臨床醫學的特征范文

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篇1

[關鍵詞]幼兒異戊酸血癥；血小板減少；異戊酸鋪酶A脫氫酶；漏診

[中圖分類號] R725.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0101-03

Analysis of clinical characteristics of children with isovaleric acidaemia

WANG Xian1 WANG Zheng-hong2 SHANG Jie3 LI Hua-bing4

1.Department of Pediatrics，People′s Hospital of Tengchong City in Yunnan Province，Tengchong 679100，China；2.Department of Color Ultrasonic Room，Maternal and Child Health Care Hospital of Tengchong City in Yunnan Province，Tengchong 679100，China；3.Department of Infection Management Office，People′s Hospital of Zhucheng City in Shandong Province，Zhucheng 262200，China；4.The second Department of Pediatrics，People′s Hospital of Zhucheng City in Shandong Province，Zhucheng 262200，China

[Abstract]Isovaleric acidaemia （IVA） is one of the common inherited metabolic diseases.It can attack acutely，rapidly deteriorate and even suddenly die under certain metabolic stress.With the improvement of the diagnostic level of metabolic diseases，especially the analysis of blood amino acids and the analysis of urinary organic acids，early and correct treatment can make most patients through the risk of death or disability to avoid the occurrence of significant improvement in the prognosis.One case of IVA was given retrospective analysis，combined history，clinical features，laboratory tests and related literature to discuss the characteristics of children with IVA，the key to the success of this case was the first consideration of the possibility of genetic metabolic disease，gave the relevant auxiliary examination and a clear diagnosis by fastest speed.IVA of Children is easy to be misdiagnosed，missed diagnosis，the best way to cure the disease is early diagnosis and early treatment，to improve the prognosis.

[Key words]IVA of Children；Thrombocytopenia；isova leryleryl-CoA dehydrogenase；Missed diagnosis

戊酸血癥（isovaleric acidaemia，IVA）是指由于先天缺乏亮氨酸代謝酶（異戊酰輔酶A脫氫酶）致血中異戊酸量增加或從尿中大量排出異戊酸甘氨酸。劇烈嘔吐，重癥的有酮體酸中毒并伴有間歇性嗜眠昏睡的發作是其主要臨床表現?；颊哂捎诋愇焖嵝罘e，呼氣時及體表均有惡臭。該疾病雖然發病率低，但隨著臨床檢測技術的提高，也加深了臨床醫生對該疾病的認識，診斷率也逐漸提高。

1臨床資料

患兒，男，2歲零9個月，漢族。G1P1，足月、順產，生產史無異常，父母體健，非近親結婚，家族中無遺傳代謝病史，母孕期無疾病史，患兒有1姐，健康。生后有反復嘔吐病史，曾在40日齡時行幽門松解術，術后嘔吐無明顯好轉，近1年來，每月嘔吐發作1次，每次持續5～6 d。發作時口腔有反腐氣味，伴酸中毒，尿酮體、尿酸升高，血白細胞及血小板下降，低鈉、低鉀血癥，無多飲、多尿。當地醫院予止吐、糾酸、補液等治療后癥狀可緩解。平素厭食蛋白質，喜食素菜及谷類，目前智力相當于1歲正常小兒。

此次因“反復嘔吐4 d，意識不清3 d”于2015年12月收入院。體檢：T 36.2℃，P 100次/min，R 24次/min，體重12 kg，頭圍46 cm，嗜睡、反應差，面色蠟黃，全身皮膚及黏膜無淤點。雙側瞳孔等大等圓、直徑約0.25 M，對光反射存在。頸部無抵抗，口周無發紺，兩肺呼吸音清，無音，心音略低鈍，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹部平軟，腹肌無緊張，肝脾肋下及劍下均未觸及，腸鳴音4次/min，膝反射亢進，左側踝陣攣陽性，Gordon征陽性。輔助檢查：腦電圖為中度異常，腦脊液、顱腦MRI無異常，骨髓涂片提示有核細胞增生減低、幼紅細胞減少、巨核細胞減少。血常規：WBC 1.3×109/L，N% 58.4%，RBC 4.0×109/L，HGB 105 g/L，PLT 45×109/L。尿常規：pH值7.373，比重1.015，RBC（-），上皮細胞（-），酮體（++++）；血氣分析：吸入氧濃度2 L/min，T 37℃，pH值7.37，PCO2 25.8 mmHg，PO2 74.9 mmHg，HCO3- 17.6 mmol/L，BE- 9.6 mmol/L，血乳酸0.70 mmol/L，血糖6.0 mmol/L，血氨26 μmol/L，鈉145 mmol/L，鉀3.1 mmol/L，氯101 mmol/L，ECO2 8 mmol/L，BUN 5.5 mmol/L，Cr 22.8 mmol/L，尿酸（uric acid，UA）785.4 mmol/L，血清鈣、鎂、磷、肝功能、心肌酶、血漿蛋白、CRP及免疫功能均正常。腹部彩超未見異常。入院診斷：①意識不清待查（有機酸血癥？代謝性腦??？）；②代謝性酸中毒。入院后給予抗病毒、甘露醇脫水，及糾酸、補液等對癥支持治療，入院第2天，患兒未再嘔吐，仍意識不清。第3天出現口舌刻板運動，給予魯米那鎮靜，刻板運動稍減少。鑒于患兒長時間反復嘔吐，每次均伴酸中毒，智力發育落后。疑有有機酸血癥，采血尿標本送上海市兒科醫學研究所遺傳代謝病研究室進行檢測。入院第7天，血濾紙串聯質譜分析：異戊酰基肉堿（C5）3.77 μmol/L（參考值0.04～0.30 μmol/L），乙酰基肉堿（C2-1）4.78 μmol/L（參考值6～30 μmol/L），丙?；鈮A（C3-1）0.08 μmol/L（參考值0.5～4.0 μmol/L），丁?；鈮A（C4-1）0.04 μmol/L（參考值0.06～0.50 μmol/L），C5/C2值0.79（參考值0.02），3-羥基丁酰肉堿（C4-OH）0.91 μmol/L（參考值0.35 μmol/L），辛二酰甘氨酸4.86 μmol/L（參考值0 μmol/L），丙氨酸57.94 μmol/L（參考值60～300 μmol/L），纈氨酸64.91 μmol/L（參考值80～300 μmol/L）。尿氣相質譜分析：異戊酰甘氨酸-1，125.67 （參考值范圍0～0.4）；異戊酰甘氨酸-2，576.18l（參考值0），均顯著升高。血、尿串聯質譜結果均顯示丙氨酸和纈氨酸等必需氨基酸均明顯降低，異戊?；鈮A明顯升高，其他肉堿降低提示異戊酸血癥，最后確診為“異戊酸血癥”，給予左旋肉堿、甘氨酸及無亮氨酸奶粉治療。入院第10天，患兒意識清醒，刻板動作消失，白細胞、血小板升至正常，出院。

2討論

遺傳代謝性疾病是由于代謝途徑缺陷造成的代謝性疾病和毒性中間產物積聚的遺傳和表型高度異質性疾病[1-2]。IVA即異戊酰輔酶A脫氫酶缺乏癥，是新生兒期常見的遺產代謝性疾病之一，發病率約1/5萬，為常染色體隱性遺傳，父母表型正常[3]。由于亮氨酸代謝途徑中異戊酰輔酶A脫氫酶缺乏，導致亮氨酸代謝中斷，從而使上游物質異戊酸及其代謝產物在體內堆積，引起代謝性酸中毒及腦、肝、腎、骨髓等臟器的功能損害[4]。異戊酸可以抑制線粒體的氧化磷酸化，致使異戊酸主要的代謝產物異戊酰甘氨酸等在顱內堆積，對神經系統造成持續損傷，臨床表現為蒼白球和中腦髓質的損傷，是昏迷和腦電圖改變的基礎[4]。IVA有兩種不同的臨床類型[5-6]：第一種為急性型，大多數患兒出生后進行性喂養困難，四肢肌張力降低，開奶后出現拒乳、嘔吐、脫水、反應差和嗜睡等?；純旱捏w液出現“汗腳樣”氣味，因此又名“汗腳”綜合征，這種氣味是短鏈脂肪酸所致[7]，繼而出現腦出血造成震顫或抽搐、驚厥，病情進展迅速，出現嚴重的代謝危象，病死率極高[8]。如果能度過則第二種為慢性型，僅表現為非特異性空腹不耐受或發育落后，患兒僅有輕微的生化異常而臨床無持續癥狀，第1次臨床發作通常在

本例患兒為慢性型，新生兒期起病，主要表現為嘔吐、生長發育落后，曾因嘔吐行幽門松解術。因未能明確診斷，2年來多次發作，給予抗感染、糾酸、補液、支持治療后均可緩解。此次發作出現意識不清，收入院，鑒于既往史，考慮可能存在遺傳代謝方面疾病，故留取血、尿標本送檢，診斷為異戊酸血癥。診斷明確后限制亮氨酸的攝入并給予高糖類補充所需能量，Y狀消失，血常規恢復正常。出院3個月電話隨訪，患兒未再出現既往癥狀。

由于臨床醫生對代謝性疾病認識的逐漸深入，該病例長期反復的嘔吐及生長發育落后，可提示多數醫生進行遺傳代謝性疾病的篩查。但是該病例有三個臨床常見的現象：意識不清、血象的兩系下降和陰離子間隙（anion gap，AG）升高型代謝性酸中毒，容易對診斷造成干擾。首先，對意識障礙患兒，首先考慮神經系統疾病和電解質紊亂等常見病，相關的輔助檢查包括頭顱磁共振、腦脊液檢測、血氣、生化等。這些檢查結果對急性期的處理有幫助，也正如該病例曾多次就診，癥狀緩解后即停止治療，未找到根本癥結所在，延誤了病情診治。其次，兩系減少的現象一般見于血液性疾病及重癥感染性疾病，骨髓細胞檢查必不可少，對鑒別診斷有重要意義。這三種現象同時出現時，會考慮急性病，從而忽略了慢性病的存在，就該病例來講，其既往史更為重要。目前分析，患兒的所有癥狀都是異戊酸的代謝異常造成的，該病程2余年才被診斷，神經系統發育及體格發育已經受到影響。腦損傷主要是因為異戊酸的代謝產物異戊酰甘氨酸、3-羥基異戊酸等在顱內的堆積，誘導患者體內產生氧化應激反應，導致腦細胞損傷；另一方面是抑制Na+-K+-ATP酶的活性，從而抑制大腦皮層的能量代謝[10]。IVA患者通常會出現不同程度的骨髓抑制表現，目前研究認為是由于堆積的異戊酸CoA抑制了造血祖細胞有關，這種抑制發生在早幼粒階段，表現為粒細胞生產的障礙。AG升高見于代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。代謝性酸中毒的原因，主要是因為H+產生過多，常見于急性腹膜炎、休克、高熱等酸性代謝物產生過多，或長期不能進食，脂肪分解過多，酮體積累；其次由于排出受阻，見于急性腎功能衰竭，排H+和再吸收HCO3-受阻[11]；還有HCO3-丟失過多，如腹瀉、腸瘺等，大量HCO3-由消化道中丟失等。該患兒酸中毒的原因是亮氨酸代謝途徑中異戊酰輔酶A脫氫酶缺乏，導致異戊酸及其代謝產物在體內堆積，引起代謝性酸中毒。臨床給予限制亮氨酸的攝入后效果顯著[12]。

目前，我國大陸遺傳代謝性疾病的發病率預計為6.6%，臨床癥狀各異，僅僅依靠臨床診斷無法降低治愈率和死亡率。1960年Robert Guthrie為了診斷苯丙酮尿癥引入了氣相色譜-質譜聯用分析與串聯質譜分析技術[13]。隨著臨床醫師對遺傳代謝性疾病認識的深入和各種檢測技術的推廣，如對新生兒篩查進行外顯子和全基因組的測序，實現了在分子水平對遺傳代謝性疾病的診斷[14]，對于該類疾病的診斷率不斷提高。但是早期發現率尚低，尤其在基層醫院，因此有必要加強對臨床醫生尤其是基層醫生的培訓學習，同時開展新生兒35種代謝性疾病的篩檢。

綜上，早診斷、早治療可以有效預防IVA中樞神經系統的損害，提高患兒的生存質量。

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篇2

【關鍵詞】心血管內科；醫院感染；臨床特征

【中圖分類號】R63 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-90-02

隨著人們生活方式的改變，因心血管內科疾病住院治療的患者呈逐年上升的趨勢。心血管內科疾病病情復雜，治療時間長，患者往往需要長期住院治療，醫院感染是心血管內科住院患者常見的并發癥之一[1]?；颊咭坏┌l生醫院感染，會加重患者病情，嚴重影響患者的生活質量，威脅到患者的生命健康[2]。因此，預防和控制心血管內科住院患者發生醫院感染尤為重要。本研究主要以我院2011年1月至2012年1月接收治療的500例心血管內科住院患者為研究對象，分析了心血管內科住院患者醫院感染的臨床特征，具體操作如下。

1資料與方法

1.1一般資料： 選擇我院2011年1月至2012年1月接收治療的500例心血管內科住院患者為研究對象，其中男性患者259例，女性患者241例，年齡分布36-82歲，平均年齡58.9±xx歲?；颊卟〕虨?-17年，平均病程（7.5±4.9）年?；颊咧杏?1例患有合并醫院感染，其中，冠心病有27例，高血壓13例，擴張型心肌病4例，風濕性心臟瓣膜患者7例。根據美國紐約心臟病協會心功能分級評價：10例屬于II級，20例屬于III級，21例屬于IV例。

1.2方法： （1）對所有心血管內科住院患者的臨床資料進行回顧性分析。（2）對患者醫院感染發生率、感染部位進行詳細的調查統計。（3）統計觀察和年齡、住院時間、心功能、合并疾病以及侵入性操作等項目，并建立詳細的資料檔案。（4）分析患者發生醫院感染對預后的影響。

1.3統計學分析：對數據庫的錄入及統計分析均通過 SPSS16.0 軟件實現。其組間構成比較用卡方檢驗，P

2結果

2.1 醫院感染發生率：500例患者中有51例發生合并醫院感染，占總數的10.2%。其中，28例為呼吸系統感染，15例為泌尿系統感染，6例為消化系統感染，2例為其他。具體感染情況見表1。

2.2 心血管內科疾病住院患者的預后情況：患者中非感染組死亡32例，占7.1%。感染組患者死亡8例，占16%，差異顯著，具有統計學意義，P

近年來，隨著老齡化現象越來越明顯，每年因心血管疾病住院治療的患者呈逐年上升的趨勢，該病癥的有效治療和護理成為社會上關注的重點[3]。由于心血管疾病患者中老年人居多，患者本身體質弱，且病情易反復發作，治療過程中會有各種并發癥發生，往往需要長時間住院治療。而醫院感染是心血管內科住院患者常見的并發癥之一，會加重患者的病情，嚴重威脅到患者的生命健康[4]。

隨著醫學技術的不斷進步和發展，心血管內科住院患者的醫院感染發生率和死亡率已經有所下降，但由于該病癥本身的特點，患者住院治療過程中，仍然存在醫院感染的發生[5]。近年來，對心血管內科住院患者發生醫院感染的臨床研究表明，醫院感染的主要特點有：（1）醫院感染的發生率隨著患者年齡的增大而有所增高，由于老年患者自身免疫力下降，往往伴有多種基礎病，病情反復、營養不良、住院時間久都是引發醫院感染的高危因素[7]。（2）氣管插管治療、鼻胃管、留置尿管等侵入性操作極容易造成醫院感染。且侵入性治療的時間越長，發生醫院感染的概率越大[7]。

本研究結果顯示，500例心血管內科患者中，有51例患者發生醫院感染，占10.2%，其中呼吸系統感染發生率最高，年齡60歲以上、住院時間超過一個月、心功能差、以及進行過侵入性操作等為發生醫院感染的高危因素，且感染組死亡率與非感染組相比，明顯更高，數據差異顯著，具有統計學意義，P

參考文獻

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篇3

關鍵詞：急性心肌梗死；mir-223-3p；CK-MB；cTnI

隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，急性心肌梗死（AcuteMyoeardialInfraetions，AMI）的發病率逐年增加，在我國已成為一種嚴重危害人民群眾健康的重要疾病。因此，對AMI的預防及治療成為當前一項重要課題。近年來發現的miRNA與多種疾病的發生發展有著極為密切的關系。最近研究表明，miRNA廣泛參與調控心血管系統的發育和疾病發生過程，并且具有較高的組織特異性，在外周血中可以穩定存在而不被分解，推測miRNA可能是一個理想的生物檢測標志物。

1資料與方法

1.1一般資料 取得患者知情同意后，收集山東中醫藥大學附屬醫院心病科2012年8月～2013年12月，29例AMI患者（參照2012年ESC/ACC/AHA/WHF工作聯盟修訂后的第3版心肌梗死全球統一定義）、31例陳舊性心肌梗死患者、10例老年健康體檢者。

1.2主要試劑和儀器 低溫高速離心機（美國ThermoScientific公司），熒光實時定量PCR儀7300型（美國Appliedbiosystems公司），Trizol（美國Invirotrogen公司），TIANScriptRTKIT反轉錄試劑盒（北京天根生化科技公司），SYBRPremixExTaqTMreal-time-PCR試劑盒（大連TaKaRa公司），引物由上海生工生物工程有限公司設計合成。

1.3指標檢測

1.3.1標本采集 分別于入院后1h、24h、2d、7d經肘靜脈穿刺采集受試者外周血5ml，置于含EDTA的抗凝管中，靜置30min；室溫3000rpm離心15min，小心提取上清液分裝到去RNA酶的EP管中，置于-80℃低溫冰箱中保存待用。用于檢測cTnI、CK-MB的外周血與用于miRNA提取的外周血同時采集，置于內含促凝劑（惰性分離膠）的真空采血管（BD公司生產）內，及時送化驗室檢驗。

1.3.2real-timePCR檢測mir-223-3p 按照Trizol途徑提取總RNA，紫外測總RNA的純度及濃度。根據逆轉錄試劑盒將RNA反轉錄為cDNA；選用miR-93作為內參，逆轉錄引物序列如下：miR-223-3p：GSP：5'GGGGTGTCAGTTTGTCAAA3'，R：5'CAGTGCGTGTCGTGGAGT3'；miR-93：GSP：5'GGCAAAGTGCTGTTCGTG3'R：5'CAGTGCGTGTCGTGGAGT3'，注：GSP是對應miRNA的特異引物，R是與RT引物相匹配的引物。real-timePCR按照說明書進行操作；反應條件為：95℃，10min；40個PCR循環（95℃，10s；60℃，60s（收集熒光））。為了建立PCR產物的融解曲線，擴增反應結束后，按（95℃，10s；60℃，60s；95℃，15s）；并從60℃緩慢加熱到99℃（儀器自動進行-RampRate為0.05℃/s）。獲得產物擴增曲線與融解曲線及CT值。

1.3.3檢測CK-MB、cTnI 應用改良szasz法檢測CK-MB，采用免疫印記法檢測cTnI。

1.4統計學分析 采用軟件SPSS17.0進行統計學分析，所有數據均以均數±標準差（Mean±SD）表示，計算各樣本的Ct值（目的基因Ct值-內參基因Ct值），各樣本的相對定量為2-Ct，mir-223-3p組間表達差異用2-Ct（Ct=Ct實驗組-Ct對照組）表示，兩組間比較采用獨立樣本T檢驗，多組間比較用方差分析，以P

2結果

2.1一般資料分析 本次試驗納入AMI患者29例，男16例，女13例，平均年齡（59.21±7.39）歲，陳舊性心肌梗死患者31例，男17例，女14例，平均年齡（58.74±6.91）歲，健康志愿者10例，男5例，女5例，平均年齡（56.63±4.89）歲。各組之間在年齡及性別構成上無統計學差異（P>0.05），消除了年齡及性別因素對試驗結果的影響。為排除冠心病相關因素高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥對mir-223-3p表達量的影響，分別對其進行統計學分析，結果各組之間mir-223-3p表達量無統計學差異（P>0.05）。說明mir-223-3p在外周血中的表達與冠心病危險因素無明顯相關性。

2.2入院后各組受試者血漿mir-223-3p水平比較 AMI患者、陳舊性心肌梗死患者和健康者三組血漿mir-223-3p表達量比較，AMI患者入院后1hmir-223-3p表達水平較陳舊性心肌梗死患者和健康者均明顯升高且有顯著統計學意義（P=0.000，P

2.3AMI患者不同時間窗血漿mir-223-3p水平比較 AMI患者入院1h血漿mir-223-3p水平即達到峰值，入院24h開始降低，在第2d時下降趨勢趨于緩慢，基本進入平臺期，并持續到第7d。（見表2，圖1）。

圖1 AMI患者不同時間窗血漿mir-223-3pCt值

2.4 mir-223-3p與cTnI、CK-MB的相關性分析 動態監測AMI患者入院后1h、24h、2d、7dcTnI、CK-MB表達水平（見表3）。入院1h出現升高，24h達到峰值，第2d開始明顯下降，第7d時進一步降低，并接近正常水平。結果提示mir-223-3p與cTnI、CK-MB表達水平在AMI入院早期均迅速升高，但mir-223-3p表達水平升高具有更早的時間窗以及更早的達峰時間（見圖1～圖3）。AMI患者血漿mir-223-3p水平與cTnI、CK-MB水平的Pearson相關性分析結果顯示，mir-223-3p表達水平與cTnI和CK-MB均呈正相關，相關系數分別為（r=0.848，P=0.000）；（r=0.804，P=0.000）。（見圖4）。

圖2 動態監測cTnI表達水平變化

圖3動態監測CK-MB表達水平變化

3討論

近年來心血管疾病己經超過癌癥成為威脅人類健康最主要的疾病，心血管疾病死亡率達16.77%，僅次于惡性腫瘤及腦血管疾病[1]。因此AMI早期及時、準確的診斷，采取積極有效的治療措施保證心臟及時再灌注以減少死亡率及改善預后具有重要臨床意義[2]。目前用于AMI臨床診斷的血清生物標志物主要有CK-MB、肌紅蛋白、cTn等[3，4]，然而考慮到上訴標志物在敏感性及特異性上的缺陷，對高敏感性及高特異性生物標志物的探求仍然是目前研究的焦點。近年來新發現的miRNA與心血管疾病的發生發展有著極為密切的關系[5～9]，miRNA具有較高的組織特異性、在血液中具有較高穩定性，推測miRNA可能是一個理想的生物檢測標志物。

隨著檢測技術的不斷改進，越來越多的miRNA被發現。大量動物實驗發現，心肌梗死早期較正常組出現多種miRNA表達水平的異常，而且其表達水平具有明顯的時效性，如miR-499[10]在大鼠心肌梗死1～3h開始升高，12h內

達到高峰，24h開始減少。另外，對miRNA-1[11]、miRNA-208[12]、miRNA-133[13]的相關研究亦顯示miRNA有潛力作為心肌梗死標志物。并且隨著心肌損傷及心功能的衰減，miRNA的種類及數量同樣發生變化，這對于下一步研究相關miRNA的作用機制同樣具有指導意義。

本研究從己經由AMI動物模型證實的相關miRNA中篩選出mir-223-3p，通過抽取AMI、陳舊性心肌梗死及健康體檢者血漿中的mir-223-3p，經過逆轉錄及實時定量PCR檢測出mir-223-3p在不同受試者間的差異性表達，進一步分析其對AMI的診斷作用。AMI患者、陳舊性心肌梗死患者和健康者三組血漿mir-223-3p表達水平比較，AMI患者入院后1hmir-223-3p表達水平較陳舊性心肌梗死患者和健康者明顯升高且有統計學意義（P=0.001，P

雖然目前關于mir-223-3p的作用機制研究還沒有相關文獻報道，但這并不能否定它對AMI潛在的診斷價值，循環miRNA分子標志物將改變和補充傳統AMI實驗室診斷標準。盡管目前對循環miRNAs的研究眾多，循環miRNAs在心血管系統中的生物學行為仍然是一個新的研究領域，作為AMI的診斷生物標志物仍有諸多問題尚待解決，例如：相關研究均存在樣本量小，受試病種單一的缺陷，具體選擇哪一種循環miRNAs作為AMI生物標記物也并不十分明朗，檢測技術的操作過程相對復雜等。但是，循環miRNAs的發現為AMI的診斷和治療提供了新的思路和方法，我們相信miRNA作為生物標志物是一個很有前途的研究領域，隨著技術的進步和應用，這個時代一定會提前到來。

參考文獻：

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篇4

[關鍵詞] 非小細胞肺癌；內皮生長因子受體2；內皮抑素

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2011）11（c）-024-03

Research of the correlations between serum levels of VEGFR-2, endostatin and clinical characters in patients with non-small cell lung cancer

YANG Yi1,2, ZHAO Tiancheng2, GAO Zongli2, WANG Xiuzhen1

1.Department of Pathology, Medical College of Soochow University, College of Basic Medical and Biological Sciences, Jiangsu Province, Soochow 215006, China; 2.Department of cardio thoracic Surgery, the 6th People's Hospital Afficicated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China

[Abstract] Objective: To study the relationship between clinical significance and the serum levels of vascular endothelial growth factor receptor 2 (VEGFR-2), endostatin (ES) in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods: The serum VEGFR-2, ES levels were detected by ELISA method in 38 patients with NSCLC in Shanghai 6th People's Hospital cardiothoracic surgery department in 2009. The correlations were analyzed among VEGFR-2, ES and the clinical characters, age, sex, pathology, diameter of tumor, clinical stage, micro vessel density (MVD) of tumor. Results: The serum level of ES [(20.29±6.10) μg/L] was uncorrelated with that of VEGFR-2 [(7.42±4.28) μg/L] (P＞0.05); the serum level of ES was correlated with MVD of tumor (r=-0.867, r2=0.752), the linear regression equation was [Y=32.002-0.499X (μg/L)] (P＜0.001); ES and VEGFR2 were uncorrelated with the other clinical characters. Conclusion: The serum level of ES may change the MVD of tumor, ES, VEGFR-2 and the clinical characters are uncorrelated in NSCLC patients. It suggests that VEGFR-2 and ES may be failed to be used as effective markers to predict stages and prognosis in NSCLC patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer; Growth factor receptor 2; Endostatin

研究表明，肺癌的發生、發展是一個多因素、多階段的過程，其發生、生長、轉移依賴血管新生，腫瘤自身能產生或刺激人體產生血管生長因子[以血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為代表]，能促進腫瘤血管內皮細胞增殖，從而促使腫瘤生長[1]；但是，腫瘤也會產生或促進人體產生血管生長抑制因子[以內皮抑素（Endostatin，ES）為代表]，腫瘤新生血管的形成受上述兩方面的調節[1-4]。有研究顯示，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者血清中ES和VEGF水平可能是評估肺癌惡及預后的有用指標[5-8]，但研究所統計病例多為非手術患者，為了解二者與接受手術治療的NSCLC患者臨床體征及病理類型、分期的相關性及意義，本文中筆者檢測了接受外科手術治療的NSCLC患者血清血管內皮生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2）、ES水平，現將結果及分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年在上海市第六人民醫院心胸外科接受手術治療的部分NSCLC患者38例，其中，男26例，女12例；年齡45～84歲，平均63.8歲；吸煙指數：0～1 200支/年，平均378支/年；術后病理：腫瘤最大直徑0.8～8 cm，平均3.7 cm；腺癌24例，鱗癌13例，腺鱗混合型1例；按2009年UICC分期標準分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。

1.2 主要試劑和儀器

ES ELISA試劑盒為美國Phoenix公司產品；VEGFR-2 ELISA試劑盒及腫瘤血管酶標試劑CD34為美國R&D公司生產，EGFR ELISA試劑盒為奧地利Bender公司產品，酶標儀為芬蘭Thermo公司生產，型號DENLEY GRAGON WELLSCAN MK3。顯微鏡型號為Olympus BX-51，圖像捕捉系統型號為Leica DFC-320。

1.3 標本的收集、保存及制作

全組均于術前抽取外周靜脈血5 ml，5 000 r/min離心10 min，分離血清，然后將血清放入2 ml Eppendorf管中，-80℃低溫凍存備用。血管密度檢測切片由上海交通大學附屬第六人民醫院病理科制作，腫瘤蠟塊常規切片脫蠟后用標準方法CD34免疫組化染色。

1.4 檢測方法

ES、VEGFR-2：由上海西唐生物科技有限公司代為檢測，嚴格按試劑盒說明書進行。血管密度：先用低倍顯微鏡掃視整個玻片尋找CD34染色標記血管密度最高的區域即“熱點”后，在高倍顯微鏡視野下計數被染色的微血管數目，計數血管密度最高的3個區域，計平均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件處理，應用方差分析和Pearson相關性分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內皮抑素與血管內皮生長因子受體2表達水平之間的相關性

血清ES水平為（20.29±6.10）μg/L，血清VEGFR-2水平為（7.42±4.28）μg/L，ES水平與VEGFR-2水平無明顯相關性（r=0.466，P＞0.05），見圖1。

2.2 內皮抑素、血管內皮生長因子受體2表達水平與臨床特征、病理、分期之間相關性

ES表達水平與肺癌病灶內MVD呈直線負相關關系（r=-0.867，r2=0.752），直線回歸方程為Y=32.002-0.499X（μg/L）（P＜0.001），見圖2。VEGFR-2表達水平與肺癌病灶內MVD無相關關系（r=0.372，P＞0.05）。

ES表達水平與年齡、吸煙指數、腫瘤直徑相關性檢驗r值分別為0.342、-0.269、0.428，均P＞0.05，與性別、病理、分期組間方差分析F值分別為0.254、0.571、0.750，均P＞0.05；VEGFR-2表達水平與年齡、吸煙指數、腫瘤直徑相關性關系檢驗r值分別為0.298、0.337、0.413，均P＞0.05，與性別、病理、分期組間方差分析F值分別為0.492、0.542、0.381，均P＞0.05，各相關數據見表1。

3 討論

實體腫瘤的發生、生長依賴于新生血管生成，抑制新生血管生成就能抑制其生長[2]。VEGF是最重要的新生血管生成促進因子之一，VEGFR-2是其發揮促血管生成效應因子的主要受體，其在VEGF的信號轉導及血管內皮生成中起主導作用[9]。血管內皮抑素是最有效的內源性血管抑制因子[10]。因此，筆者選擇ES及VEGFR-2水平作為血管生成和抑制血管的代表，了解NSCLC患者二者之間及其與病理、分期等臨床特征的相關性。

盡管大量研究發現ES與VEGFR-2作用相對立，可能互為對方的下調因子[11]，但本研究發現兩者并沒有相關關系，提示NSCLC患者腫瘤的血管生成是各種血管生成促進因子和抑制因子綜合作用的結果，而VEGF與ES僅是腫瘤血管生成中兩個最重要的促進因子和抑制因子而已。

本研究發現，ES與肺癌病灶內MVD呈直線負相關關系，即NSCLC患者血中ES表達水平越高，腫瘤內MVD越少，r=-0.867，直線回歸方程為Y=32.002-0.499X（μg/L），P＜0.001，r2=0.752，X能夠解釋Y變異的75.2%，說明術前ES與MVD直線相關性有較好的專業意義，但也提示除了該自變量“MVD”對應變量“術前ES”的影響外，還存在其他的自變量。此結果證明ES是最有效的內源性血管抑制因子之一，同時也提示如果給予外源性ES，人為提高其在NSCLC患者血中水平，很有可能可以減少腫瘤MVD，從而抑制腫瘤生長，為腫瘤治療指出了新的方向。

由于VEGF與ES在實體腫瘤的發生、發展中有重要作用，能夠影響二者在體內水平，就有可能影響腫瘤的發生、發展，筆者試圖找出可能影響二者的臨床特征，但結果顯示，ES、VEGFR-2表達水平與年齡、性別、吸煙指數、病理類型均無明顯相關性，提示NSCLC患者體內二者的表達是一個復雜、多因素作用的結果，還需進一步研究。有研究觀察到肺癌患者外周血清中VEGF和ES的水平隨肺癌臨床分期的升級而增高[12-13]，因而認為檢測二者水平可以了解腫瘤進展及預后，但本組數據顯示，二者與腫瘤最大直徑、臨床分期均無明顯相關性（P＞0.05），而國際TNM臨床分期能夠很大程度預測預后，因此筆者推斷ES、VEGFR-2表達水平與NSCLC患者預后沒有明確相關性，也就很難根據此指標來了解預后。分析報道ES、VEGFR-2可以預測預后的文獻數據，不難發現，其病例大多是Ⅲ～Ⅳ期患者，而本組均為Ⅰ～Ⅲ期可手術患者，是否因期別明顯不同導致二者結果差異，有待深入研究。

雖然VEGF、ES分別作為新生血管生成促進和抑制因子在肺癌發生、發展中起著重要作用，但在本研究結果顯示可手術的NSCLC患者中二者并無明顯相關性，其與臨床特征之間也無明確的相關性，VEGFR-2、ES可能無法單獨作為NSCLC患者分期及預后判斷的有效指標，ES與肺癌病灶內MVD呈直線負相關關系，提示抑制血管生成治療可能是NSCLC治療的一個有效方法。

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篇5

關鍵詞：綜合能力 臨床醫學 教學改革

隨著我國經濟的高速發展與現代醫學技術的不斷進步，臨床醫學的價值愈來愈突出。醫學生作為臨床醫學的繼承者與開拓者，如何對其進行有效教育的問題受到了醫學界的熱議。我國臨床醫學教學依然存在著許多缺陷，一定程度上制約了醫療事業的發展。因此，必須開展大刀闊斧的臨床醫學教學改革工作。

一、臨床醫學概述

廣義上看，醫學中對疾病的預防、診斷與治療等專業學科的總稱即為臨床醫學。研究疾病誘因并開展診斷工作，進而促進人體健康的學科則是臨床醫學的狹義定義。臨床醫學的主要目標是依據病人的臨床表現以分析疾病誘因、確定病灶位置以及制定針對性的診療方案，從而最大程度地減輕患者的痛苦。現代社會中疾病種類繁多，許多疾病的發病機理復雜、診斷工作具有頗高的難度。所以，醫學院校必須加大臨床醫學的教學改革力度，從而保障優秀醫學人才的質量與數量。

二、臨床醫學教學改革原則

1.理論與實踐相結合原則。值得注意的是，臨床醫學不僅對從業人員的實踐能力要求極高，同時也需要相關人員具備充足的臨床醫學理論知識，理論是指導實踐工作的基礎因素，而實踐又是理論知識的反饋。為此，教師在實際的教學活動中，可以采用案列教學法，如此能夠使得學生在吸收臨床醫學理論知識的同時激發自身對于臨床實踐的興趣，有利于促進學生理論知識儲備量與臨床實踐能力雙重提升。

2.學科交叉原則。為了實現培養復合型臨床醫學人才的目的，臨床醫學教學改革工作必須遵循學科交叉原則。其他醫學學科與臨床醫學的有效融合，可以最大限度地促進學生學習各學科的精髓內容，有利于學生的全面發展。

三、臨床醫學教學現狀

1.學生學習能力不強。臨床醫學囊括多類技術內容、具有較高難度，如果學生綜合素質較低、學習能力不強，則很難精通臨床醫學的知識原理。由于我國多年來實行具有應試教育特征的教育模式，導致許多學生缺乏學習興趣，造成了我國高中畢業生整體學習能力較差的局面。對于臨床醫學教學工作而言，學習能力不強的學生在課堂上很難理解教師的授課內容，該種狀況持續下去極有可能使得學生產生自暴自棄的心理，如此將嚴重影響學生的后續學習。

2.教學課程中理論知識過多。就目前狀況而言，國內臨床醫學理論知識偏多、實踐內容過少的現象非常嚴重，極大地制約了臨床醫學的發展。實踐能力是一名合格醫生應當具備的最重要的基本能力之一，而臨床醫學教材中理論知識過于豐富、實踐內容有所欠缺的現狀不僅無法增強學生對實踐工作的重視程度，同時也難以提高學生理論知識學習效率，對學生的綜合能力提升工作造成了負面影響。

3.實踐內容與理論知識結合工作不到位。除了教材中的理論知識與實踐內容比例失調外，部分教師在實際教學工作中也未能將理論知識與實踐內容有效地融合。部分教師在實際教學過程中，或出于教學成本的考慮、或擔心學生在實驗中發生意外而限制了學生的實踐時間，甚至造成部分學生從未進行臨床醫學實踐的現象。此外，有些教師雖然給予學生較多的實踐機會，然而由于其在教學中只一味地讓學生動手操作、未要求其及時地總結實驗成果，此類教學模式的弊端是顯而易見的。

四、如何改革臨床醫學教學工作

1.提升教師的綜合素質。部分教師難以在實際教學工作中有效融合理論知識與實踐教學內容，從而造成醫學生的綜合能力較難提高的現狀。為此，必須采取有效措施以提升教師的綜合素質。醫學院可以通過組織專業知識培訓活動與舉辦行業專家講座等形式來切實加強教師的各方面能力，從而使其更加適應新時期臨床醫學教學工作的各類要求。需要特別指出的是，案例分析教學法在臨床醫學教學活動中的應用，能夠促成活躍課堂探討氛圍的形成。學生們參與到案例的分析與討論之中能夠有效地激發學生的學習興趣，從而有助于其學習能力的提升。與此同時，學生通過總結各類臨床案例，也能夠意識到理論知識與實踐結合的重要性，這就為教師后續的理論與實踐結合教學工作的開展奠定了堅實的基礎。

2.健全臨床醫學評價與考核體系。目前，專業課分數是醫學院校評價學生綜合能力主要也是唯一的參考標準，而這種評價體系本質講缺乏合理性，容易導致學生因一時成績下降而否定自己、從而產生厭學心理。所以，應當完善健全醫學教學的考核評價體系。為了實現上述目的，學校應當拓寬考核內容，用多種考核內容按比例換算成績的方式取代原有的唯學習分數論評價考核體系。醫學院校每年都有大量的實習生前往醫院實習，對這部分學生的考核工作應當充分考慮醫院對學生實習情況的評價。同時，新式學生評價考核體系應當兼顧理論與實踐考核內容，二者的分值需要大致相同。教師在期末考評或者階段性評價工作中將學生理論學習與醫學實踐表現換算為具體的分值，匯總得出學生的總分數。在某些情況下，評價體系還可以加入計算機能力、責任意識等考核內容，以求實現促進學生全面發展的目標。

3.改進臨床醫學課程體系。以往的臨床醫學教學課程理論內容過多、實踐知識偏少，導致學生在花費大量時間來背誦課本內容后卻無法提升自身的綜合能力。因此，臨床醫學教學改革的主要方向之一便是改進教學課程體系，使得學科中的實踐內容與理論知識有效地融合，力求讓學生在在吸收臨床醫學理論知識的同時能有效地將其應用于實踐活動當中。此外，需要保障學生進行醫學實踐的時間，學校應當投入足夠的資金用以購進試驗原材料以及各類醫療設備，從而提高學生實踐環境的真實性。有條件的學校還可以與醫院展開合作，制定專項人才培養計劃。學校與醫院簽訂合作計劃，保證學生在畢業后能進入合作醫院實習。醫院應當安排經驗豐富的醫生指導畢業生的實習工作，從而最大限度地提高學生的理論知識與實踐內容融合的能力。

4.培養學生的服務意識與溝通能力?，F階段國內醫患關系較為緊張，患者報復醫生的暴力犯罪事件頻繁見諸報端，對我國醫療衛生事業的發展造成了極大的負面影響。為此，在臨床醫學教學改革工作中必須加入學生與患者溝通能力的培養內容。教師需要教導學生在未來的工作中重視與患者溝通、及時排解患者的煩惱與苦悶，在發現患者情緒波動較大并可能對自身人身安全產生威脅時，應當保持冷靜、平和地與患者交流，避免事態進一步升級；在發現患者失去理智而具有一定危險性、容易誤傷其他患者或者同事的情況下，應當及時通知醫院保安或者報警，盡量避免與患者發生正面肢體沖突。

綜上所述，臨床醫學教學改革工作具有積極的現實意義，其將對醫療行業的發展產生深遠的影響。為此，有關教師應當積極提升自身綜合素質、注意培養學生的自主學習能力、善用先進的教學方法，學校方面需要為學生提供良好的實習環境，如此方能有效提升學生的綜合能力。

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醫學哲學范疇是醫學理論體系中最基本和最深刻的概念，是人們把握生命和健康的綱領，是對醫學問題進行邏輯歸類的思辨能力形式。醫學哲學思辨能力從上世紀70年代開始萌芽并發展，現在已日趨成熟?，F代醫學界與哲學界都在努力尋找兩個學科結合的空間與方式，試圖構筑一個醫學與哲學互相融通的對話平臺。醫學的特殊性使醫學思辨能力具有復雜性與綜合性的特征，如何加強對臨床醫學生思辨能力能力的培養和訓練，是醫學教育的重要課題，也是每一個醫學教育工作者的責任。

一、哲學是醫學教育的基礎

當人類反省自身的存在，思索生命意義的時候，哲學便產生了。當人類關注自身個體生命的需要，為減少身體痛苦而開始努力的時候，醫學便產生了。哲學與醫學的產生、發展是與人類對自身的認識發展同步的。同時，中醫認為疾病是人體自身與周圍大環境失去平衡所導致的，疾病可依陰陽平衡與交替反復的演繹理論予以治療，無不體現思辨。

全球化時代背景對當代醫學教育提出了新要求，社會進步、科學發展、醫療實踐，不僅呼吁醫學與哲學的完美融合，更呼吁醫學生掌握哲學思辨能力，成為具有高素質的醫學人才。醫學作為自然科學，屬中性，但醫學應用卻有價值取向。事實上，醫學的所有重大成就與遇到的重要問題最終都需要提升到哲學層面去理解，因此，哲學是醫學教育的基礎。

二、臨床醫學生掌握哲學思辨能力的必要性：

醫學臨床僅靠醫學理論知識是不足的，還需掌握哲學的唯物主義思辨能力，以正確的思辨方法為指導，才能盡可能避免臨床失誤，得出正確結論。中國傳統思辨方式本身具有辯證性，在人與世界關系等問題上展現出自身的深刻性。但是我們也要看到，中國傳統思辨方式缺乏分析性、確定性，往往走入籠統性的誤區。人類對于哲學思辨能力的認識經歷從自發到自覺的過程，哲學的產生標志著人類達到了對哲學辯證能力的完整認識。

運用哲學原理，結合自身所學專業進行哲學思辨能力的實踐，揭開疾病層層偽裝，從而認識到疾病的本質，更為重要的是，哲學有助于臨床醫學生創新思辨能力能力的培養。實踐在哲學中具有世界觀的意義，哲學哲學不僅著眼于解釋世界，更重要的是著眼于改造世界，在人類對自身的認知不斷深化的今天，醫療及生命科學技術的發展，很大程度上依賴于醫療科研技術人員創新思辨能力能力的高低與思辨能力方法的正確與否。讓臨床醫學生們在校園里即開始掌握哲學的一般的認知能力，提高理性思辨能力和邏輯加工和抽象凝練能力，培養他們的創新意識和思辨能力方法，具有非常重要的意義。

三、臨床醫學生在學習哲學思辨能力方面存在的問題：

學科定位較狹窄。包括醫學院校在內的大部分高等院校，對普通大學生的哲學教育，基本只等同于哲學的教育，大部分學生也僅僅把哲學課作為政治課來對待。

授課方法較傳統。目前高校哲學課的授課方法是傳統的給予型教育模式，學生只是被動聽講，機械填鴨式的教育方式剝奪了學生思考能力和創新機會。

考核方式較單一。目前高等院校的哲學課程考核方式較單一，無視了哲學教育的本性，學生思維停留在概念層面，使哲學教育失去了培養學生獨立思考能力的作用。

四、培養哲學思辨能力的途徑

針對現今高等院校哲學教育的現狀，從臨床的實際出發進行哲學教育，培養臨床醫學生的哲學思辨能力，培養能夠勝任未來醫療工作臨床重任的合格醫學人才。新形勢下，臨床醫學生哲學思辨能力的培養方式，可以基于教學、立足現實、面向未來三個途徑來開展。

基于教學。市場上的哲學教材只是針對某知識點展開闡述，這就要求在教學過程中盡可能的滲透哲學背景知識。學生可以從多角度了解哲學起源、發展、演進，在廣闊的知識背景中提高哲學辯證思辨能力能力。

立足現實。高新生命技術的發展給現代醫療技術革命帶來新變化，是當代臨床醫學生在學習中常常遇到并感到困惑的問題，將問題意識融入到臨床醫學生哲學教育中，以哲學思辨能力方式去把握實踐中出現的新問題，以實事求是為基礎，鍛煉學生的哲學思辨能力。

篇7

北京中醫藥大學人文學院，北京 100000

[摘要] 在我國,臨床流行病學是近幾年發展起來的新興學科,它在臨床實踐(病因研究、診斷、治療和預后)方面起著重要作用。它是醫學教育的新學科。因此，本文從臨床流行病學的定義、內容、方法和未來發展方向展望四個方面詳細介紹了臨床流行病學。以拓寬臨床醫師的視野，使臨床流行病學得到更長遠的發展。

[

關鍵詞 ] 臨床流行病學；定義；研究方法；未來展望

[中圖分類號] R181.3　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）06（a）-0193-02

臨床流行病學被認為是臨床醫學的一門基礎科學，是一門研究臨床醫學的方法學,也是臨床醫學與流行病學結合的產物。通過引入現代流行病學和生物統計學的基礎理論和方法，將其應用于臨床實踐，從而發現和解決臨床問題。實踐證明，它的普及和發展, 將促進臨床醫療、科研和流行病學教學、研究水平的提高。對醫學事業的發展，尤其是提高臨床科研水平產生了積極的推動作用。

1臨床流行病學定義

在臨床醫學的領域內，在臨床流行病學的基礎上引入了統計學及現代流行病學等有關理論，對臨床科研的嚴格設計、測量和評價進行創新的臨床科研方法學，研究范圍從患者的個體診治擴大到相應的患病群體，以對疾病的病因、診斷、治療和預后的整體性規律進行探討，力求研究結果的真實性，獲得研究的結論有充分的科學依據和防病治病的重要實用價值[1]。

臨床流行病學的基礎為臨床醫學,而提供高質量的臨床科研證據是臨床醫學得以發展的基礎,而高質量的科研證據有賴于設計嚴謹的臨床試驗, 對結果通過方案的設計和實施而進行專業解析和統計分析,從而得出解決臨床實際問題的方法和結論[2]。臨床流行病學結合多門學科如衛生統計學、衛生經濟學、流行病學、生物統計學及社會醫學等, 互相滲透, 進而逐漸形成其學科特點，解決了包括疾病自然史、病因和危險因素研究、診斷方法、療效分析以及疾病預后研究等臨床問題。其主要研究對象是病人而不是在動物或集體組織中研究，如組織培養、垂體激素等，所以除了生物因素外其他諸如社會、心理因素都會對臨床實踐工作產生影響，存在某些難以控制和預料的因素，而這些因素往往影響研究結果的真實性和可靠性[3]。醫生不可能親自診斷治療每一位病人，因此，臨床流行病學將患者個體及患者群體作為研究對象，達到既認識個體患者的特征，又認識患者群體規律的目的，基于以上原因借鑒科學的方法來總結臨床規律尤為重要。

2臨床流行病學的研究內容

2.1探討病因及危險因素

應用臨床流行病學方法闡明疾病的病因，對于認識疾病的本質、準確地診斷疾病以及有效防治提供了科學的依據。運用臨床觀察、描述性研究、病例對照研究、隊列研究及實驗性研究等多種方法探索疾病的危險因素和病因, 為疾病的早期診斷、有效防治以及改善預后、提高患者的生存質量等方面提供真實可靠的科學證據。

2.2篩選診斷研究方法

隨著醫學科技的發展，臨床檢驗項目五花八門，新的診斷方法的出現, 無疑給臨床診斷帶來了許多好處, 但也存在一些問題。有些新方法剛應用于臨床時, 其作用往往被夸大, 這就需對診斷方法進行科學的評價。多數診斷試驗的正確性并非是絕對的，只是提供患病與否的概率，這就要求臨床醫生應樹立診斷概率的觀念，為臨床研究提供科學的方法。

2.3評價臨床療效

在臨床流行病學中，臨床療效評價研究是一項重要研究內容。在正式推廣應用之前，任何一種新藥或治療方法必須經過正規、嚴格的臨床試驗研究與評價才能做出判斷。因此, 為檢驗其療效和不良反應，在臨床推廣應用之前任何一種新藥物或療法都應進行多次隨機對照試驗、隨機雙盲對照試驗,只有經過嚴密設計的臨床試驗, 才能獲得新藥物和新療法的真實可靠的結論。

2.4研究疾病預后

臨床實踐中必然會經常涉及疾病的預后問題。究疾病預后是指對疾病的各種結局進行概率預測。若要對預后做出客觀評價必須采取嚴格的臨床流行病學方法，尤其是針對目前還沒有特殊治療措施的疾?。ㄈ绮《拘约膊?，或新發現的疾病），這就涉及到疾病自然史的研究，即在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發生、發展到結局的整個過程。醫生了解該病的預后，不僅有助于選擇恰當的治療方案，而且可以回答患者及其家屬提出的各種問題。

2.5制定臨床決策

臨床醫生在診斷和治療疾病的過程中，經常要做出簡單且重要的臨時決策。為了提高臨床決策的科學性必須以策略論和概率論的理論為指導以各種概率數量為依據，通過將復雜的臨床問題數量化，才有可能選出最佳的臨床決策方案。

3臨床流行病學的研究方法

臨床流行病學( Clinical Epidemiology)是一門臨床科研方法學, 曾經被簡稱為DM E, 即臨床研究的設計( Design)、測量(Measurement)與評價( Evaluation)[4]。

3.1設計

設計是指臨床研究方案和觀察方法的設計，是臨床科研實施前最重要的內容，直接決定科研的成敗。臨床科研設計應包括以下內容。

3.1.1確定研究目的和科研假設 研究目的和假設的來源可以是臨床實際所遇到的問題，也可以是從文獻資料獲得的思路，根據大量的信息提供具體、明確的研究假設，為達到研究目的進行論證。

3.1.2確定設計方案 設計方案應依據提出的臨床假設、內容、目的以及不同設計方案的科學性和可行性等方面綜合考慮從而確定最終設計方案。表格1提供了在不同性質研究課題下不同研究方案的選擇，以及各種設計方案的論證強度。（表內的“+”數目表示論證強度及其可行性，“+” 數目越多越好），見表1。

3.1.3確定研究因素 研究因素的確定是一項研究臨床研究課題先進性的關鍵。研究因素一般包括生物性因素、化學系因素、物理性因素以及人口學特征、遺傳、心理、不良的行為和生活方式等。在確定設計方案時應明確研究因素的重要性、創新性、實用性和科學價值等方面[5]。

3.1.4選擇研究對象 在流行病學研究設計中，應根據研究內容的不同來選擇研究對象。選擇研究對象時將經過以下四個層面：①確定目標人群。②確定源人群。③確定合格人群。④最終確定研究對象。在選定研究對象后，應該列出確切、可靠、準確無誤的診斷標準、納入標準和排除標準，以降低研究數據的偏差，保證結論的可靠性。

3.1.5確定資料收集及數據處理方式 由于臨床研究對象是人，在收取資料數據時，主觀因素或其他因素的影響可能會導致資料、數據等無法全部收集，這時我們可以使用盲法。由于臨床研究的復雜性也決定了資料的多樣性。因此，在設計中應根據預期結果正確選擇統計學分析方法。

3.1.6確定效應測量指標 臨床研究是指通過觀察研究因素在研究對象上產生的效應來驗證療效和因果關系，因此確定效應測量指標時，要力求客觀、定量和可操作性以及與研究的關聯性、特異性等，再確定指標的類型和數量。常用反映效應的指標有發病率、死亡率、治愈率、緩解率、復發率、毒副作用、體征的改變和實驗室測定結果等。

3.1.7確定質量控制措施 在進行任何一項臨床研究時都將面臨各種偏倚的干擾，可能出現影響結果真實性的三大偏移分別為選擇偏移、信息偏移和混雜偏倚。研究者可以根據臨床流行病學設計的三大原則，即設置對照、隨機分組和盲法來對偏移進行分析和控制，并用統計學原理計算從而減少誤差。

3.2測量

測量時指應用定量方法來衡量和比較各種臨床研究結果。需要利用頻率測量指標和效率測量指標進行定量分析。為了準確測量，應注意試驗的措施要有反應性和可度量性及測量的方法要有敏感性和特異性，良好的敏感性才能發現措施的效應，而良好的特異性才能確認這種效應。最后，測量指標的判斷標準和臨床意義要明確。

3.3評價

評價研究成果應考慮成果的真實可靠性、臨床價值、患者是否愿意承擔治療費用等方面。評價是指運用流行病學、生物統計學的理論和方法，結合臨床實踐，科學地制定出標準，在運用標準來評價各種臨床數據、實驗數據、臨床研究結論、建立并因聯系及勻后估計及臨床不一致性等，并評價其真實性和實用性。

臨床流行病學的研究方法從設計、測量和評價三大方面入手。通過排除各種主客觀偏倚的影響，有助于保證研究結果的準確性和可靠性[6]。

4臨床流行病學的展望和未來

臨床流行病學引入我國只有20余年，現已呈現出蓬勃發展的勢頭。臨床流行病學促進了臨床科研水平的提高，從只關注患者個體到患病群體及其相應正常人群體的轉變，促使臨床醫學從經驗醫學轉向循證醫學。

我國現在臨床流行病學面臨著部分診斷性試驗設計不合理、缺乏標準評價、無靈敏度、特異度等問題，而臨床流行病學的核心-DME正是從這三個方面入手，提供系統而科學的方法學，提高我國整體臨床科研水平和醫療服務質量[7]。臨床流行病學能夠促使臨床醫生從患者個體走向群體，同時，將眼光放在疾病的預防上。不但有利于臨床醫生更加深刻的認識疾病的全貌、分布概率及致病因素，而且有助于提高臨床決策的正確性，促進臨床醫學的整體進步和保證人類的健康[8]。循證醫學作為臨床流行病學的新范例，提供給病人的醫療服務是建立在目前所能提供證據的基礎上，以獲得最可靠的信息，然后依據這些證據對所接待病人的診斷、治療和預后做出正確的決策[9]。

5結語

臨床流行病學在近些年中蓬勃發展，并且逐步完善。在我國，越來越多的臨床醫師認識到臨床流行病行對疾病控制及治療的重要性。臨床流行病學是臨床醫師在醫療實踐和教學中重要的方法。未來，隨著臨床流行病學的更加完善，勢必將會帶給醫學界不可預估的價值。

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參考文獻]

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篇8

    1.口腔急診科醫師應具備的素質和技能

    口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫師要具有多學科的知識和臨床技能,在?？漆t院中的急診科往往由口內、口外醫生組成。面對口腔各種急癥,要求每位急診科醫師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫師,不僅要具有口腔醫學各專業的臨床技能,而且還需要急診醫學的知識和技能,比如,嚴重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以,口腔急診科醫師要具有多學科的臨床技能,才能擔當口腔急診科的重任。口腔急診醫學要建立一個獨立的學科,就要有自己的醫學體系和范疇,它既要有全身醫學和口腔臨床醫學的共性,也要有口腔急診醫學所具有的個性,因此它應來源于急診醫學和口腔臨床各學科。口腔醫學是臨床醫學的分支,口腔急診醫學也是口腔臨床醫學的分支和組成部分。

    2.口腔急診醫學與其關聯學科

    急診醫學與口腔急診醫學:首都醫科大學成立了急診醫學系,中山醫科大學急診醫學系還建立起來本碩博教育體系。急診醫學的發展給了我們啟示,口腔急診醫學也會順應醫學的發展和社會的需求應運而生?？谇患痹\醫學也應是全身急診醫學的一部分。頜面部外傷常常伴有創傷性休克和出血性休克,嚴重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫學具有共性。同時口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等?？谇煌饪萍卑Y:口腔急診與口腔外科關系密切,口腔急診科每天都要處理創傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此,口腔外科是口腔急診醫學和急診科的重要內容。口腔內科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外,急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見病。

    口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥,如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經性水腫、口角炎、鵝口瘡等?？谇恍迯图卑Y:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹脂暫時修復、冠橋脫落復位粘固等。牙外傷急診就診率很高,特別是前牙,損傷后嚴重影響美觀,患者常常要求即刻治療和修復,臨時修復也能使他們感到滿意。口腔急診涉及面很寬,口腔急診醫學做為一個獨立的學科獨立出來,與其它口腔臨床學科并列,有利于急診醫學的發展。將口腔醫學各學科中具有“急性”特征的部分抽出來,與全身醫學和急診醫學相結合,形成一個獨立的口腔急診醫學體系[2]。

    口腔急診醫學教育體制的建設口腔急診醫學不僅要面向口腔醫學五年制學生,還應培養口腔急診醫學的高層次人才,如培養相應的碩士研究生和博士研究生?？谇患痹\醫學的誕生是社會需求和醫學及口腔醫學臨床綜合學科相結合的必然產物,它不但有益于人類社會和造福于人類,同時也有利于臨床口腔醫學的進一步發展?？谇患痹\醫學教育應納入口腔醫學五年制常規教學內容,以五年教育為主全面實施口腔急診醫學教育,它有利于全面培養和提高五年制口腔醫學人才素質。要編寫和選擇好口腔急診醫學教科書,各口腔院系應建立和完善口腔急診科及教師隊伍的培養,即口腔急診醫務人員的綜合素質培養和教師的口腔急診醫學知識水平的提高。口腔急診科可由口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復正畸科的醫師組成,通過在急診科的臨床實踐和培訓,讓這些醫生能夠成為一名合格的具有多學科臨床技能的急診科醫師,并成為本科生口腔急診醫學教學的主力。同時應向國家教育部門申請批準口腔急診醫學專業,使口腔急診醫學專業成為名副其實的口腔臨床醫學的二級學科。

    建立口腔急診醫學教育體系,培養口腔臨床綜合素質人才是滿足社會的需求,同時也為口腔醫學生畢業后迅速適應綜合醫院和基層社區醫院工作創造條件。為了口腔急診醫學專業的發展,可以讓口腔頜面外科和口腔內科熱愛口腔急診醫學并能夠研究和發展口腔急診醫學的專家教授做碩士、博士生導師,組成培養口腔急診醫學博士、碩士的梯隊教師隊伍。為口腔醫學院校培養高素質的口腔急診醫學教學人員,同時也為社會培養高素質口腔急診醫學醫務人員。口腔醫學院系有必要將口腔急診醫學教育納入議事日程上來,為口腔急診醫學教育的建設和發展保駕護航。口腔急診醫學的研究和發展口腔急診醫學的誕生和發展有待于口腔醫學同仁的認識、努力和支持。在未來的幾年里渴望口腔急診醫學的興起,口腔界的各級領導可以考慮為口腔急診醫學的研究和發展提供如下環境和條件。

    1.口腔急診醫學專欄的開設國內有多家口腔醫學雜志,有條件和有稿源的雜志可以考慮開設口腔急診醫學專欄。為口腔急診醫學的普及、交流和提高提供場所。為口腔急診醫學的理論的形成、發展和完善提供園地。

    2.口腔急診專業學組建立的必要性口腔急診醫學涉及到很多口腔外科和牙體牙髓科疾病。這兩個學科的專業委員會應設立口腔急診醫學學組,條件成熟時,有必要建立綜口腔急診醫學專業委員會,開展口腔急診醫學學術交流活動,發展口腔急診醫學事業。

篇9

【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據

循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。

1 循證醫學的定義及特征

循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。

2 循證醫學實踐

2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。

2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。

3 循證醫學證據來源

3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。

3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。

4 我國循證醫學發展的現狀

中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。

5 存在的問題

5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。

5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。

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篇10

對于醫學的哲學反思同醫學以及哲學的歷史一樣古老，諸多哲學家和醫師都對此有著獨到的見解。20世紀中葉，美國的醫學人文運動方興未艾，促發了許多學者對醫學的哲學探索。當時，具有代表性的工作有：馬賽爾（Marcel）、梅洛龐蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）對身體哲學的研究；斯特勞斯（Straus）等對精神病學和心理學的哲學基礎的反思；恩格爾哈特（Engelhardt）對健康與疾病觀念的關注，以及對醫學倫理學的哲學基礎的研究；拜談迪克（Buytendijck）對生理學和人類學的融匯；萊因恩特格（Lain-Entralgo）對醫患關系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）對人類本體論和醫療實踐的質詢；甄納（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人類自身的本質屬性、人際間的紐帶（尤其是在醫學語境中）以及“促因”在醫學教育中的含義。到了晚近出現了是否存在這樣一個領域即醫學哲學的爭論。如果存在的話，是由哪些部分組成的？能將其與科學哲學相區分嗎？它與剛剛出現的生命倫理學是什么關系？這些區分會引發什么樣的實踐后果？佩里格里諾肯定醫學哲學的存在，指出醫學不是純技術的科學，他認為置于科學與人文之間的醫學，是一種人類增進個人和社會福祉的最有力的潛在工具。為了實現這一目的，醫學必須對當下的潮流有所回應，并在其科學的、倫理的和社會的視角下建立起一種新的聯合。如果達到這一目的，醫學就擁有了世界急需的新人文主義的能力，即，使技術服務于人類的目的。而醫學哲學能夠成為新的聯合的載體。在《醫療實踐的哲學基礎》一書中，佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫學哲學觀點，即醫學的核心在于醫患之間的關系，而這種關系的目的則直指治愈。當然，這不是否定來源于還原論的科學技術能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的，“如果不能充分的滿足技術上勝任的預期，那么，醫療職業行為必將是虛偽和謊言?！奔夹g上的勝任，對于治療行為而言，只是必要而非充分條件。“勝任本身必須服從于醫療行為的根本目的，即為特定的病人提供正確的和良善的醫療行為”。佩里格里諾的醫學哲學直接而清晰地來源于他對這一學科的本質與目的等基本問題的探討。臨床醫學這門學科并不是科學、藝術或者手藝，它是一門完整的、實踐的學科，植根于不變的醫患之間存在的治療關系這一事實。換句話說，臨床醫學是兩個個體之間的關系，一方是尋求治療的個體，另一方是承諾運用知識、技藝、經驗以及為了病人的利益而進行治療的個體。那么，這種關系的目的或目標便是為病人提供正確的、善意的治療措施。佩里格里諾認為醫學哲學要解決兩個問題：除了回答“是否存在，由哪些成分構成”這個基本問題，還要探究其構成的模式。因此，他比較、對比和區分了四種不同的對醫學進行哲學探究的模式，即醫學和哲學、醫學中的哲學、醫學的哲學以及醫學哲學。第一種關系型式，醫學和哲學（PhilosophyandMedicine），醫學和哲學仍然是完全獨立的學科，每一個學科都從另一個學科的內容或方法中吸取某些東西來闡明自己的事業，例如，精神哲學家利用神經病理學的經驗資料提出身—腦—心關系這一概念；或者，醫生利用形式邏輯這個工具建立一個診斷或治療的符號或算法系統。

第二種關系型式，醫學中的哲學（PhilosophyinMedicine），哲學家們運用哲學探究的形式工具，如邏輯、形而上學、價值論、倫理學和美學，來考察作為研究對象的醫學本身的問題。探究的對象是一組認識論的和非認識論的問題。第三種關系類型，醫學的哲學（MedicalPhilosophy），后者與其說是一種哲學類型，還不如說是一種寫作風格。充其量它包括對醫學的職業狀況作了一些富有見識的研究，這些研究純化了其氣質，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，醫學的哲學就是一些個人的意見、離題的爭論、或對逝去的榮華和特權的挽歌。即使在它的全盛時期，醫學的哲學也沒有對醫學作集中的形式考察，以使自己有資格作為哲學而存在。這一類型，以當下的術語來定義的話，是最為含混和松散的，包括任何非正式的對醫療實踐的反思。主要是由臨床中的醫生基于自身臨床實踐而產生的反思。當然，這一類型的醫學哲學是善于思考的醫生的臨床智慧，對那些盡責的醫生而言，這些始終是靈感和實踐知識的來源。第四種關系類型，醫學哲學（PhilosophyofMedicine），集中對作為醫學的醫學進行哲學探究。它力求界定“作為醫學的”醫學的性質，建立醫學和醫學活動的某種一般理論。在這個標題下，經受醫學中的哲學考察的一系列問題，要被綜合成為某種自洽的醫學理論。在佩里格里諾看來，一門學科或一種活動不論它是科學、法學、政治學、還是醫學的哲學，探究這一學科或活動的性質——它的發現事實的程序、它的邏輯和它賴以建立的形而上學預設。把一門學科的邏輯學、美學或倫理學同這門學科分開，可能比把它的本體論的、認識論的或價值論的方面同它分開更為困難。但是，在任何一種情況下，該學科的哲學都是運用一些方法并從超越該學科本身的觀點出發，從該學科外部來考察這門作為探究對象的學科。看來佩里格里諾主張的是一種范圍更小更為集中的醫學哲學，旨在探求醫學本身的哲學化知識。也就是，關于醫學是什么和如何將醫學同其他專業和學科相區分的知識。在他的視野中，醫學哲學就是“對終極性的尋求，通過研究去掌握事物的實在根基，而這種研究本身超越了學科自身的認識范圍。”綜合上述所做的分析可以看出，佩里格里諾認為醫學哲學應當定義為第四種關系類型。也就是說醫學哲學是一門可定義的學科，并擁有其獨特的俯瞰醫學的視角。醫學哲學的主題與目的同以科學為基礎的醫學迥然相異。對于佩里格里諾而言，醫學哲學能夠拓展我們對臨床醫學的認識，以及幫助我們如何將其與其他學科相區別。醫學哲學通過審視患者疾病的本質和影響、治療的概念、臨床決策的復雜性、醫患關系中的道德層面、謬論、人類生命的局限以及更多層面來達到上述目的，從而幫助我們認識到臨床醫學與哲學之間辯證關系的重要性。佩里格里諾在其學術生涯中一直以此主題為圭臬，從而展開他的整個哲學計劃。他的哲學計劃有兩個主要目的：其一，發展系統的醫學哲學；其二，揭示醫學的道德基礎，即一些能夠限定特定的醫療行為中人際關系道德性的不可消減的理論資源。

二、需要什么樣的醫學倫理學？

佩里格里諾認為，醫學哲學不只是對醫學特有的現象進行哲理探究，即不只是醫學中的哲學。它力求理解和規定醫學現象的概念基礎。醫學哲學是具有實踐后果的不可缺少的事業。我們認為醫學是什么促成醫學做什么，我們如何塑造醫生角色，以及或許最重要的是如何構造醫生倫理學。盡管在醫學領域的哲學家們已經擴展了我們對于當代醫學中的倫理學問題的理解，但很少有人把他們的倫理學論述建立在醫學理論的基礎之上。隨著倫理學問題變得更加困難和對醫學應該是什么的理解變得更加歧異，迫切需要形成作為一種活動的醫學的某種自洽的理論。一種醫學哲學有助于建立解釋醫學活動的性質的命題庫。提出這些命題，對它們進行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體，乃是這種醫學哲學的任務。無疑，佩里格里諾是在獨特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰前美國醫學倫理學的情況時，佩里格里諾回憶道：“以我為例，我并不記得什么時候醫學倫理學被關注過，除了在學生和住院醫師之間的一些非正式討論以外。天主教的學生對涉及產科實習的一些難題有所關注。在極大程度上，我們要發現怎么做是正確的。對于天主教學生以及非天主教學生來說，墮胎和安樂死都是被譴責的。同樣，企業化運營的醫學，追求利益的醫生所開設的醫院也是被譴責的。”二戰后，醫學倫理學發生了巨大的改變，主要有兩個根源：首先是科學進步為醫學所帶來的非凡的能力擴張；其次是我們時代所特有的社會經濟力量和政治權力的融合。第一點促進了生物醫學倫理學的發展。第二點則為醫學倫理的發展，即醫師對病人特有的責任，或者說是作為真正的醫師（physicianasphysician）的倫理，提供了契機。在這樣的背景下，他清醒地認識到大多數醫學倫理學實際上只是醫學道德，表現為一系列的缺乏倫理辯護或論證作為根基的道德規則和斷言。沒有倫理辯護作為根基，這些道德規則將是無效的，很容易被挑戰、否定或者折衷。正是由于充分地認識到了原有的作為醫生職業道德規范的醫學倫理學的不足，如希波克拉底誓言中的規范沒有以確鑿的倫理學或哲學為基礎進行證實，佩里格里諾積極撰寫醫學倫理方面的著作，探索以醫學哲學為基礎的醫學倫理學。醫學倫理學建立在對醫學哲學的概念進行歷史的回顧與梳理基礎之上，佩里格里諾指出，醫學事業是具有其自身的合理內核的，這種實在的內核是基于醫學中的三種現象而建立的。即：

（1）生病或疾病作為一種存在的因素；

（2）由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫生所做出的允諾或表白；

（3）治療的行動，即由醫生領會到的并做出的技術上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。這三種普遍現象的緊密關系——生病、承諾治療和治療本身——為現實世界中醫生與病人的相互責任提供了基礎。從而，他成為最早認識到醫學倫理學必要性的主要人物之一，并宣告了一個時代的來臨，即嚴肅、批判地理性思考醫學道德的時代——醫學倫理的時代。當對醫學倫理學進行深入的、嚴肅的探究時，歷史學的和社會學的批評解構了希波克拉底的道德規范與方式，古代普遍的醫生守則也被嚴重地蠶食了，當下社會需要一種“新的”更加適應時代和道德多元性的倫理規則。于是涌現出大量的將現有的哲學或神學體系運用到醫學的情況。這些體系被“應用”，或者說得好聽點是被有條理地應用到醫學及其實踐中。醫學的倫理規范沒有從醫學的本質出發，即將醫學視為一種特殊的人類活動，進而審視醫學中的實際道德境遇。與這一潮流相左，佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫學倫理學研究應當采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他認為醫學倫理學的研究應當是首先審視醫學本身，然后再從頭建立起一套醫學倫理學理論，而不是把一套現成的但可能存在很多爭議的一般理論拿來然后應用到醫學實踐中。醫學倫理學要想擺脫這樣一種存在道德紛爭的研究進路，只有對醫學本身進行闡釋，對醫學實踐有一個更清晰的理解，然后再努力尋找醫學的道德義務。換言之，醫學倫理學應當是醫學哲學的一部分，而不是簡單地將倫理學理論應用在醫學問題中。佩里格里諾一直認為，醫學倫理學應當建立在醫療關系的本質上，即醫學哲學之上。“我的論點是，并且仍然是，醫生所特有的義務是從患病的人和他尋求醫治的人之間關系的特殊本質而來的。作為結果的這一關系有著一定的特征并使由此而來的相互之間的道德責任具有了獨特的屬性?！辫b于當今社會的異質性和科學醫學的普遍化特征，任何一種堅實的醫學道德哲學都必須植根于醫學的“內在”之中。不能如既往一般，單單從外在的哲學化體系中抽取而來。這種道德哲學應當建立在以下四個方面的基礎之上：人類疾病的現象；醫學知識的獨特本質；臨床決策的道德特性；對于醫學作為一門職業的強調。直到晚近，職業倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述，并以此定義醫生應當如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎上作出的，這些構成了希波克拉底倫理的骨架，并在其后繼者中得以延續。大多數情況下，與這些道德論斷相符的哲學預設都是來源于外在于醫學自身的哲學體系。上個世紀60年代末，幾個世紀以來一直被奉行的道德主張出現問題時，作為一門正式學科的醫學倫理學才真正出現。這也是首次，這些道德主張受到正式的分析，并作為普遍倫理的特殊情況加以對待。那些長久以來忽略了醫學倫理的職業哲學家，開始以初確原則（primafacieprinciples），即行善、自主和無傷來澄清醫學倫理學的內容，并在此基礎上闡釋了次級原則，包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學的分析路徑，其主要哲學基礎來自于休謨，康德和密爾。佩里格里諾認為這種原則主義的思想進路并不能滿足醫學倫理學的全部需要，因此美德在他的醫學倫理統有著千絲萬縷的關系，它所關注的是邁向理想目標的進程。佩里格里諾頗為認同亞里士多德的美德觀，盡管大多數情況下，他認為美德是一個具有多個方面的“概念”，而并沒有給出一個準確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習慣”這一定義，但反對亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為：“美德是一種品格特性，是一種內在傾向，習慣性地追求道德的完美，生活中遵守道德規范，并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡?！笔聦嵣希谂謇锔窭镏Z看來，醫學對于道德行為需要一套更高的標準，而選擇這一個行業的人就應當追求美德，并構成一個新的道德共同體。

三、生命倫理學走向何處？

“生命倫理學”（bioethics）是由生物學（biology）和倫理學（ethics）這兩個詞合成而來的新詞。其中的一個術語，“倫理學”，傳統上被視為哲學的一個分支。然而今天，許多自稱為生命倫理學家的人卻不認為他們的工作是哲學的一個分支。他們中許多人認為哲學不足以涵蓋道德生活的復雜性，更有甚者將哲學視為一種障礙。他們認為哲學的倫理學過于理論化、抽象并且對語境的、實踐的和復雜的道德選擇行為不夠敏感。對生命倫理學，他們持有一種更加擴大化的視角，認為它應該包括更廣、更多的學科，并假定這些學科可以彌補哲學倫理學的不足。今日之生命倫理學，已經介入到司法與立法的決策、公眾的爭論、倫理委員會和臨床會診之中。這些形形的大量的“生命倫理學”實踐暗示了一種權威性和可信性。新生的“生命倫理學家”這一職業為技術專家提供對“道德困境”的分析與決議，這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里諾認為生命倫理學應該是各學科之間交互的。需要考察的問題是：在不喪失倫理學中心學科位置的情況下，哲學怎樣和其他學科（比如，文學、法律、歷史、神學、語言和語言學），還有以人文為目的的社會科學（人類學、經濟學、社會學和心理學）相互發生聯系。他說：“我認為生命倫理學意味著廣闊范圍的質詢，但我更意圖指出，在這些領域中，哲學有著獨特的地位。哲學化的倫理學必須與其他相關學科對話，但它不能也不應該被它們涵蓋或取代?！迸謇锔窭镏Z在其生命倫理學研究中，始終圍繞臨床境遇展開，他致力于定義臨床醫學，而非預防醫學。他主張臨床境遇應當包括：科學知識，醫生的推理過程，人際關系，以及針對每一個病人的治療。這一定義暗含了醫生應當做什么，應當知道什么，以及他們如何被教育。他認為臨床倫理學中的醫療道德之核心是治療關系。這是由三種現象——疾病這一事實，作為職業的行為和作為醫療的行為——所定義的。第一種現象將病人置于一種脆弱的依賴地位，并導致了一種不平等的關系。第二種現象意味著對幫助所做出的承諾，第三種現象則包含了做出醫療上合理的治療決策的行為。因此，臨床倫理學關注的核心是作為個體醫生和病人所做出的決策。而生命醫學倫理則是一個更寬泛的學科，涉及倫理學原則的應用到所有生物醫學知識，并將倫理學分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學關注的焦點比生命倫理學更為集中：旨在通過明確、分析和解決臨床實踐中的倫理學問題提高衛生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個更好更合理的治療決策和行為并成為醫生的工作和醫學實踐固有的一部分。臨床倫理學總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結的氛圍中使用。它需要我們具有扎實的臨床語言和臨床知識。需要面對和處理醫生、病人、家庭、法律、社會習俗和宗教信仰方面價值觀的沖突，從而做出臨床決策。臨床倫理學與治療的標準有關。在過去家長制的醫學形式下，照顧的標準主要是醫生為病人做出的技術層面的決策，如今的照顧標準越來越代表了有能力的成年病人的決策，當然這是在醫生根據技術方面的考量向他們提供一些建議之后。因此，盡管倫理學的考量一直在發揮著作用，但所強調的重點已經發生了轉移。之前，醫學的最高倫理學標準是醫生的能力和良心，而現在則還要兼顧對患者價值觀和自我判斷的尊重。顯然，佩里格里諾堅持認為生命倫理學應當回歸臨床，并且關注病人的尊嚴與價值。與過去不同的是，當代醫學常在科學與人文的對立之間震蕩。盡管在醫療過程中，醫生應當將人看作科學的客體，但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此，醫學必須總是權衡事實與價值。如果，醫學過于極端，那將變得不可靠，甚至危險。而關注病人的尊嚴與價值恰恰體現了人文學在醫學領域中的作用，這種作用至少包括三方面的內容，即理解當今臨床境遇中倫理與價值問題的本質需要；對職業本身考察和批判的需要；以及將這些態度賦予那些有教養的而不僅僅是受過訓練的人。人文學是處理倫理學、哲學、歷史學、法學與神學中的關涉人類價值的本源性問題，醫學科學和技術作為工具不足以應對人類價值與目的問題，人文學才能夠教導醫生們敏感且有信心地面對無限的人類存在現象。可以看出，佩里格里諾主張在哲學反思的和各醫學人文相關學科對話基礎上發展生命倫理學，同時，他指出生命倫理學應當回歸臨床，關注具體臨床境遇中具體的那個病人的尊嚴與價值。對于當今生命倫理學的發展而言，這無疑是中肯的建議和明確的方向。

四、結語