基本醫療保險范文

導語：如何才能寫好一篇基本醫療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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2、客觀地講，大病醫療保險并不屬于基本醫療保險的范疇，在名義上屬于個人參保的商業保險范疇。由于長期以來基本醫保只能應對基本門診診費需要，因此"因大病返貧"問題始終是大多數消費者的心里隱患。

3、大病醫保秉持著商業化的運作，但這并不意味著大病醫保只有市場屬性，恰恰相反，大病醫保在中國具有非常明顯的政府救濟屬性。而之所以對大病醫療保險采取商業化模式的運作，只是為了提高資金的使用效率，這并不會影響保險本身的公益屬性。

4、就此而言，大病醫療保險繳稅合規但不合情。如果消費者從更高層次來對行政部門有所期待的話，這樣的解釋的確違背了大病醫療保險的初衷，因為讓政府救濟行為也納稅顯然不符合一般稅法的基本原則。

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浙江省城鎮職工醫療保險制度的籌資機制主要是有個人和企業繳納，個人繳納繳費基數的2%，企業繳納繳費基數的6%，其中企業繳納部分中的30%進入個人賬戶，而財政補貼很少部分，基本可以實現制度的可持續發展；但城鄉居民基本醫療保險和新農合制度籌資總額中2/3的基金來源于政府補貼，個人繳納額占繳納總額的1/3，過度依賴于政府的補貼。從數據來看，2012年浙江省新農合籌資總額為138.2億元，支出總額為140億元，基金使用率為101.3%，當期收不抵支，同期城鎮職工醫療保險籌資總額為371.1億元，支出總額為271.7億元，當期結余基本為100億元②。多種制度導致有的制度結余量過多，有的制度即使過度依賴政府投入依然收不抵支，如果實現醫療保險制度的一體化，那么：一方面，減少政府的財政投入壓力；一方面，可以充分體現“大數法則”，集中資源，解決目前這種由于制度導致的資金配置的問題，確保醫療保險制度的健康和可持續發展。

二、浙江省基本醫療保險制度一體化進程中面臨的障礙

實現浙江省基本醫療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護不同人群的公平性，同時保障基本醫療保險制度健康可持續發展，然而在推進醫療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。

1．不同質制度籌資機制的矛盾

目前浙江省的城鄉居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度這兩種制度在逐漸的并軌當中，一些市縣已經完成了并軌，統一更名為城鄉居民基本醫療保險制度，原主管新農合的新農合管理辦公室的相關職能全部轉交人力資源和社會保障部門的醫保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質上來講，其屬于同質制度，不存在根本性差異。但如何統一城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機制上存在著根本性差異，屬于不同質的制度，城鎮職工基本醫療保險制度由企業和員工個人承擔保費，可以實現制度的收支平衡，但城鄉居民醫療保險制度由于城鎮居民和農業戶口都沒有與企業有雇傭關系，只能繳納個人部分，沒有企業部分，同時由于相對于城鎮職工來說，城鎮居民收入較低，農民人均純收入又遠遠低于城鎮職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補貼。因此，要實現兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機制的統一。

2．政策統一問題

推進浙江省基本醫療保險制度的一體化，要求必須實現醫療政策的統一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現不同的政策，從而在同一制度內形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現針對不同的群體有不同的政策，公務員事業單位人員最初享受公費醫療，然而在社會輿論壓力下進行改革，開始繳費與城鎮職工醫療保險進行并軌，但隨即又出臺專門針對公務員和部分參公的事業單位的醫療補助制度，繼續保持不同群體的不平等。公務員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。

3．管理部門實現真正整合問題

多頭管理存在資源分割、業務重疊、職能交叉、人員重復、成本高而效率低等問題，因此，推進基本醫療保險制度的一體化，就要求實行法定統一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經辦機構的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業單位編制人員的去留，從而真正實現減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。

三、推進浙江省基本醫療保險制度一體化的政策建議

1．分步推進、先行試點、逐步實現統一制度

目前浙江省的一體化進程主要集中在城鄉居民基本醫療保險制度和新農合制度的合并這一階段，其并軌進程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進行城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進行城鎮居民基本醫療保險制度和新農合合并的試點地區，其城鄉居民基本醫療保險制度并軌也早已結束；杭州市在2012年左右也已經完成城鄉居民醫療保險制度的并軌。因此，有條件的地區可以先行試點，積極探索，總結經驗，在浙江省內逐步推廣實現統一的制度。

2．積極探索繳費機制

浙江省是經濟發展比較快，同時城鄉收入差距又比較小的省份，因此在推進基本醫療保險體系一體化時優勢比較明顯，因為經濟實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現醫療保障體系一體化的關鍵。由于醫療的特殊性，它并不像養老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫療費用不同、診斷治療難易不同、持續時間不同，那么每個人從醫保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養老一樣，實現繳費和待遇的關聯，采用完全積累制。在醫療保險方面，應該更加體現“大數法則”，將所有的人包涵在制度框架內，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機制整合環節，其實醫療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應該有平等的義務來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標準方面，每個參保者就應該擁有同等的機會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認為在醫療保險制度中，無需過度的強調繳費義務和享受待遇的對等關系。在城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度的繳費機制差異中，無論是企業繳納的部分還是政府補貼的部分，如果都進入社會統籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機制是否一致，其繳費環節應該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農村居民和城鎮居民的繳費基數。

3．統一管理機構，整合經辦資源，構建一體化的信息管理系統

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為進一步完善我市醫療救助體系，緩解城鎮基本醫療保險參保人員因病致貧、因病返貧問題，根據《**省人民政府關于加快建立和完善醫療救助制度的通知》（浙政發〔2004〕28號）等有關文件精神，結合本市實際，特制定本暫行辦法。

第二條救助范圍和對象

本辦法適用于市區參加城鎮職工基本醫療保險人員中因病致貧、因病返貧對象。具體救助對象如下：

（一）城鄉最低生活保障對象；

（二）城鎮“三無”對象；

（三）夫妻雙方系失業人員或單親失業人員；

（四）持《低收入職工優惠證》的職工；

（五）其他特困人員。

以上五類對象因患大病經基本醫療保險報銷和單位補助后，當年自負醫療費用超過5000元以上部分，個人負擔醫療費用難以承擔，影響家庭基本生活的，可申請醫療救助。

第三條救助原則

（一）救助水平與當地經濟社會發展水平及財政、基本醫療保險基金承擔能力相適應的原則；

（二）?？顚Ｓ茫咳攵?，收支平衡的原則；

（三）制度統一，管理規范，公正、公平、公開的原則。

第四條資金籌集

市區從今年起，建立城鎮職工基本醫療保險參保人員醫療救助專項資金。資金主要來源：

（一）市財政每年預算安排；

（二）每年從上年累計結余的市區城鎮職工基本醫療保險重大疾病救助金中提取10%；

（三）社會捐贈及其他資金。

第五條資金管理

醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。

第六條救助標準

按救助對象困難程度和自負醫療費用的數額給予1000至5000元的醫療救助。對特殊困難的低保對象和持《低收入職工優惠證》的職工等人員，可適當降低救助條件，增加醫療救助額。

具體救助標準由勞動保障部門根據每年需救助的情況另行制定。

第七條救助機構

市勞動保障行政部門是基本醫療保險參保人員醫療救助的行政主管部門，負責醫療救助資金的籌集和醫療救助的組織實施。市醫療保險管理服務中心（以下簡稱市醫保中心）負責醫療救助基金的結算、撥付等業務管理工作。

民政、財政、衛生等部門按照各自職責配合做好本暫行辦法的實施工作。

第八條救助程序

（一）申請。凡符合申請條件的人員均可在規定時間內向戶籍所在社區或村民委員會提出書面申請。申請人應提供以下材料：

1.身份證（或戶口?。陀〖八趩挝灰庖姡?/p>

2.當年度患大病、重病的醫療診斷書、病歷等；

3.醫療費用憑證、自負醫療費收據原件或復印件；

4.家庭經濟困難情況證明等。

（二）審核。經社區或村民委員會初審后，報鄉鎮人民政府或街道辦事處勞動保障所審核。對符合條件的，報區人力資源局審核，并由區人力資源局上報市醫保中心。

（三）復核審批。市醫保中心對區人力資源局上報的申請表和相關材料進行復查，并報市勞動保障行政部門核準。

（四）公示。對確定為醫療救助對象的，由申請人所在社區或村民委員會按規定進行公示，公示時間為七天。對經復核發現不符合或公示有異議核實后不符合醫療救助條件的，將有關材料退回鄉鎮（街道）和社區或村民委員會，并說明理由。

（五）申領。公示期滿，申請人憑市勞動保障行政部門下發的醫療救助通知書，到市醫保中心領取醫療救助金。

參加基本醫療保險的外來務工人員符合本辦法規定的救助條件，可向所在單位提出申請，由市醫保中心審查后，報市勞動保障行政部門核準。

第九條監督管理

勞動保障、財政、審計等部門應對醫療救助資金實施財務監督和審計。市醫保中心要定期公布醫療救助資金的收支情況，接受有關部門和社會監督。對虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違法違規行為要依照有關法律法規嚴肅處理。

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關鍵詞：城鎮居民；醫療保險；基金管理

國家通過立法的方式為醫療保險提供了法律支持，采取強制的手段督促用人企業以及員工個人定期繳納醫療保險的費用，一旦醫療保險的繳納人出現了負傷、疾病、生育等情況時，不需獨自支撐所有的醫療費用，而是將這筆費用分成三份，分別由個人、企業以及國家三方力量共同支付，以此來減輕企業以及個人的經濟負擔。我國的基本醫療保險制度雖然已經發展了很長的時間，但是由于各種影響因素，使得醫療保險制度的建立仍舊處于初期發展階段，本文對基本醫療保險的具體落實情況進行分析。

1商業保險參與基本醫療保險帶來的影響

我國的醫療保險的基本制度改革活動從二十世紀末就已經開展了，發展到現在，有了許多新的發展，商業保險參與基本醫療保險的建設工作中就是一個重大舉措，我國城鎮居民過去使用的醫療保險中，一般是由以家庭或者個人為單位進行支付再加上政府的資金補助作為資金來源，但是在經濟發展速度極快的現代社會，經辦醫?；鸬臋C構已經呈現出了多種形式，其中商業保險公司是一個具有多方面優勢的經辦機構，其精算技術領先、還具有專業的保險人員、優質的服務性網絡以及對于風險的現代管理模式都是商業保險公司勝出其他基金經辦機構的原因。因此現代的基本醫療保險的經辦組織不再單一，而是由商業保險公司、衛生部門以及政府的相關部門合作，共同對城鎮居民的醫療保險進行管理和運營，以此減少運行醫療保險制度需要的成本。商業保險公司參與到城鎮居民的醫療保險的管理工作的主要方法，和其將我國的新型農村作為合作對象進行辦理的的醫療保險的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項工作分離進行，征繳醫療保險的基金的工作由政府的相關部門來進行；城鎮居民的醫療費用報銷工作由作為經辦組織機構的保險公司來進行，最后一方面的規范、指導以及監督醫療機構的工作由我國的衛生部門來負責。通過這種分別管理的工作方式，可以保證我國的基本醫療保險的相關工作能夠有效地順利進行。商業保險公司在進行管理醫療保險時主要通過三種方法：首先是管理基金型，這種方法對于商業保險公司是十分有利的，這正體現了政府與商業保險公司進行合作的優勢，政府將運作以及管理醫療保險的工作委托給商業保險公司，商業保險公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費用，之所以說這種方法有利于商業保險公司主要是由于，在這種運作方式之下，政府承擔所有的未知風險，商業保險公司則非常安全，但是同樣地，商業保險公司也會對醫療保險管理工作產生懈怠心理，使保險管理工作出現漏洞。另外一種商業保險公司參與醫療保險管理工作的方法是簽訂保險合同，簽訂合同這種行為是符合市場運作的基本方式的，政府將社會補貼以及個人家庭繳納的費用為參保的費用，和商業保險公司的合作方式主要通過簽訂商業性的合同來進行，這種方法的特點與第一種方法不同，因為承擔風險的主體變為商業保險公司，雖然可以有效地促使商業保險公司重視起對于醫療保險的管理工作，但是我國的商業保險公司發展的時間比較短，還不具備承擔全部風險的能力，其能夠運用的數據還沒達到準確預測不同的疾病發生的概率，使得其保險產品的設計工作難以進行得很順利。第三種混合型。這是一種風險共擔方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險合同型的基礎上，商業保險公司運作和管理醫療保險基金?；疬\營的盈利和風險由保險公司和政府共擔。具體而言，保險合同可以規定一個有限的盈虧區間，保險公司在該區間內盈虧自負。超出該盈虧區間，風險由政府承擔，盈利結轉人下一年度的醫療保險基金。這種模式可以調動保險公司和政府兩方面的積極性，主動有效地監督管理基金的運營。缺點是保險公司仍然承擔了較大的風險，特別是現在缺乏醫療保險有關基礎數據的情況下。另外，如何平衡保險公司和政府各自應承擔的風險比例也是較為棘手的問題。

2醫院對于基本醫療保險的影響

毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫患關系緊張”成為現在社會各界普遍關注的問題，有不少文獻指出醫院行為是問題的關鍵。切實解決城鄉居民看病負擔重，因病致貧返貧的問題也成為現在進行的醫療體制改革的主要目的之一。城鎮基本醫療保險“低水平起步”的基本原則決定了醫療保險基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫療保險基金非常關鍵。高效率地利用醫療保險基金不僅需要基金經辦管理方的高效運營，還需要通過各種方式降低醫院的收費標準。醫療保費的支付主要有后付制、預付制和混合制三種。后付制較為常見，是指保險公司作為付費第三方事后根據患者的實際發生的醫療支出同醫院結算。預付制是無論醫療的實際費用是多少，保險公司給醫院的支付是固定的。混合制實際上是前兩種方式的結合。目前我國保費的支付主要采用的是第一種方式，而國外很多國家則是采用第二種方式。后付制的優點是對于患者來說較為方便，但是不利于醫療費用的控制，在這種情況下醫生有開大處方的激勵。預付制的優點是完全鎖定了風險，但是醫院可能會因此挑病人或是不肯用好藥，這對患者的福利有負面影響。在我國的醫療體制中，公立醫院是事實上的壟斷者，從某種程度上講，醫院的壟斷可能比醫患之間信息不對稱所造成的醫療體系資源配置的扭曲，還要嚴重。如果我們堅持方辦醫的思路，鼓勵各種資金參與醫院的建立，切實打破醫療體系的壟斷，那么可以預期醫療費用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫療費用穩定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮居民醫療保險基金也可以對城鎮居民起到較高水平的保障作用。

3結論

為了使我國的城鎮居民擁有更好的醫療保險服務，我國的政府、商業保險公司以及衛生組織應當針對我國社會的現狀，改變合作模式，不僅要加強對于商業保險公司的監督與約束力度，還要不斷地優化醫院體系，解決醫院體系對于城鎮居民治療疾病的不良影響，提升我國城鎮居民的生活質量，相關的改革工作必須持續性進行。

作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場社會保險事業管理局

參考文獻

[1]于濤.城鄉居民基本醫療保險開新篇———寫在城鄉居民基本醫療保險整合之際[J].山東人力資源和社會保障，2014（7）.

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1、城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。

2、2016年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。《意見》指出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

（來源：文章屋網 ）

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第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作?？h市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

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近年來，我縣醫療保險工作在各級各部門的共同努力下，取得了明顯成效。醫療保險體系基本建立，參保職工的醫療得到了有力保障，為維護社會穩定起到了重要作用。但目前仍有部分單位未按規定參加醫療保險，有的長期拖欠醫療保險費，嚴重影響了我縣醫療保險事業的健康發展。根據《重慶市人民政府辦公廳關于進一步做好擴大基本醫療保險覆蓋面工作的通知》（渝辦發〔**〕70號）文件精神，結合我縣實際，現就有關問題通知如下：

一、提高認識，切實加強對醫療保險擴面工作領導

醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，關系到全縣改革、發展、穩定的大局。醫療保險是勞動者依法享有的合法權益，具有強制性、保障性、福利性和普遍性。各街鎮鄉、縣府有關部門、有關單位要充分認識醫保擴面工作的重要意義，從實踐“三個代表”重要思想的高度，從維護和保障廣大職工切身利益出發，進一步提高認識，切實加強對醫保擴面工作領導，精心組織，妥善安排，切實把工作落到實處。

二、強化措施，確保醫療保險擴面目標任務的完成

一是要加強對已經參保單位的管理，已經參保單位不得退出醫療保險覆蓋范圍。二是按照《**縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》規定，機關事業單位、社會團體及城鎮企業職工均屬醫療保險管理范圍。凡是我縣基本醫療保險覆蓋范圍內的所有機關事業單位和生產經營正常的企業必須在今年12月31日前，到縣醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保手續，切實維護勞動者的合法權益，確保全縣醫療保險擴面工作的圓滿完成。

三、加大醫保金征繳力度，確保醫保擴面工作健康發展

今年下半年，縣政府將組織縣目標辦、勞動保障局等有關部門對全縣醫療保險費征繳工作進行清理和檢查，對欠繳嚴重的單位將在縣內媒體上予以公布；對有能力但不按規定繳費的單位，將運用行政的、法律的手段予以追繳，并嚴格按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰；對工作不力，未能完成醫療保險費征繳工作目標任務的單位，將按照有關規定追究單位領導和相關人員的責任。

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參加此項保險，然而，通過近半年的實際運作來看，一些操作問題須完善。

1、辦理參保，繳費手續繁雜，以實驗小學為例，全校有201人積極登記造冊參保，為了將學生基本情況錄入電子程序文檔，全校60余名教師利用課余時間近3個月基本完成。其中，能正常錄入1956人，有55人無法正常錄入，只能將保費的返還學生家長，影響參保積極性。

2、按規定，學生、少年兒童每年按80元籌集，其中學生自付40元，政府補助40元，另學生每人自愿又向縣財產保險公司交10元/年的殘疾死亡保險。實際在校學生每年交以上兩項保險費50元，高于往年向縣財產保險公司交“平安住院”及“人身意外事故傷亡”保險的30元保險金，多出50—30=20元。

3、自付部分起付標準過高。按規定的自付起標準是：三級醫院450元，二級醫院300元，鄉鎮衛生院和社區醫療衛生服務機構80元。以此標準，學生摔傷，平常生病入院達不到300元或略高于300元，如學生注射防免疫苗270元/人次，根本不能報銷。按照往年學生加入縣財保公司參保只付30元，就能或多或少給予報銷;或者以農村加入農合自付10元，也能給予相應報銷。相比之下，特別對于城鎮“干居民”或城鎮低保戶，雖交保險，卻在300元以下醫療費用報銷中沒得到實實在在的受益，有的家長說：“今年交的就算了，下年我是不交的了。”在今年，因向財保交10元殘疾死亡保險，300元以下的產生費用，兩邊都無法報銷。

4、醫療費用手續繁雜，在報銷過程中，首先要由學校開證明交家長，再由家長到醫院、社保局等機構辦理，社保局定期又將所報銷費用到校現場辦公，讓學校通知學生家長到校領取補償，增加了學校對家長的解釋難度，也直接影響居民參保的積極性，特別是學校對于下一年度的此項參保工作的宣傳帶來極大的不利因素。

5、“按規定，當月繳費，次月享受待遇，2009年1月1日后新參保繳費人員，設置6個月的等待期。”參保后當月享受待遇比較，也有不便之處。如：學生在9月1日加入城鎮居民保險，要到10月1日后才能受益。若學生在9月1日至10月1日期間，因病產生的費用則無法報銷，再若脫保須等6個月，學生家長更無法接受。

辦法：1、參照我縣已取得成功的農村合作醫療經驗，簡化參保手續;

2、適當降低自付部份起付標準，使居民付了費，多少也能受益;

3、簡化報銷程序，實施全縣網絡管理，在醫院就能辦理費用報銷手續;

4、增加參保居民對醫院能報銷藥品等項目的知情權，防止過多過濫使用不能報銷的醫療用藥，因減少報銷金額而增加自付部份費用;

5、取消“當月繳費，次月享受待遇以及6個月的等待期”規定。注重參保對象參保前真實性進行嚴格認定，避免“騙保、作保”發生，當月繳費，當月受益。

6、結合工作實際，以居民自愿參與為原則，應以街道社區定時專人集中管理，便于知曉轄區內居民的詳情，同時減輕學校教師工作的負擔，利于教師安心于教書育人的本職工作。

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關鍵詞:城鎮基本醫療保險;藥品使用;控費

為更好地指導醫療機構的合理用藥、控制藥品費用的快速增長，國家和各省相繼出臺了《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，對城鎮參保居民以及臨床醫生的用藥行為進行規范。藥品目錄作為醫療保險管理的重要部分[1]，醫保機構應對其實施現狀進行分析，了解醫保用藥結構，明確醫?；鹬饕M用流向，從而更好地調整藥品目錄、控制藥品費用。這對維護患者利益、提高醫療保險基金的運行效率、提升患者的保障水平均具有重要意義[2]。醫院作為藥品使用的第一大終端，對其用藥研究是分析藥品市場[3]、了解藥品費用流向的重點。

1數據來源及研究方法

1.1數據來源

本文數據來源于南京、無錫及淮安市醫保中心所提供的2012年18家醫院（各市一級、二級和三級醫院各2家）城鎮基本醫療保險目錄藥品使用明細，主要包括藥品的藥理類別、支付類別、劑型及相應的使用金額等。

1.2研究方法

本文對藥品的分類標準主要依據江蘇省藥品目錄標準庫對藥品的分類。同時，基于金額排序法，以藥品費用累積占比為80%以上為評價標準，確定主要用藥品類及品種。

2結果與分析

2.1醫保藥品支付類別分析

各層級醫療機構醫保用藥主要支付類別見表1。由表1可知，一級、二級和三級醫療機構目錄內藥品費用占比分別達到99.2%，98.5%和97%，說明現階段江蘇省目錄內藥品的利用度高，且目錄內藥品能基本滿足治療需求，同時也在一定程度上反應出藥品目錄設置及藥品遴選的合理性。其中甲類和乙類藥品總費用占比分別為92.5%、91.5%和81.2%，說明甲、乙類藥品是醫保用藥主要支付類別，是醫保機構的主要控費對象。乙類增補藥品費用占比分別為6.7%、7%和15.8%，說明增補藥品能更好地滿足高層及醫療機構的臨床治療需求，但對低層級醫療機構的用藥行為影響不大。

2.2醫保用藥主要品類分析

各層級醫療機構醫保用藥主要品類見表2。由表2可知，第一，各層級醫療機構醫保用藥主要品類中均出現的有抗菌藥物、內科用藥、消化系統藥物、循環系統藥物、神經系統藥物、調節水、電解質及酸堿平衡藥物這6大類，是醫保機構控制藥品費用的主要對象。第二，各層級醫療機構醫保用藥品類存在差異，這可能與不同層級醫療機構就診患者的病情嚴重程度、醫生的用藥習慣等有關，進而導致醫保用藥品類的差異性。故在對醫保目錄進行調整或對藥品費用進行控制時，需根據不同層級醫療機構用藥結構，有針對性地加以管控。第三，二級醫療機構抗菌藥物的費用占比達到46.9%，明顯高于其他品類費用占比，說明二級醫療機構存在抗菌藥物臨床濫用的情況。這可能與醫生選藥不合理、處方劑量及給藥方式不合理、患者不良的用藥習慣等因素有關[4-5]。進一步探究二級醫療機構主要抗菌藥物品種，發現依諾沙星、頭孢曲松、頭孢唑肟等注射劑型的廣譜抗菌藥物費用占比很高，說明大量使用廣譜抗菌藥物可能是造成抗菌藥物濫用的另一重要因素。

2.3醫保用藥主要品種分析

基于上文得出的6類主要用藥品類，同樣以費用累積占比80%以上為評價依據，進一步分析醫保用藥主要品種，結果如圖1所示。第一，頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制藥物、喹諾酮類是抗菌藥物主要類別。其中，第三代頭孢菌素類藥物費用占比最高，這可能是因為第三代頭孢菌素對β-內酰胺酶穩定、抗菌譜廣、毒性較低[6]，在臨床上受到醫生與患者的親睞。此外，數據顯示，費用占比較高的幾種抗菌藥物均為注射劑，由于其費用明顯高于口服制劑[7]，可能導致抗菌藥物費用較高。第二，質子泵抑制劑、肝病輔助治療藥物在消化系統臨床應用中占主導地位。其中，奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等質子泵抑制劑費用占比最高，原因在于質子泵抑制劑在消化系統常見疾?。ㄈ缦莱鲅⑽笣兊龋┲委熤携熜э@著，抑酸作用持久。與其他類別抗酸藥相比，療效更確切、安全性更好，是此類疾病治療的首選藥物[8]。復合輔酶、異甘草酸鎂亦是近年來肝病輔助治療藥物的首選。此外，這可能與肝病治療藥物價格較高、消化性潰瘍發病率逐漸增高及其較高的復發率有一定聯系[9]。第三，鈣拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑及他汀類藥物在循環系統藥物臨床應用中占主要地位，且劑型以口服為主。其中，氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、坎地沙坦阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等由于其療效優、不良反應小、用藥方便等，是臨床上降壓、調脂、穩定心血管功能的一線藥品。此外，由于前列地爾在冠心病、心力衰竭等疾病[10]，環磷腺苷在心絞痛和心肌梗死輔助治療等方面的療效優勢，亦為臨床上循環系統用藥主要品種。第四，神經系統用藥以注射用腦血管病用藥和中樞興奮藥物為主。其中，長春西汀、奧拉西坦及單唾液酸四己糖神經節苷脂的使用金額最高。這可能與腦血管病和中樞興奮藥品價格較高、治療時間較長有關[11]。

3討論

第一，從藥品支付類別來看，目錄內藥品金額占比超過90%，甲、乙類藥品金額占比遠高于增補目錄及目錄外藥品，乙類增補目錄較好地補充了三級醫療機構的用藥需求。說明江蘇省醫保藥品目錄的遴選與制定合理，基本上滿足患者治療需求，同時為醫生臨床用藥提供了充分選擇。第二，從主要用藥品類來看，醫療機構層級越高，品類構成越復雜。其中，抗菌藥物，內科用藥，消化系統藥物，循環系統藥物，神經系統藥物，調節水、電解質及酸堿平衡藥物是江蘇省醫保主要用藥品類，是醫保機構控制藥品費用、調整藥品目錄的重點。此外，不同層級醫療機構主要用藥品類構成具有差異性，應針對性地加以管控。第三，二級醫療機構抗菌藥物的費用占比明顯過高，存在抗菌藥物濫用現象。數據顯示，該層級醫療機構抗菌藥物主要品種為依諾沙星、頭孢曲松、頭孢唑肟等注射劑型的強效、廣譜抗菌藥物，這可能是其導致費用占比較高的原因之一[12]。第四，從醫保主要用藥品種構成來看。除抗菌藥物中廣譜抗菌藥物的費用占比相對較高，需要加以控制外，其他類別藥品的使用分析結果均顯示醫療機構在藥品選擇上考慮了藥物療效及經濟性，藥品目錄中納入的臨床一線推介藥物得到了各醫療機構的青睞，即用藥較合理。值得注意的是，雖然現階段醫保藥品目錄的設置及藥品使用較合理，但是隨著疾病譜的變化和藥品市場的創新，醫保機構應基于藥品費用流向調整和更新目錄內藥品，從而更好地為醫生臨床用藥提供選擇，并控制藥品費用的不合理增長。

作者:徐偉 許正圓 管怡 單位:中國藥科大學國際醫藥商學院

參考文獻

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[2]張明敏.某大型綜合醫院醫保藥品目錄使用和目錄藥品費用控制研究[D].南京:南京醫科大學,2013.

[3]干富榮.我國抗感染藥物市場現狀與發展趨勢簡析[J].上海醫藥,2010,31(9):398-399.

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本文首先通過公開的數據考察三大基本醫保基金收支總體情況，通過各年份基金收入與基金支出數據，探究基金收支總體運行特征；其次，通過各省份醫?；鹗罩祿疾旄魇》莼疬\行特征是否與總體特征一致；最后，考察“縣市統籌”格局下縣市基本醫保基金收支具體情況，進而全面考察基金收支運行特征。

1．三大基本醫療保險基金收支運行情況考察

衛生部主編的《中國衛生統計年鑒》有關新農合基金收支的數據是殘缺的，在全國歷年數據中缺失了有關基金收入的數據，而在分省數據中缺失了基金支出數據。因此，在表1中的基金收入是根據參保人數與人均籌資數據計算獲得的。2003年新農合基金運行以來，基金收入均高于基金支出，但基金當年結余率呈下降趨勢。從當年結余的絕對數據來看，2009年基金結余僅為21．4億元，當年結余率僅2．3％，基金收支較為平衡，原因是2009年是新醫改實施的第一年，各級政府增加對新農合財政補助的同時大幅度提高了農民醫療保險待遇水平，包括提高基層醫療機構報銷比例。2012年基金略有結余，降低起付線和提高封頂額、擴大醫療衛生項目和藥品種類是基金支出增加的主要原因。總體來看，新農合基金當年結余率呈現逐步下降的趨勢，有些年份較好地實現了基金平衡，基金累計結余率比較穩定，維持在33％以上。城鎮居民基本醫療保險起步比較晚，隨著覆蓋面的擴大和政府財政補助的增加，基金收支絕對規?？焖僭鲩L。城鎮居民醫療保險基金當年結余絕對規模上升比較快，但增長幅度呈下降趨勢，2012年基金當年結余201．7億元，僅為23％。從累計結余來看，均穩定在80％以上的較高水平。1998年以來，城鎮職工基本醫療保險基金收入和支出均呈現快速增長的趨勢，從絕對規模來看，基金收入從1998年的60．6億元增長到2012年的6061．9億元，基金支出從1998年的53．3億元增長到2012年的4868．5億元，當年基金結余也增長到1193．4億元，而基金累計結余達到了7250．1億元。考察基金結余情況我們發現，基金當年結余率水平直到2009年以前，基本維持在20％至30％之間，其中2001年和2002年更是超過了30％的水平。此外，基金累計結余率一路走高，2012年接近120％。上述數據表明，我國城鎮職工基本醫療保險基金的確存在累計結余水平高的現象，需要引起足夠的重視。

2．分省份基本醫療保險基金考察

當前，我國基本醫療保險統籌層次較低，大多數區域還處于縣市統籌層次，基本醫?；鸨磺懈畛扇舾蓚€“小池子”。基于這個原因，有必要考察分省份和市縣醫?；鹗罩闆r，因為全國基本醫?；鹗罩卣鳠o法涵蓋各區域醫?；鹗罩卣鳍佟１?反映了2011年各省份城鎮職工基本醫療保險基金運行基本情況，基金收入均高于當年基金支出水平，基金當年結余普遍在20％水平，其中，經濟發達區域（珠三角、長三角、京津地區）基金結余絕對規模較高，從相對規模來看，全國各省份當年基金結余水平在20％左右，而累計結余在100％以上，有些省份超過140％的水平。表5反映了2011年各省份城鎮居民基本醫療保險基金運行基本情況，絕大多數省份當年基金收入都高于當年支出，基金整體規模相對于城鎮職工醫?；鹛幱谳^低水平，僅有廣東省基金收入突破100億元。從基金結余數據來看，無論當年基金結余率還是累計結余率各省份的差距都很大，有的省份當年基金結余率接近50％，有的還發生當年基金收不抵支的現象，基金累計結余多數省份突破100％，特殊的是上海市基金累計結余僅5．2％。

3．縣市統籌格局下基本醫?；疬\行特征

從全國基本醫保基金收支運行情況來看，三大基本醫保都呈現結余，其中又以城鎮職工基本醫保結余水平最高，其累計結余絕對規模超過7000億元。從各省份基本醫?；疬\行情況來看，省份之間的差異明顯，其中，江蘇省城鎮職工醫保累計結余超過500億元，而寧夏、青海、海南則不足50億元。上海市城鎮居民醫保累計結余僅1．2億元，而廣東省則突破了60億元。本文還考察了湖南邵陽市、安徽蚌埠市、江蘇淮安市基本醫保基金運行情況，發現縣市醫?；疬\行與全國層面和省級層面均有較大的不同：第一，基金結余分布不平衡，人均基金結余差異大。邵陽市市本級統籌基金結余占總結余60％以上，市本級人均結余與縣級人均結余之間相差20倍；蚌埠市市本級人均結余與縣級人均結余之間相差30倍。第二，縣級政府財力拮據引發的“賬面結余，實際赤字”現象。部分財力困難的縣區難以按時撥付基本醫?；?，但年初預算登記了收入，因此，虛增了基金收入，醫保部門只能預支了以后的醫療保險費。邵陽市有5個縣級統籌出現赤字，最高赤字率達到91％；淮安市有3個縣級統籌出現赤字，最高赤字率達到79％。第三，基本醫保收益率低，普遍縮水?；踞t?；饍H限于通過銀行獲取存款收益，與同期的通貨膨脹率相比較，基金貶值①。

二、基本醫療保險基金收支不平衡的根源

1．對基本醫療保險規律的認識存在偏差

建立基本醫保制度的根本目的在于滿足全民的基本醫療衛生服務需求，規避疾病帶來的經濟風險。一方面，基本醫療保險內在的“大數法則”原理分散了疾病帶來的經濟風險，因此，可以通過科學的風險估算測出醫保收入和支出的規模，進而實現基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表現出人群、區域和年齡段概率表明，在正常情況下，基金收入和支出規模只需滿足常態疾病概率的發生。如果說出現非常態特征，比如人口老齡化或大規模公共衛生危機，那么，醫保基金的結余就顯得重要了。因此，收支平衡和適當結余成為醫?；疬\行的指導原則。漠視醫保制度客觀規律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高結余或赤字，和不考察疾病發生的常態和非常態特征，反對基金適當結余的認識都是存在偏差的。

2．基本醫療保險制度仍存在缺陷

基本醫療保險制度的缺陷所引發的收支不平衡主要表現在以下幾個方面：第一，三大基本醫療保險基金收支估算遵循不同的游戲規則。城鎮職工基本醫療保險通過估算當期基金支出規模來確定基金收入，并通過法律強制個人、企業履行繳費責任，在確?；鹗罩胶獾那疤嵯箩t保待遇水平較高。此外，也在基金支出方面進行了較為嚴格的制度設計控制醫療費用報銷總水平。而其他兩大基本醫療保險是通過政府補貼誘導城鄉居民自愿性參保，無法事先估算基金收入與支出總規模②。這一制度的收支邏輯必然是嚴格控制基金支出總水平，人為降低基本醫保待遇水平，以防止基金缺口出現而增加政府財政壓力。另外，基本醫保財政補貼在各級政府間分配，給財力困難的中西部縣區增加了財政負擔，可能出現“賬面結余，實際赤字”的現象。第二，“統賬結合模式”下個人賬戶基金大量沉淀。設計個人賬戶的初衷是向基金積累制轉型，以及應對醫療保險難以覆蓋門診的不足，因此要求個人賬戶適度結余。但是，截至2012年三大基本醫保個人賬戶基金累計結余占總結余的三分之一，違背了制度設計的初衷。第三，“縣市統籌”格局下醫?；稹靶★L險池”帶來的諸多不利影響。醫?；稹靶★L險池”受多種外部因素的影響，如地方經濟發展水平、價格水平、人口特征、疾病譜的變化等，無法保障基金收支平衡。從而在實踐中，對基金結余和赤字形成兩種不同的態度，強調結余和避免赤字。此外，“縣市統籌”格局下醫?；甬惖劂暯永щy，一方面造成續保繳費中斷，另一方面就是異地醫保報銷困難。

三、促進基本醫療保險基金收支平衡的政策建議

三大基本醫?；鹗罩Ш猓缺憩F為全國和省級層面的醫?；鸶呓Y余，也體現在縣市層面醫保基金結余與赤字并存。因此，亟需確立基本醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，并有針對性地盤活醫保沉淀資金和規避基金大幅赤字的可能性。

1．確立基本醫?；鹗罩н\營目標事實上，我國政府主導的全民醫療保險體系框架建立之初，就明確了“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續”的基本方針和基本醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，并相繼出臺了對三大基本醫?；鸾Y余的具體規定。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6個月到9個月平均支付水平，累計結余超過15個月平均支付水平的為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的為結余不足狀態。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15％以內，累計結余率不超過當年統籌基金的25％。本文認為，在上述較為寬泛規定的基礎上，需要進一步科學地明確和細化各類醫?；鹗罩н\營全國性統一目標，并根據各地區人口結構、經濟發展水平、價格總水平等外在因素和繳費水平、待遇水平、報銷比例和范圍（起付線、封頂線、基本診療項目、基本藥物范圍）、支付方式等內在要素，彈性化設計符合區域特征的基本醫?；鹗罩н\營細則。

2．建立醫?；鹗罩ьA警系統

充分運用基本醫療保險信息系統的收支數據，引入壽險精算學基金長期平衡測算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，適時適度提高基本醫保待遇水平。篩選出覆蓋人口規模、流動人口指標、人均繳費基數、財政補貼標準、報銷比例、待遇水平、基金當期結余率、基金當期赤字率、基金累計結余率、基金累計赤字率、基金保值增值等關鍵、有效的評價指標，通過科學測算確定調整幅度、基金結余率水平和基金赤字率水平，構建基金收支風險預警系統，對醫療保險基金可能出現的風險作出預判，加強對基金收支運行狀況的監管。

3．盤活基本醫保沉淀資金