藥店醫保信息管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇藥店醫保信息管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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藥店醫保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參?；颊呔歪t購藥;設立醫?；颊邟焯?、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

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關鍵詞：醫療保險；基金；監管；使用效率

近年來，醫療保險基金的監管失利，出現違規挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規行為，必須加強對醫?；鸬谋O管，全面提高基金的使用效率。

一、醫療保險基金監管的重要性

人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯合下發了《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫?；鸬谋O管任務十分重要。面對廣大醫保的收益群眾，基金的監管能夠保證醫保支付的合理化和規范化，能夠保證群眾的醫療負擔得以緩解，保證醫療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當前監管不利的情況時有發生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。另外，要以服務群眾，監督內部制度為主，力求不斷完善整體醫療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護航。

二、醫療保險基金監管的要點分析

基本醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環節：一是財政管理?；鹭斦芾肀仨毐ＷC基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內部控制。內部控制是從總體上控制基金管理的關鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內部監督，要實行問責制度，將管理人員的責任明確，發現問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應該建立相應的內部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監督。社會監督能夠使得基金的管理更為公平公正。

三、醫療保險基金監管的具體對策

第一，建立基金預警系統?；痤A警系統應該包括基金的預算預警、核算預警、收支平衡預警系統。建立預警系統，首先，要確定預警程序，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統籌基金具體收支預算。其次，預警系統的建立應該有專門的信息通道，保證各項預警警戒問題能最快傳遞給醫療保險機構的最高管理組織，并形成統一的監管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結算系統、網絡監督等來實現。例如，《鹽城市醫療保險內部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進行了明確規定：根據“依法披露、突出重點、真實有效、促進和諧”的原則，醫療保險信息披露內容包括：一是多層次醫療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫療保險基金征繳情況。四是醫?；鹗罩ЫY余管理情況。五是落實“兩定”協議醫保定點機構管理情況。六是醫療保險信息化建設情況。七是醫療保險經辦能力建設情況。八是防止醫療欺詐情況。九是醫療保險糾紛處理情況。十是醫療保險工作宣傳和課題調研情況。這種信息披露制度的規定對基金預警系統的建立十分有利。

第二，建立全面的審計監管系統。審計監管系統主要就是指內部審計系統的監管建立。一般來說，審計監管系統的建立應包括：一是了解需要審計的內容，并設計審計程序報告書。二是進行側面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復議。六是進行系統化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現審計工作的公正性。

第三，加強對定點醫療機構的監督考核?？梢越⑾嚓P的《醫保監管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫院、定點藥店的服務行為進行了規定。定點醫院應按照醫保關于診療項目、醫療服務設施、處方用藥管理規定，根據參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫保支付標準、物價收費標準結算醫療費用。充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。定點藥店應按規定為參保人員提供醫院處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。定點醫院和定點藥店在為參保人員提供醫療服務時，必須認真核驗參保人員的醫保憑證。

第四，加強對參保人員的就醫管理。加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。對參保人員將醫?？ㄞD借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫?；?，造成醫?；鹆魇У倪`規行為要嚴肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫生未按規定書寫“門特”專用病歷，也未認真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達47盒2萬多元，統籌基金支付1.4萬多元。經調查核實后，明確違規責任，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。

總之，醫療保險基金的監管應該重視建立基金預警系統，建立全面的審計監管系統，加強對定點醫療機構的監督考核，加強對參保人員的就醫管理，全面實現對醫?；鸬耐咨乒芾?。

參考文獻：

1、張冬妮.職工醫療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫學,2008(6).

篇3

今年以來，我們在市局的正確領導和業務指導下，以服務全縣經濟發展、維護改革發展穩定大局為宗旨，以職工群眾滿意為目標，堅持以人為本，強化民本意識，突出重點，狠抓落實，緊緊圍繞市局下達的年度目標任務，突出了擴面、征繳、清欠、保發放等工作重點，取得了良好效果，全面完成了省市下達的各項版權所有!目標任務。

一、各項目標任務完成情況

（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-10月份，全縣企業凈增參保人員人數xxx人，完成市下達任務的xxx%。到10月底，全縣參加養老保險總人數xxxxx人，其中企業xxxxx人，事業單位xxxx人；離退休xxxx人，在職xxxx人。

2、醫療保險：1-10月份，全縣凈增參保人數xxx人，完成市下達任務的xxx%。到10月底全縣共參加醫療保險人員xxxxx人。

3、工傷保險：至1-10月份，全縣凈增參保人員xxx人，完成市下達任務的100%。到10月底，全縣工傷參保人數xxxxx人。

（二）基金收支情況（1－10月份）：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費xxxx萬元，支出基金xxxx萬元，當年結余-xxx萬元(補發養老金)，累計結余xxx萬元?；鹬Ц赌芰_到8.5個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費xxx萬元，支出基金xxx萬元，當年結余xx萬元，累計結余xxxx萬元。

2、醫療保險

（1）城鎮職工基本醫療統籌基金收入xxx萬元，支出xxx萬元，當年結余xxx萬元，累計結余xxxx萬元；

（2）公務員醫療補助收入xxxx萬元，支出xxx萬元，當年結余－xx萬元，累計結余xx萬元；

（3）離休人員醫療收入xxxx萬元，支出xxx萬元，當年結余－x萬元，累計結余xx萬元；

（4）補充醫療收入xx萬元，支出xx萬元，當年結余－xx萬元，累計結余xxx萬元。

3、工傷保險

共收取工傷保險費xx萬元，支出基金x萬元，當年結余xx萬元，累計結余xxx萬元。

4、新型農村合作醫療

共收取新型農村合作醫療保險費xxx萬元，支出xxx萬元，當年結余xx萬元，累計結余xxx萬元。

二、各項工作順利進展

（一）擴大社保覆蓋面工作成效明顯。不斷擴大覆蓋面是提高社會保障水平的關鍵，是社會保險發展狀大的基石。為此我們按照市局的要求，一直將擴大社會保險覆蓋面作為整個社會保險工作的重中之重來抓。一是加強政策宣傳。通過電視臺，講座，印發宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。二是以靈活的政策引導參保。針對我縣企業用工的特點，遵循“低基數、低門檻，邊進入，邊規范”的原則，以非公有制企業為重點，先后出臺了《縣個體勞動者基本醫療保險實施辦法》、《關于已退休的非公企業和靈活就業人員參加醫療保險有關問題的通知》、《關于國有、集體困難企業退休人員參加基本醫療保險問題的通知》等規范性文件，并由中心主要領導親自帶隊，開展擴面攻堅，收到了較為理想的效果。今年以來，企業養老保險、失業保險、工傷保險參保人數分別超額完成全年任務，進一步拓展了社會保險資金的征收渠道，壯大了社?；?。

（二）離退休人員養老金發放按時足額。目前，全縣共有機關企事業離退休人員xxxx名（其中機關事業xxxx名，企業xxxx名），月平均發放離退休金xxx萬元（其中機關事業xxx萬元，企業xxx萬元）。我們與商業銀行、農村信用聯社、郵局等社會服務機構相互配合，不斷完善養老金社會化發放的管理，有效的保證了離退休人員就近方便、一分不差地領到養老金。今年1-10月份，共發放養老金xxxx萬元，足額發放率和社會化發放率均保持在100%，從未發生過拖欠現象。另外，我們按上級有關政策，于10月份為xxxx名企業退休（職）干部及時調整了養老金標準，增發養老金114萬元。使廣大退休（職）人員深切體會到了黨和政府的關心，享受了到社會發展的成果。

（三）社會保險稽核工作見成效。一是嚴格按照“三對照”，做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作；二是加強對定點醫療機構的管理工作，一年來，共開展定點機構檢查xx次，查處x起違規醫療案件，追回醫?；?萬元，審核扣除各定點醫療機構（藥店）違規202897.9元。三是完成社會保險登記證的發、換證工作和退休、供養人員健康稽核認證工作，共稽核退休人員42611人，供養人員260人，稽核面達100%。其中從2006年4起暫停發放未認證人員xx人，月暫停發放金額xxxx元；查處退休人員因死亡未報多領養老金17人次，追回養老基金共計25191元。

（四）社會保險基金管理水平不斷增強。認真執行基金收支兩條線的管理制度，我們與財政、稅務、銀行等單位密切配合，共同管好社會保險基金，保證每筆基金都能及時入帳、轉儲及支付。同時與審計部門加強聯系，定期邀請他們進行保險基金專項審計，確保了社會保險基金安全，并具備了一定的支撐和抗風險能力。

（五）信息化建設步伐不斷加快。不斷加強3家定點醫院、3家中心衛生院和9家定點藥店的計算機信息管理工作，完成6家新增定點藥店的醫療管理軟件安裝調試工作；新型農村合作醫療信息管理系統初期建設任務基本完成；根據省“金保工程”和泰順縣勞動保障系統總體思路和總體目標建設要求，堅持“大目標、小步伐”和模塊疊加、務求實效的系統開發工作，對勞動保障信息系統的建設進行全面規劃，并結合泰順縣勞動保障信息系統的現狀、勞動保障事業發展的趨勢以及資金籌措等方面的情況加以綜合考慮，制訂了《縣人事勞動保障局信息化建設一體化規劃》。

（五）、開展文明創建，提高整體素質。抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象。

二、存在問題

一年來，社會保險工作成績顯著，為今后發展奠定了基礎。但也應清醒地看到發展中存在著的一些不容忽視的問題。主要表現在：一是企業社會保險擴面難度較大，部分企業經營狀況不是很好，有些業主和部分員工參保意識較為淡薄，老板不愿意為員工參保，員工也不想參保；二是退休人員社會化管理版權所有!工作難以推進。三是個別定點醫院、定點零售藥店醫保政策觀念不強，醫保監管有待加強；四是計算機網絡建設相對滯后，正在使用的服務器及原操作系統難以適應“金保工程”的要求和不斷發展的工作需要；五是社會保險經辦隊伍業務素質有待提高。

三、2007年工作思路

二〇〇七年，我們將以“三個代表”重要思想為指導，圍繞省、市社會保障工作思路，以確保養老金按時足額發放為工作中心，以擴面接續、稽核、機關事業單位養老保險制度改革工作為重點，以網絡建設、基礎管理作為重要內容，解放思想，與時俱進，推動各類保險各項工作向縱深發展，確保全年工作任務圓滿完成，為全縣社會保險事業、經濟發展和社會穩定作出貢獻。下一年，我們將著重抓好以下幾方面工作：

(一)鞏固機制，認真做好確保養老金按時足額發放工作。一是積極與財政部門聯系，籌措資金，精心組織，確保離退休人員養老金發放不拖一日、不少一人、不欠一分，并加強養老金社會化發放管理，確保離退休人員老有所養。二是認真審核做好離退休人員養老金待遇調整，不折不扣落實養老保險待遇，細致、準確地審核新增離退休人員養老金待遇，做好死亡離退休人員喪撫費審核工作。三是通過稽核、爭取中央轉移支付資金等手段，增強養老保險基金支撐能力。

(二)突出重點，全力以赴擴大養老保險覆蓋面。一是勞動保障部門內部整體聯動，對新就業人員進行用工登記時，實行先參保后上崗制度。二是突出重點，集中精力，與相關部門配合，對多次上門仍拒不參保的單位，勞動保障、地稅、工商、工會、公安、法院整體聯動，充分利用行政、法律手段打一場“擴面殲滅戰”。

(三)加大稽核力度，杜絕社?；鹆魇?。組織開展日?；?、專項稽核和專案稽核工作，推進社會保險稽核工作制度化、規范化、經?；?。一是要采取定期、不定期實地跟蹤的方法，督促欠費單位整改到位；二是要加強部門聯動，在中心內部聯合相關科室協助整改；三是要對查出問題拒不整改的，按程序報請勞動監察部門予以處罰。

（四）加強對社會保險基金的管理。要以浙江省養老保險制度改革為重點，加強基金管理，確保?？顚Ｓ?。積極開展專項審計，以便及時發問題，解決問題。堅持政策，嚴格審批支付喪葬費、撫恤金、補充養老保險等各項社?；?，尤其是嚴格國有企業退休人員醫藥費的審核報銷。

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墾區現行的基本醫療保險基金收繳籌集辦法，是由墾區醫療保險經辦機構按國家的有關規定，根據墾區實際向用人單位和個人收繳的，用于保障參保人員基本醫療的專項資金。為了能夠平穩運作，抵御風險，以滿足墾區職工的基本醫療保障水平，對基本醫療保險進行風險控制勢在必行。

一、醫療保險基金收繳管理支付中存在的風險

（一）由于繳費率的就低行為，在征繳工作中極易發生收繳籌集風險

1.現有參保繳費制度規定自身帶來發生基金風險的可能。目前制度規定以由參保單位申報繳費基數，有的參保單位和個人從自身利益出發或因為單位效益不好難以承受，就采取少申報，或不申報的辦法，使得基金繳納總量不足以支付目標值，因而產生籌資承受力風險?，F有的制度規定為參保單位和個人提供了逆向選擇的機會。形成不享受待遇就不參保也不用繳費局面，使覆蓋面偏窄，難以從社會上籌集到足夠的資金來分散風險，從而產生籌資覆蓋不足風險。繳費申報制是以工資總額為基數征收醫療保險基金，就會發生就低不就高的方式來選擇申報繳費基數，在報銷醫療費時又不與繳費多少掛鉤，導致參保單位和個人沒有多繳的積極性，產生透支風險。老齡化現象使待遇支付增大，而基金收入出現相對減少，顯現基金收繳缺口風險。由于墾區老齡化的進程的加快，使得在職參保人員與退休人員的比例系數（負擔系數）不斷上升。2009年已達1∶0.8，在墾區的很多農場國企中，超過1：1，即每名職工要承擔1名以上的退休人員 。據調查，老年人發病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率為81.3%，有48%的老年人患有3種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。

2.社保經辦機構和醫療定點機構在經辦管理過程中會產生基金需求擴張風險。復雜的醫療保險市場的供求關系導致了醫療消費概率增加引致擴張性需求。一旦發生醫療服務交易，醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機。過度消費的偏好，必然導致醫療費用支出風險。經辦管理中對定點醫療機構缺乏有效完善的結算辦法產生基金超支風險。社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式使基金使用的彈性大，稍有不慎，就造成統籌基金的流失與浪費。墾區內企業近年來幾乎不再招工，在職參保人員不斷下降，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，而享受醫療保險待遇的退休人數卻在迅速擴大。沒有其他渠道的資金解決醫療保險“隱性債務”的情況下，給基金帶來了潛在的風險壓力。

（二）醫療保險經辦機構受編制、人員、財力、物力制約，在基金收繳管理支付中存在監管、信息不完善的管理缺失，導致發生相應的基金風險

1.監管力度不夠。醫保經辦機構受到很大的人力、物力、財力的限制，對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管，都顯得很無力。

2.醫保信息管理系統建設滯后。管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，經辦機構管理信息建設緩慢，難以跟得上基金收繳的需要，導致管理信息系統并不完備，某些情況下，收繳基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票據傳遞不及時造成各部門記賬不銜接，征收程序有待完善，同時，由于墾區特點，銀行網點不齊全，形成多頭開戶，管理成本，辦事效率都有問題。

3.由于對醫療保險經辦機構缺乏有效的約束和激勵機制，導致可能存在主觀上的漏收、少收現象。

4.醫療資源配置不合理、效率低下。 社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變， 參保人員患病在基層（農場、社區）定點醫院難以有效就診，要到外地、到大醫院看病，不僅增加了患者經濟負擔也增加了醫療保險基金的支出風險。

二、醫療保險基金收繳管理的風險應對

（一）建立合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制

1.加強宣傳抓好擴面工作。在觀念上，要改變過去傳統上機關、國有和集體、個體戶的差別思想，墾區的所有從業人員都納入擴面對象；在思路上，要從國有單位轉向多種所有制單位，從大企業向中小企業，從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業，這一思路早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活；在政策上要提供多種繳費與保障模式，實行多繳多保多受益的公平機制，使參保人按能力選擇。

2.選擇合理的籌資模式，多元化籌措醫療保險基金。墾區醫療保險在制度之前基本上沒有基金積累，完全是現收現付，僅靠在職參保人員繳費基金的積累來實行代際轉借具有相當的風險與壓力，應選擇部分積累制籌資模式：一是墾區要采取剛性行政管理手段，人事勞動和財務等行政部門應納入計劃，做出年度與長期預算安排，規定基層企事業用人單位充分參保，足額繳費，對破產、轉制、停產、撤銷單位給以資金補助，人員全部納入醫保；凡是基金超支，由同級財務補齊。二是利用多種金融工具，重視醫療保險基金積累的保值增值，同時防止積累基金被拆借挪用。三是讓參保人員為自己享受的醫療服務承擔更多的自付義務，對自己的就醫行為負責，讓自然的市場的力量來約束醫療支出的過快增長。四是從醫療保險可續發展的角度，在堅持以收定支、收支平衡的基礎上，從長遠著想，適度地動態擴大醫療保險基金的積累，以應付未來社會的不測事件與人口老齡化帶來的沉重的醫療費負擔。

3.依據風險大小確定籌資比例原則。基本醫療保險是一種旨在克服疾病風險而形成的制度安排，因此，必須在確定總的風險幾率的前提下，依每年度威脅受保人疾病風險大小對籌資比例作出相應的動態調整。各統籌區的醫?；鸹I集比例，應根據當地的醫療消費實際水平，并結合需要與可能確定測算?；I資比例，均應隨社會經濟發展、居民醫療需求的提高進行動態調整，但調整的時間間隔和幅度不宜過大，其原則包括：以支定收原則。醫療保險基金帶有較明顯的現收現付性質，因此，應以醫療保險的實際支付數額來確定企業用人單位、受保人總的負擔比例。量入為出原則。醫療保險只能是依據墾區經濟發展狀況用人單位及參保人的經濟承受能力確定醫療保險待遇水平，從而確定醫療保險基金的籌資比例。協調性原則。是指醫療保險的籌資比例應與其他保險或保障項目的籌資比例相協調。

4.完善“統賬結合”的醫療保險制度。統賬結合模式的優勢在于有豐富的實踐經驗和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓勵調動參保的積極性，在當前國家沒新的制度出臺時，最經濟有效的辦法還是進一步完善?？紤]當前墾區民眾的收入水平并不高，墾區農場和企業財務收入極為有限，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，對兩個方面的政策要調整：一是對劃入個人賬戶基金的比例應根據實際要做出調整，不能超過基金收入總量的30%，否則會出現大量個人賬戶基金結余，而統籌金又不敷使用，影響醫?；鸬恼{度和作用發揮。二是“低賬戶統籌補”，建立慢性病門診進入統籌報銷的制度，參保人員在個人賬戶用完后可以有限額地從統籌金中再支付一部分，按比例報銷，這樣既解決了個人賬戶大量沉淀，同時也為長期患病門診治療的人員減輕了負擔。

（二）建立科學的醫療費用支付方式

醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些農場醫院的統籌包干基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。

1.需要對現行的按病種付費或統籌金總額包干的結算辦法做進一步完善。目前墾區對統籌轄區內的定點醫療機構都是采用“按病種付費”和總額包干的辦法?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者?！翱傤~包干”，是按人均支付統籌金確定測算出總額，做包干指標，由醫療機構控制支付，結余歸醫院，可以有效控制支出。但易造成醫院為追求結余，大病小治，患者受到損失。筆者認為應兩種方式結合使用為好，即“總額包干，具體結算按病種付費”，這樣把總額和向外轉院同時都有了制約，實現了醫?；疬\用的最大化。

2.制定符合實際的基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施標準。要根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，應用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。

3.對基本醫療保險的統賬結算方式進行完善。即在大幅度縮減個人賬戶金額的基礎上，個人賬戶和統籌基金之間建立起關系，在實行獨立分別運作的基礎上再用統籌金支付一部分門診費。個人賬戶用完后，可以從統籌金中再支付一定數額的門診費按比例報銷。這樣就可以有效地減少個人賬戶結存，很好解決長期有病看門診過多，個人看病負擔重的問題，還可以擴大統籌金比例，解決統籌金不足風險。如縮小個人賬戶規模，使個人賬戶結余變小，減少的個人賬戶基金進入統籌，再用統籌彌補門診費，就會大量節約基金。這就是“板塊結合式”的好處。具體比例和報銷額度應進行周密的計算確定。

（三)強化內控稽核管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞

一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金。二是完善和健全醫療監督管理機制，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞，要加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計、稽核監督，定期不定期對參保、繳費、基金收入、支出情況進行監督檢查，日清月結，堅持財務業務對賬。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由行政機關有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

（四)建立政事分開的醫療保險管理體制

行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定基本醫療保險、大病救助和補充醫療保險有關照顧扶持政策。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，醫療保險應與衛生部門建立聯系才更加合理，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合?；踞t療保險的經辦機構要相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同，以控制醫藥、醫療服務方的行為，并實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計稽核內控管理制度?；踞t療保險基金納入專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。

（五)在醫保制度中增加保健預防的政策規定，促進健康支出的宏觀性措施，減少參保人員因疾病增多透支基金的風險

制定擴大醫保個人賬戶基金使用范圍的政策，用好用活個人賬戶基金。據調查統計，個人賬戶醫?；鹈磕旯澯囝~在50%以上，沉淀資金十分可觀，不應當把收繳的醫?；痖e置，應當讓其發揮做用。例如可以嘗試用醫?？ㄖЦ督∩砘顒拥馁M用，可以用于購買保分健營養類藥品和其他物品，如血壓計、理療器具等。制定定點醫療機構使用包干統籌結余基金進行建康體檢、疫苗注射的支出規定。

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堅持以科學發展觀為指導，以保護和增進群眾健康為目標，按照防治必須、劑型適宜、安全有效、價格合理、中西藥并重、臨床首選、保障供應、分步實施的原則，逐步建立并推行國家基本藥物制度，保障群眾基本用藥，減輕群眾醫藥費用負擔，推動全省醫藥衛生事業健康發展。

二、工作目標

從年起，逐步在政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，政府舉辦的其他醫療機構和國有企事業單位(含國有控股企業)所屬的醫療機構也要按規定使用基本藥物。建立健全我省基本藥物遴選、采購、生產、流通、定價、使用、報銷、監測評價等機制，并與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系有效銜接。

年，政府舉辦的城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院全部配備、使用基本藥物，并實現零差率銷售;年，實現全覆蓋，初步建立國家基本藥物制度;年，實施規范的、覆蓋全省城鄉的國家基本藥物制度。

三、工作任務

(一)組建省基本藥物工作委員會。在省深化醫藥衛生體制改革領導小組下，設立省基本藥物工作委員會，負責協調解決全省推行國家基本藥物制度過程中的政策問題。工作委員會主任由分管副省長擔任，副主任和成員由省衛生廳、省發展改革委、省工業和信息化廳、省監察廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省商務廳、省物價局、省食品藥品監管局和省中醫局等有關部門負責同志組成。辦公室設在省衛生廳，負責省基本藥物工作委員會的日常工作。

(二)建立和完善省基本藥物目錄。省基本藥物目錄包括國家基本藥物目錄和我省增補目錄。省基本藥物工作委員會制定《省基本藥物目錄管理辦法》;在《國家基本藥物目錄》基礎上，依據我省疾病譜、醫療衛生機構用藥實際、財政能力和基本醫療保障水平，確定增補我省目錄。委員會辦公室會同有關部門，依據《省基本藥物目錄管理辦法》規定的增補原則和程序，制定工作方案并組織實施。

增補目錄執行國家基本藥物制度的政策規定，在保持數量相對穩定的基礎上，實行動態管理。

(三)有效保障全省基本藥物供應。全省基本藥物實行政府主導、以省為單位網上集中采購。采購工作由省基層醫療機構藥品“三統一”工作領導小組辦公室組織實施，通過省衛生廳藥品網上集中采購交易平臺，按照質量優先、價格合理、保障供應、平等參與、公平競爭的原則，統一招標確定藥品生產企業和價格。從年起，全省基本藥物目錄藥品全部納入省級藥品網上集中采購。

基本藥物由中標的藥品生產企業委托各設區市通過公開招標遴選的藥品配送企業統一配送，配送費比例為藥品價格的5%。

藥品生產企業、配送企業和醫療衛生機構要簽訂合同，并履行合同規定的責任和義務。合同中應明確藥品品種、劑型、規格、數量、價格、回款時間、履約方式、違約責任等內容。對于臨床必需、不可替代、用量不確定的基本藥物，一經招標，生產企業和配送企業必須保證臨床供應。

各級衛生行政部門會同有關部門負責基本藥物供應的日常監管。

(四)規范全省基本藥物價格。由政府舉辦的醫療衛生機構基本藥物零售價格，在國家基本藥物全國零售指導價格幅度內，根據省級網上集中采購的藥品價格、配送費用及藥品加成政策等因素確定。實行零差率銷售的基本藥物價格，由省級網上集中采購的藥品價格和配送費用組成。基本藥物零售價格原則上按藥品通用名稱制定公布。

藥品網上集中采購，要在保持生產企業合理盈利的基礎上，探索設定基本藥物標底價格。在確保產品質量和配送服務水平的前提下，探索進一步降低基本藥物價格。

(五)合理使用基本藥物。由政府舉辦的社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院全部配備和使用基本藥物;由政府舉辦的其他醫療機構和國有企事業單位(含國有控股企業)所屬的醫療機構要將基本藥物作為臨床首選藥物優先使用。

省衛生廳負責制定《省醫療機構基本藥物使用暫行規定》，結合我省公立醫院改革試點工作，確定各級各類醫療機構基本藥物配備和使用比例。各級衛生行政部門要加強監督與管理，指導轄區內醫療衛生機構規范使用基本藥物。

各級各類醫療衛生機構要健全臨床藥事管理組織，遵循基本藥物優先、合理使用的原則，完善臨床用藥監測體系，按照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，加強用藥管理，確保規范使用基本藥物。

(六)完善基本藥物報銷政策?；舅幬锶考{入城鎮職工、城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

(七)建立基本藥物制度政府補償機制。由政府舉辦的基層醫療衛生機構的基本建設和設備購置等發展建設支出，由縣(市、區)政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃統籌安排，省市給予一定補助;人員和業務經費等運行成本通過服務收費和政府補助補償;因藥品零差率銷售減少的收入由各級政府共同補償，省市財政通過專項轉移支付給予補助，省級財政承擔主要責任，確?；鶎俞t療衛生機構正常運轉，職工收入水平不下降。其他醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售補償辦法由省衛生廳、省財政廳另行制定。

(八)加強基本藥物質量安全監管。食品藥品管理部門要規范基本藥物生產、流通，對藥品生產和經營企業GMP、GSP執行情況實行跟蹤監管;建立健全藥品安全預警和應急處置機制，完善藥品監測網絡，加強不良反應監測，及時處理突發群體性藥品不良反應事件，完善藥品召回管理制度，保證用藥安全;加大對基本藥物使用的質量監管力度，實行全覆蓋質量抽檢制度，并向社會公布抽檢結果。

(九)開展基本藥物制度績效評估。衛生部門要統籌利用現有資源，設立實施基本藥物監測網點，建立和完善基本藥物信息管理系統，及時采集采購、配送、使用、價格和報銷等相關信息，充分發揮行政監督、技術監督和社會監督的作用，開展基本藥物制度實施效果評價，監測評價報告，促進基本藥物制度不斷完善。

(十)加強零售藥店的藥物管理?；颊邞{處方可以到零售藥店購買藥物。零售藥店必須按規定配備執業藥師或其他依法經資格認定的藥學技術人員為患者提供購藥咨詢和指導，對處方的合法性與合理性進行審核，依據處方正確調配、銷售藥品。

四、保障措施

(一)加強領導。各地要加強組織領導，成立相應機構，結合當地實際，進一步細化工作方案，將基本藥物制度實施作為當地醫改工作考核的重要內容，定期進行督查，穩步推進國家基本藥物制度的實施。要堅持正確輿論導向，采取多種形式，加大基本藥物制度宣傳，普及合理用藥知識，引導群眾科學合理使用基本藥物，營造有利于基本藥物制度實施的良好氛圍。

(二)夯實責任。各部門要按照工作職責，各司其職，共同推進基本藥物制度的落實。衛生部門負責牽頭制定我省基本藥物相關政策，遴選確定我省基本藥物目錄，組織開展網上集中采購和統一配送，監督檢查網上采購，指導醫療機構合理用藥，開展基本藥物制度實施情況績效評估，監測評估報告等;發展改革部門負責制定和完善醫藥產業政策和行業發展規劃，推動我省醫藥企業提高自主創新能力和醫藥產業結構優化升級;工業和信息化及商務部門負責國家基本藥物制度實施對藥品生產、流通企業產生影響的研判，制定調整措施;財政部門負責制定實施國家基本藥物制度的財政補償政策，并加強對基層落實財政補助政策的監督檢查;人力資源和社會保障部門負責基本藥物醫保報銷政策的制定和監督檢查;工商部門負責對中標的生產企業、配送企業及醫療機構違反合同的行為和商業賄賂等不正當競爭的行為進行監督查處;物價部門負責中標藥品價格的審核備案及執行情況的監督檢查;藥監部門負責藥品生產企業、配送企業資質的認定，對藥品質量和配送過程進行監督檢查，受理藥品質量的投訴、舉報和查處;監察部門負責基本藥物招標采購和選擇配送企業的全程監督，對違規違紀行為進行查處。

(三)強化監督。各地各部門要加大工作力度，注意總結基層好的做法和經驗，及時通報工作進展情況，建立協調配合的工作機制，保障國家基本藥物制度的有效實施。對不嚴格履行職責、影響工作整體進度、妨礙制度落實的部門和人員，實施行政問責。

五、實施步驟

(一)動員部署階段。開展基礎性調查，測算基本藥物相關數據，組建省基本藥物工作委員會，召開全省推進國家基本藥物制度啟動會議，制定相關配套政策，落實各級政府補助政策。市等五個試點地區做好國家基本藥物制度實施的準備和宣傳工作。

組織開展基本藥物網上集中采購和統一配送工作，在市等五個試點地區的基層醫療衛生機構全部配備、使用基本藥物，實行零差率銷售。

(二)試點實施階段。制定我省基本藥物制度實施績效評估辦法，在試點地區開展信息收集、動態跟蹤、績效評估，及時總結試點經驗，適時將渭南、延安、安康三市納入試點范圍。落實試點地區政府補助經費，保障試點地區基層醫療衛生機構正常運行。做好基本藥物制度與城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的銜接工作。

調研確定各級各類醫療機構基本藥物配備、使用比例，指導、監督醫療機構合理使用基本藥物。

加強基本藥物質量安全監管。適時遴選增補我省目錄藥品。

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保險半年工作總結

上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領導下，在局領導及上級業務部門的具體指導下，以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標（一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養老金按時足額發放；抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點；建立社會保險業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查和內部管理等五大體系）為主要內容，以保障職工基本生活，維護社會穩定為目的，建立獨立于企事業單位之外的社會保障體系，為促進全縣經濟發展和社會穩定創造良好的外部環境，并取得了較好的成績。

一、各項任務指標完成情況

（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-5月份，全縣企業新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉入6人。凈增454人，完成市下達任務的90.8%，到5月底，全縣企業共參保人數12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機關事業單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。

2、醫療保險：1-5月份，全縣新參保人數281人，完成市下達任務的40%，到5月底全縣共參加醫療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。

3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數9572人。

（二）基金收支情況（1－5月份）：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費1621萬元（其中基本養老保險費收入1616萬元），完成年度任務2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養老金支出1122萬元），當年結余410萬元，累計結余2200萬元?；鹬Ц赌芰_到10.43個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費1219萬元（其中基本養老保險費收入1214萬元），完成年度任務3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養老金支出1218萬元），當年結余-42萬元，累計結余1029萬元。

2、農村社會養老保險

共發生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養老金0萬元，退保金12萬元），當年結余-12萬元，累計結余28萬元。

3、后備基金（地方養老保險金）

發生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結余-7萬元，累計結余1206萬元。

4、基本醫療保險

共收取基本醫療保險基金551萬元（其中統籌保險費收入356萬元），支出基金529萬元（其中統籌基金支出239萬元），當年結余22萬元(其中統籌基金結余117萬元，個人帳戶結余－95萬元（主要支付05年度的醫療費用）)，累計結余2300萬元。其中統籌基金2113萬元)，個人帳戶結余187萬元。

5、工傷保險

共收取工傷保險費20萬元，支出基金1萬元，當年結余19萬元，累計結余161萬元。

6、特殊人員醫療保險

該險種包括離休人員醫療保障基金、副縣以上退休人員醫療保障基金、特殊照顧人員醫療保障基金、傷殘人員醫療保障基金等。

1－5月份共收取特殊人員醫療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當年結余44萬元，累計結余71萬元。

7、大病救助醫療保險

共收取大病救助醫療保險19萬元，支出基金29萬元，當年結余-10萬元，累計結余220萬元。

8、公務員醫療補助

共收取公務員醫療補助86萬元，支出基金90萬元，當年結余-4萬元，累計結余68萬元。

9、新型農村合作醫療

共收取新型農村合作醫療保險費282萬元，支出97萬元，當年結余185萬元，累計結余477萬元。

到目前為止，總累計結余資金7760萬元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養老金社會化發放成果

全面推進養老保險費全收全支，是推進養老金社會化發放進程，是社會保障體系的重要環節。2006年在全面實現養老金社會化發放的基礎上，把著力點放在規范發放上來。做到四個規范，即：規范數據庫資料，規范業務流程，規范稽核辦法，規范發放職責。進一步夯實了社會化發放基礎，上半年，全縣繼續鞏固社保機構直接發放、銀行和郵寄等多種社會化發放方式，極大地方便了離退休人員就近領取養老金。上半年還及時落實增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準備，認真細致做好這次增資工作。在時間緊、任務重的情況下，專職人員加班加點，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養老金的提標、增資工作按時發放到位，保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。

（二）、維護職工權益，狠抓擴面續保不放松

社保經辦機構積極主動參與、支持和配合企業改革順利進行。對那些己參保的企業，主動介入做工作，確認參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實行社會化發放，從根本上解決離退休人員的老有所養問題。同時，做好內退、下崗、買斷職工的續保工作，解決好因企業改制而導致參保職工中斷養老保險繳費、養老保險關系接續不上的問題。上半年還完成了企業社會保險費的登記、申報工作，完善了社會保險數據庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續保人數40人。

（三）、開展專項稽核，防止虛報冒領

一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業下發了通知，對企業自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業所有職工是否參加養老保險，有無漏?；螂[瞞職工人數的現象；查看企業職工工資發放表和工資年報表，將企業工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業離退休人數與社保機構離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領養老金的行為。三是加強對定點醫療機構的管理工作，協同醫療科到各定點機構檢查53次。查處5起違規醫療案件，追回醫?；?萬元，審核扣除各定點醫療機構違規127627.50元。四是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，共稽核供養人員260人，已做認證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發放供養人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發放金額20675元。配合養老保險科做好退休人員因死亡未報多領養老金16人次，共計23165元。

（四）、醫療保險順利開展。一是重抓醫療費用審核。認真審核參保人員的醫藥費用報銷，組織人員到相關醫療單位去進行查實醫藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫療保障權益，確保參?；颊咦≡嘿M用能夠及時報銷。1－5月份，共結算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫院、三家中心衛生院和六家定點藥店進行的用藥審核和拔付業務審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農村合作醫療結報工作。到5月底，全縣共參加新型農村合作醫療197390人，共結算報銷住院費用605人次，送報494.425萬元，實報25萬元，核減金額397萬元。

（五）、加強基礎管理，規范業務工作

按照省下發的《湖北省社會保險基礎管理系統建設規劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查、社會化服務、內部管理等六大體系。一是進一步完善基金財務管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯系，達到基金收支存運轉通暢的目標。二是加強了各種臺帳的管理，做好基金財務對帳日清月結。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現了企業主動到勞動保險經辦機構登記、申報、核定社會保險費，由企業主動到地稅部門繳費的良性運轉。四是嚴格執行財經紀律規章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進一步理順社保機構與財政、監察、審計、銀行、稅務部門的業務關系，搞好協調配合，確保六個環節的銜接和資金的暢通運轉。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機構的經費，保證了各項工作的正常進行。在基礎管理方面，進一步規范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達到100%。

（六）、開展文明創建，提高整體素質

抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業務素質明顯提高，機關組織建設、思想建設、作風建設、廉政建設和制度建設得到全面加強。

半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項工作基本實現了時間過半，任務過半，為完成全年工作任務打下了良好的基礎。但是，也存在一些問題。如：擴面工作進展不快；全縣社區管理工作有待進一步開展；網絡建設尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據年度工作目標內容加大工作落實力度，為完成全年工作任務繼續努力，按照一二三的工作思路，著重應抓好以下幾個方面的工作：

一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續做好養擴面工作。重點抓好改制企業、非公有制經濟組織員工的養老保險登記、申報工作。做好失業人員斷保職工的續保工作，以擴面促征繳；充分發揮《泰順縣個體勞動者基本醫療保險辦法》出臺的優勢，不斷加大基本醫療保險的擴面工作，大力開拓新的穩定的社會保障資金來源渠道，增強社會保障的支撐能力。