強學生就業和發展的競爭力，并得到用人單位和社會的認可，這是該校專業教師在教學過程中始終需要思考的問題。因此，在今后的植物病害流行學課程教學過程中，將繼續不斷地學習和摸索，發揮自身優勢，積極優化更新教學內容、教學理念以及教學的方式方法，突出實踐性的教學，同時積極主動地開展相應的科學研究工作，以使自己的學術水平不斷提高[9-10]，從而為國家和社會培養更多具有創新意識及綜合實踐能力的復合型人才。

4 參考文獻

[1] 楊演.植病流行學的性質和任務[J].安徽農學院學報，1980（1）：1-7.

[2] 曾士邁，楊演.植物病害流行學[M].北京：農業出版社，1986.

[3] 曾士邁.關于宏觀植物病理學[J].中國農業科技導報，2003，5（3）：3-7.

[4] 王海光.《植病流行學》課程教學改革的實踐與探索[J].中國科技信息，2010（1）：257-258.

[5] 李淼，檀根甲，丁克堅，等.農業植物病理學課程教學的改革與實踐[J].安徽農業科學，2009（17）：8280-8281.

[6] 王海光，馬占鴻.《植病流行學》課程教學改革的實踐與探索[J].中國科技信息，2010（1）：257-258.

[7] 鞏文峰，岳海梅，旺姆.學生《植物病害流行學》課程教學的探索[J].黑龍江農業科學，2012（8）：130-132.

[8] 張長青，章松柏，魯紅學，等.關于提高普通植物病理學教學質量的探討[J].現代農業科技，2008（18）：326-328.

篇8

關鍵詞：多媒體教學 病理學 實驗教學

中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）11（a）-0155-01

病理學是研究疾病的病因、發病機制、病理變化、結局和轉歸的一門醫學基礎主干學科。在臨床醫學實踐中，病理學為疾病的診斷、治療和預防提供理論基礎。在醫學教育中，病理學是基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁課。隨著現代教育技術的應用和普及，多媒體技術在醫學教育教學中得到廣泛應用，這對基礎醫學學科病理學教學具有特殊的意義。

1 多媒體教學的優勢

1.1 提高教學質量

與傳統教學方法相比較，多媒體課件具有圖片精美、畫面不斷變換且生動形象、聲像資料內容豐富且聲情并茂等特點，有助于提高學生的注意力，調動學習積極性，激發學習興趣和能動性。教學過程是師生之間通過一定的方式完成信息傳遞和反饋的過程，教育心理學家特瑞拉研究表明，在接受的信息中，視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺分別占83%、11%、3.5%、1.0%和1.5%，前兩者所獲得的信息占絕大部分，充分說明人類學習過程中聽覺和視覺具有重要作用。多媒體教學利用計算機將文、圖、聲等集為一體，利用教師的講解，調動學生使之參與到教學互動過程中，充分發揮其傳遞知識、開發智力、培養能力，提高教學質量的作用。

1.2 增強感官效應，提高學習效率

贊可夫認為“對所學內容的興趣，可能成為學習的動機”。因此，必須采取一定的手段來激發學生的學習興趣。多媒體課件做到文字、照片、圖片、動畫、錄像、聲音并茂，以形象、生動、直觀的方式將傳統教學模式不能表達的教學內容或觀察到的病理現象顯現出來，有利于學生理解問題和現象，可解除學生的疲倦感，提高學習的興趣和積極性，降低學習難度，能深入淺出地學會相關理論知識。

1.3 促進學生發展思維空間

通過多媒體技術可以發揮啟發式教學的作用。多媒體教學打破了傳統的一問一答教學模式，學生可以觀察大體標本和鏡下圖像，自我理解并描述組織器官病變，通過動畫、文字飛入畫面指出相應完整的病變部位，這不僅為學生留出充分的思考和探索時間，學生根據正確結果可判定自我結論的正誤，為其留下深刻的印象。

1.4 有利于知識溫故知新

病理學是一門基礎醫學學科，涉及很多其他基礎醫學學科的內容，是學習臨床醫學學科的橋梁。學習新課程前應根據內容的不同復習相關的基礎知識，為學習新知識奠定基礎。傳統教學手段沒有充足的時間講解基礎知識或只讓學生空想，而利用多媒體課件可通過圖片、文字等形式將所需相關內容在短時間內體現出來，充分發揮其溫故知新的作用。

1.5 豐富課堂內容，開闊學生視野

應用多媒體教學可大幅度降低傳統教學中板書、畫圖的時間，為彌補標本數量不足的缺陷，掛圖、幻燈、膠片等可在課件中以標本照片和動畫形式體現，節省了大量實驗室建設和輔助教學用品經費。同時，教師要注意充分利用網絡或外校課件進行加工充分和刪減，這充實了課堂內容，增加了學生學習的深度和廣度。另外，要充分利用多媒體的先進技術，如利用超文本功能為學生講解一些前瞻性知識，這拓寬了學生的視野和知識面，有利于學生今后的工作實踐和遠期發展，也充分體現了因材施教的教學原則。

1.6 實驗教學更直觀更清晰

在病理實驗教學中，幻燈、掛圖、電視電腦與顯微鏡同步演示等為常用的輔助教學手段，這有利于教學活動的順利開展。但有時難以彌補實驗教學的缺陷。如電視與顯微鏡同步演示時，如果教師長時間不能找到病變或找到的為不典型病變，坐在后面的同學看不清電視屏幕，這使學生難以正確理解某些鏡下結構，直接影響教學質量。要解決這些問題，可以利用多媒體互動室：在學生人手一臺電腦的前提下，教師通過計算機將選用典型的病變切片或照片直觀清晰地呈現給每一名學生。教師應先用顯微攝像系統進行示教，讓學生在看片前有一個大體印象。授課過程中，通過電腦屏幕顯示并統一講解學生提出的普遍性問題或鏡下觀察的典型病變，由傳統的一對一實驗教學擴展到一對多教學，有利于學生理解知識點，大幅度提高實驗課教學的效率。

2 多媒體教學存在的弊端

多媒體教學具有生動、直觀、靈活等特點，受到廣大師生的普遍認可和歡迎。如平時不注意維護和保養設備，加之教師制作課件和使用設備的水平參差不齊等原因，有時難以達到多媒體教學的預期效果。可能出現的弊端表現在以下方面。

2.1 表達方式上并不具有優勢

受思想觀念、相關制度的制約，多媒體教學的表達方式上并不具有優勢。如在沒有充分備課時，教師授課時只能坐在電腦前點鼠標切換幻燈片來照“屏”宣科，教學過程死板，難以完成師生間的情感交流和互動，出現情感缺失。心理學認為，認知過程和情感過程是學生學習過程中的兩個基本心理過程，若單純強調其中之一難以發揮多媒體教學的作用。

2.2 信息超量、展示速度過快

信息量大、展示方便快捷是多媒體教學優勢的具體體現。但實際應用時，有的教師唯恐優勢體現不出來，制作課件時事無巨細地盡數羅列與課本內容有關的所有材料。在授課時，由于教學內容眾多，時間的限制使教師不得不加快課堂教學速度，學生的思維及其節奏跟不上教師的授課速度難以發揮突出教學重點和難點的作用，學生被超量的多媒體教學信息所包圍，學生理解知識難以適應信息所呈現的速度，成為名副其實的觀光客，出現走馬觀花的尷尬局面。這就要求教師在課件設計時，必須樹立“以學生為中心”的理念，控制把握好信息展示的速度和節奏，與學生互動充分結合起來。上課時，幻燈片切換不得過快，要留出學生消化理解和記憶知識的充足時間。另外，還應根據學生接受能力和反饋情況的實際，隨時調整演示內容和時間，盡可能地發揮多媒體教學的效用。

2.3 設備和環境因素影響教學效果

多媒體教室使用率相對較高，多位教師會輪流使用同一個教室。多數教師使用設備存儲教學課件，病毒難免進入教室計算機主機，進而造成各類問題。

幾年的教學實踐日益顯現多媒體在病理學教學中的優勢及弊端。在教學實踐中，必須將多媒體與傳統和新型教學模式相結合，繼承傳統教學模式的優點，不斷提高教學質量。

參考文獻

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篇9

免疫毒理學是毒理學的一個重要分支，是研究外源性化學物、物理因素及生物因素對機體免疫系統不良反應及其機制的一門學科。在某些情況下，免疫系統是容易受到攻擊的靶器官，在其他器官系統尚未觀察到毒作用時，免疫系統可能已經受到損害，如免疫病理學改變、細胞免疫異常、體液免疫異常、特異性免疫改變或宿主抵抗力下降等。因此，免疫系統的效應變化是某些危害的毒理學安全性評價中較為敏感的指標，而選擇敏感的生物標志物檢測早期健康危害效應將會極大的提高安全性評價工作的科學性和效率。例如，美國有毒物質和疾病登記局(agencyfortoxicsubstanceanddiseaseregistry，ATSDR)在制訂砷、狄氏劑、鎳、1，2-二氯乙烷、2，4-二氯酚的安全限量時，就采用了免疫毒理學的安全性評價結果。20世紀80年代初，許多國家的相關部門相繼嘗試制定免疫毒性的評價策略。其中有關殺蟲劑和藥物的免疫毒性評價方案最早出臺。歐洲(歐盟、荷蘭等)和美國(美國環境保護署EPA、美國國家毒理學規劃NTP和美國食品藥品管理局FDA等)都進行了早期的免疫毒性試驗指南的制定。但由于免疫系統組成和功能的高度復雜性，以及免疫毒物毒作用的靶細胞和靶分子的多樣性，目前尚未有一種免疫毒理學試驗方法能夠從整體、細胞和分子水平全面反映外源性化學物對整個免疫系統的影響，因此國際上一般采用一組試驗多項指標來進行綜合評價。而且分級篩選的試驗方案也逐漸被多家國際機構所認可，成為免疫毒理學安全評價的精髓，目前各國將免疫毒理學安全評價方法的重點放在分級試驗策略的優化和國際間的協調統一上。

1美國的免疫毒性評價程序

1.1美國FDA的免疫毒性評價指南

1982年美國FDA頒布了紅皮書I，就免疫毒性評價而言，內容僅涉及在一般毒理學試驗中進行血液學指標、血生化指標以及免疫器官脾的組織病理學檢測?？紤]到所要監管的產品可能具有免疫毒性，1993年FDA頒布的紅皮書II《直接食品添加劑和著色劑的毒理學安全評價指南》中將免疫毒理學安全評價方法納入其中。2007年修訂的紅皮書2000中免疫毒理學安全評價方法繼續采用1993年版的內容。該指南適用于食品添加劑、藥品、生物制品及醫療器械等的免疫毒理學安全性評價。在具體實施過程中，推薦采用個案處理原則。制定了標準試驗，同時建議根據具體情況選擇其他合適的試驗或指標。試驗分為兩個水平:水平I，無需向動物注射抗原，可以采用標準的毒理學試驗進行免疫指標的測定;水平II是免疫功能試驗，通常需要多個系列組，每個系列組用來進行不同的試驗。水平I包括基礎指標和擴展指標，基礎指標通過標準的動物短期和亞慢性毒性試驗測得(主要的免疫毒性指標包括血液學指標:白細胞數及其分類;血生化指標:血清總蛋白，白/球蛋白比;組織病理學:淋巴器官如脾、胸腺、淋巴結、骨髓等)，以及嚙齒類動物發育毒性試驗(包括:a.母體發病率和死亡率;b.組織病理學:胎體的肝臟、胸腺和脾臟;c.F1和F2代的血液學指標、血生化指標、組織病理學、器官重量和體重等);擴展指標:血液學指標中外周血或脾臟B淋巴細胞數、T淋巴細胞數和T淋巴細胞亞群分析;血生化指標如血清白蛋白、血清免疫球蛋白、補體、血清細胞因子如IL-1、IL-2和γ-干擾素、血清自身抗體水平等;組織病理學:動物脾臟以及淋巴結B淋巴細胞和T淋巴細胞的免疫組化，脾臟生發中心和動脈周圍淋巴鞘的精密測定，淋巴結中淋巴濾泡和生發中心的精密測定，胸腺皮質和髓質的形態學測定。體外免疫細胞的功能測定:NK細胞活性測定;B淋巴細胞和T淋巴細胞增殖試驗;巨噬細胞功能試驗;骨髓干細胞測定。水平II也包括基礎指標和擴展指標，基礎指標包括T細胞依賴性體液免疫應答、T細胞非依賴性體液免疫應答、遲發型變態反應等，擴展指標包括宿主抵抗力(PYB6腫瘤細胞、細菌、病毒、真菌和寄生蟲等)。

1999年美國FDA的醫療器械和放射健康中心(CenterforDevicesandRadiologicalHealth，CDRH)頒布了免疫毒理學試驗指南，這一指南用于指導醫療器械及組成成分的免疫毒理學評價，提出最佳的試驗方案。包括一個流程圖和三個表格。流程圖用于決定是否進行免疫毒性試驗(G95-1/ISO10993)，如果某種醫療器械與已合法上市的醫療器械的材料、與人體接觸方式、劑量和接觸時間一樣，或其有長時間使用歷史但無毒性結果，或文獻報道其無毒性，則不需進行免疫毒性試驗。如通過流程圖建議進行免疫毒理學試驗，則通過三個表格的指示來進一步選擇所要進行的免疫毒性試驗，對免疫抑制、慢性炎癥、超敏反應、免疫刺激和自身免疫進行評價。表格1列出根據醫療器械的材質、類型、與人體接觸途徑和時間選擇不同的免疫毒性試驗;表格2包括關鍵指標和非關鍵指標，組織病理學是炎癥和自身免疫的關鍵指標，而是免疫抑制、超敏反應和免疫刺激的非關鍵指標;體液免疫是免疫抑制、超敏反應、免疫刺激和自身免疫的關鍵指標，而是炎癥的非關鍵指標;T淋巴細胞免疫分析均為關鍵指標;NK細胞活性和宿主抵抗力僅是免疫抑制的關鍵指標;表格3則列舉了表格2中關鍵或非關鍵指標的具體方法。2002年美國FDA的藥物評價與研究中心(CenterforDrugEvaluationandResearch，CDER)公布了審查新藥的免疫毒理學評價行業指南。該指南較為全面和詳細，涵蓋了免疫毒性概念中的所有內容如免疫抑制、免疫原性、超敏反應、自身免疫和不良免疫刺激。免疫抑制篩選試驗首先進行標準毒性試驗，通過動物重復劑量試驗測定血液學指標、血生化指標(血清白蛋白和白/球比)、組織病理學(脾、胸腺、淋巴結和骨髓)、免疫器官重量和臟體比以及動物感染和腫瘤發生率;擴展試驗對免疫功能進行測定如對綿羊紅細胞的初級免疫應答、對綿羊紅細胞的次級免疫應答、NK細胞活性測定、細胞毒性T細胞殺傷試驗、遲發型變態反應試驗、宿主抵抗力試驗、骨髓祖細胞功能試驗、巨噬細胞功能測定、中性粒細胞功能測定、免疫細胞表型及標志物。免疫原性用于測定藥物引起免疫反應的可能性，但采用非臨床毒理學試驗手段仍困難重重，因此CDER未推薦明確的方法。超敏反應分為I型-IV型，該指南主要針對小分子藥物進行評價。

I型超敏反應的評價方法包括:主動皮膚過敏反應試驗、被動皮膚過敏反應試驗、主動全身過敏反應試驗。但上述方法對于確定是否具有潛在的I型超敏反應仍十分有限，并未正式推薦使用。目前尚無標準的非臨床試驗可以很好預測II型和III型超敏反應，但CDER認為如果病理學檢測結果顯示可能異常即推薦按照“個案處理原則”進行深入研究。IV型超敏反應推薦的方法包括:Buehler封閉斑貼試驗＞豚鼠最大值試驗(GuineaPigMaximizationTest，GPMT)＞局部淋巴結試驗。目前尚未制訂標準的試驗方法用于測定藥物的自身免疫毒性和不良免疫刺激。該指南同時提供了一個流程圖用于指導免疫毒理學評價方法的選擇，主要考慮了藥物的給予途徑、免疫抑制方面的證據、針對人群、針對的疾病、藥物代謝物是否在免疫系統有蓄積等因素。

1.2美國EPA的免疫毒性評價指南1982年，美國EPA最早出臺了農藥免疫毒性評價指引，要求對新農藥按照兩級篩選程序進行評價。但當時該指引所推薦的方法和動物模型沒有被標準化和驗證，是不成熟的。之后的十多年時間里多次對早期版本進行了修訂，曾先后提出了OPPTS800.3550、880.3800和870.7800等指南用以指導免疫毒性評價。1996年美國EPA修訂了免疫毒性試驗指南OPPTS800.3550，該指南主要針對農藥和有毒有害物質的免疫毒理學安全性評價。盡管超敏反應、免疫刺激和自身免疫也是免疫毒性的重要內容，但該指南僅限于免疫抑制。作為受試物免疫毒理學安全評價的I級篩選試驗，包括標準毒性試驗和免疫功能試驗。標準毒性試驗即進行動物重復劑量毒性試驗，小鼠和大鼠是首選試驗動物，可選擇單一性別的動物，但必須保證該性別動物對受試物更為敏感，每組動物至少10只，連續給予受試物至少30天。試驗設陰性對照組，陽性對照組，低、中、高3個受試物劑量組和1個衛星試驗組。測定血液學指標(白細胞數及其分類、紅細胞數、血小板數、血紅蛋白、紅細胞壓積)，血生化指標(血糖、谷丙轉氨酶、尿素氮、白蛋白、總蛋白等)，組織病理學(脾、胸腺、淋巴結、骨髓、肝、肺、腎、腎上腺、腦垂體、性腺)，免疫器官重量及其臟體比，脾、胸腺和骨髓細胞數和細胞存活率。免疫功能試驗中體液免疫包括抗體空斑形成細胞試驗、血清免疫球蛋白測定;細胞免疫包括混合淋巴細胞試驗、遲發型變態反應、細胞毒性T細胞殺傷試驗;非特異性免疫毒性試驗包括NK細胞活性測定、巨噬細胞活性測定。如果以上試驗出現一項陽性結果、結果無法解釋、有資料顯示該受試物具有免疫毒性或與其結構相關產品具有免疫毒性，均需進行II級篩選試驗。

隨后美國EPA公布了OPPTS880.3800，本指南為II級篩選試驗，如果OPPTS800.3550I級篩選試驗中細胞免疫或體液免疫出現異常則必須進行宿主抵抗力試驗，另外可采用其他的試驗如血清補體、抗體對T細胞非依賴抗原反應、T淋巴細胞和B淋巴細胞亞群分析、粒細胞功能測定、骨髓功能測定、細胞因子測定、空斑形成細胞反應、淋巴細胞對有絲分裂原的增殖反應、體內注射異源淋巴細胞后腘窩淋巴結增大反應、激素、免疫系統發育、巨噬細胞發育及其功能試驗。

1998年美國EPA制訂了OPPTS870.7800，該指南主要針對農藥和有毒有害物質重復暴露的免疫抑制評價。并且引入限制試驗的概念，即如果受試物經口攝入量至少1000mg/kg或經呼吸攝入量達到2mg/L仍未觀察到毒性反應，則不需設計3個劑量，只需依據人體暴露量進行較高劑量的試驗即可。小鼠和大鼠為首選試驗動物，可選擇單一性別的動物，但必須保證該性別動物對受試物更為敏感，每組動物至少8只，連續給予受試物至少28天。試驗設陰性對照組、陽性對照組和低、中、高3個受試物劑量組。進行免疫功能試驗如抗體空斑形成試驗、免疫球蛋白(SRBC免疫動物后4天測定血清IgM)、NK細胞活性測定、血液或脾T淋巴細胞和B淋巴細胞亞群分析等。

1.3美國NPT的免疫毒性評價指南

1988年LUSTER等提出外源性化學物和藥物小鼠免疫毒性評價方案，被美國多家毒理學機構及實驗室采用。此方案分兩級，第一級篩查可能的免疫毒性物質，包括七類十余項指標;第二級包括四類八項指標，對于第一級試驗中的一個或多個試驗有影響的化合物需進行進一步的試驗研究。

1.4美國NRC推薦的人群免疫毒性檢測方案

人群免疫毒性檢測對于確定外源化學物對人體健康危險度評價有十分重要的意義。上世紀80年代由美國國家研究委員會(NationalResearchCouncil，NRC)提出的人群免疫毒性檢測方案分為三級，所有接觸免疫毒物的人均需進行一級檢測，在一級檢測中發現有異常的所有人或選擇部分接觸人群進行二級檢測，如發現異常則需進行三級試驗。

2歐洲的免疫毒性評價指南

1983年歐盟首次提出對新醫療產品進行免疫毒性評價的意義和必要性，雖存在很多的不足，其僅對免疫器官進行組織病理學檢測，但引發了學術界和官方管理機構對新醫療產品的非臨床免疫毒性評價的廣泛關注。歐洲醫藥評價署(EuropeanAgencyforEvaluationofMedicalProduct，EMEA)的專賣醫藥委員會(CommitteeforProprietaryMedicinalProducts，CPMP)在1998年首次引入免疫毒性的新概念，即免疫毒性評價的重點不再局限于免疫抑制，明確強調藥物誘導的自身免疫和超敏反應也是免疫毒性評價的重點內容。2000年CPMP了重復劑量毒性試驗指南，其中第6部分對上述免疫毒性指導原則進行了更新，可適用于人用藥物如生物技術衍生物、疫苗、抗癌藥物等的毒性評價。一般選用兩種哺乳動物進行試驗，其中必須有一種為非嚙齒動物。試驗設陰性對照組、陽性對照組和受試物3個不同劑量組，試驗周期為28天。初級篩選試驗中進行血液學檢測、免疫器官重量及其臟體比、免疫器官組織病理學檢測、骨髓細胞數、淋巴細胞亞群分析和NK細胞活性測定。如任一結果呈陽性，則需進行體內或體外免疫功能擴展試驗如遲發型變態反應、淋巴細胞對有絲分裂原刺激的增殖反應、巨噬細胞功能試驗、對T細胞非依賴抗原的抗體反應以及宿主抵抗力試驗。

EMEA更名為歐洲醫藥署(EuropeanMedicinesAgency，EMA)于2005年加入了“人用藥物免疫毒性研究ICHS8”，并于2006年實施。

該指南用于對人用藥物的非臨床免疫抑制和免疫刺激的評價，而不包括自身免疫和超敏反應。值得一提的是，該指南并不適用于ICHS6所評價的生物技術衍生藥物和其他生物制品。試驗包括標準毒性試驗和追加試驗。2008年EMA下屬的人用醫藥產品委員會(CommitteefortheMedicinalProductsforHumanUse，CHMP)的“基因治療藥物臨床使用前的非臨床研究指導原則”也指出，有些基因治療藥物可能攜帶可編碼對免疫系統具有影響的生長因子、細胞因子或大分子的基因，要評價其免疫原性和免疫毒性需進行體液和細胞免疫功能試驗。

3日本的免疫毒性評價指南

在歐洲醫藥署和美國FDA的指導原則出臺之后，日本厚生勞動省(MHLW)于2004年了免疫毒性評價指南草案，基于這兩家機構的指導原則，MHLW也采納了分級篩選的評價策略。首先進行標準毒性試驗，通過動物重復劑量試驗測定動物體重及臟器重量(脾、胸腺、腎上腺)、組織病理學(脾、胸腺、淋巴結和骨髓)。如在常規免疫毒性試驗或其他研究中發現毒性時，需要在開始I期臨床試驗前進行初級抗體反應試驗并選擇性進行NK細胞活性試驗。如出現陽性結果時對免疫毒性進行深入研究，包括骨髓細胞計數，免疫細胞表型分析，血清免疫球蛋白，免疫組織化學，抗體水平，NK細胞活性，淋巴細胞增殖反應，細胞毒性T細胞殺傷試驗，血清補體，細胞因子，巨噬細胞或中性粒細胞功能試驗，遲發型變態反應，宿主抵抗力試驗，關節腔淋巴結反應(lymphnodereactionofarticularcavity)，速發型超敏反應，自身抗體，尿蛋白。MHLW也提出超敏反應的檢測方法包括GPMT、貼片試驗(patchtest)和Buehler試驗，可根據具體情況選擇不同的試驗組合:Draize試驗、佐劑和斑貼試驗(adjuvantandpatchtest)和Buehler試驗;弗氏完全佐劑試驗(Freund’scompleteadjuvanttest)、開放皮膚試驗(opencutaneoustest)、最優化試驗(optimisationtest)和裂口輔助試驗(splitadjuvanttest)。

4國際組織的免疫毒性評價指南

4.1ICH的免疫毒性評價指南

1997年國際協調委員會(InternationalConferenceofHarmonisation，ICH)制訂了人用藥物登記技術要求的生物技術衍生藥物的臨床前安全性評價指南S6［18］，其中涉及免疫毒性效應的有免疫抑制、免疫原性、自身免疫?？紤]到藥物對人體產生免疫原性的可能性，應進行抗體反應試驗、抗體水平測定、補體活性試驗、免疫器官的組織病理學檢測。常規毒性試驗不足以對生物技術衍生藥物的免疫毒性進行評價，還應涵蓋體液免疫、細胞免疫等方面的內容。但這一指南并未系統提出免疫毒性評價的具體方法。2005年9月15日，ICH了專門針對免疫毒性評價的ICHS8指導原則即“人用藥物免疫毒性研究”，對于國際免疫毒理學來說是一個極具里程碑的事件。ICHS8將歐洲醫藥署(EMEA)、美國FDA藥品評價和研究中心(CDER)以及日本厚生勞動省(MHLW)三方關于免疫毒性評價的觀點中一致的方面統一起來，即關于免疫抑制和免疫刺激的評價。該指南主要用于人用藥物的免疫抑制或免疫刺激評價，但不適用于ICHS6中涉及的生物技術衍生藥物和其他生物制品的評價。初始篩選試驗包括對嚙齒類動物的標準毒性研究和非嚙齒類動物的慢性毒性重復試驗，試驗方法涉及血液學(白細胞數及其分類)、血生化(球蛋白和白/球比)、免疫器官重量和組織病理學、血漿免疫球蛋白、感染和腫瘤發生率。然后對初始篩選試驗結果、藥物藥理學特性、潛在目的人群、與已知免疫毒性物質的結構相似性、藥物在人體的分布以及臨床信息等因素進行權重分析，決定是否進行追加試驗。追加試驗包括T細胞依賴性抗體反應(TDAR)、免疫細胞表型分析、NK細胞功能、宿主抵抗試驗、巨噬細胞和中性粒細胞功能試驗以及遲發型變態反應(DTH)等。新的ICHS8指導方針指出如果恰當的評價標準試驗終點，可以檢測到大多數藥物的潛在免疫抑制作用。ICH三方關于免疫毒性指導原則的進度和方式各有不同。對于是否在常規的標準毒理學試驗中加入免疫功能性試驗存在爭議，只有EMEA要求常規篩選試驗中應包括淋巴細胞亞群分析和NK細胞活性的測定。2010年初ICH又了ICHM3，即“藥物在人體臨床試驗和上市授權前的非臨床試驗指引”，該指引在歐洲、美國和日本之間達到共識，并且希望能對藥物的非臨床試驗方法達成國際間協調，盡量減少各國和地區間的分歧。對免疫毒性評價仍采用個案處理的原則，并依據ICHS8指導原則進行。

4.2OECD的免疫毒性評價指南

目前為止，經濟發展和合作組織(OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment，OECD)尚未單獨制訂免疫毒理學安全評價指南，但在后期修訂的一些非嚙齒類或嚙齒類動物28天經口毒性試驗、嚙齒類和非嚙齒類90天經口毒性試驗、慢性毒性試驗和致癌試驗等指南中闡明應觀察免疫系統的毒性反應。對免疫器官脾、胸腺和淋巴結要進行組織病理學檢測，這是免疫毒理學安全評價的一大進步，但遺憾的是缺乏必要的免疫功能檢測，而后者在預測免疫毒性方面更為敏感。

篇10

關鍵詞：子宮內膜癌

子宮內膜癌是中國女性第二個最常見的癌癥，在歐美國家，子宮內膜癌的發病率高居女性生殖系統腫瘤的首位。在中國，子宮內膜癌的發病趨勢逐年上升，嚴重危害女性的健康[1]。目前子宮內膜癌分為兩種類型： I型（ 子宮內膜樣） 和 II型（ 非子宮內膜樣） 子宮內膜癌，兩種類型的子宮內膜癌不僅組織學表型和分子機制不同，其生物學行為也大不相同。由于子宮內膜癌具有不同的組織學特征以及分子表型，本文回顧了子宮內膜癌組織病理學和分子病理學的新進展，并對這些相關的文獻進行綜述。

1子宮內膜癌的病因學特點

子宮內膜癌是一種子宮內膜上皮來源的惡性腫瘤。它有兩個亞型[2]：雌激素相關的I型子宮內膜癌和雌激素不相關的II型子宮內膜癌。

1.1雌激素相關的I型子宮內膜癌 雌激素相關的I型子宮內膜癌是子宮內膜癌最常見的類型，占所用病例數的75%～80%。多數是子宮內膜樣腺癌，有時會伴有鱗狀細胞的成分。I型子宮內膜癌被認為是由于內源性或外源性的雌激素過量造成的，由于孕激素的拮抗，這些雌激素的作用不完全（或根本沒有）。子宮內膜增生是這一類型的組織學前病變[3]。目前的WHO分類將子宮內膜增生分為單純性增生（癌變風險小于1%），復雜性增生（癌變風險約2%），單純非典型增生（癌變風險約8%），和復雜非典型增生（癌變風險約30%）[4]。

1.2 II型子宮內膜癌 10%～15%的子宮內膜癌是II型子宮內膜癌，它的組織學特征主要表現為漿液性癌或透明細胞癌，多被認為是中低分化的癌。這類癌特征性的來源于萎縮性的子宮內膜組織（子宮內膜上皮內癌），它們不表達雌激素及孕激素受體。目前唯一已知的危險因素是年齡及子宮接受過放射的病史（例如，宮頸癌的放射性治療）[5]。

2 子宮內膜癌組織病理學特點

根據獨特的顯微鏡下結構特點，子宮內膜癌的病理類型包括子宮內膜樣腺癌，漿液性癌和透明細胞癌以及一些罕見的亞型。雖然子宮內膜癌表現出一系列不同的組織學特征，> 95%的子宮內膜癌可以被分為兩種臨床病理學類型：子宮內膜樣（I型子宮內膜癌）和非子宮內膜樣（II型子宮內膜癌）[6]。

2.1子宮內膜樣型子宮內膜腺癌（I型子宮內膜癌） 大部分子宮內膜癌（70～80%）都屬于I型子宮內膜癌。I型子宮內膜癌受內分泌激素調節的影響，并且多數呈現出一個惰性的臨床過程。這些腫瘤分化較好，表現為輕度至中度的核異型，較少的肌層浸潤和淋巴管轉移。

2.2非子宮內膜樣子宮內膜腺癌（II型子宮內膜癌） II型子宮內膜癌的典型組織學特征是漿液性癌和透明細胞癌，或分化很差的癌肉瘤及未分化癌。它們多表現出對孕酮較低的敏感性，并且多源自于萎縮性的子宮內膜。這類癌具有較高的核異型性，深肌層浸潤，淋巴管蔓延風險極高，表現為極具侵襲性的臨床過程[7]。

2.3子宮內膜癌前病變 Ⅰ型子宮內膜癌的癌前病變被稱為子宮內膜上皮內瘤變（EIN），EIN反過來又可能導致"潛在的癌前病變"，或是正常子宮內膜腺體表現出自發的獲得突變的PTEN[8]。在潛在的癌前病變中，PTEN缺失的出現頻率是相當常見的，發生于43%的正常絕經前婦女中。

激素機制已經被運用到Ⅰ型子宮內膜癌致癌模型中。雌激素的影響在非常早期的階段就顯現出，潛在的癌前病變和EIN中均出現了PTEN缺失上調。假設PTEN缺陷細胞會有一個選擇性增殖優勢，由于PTEN不執行其正常細胞限制分裂率的作用，兩者都表現出高水平核的雌激素和孕激素受體，并受雌激素的刺激影響[10]。

與I型子宮內膜癌相比，關于Ⅱ型子宮內膜癌的早期事件知之甚少，這導致與子宮內膜樣癌相比，從漿液性狀癌來源的那部分是相對罕見的[7]。漿液性狀疾病的兩個公認的癌前病變已提出，分別是漿液性上皮內癌（EIC）和子宮內膜腺體發育不良（EGD）。

漿液性EIC是漿液性狀癌的一種非侵襲性形式。EIC在90%子宮浸潤性漿液性狀癌中被觀察到，通常是從現有的浸潤癌擴展而來。漿液性EIC很少作為非侵襲性漿液性狀腺癌的初始診斷。

EGD在53%的子宮侵襲性或非侵襲性漿液性狀癌中被確診。EGD表現出的組織學形態和基因表型介于正常子宮內膜和漿液性癌之間。具體地說，它缺乏漿液性癌的細胞學異型性，有中度的p53異常和較低的有絲分裂活動[11]。雖然這一病變已被公認為癌前病變，發生的頻率卻是未知的，組織學表型也不容易識別，容易與子宮內膜反應性改變混淆。需要進一步的研究來了解更多關于這些Ⅱ型子宮內膜癌的癌前病變，并為患者的治療提供幫助。

3 分子病理學特點

3.1Ⅰ型子宮內膜癌的分子病理學特點 Ⅰ型子宮內膜癌的最常見遺傳改變是PTEN失活。子宮內膜癌表現出的PTEN失活的比例在不同的病例中并不一致。在散發病例中最高發生率可以達到83%，這與同時合并的或之前觀察到的癌前病變有一定的關聯[13]。此外，在PTEN基因敲除小鼠中，PTEN的功能在Ⅰ型子宮內膜癌的發展中表現顯著，其中的20%病例發展為子宮內膜癌。

KRAS突變引發的異常激活在10%-30%的I型子宮內膜癌中出現[12]。CTNNB1基因的3號外顯子的增益功能的突變（β-catenin）也在25 %的I型子宮內膜癌中被觀察到。有趣的是，MSI，PTEN和KRAS突變經常共存于同一腫瘤中，然而這些分子改變卻通常不與β-catenin突變組合出現。因此，已有的研究表明，有β-catenin突變的I型子宮內膜可能通過一種獨特的途徑發生，包括針對鱗狀上皮形態的分化狀態的改變[14]。

3.2 Ⅱ型子宮內膜癌的分子病理學改變 Ⅱ型子宮內膜癌在染色體水平上表現出遺傳不穩定性，導致了一個高水平的異倍體，卻同時保持完整的MMR[12]。最初的遺傳缺陷是p53基因突變，這可以在75%～100 %腫瘤中觀察到。一項研究報道，透明細胞癌中的異常p53表達水平可能介于漿液性狀癌和子宮內膜樣癌之間[15]。HER2擴增或過表達也已在20%的Ⅱ型子宮內膜癌中被報道[16，17]。

綜上所述，盡管目前對子宮內膜癌的研究較多，但子宮內膜癌的發生是一個極其復雜的過程。目前對子宮內膜癌的診斷仍存在諸多問題，但隨著深入研究的開展，許多問題將會解決，相信針對子宮內膜癌這一嚴重危害女性健康的常見惡性疾病將會有更加深刻的認識和了解。

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