醫保經辦工作存在的問題范文

導語：如何才能寫好一篇醫保經辦工作存在的問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、加強基層醫療保險經辦機構內部控制管理的必要性

（一）提升基層醫療保險經辦機構的規范性

針對基層醫療保險經辦機構來說，要想確保醫保基金應用安全，建立完善的內部控制管理機制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫?；鸬膽冒踩?，同時還能對基金管理部門進行嚴格管理，加大內部控制管理的落實力度，讓財務基金管理工作人員認清自己的職責以及工作流程，進而提升醫?；疬\行的規范性。在基層醫療保險經辦機構中，構建完善的內部控制管理機制，能夠保證內部崗位之間構建良好的監管和約束關系，同時可以實現對醫?；鸬暮侠砉芸?，將醫?；鸬淖陨碜饔眠M行全面發揮，從而提升基層醫療保險經辦機構基金應用安全和規范。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

建立健全的基層醫療保險經辦機構內部控制管理機制，能夠有效提升基層醫療保險經辦機構會計信息的完備性和真實性，同時還能確保其他信息系統的健全。針對基層醫療保險經辦機構基金而言，開展內部控制管理工作，可以借助會計信息來實現對醫療基金的探究、監審和管理。因此，要想建立完善的基層醫療保險經辦機構基金內部控制管理機制，就要確保數據的完備性和真實性，這樣才能在開展醫?；痤A算以及審核工作時，具備真實有效的財務數據。因此。加大基?右攪票O站?辦機構內部控制管理力度，能夠有效保證醫?；鸢踩?。

（三）保障“三險合一”的有效實施

在社?；鹬?，醫?；鹪谄渲姓紦饕奈恢?，其之前包含了職工醫保、城市居民醫保以及新農合醫保等三項內容，這些內容主要起到對社會醫保整合的效果[1]。新機制合并，經辦企業統一了管理標準，使得基層醫療保險經辦機構在基金管理方面，管理規模逐漸擴大，這就要求經辦管理工作人員數量增多，經辦管理工作人員職責加重，進而出現經辦管理工作人員自我管理閑散、機構機制不精細等現象的出現。構建完善的基層醫療保險經辦機構內部控制管理體系，可以對機構經辦管理工作人員行為進行了規范，進而對實現“三險合一”起到了促進的作用。

二、當前基層醫療保險經辦機構基金的內部控制管理存在的主要問題

因為基層醫療保險經辦機構內部控制管理自身特性，給內部控制管理機制的構建帶來了阻礙。首先內部控制管理存在的風險較為隱蔽，也就是說，基層醫療保險經辦機構內部控制管理工作人員需要對機構內部業務有全面的了解，在此基礎上，對業務中可以存在的問題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對基層醫療保險經辦機構各個操作環節沒有全面了解，這就使得內部工作人員借助對業務的掌握情況，在開展醫療保險工作時，只是將對自己有利的控制優勢進行全面的發揮。

（一）基層醫療保險經辦機構管理工作人員數量匱乏

針對保險行業從事工作人員來說，對其技術能力以及綜合素養要求不高，但是保險行業往往會存在工作人手不充足的情況，尤其是針對一些規模較小的基層醫療保險經辦機構來說，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現象，這種現象的出現，給機構內部控制管理帶來了嚴重的問題。此外，由于基層醫療保險經辦機構內部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險行業沒有建立完善的監管機制，從而給基層醫療保險經辦機構管理帶來了嚴峻的問題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時代的快速發展，信息技術開始得到了各個領域的全面應用，這個給各個領域的內部管理工作提供了便利條件，尤其是針對基層醫療保險經辦機構來說，運用信息技術極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統計等工作缺少有效合理的監管，管理權限比較混亂，進而給基層醫療保險經辦機構內部控制管理工作的落實帶來了嚴重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機制

針對當前情況來看，大多數基層醫療保險經辦機構都沒有建立完善的內部控制管理機制，并且沒有加大對內部會計控制的重視力度，使得在沒有對有關機制全面了解的情況下，就開展了內部控制管理工作，進而影響基層醫療保險經辦機構內部控制管理水平。

三、加強基層醫療保險經辦機構基金的內部控制管理的有效措施

（一）構建完善的內部控制管理體系，確保醫?；鸬膽冒踩?/p>

要想保證基層醫療保險經辦機構內部控制管理體系的完備性，首先就要加大對醫?；鸢踩缘年P注力度，同時根據有關醫保法律個條例來構建高效合理的內部控制管理機制。基層醫療保險經辦機構需要建立專業的基金財務管理部門，明確工作人員自身職責，構建規范的基金應用流程，實現對醫?；鸬慕y一管理。此外，基金財務管理部門需要建立完善的工作人員崗位職責機制，明確各個職員的工作范疇，并且對基金的應用、核算以及結算等崗位落實監管機制。做好參保登記、繳費確認、費用審核以及支付等工作，在確保醫保基金應用安全的同時，還能將醫?；鸬淖陨碜饔眠M行全面發揮。

（二）加強領導團隊的建設力度，實現內部控制機制的構建

要想促進基層醫療保險經辦機構的穩定發展，就要加大領導團隊的建設力度，在提高基金財務管理工作人員業務水平的同時，通過建立領導團隊的方式，加強對醫?；鸸芾淼闹匾暳Χ龋瑥亩鴮崿F對醫?；鸬母咝Ч芾韀3]。首先，落實醫?；鸸芾砉ぷ魅藛T的職責，同時對各項業務流程實現規范化管理，構建有效的考核和管理制度，提升醫保基金管理工作人員工作積極性。其次，定期組織舉辦專業知識和技能的培訓工作，提高醫保基金管理工作人員的專業水平，從而保證基層醫療保險經辦機構基金內部控制管理工作的全面開展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫?；鸸芾淼囊幏?/p>

當前醫療保險業務辦理離不開信息技術的輔助，但是當前大多數基層醫療保險經辦機構構建的信息管理平臺多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫療保險經辦機構需要加大對信息平臺的管理力度。首先，在業務辦理完畢以后，需要對其進行全面的審查，保證資料無誤后才能將其錄入到數據庫中，實現對信息的更新和修整，同時建立操作人員職責權限，保證信息的安全。其次，需要對信息庫建立監管部門，實施對信息的全面監管，確保信息的精準，實現對信息的錄用、更新以及管理。

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一是多措并舉，醫保宣傳有廣度。歲未年初，結合醫保費用集中征收工作，采取分片包干、逐級落實的方式，組織駐村干部和村干部進村入組，通過開展壩壩會和發放宣傳資料等，將醫保政策宣傳到戶到人。針對部分醫療機構經辦人員、勞動保障部門工作人員、村干部醫保業務不精和政策不熟的問題，主動對接醫保部門，集中開展醫保政策培訓，對居民醫保實施細則、脫貧攻堅醫保扶貧政策進行詳細解讀。緊緊圍繞脫貧攻堅大局，將醫保扶貧政策納入脫貧攻堅大排查、大走訪、大宣傳重要內容，上門宣傳政策，逐戶發放《高縣精準扶貧政策宣傳冊》，瞄準貧困戶宣傳醫保扶貧報銷標準、辦理程序等政策，有效提高貧困群眾醫保政策知曉率。

二是強化管理，醫保經辦有溫度。針對醫保繳費任務重、時間緊的問題，在強化村委會現金交納醫療保險費用的基礎上，主動轉變經辦理念，簡化醫療保險繳費登記方式，提供自助終端、銀行柜臺、微信二維碼掃描和工行“社保e繳費”等多種繳費服務，不僅節約了辦事時間和成本，更提升了工作效率和服務水平。截止目前，全鎮城鄉居民醫保參保18735人，基本做到了應保盡保、應收盡收。為加強經辦人員服務能力和水平，我們積極推行首問責任制，一次性告知制、限時辦結制，建立前臺統一受理、后臺協同辦理、綜合流轉銜接工作機制，以高標準的辦事效率和全方位的優質服務為核心，實現基本醫保經辦管理整體提升?，F有醫保業務專職經辦人員5人，其中勞動保障協理員2名，村（社區）由村四職兼管醫保業務。

三是創新思路，醫保服務有深度。堅持以脫貧攻堅為統攬，參照貧困村衛生室建設標準，同步建成3個貧困村、5個非貧困村級衛生室，全部完成醫保信息管理系統聯網接入工作，群眾可就近在村衛生室進行門診治療，即時報銷門診費用。依托黨群服務中心，將上級投入到基層的各項便民服務等“捆綁打包”，集中落到村黨群服務中心統一辦理，群眾可在村黨服務中心進行醫療保險參保繳費、社會保障卡密碼更改等資料收集上報等，足不出村辦理部分醫療保險業務。主動加強基本醫療保險監管力度，督促兩定機構的醫療規范醫藥服務行為，重點加強對鎮衛生院等醫療機構的監督管理，著力控制醫療費用不合理增長。2017年以來全鎮享受基本醫療保障18000人次，醫療保障費用近2000萬元，報銷金額1526萬元。

四是精準發力，醫保扶貧有力度。圍繞醫保扶貧“兩個100%”目標，認真比對建檔立卡貧困戶與心連網貧困戶基本信息數據，全面摸清建檔立卡貧困戶底數，完成所有貧困戶醫療保險費用財政代繳，實現建檔立卡貧困戶100%參保繳費。深入摸實貧困戶致貧原因，精準識別“因病致貧”貧困戶，加大政策宣傳力度，引導貧困戶合理就醫，確保貧困戶縣域內住院發生的醫保政策范圍內的費用100%報銷。2017年以來，全鎮貧困戶住院2082人次，總費用達510萬元，經醫保報銷和醫療救助后，個人支付金額為19.38萬元，貧困戶自付費用嚴格控制在9%以內，“因病致貧”、“因病返貧”問題得到有效緩解。

二、存在的問題

一是政策宣傳還需加強。2018年，我鎮城鄉居民基本醫療保險參保人數任務完成率為99.01%，較上年下降1個百分點，主要原因在于醫保費用無預期性增長，致使個別參保對象或特殊病員群體片面認為醫療保險參保費用調整不合理。部分群眾家庭人口較多，以戶為單位的繳納方式客觀上造成這部分家庭醫保費用過高，參保意見較大，繳費意愿有所下降。此外，未參加醫療保險人員中有相當部分為在讀學生，這部分在讀學生在學校購買了意外傷害保險后，片面認為意外傷害保險就是醫療保險，對社會保險和商業保險的理解上仍存在一定的偏差和誤區。這種觀點不僅反映在部分學生身上，同樣體現在部分家長甚至教師身上。

二是參保繳費手段單一。目前，我鎮醫保參保繳費主要還是采取村兩委現金收取的方式，這種方式一方面不利于資金管理，存在截留和挪用風險；另一方面村兩委也面臨“征收煩惱”，存在收到假幣、自掏腰包補齊缺口的問題。自助終端、銀行柜臺、微信二維碼掃描和工行“社保e繳費”等多種繳費服務雖然一直在推行，但由于參保繳費對象主要以農村居民居多，這部分人年齡偏大，不易接受新鮮事物，信息化手段推廣難度較大，需要相當長的過程。

三是經辦服務有待提高?；鶎咏涋k人員不僅要負責醫療保險，還要負責社會保障、就業和勞動保障監察執法等，任務重、壓力大、要求高，而相應的人員配置和業務知識培訓并沒有跟上，致使經辦力量不能完成滿足社保經辦服務下延基層的工作要求。鄉鎮衛生院還沒有接入異地聯網結算（跨?。?，部分病人出院后還是要把資料拿回當地報銷，異地聯網結算步伐有待加快。

四是醫保政策不夠靈活。醫療保險費用逐年增加，報銷比例卻未隨之增加，群眾對此意見較大。部分藥品、材料不能全額報銷或者受到限制使用，客觀上增加了患者經濟負擔。醫保扶貧政策雖然有效解決貧困戶就醫問題，但客觀上也引發部分非貧困戶，特別是游離于貧困線的邊緣貧困戶質疑和不滿。

三、意見和建議

一是加大政策宣傳力度。靈活采取多樣舉辦培訓班、印發宣傳資料、短信推送等多種方式，開展全方位、多層次、多角度的醫保政策宣傳活動。建議醫保部門每年不定期到鎮鄉和村（社區）開展醫保政策宣傳，針對群眾關心的難度、熱度和盲點問題進行解疑答惑，提高群眾政策知曉率。

二是繼續推行信息化繳費服務。加大對微信二維碼掃描和工行“社保e繳費”培訓力度，引導更多的群眾使用二維碼和APP等方式繳納醫療保險費用。

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【關鍵詞】醫療保險；基金；管理

作為我國醫療保障的生命線，醫療保險基金同時也是社會和諧穩定的關鍵因素。通過加強我國對于醫療保險基金的管理，保障醫療保險基金的安全，維護人民群眾的合法權益，是廣大醫療保障工作人員以及政府部門的重要職責。文章將對如何做好醫療保險基金的管理工作，作出簡單的闡述和探討。

1 醫療保險與醫療保險基金的概念

1.1 醫療保險

作為我國社會保障體系中一個重要的組成部分，醫療保險是為補償參保人員治療疾病所帶來的經濟財產損失的一種保險。參保人在因疾病、負傷、生育的時候，由社會或是所在單位提供醫療服務和物質幫助的一種社會保險。和其他類型的保險一樣，醫療保險也是由合同的方式預先向參保人收取一定的醫療保險費用，從而建立醫?；穑攨⒈Ｈ艘蚧疾〔⒃卺t療機構就診后產生了醫療費用之時，醫療保險機構在核實情況之后，便能給以參保人一定的經濟補償。醫療保險作為現今全球都在廣泛推廣的社會保險項目，也具有保險的兩大特點，補償轉移與風險轉移。這就是指，將個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失[1]。

1.2 醫療保險基金

醫療保險基金作為參保人參與醫療保障的經濟基礎，是以法定或是約定的方式，由社保經辦機構向參保單位以及個人征集的醫療保險費用。在醫療保險的關系之中，社保經辦機構與參保人作為醫療保險的雙方，參保人在想社保經辦機構履行了交納一定醫療保險費用的義務之后，便有權利享受相應的醫療保險待遇。醫療保險基金是由很多個參保單位和個人所交納的醫療保險費用所組成的，由社保經辦機構一并組織管理，同時在執行醫療費用的賠付時，也由社保經辦機構依照醫療保險的賠付辦法，向參保人賠付在醫療保險規定范圍內的醫療費用。

隨著社會改革的不斷進步和深入，財務管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫療保險自身的特殊性，在對醫療保險基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環節都非常不利。

2 我國醫?；鹬写嬖诘膯栴}

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個人賬戶與社會統籌”相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結算等一系列的配套辦法[2]。對于那些非常容易產生高額醫療費用的參保人員來說，醫療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔的風險，醫療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現。但是仔細分析并觀察我國的醫療保險制度以及醫?；鸬墓芾憩F狀，可以看出我國的醫療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫?；鹕侠U不及時；醫?；鹪獾脚灿煤蛿D占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業人員的醫療補助金的發當未按照規范發放；在醫?；鹬辛兄С鰬斢蓚€人所承擔的醫療費用。

3 完善醫療保險基金管理方式的措施

3.1 加強對醫療保險的立法

對醫療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應當加快立法的步伐，在最大限度上將醫保基金的運營效率提高。新的法律應當對醫保管理部門、參保單位以及個人的權利和義務進行明確地規范，同時對于醫療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應當有明文的規定。

3.2 整合醫保資源，合理使用醫?；?/p>

所有的社會保險基金都會受到大數定律的影響：基金運作的穩定性與社會保險基金的規模呈正比。所以在進行醫療保險基金的管理時，應當對我國各類的醫療保險資源進行整合，將我國的醫療保健基金進行統一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮與農村的醫療保險基金進行整合，統一全民醫療保險基金。在整合過程中，還應當注意以下兩點。第一，要對以往不合理的醫保資金結算的時間進行調整。第二，確保醫院不會作出醫療保險基金的不合理的支出。

3.3 加強對醫?；鸸芾淼谋O督

3.3.1 提高醫療保險經辦隊伍的素質

醫保經辦人員除了應當擁有高度的事業心和責任感之外，還應對醫保管理人員的醫療專業知識、醫保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現代醫療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。

3.3.2 開展社會監督

我國已經在福建、吉林、河南、廣東等6省開展了社會保險基金社會監督試點地區，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進行試點試驗，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應當建立好行政監督與社會監督相結合的有效機制[3]。政府還應當對這一舉措進行適當的宣傳，讓更多的人們參與到社?；鸸芾淼谋O督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。

4 結語

醫療保險基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫療保險的各項政策進行完善，從而使得整個醫療保險基金體制能夠實現自我制約的效果，同時在制度上還應當對醫療保健體制、醫療衛生體制、藥品流通體制進行改革，讓醫療保險基金能有一個較為良好的環境。通過上文所闡述的建議措施，相信醫?；鸬墓芾硪欢〞絹碓胶?。

【參考文獻】

[1]唐晨杰.我國醫療管理體制改革研究[J].企業家天地，2008（6）.

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一、當前我國基本醫保管理體制現狀

我國基本醫療保障主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助四部分構成，分別對應著城鎮職工、城鎮居民、農民和大病經濟困難群體。截止到2011年底，全國職工醫保參保人數2.52億人，城鎮居民參保人數2.21億人，新農合參合人口達8.32億人，基本醫保覆蓋率超過95%。從醫?；鹨幠？?，城鎮職工基本醫保基金收入4821.14億元，三項居民醫保基金收入2676.25億元（其中新農合基金收入1974.97億元）。

現階段，基本醫療保險制度屬于典型的城鄉“二元結構”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的行業主管部門為人力資源和社會保障部，所屬社會保險機構經辦；新型農村合作醫療的行業主管部門為衛生部，所屬新農合管理辦公室經辦；醫療救助的行業主管部門為民政部。財政部、審計署對各類醫療保障資金的管理與使用負有監管責任。

二、各地在基本醫保管理體制改革上的探索與突破

（一）基本醫保城鄉統籌探索出多種模式

一是全民醫保統一模式，即全體社會公眾適用于同一個醫保制度。二是醫保機構統一模式，即將所有醫保管理業務由一個機構來承擔。三是城鄉居民合作醫療模式，即將城鎮居民醫保與新農合整合并由衛生部門管理。四是城鄉居民醫療保險模式，即將城鎮居民醫保與新農合整合并由人社部門管理。

除上述四種主要模式外，還有少數地方將新農合和城鎮居民醫保整合起來后，交給第三方機構管理?？傮w而言，醫保管理體制主要有兩種類型：一是統籌型，包括大統籌、中統籌、小統籌三類；二是分散型，大統籌是全民醫保統一模式，中統籌是醫保機構統一模式，小統籌是城鄉居民合作醫療模式和城鄉居民醫療保險模式，分散型就是改革前各行業主管部門分管的格局。

（二）各地醫保管理體制改革呈現出四個方面的基本特征

一是改革已由個體行為轉變為整體行為。改革初期，醫保管理體制改革僅僅是部分地區的個別行為，當前，全國很多地區在積極推動醫保管理體制改革，改革正在成為一個整體行為。二是改革已由經濟發達的東部地區向相對欠發達的中西部地區延伸。東部地區地方政府財力較好，領導敢于決策和作為，醫改在東部地區先行探索。隨著新醫改的逐步推進，越來越多的中西部地區也在進行醫保管理體制改革試點。三是改革已由分步探索向總體改革轉變。部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環節進行局部調整，而較少涉及到醫保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，僅靠修補式改革不足以解決醫保領域的各種問題，很多地方政府開始對醫保管理體制進行整體設計、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對統一轉變。近年來，越來越多的地方將新農合和城鎮居民醫保整合起來，廣東東莞等少數地方將城鎮職工醫保也統籌進來，從而逐步實現醫保制度的相對統一。

（三）在經辦資源整合上，基本是經辦機構簡單合并或維持原狀

整合經辦資源是城鄉統籌的關鍵環節之一，也是統籌的難點。各地的普遍做法是將新農合經辦業務整體移交人社部門，或者維持原有兩套人馬不變。即使經辦機構進行了整合，在目前情況下，試點地區既沒有增加新的編制，也沒有減少原有人員隊伍。采取合并的地區，也僅僅是機構人員的簡單相加。目前各地醫保經辦機構人員基本為人社（或衛生）部門下屬事業編制，廣州等少數地區為政府公務員編制。由于增加編制困難，湖南長沙、郴州等地區采取事業編制和聘用人員雙軌運行。

（四）在基金運行整合上，基本醫保基金賬戶統一與分設管理并存

在統籌比較徹底的地區，新農合與城鎮居民醫?；鹫铣梢粋€基金賬戶，實現統一管理，統一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個基金賬戶仍分別運行。

三、現行基本醫保管理體制亟待解決的幾個突出問題

（一）統籌城鄉居民基本醫保制度迫切需要頂層設計，地方再試的障礙已經越來越多

對于居民基本醫保制度的城鄉統籌問題，中央政府尚未制定出臺統一的頂層制度設計，導致城鄉醫保制度統籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅與突破，阻力大、困難多。改革試點只在部分地區推行，一些政策銜接不協調。由于缺乏全國統一的城鄉基本醫保統籌意見，各地城鄉統籌的方式、政策設計等不統一、不規范，下一步即使在全國實現了居民基本醫療保險城鄉統籌，還需要對各地的制度設計和政策進行統一，增加了部門協調的難度，不利于推進改革。

（二）不同部門主導試點產生不少政策協調困難和重復工作，制度整合過程中的部門利益干擾突出

城鄉居民基本醫保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進的一項改革，而是個別地方的試點行為，中央、省級的新農合與城鎮居民醫保還是分別由衛生部門和人社部門分別管理經辦，導致試點地區統籌后的管理體制不順暢。在居民醫療保險城鄉統籌后，既要遵照人社部門的統一部署，又要執行衛生部門的有關政策，難以協調和統籌。尤其是有關數據的統計和上報，仍然需要人為地拆分為新農合和城鎮居民醫保，上報給不同主管部門，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。

（三）現行基本醫保管理機構重疊，職能雷同，政事不分

城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險由人社部門下屬的城鎮職工基本醫療保險事業管理局監管，新農合則由衛生部門下屬新農合管理辦公室監管。上述兩個機構職能基本相同，各自獨立運行，都存在政事不分的根本性問題。新農合還存在醫保與醫療服務統于一家，管辦不分的問題。

（四）各自利益下的管理信息平臺缺乏實質性整合

當前，無論城鎮居民還是新農合，信息系統都實現了實時聯網結算。但在大部分地方，不同信息系統的兼容整合推進極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機制，多個信息平臺并行運轉造成諸多資源浪費，極不利于準確把握各類人員參保信息及醫療費用報銷情況。到2011年底，全國尚有336個縣新農合未實現信息化管理，三項居民醫保（新農合、城鎮居民、城鄉居民）間重復參保達547.64萬人。人社部門大力推進醫療保險系統（社?？ǎ?，衛生部門大力推進居民健康卡等系統。各級醫療衛生機構必須同時安裝多套系統，并通過不同渠道向主管部門和相關業務部門報送數據信息。多系統運行的主要原因是不同信息系統有各自的開發、維護體系，信息系統整合就要牽涉利益的調整，誰也不愿拱手相讓。

（五）事業單位體制和壟斷經辦格局導致效率低下

無論經辦機構隸屬于哪個部門，目前醫保經辦機構基本上屬于參公管理的事業單位，財政全額撥款，而且一個行政區域內只有一家機構，形成事實上的壟斷經辦格局。在社會公眾心目中，醫保經辦機構與政府部門被直接劃上等號。這種管理格局下，醫保經辦機構帶有很多行政機關和事業單位的弊病，生存發展沒有壓力，業務創新沒有動力，服務公眾沒有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫保經辦只是一項具體業務，不具有必然由事業單位承擔的內在要求，更沒有必要實行壟斷管理，適度競爭是提高醫保經辦管理水平的必然選擇。

（六）醫保監管難到位，監管的專業化、社會化程度低

隨著新農合和城鎮居民基本醫療保險覆蓋面迅速擴大、籌資水平逐步提高，其日常監管要求越來越高，城鎮居民和新農合都面臨人員緊缺、專業化程度低等突出問題。地方新農合管理機構基本是從縣鄉衛生系統抽調人員組成，急缺保險和財務專業人員。城鎮居民醫保管理機構急缺懂醫療服務的專業人才。同時，目前專業機構、參保人參與基本醫保監管的機制基本還是空白或形同虛設，亟待加強。

四、盡快理順基本醫保管理體制對深化醫改的重要影響

（一）基本醫保城鄉統籌的社會共識已基本成熟，這為管理體制改革和經辦運行機制整合奠定了良好的基礎

從地方試點的情況看到，無論是管理新農合的衛生部門，還是管理城鎮居民基本醫保的人社部門，以及地方財政和發改（醫改）部門，都一致認同很有必要實現居民基本醫保城鄉統籌。

（二）以十和醫改“十二五”規劃為契機，管理體制改革的時間窗口已到關鍵時期，要抓住機遇及時自上而下推進

“十二五”規劃綱要提出要“做好各項制度間的銜接，整合經辦資源”?！笆濉逼陂g深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案要求：“加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源?！痹谡洗筅厔菹拢块T利益涌現。人社部門以《社會保險法》為理由，要求將城鄉居民基本醫保統一到人社部門管理。衛生部門以“一手托兩家”為理由，據理力爭到衛生部門管理。黨的“十”報告明確提出要“統籌推進城鄉社會保障體系建設”，“整合城鄉居民基本醫療保險制度”。2013年即將部署新一輪政府機構改革方案，此時正是提出基本醫保管理體制和運行機制改革的關鍵時期，要按照政事分開的要求，加快體制機制和經辦管理機構改革。

（三）地方在部分環節選擇性試點有趨利避害的傾向，應盡快結束修補式改革以利于醫保體系的整體設計

醫保管理體制涉及多方利益，比較復雜，部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環節進行局部調整，而較少涉及到醫保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，醫保領域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補式改革不足以解決醫保領域的各種問題。

（四）要通過管理體制和運行機制的改革創新，來擴大基本醫療保險的作用，防止醫療費用的不合理增長，避免“不好的管理”吞噬了新醫改的成果

擴大醫改成果必須進一步增加政府投入，但現有的醫保管理體制和機制不合理容易導致監管不力、工作效率不高，進而導致醫?；鸬拇罅坷速M和流失，醫療服務質量得不到保障。要通過理順管理體制，來提高政府資源的效益，減少基本醫保體系的重復建設，減少不合理的財政補貼，減少信息平臺和經辦資源的浪費。

（五）在社會建設領域加快“引資”、“引制”，打破經辦壟斷，建立醫療保險經辦新機制，為深化醫改提供新動力

改革開放30多年來，我國在經濟建設領域招商引資成就顯著。當前，在以科學發展為指導、在民生建設更加重要的新階段，要突出并加快在醫療保障等社會建設領域“引資”和“引制”，如學習借鑒德國等先進經驗。通過轉變醫保部門政府職能，實行政事分開，打破經辦壟斷，建立競爭有序的醫保經辦新格局，為醫療費用管控創造體制機制保障。醫療衛生要管辦分開，醫療保險也要政事分開。引入新的經辦機制和參保機制，會進一步調動經辦機構和參保人的積極性，促進醫療服務質量和待遇水平提高。

五、醫保經辦管理體制的優劣勢比較

（一）人社部門管理醫保的優劣勢

人社部門與醫院之間不存在千絲萬縷的聯系，能夠有效避免衛生部門存在的“既當裁判員又當運動員”現象，能夠與醫院進行高效談判，并較好地發揮出對醫院的監管職能。同時，人社部門在籌資上具有一定優勢，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門在對醫療服務的監管和醫療資金使用約束上具有劣勢。已有實踐證明，各種單一的結算辦法都難以對付復雜的醫保費用支出的綜合管理，任何醫保結算方法都有弱點，醫院會采取相應對策。特別是在醫療服務市場競爭不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門的經濟手段難以形成對醫療機構的有效制約。已有實證研究表明，當醫療供給方具有壟斷定價能力，且以盈利為目標時，醫療保險的引入會導致醫療價格的上漲，從而在一定程度上沖銷醫療保險的效果。

（二）衛生部門管理醫保的優劣勢

衛生部門可以“一手托兩家”，即一手管醫療服務，一手管醫療保險，能夠使二者有機結合，統籌發展。衛生行政部門除依法對醫療機構進行管理外，還可以加強對醫療業務的管理，這是其他部門所無法比擬的。同時，衛生部門通過新農合管理已經探索出一套較為完善的管理制度，特別是對定點醫療機構的監管。衛生部門熟悉醫療服務的特殊性，在約束醫療機構方面有優勢，不僅有經濟手段，還有行政手段。但衛生部門管醫保，存在醫?；鹗褂霉芾淼牡赖嘛L險，目前對人社部門的道德風險擔憂相對較小，而對衛生部門的道德風險擔憂相對較大。況且用人事等行政手段管醫保，也與衛生部門作為醫療衛生宏觀管理和醫療衛生行業監管人的身份不符，我們不能據此來強化衛生部門不應有的行政管理手段，而應履行其行業監管職能。

（三）今后發展趨勢

醫保管理一體化是發展趨勢，但制度整合不是簡單地制度合并，也不是簡單地將相關管理權責從一個部門劃轉到另一個部門。尤其是在我國城鄉二元結構的背景下，不同的醫保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對不同群體相繼建立和發展起來的。目前，我國仍處于不同的發展階段，情況就更加復雜。無論從業務類型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫療管理資源的綜合開發利用來看，建立起獨立、有序、高效的經辦機制至關重要，經辦主體相對統一是大勢所趨。關鍵問題在于，整合的經辦業務由哪個機構來承擔，目前城鎮職工醫保和城鎮居民醫保、新農合、醫療救助分別由人社部門、衛生部門、民政部門的下屬機構經辦，經辦主體統一后無論移交給現有哪個機構運行，還是移交給第三方機構，都將面臨著經辦主體與行業管理部門不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。

六、推進基本醫保管理體制改革的幾點建議

（一）加強醫保制度的銜接與整合力度，并首先將新農合與城鎮居民醫保合二為一

醫保管理體制不順是表象，其根源在于醫保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫保制度，如何解決城鄉之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫保制度建立之初就必須認真考慮并妥善解決的問題。這一問題如果沒有解決好，就會嚴重影響到醫保制度的良性運行。當前我國醫保管理體制不順的根本原因在于，由計劃經濟時期的傳統國家福利型醫保模式向當前的福利保險兼顧型醫保模式轉變時，沒有明確的制度目標方向，也沒有形成穩定的改革預期，邊摸索邊調整的改革思路也將很多問題加以擴大化。從這個角度來說，醫保管理體制改革除整合經辦機構、完善經辦體制外，從根本上還應加強醫保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來的負面影響。因此，必須要構建清晰的制度理念，明確改革目標方向，合理界定職能，才能徹底解決醫保管理體制的難題。

（二）建議組建統一管理的國家社會保障部

鑒于醫保管理的復雜性，理順醫保管理體制需要對行業主管部門的職能進行整合，無論是人社部門管理，還是衛生部門管理，都免不了爭議。從我國統籌社會保障公共管理，乃至建立和管理適合國情的福利制度長遠目標，都有必要設立一個統籌諸多社會保障項目的國家社會保障部。在操作上，把現有人力資源和社會保障部、衛生部、民政部等社會保障職能進行整合，統一管理各項社會保障項目。在新一輪政府機構改革中，應將統籌社會保障的機構改革提到議事日程。在機構改革有難度的情況下，短期看，也應組建國家基本醫療保險管理局（或管理中心），并將城鎮居民和新農合統一移交管理。

（三）打破醫保經辦機構“大鍋飯”機制，引入競爭機制，逐步擴大參保人自由選擇權，并將醫保經辦機構改造為非營利法定機構

醫療保險要政事分開。借鑒德國等經驗，將目前按事業單位管理的醫保經辦機構改造為非營利法定機構，建立基于服務績效和制度化的管理成本分攤機制。打破一個行政區域醫保經辦機構壟斷的格局，允許一定數量的多家經辦機構同時競爭，允許參保人自由選擇自認為服務質量好的醫保經辦機構參保，允許參保人用政府補貼自愿選擇其需要的醫療保險項目。

（四）破除部門利益，整合醫保經辦管理信息平臺

目前，國家應加強各級各類信息平臺的數據共享與互通?，F階段，首先實現硬件資源共享，城鎮居民醫保信息系統要與新農合信息系統對接，逐步過渡到統一的信息平臺。醫院在實現電子病歷的基礎上，應將病案數據庫與財務報銷數據庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準備。下級部門信息平臺要與上級部門信息平臺有效對接，避免信息交流不暢。如果順利組建統一管理的國家社會保障部門，這些問題應能迎刃而解。

篇5

1、減稅降費見實效。肺炎疫情期間，為大力支持企業復工復產，堅決落實省、市醫療保障局等部門印發《關于階段性減征職工基本醫療保險費的通知》文件精神，對區內參保企業職工醫保單位繳費部分于2020年3月至5月實行減半征收，同時對受疫情影響導致生產經營出現困難的企業，經申請、認定后，可緩繳職工醫保費，緩繳期限可繼續延期至疫情解除后3個月。緩繳期滿后，參保企業在期限內補繳職工醫保費的，免收滯納金。截止5月底，已為150家企業減半征收醫?；?20余萬元，為13家企業緩繳醫?；鸾?萬元，此項舉措惠及企業職工2192人，有力地支持了企業在疫情期間的正常生產，同時也保障了參保人當期醫保待遇享受不受影響。

2、優化流程不跑腿。為進一步解決醫保經辦服務中存在的難點、堵點問題，實現醫保經辦服務更加便民、高效、快捷，全面實行一網、一線、一門、一窗、一站、一次“六個一”醫保經辦標準化服務，借力“贛服通”平臺推行備案業務網上辦、查詢服務掌上辦、大廳業務馬上辦、證明事項簡化辦“四辦模式”，努力實現“一次不跑”或“最多跑一次”承諾，全面梳理醫保經辦事項，取消不必要環節，合并相近環節，公布不同事項辦理時限和業務流程，優化14項醫保經辦流程，形成簡化、暢通、信息共享的經辦流程,做到群眾“來了能辦、馬上就辦、一次辦結”。

3、民生指標不打折。2020年我區城鎮職工、城鄉居民共參保340154人，參保率達98%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務，基本實現全民參保。今年，已結算467861人次，基金支出11163萬元，異地就醫住院直接結算共備案1927人次，直接結算1711人次，結算費用1433.53萬元，同時加大基金監管力度，努力實現“以收定支，收支平衡，略有結余”的基金管理目標，民生指標完成情況目前居全市前列。

4、作風建設抓得牢。為全力打造“滿意醫?！?，切實轉變工作作風，深入開展作風建設不放松，建立健全內控機制，制定了《機關考勤管理制度》《窗口工作制度》等多項制度嚴明工作紀律，助力作風建設工作。同時加強了干職工政治、業務學習教育，全面推進工作人員在思想、廉潔、認識等各方面的學習培訓，加強窗口服務意識，堅持“以群眾滿意”為目標，精簡辦事流程，提高辦事效率不斷提升醫保隊伍素質，努力為我區參保對象提供高質量、有效率的醫保經辦服務。

5、“五型政府”強保障。緊扣“五型政府”建設要求，著力化解醫療保障領域“堵點、痛點、難點、焦點”問題，在服務上，將貧困戶二類慢性病審批錄入權限下放給鄉鎮衛生院，同時推行貧困戶慢性病認定業務主動上門服務。在機制上，將異地就醫結算由“審批制”改為“備案制”，并推行電話、微信小程序、網絡等便捷化備案，異地就醫看病結算難得到緩解。在監管上，切實加強兩定機構監管，精準監管重點，攻克監管難點，有力遏制了醫療費用不合理增長，同時深入開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，追回基金百余萬元。在作風上，結合加強醫療保障系統行風建設工作，著力整治漠視侵害群眾利益問題，嚴格執行我省“兩病”門診用藥保障等政策，重點抓好醫?；鹬Ц斗绞礁母?、醫保藥品帶量采購等工作的落實落地。同時，持續開展“怕、慢、假、庸、散”突出問題專項整治，醫保干部隊伍精氣神得到進一步提升，積極推進了全區醫療保障工作高質量跨越式發展。

篇6

［關鍵詞］新醫改；醫療保險；基金；管理；創新

隨著我國經濟的不斷發展和醫藥衛生體制的不斷改革，醫療保險的經辦管理和發展與醫藥衛生體制改革息息相關。為完善基本醫療保障制度，推進城鄉一體化進程，要全面貫徹深化醫藥衛生體制改革精神，進一步深化醫療保障制度改革，統籌城鄉居民基本醫保政策。當前，國家鼓勵有條件的統籌地區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一。因此，對基本醫療保險基金的優化管理和創新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉基本醫療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉醫保的籌資與資金管理是城鄉居民基本醫療保險制度建立、穩定和持續發展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉醫保統籌發展的關鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩定（每年增加40元），農民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉居民群眾疑慮，應當建立一個穩定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉居民醫?；I資方式落后

新型農村合作醫療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮居民醫保則從2008年開始推行至今。城鄉居民醫?，F行籌資繳費方式基本相似，均由經辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）負責發動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發票，再由村、鎮工作人員整理、統計，并逐級匯總上報，最后由縣級經辦機構核銷發票，統計確認參保人數并批量開通繳費?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環節繁多，往往因數字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫和辦理報銷。

1.3經辦機構在基金監管方面壓力加大，面臨新的挑戰和困難

城鄉基本醫療保險（特別是新農合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償等業務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經辦機構人員編制不足，經辦日常工作業務繁重，在加強基金運行監管方面已顯得力不從心。醫療行業技術的特殊性及不對等性，對經辦機構精細化管理及業務監管能力提出了更高要求和挑戰?？绲貐^異地定點聯網結算的醫療機構不斷增多，依靠原來的監管方式，組織幾支專家組對某些醫療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監管方式已遠遠不適應當今全民醫保情況下的監督與管理，更需要一個完善的醫療服務質量智能稽核信息系統，一個能夠積極促使醫療機構自主控費的運行指標管理制度，讓醫療費用的控制方法更趨規范、更加公平合理，讓廣大農民群眾受益更大。

2創新城鄉基本醫療保險管理的措施

把城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療經辦整合，建立城鄉一體的基本醫療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規范、程序和操作手冊等系統成文，從法律高度貫徹執行，建立城鄉居民基本醫?；I資增長機制，方能確保醫?；鸬慕】党掷m。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續參保的優惠政策，逐步使城鄉居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉居民基本醫療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統打印參保票據和核對人數，確保金額數據的準確性；改變現在的手工登記造冊、手工開具收款票據等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇，有關補償政策可根據個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經濟條件較好的城鄉居民多繳費，體現城鄉一體化醫保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉基本醫?；I資繳費平臺

現行落后的籌資繳費機制制約著經辦機構的服務效率，現代信息技術的蓬勃發展，為信息的處理提供了先進的技術條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉醫保的實施，使廣大城鄉居民獲得到真真正正的實惠，城鄉居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉醫?；I資繳費平臺奠定了基礎。

2.3加強信息系統智能稽核軟件的開發，加大基金監管力度

以城鄉基本醫保政策一體化信息系統改造工作為契機，建立城鄉基本醫保信息化監管平臺。一是建立健全醫療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫師庫及醫療服務價格數據庫等；二是完善醫保信息化監控手段，全面開展醫保智能化審核監控系統建設，科學制定監控基礎指標，擴展監控項目和內容，發揮系統智能審核功能，對醫保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監控；三是在加強醫?；鸢踩芾矸矫?，還要采取多種有效措施，建立醫保協會組織，定期聘請中介機構或抽調協會專家成員，使用科學技術手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫師檔案庫，建立醫生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫療機構的不良行為。

2.4加強醫保經辦隊伍專業化培訓，實現精細化管理

發展城鄉一體化醫保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉一體化基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度整合歸屬一個部門管理，構建三位一體的醫療保障體系。其次，充分利用現有條件，整合信息系統和經辦隊伍，做好三種醫保制度的銜接。實現“六統一”，即統籌區內統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理及統一基金管理，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。這不僅便于醫療保險制度的統一規范，更是實現新農合與其他醫保制度相銜接并同步管理的基礎。最后，強化信息系統技術監管，全面實現就診數據的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規則和經驗規則對定點醫療機構進行交替審查，自動識別可疑和待核實結果，規范定點醫療機構、醫生的醫療服務行為，規范參合人員的醫療行為；不斷提升醫保經辦機構的精細化管理水平，不斷完善系統審核規則并公開，充分體現審核的公平與公正。

3結語

篇7

    1.1醫保專職監管人員配置不足

    上海市專職從事醫保監管工作的市醫保監督檢查所,現有編制50人,平均每人監管32萬名參保對象和21家定點醫藥機構,配置人數與本市醫藥衛生行政執法部門相比存在一定的差距,區縣沒有專職醫保監督執法隊伍,與區縣醫藥衛生行政執法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區縣醫保監管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區縣醫保管理部門的設置未出臺指導性文件,因此各區縣在醫保監管職能和部門設置上有很大差異。全市17個區縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區設置了醫保監督科,其他區縣依靠醫保業務管理科室兼職監管工作。經調查,17個區縣醫保辦現有行政編制45人,其中只有18人兼職醫保監管工作,個別區縣甚至沒有配置醫保監管人員。

    1.3市與區縣醫保監督檢查職

    責尚未理順上海市醫保監督檢查所的監督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫藥機構和參保人員,而區縣醫保辦負責轄區內醫保監督檢查工作,存在監管業務上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數區縣未配置醫保監督檢查機構和人員的情況下,市醫保監督檢查所又不能不管區縣的監督檢查工作。

    2對當前醫保監管的基本認識與判斷

    管理目標是為制度建設目標服務的。加強醫保監管是醫保發展方式由擴大范圍轉向提升質量的內在要求,既有重要的現實意義,又有深遠的戰略意義。

    2.1醫保監管形勢的復雜性

    隨著基本醫保全民覆蓋目標的實現,就醫人次的空前增加,醫?；鹗罩б幠５牟粩嘣龃?基金支付風險在不斷加大,發生的違法、違規、違理、違德的就醫診療行為的概率也在相應升高,醫保監管肩負著行政執法和業務監督兩方面的職能。違法行為。主要表現是欺詐騙保。醫保監督檢查所既要面對醫療服務提供方虛構醫療服務、偽造醫療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫保藥品販賣的騙保問題,同時還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數。違規行為。主要包括違反醫保規定或與之相關的衛生、藥監、物價等規定。如未按醫保支付規定結算醫療費用,違反衛生、藥監等部門行政許可范圍的規定,違反醫政規定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫療和限制醫療等損害醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的行為。過度醫療行為表現為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫療行為則表現為限量配藥、限制住院天數、讓病人自費承擔醫保應支付的費用或使用不必要的自費醫療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫療服務和就醫行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構成犯罪,但因其發生率高,對醫?；鸬那治g是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫保監管增加了難度。

    2.2醫保監管任務的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫藥機構不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫保結算點),執業醫師人數近6萬人;醫保結算費用逐年遞增,2001年醫保結算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫保監管工作提出了嚴峻的挑戰。

    2.3醫保監管工作的新要求

    隨著醫保改革的不斷推進,醫保監管體系建設得到普遍重視,從國家到地方,對醫保監管提出了新的要求。國務院辦公廳在《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》中強調“加強醫保對醫療服務行為的監管,完善監控管理機制,逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統,逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》對醫保監管體系、監督檢查執法程序等事項作出了明確規定,提出實現醫保監管工作法制化、規范化的新要求。

    3醫保監管體系亟需理順

    根據國家和上海市政府對醫保監管提出的新要求,完善上海市醫保監管體系建設需要首先理順幾方面關系。

    3.1醫保部門與衛生計生部門的關系

    醫保與衛生計生部門都涉及到對醫療服務的監管,但監管的側重點不同,是一個體系的兩個方面。衛生計生部門重點監管醫療服務的安全和質量,而醫保部門則是在此基礎上更加關注醫?；鸬陌踩秃侠硎褂?、對參?；颊叩尼t療服務質量。兩者應加強合作,建立起聯合執法的工作機制。

    3.2醫保行政部門與醫保監督檢查隊伍的關系

    社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執法主體。上海市機構歸并成立市人社局后,設立定點醫藥監管處,專門承擔醫保監管職能?！渡虾Ｊ谢踞t療保險監督管理辦法》進一步明確市醫療保險監督檢查所受市人社局委托,具體實施醫保監督檢查等行政執法工作,從而形成政事分離的行政執法體制,兩者之間是委托執法關系。

    3.3醫保監督檢查隊伍與勞動監察隊伍的關系

    我國行政執法隊伍歸并通常根據執法內容與調整的關系所對應的法律而定。人社部門對應兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設立了兩支監管隊伍——勞動監察總隊和醫保監督檢查所。二者監管領域和對象截然不同,醫保監管對象是定點醫藥機構及其執業醫師、藥師,而勞動監察對象則是用人單位,不適宜合并執法。

    3.4醫保監督執法隊伍與醫保經辦機構的關系

    我國醫保實施初期,一直存在“重經辦、輕監管”的問題,許多地方的醫保監管由經辦機構兼任。實踐證明,經辦機構兼任監管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執法的監督檢查權和行政處罰權;二是社會保險法授予經辦機構協議管理的方式,對象限于定點醫藥機構,不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設立專職醫保監管隊伍,能夠克服經辦機構監管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監管與區縣級監管的關系

    上海市醫?；馂槭屑壗y籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設市級監管機構或設立若干分支機構實行垂直管理。但是,隨著上海市醫保支付制度改革的深入,醫?；鹂傤~預付方式在客觀上已經形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫療機構的“總控”指標由各區縣分配。因此,應加強區縣醫保監管職能。綜上所述,醫保監管既復雜又特殊,不但應當自成體系,建立專職監管隊伍,實行政事分離和分級監管體制,而且應該與衛生等相關部門建立聯合執法的長效機制。

    4完善醫保監管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設計

    宏觀層面上,需要建立一個醫?；鸨O督委員會,統籌衛生、藥監、物價、審計、公安等相關監管資源,協助加強醫?；鸨O管,特別是要在醫保監管隊伍和衛生監管隊伍之間建立起緊密合作的長效協作機制,共同應對復雜的醫療市場和醫療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫保辦)作為醫療保險行政主管部門,其內設的定點醫藥監管處行使全市醫保監管職能,市醫保監督檢查所受市人社局(醫保辦)委托,負責重大騙保案件的調查取證以及全市醫保監督檢查的業務指導工作,重點承擔三級定點醫療機構的業務監督;區縣人社局(醫保辦)負責區域內的醫保監管和行政執法工作。

    4.2做實區縣醫保辦

    監督是管理的派生功能,監管目標的實現需要一個完整的管理體系。區縣醫保辦承擔著區域內醫保管理和行政執法工作,做實區縣醫保辦是加強和完善上海市醫保監管體系的當務之急。目前,區縣醫保辦普遍存在編制不足或編制不到位現象,這將嚴重制約醫保監管工作的開展,下一步應當明確區縣醫保辦職能,下設業務管理科和監督管理科,并保證監督管理科的人員配置至少5-7人。

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【關鍵詞】基層社保經辦機構；服務能力建設；社保

近十年來我國社會保障事業發展取得重大突破，在此期間，我國的社會保險體制日益完善，醫療、養老等主要的社保項目日漸豐富并開始向農村地區擴展，制度覆蓋面與基金征繳額逐漸提高。但是，我國的社保經辦機構的發展卻相對緩慢，基層社保經辦機構的能力之差尤其突出，普遍存在信息化建設不足、人員負荷過重和運行機制不暢等諸多問題。加強我國基層社保經辦機構的能力建設是我國建設服務型政府的重要內容，是維護我國社會安定團結和確保人民群眾利益的迫切要求，同時有助于提高我國整體的社保經辦機構能力建設，意義重大不容忽視。

一、基層社保經辦機構能力建設存在的問題

隨著我國社會保險事業的迅猛發展，特別是社保事業向縣級以下城鎮的發展，以及社保工作中出現的各種問題，使得基層社保經辦機構面臨著巨大的挑戰，經辦機構管理出現了信息化系統滯后等一系列問題，嚴重影響了社保工作的運行效率和服務效率。

（一）信息化系統還相對滯后。隨著社保事業的發展，社保經辦機構的工作將更多的依賴計算機信息系統的支持。通過對信息管理的系統化，可以使經辦機構的業務得到更好的規范和監督。但是就信息系統的現狀來看，經辦機構的計算機系統建設普遍滯后，對目前日漸提高的經辦要求無法適應；各種信息系統進行分散管理互不兼容，難以達到信息共享的目的；信息系統功能不夠完善，具備多功能服務系統中的子系統還需要進一步的開發，不能提供一站式的服務。

信息化建設的集中程度不高，各信息系統互相不兼容。業務運行系統是各自進行開發建設，并且服務功能也不同，不能有效利用業務經辦之間的關系。封閉運行、分散管理構成社保機構之間的隔墻，信息資源無法共享，對綜合治理不利。各種社保信息系統時常重復建設，信息化資源浪費、分散。

（二）機構管理體制不夠完善。社保經辦機構承擔著幫助人民受理國家社會保險的義務，代表的是政府的形象，因而影響著社會公眾對于政府的滿意度。而基層社保經辦機構名稱的不統一會導致標識不鮮明，公眾識別度不夠高，很難為公民提供便捷的服務。如江西省，萍鄉市的醫保經辦機構的名稱叫萍鄉市醫療保險管理處、機構規格是副處級，而鷹潭市的醫保經辦機構則為鷹潭市城鎮職工醫療保險辦公室、機構規格為正科級。

經辦機構層級和規格的不一致同樣對社保經辦業務的開展和經辦公作效率有影響。如在江西省膿包試點縣，全省共11個試點縣，其中有三個縣的新農保是由縣社會保險事業管理局統一經辦。而其他縣區則另外成立了農保局。農保和城保本來同樣屬于社會保障養老保險范圍，由于另外設置部門經辦管理，造成政出多門、資源浪費、工作效率低等問題。

（三）業務量劇增，負荷重。隨著基層參保人數的增加，基層社保經辦機構的人均工作量日益增加，經辦機構超負荷工作的情況十分普遍。然而各級社保經辦機構在經費和編制上卻沒有相應增長，業務需求與經辦負荷程度明顯不相適應，在一定程度上不利于各項工作的順利開展。加之經費不足造成的軟硬件系統建設的滯后，對經辦工作的效率有直接的影響。

二、優化基層社保經辦機構能力建設的對策

加強能力建設是社保經辦機構建設的關鍵。針對基層社保經辦機構存在的問題，我們要根據經辦機構的性質和職能，做好工作定位，解決好相應的經辦能力缺陷問題，達到提高社保經辦機構能力建設的目的。

（一）信息系統建設升級。進一步加強社保信息系統建設，實行自上而下的統一管理，構建統一、集中的大系統，集信息技術的資源優勢，支撐各種業務經辦，達到信息資源共享的目的。爭取盡早實現對法人信息和個人信息的綜合及集中化管理，通過建立社保電子檔案管理方式，及時了解參保個人或者單位法人的各種綜合信息，從而使管理效率得到提高。加大對硬件配套設施建設的資金投入，并確保資金足額按時撥付到位，保證對系統建設的財力支持。擴大系統的應用范圍，提高系統的應用水平，完善系統的多項服務功能。

（二）管理體系建設升級。對社保經辦機構的名稱和規格進行統一，以便于公眾識別。如在各地級市，社保經辦機構的名稱統一為xx市醫療保險事業管理局，xx市社會保險事業管理局，機構的規格為副縣級或者副處級，以方便地區間社保工作的銜接和經辦工作效率的提高。通過管理模式設計，形成領導決策、專業管理、業務運行以及綜合服務式的管理體系，做到領導負責重大決策；專業管理層進行監督管理；業務運營層落實政策；綜合服務層負責對外服務。

（三）提高經辦人員素質和工作效率。社保經辦機構作為社保的窗口服務單位，責任重大。社保經辦機構要主動增強服務意識，加強對經辦機構的現場管理，強化過程監督與考核，提高經辦機構的工作效率。經辦人員的培訓應與社保經辦組織戰略的近期安排和長期規劃相適應，培訓內容應該涉及業務知識、組織機構、公共管理、操作流程等方面。在教員、教材、培訓方法上都要進行創新，做到與時俱進，培訓結果要同職業資質、考核、薪酬聯系起來，以調動員工學習的積極性。對于地區之間經辦員工人數的不平衡，上一級管理機構應該合理調配經辦機構人員人數，從而使經辦設施的資源配置達到優化，最終提高社保經辦機構的工作效率。

三、結語

社保事業關系到老百姓的切身利益，社保經辦機構作為社保事業的基礎重點，加強和提高基層社保經辦機構的能力建設關系到國家的長遠發展，關系到每個參保人員的切身利益，關系到社會的長治久安，是一項政治工程，也是一項社會工程，更是民生工程。因而提高基層社保經辦機構的能力建設是落實服務于民的重要任務之一，具有深遠而重大的意義。

參考文獻

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一、欠發達地區社會保險存在的主要問題

1.漏繳、欠繳社會保障基金現象比較普遍，基金征收困難

一是少數企業單位效益不佳，虧損嚴重，無力繳納。截止2010年底，S市全市困難企業累計欠繳養老保險費單位部分8.8億元，其中市本級126家未改制國有困難企業欠費5.4億元。二是繳費單位隱瞞參保人數，降低繳費基數，漏繳欠繳。從參保企業的分布上看，非公有制經濟單位的參保率不高，與其龐大的員工隊伍形成巨大反差。少數私營、個體企業因嫌繳費費率高而不愿參加社會保險或只給少數人辦理保險關系，還有一些企業想方設法鉆政策的空子，瞞報繳費基數。從S市2011年開展的五險統一稽核來看，企業養老保險新增參保人數1337人，補繳基金122.8萬元；工傷保險新增參保人數3679人，補繳基金375萬元；失業保險通過稽核新增參保人數1558人，補繳基金53.2萬元；醫療生育保險全年新增2000余萬元。三是農民工流動性大，參保意識不強。部分農民工從城市返回農村后，無法將城鎮企業職工基本養老保險關系轉回到農村，造成制度性斷保。四是個體、靈活就業人員收入不穩定，繳費能力不足。S市的企業養老保險，個體、靈活就業人員要統一按湖南省職工平均工資的20%繳費，即使選擇60%的低水平，每月也需繳納300多元，相當多的人反映繳不起費，只好中斷。五是享受待遇與繳費多少脫鉤，導致部分事業單位職工繳費積極性不高。目前差額和自收自支單位退休待遇與個人賬戶沒有掛鉤，交多交少沒交一個樣，沒有體現養老保險的作用。六是保險執法力度不大。一些地方政府對當地的“繳稅大戶”企業、工業園區企業等不如實申報、不足額繳費、欠繳、拒繳社?；鸬男袨椤氨犚恢谎?，閉一只眼”，沒有采取強硬措施征繳，導致部分企業社?；饝U未繳，給基金征繳工作留下來一些死角。

2.社會保險資金征收主體不統一，基金征收成本高

目前我國社會保障基金的征收主體不夠統一，有的社會保障基金實行地稅部門代征，還有部分社會保障資金由各經辦機構自行征收。這種多頭征收社會保障基金的現象既給參保單位增添了麻煩，也加大了整個社會保障基金的征收成本。如S市，私營、外資企業養老保險費由稅務機關代征，但實際上稅務征收情況一直不甚理想，代征額占征繳總收入比例極低，且增幅很小。稅務代征過程中還不同程度的存在著以稅替費、不按基數而定額征收、對賬明細不清、代征成本過高等問題。此外，由于稅務部門只有代征權，卻對拖欠、不參保等問題無處理處罰強制權，因而盡管花費了大量的征收成本但征收工作很難達到預期的效果。

3.基金財政專戶管理方式亟待完善，基金保值增值壓力大

目前我國社?；鸸芾淼默F實情況是，人社部門只負責上解基金，對基金結余的保值增值、存儲情況不是很清楚。此外，當今社會經濟形勢變幻加劇，基金的保值增值問題凸現。一方面，銀行利率往往低于工資增長率，加上近幾年CPI一直走高，意味著存在銀行的社?；饘嶋H發生了貶值。隨著基金規模的不斷增大，因貶值所造成的基金損失也越來越大；另一方面，一些銀行對基金支出戶沒有按照政策給予基金優惠利率。2011年，僅S市本級醫療和生育保險這一險種，基金利息收入減少34萬元。

4.社會保險基金監管難度加大，蓄意冒領時有發生

目前，企業養老保險主要采取社區紙質認證、異地經辦機構認證模式，離退休人員思想上有抵觸，耗時很長，成本高，效果也不明顯，虛報冒領情況仍時有發生。據統計，2011年僅S市本級稽核查處虛報冒領養老金人員189人，虛報冒領60多萬元，但只追回冒領養老金33萬元。其他的機關養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險這幾大險種都不同程度地存在著這種因欺騙而導致社?；鹆魇У默F象。

5.社會保險資金管理分散，導致重復參保

主要體現在醫療保險重復參保、參合現象嚴重。造成這一問題的主要原因：一是目前我國的醫療保險制度設計無法避免可能出現的重復問題?，F行的參保類型主要以就業、戶籍、年齡來確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動性導致參保身份難以界定，造成個人重復參保、財政重復補助。二是城鎮醫保和新農合分別由人力資源和社會保障部門、衛生部門管理，各自設定計算機網絡，資源不能共享，不能對重復參保、參合的人員進行審核控制。

6.社會保險經辦機構自身建設有待加強

一是信息化建設不夠規范。目前國家尚未開發統一的社會保險業務信息化軟件和財務管理軟件系統，各地由不同的開發商開發，信息系統格式不一、口徑不一，標準不一，各行其是，很不規范，給上級部門的情況掌握、數據匯總帶來不便。二是機構設置和人員編制與新時期社保工作不相適應。目前，社會保險均建立了比較完善的社保經辦機構，但人少事多的矛盾日益凸顯。如S市各級企業養老保險經辦機構編制人員數160人左右，參保人員之比為1：2768 ，市本級甚至達到了1：4863 ，承擔的業務量與工作人員的數量明顯不成比例，而市轄的三個區養老保險經辦機構僅配備有3～5人，已到了無法辦理相關業務的程度。一人多崗、兼崗的情況突出，服務能力、相互監督機制等都不能適應經辦業務崗位設置和“一事雙崗雙審”內控制度的要求。三是辦公經費嚴重不足。目前社保經辦機構均為參公管理事業單位，納入財政全額撥款。但在經濟欠發達地區，由于財政支付困難，在安排工作經費時，采取按編制人頭預算工作經費，直接導致每年擴面越大，費用越高，單位工作經費就越緊張，從而嚴重挫傷了經辦機構擴面征繳的積極性。

二、欠發達地區社會保險問題的對策和建議

1.成立社?；鹫骼U處

《社會保險法》第五十九規定：“社會保險費實行統一征收?！比ツ?，S市抽調專門人員對參保單位申報的參保人數、繳費人數、工資總額和繳費基數進行了為期近三個月的統一稽查，重新核定各項保險繳費基數。結果表明，統一稽核大大提高了征繳效率，效果也十分明顯。因此，建議將目前各保險經辦機構基金征繳科收人收編，專門成立社?；鹫骼U處，對五險實行統一稽核、統一征繳，并將由地稅部門代征私營、外資企業養老保險費職能劃入該處。

2.提高社?；鸾y籌層次

建議對機關社保、醫療和生育保險、工傷保險盡快實行省級統籌，并逐步過渡到全國統籌。

3.高度關注巨額結余社?；?/p>

一方面要加強基金管理，用足社?；疸y行存款利率優惠政策，各級社保經辦機構要積極與財政部門溝通協商，及時將活期存款和到期的存款轉存定期，并爭取按照優惠利率計息，增加基金利息收入；另一方面，要積極穩妥推進養老基金投資運營，拓寬基金投資渠道，在保證基金安全的前提下，按照國務院規定進行投資運營以實現保值、增值，更好地維護參保群眾的長遠權益。

4.建立健全城鄉居民醫保政策

一是統一城鄉醫保機構。建議由人力資源和社會保障系統統一行使對城鄉醫保的管理，防止目前城鄉醫保機構的無序競爭。二是統一城鄉醫保信息平臺。在目前情況下，如果不能盡快統一機構，也應開發統一的參保人員信息系統，實現信息溝通，杜絕重復參?，F象發生。三是統一城鄉醫保政策。統一新農合和城鎮居民醫保政策個人繳費標準和補償標準，合理規定住院報銷比例，既避免新農合和城鎮居民醫保交叉參保，又防止醫?；鸪霈F透支風險。

5.防止養老保險基金冒領

一是要盡快開發面部識別視頻認證系統，提高認證效率。二是建立舉報獎勵制度。三是加強部門配合。人社部門要積極協調公安、民政殯儀部門，定期將死亡信息以紙質通報方式或網絡傳輸方式通報給社會保險經辦機構備案，采集第一手資料，堵塞冒領漏洞。四是對于逾期未進行認證或音訊全無的離退休人員，社會保險經辦機構可暫停支付其基本養老金，等補辦認證手續后再給予補發。

6.加強社保經辦機構建設

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結合醫療保險數字化建設與應用的實踐，以醫療保險運行報表為指南，回顧了我省醫療保險工作取得的成績和存在的問題，分析了數字化建設在提高醫療保險人群覆蓋率、加強醫療質量管理、促進醫療質量提高等方面均發揮著極其重要的作用。全面推進和提高我省醫療保險管理工作，保障醫療保險基金的健康安全運行，必須具備四個基本條件。一是完善的基礎設施及技術支撐環境；二是從事醫療保險管理工作的高素質隊伍；三是良好的醫療保險制度環境；四是科學有效的管理。

2醫療保險檔案管理數字化與醫療服務的關系

門（急）診人次、門診大?。夭。┤舜?、住院人次住院率等有關數據為了解參保人群的整體健康狀況，調整醫療費用報銷范圍和比例有著一定的指導意義?？茖W合理地使用醫?；鸨Ｕ蠀⒈Ｈ说慕】凳轻t療保險制度的根本目的。健康與醫療服務統計指標，可以通過數字客觀地描述和反映一定時間內，地區人口的健康狀況及其動態變化、發展趨勢，以及醫療服務水平和醫療保險制度對人口健康的影響。

3醫療保險檔案管理數字化管理與基金運行的關系

醫?；鸬倪\行情況不僅是政府關心的問題，更是老百姓熱切關心的焦點問題。要保障醫?；鸬慕】怠踩?、高效運行就必須及時的了解醫?；鸬氖罩в嗲闆r，保證其“總量控制、略有結余”。我們應充分發掘醫療保險數字化管理的技術優勢，進一步提高效率，降低運作成本，創造性地發展具有中國特色的醫療保險基金運行模式和保證基金運行的數字安全，同時也要保證其制度上的安全。各地醫保經辦機構都要根據省有關規定，建立比較完善的內部管理制度，對醫療保險基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規定，從制度上保證社?；鸬陌踩?。其次，我想談談醫療保險數字化平臺與醫療質量管理之間的關系。醫療保險制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫療費用共濟和醫療管理監督機制，使醫療機構為參保人創造健康價值。握參保人的基本情況和醫療保險基金的運行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強有力的依據。數據共享和表達標準化。推行醫療保險基金運行情況上報制度，強調各類數據采集的真實性和及時性，并根據各地實際情況，對部分指標進行了增刪，建立數據共享平臺，使政府有關部門及時了解醫療保險運行動態，為進一步制定醫療政策提供了科學的依據，同時也為各地市州相互交流學習管理經驗提供了平臺和參照。

4利用醫療保險數字化平臺加強醫療質量的管理

醫療保險管理的數字化要求醫保定點機構也實行數字化管理，醫療機構為了獲得更多的醫療保險賠付就必須對參保人就醫進行數字化管理和加強醫療服務的質量管理。這樣就更加有利于參保人的醫療費用的控制和醫療服務質量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫保定點機構加強了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、品管理等效果明顯。

5醫療保險數字化管理的意義