農村醫療保險范文

導語：如何才能寫好一篇農村醫療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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摘要：在中國，農村人口比例較大，農民的生活條件直接影響著社會的安定和團結，所以農民問題是首當其沖的大事?！翱床‰y”的問題給農村人口帶來的是一個不小的壓力,所以農村醫療問題是重中之重。而在我國農村醫療保健制度中，合作醫療占了很大的比重。城鄉居民合作醫療保險是我國為解決農民看病難、看病貴的問題而實施的一項惠民政策，是關系廣大農民的切身利益和農村衛生改革大局的根本大計，也是有效控制農村因病致貧、因病返貧的重要途徑。

關鍵詞 ：農村醫療保險 合作醫療 醫療保險

一、關于藺市鎮的醫療制度實施情況的調查

1.藺市鎮簡介。藺市鎮位于涪陵城西郊，地處長江南岸，距涪陵城區20公里，渝懷鐵路、渝巴路橫貫全境。東鄰龍橋鎮、馬武鎮，南連青羊鎮，西接新妙鎮、石沱鎮，北抵長江。有耕地56754畝。主要經濟作物有水稻、蔬菜、榨菜、茶葉、水果等。鄉鎮企業以房地產、建筑業、造船業、運輸業為主。藺市鎮屬，幅員面積163平方公里，轄21個村、3個社區，134個農業社、10個居民小組，全鎮總戶數17194戶，總人口51528人。

2.藺市鎮居民參加城鄉居民醫療保險情況。藺市鎮城鄉居民醫療保險參保率高。大橋、梨香、鳳陽等經濟狀況好的村（社區）參保率達100%，而四坪、松蔭等一些處于山區，收入偏低的村子的參合情況也達到95%以上。未參保原因因是多方面的。許多青壯年農民認為偶爾感冒發燒不算病，慢性病、大病又很少發生，一年到頭很少花錢看病，所以有錢不愿參加合作醫療保險；部分農民外出打工，因此沒有辦理；還有少部分人家庭情況確實不怎么好，所以不想把錢花在辦理醫保上。

二、農民辦理城鄉居民合作醫療保險后，也有許多問題需要改善

第一，很多農民不知道在用醫療本報銷費用的時候要帶哪些證件，相關手續也不了解。這與村委會的宣傳力度有很大關系，村委會在宣傳時沒把這個情況和農民講解清楚，以致于產生這些問題。部分村委會通過發冊子向農民宣傳，由于大部分農民文化水平有限，很多人認識的字寥寥可數，根本看不懂冊子，因此而產生一些問題。

第二，很多農民不了解哪些情況下可以報銷。一些人認為平時在藥店買點清熱去火及其他一些藥都可以報銷，而部分人又認為只有很嚴重的病才能報銷。這就導致一些人因為平時買藥時不能報銷而對這個制度產生不信任，而另一部分人又覺得只有大病才能報銷，在平時用處不大。而這都是由于對合作醫療保險制度的不了解引發的。第三，定點醫療點不夠多。這就造成報銷時擁擠的狀況，有一些人甚至排了一整天的隊也辦不了。這是全國很多縣市都存在的問題。

第四，鄉鎮醫療機構和醫護人員的極度缺乏。從目前情況來看，藺市鎮農村衛生所房屋破舊，設備簡陋，藥物種類不齊，技術手段落后，醫衛人員學歷和專業技術水平普遍偏低，難以保證農民就醫的質量；部分衛生所實際上以個人承包的形式在運作，政府對承包人缺乏有效監督，存在許多管理上的漏洞。

三、針對以上問題的解決辦法

1.強化宣傳。加大宣傳力度，做到家喻戶曉。政府在加大政策力度的同時，也要加大宣傳力度，鎮村干部上下形成聯動，協同村民組長深入到群眾家中，上門宣傳新型醫療制度的工。適時對全體鎮村干部和村民組長進行培訓，增加他們這方面知識，同時要發揮農村黨員參與這項工作中。特別發揮熱心于社會公益事業的離退休老干部，充分利用他們的特長參與到這項工作中。

2.增加定點醫療點，解決報銷地點少、報銷麻煩問題。參保人員在本區和市內二級以下醫保定點醫療機構住院，可自由選擇；在市內非參保所在區醫保三級定點醫療機構住院，需在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地社保所辦理報告登記備案手續；在市外長期居住的，可在居住地醫保定點醫療機構就醫住院。

3.強化農村衛生隊伍建設，逐步實現鄉村一體化管理。要由財政統一增加鄉村醫生的待遇。同時加大對農村醫生的培訓力度，一是要定向培養適用人才，鼓勵醫學院畢業生到農村服務，二是要強化繼續教育制度，加強農村衛生技術人員職業道德、業務知識和技能培訓，逐步建立一支思想素質好、業務水平高、留得住穩得住的鄉村醫生隊伍。

4.強化監管力度，切實解決合作醫療的透明度問題。醫療合作基金要對基金的使用情況和患者得到的醫療補助定期予以公示，要讓廣大農民對基金的使用放心、滿意。做到醫療過程的信息公開化，確保農戶的知情權。進一步完善制度設計。一是加強政策支持力度，加大對貧困農民的覆蓋面。二是拓展融資渠道，提高賠付上線標準。三是加強組織管理機構建設，完善各項管理規定，簡化相關手續，縮短報銷時間，使之更貼近農民，讓廣大農民滿意。

參考文獻

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關鍵詞：農村；醫保

近年來，醫療保險覆蓋面在逐步擴大，很多農民們也都加入到了參與醫療保險的隊伍中。投保無疑能給農民們帶來巨大影響，在面臨高額醫藥負擔時，是真正能夠給農民們帶來實質性幫助的措施之一。我國的醫療保險大體上有合作醫療、醫療保險、統籌解決住院費及預防保健合同等多種形式，其中合作醫療是最普遍的形式。農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。醫療保險制度的建立旨在改善農村的醫療現狀，提高農民的健康水平。

1調研方法

本次調查立足于臺州農村的基本醫療保險情況，以問卷調查為主，以訪問調查為輔，以隨機選取得椒江的上京村、路橋的士岙村、三門的長浦莊村以及溫嶺的陳家宅村四個村為樣本展開調查，按不同年齡分別發放問卷100份，共發放問卷400份，回收有效問卷400份，有效回收率為100％。

在實際調查過程中，因為考慮到年齡太小和太大的村民對農村醫療保險不是很熟悉和了解，因此更加側重于20～60歲之間的村民的看法和反映以保證問卷的有效性。

2調研分析

2.1農民對農村醫療保險制度的滿意度不高

通過分析調研結果可知，農民對農村醫療保險制度表示很滿意和滿意的分別為13％和24％，其中49％的人表示一般，而還有12％的村民反映不滿意，2％的人反映很不滿意；這足以說明農村醫療保險體系還得不到廣大農民的認同，如圖1。

由此知道，農村醫療保險體系在落實和實施的過程中還存在一些亟待解決的問題。

2.2相關部門對農村醫療保險制度的宣傳嚴重缺乏

在對相關部門對農村醫療保險的宣傳的調查中。呈現出一個嚴峻的事實。其中55％的農民都選擇了選項中的不宣傳，有力地說明了相關部門如鄉鎮政府或村委在保障醫療保險得到落實方面做得不夠好，因為宣傳不到位，農民對這項制度也就不了解，也就無法信任它，到最后農民是基本享受不到這種保障。

另外，有18％的人反映相關部門是通過海報和傳單來宣傳的，18％的人表示是通過口頭宣傳的，并且很多村民反映雖然這是一種最蹩腳也是最原始的宣傳，但由于很多村民不太識字(在這次的調查人群中。就有9％的人是文盲。而分別有13％和22％的人學歷是小學和初中)所以相比之下這種方式比較受歡迎，也普遍反映效果較好。還有9％的人表示自己村是通過其他一些方式來進行宣傳的。

2.3農村醫療保險中個人所承擔費用偏離

農民是一個十分重視既得利益的群體，期望著最少的付出獲得盡可能多的回報，調查顯示，農民期待合作醫療能夠報銷60％～100％的醫藥費用，然而截至2004年6月底，全國4194萬人次13.94億元的醫藥報銷費用占籌資總額的46.14％，住院醫藥費用平均有27.25％得到報銷，實際的報銷比例與期望的巨大差距使農民心理產生一種失衡的矛盾，直接影響了農民參合的積極性。在對醫療保險個人所承擔的費用的合適程度的調查中，分別10％和29％的人分別反映過高和高，占將近50％的比例，47％的人表示基本適合，而只有分別為2％的人選擇了低和太低。這足以說明醫療保險中個人所承擔的費用偏高，這會導致下面提到的有些問題。

2.4現行農村醫療保險制度還存在很多缺陷，亟待改善

調查結果顯示最嚴重的缺陷是政府宣傳力度不夠，這個問題已經在上面強調過，所以不再贅述。其次是普遍反映農民的受益面窄，占20％。還有分別為16％、15％和15％的人表示常見病多數不在保險范圍內、手續多。成本高以及政策透明度低。前面兩個其實也是主要的原因，據我們調研小組的個人訪談來看，很多農民反映大多數常見病都不在報銷范圍之內，投保就會有點被騙錢的感覺，雖然我們都清楚，醫療保險制度完全是為了能讓農民受益而制定實施的，但最后使有些農民得出這個結論便是制度的失敗所在了。由圖3可以看出，還有都為5％的人表示政府管理力度不夠和投保費用高，另外2.7％的村民選擇了其他。由此可知，醫療保險制度的瓶頸其實不僅在于制度本身，更在于人為因素，主要是各部門在保障制度良好落實方面的工作做得不夠完善。這個問題也可以從其他因素對投保需求得影響來說明，如圖2所示，家庭年人均收入對是否參加農村醫療保險投保沒有很大的影響。其中除了年人均收入2000元以下的農民表示不參加投保的比表示參加投保的要多，其他的表示參加投保的都要比表示不參加投保的多很多。特別是中西部欠發達地區的農村家庭收入支出中的比例并不低，醫療支出不僅是每個農民甚至可以說是每個生命個體健康發展必需的，但對農民而言醫療消費與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性消費支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，在經濟不寬裕的情況下要農民對潛在的醫療風險進行預期支付，是部分農民不會接受的選擇。2.5醫療保險政策得不到落實是農民不參保的主要擔心原因通過對在調查過程中表示不參保的村民的進一步調查，他們不參保原因的結果顯示，如圖4分別有10.7％、15％、20％和6％的村民表示擔心管理存在漏洞、害怕得不到保險賠償、不了解內容和程序以及政策不穩定，總結一下，其實就是農民擔心農村醫療保險政策得不到落實。他們擔心自己的利益受到損害，尤其是在對政策不完全了解的情況下，出了狀況也不知道該如何去保障自己的權利不受侵犯，所以干脆就不拿出這個錢。

另外，還有15％的人表示投保沒有足夠的資金。這是出乎意料的，農民的自我保護意識還太淺了。只有7.7％和5％的人反映投保沒有足夠的資金和在外務工的醫療費用不能回戶籍地報銷，這分別是個人的經濟原因和政策政策所存在的一點漏洞。

3措施

針對調查分析的結果，我們提出以下幾條措施：

(1)重視醫衛知識宣傳，促進全民健康意識，提高健康水平。

(2)加強醫療保險政策宣傳，普及醫療保險。尤其是社保性質的醫療保險。加強正確的輿論導向，把醫保改革的意義講透內容講清，政策講準。按國力發展水平，在國力資助下逐步覆蓋全民并逐步提高保障水平。

(3)重視疾病治療標準化指導。如住院天數、醫衛服務、高效藥物、高效設備、指導價格都應有國內外統計數據反饋給醫院及保險機構并對外公布，促進提高醫衛效率，促使大病治療費用下降。

(4)醫衛管理部門及保險機構應與消費者保護協會加強對醫衛機構的監督，反對一切不正當行為。保證醫保費用正常使用。

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新型農村合作醫療制度開始在全國各地試點實施以來，推行的速度較快。

受到社會的廣泛關注，各地在實踐中不斷完善運行機制，取得了較好效果，為向城鄉一體化的醫療保險制度邁出了堅實的一步。據國家衛生部2004年6月30日統計，全國已有30個省、直轄市、自治區在310個縣（市）開展了新型農村合作醫療試點，覆蓋農業人口9504萬人，實際參合農村居民6899萬人，參合率為72.60%.全國共籌集資金30.21億元，其中，各級財政補助為15.01億元，農村居民個人繳費10.88億元，集體和社會贊助4.32億元，已有4194萬人次的醫藥費得到了報銷，報銷金額為13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中住院醫藥費用平均有27.25%得到報銷。

政策目標是正確的，政策實施階段是明確的，制度試點初始階段的情況也是較好的。那么，這是不是意味著新型農村合作醫療制度后的發展也會走上正軌，而不會出現春辦秋黃、大起大落的現象呢？

1.新型農村合作醫療實施中存在的問題

新型農村合作醫療制度的實施，有著非常重要的作用，受到農民的普遍認同，歸結起來有以下四個方面：一是可幫助農民抵御重大疾病風險，減輕醫療負擔，緩解因病致貧、因病返貧；二是農民個人受益，參加合作醫療等于用30　元錢買一個保險，交錢少報銷多；三是未住院者還可享受一次免費體檢，做到無病早防，有病早治；四是有利于保護農村生產力，密切黨群、干群關系，促進農村經濟發展和社會穩定。在我們看到新農合取得的巨大成績的同時，在調研中也發現在新農合制度實施過程中也存在著一些不容忽視的問題，這些問題主要表現在以下幾個方面：

1.1　政策上的自愿原本文由收集整理則與實際做法上的半強制在一定程度上影響了干群關系。“政府政策引導，農民自愿參加”，這是新農合的基本政策要求，但在動員、組織農民參加新型合作醫療時，各地各級政府官員將其作為政績來體現，一些地方政府將農民“參合率”作為考核的目標之一，農民“參合率”指標級級下達，使得一部分基層從事這一工作的干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農民參加。有的鄉鎮為了達到完成“參合率”目標，甚至硬性規定，哪一個村完不成任務，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發一些社會矛盾。

1.2管理成本太高。這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10　月到次年的2　月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10　元錢還好一點，現在的每人30　元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

1.3管理機構無編制，人員臨時抽調，經費緊張，管理積極性受到嚴重影響。據調查了解到目前為止，江西省所有縣級新型農村合作醫療管理機構——新農醫中心，都是掛靠在縣衛生行政管理部門之下，由衛生局副職任主任，臨時從各單位抽調人員組成管理機構。有的縣連辦公用房也是臨時租借的。新農合制度已經由過去的試點到現在全面實施，試點縣已經有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個臨時性機構，沒有機構編制，沒有干部職數。這種狀況與其工作職責極不相稱。我們知道，新型農村合作醫療是一項民生工程，社會關注度高，管理機構職責重大，其工作性質：政策性極強，專業性要求很高，事務性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫、藥、財會、審計等方面的專業知識，還要做大量如審核、審查、監管、與定點醫療機構結算等事務性的工作。但現在由于屬于臨時機構，人員也屬臨時抽調，這顯然不利于監督、管理工作的開展。加之經費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。

1.4實施范圍窄，覆蓋面小　我國農村醫保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數地區單兵突進初步建立了覆蓋面較廣的新型農村醫療保障體系，其它大多數縣區不同程度實施了醫療救助制度，但一般農民都沒有受益。據初步測算，我國農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧。

1.5保障功能差，保障水平低　目前，我國農村醫療保障僅在小范圍內實行，保障基金調劑范圍小，合作醫療在一定程度上雖然減輕了部分農民的醫療負擔，解決了部分農民“病有所醫”的問題，但因為投入財力有限，住院醫藥費起付點相對較高，最高報銷額相對較低，對大多數農民來說，患小病時得不到補償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經濟損失時，又很難得到強有力的醫療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫療保障制度對患病農民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農村社會醫療保障事業的發展進程。

1.6籌資模式有待完善　目前，農村醫療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉鎮四級財政共擔的方式，從短期看，這一做法對提高農民參保積極性，逐步引導農民增強參保意識，擴大農村醫保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。

轉貼于

2.針對我國農村醫療保險存在問題的建議

2.1積極穩妥，逐步提高覆蓋率　目前，我國經濟發展不平衡，不同地區農村集體經濟和農民個人的經濟能力以及保障意識有較大差距，同一地區的經濟發展水平也不盡相同，短期內讓全體農民普遍參加進來是不可能的。所以在實際工作中，應該以富裕地區農村社會保障制度的建設作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農村醫療保障制度，通過如此試點實踐，找到有關農村醫療社會保障制度建設的一般共性原則和規律性，總結經驗教訓，然后結合各個地區、不同類型農村的具體情況由點及面，逐步推廣。

2.2因地制宜提高保障水平，增強保障功能。從目前情況看，雖然部分地區農村開展了醫療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標準較低，沒有做到應保盡保。今后應該根據各地區的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫療保障問題。如合作醫療、醫療保險、村里或企業發展醫療補貼、大病統籌等形式。另外，要抓好農村衛生服務體系建設，加強對基層衛生機構的監管，規范醫療行為，讓務實的農民從中得到實實在在的服務。

2.3規范運作，確?；鸨Ｖ翟鲋?。在農村搞社會醫療保險，必須堅持“實帳戶”，不能搞個人空帳。要不斷強化醫?；饍炔抗芾砗屯獠勘O督機制。真正做到科學管理，民主監督，專戶儲存，?？顚Ｓ?，堅決杜絕擠占、挪用現象發生，使農民真正受益。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債本文由收集整理的基礎上，適當放寬投資領域，進一步提高盈利率。

2.4進一步明確政策導向，強化政府的主導作用。在農村醫保體系建設中，政府應發揮主導作用。政府的主導行為包括：①輿論引導。利用下發文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫保的好處，提高農民自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。②健全網絡。健全各級醫保隊伍，尤其是穩定縣、鄉、村三級業務經辦機構及人員，提高人員專業素質是開展農村醫保工作的基礎。③規范政策。已經實施醫療保障的地區要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。但能否取得預期效果，關鍵在于中央和地方各級財政資助能否及時足額到位。

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關鍵詞：農村；醫療保險；合作醫療

我國是農業大國，農村居民占全國人口的70%，農民的生活狀況和健康狀況，是中國現代化進程和水平的重要標志之一。農村醫療保險制度對于實現農村居民的醫療保障權利，推動國民經濟持續健康發展具有重要的現實意義。因此，我國從20世紀80年代開始進行醫療保險制度的改革，但卻一直未將農村人口納入改革范圍。

一、農村醫療保險存在的必要性

新型農村合作醫療保險，簡稱"新農合"，是指由政府組織引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療保險采取農民個人籌資，中央和地方財政給予補貼、農民自愿參與的方式，其目標是保當期、保大病。這是通過反復實踐驗證的適合我國當前農村經濟發展水平和實際情況的一項基本醫療保障制度。農村醫療保險的特征有五點：1、農村醫療保險以農村居民為保障對象；2、資金籌集渠道多元化；3、普遍性與互濟性；4、突出了以大病統籌為主；5、強調了以家庭為單位的自愿參加。

近年來，農村居民"看病難看病貴"的現象已引起社會各方面的廣泛關注，成為"三農問題"的重點內容。醫療費用的增長幅度遠高于農民收入水平的提高幅度，"因病致貧，因病返貧"的現象非常普遍。同時，農村居民不享受像城市居民那樣的福利制度，收入水平又比較低，最主要的是農村居民在新農合實施之前多屬于醫療費用自費群體，這就容易出現"因病致貧、因病返貧"現象的出現，隨著傳統農村合作醫療保險框架的解體，農村居民的醫療保障逐漸喪失，農村居民的健康狀況面臨嚴峻的形勢。

二、我國農村醫療保險的現狀

我國農村醫療保險子實施以來取得顯著的成效。新農合制度于2003年開始試點和推廣，覆蓋面逐步擴大，緩解了農民因病致貧、返貧問題。2010年度全國新農合基金支出1187.8億元；補償支出受益10.87億人次。新農合制度的實施對緩解農民因病致貧、返貧問題起到了有力的支撐作用。同時，在新農合實施過程中，農村醫療衛生機構和醫護人員隊伍建設在不斷加強，農村醫療機構服務條件得到了改善，醫療衛生服務的質量得到了提高，有效地帶動和促進了我國農村衛生服務體系的建設和衛生事業的快速發展。

但是，隨著我國經濟的快速發展，城鄉差距的不斷加大，我國農村醫療保險運行中依然存一些法律問題：

（1）農村醫療保險缺乏立法保障

世界各國在推行農村醫療保障的過程中大都帶有強制性的色彩，通過制定農村醫療保障方面的法律規定設置醫療保障的項目并且組織實施。比較明顯的是日本，日本國民健康保險在整個管理經營監督過程的每個環節都有法律的制約，法律制約的效應遠大于權力制約效應，保證了機構運行暢通無阻①。而我國新型農村合作醫療保險的實施主要依據政府的《關于進一步加強農村衛生工作的決定》和《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》這兩個文件進行，一直沒有制定明確的法律規范。這就導致新農合在實施過程中得不到國家強制力的保護，增加了推行難度，而且容易造成各種不穩定現象。

（2）大病統籌存在制度缺陷

大病統籌是新農合制度的主要特色之一，與我國農村的基本國情相符。許多參合群眾從新農合制度的大病補償中獲益，緩解了農村群眾"因病返貧"、"因病致貧"的突出問題。但是，在新農合制度發展到一定階段，過分強調大病補償，容易讓人們陷入忽視日常保健和小病防治，也容易造成多年得不到補償的群眾主動退出新農合保障體系的問題。經調查發現，陜西省某縣對新農合的補償僅限于住院補償，該縣的許多群眾為了能夠"享受"到合作醫療的好處，往往小病大養，即便日常感冒，也到醫院住院治療。農村群眾的這種自選擇行為一方面會侵蝕新農合基金，另一方面說明以大病救治為干預重點的制度設計存在缺陷。

（3）農村醫療保險法律監督機制薄弱

我國現行的農村醫療保險法律監督機制的薄弱主要體現在缺乏對保險基金籌集和運營的監督，導致保險基金的管理混亂，新農合醫療定點醫院存在套取合管資金問題在一些地區大量存在。同時對于醫療服務機構、患者的行為等也需要法律來進行規制，在新農合的實踐過程中，醫療服務機構工作人員在利益驅使下亂檢查、亂開處方、亂收費問題以及醫療保險中的個人消費不合理現象層出不窮。糾其主要原因在于缺乏有關法律責任和制裁措施的規定，結果導致現實中存在的違法行為得不到有效懲治。

三、完善我國農村醫療保險制度的建議

（1）加快農村醫療保險的立法進程

法律不僅能夠保障醫療保險的健康發展和有效運行，還能以法律來確保農村醫療保險制度的權威性。在醫療保險的改革實踐中，農村醫療保險覆蓋率低、發展緩慢以及運行中層出不窮的問題等，都與醫療保險缺乏必要的法律保障有著直接或間接的關系。同時，農村醫療保險制度改革僅以政府的一般性政策文件為依據，削弱了農村醫療保險制度建設的嚴肅性和權威性，使得農村醫療保險制度的穩定性和可靠性收到了質疑，阻礙了農村醫療保險的推進。

（2）明確政府在農村醫療保險運行中的職責

政府應當穩定對農村合作醫療保險的政策，減少相關政策之間的摩擦。目前中國的新型農村合作醫療沒有從法律上來根本監管問題，操作中難免會存在監管不力的情況。政府應該建立農村合作醫療的監督管理機構，其所需要的工作經費應由政府承擔，而不得使用合作醫療基金。同時應當及時出臺有關規范新型農村醫療保險制度的法律法規，為新型農村合作醫療保險的運行提供有力的監管依據。

（3）建立有效的籌資機制

從目前的情形看，經濟發達地區的政府投入較多，農民負擔較輕；而經濟相對落后地區，地方政府投入較少，農民的負擔較重。建立有效的籌資機制，真正解決農民"因病返貧、因病致窮"的難題。首先，政府應當承擔更多的籌資責任。從各國的情況看，大部分國家對于基本社會保險都予以相當大的財政投入。如墨西哥的醫療保險，有對窮人的免費醫療救濟，受益對象大多數為農民②。其次，創新并規范籌資方式。為實現新農合的可持續發展，在籌資時應當因地制宜，考慮不同地區的收入和消費水平，對于經濟不發達的地區，政府應當承擔更多的籌資責任，以確保新型農村醫療保險在經濟不發達地區的有效運行。

（4）完善監督機制

在新農合運行的過程中，應當加強對于醫療服務機構、患者的行為、保險基金的運用等進行有效的監管。首先，把醫療服務引入市場。在醫療機構間形成競爭機制，醫療保險機構則以消費者身份為參保人購買醫療服務，與醫療機構簽定合同，以醫療機構的服務水平、質量、病人的滿意程度等作為是否再與該醫療機構續簽醫療服務合同的條件。只要在醫療保險機構之間形成競爭，避免醫院壟斷一方，獨自坐大，醫療機構的"三亂"現象會得到有效遏制。其次，在具體法律操作中可以實行"陽光操作"，做到公開透明，這是最好也是最有效的監管方式。不僅是讓農民群眾廣泛參與的監督方式，同時也是宣傳合作醫療的重要形式，是組織監督與群眾監督相結合的重要機制。

注釋：

①鄧燕云. 日本、新加坡醫療保障實踐對我國的啟示[J]. 經濟體制改革，2009（4）：156

②楊惠芳.陳才庚，《墨西哥和巴西的農村醫療保險制度及其對中國建立農村新型合作醫療制度的兒點啟示》，載拉丁美洲研究，2004.5： 50一53

參考文獻：

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[2] 張曉著，《社會醫療保險概論》，中國勞動社會保障出版社，2004年版。

[3] 仇雨臨著，《醫療保險》，中國人民大學出版社，2001年版。

[4] 孫淑云，柴志凱著，《新型農村合作醫療制度的規范化與立法研究》，法律出版社，2009年版。

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關鍵詞商業保險合作醫療社會主義新農村

十六屆五中全會提出，建設社會主義新農村是我國現代化進程中的重大歷史任務。而新型農村合作醫療制度的建立和完善是建設社會主義新農村的重要內容。在這一新的環境下，允許商業保險參與新型農村合作醫療，是建立多層次的農村醫療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，這也充分體現了保險的社會管理功能。

1商業保險參與新型農村合作醫療的背景

2003年我國推出新型農村合作醫療制度，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。并提出遠景規劃，2010年全國農村地區要基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的新型農村合作醫療保險制度。從2003年下半年開展新型農村合作醫療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區)開展了合作醫療試點，占全國縣(市、區)總數的21.7%，有1.63億農民參加了合作醫療。

1.1新型農村合作醫療的特點

與原來的農村合作醫療相比，新型合作醫療呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫療明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新型合作醫療以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新型合作醫療加強了領導、管理和監督。

另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。

1.2新型農村合作醫療的經辦方式

在新型合作醫療試點過程中，形成了三種類型的經辦方式。第一種方式，由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但專業化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量，節省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。第三種是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。

1.3商業保險參與新型農村合作醫療的原因

為實現“十一五”規劃目標，“三農”問題被擺到了各級政府工作的優先位置。農村經濟社會的發展、農村保障的新一輪改革，也將為中國農村保險市場提供廣闊的發展空間。保監會也大力倡導發展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農民，充分發揮保險在國民經濟中的作用。在這種背景下，商業保險公司紛紛加強了對農村市場的開發力度。

地方政府選擇保險公司參與新型合作醫療是基于現實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫療，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。因此，利用保險公司的專業管理人才和技術，為合作醫療服務，不失為明智的選擇。

而商業保險參與新型合作醫療是保險公司為發展農村保險跨出的第一步。參與新型合作醫療體現了保險公司開發農村保險市場、加快自身發展的內在需求。它們可以通過參與新型合作醫療，以帶動其他商業保險業務，在未來農村保險市場的發展中占據制高點。另外，商業保險公司也看到，通過參與新型合作醫療，能夠積累參合農民的個人資料以及與健康有關的各種基礎數據，從而為其健康險業務的產品開發、核保、理賠等提供基礎。

商業保險參與新型合作醫療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢。

2商業保險參與新型農村合作醫療的方式

目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區)的68個縣(市、區)開展了農民醫療保險工作，涉及的參合農民1765萬人，試點地區平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區)被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫療試點縣(市、區)的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫療補償服務。

兩年多來，商業保險主要以三種方式參與新型農村合作醫療。

第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當的管理費用，提供經辦服務。保險公司不從合作醫療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型合作醫療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節余轉入下一年度。

第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。相應的，新型合作醫療的基金透支風險由保險公司承擔。

第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險合同方式之間。保險公司管理新型合作醫療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫療基金的透支風險。

目前，在商業保險參與新型合作醫療的68個縣(市、區)中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。

在第二種方式中，當合作醫療基金轉化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結余，會引起政府和農民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經營，也會影響其繼續參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風險，只提供具體服務。這種方式體現了新型合作醫療作為農村基本醫療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導。

醫療衛生行業是人類社會經濟活動中的一個特殊行業。當今世界，無論在何種制度的國家，醫療衛生行業都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫療衛生事業總是和國家政府的職責密切聯系在一起的。政府應當占主要的領導性的地位，應當位于醫療保險方、被保險方、醫療供方三者之上。所以，商業保險無論采用何種方式介入農村合作醫療建設，都應始終遵循政府為主導的原則。

醫療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風險、保護人類健康的作用，它是通過在醫療保險機構、被保險人群、醫療服務供給機構及政府之間一系列復雜的相互作用過程來實現的。在商業保險參與新型農村合作醫療的實踐中，通常意義上的醫療保險機構的職責已被政府和商業保險公司分擔。政府負責籌集資金，承擔基金透支的風險，對醫療單位進行管理及制定有關法規政策。商業保險公司負責保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農民提供優質高效的服務。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫療單位應當合理制定收費標準，提高醫療服務質量，杜絕“醫患合謀”。只有各部門職責明確，各司其責，商業保險參與新型合作醫療制度才能獲得可持續發展。

3商業保險參與新型農村合作醫療的前景分析

3.1優勢

3.1.1有利于利用商業保險公司已具有的醫療保險管理經驗

多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上，已經積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。一些地區商業保險公司參與新型農村合作醫療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。

3.1.2有利于節約政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務，就先要組建機構先養人。但形式不應該是唯一的，政府需要探索實現公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經辦或者購買服務的辦法，要求中間機構、非政府的社會服務機構承擔政府所需要的服務。如果實現了管辦分離，將政府從直接經辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發現問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農民的現象。

3.2應注意的問題

3.2.1商業保險公司的逐利本性可能使新型農村合作醫療偏離原有方向

商業保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業保險公司過高估價所需醫療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農民心中的形象，危及社會穩定。

因此，將商業保險融合到農村合作醫療中必須防止可能侵害農民群體利益的行為和趨勢。在允許商業保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關注新型合作醫療試點的商業保險參與效果，及時制定相應的對策。

3.2.2在農村尚不具備商業保險所需要的保險環境

商業保險所需要的健康保險配套的市場環境與中國農村的現實相差甚遠。我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎數據，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學的保險費率。

農村醫療服務基礎設施條件差，醫療資源嚴重不足，鄉(鎮)衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，加之新農合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。

目前，商業保險公司對于新型農村合作醫療建設的介入程度還不深，在經營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農村合作醫療的主管機構與保險公司的關系，商業保險參與農村合作醫療的規模、效益和可持續發展，這些都是有待進一步研究的問題。

參考文獻

1李揚，陳文輝.中國農村人身保險市場研究[M].北京：經濟管理出版社，2005

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一、新型合作醫療保險制度實施現狀

新型農村合作醫療制度開始在全國各地試點實施以來，推行的速度較快。據國家衛生部2004年6月30日統計，全國已有30個省、直轄市、自治區在310個縣（市）開展了新型農村合作醫療試點，覆蓋農業人口9504萬人，實際參合農村居民6899萬人，參合率為72.60%。全國共籌集資金30.21億元，其中，各級財政補助為15.01億元，農村居民個人繳費10.88億元，集體和社會贊助4.32億元。已有4194萬人次的醫藥費用得到報銷，報銷金額為13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中住院醫藥費用平均有27.25%得到報銷。

政策目標是正確的，政策實施階段是明確的，制度試點初始階段的情況也是較好的。那么，這是不是意味著新型農村合作醫療制度以后的發展也會走上正軌，而不會出現春辦秋黃、大起大落的現象呢？

二、新型農村合作醫療保險制度發展中存的主要問題

（一）資金籌集困難。按照規定，從2003年起中央財政每年通過轉移支付對中西部地區參加新型合作醫療的農民按人均10元補助，地方財政每年對參加農民的資助標準人均不低于10元，農民群眾以家庭為單位自愿參加合作醫療，個人繳費額以鄉鎮為單位按上年人均純收入的0.8%籌資，但人均不得低于10元。其問題是，中央財政的資金到位后能否持久還是一個問號，同時個人繳納的部分是以鄉鎮人均純收入為基數計算的，這里就存在一個報表數與實際數的差距，如果報表數水分少，與實際接近，人民群眾還能接受，否則將引起人民群眾的抵制和反對。

（二）農村醫療服務資源匱乏

1、衛生費用分配存在較為嚴重的城鄉差距。我國衛生資源配置嚴重不合理，根據統計，2004年全國衛生總費用為3776.5億元。其中政府投入為587.2億元，而用于農村的衛生費用為92.5億元，僅占政府投入的15.9%。當年，城鎮人口約為3.97億，平均每人享受相當于130元的政府醫療衛生服務；農村人口為8.66億，平均每人享受相當于10.7元的政府醫療衛生服務，前者是后者的13倍。

2、農村衛生人員技術水平低。衛生技術人員是衛生資源的重要組成部分，也是反映一個國家和地區衛生服務水平的重要標志。根據衛生部《2004年中國衛生統計提要》表明，我國鄉鎮衛生院擁有博士、碩士學歷的高級衛生技術人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%，以上數據反映出中國農村衛生技術人員的現狀是：高學歷人才奇缺，衛生人員素質低。

城鄉衛生資源分布的不均衡性，農村衛生人員技術水平低，增加了農民參加合作醫療保險的顧慮和成本，進而影響農民參加新型農村合作醫療保險的積極性。

3、新型農村合作醫療保險管理與監督機制不健全。在市場經濟的沖擊下，由于醫院的補償機制不健全，依靠增加醫療需求和提高藥品售價贏得經濟效益成了醫院的通常做法。醫療費用的提高，加重了患者的負擔，也阻礙了新型農村合作醫療保險的順利開展?，F行制度中，衛生部門是新型農村合作醫療保險機構和農村醫療服務機構的管理者。它既要代表需求方購買衛生服務，又一定程度上代表醫療服務提供者，而衛生服務的提供者和醫療保障部門之間存在著利益沖突，衛生行政部門要調節和平衡衛生服務供給者和合作醫療基金管理者的利益，實現適度保障難度很大。同時，中西部地區新型農村合作醫療保險機構的管理手段落后，加之農民處于分散狀態，缺乏監督意識和能力，使得合作醫療保險的監督機構難以發揮作用，嚴重制約了新型農村合作醫療保險制度的正常實施。

4、宣傳措施不到位。新型農村合作醫療是一件新鮮事，起報點、最高補償限額、報銷比例、轉診程序等對于農民來說都是新鮮詞，農民難以在較短的時間內理解農村合作醫療保險的目的、意義和相關規定。因此，好多農民都不愿意參加新型農村合作醫療保險，就是因為他們不了解該政策。

三、發展新型農村合作醫療保險制度幾點建議

（一）加強政府支持。在建立新型農村合作醫療保險制度的過程中，政府和農民存在利益的博弈，但要走出現有的政策困境，政府還是起著主導作用?？梢哉f，政府的重視和大力支持是建立新型農村合作醫療保險制度的根本和前提。很明顯，新型農村合作醫療保險制度是典型的公共產品，政府在提供這些市場無法完全充分有效提供的產品上有義不容辭的責任。

1、確定合理的籌資水平?；I資水平的確定是政府和廣大農村居民雙方經過考慮與估計，最終達到合作博弈的均衡。政府應當充分考慮當地財政能力和人民生活水平，并由政府和廣大農民群眾共同提出較為適當的籌資標準。在政府補貼和自付積累金的確定上，兩者之和要足以支付保險補償金；在農村居民支付能力強的地區，政府少補貼一點，在農村居民支付能力弱的地區，政府多補貼一點。

2、選擇合理的籌資方式?；I資方式選擇得合理與否關系到籌資效率和籌資成本的大小。如果政府對不同參保人群的收費標準不一樣的話，不妨采用分工征繳方式，如政府對個人，地稅對企業，教委對學生，等等。如果各類人群的籌資方式是一樣的，那么，各類人群都可以由一個征繳主體來管理。

（二）改革農村衛生人員培養模式，強化繼續教育制度。農村衛生事業的發展，關鍵還是人才。根據我國農村衛生人員素質低，人才匱乏的現狀，一是要定向培養適用人才，鼓勵醫學院校畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員到農村服務。國家可以安排專項資金委托高等醫學院校定向為農村培養全科醫生，或由學校與地方政府簽訂協議或合同書，學生全部定向分配到縣、鄉、村醫療衛生機構工作。二是要強化繼續教育制度，加強農村衛生技術人員業務知識和技能培訓。目前我國各地農村醫生的年齡結構、文化程度、醫學知識素質、操作技能、服務態度等與全科醫生的標準還相差較遠。要加強對在職的鄉村醫生采取多種途徑的全科醫學教育和培訓，鼓勵有條件的鄉村醫生接受醫學學歷教育。

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關鍵詞：商業保險；新農村建設；新型農村合作醫療

一、商業保險參與新型農村合作醫療的簡介

2003年我國推出新型農村合作醫療（下稱“新農合”）制度，即由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。截至2008年9月30日，全國開展新農合的縣（市、區）數達到2729個，參合農民達8.14億人 ，參合率為91.5%。僅2008年前三季度全國籌集新農合基金達710.02億元，人均籌資水平達87.2元，支出總額為429.10億元，全國累計受益3.69億人次。新農合在減輕農民負擔、緩解因病致貧返貧等方面發揮了重要作用。

1.新型農村合作醫療的特點

與原來的農村合作醫療相比，新農合呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新農合明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，2009年西部地區地方財政補助不少于人均40元；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新農合以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立

組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新農合加強了領導、管理和監督。另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。

2.新型農村合作醫療的經辦方式

在前期新型農村合作醫療試點和推廣過程中，形成了三種類型的經辦方式。三種方式各有優勢，一是由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但暴露出專業治理能力不足。二是由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量, 節省管理成本，但由于是第三方付費, 社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。三是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富, 用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費, 需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法,探索形成了“政府組織引導，職能部門監管，商業保險公司經辦，定點醫療機構提供醫療服務的‘征、管、監’分離”的模式。

3.保險公司參與新型農村合作醫療的主要模式

按是否承擔基金營運風險分類，保險公司參與新農合的運作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。

（1）基金型。由政府負責基金盈虧、保險公司提供管理服務。在這種模式中，政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農合運行管理中的工作量比較大的審核支付業務；政府單獨向保險公司支付管理費用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補，基金結余轉入下一年度合作醫療基金。

（2）契約型。采取政府作為投保人、保險公司作為保險人、參加新農合農民作為受益人的保險契約管理方式。在這種模式中，保險公司與當地政府主管部門就保險責任、賠付比例、賠償限額、收費標準等方面協商一致后，按照保險合同方式運作新農合基金，履行保險責任，承擔基金運作盈虧。

（3）混合型。介于基金型和契約型之間，是指保險公司代政府管理新農合基金，收取管理費，基金節余轉入下一保險年度，基金虧損由政府和保險公司按一定比例分攤。

4.保險業參與新型農村合作醫療的內在原因

如果由地方政府直接運作新農合，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，從而帶來很大管理成本和財政壓力。其次，政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。而保險公司擁有這樣的專業管理人才和技術。因此商業保險公司參與新農合工作，是保險公司與地方政府雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢 ，同時可實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方的共贏。

二、商業保險參與新型農村合作醫療的主要成效

商業保險積極參與新農合，按照“征、管、監”協調運作的機制，接受政府委托，提供專業化管理和服務，取得了較好的成效：

1.實現了新農合的“征、管、監”分離

保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有的專業技術、服務網絡和人力資源，也將政府從辦醫保轉為管醫保，從繁雜的事務性工作中解脫出來，把主要精力轉向籌資管理、組織管理和監督管理，有效地促進了政府職能的轉變。

2.降低了新農合的運行成本

保險公司參與新農合，利用已有健全的機構網絡、完善的信息系統和專業的人才隊伍等資源優勢，在較短時期內建立起業務管理機構，減輕了政府設置機構、配備人員的壓力。同時，保險公司利用靈活的人事制度，強化了聘用人員的管理和考核，提高了運作效率。

3.提高了新農合的業務管理和服務水平

保險公司利用管理經驗和精算技術，配合政府制定新農合方案，提高了方案的合理性；運用風險管控技術，規范審核、補償支付流程，提高了方案執行的公開性、公平性和公正性；建立精簡的、獨立于醫療服務機構的專管員隊伍，搭建有效的信息處理平臺，提升了新農合的信息化管理和服務水平，提高了農民的滿意度。

4.有利于構建多層次的農村醫療保障體系

保險公司利用自身農村資源優勢參與新農合，在農村地區逐步建立起基本醫療保險服務平臺，增強了農民的風險意識和保險意識，促進了較富裕農民投保商業醫療保險，為構建新農合和補充商業醫療保險相結合的農村醫療保險體系奠定了基礎。

三、商業保險參與新型農村合作醫療存在的問題和風險

1.缺乏政策支持和法律保障

現行保險法規對保險公司參與新農合業務沒有明確定性，造成保險公司參與新農合的定位不明。保險公司能否持續參與新農合受制于當地政府的決策，政府換屆、領導更換等因素增加了保險公司參與的不確定性。缺乏法律保障也造成了部分地區新農合資金不到位或不足額到位，這樣從短期來看，保險公司可能因考慮社會效益等因素，積極參與，但從長遠而言，由于保險公司權益難以保證，其參與的積極性肯定會受影響。

2. 醫療體制不夠完善

目前政策規定不報銷自費藥品費用，農民、保險公司和有關監督機構要求醫療機構更多地使用公費藥品，影響了醫療機構的盈利性，部分醫療機構對商業保險參與新農合存在較大抵觸情緒。此外，醫療體制中的不規范現象也導致賠付率人為上升，增加了合作醫療基金經營管理風險。

3.保險公司承擔風險較大

一是目前相關政策法規不配套，地方政府控制風險措施力度不到位，逐級轉院制度不嚴，道德風險難以控制，小病大治等問題都會造成保險公司經營上的風險。二是由于農村地區疾病發生率和疾病平均醫療費用數據不完善，醫療費用的持續增長，由保險公司完全承擔基金虧損，責任風險較大，在契約型模式中尤為突出。這樣由誰來承擔基金的最終風險，成為是地方政府與經辦公司博弈的焦點。

4. 理賠時效較長

由于縣支公司人力有限，保險公司提供的醫保服務有時還不能及時到位，同時在工作流程和服務規范上，也缺乏統一的標準，個別地區由于結報點鋪設不足、網絡系統不健全，導致結報效率不高，從而導致理賠時效較長。

四、對商業保險參與新型農村合作醫療的建議

1. 進一步完善機制，促進保險業持續參與

盡快通過法律的形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心――政府、衛生部門及保險公司三方的義務、權利和責任，同時對新農合基金的提取、保管、使用和監管做出相應規定。政府及有關部門負責基金征繳到位，制定補償方案和相關管理制度，管理和監督基金使用并承擔基金運作虧損風險，委托保險公司進行新農合業務中的審核支付工作并支付管理費；衛生部門負責規范定點醫院的診療行為和合理用藥，支持保險公司管控醫療環節的風險。三方定期溝通共同促進“征、管、監”機制的健康運行。

2. 合理界定保險公司在參與新農合中可承擔的職責

一是有限參與，主要承擔新農合結報補償的審核支付業務等服務性工作，收取管理費，也可參與新農合補償方案及相關管理制度的擬訂，但必須體現政府的主導和決策地位。二是應自覺遵守新農合財務會計管理制度，嚴格基金使用，自覺接受審計等部門的監督。三是監管部門應從法律的角度明確參與的性質，將保險管理服務列入保險公司的經營范圍。

3. 改善服務，不斷提高參合的能力和水平

對保險公司而言，參與新農合是一把“雙刃劍”，如運作良好，將借此擴大在廣大農村的品牌影響力和知名度，帶動農村業務發展，如服務不好，將可能導致農民抵觸，給保險公司造成負面影響。因此，保險公司應以農民滿意為宗旨，優化內部流程，簡化理陪程序，提升服務水平。對內加強培訓對外重視宣傳，使廣大農民和有關部門充分了解保險業參與新農合的目的和意義，提高社會認同度。

4.不斷提高管控能力，積極防范經營風險

一是衛生主管部門和保險監管部門應加強指導和監督，對保險業參與新農合制定準入條件，規范工作流程和服務標準。同時加強對新農合醫療保險業務的監測和風險評估，堵住管理上的漏洞；二是要發揮商業保險公司的優勢，不斷提高保險公司參與新農合工作的能力和水平，用優質的服務贏得當地政府和參合農民的信任。

參考文獻：

［1］ 李 楊，陳文輝.中國農村人身保險市場研究［M］ .北京：經濟管理出版社，2005

［2］ 劉 菲. 商業保險參與新型農村合作醫療的背景和方式［J］.中國金融，2005（23）.

［3］ 鄒姍珊. 新型農村合作醫療制度運行及研究［D］ .南京理工大學, 2007 .

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長期在鄉鎮衛生院工作的蔡醫生這樣對記者談道，“農民的醫療問題是一個惡性循環，不知道這個源頭在哪里?！北热?，在農村許多人的病都是先天不足和兒童發育期營養不良造成的。雖然鄉衛生院經常宣傳優生優育，可是這么多年來，一點作用都沒有，有許多婦女生孩子還是在自己家里生，婦女常常留下產后婦科病，有許多農村婦女在懷孕期間仍然要參加重體力勞動，更無法保證孕期起碼的營養。同樣，農村兒童的營養不良成為普遍現象，現在許多父母把幾個月大的孩子放在家里給老人代管而自己外出打工，根本談不上優育。

醫保缺乏帶來重大疾病隱患

記者從一些農村縣級醫院了解到，許多農民的重大疾病是由于對一些“小毛病”不重視積累而成，使得一些重大疾病在初期難于被發現，而且由于沒有得到及時處理導致病期嚴重。一位主任醫生告訴記者，近年來在農村一些偶發性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病發病率呈逐年上升的趨勢，死亡率高，希望政府有關部門引起高度重視。他說，這些疾病只要早發現、早治療就可以控制的，而這些疾病的早期癥狀都是易發現易檢查的，而往往他們都把它當作小毛病忽視了，因為基本的醫療都難以保障，根本不可能想到要做檢查。

一項問卷結果顯示，許多農民在遇到生病時，最多只會到村醫那去買藥，還有一些農民認為自己能扛過去，不用花錢去治，幾乎沒有人會到鄉鎮衛生院或縣里去看這些“小病”?！坝行┑寐圆〉?，只要稍控制住病情，就不吃藥了”。

另外，記者了解到，“見效快”且價格合理的藥，在許多農民眼里就是好藥，毒副作用不在他們考慮之列。一些藥品制造商和銷售商利用這一特點，常常把一些毒副作用強而短期療效比較明顯的、在城市已經禁止出售的、甚至是一些庫存積壓過期的藥品銷往農村市場，給農民的身體健康和生命安全帶來嚴重威脅。

農村醫院格局亟需打破

在浙江一家村醫療所，一小瓶1．9元錢的萬花油賣到了12元，過是因為人口兩三千的村子只有一個村醫療所。記者了解到，在許多縣只有一家綜合性醫院，許多縣醫院處于完全壟斷的地位，其服務和價格就可想而知了。所以對于大部分農民來說，不是萬不得已是不敢踏進縣級和縣級以上醫院的大門的，他們感慨道：“貴得可怕！動不動上千、上萬，誰看得起??？”“住不起，不是要命的毛病，誰會去花那些錢？”。

有關專家指出，長期以來的計劃體制醫療管理制度造成了國營農村醫院格局的一家壟斷，難以與當下要實行的農村合作醫療制度適應，這些國營醫院的人員負擔重、運行成本高、效率低下，應盡早在嚴格醫療標準的前提下，引入競爭機制，鼓勵民營醫院進入農村醫療市場。

推行醫療合作

各部門政策存在矛盾

中央政府雖然決定“恢復和重建”農村的合作醫療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，其政策措施是相互矛盾的。例如，民政部規定，為了建立合作醫療制度，地方政府可以向農民收取一定費用。然而，在農業部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，“合作醫療”項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收。這一政策與中央政府支持發展合作醫療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫療制度的重建。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務于不同的政策目標，例如民政部的規定是為了重建合作醫療的目標，而農業部的政策是為了減輕農民負擔，這兩種目標都是政府在特定時期中選擇的目標，因而發生政策措施的沖突與矛盾。

資金投入仍是瓶頸

據了解，目前，農村的醫保政策主要缺乏相應的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平”。其實，中央政府對農村醫療保障制度的財政支持嚴重不足。

有關專家指出，作為政策行動者的農民無法為建立農村醫療保障制度承擔主要責任。由于農村的醫療保障政策缺少各級政府相應的財力支持，而社會政策又不能離開經濟資源而獲得有效執行，因此，實施農村合作醫療保障政策的重要資金來源是向農村中的廣大農民籌集。根據衛生部門的調查，目前各地籌措合作醫療基金都采取個人交納、村集體投入和政府補助的形式，個人交納占據很高的比例。因此，合作醫療能否開展就和這個地區的經濟發展程度和集體經濟的強弱有著直接的聯系，也與個人交納基金的高低有著一定關系。但是，根據衛生部等部門1997年對2960戶農民的調查，有近1／3不愿意參加合作醫療。農民并不是非常愿意出資建立合作醫療制度。這種行為同樣建立在農民的個人理性之上，建立在他們對該項制度的預期收益與預期成本之上。

基層政府信用危機

篇9

1．1新農合制度提出的以大病統籌為主

重點解決農村患大病而出現的因病致貧，因病返貧問題的理論，在這里體現的非常好，目前我市新農合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報銷比例55％，全年報銷10萬元。開展的14種大病住院費統籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報銷比例85％，年內報銷15萬，這樣住院費花費金額小的也可以納入報銷范圍，不會因為起付線而被擋在報銷服務的門外，患者總體報銷比例真正得到了提高，此政策讓農民患者確實見到了實惠。

1．2意外傷害在我市職工醫保中明確規定不予報銷

但是新農合規定無責任意外傷害在報銷范圍內。商業保險介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來判斷患者是否屬于無責任意外傷害，醫院新農合辦公室的工作人員再進行外傷過程詢問，共同確定是否屬于無責任意外傷害，確認后在出院時提供病歷首程復印件進行報銷工作。但是在這個過程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隱瞞出事經過，將有責描述成無責，醫院的工作人員無法做出準確的判斷，這勢必會成為農合基金的不安全隱患；

（2）上級核管辦在審查資料時

會出現看過病歷首程后，不經過與患者或到當地進行實際調查，就進行不理性判斷，認為這份病歷不屬于無責任意外傷害，他會即刻扣掉醫院墊付的補償金額，讓醫院獨自承擔風險；

（3）在沒有第三方監督核準的情況下

醫院對于不確定的案例很難判斷是否屬于無責任意外傷害，而有些案例也是上級醫保部門也很難確認的，這種情況發生時，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫院，造成醫患矛盾被提升。但是經過與商業保險介入后，成立了新農合聯合辦公室，將調查審核的責任交付聯合辦公室的工作人員，由他們出面來核查界定，醫院只需負責治病救人。而且無責任意外傷害的報銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報銷比例85％，全年報銷12萬元。

2應保證商業保險與新農合中心合作經辦醫療服務的基本規范

2．1我國新型農村合作醫療建設是一項民生工程

是一項農民的初級醫療保障制度，不以贏利為目的，商業保險介入后與新農合相輔相成作為患者的依托。商業保險機構與新農合中心應合理確定各方職責，分工協作，保障新農合制度順暢運轉。成立的新農合聯合辦公室要嚴格執行各項新農合規章制度和政策要求，加強信息安全管理，提高工作效率。避免給醫療機構造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項工作以來每月將已報銷患者信息、資料、明細報表、月報表按時上報新農合聯合辦公室，直到6月下旬聯合辦公室才將之前每個月的審核反饋表一并發回醫院，其中對醫院的扣款項目大部分是因為與新農合診療項目對照不準確造成的，如果聯合辦公室可以按新農合中心的要求按月發回反饋表，醫院在次月就可以避免再次發生同樣的錯誤，而保險公司這種辦事拖沓的做法給醫院造成了經濟上的損失，這種工作上的不嚴謹應該及時糾正。

2．2強化信息監管、改進服務流程

政府有關部門要進一步建立健全監管機構、隊伍，加強對商業保險機構的監督管理，引導商業保險機構不斷提高經辦服務能力，改善經辦服務質量。自今年開始執行重大疾病和無責任意外傷害保險以來，我們發現保險公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫療機構承擔，年初聯合辦公室下達的文件中未需要復印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報告，但是七月初讓各家醫療機構追要上半年已出院患者病歷復印件和診斷病情的檢查報告，其中診斷病情的檢查報告成了醫院的難題，因為這14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復印診斷病情的病理報告，患者初次確診醫院可能在任何地方，醫療機構因為病理報告與新農合中心和聯合辦公室進行協商，最后的結果是年內二次住院的只提供醫院的診查報告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫療機構很難接受。保險公司不應該將自身的管理經驗不足所產生的后果讓醫院承擔。而目前沒有關于對商業保險機構的監督管理的部門，造成了醫療機構在工作上被商業保險公司牽制。

2．3我市的重大疾病和無責任意外傷害在定點醫療機構

設立即時結報點，醫院其實是在代替商業保險公司為患者報銷醫療費用的業務，做了商業保險公司應該做的工作，并先墊付了資金，那么商業保險公司應該協助醫院共同完成，保險公司應該做好每日的信息安全管理工作，從醫院每日在網絡上上傳患者住院醫囑和產生的費用清單上檢查問題，發現問題及時與醫院溝通糾正避免錯誤，而不是找醫院的錯誤和麻煩。醫院與保險公司是合作單位，不是上下級單位，醫院應該不必要接受保險公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒有第三方監督考核單位，醫院為了方便患者替其做了很多工作，結果是接受很多扣款，導致各家醫院怨聲載道。

2．4商業保險機構應當在統籌地區設有分支機構

具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫學等專業背景的專管員隊伍，在工作中我們發現聯合辦公室扣款錯誤的情況，就是醫學專業知識不過硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學名不一樣時，對藥品比對情況存在疑問的時候沒有及時與醫院聯系咨詢，而是把所有的疑問全部變成肯定，結果是自己的錯誤。發現錯誤不及時糾正，不補救錯誤，將扣款免去，而是反問醫院：“你們就保證以后不犯錯？再犯錯不扣你們就是”。這樣不嚴謹、不謙虛、沒有過硬的專業知識的工作人員管理醫院，醫院目前也只能忍受。

3規范商業保險機構服務管理

完善運行機制，不斷提高質量和效率，確立商業保險機構的監管部門，減輕定點醫療機構工作壓力，保障商業保險介入醫療保險的可持續發展

3．1合理確定職責

提議確立保險監管部門要加強監督與指導，督促商業保險機構嚴格履行委托經辦協議，強化財務管理，不斷提升經辦管理水平。協助定點醫療機構工作，自覺接受政府有關部門的監督指導。商業保險機構要發揮自身優勢，做好新農合基金使用情況的監測和分析，積極協助有關部門完善新農合統籌補償方案和新農合運行管理機制。商業保險機構要建立健全內控制度，加強參合人員醫藥費用審核，因商業保險機構違規操作、審核不嚴造成新農合基金損失的，商業保險機構要承擔相應的經濟責任，不應該將責任轉嫁到醫院。

3．2提高經辦服務質量和效率

強新農合信息共享，規范服務標準，提高服務水平，縮短結報時限。要做好醫療費用報銷的調查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監督。

3．3加強監督管理

篇10

按照會議安排，現將我縣的新型農村合作醫療制度試點工作向大家作以簡要匯報：

200年11月，我縣被省政府確定為新型農村合作醫療制度試點縣。在省市政府的正確領導和市財政、衛生、民政等有關部門的指導和大力支持下，我們精心組織、認真實施，在40多天時間里，完成了成立機構、制定方案、宣傳動員和資金籌集等大量工作，試點工作于元月1日順利啟動，全縣參加新型農村合作醫療的農民達到400184人，占全縣農業總人口的85.3%。截至12月31日，已為67088名參合患者報銷醫藥費用7472473.66元，其中住院報銷14956人，報銷金額6483845.44元，人均報銷433.52元。目前，全縣已有20人報銷萬元以上，6人報銷最高限額1.5萬元，104人獲報銷5000元以上，419人獲報銷2000元以上。新型農村合作醫療制度的實施，有效解決了廣大人民群眾看不起病的問題。有病不看、小病抗、大病拖的現象有所改善，農民生病后的住院治療意識明顯增強，新型農村合作醫療制度得到了廣大農民群眾的歡迎，有利地推動了農村小康社會進程。

總體來看，我縣的合療試點工作取得了顯著的成效，可以用4句話來概括。一是群眾的實惠。參加合療的患者除了可以按規定報銷一部分醫藥費用外，35個單病種限價包干和縣合管辦的有效監管，防止了亂收費、亂檢查、亂用藥等損害患者利益現象的發生，降低了患者的就診費用，緩解了農民看病貴的問題。二是醫院增收入。新農合制度的實施，帶動了我縣農民群眾的醫療消費，全縣各醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院的住院病人，均較去年有明顯增加。三是政府提威信。實施合療初期，部分群眾對政府的做法有懷疑，但合療啟動后，當初沒有參加的合療的個別群眾看到政府真是說到做到，從而改變了他們對政府的看法，提高了政府的公信力。四是試點出經驗。我縣的試點經驗和做法得到了省市領導的肯定。今年4月，省上在我縣召開了研討會，全國兩期農村合作醫療培訓班的專家和200多名學員到我縣參觀學習，湖北、江蘇等10余省市60多個區縣到我縣學習經驗。陜西省電視臺、陜西日報和西安電視臺等10余家新聞媒體先后對我縣合療運行情況及取得的成效進行了報道。9月、11月，我縣試點工作經驗分別在全國和全省新型農村合作醫療工作會議上進行交流和介紹。

我們的主要作法是：

一、高度重視，扎實安排，認真做好各項準備工作

縣委、縣政府對實施新型農村合作醫療工作十分重視，把建立農村合療制度列為全縣的重點工作和本屆班子為農民群眾辦的實事、好事之一。試點前，組織召開了縣委常委會議和縣政府常務會議，進行專題研究部署，成立了由縣主要領導任主任的新型農村合作醫療管理委員會。及時組織有關部門、鄉鎮和醫療衛生單位主要領導，先后赴湖北省長陽縣、我省鎮安縣等地進行考察學習，并從衛生、統計部門抽調60多人對全縣醫療機構近三年來的65000多名住院患者和21個村堡的群眾進行了調查，形成了基線調查資料，并在此基礎上制定出了初步方案。同時，縣委、縣政府先后組織召開合管委各成員單位、醫療機構、鎮村干部及人大代表、政協委員和農民代表座談會，充分征求各方對方案初稿的意見、建議，反復修改完善并報省新型農村合作醫療協調小組審核后，經縣政府常務會議專題研究通過。2004年11月30日縣委縣政府召開了大規模的全縣動員大會，與各鄉鎮和有關部門主要領導簽訂了目標責任書。動員大會后，縣四大班子領導帶頭深入村組，宣講合療政策，聽取群眾意見，解答群眾疑問。在籌資階段，縣委、縣政府主要領導每日聽取工作進度匯報，分管領導先后9次組織召開各鄉鎮和有關部門負責人協調會議，及時研究解決在政策宣傳、資金籌集過程中出現的新情況、新問題，確保合療工作順利進行。

二、上下聯動，方式多樣，深入開展合療政策宣傳

為了使廣大農民群眾了解合療制度，提高參合積極性，我們從提高農民群眾思想認識入手，扎實深入地開展了形式多樣的宣傳活動。

一是精心組織編寫宣傳材料。我們精心組織編寫了2萬余字的宣傳材料，詳細介紹了農村合療制度的內容、特點、意義、參加對象、參加形式、基金來源、管理方式、報銷程序和比例、以及與商業保險的區別等具體內容，并利用《金戶視野》（報紙）專版印發15萬份。同時，整理提煉出35條通俗易懂、概括性強、朗朗上口的合療宣傳標語下發到各鄉鎮、旅游區管委會和各部門。

二是開展萬人進村入戶宣傳活動。去年12月4日、5日，縣委、縣政府利用周末，組織開展了聲勢浩大的萬人進村入戶宣傳活動?？h四大班子領導分組帶領縣、鄉機關干部、中小學教師、醫務工作者近萬人，進入全縣518個村，對農民群眾進行了面對面的宣傳。全縣境內達到了車輛入村，人員、資料入戶，標語上墻，橫幅跨街，使每位群眾在家能知道，出門能聽到，抬頭能看到，處處能見到合作醫療的宣傳，“每天節約三分錢，合作醫療保一年”、“有病可報銷，沒病保平安”等宣傳口號很快深入人心。

三是針對實際問題及時解疑釋惑。針對部分農民思想上存在的“參合容易報銷難”、“參加合療既然采取農民自愿，縣、鄉工作人員為什么要反復動員，個別村干部動員別人，自己不積極”等問題，我們將農民關心的報銷程序和與商業保險的區別等31個具體問題，以知識問答的形式在縣電視臺和《金戶視野》上進行解答，并統一制作了合療相關政策及報銷程序宣傳欄，設立在各定點醫療機構醒目位置，消除了群眾心中的疑慮。同時對個別存在問題較多的鄉村，縣領導和衛生部門的同志堅持到現場進行宣講，并組織縣人大代表、政協委員、鄉村干部和農民代表召開座談會，面對面進行宣講解答，解難釋惑，打消了群眾顧慮，激發了群眾參合的積極性。

在新農合運行工作中，我們仍沒有放松合療的政策宣傳。4月份在各鄉鎮集中開展了義診、咨詢、接受投訴的合療宣傳活動，躺群眾工作在合療實施中體會合療的好處。國慶節前夕，我縣又舉辦了“為民辦實事合療進萬家”大型文藝晚會，以全縣合療工作中真實生動的事例為題材，精心編排了快板、小品、相聲等文藝節目，向廣大農民群眾宣傳新型農村合作醫療制度，使農民群眾提高了對合療的認識，為2006年度合療工作的順利開展奠定了堅實的基礎。

三、統籌安排，夯實責任，認真做好籌資工作

為了推動新農合工作，在籌集資金初期，縣政府首先對5100名特困戶和“五保戶”實行了醫療救助，幫助其交納了參合自籌資金。另外，經過做工作，經濟基礎好的后寨村等8個村子，由村上為全體村民出資交納了參合資金；東韓村等21個村子，對參合農民分別給予2—5元的補助。全縣參合率由10%、20%迅速上漲，但在35%左右時，一些鄉鎮干部出現盲目樂觀情緒，對困難和問題估計不足，導致收費工作進展緩慢、幾乎停滯不前。對此，我們及時調查研究，剖析根源，采取措施予以推動。

（一）重點突破，帶動全面。我們將人口最多的甘亭鎮、五竹鄉和地處山區基礎較差的澇峪、太平管委會確定為全縣籌資工作的重點，鄉、村干部利用早、午飯和晚上農民在家的有效工作時間，加班加點，進村入戶反復動員宣傳，上門收取資金。僅一周時間，這四個鄉鎮的農民參合率很快超過了70%以上。初步的成效增強了我們籌資的信心，也推動了全縣的籌資進度。

（二）解剖麻雀，對癥下藥?？h衛生局安排祖庵、澇店中心衛生院選取了成道宮、里賢2個工作滯后的大村，逐戶走訪群眾，傾聽其參合積極性不高的原因，發現主要是政府公信力不夠高，合療政策宣傳不很到位，部分村干部不太積極，怕合療與商業保險一樣報銷難，等等。對此，我們邊宣傳邊解決群眾提出的具體問題。3天后，這兩個村參合率達到85%以上。我們及時將具體做法在全縣推廣，有力帶動了整體工作。

（三）加強督查，及時通報。我們從縣級醫療單位抽調32名骨干，進行培訓后，組成16個聯絡督查小組，進駐全縣16個鄉鎮，協助開展工作，督促落實合療制度，解決工作中的存在問題，及時向縣合管辦反饋各鄉鎮工作進度情況，縣電視臺每3天公布1次各鄉鎮資金交納進度，并報道籌資過程中好的做法，從而使全縣形成了你追我趕的籌資局面。

（四）事實引導，整體推進。合療啟動當天，部分參合群眾就開始受益，我們及時通過新聞媒體進行了報道宣傳，使廣大群眾從中真切感到合療的好處，消除了心中的疑慮，再次調動了農民參合的積極性，極大的推動了籌資工作的進度。

四、強化管理，嚴格要求，確保合療規范運行

元月15日，我縣合療個人資金收取結束后，我們即采取切實措施，扎實做好基金管理工作，不斷完善管理機制，促其規范運作，合理有效使用，從而取信于民，最大限度惠及群眾。

（一）加強合療基金管理。新型農村合作醫療錢少、人多、事難辦，一方面農民用到大病統籌的人均只有5元，卻想把看病的問題都解決，另一方面，農民懷疑衛生部門既管錢又管醫院，串通起來亂漲價、亂開藥、亂檢查，欺騙農民。對此，縣合管委堅持“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”的封閉管理方式，對基金嚴格做到專戶儲存，專財管理，?？顚Ｓ?，并定期將基金使用情況在縣電視臺和《金戶視野》向社會公示，公開透明，讓參合農民乃至全縣各界及時清楚基金動態?？h政府主要領導多次在會上明確強調：合療資金的正確使用，事關農民的切身利益，事關黨和政府在人民心目中的地位，誰如果在這上面出問題，將嚴懲不怠。

（二）實行單病種定額付費模式和報銷“直通車”。為了體現便民利民，我縣在基線調查的基礎上，經過科學測算，確定了與戶縣消費水平相適應的35種單病種定額費用，并明確了患者自付金額和定額補償金額?？h內住院屬單病種的，患者入院時只需繳納個人自付部分，定額補償部分由合療中心和各定點醫院結算。同時縣《新型農村合作醫療實施辦法》規定：參合農民凡在縣內任何定點醫療機構住院的，直接在住院醫療機構設立的合療科報銷，原則上手續齊全的當日出院當日現場報銷，特殊情況需經縣合療中心同意，但不能超過三個工作日。家庭個人賬戶可在縣內任一合法醫療機構門診，憑合法醫療機構門診票據，直接在本人所在地鄉鎮衛生院合療科報銷，只有經批準轉入縣外住院的，才在縣合療中心報銷。推行單病種定額付費模式和報銷“直通車”后，收費公開透明，患者知情權得到充分保證，簡化了審批報銷程序，遏制了醫院不合理檢查、不合理用藥、不合理收費行為，有效控制了醫藥費用的不合理增長，患者可以明明白白看病，真正體現了便民利民。

（三）嚴格規范醫療機構行為。試點工作啟動后，我們按照《戶縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》。縣合管辦嚴格入出院標準及審批程序，成立了醫療專家組，組織對定點醫療機構的病歷書寫、臨床檢查、用藥等實行全程監督。制定下發了《單病種入、出院標準》、《定點醫療機構違紀違規處罰辦法》、《關于住院用藥等問題的緊急通知》等文件，要求醫療機構嚴格執行入、出院標準，對合療患者的特殊檢查、治療和自費藥品的使用，必須征得患者或家屬同意并簽字，自費藥品費用超過比例時，必須向縣合管辦申報。

在具體審核過程中，縣合管辦嚴格掌握標準，堅持“一把尺子量到底”，凡定點醫療機構違紀違規一經發現，堅決扣除違規金額。對由醫療機構不合理的檢查、用藥、收費等所產生的費用，以及報銷計算錯誤少付患者的合療報銷款，規定由醫療機構承擔，縣合管辦安排人員逐一上門返還患者。經合療中心審核，1—12月份共為全縣1808名參合住院患者返還少付報銷款及不合理費用84402.96元，其中全縣最低返還款0.41元，最高返還款700元。嚴格的管理，有效杜絕了超范圍檢查和濫用藥品等現象的發生，從根本上保證了農民的合法權益。

（四）完善投訴查處機制。我縣新型農村合作醫療實行有咨詢必有答復、有投訴必有查處、有違規必有處罰的投訴制度，利用多種方式，接受群眾投訴。成立了由人大代表、政協委員、新聞工作者、農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會，設立鄉鎮監督小組18個，聘用村監督員518個。在縣合管辦開通2部專線電話，在各定點醫療機構設置了26個意見箱，24小時接受群眾咨詢和投訴。并向每位參合住院患者發放入院須知和征求意見表，對出院的部分參合患者進行走訪，充分征求其意見。同時，針對群眾提出的問題，我們及時召開會議，研究解決。對出現違紀違規行為的醫療機構，按規定進行處罰，并予以通報批評。截至12月底，縣合管辦共受理群眾投訴18起，接受咨詢22600余人次，均及時進行了答復、調查和處理，真正做到了有訴必查，一查到底，查有結果，使投訴查處制度落到了實處。

（五）主動接受各界監督。我縣從建立公開透明公示制度入手，主動接受群眾監督。要求縣合管辦按月將已報銷參合患者的姓名、住院時間、住院地點、費用總額和報銷金額在患者所在村子、轄區衛生院和就診醫院進行公布。并將基金使用和大額報銷情況定期在縣電視臺和《金戶視野》進行公示，使合療工作公開透明化。4月1日和5月11日，縣上先后組織召開了縣人大代表座談會和農民代表及部分出院參合患者座談會，通報我縣合作醫療制度第一季度運行情況，聽取代表和群眾對合療工作的意見和建議，面對面答復群眾的疑問。20余名縣人大代表對前期運行情況表示充分肯定的同時，并就下一步工作，提出要充分宣傳新型農村合作醫療制度等意見和建議。下半年，我們又兩次組織人大代表、政協委員視察全縣新型農村合作醫療工作運行情況，對代表、委員提的意見和建議，我們高度重視，積極落實，有效的促進了我縣合療工作的健康運轉。

（六）切實加強合療體系建設。一是健全合療體系。我們從衛生系統中抽調業務能力強，工作經驗豐富的人員組成得力、高效、精干的合療工作隊伍。縣合管辦聘請原縣中醫院業務副院長、副主任醫師宋偉前等學科帶頭人嚴把合療報銷中的病例審核關。各鄉鎮衛生院經上崗考試后擇優確定58名合療科工作人員，518名鄉村醫生經培訓后具體負責各村的有關合療工作，健全了縣、鄉、村三級網絡，形成了上下貫通的合療體系。二是加強人員培訓?？h上分別辦了鄉鎮領導、醫療機構負責人培訓班，縣衛生局在對全縣衛生系統進行合療業務培訓的同時，分片召開鄉村醫生培訓會，分批將醫療機構合療科經辦人員抽調至縣合療中心進行為期一周的具體業務學習。三是嚴格內部管理。按照縣合管委的要求，縣合管辦制定了合療工作制度、職責等內部管理制度。并定期召開全縣合療工作會議，及時研究解決有關問題，通報運行情況。對醫療機構違規行為，在追究醫療機構責任同時，還將對經辦人員予以不同程度的經濟處罰。我們共對工作責任心不強的6名經辦人員進行了經濟處罰，撤換了屢次出現問題的2名經辦人員，保證了合療工作的規范高效運轉。

（七）及時完善管理制度。隨著合療工作的運行，根據群眾投訴和運行中的存在問題，我縣先后制定了《特殊檢查及治療審批制度》、《關于異常分娩補助等有關問題的通知》等9個規范性文件，保證了合作醫療的健康運行。8月份，縣合管委又對合療運行情況進行了認真地分析，在充分征求意見的基礎上，對部分政策進行了調整，提高群眾受益面。一是擴大合療基本用藥目錄，改原來的甲類用藥報銷為甲乙類都報銷；二是繼續嚴格控制醫療機構藥品費用，規定每月合療出院患者藥品費用不得超過總費用的45%；三是對自費藥品的使用，必須由患者或家屬同意并簽字，科主任把關，接受合療中心監督。

五、體會

（一）強化醫療監督，規范醫療行為是保障合療順利運行的關鍵。在合作醫療基金籌集到位后，如何使有限的基金最大限度的發揮作用，關鍵是要對定點醫療機構加強監管，使其規范運作。我縣通過對醫療機構的監管，群眾對醫療機構的滿意度上升了，醫療機構的行為規范了，群眾在醫療機構的消費放心了，參合的積極性提高了，今年的資金收取工作順利了。

（二）精干、高效的合作醫療隊伍是確保合作醫療取得實效的基礎。新農合工作量大面廣，政策性較強，只有建立一支素質好、業務精、工作責任心強的合療隊伍，才能做到宣傳到位、操作規范、準確審核、合理報銷、運轉正常。我縣合療工作由于選人、用人嚴格把關，人員的素質和業務水平較高，其中縣合療經辦中心有副主任醫師1名，主治醫師2名，執業會計師1名，高素質的人員保證了全縣合療工作的順利運行，醫療機構和群眾也議論這次政府把人選對了。

（三）有諾必踐是確保合作醫療真正取信受惠于民的根本。在合療運行過程中，我們堅持說到做到，向農民群眾的承諾，不折不扣全部落實，贏得了群眾的信任和支持，從而提高了政府的公信力。合療運行以來，我縣縣委、縣政府、合療辦共收到群眾贊揚合療政策的牌匾、錦旗6面，感謝信60余封，大王中心衛生院十余名復明患者得到報銷后，自發組織要敲鑼打鼓給政府送感謝信。有兩名受益群眾得知縣上要辦合療晚會要求在晚上上向縣委、縣政府送牌匾、錦旗，牌匾上“政府為民辦實事，合療農民得實惠”道出了群眾的心聲。

我縣新型農村合作醫療制度試點工作運行以來，整體運行良好，合療制度受到了各級領導、醫療機構和廣大農民群眾的歡迎。我們在總結05年工作經驗的基礎上對06年的實施方案進行了調整，合療資金收取工作順利，全縣在短短的20多天的時間，參合人員就接近了90%。目前，我縣06年新型農村合作醫療運行的各項工作運行良好。

今年，我們決心在市委、市政府的領導下，在市衛生局的指導下，繼續積極探索，勇于創新，鞏固合療試點成效，進一步完善相關措施，確保把這一惠及千家萬戶的好事辦實，實事辦好，努力促進新農合試點工作再上新臺階。