基本醫療衛生制度建設范文

導語：如何才能寫好一篇基本醫療衛生制度建設，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、普遍保障制度

基本醫療衛生制度應建立面向全社會、覆蓋全社會、保障社會全體成員獲得基本醫療衛生服務這樣一項普遍保障的法律制度。為了實現普遍保障，確保我國衛生體系能以較低的衛生支出為全民提供基本醫療衛生服務，建議加快加強總額預付、均等性法律機制、社區保健與初級保健、醫保基金跟隨病人等四項法律制度建設。

總額預付法律制度，即基本醫療衛生服務的資金籌集、支付和服務提供的組織安排都由政府負責，政府通過總額預付的機制和辦法，對公立醫療機構進行預算管理（李玲：“英國模式：國民衛生服務體制”，《瞭望》，2007年第9期），對民營醫療機構則由政府大宗概括購買服務，以減少基本醫療衛生服務管理環節，降低管理成本。

均等性法律機制，即建設一套強調基本醫療衛生服務均等獲得的法律機制?；踞t療衛生服務主要不是根據支付能力，而是基于病情、可獲得的醫療技術、治療效果、費用測算和年齡、社會公正性這些因素，經倫理評估，將有限的醫療衛生服務資源盡可能多地投入到那些效果好、受益廣、費用低廉的診療護理項目。這有利于最大限度地合理利用衛生資源，杜絕過度醫療和浪費。

社區健康服務與初級衛生保健法律制度方面，一是對居民的就診地點實行必要限定，患者只能在經常居住地所在社區選擇自己的全科醫師、診所或門診部；二是初級保健主要供給病人的一般健康保障需求，如患大病需要轉診，需經全科醫師、診所或門診部安排或介紹，才能到醫院獲得?？品?。通過發揮社區全科醫師和全科診所的“守門員”作用，實現有序醫療，從而確保衛生資源獲得更有效利用。

當然，實行社區健康服務衛生與初級保健法律制度，可能帶來患者選擇性較差、候診時間過長、甚至被全科醫師為難等問題。對此，可借鑒英國現行做法，改革服務方式，尊重患者的選擇權，實行醫保基金跟隨病人制度，讓病人能夠選擇就治的地點，醫療機構就有了更大的動力去縮短排隊等候時間并提高質量。對病人而言，也能夠給病人更多的選擇空間，使患者獲得個性化的醫療方案，最終達到有針對性治療的效果（黃清華：“英國衛生體系基本法研究”，《法治研究》，2012年第8期）。

立法上實現基本醫療衛生服務普遍保障，需要把以上四種制度和機制融入到“基本醫療衛生服務法”之中。

二、醫療保險加國家救助制度

我國實現基本醫療衛生服務普遍保障離不開醫療保險加國家救助的雙重作用。必須意識到，為了保障社會全體成員人人享有基本醫療衛生服務，僅僅強調社會保險（含新農合）是不夠的。我國依靠領取社會救濟金度日的那部分低保人群同樣缺乏購買醫保的經濟條件。這部分人群需要國家提供醫療救助。

國家救助實求“國家對那些沒有足夠收入的人，負有特殊責任提供必要的醫療保險和衛生保健設施”，并在基本醫療衛生服務方面“防止任何國際上禁止的歧視，尤其是有關健康權的核心義務”（董文勇：“健康權的標準及其實現”，《中國社會科學院院報》，2004年6月4日法學版）。在法國，政府為經濟確實困難的人員投保，就是以社會保險為基礎，以國家保障為后援。2005年法國政府衛生支出占財政支出的比例和衛生總費用比例，分別為14.2%和79.7%，以社會保險加國家保障的方式，不僅滿足了醫療衛生服務普遍保障的需要，而且提供高質量保障。

英國則更為“激進”。英國《國家衛生服務法》確立了（基本）醫療衛生服務國家保障制度，即國家作為唯一的支付主體對NHS（英國國家醫療服務體系）實行國有化，國務（衛生）大臣負有提供能滿足所有合理要求的綜合醫療衛生服務的義務。而此項義務又（反過來）成為國務（衛生）大臣向議會申請衛生財政支出的法律依據。2005年，英國政府衛生支出占財政支出的比例和衛生總費用比例，分別為15.8%和87.0%。由此可見，在（基本）醫療衛生服務方面，英國政府甚至比法國政府承擔了更多的政府責任。英國對（基本）醫療衛生服務實行國有化的考慮是：第一，醫療服務的市場機制，即由消費者通過保險計劃或在需要的時候“自由”地購買醫療服務，其本質是以市場的力量配置衛生資源。市場機制盡管有某些優點，例如，可以阻止不適當地使用醫療服務。然而，醫療服務的市場化并不可取，它不能解決那些無能力負擔醫療費或商業健康保險費的人群的生存和病痛問題。第二，醫療服務的市場機制妨礙疾病的早診早治，延誤治療，增加治療康復成本。第三，醫療服務并不存在一個自由的市場。有效的市場部分地依賴于知情而有自主能力的消費者。由于醫患之間嚴重的信息不對稱等原因，病人并不像其他消費品的購買者可以自由選購醫療服務（黃清華：“論建立統一的健康保險法律制度”，《中國醫療保險》，2013年第3期）。

有人擔心，我們的國情和國力還達不到對基本醫療衛生服務實行社會保險加國家保障的水平。只要了解一下英國國家衛生服務的歷史和演變就可消除這種憂慮。英國1946年頒布《國家衛生服務法》決定為英國全體居民提供免費衛生服務之時，剛剛從“二戰”的廢墟中爬出來，物資供應極為匱乏，面包和衣帽等生活必需品均憑票供應。正是《國家衛生服務法》執行病人和公眾（健康）中心主義的社會政策，鼓舞了國民戰后重建的信心，激發了戰后重建的熱情。我國建立基本醫療衛生服務社會保險加國家救助的法律制度，既可以消除人們的依賴心理，避免吃“大鍋飯”現象；又可以確保政府對基本醫療衛生服務必要的投人，使基本醫療衛生服務的普遍保障成為“有源之水”，讓人們感受到國家和政府的溫情。

從立法上實現基本醫療衛生服務的社會保險加國家救助，需要確認一項憲法原則，即獲得基本醫療衛生服務是公民基本權利，并在“基本醫療衛生服務法”立法中界定基本醫療衛生服務的內涵和外延。同時，也要相應地適當修改現行《社會保險法》，明確國家在基本醫療衛生服務領域參與社會保險的范圍，使社會領域的這兩部基本法律協調起來。

三、基本保障制度

從長遠來看，基本醫療衛生服務應當由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）根據病人需求免費向全體居民均等提供，其范圍、項目和水平由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）根據其財力和衛生總費用確定，中央財政對經濟落后省份以轉移支付的形式予以補貼?；踞t療衛生服務以外的其他服務則根據病人的支付能力提供。例如，假設基本醫療衛生服務可為病人提供每天40元的病床費，超出部分則由病人自費支付。這樣一種富有彈性的制度安排，有利于確?；踞t療衛生服務的可普遍獲得性。

醫療衛生服務的基本保障同樣需要從法律制度上作出相應安排，除了從保障基本醫療衛生服務的角度規定基本藥物制度外（基本藥物制度作為我國一項基本衛生制度，應當主要體現在藥品法中），以下兩方面尤為重要：一方面，明確中央財政與省級財政的轉移支付關系。如《加拿大1984年健康法》作為聯邦立法，主要調整聯邦政府對省級政府為落實健康保險計劃而發生的財政轉移支付關系。為此，該法的主要內容就是規定健康保險聯邦財政轉移支付的標準、條件和程序。另一方面，在個人與政府的關系上，也需要“硬”法調整，即建立基本醫療衛生服務的個人追訴機制，允許個人就沒有享受基本醫療衛生服務訴諸司法審查。英國1987年在R v Secretary of State forSocial Services（國家社會服務大臣）一案中，被告社會服務大臣曾批準過一項額外的整形外科服務計劃，后由于資金短缺，這項計劃被擱置10年。本案原告認為其所在地區沒有提供足夠滿足需要的整形外科服務，根據1977年《國家衛生服務法》第3條第1款的規定，主張社會服務大臣擱置這項計劃的決定違反了其職責。英國上訴法院確認，社會服務大臣提供能滿足所有合理要求的綜合衛生服務這一義務，“并非是絕對的并且受制于可獲得的（衛生）資源”（黃清華：“法治視野下的英國NHS及其優點與啟示之以司法措施實現基本保障”，《醫藥經濟報》，2013年1月18日醫改版）。本案盡管原告（患者）敗訴，但其積極意義卻是告誡政府要注意衛生資源分配的公平性、合理性，并且讓政府及時知悉患者與公眾對基本醫療衛生服務的正當訴求。有人擔心，就基本醫療衛生制度進行立法會束縛政府的“手腳”，制約政府。英國的這一案例表明：第一，建設法治政府應當為政府職責立法，這是建立問責制的前提。第二，政府并不會因此而處處被動，相反，政府仍有許多正當理由使自己免于問責；而問責的程序促進了社會與政府的互動，保證了社會與政府之間的力量平衡。

因此，為了實現基本保障，確保人人享有獲得基本醫療衛生服務的權利，基本醫療衛生服務應當實行省級統籌；“基本醫療衛生服務法”必須明確中央財政對省級財政轉移支付的標準、條件和程序，必須建立中國基本醫療衛生服務的個人追訴機制。

四、傾斜保護制度

基本醫療衛生服務應實行傾斜保護，即通過協助和關懷，增進社會弱者對基本醫療衛生服務等公共產品的可及性（龔向前：“眾善之首：健康權析論”，《醫學與哲學》，2009年第3期）。這是因為兒童、婦女、老年人、殘疾人對健康服務各有特殊需求，法律上規定給予一定的特殊照顧，實行必要的傾斜，使生理上的弱者真正享有平等參與、平等發展的權利，這是社會立法的重要特征（沈春耀：“關于加強社會領域立法的若干問題”，2009年4月23日訪問中國人大網）。對兒童、婦女、老年人和殘疾人等弱勢人群的健康權利和其他社會權利實行傾斜保護，是國際社會公認的價值觀和原則?！督洕?、社會和文化權利國際公約》和有關其實施的第14號一般性意見等國際法律文件，都確認了傾斜保護原則。

基本醫療衛生服務實行傾斜保護，其本質是“強調獲得健康保健和衛生服務的平等性”。傾斜保護使我們的社會更多文明和關愛，因此也是“基本醫療衛生服務法”框架下的一項基本制度。

五、公益性和非營利性制度

就基本醫療衛生服務而言，公益性和非營利性至少應有下列四層含義：

其一，并非所有的醫療衛生服務都應具有公益性和非營利性。非治療性的隆胸隆鼻等整形手術，昂貴藥物保健、豪華病房……諸如此類的醫療衛生服務，非滿足人的生命、生存和基本尊嚴需要所必須，具有非基本性，顯然不應從公益或醫療保險基金中支付。然而，基本醫療衛生服務事關人的生命、生存和基本尊嚴，應當體現公益性和非營利性。這意味著國家應通過政府對其合法居民獲得基本醫療衛生服務負有責任。

其二，基于國家為全體屆民均等提供基本醫療衛生服務的責任，建設中的我國基本醫療衛生制度，立法上應將基本醫療衛生服務定性為公共服務，對提供基本醫療衛生服務的公立醫療機構按公益性、非營利性原則依法治理，使之在投入、政策目標和法人治理結構等核心問題上區別于營利性醫療機構。

其三，在公立醫療衛生機構服務能力不足的方面，宜由政府向營利性醫療衛生機構大宗概括購買基本醫療衛生服務，以平抑營利性醫療機構的價格。與此同時，為了防止公立醫療機構憑借因制度而產生的壟斷地位怠于履行服務職責，也由政府出面組織營利性醫療機構參與競爭，而不是將市場交易和競爭法則簡單地引入醫療衛生服務領域。

其四，在非基本醫療衛生服務方面，雖然引入市場機制，價格實行市場調節，其前提是對公益性與商業性、非營利性與營利性加以嚴格區分。首先保證有足夠數量和品質的公立醫療機構提供具有公益性、非營利性的基本醫療衛生服務。這就涉及體現社會政策的醫療機構立法問題。按照國際經驗，如加拿大安大略省《公立醫院法》和英國《2000年照護標準法》，應就公益性和非營利性醫療機構與營利性醫療機構分別立法，適用不同的法律調整。

為確?；踞t療衛生服務體現公益性和非營利性，我國公立醫院立法和其他類型醫療機構立法，應在“基本醫療衛生服務法”的框架下作具體的制度設計。例如，有關縣級醫院的功能、作用和補償渠道的法律安排，從法治層面保障基本醫療衛生服務的公益性和非營利性。

六、民主管理制度

基本醫療衛生制度建設需要實行民主管理，確保病人與公眾廣泛參與：

1.病人和公眾（健康）中心主義應是基本醫療衛生制度和基本醫療衛生服務的核心理念，應當體現到“基本醫療衛生服務法”中來。

2.公眾應當參與有關基本醫療衛生制度的立法，不僅參與制定“基本醫療衛生服務法”，還參與公立醫院法和藥品（管理）法的制定、修改。

3.應圍繞尊重、保護和實現病人權利，從醫療立法上推動轉變醫療服務運行模式，逐步實現醫療機構從提供醫療（技術）服務到健康關懷的轉變。

4.立法推動公立醫院法人治理結構改革，從法律制度上確保公立醫院管理層有能代表醫院所在社區民意的公眾代表參與，并能根據公立醫院章程行使表決權。

5.建立省、市、縣級“患者和公眾健康參與委員會”，依法建設“病人權利論壇”（《2009年國家衛生服務約章》），公眾可以通過論壇來表達對基本醫療衛生服務的訴求。相關部門對公眾訴求的反饋情況，應作為對相關部門主要負責人的民意考評依據。

民主管理制度之所以重要，歸根結底，當前的醫改本質上就是在調整政府、醫藥企業、醫療機構、醫生和作為患者的社會公眾之間的利益格局，是他們之間利益上的博弈。改革的目標應當實現各方利益的平衡。在這一過程中，當前，政府、醫藥企業、醫療機構和醫生，都可以有組織地發聲，唯獨患者在我國沒有一個專門的病人權利組織可以經常性地代表他們開展活動，傾聽他們的意見和建議，反映他們的愿望和要求，監督政府、醫藥企業、醫療機構和醫生的活動。這恐怕是我國當前在利益格局不斷調整的情況下，醫患關系越來越緊張的重要原因之一?？傊?，只有從法律制度上確認基本醫療衛生服務民主管理原則，保障病人和公眾參與基本醫療衛生制度建設，才能確?；踞t療衛生制度成為大眾紅利。

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關鍵詞：文山州；醫療衛生；體系建設

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）25-0037-02

引言

健康是人類最基本的訴求，是人類生存和發展的基礎條件。健康問題不僅關系到個人和家庭的福祉，也影響著經濟與社會的發展。建立完善的基本醫療衛生服務體制，實現基本醫療衛生服務均等化不僅是全面建成小康社會的重要目標，更是實現人類全面發展和進步、體現社會公平正義的基本要求[1]。近年來，我國醫療衛生領域不斷進行著改革，提供基本醫療衛生服務的廣度深度也在不斷延伸，保證所有居民公平享有基本醫療衛生服務仍是重要議題。

文山州醫療衛生服務體系建設，是全面貫徹落實黨的十、十八屆三中、四中及五中全會精神和科學發展觀的重大舉措。醫療衛生事業發展是群眾最關心的一項社會問題，關系到群眾自身的基本生存權利和發展權利，對于推進和改善民生，全面建設服務型政府，構建社會主義和諧社會具有十分重要的意義。

一、文山州醫療衛生服務體系建設概況

文山州在醫療服務體系建設方面，加大了對基礎設施建設的投入，醫療服務環境得到明顯改善，截至2015年，文山州衛生計生機構總數達1 390個、病床總數達4 523張。不斷增強醫院的創等升級工作，2015年已經有8個醫院達到二級甲等水平。建立完善權責明細的分工協作機制，使得分級診療制度能夠得到順利實施。加強了信息化在醫療衛生方面的應用，使得醫療衛生機構的信息化水平得以提升。加大了對醫療衛生設備的配置，目前全州有乙類大型醫用設備達22臺。重視醫療衛生人才隊伍的建設，實施醫院對口幫助指導工作，對醫療衛生從業人員進行規范化培訓，加大對中醫藥人才的培養力度，促進醫療衛生服務體系的不斷發展。強化重點?？平ㄔO，目前文山州二級以上綜合醫療機構建成和在建的重點?？七_16個，中醫院重點?？七_19個。加強了對醫療衛生服務體系的政策扶持，不斷理順醫療衛生的服務價格、加大了對公共服務的政府投入、完善醫療衛生保障政策、出臺了促進中醫藥事業發展的規章制度，使人們日益增長的衛生醫療需求不斷得到滿足。

二、文山州醫療衛生服務體系建設存在的困難和問題

（一）醫療衛生資源不足，政府政策資金不夠

雖然政府加大了對基礎設施建設的投入，但文山州醫療衛生服務體系的投入與發展需要之間還存在較大差距，文山州共有衛生計生機構1 390個、病床總數4 523張，每千人擁有病床數4.02張，醫療衛生基礎設施依然薄弱。醫療衛生事業投入城鄉間的差距較大，雖然城市和農村醫療衛生費用都在增加，但兩者增加幅度不同，城市明顯高于農村，嚴重影響了基本醫療衛生均等化的發展進程。資金短缺使得公共衛生服務和基本醫療設備不足、設備老化等問題突出，醫療衛生綜合服務能力弱，難以滿足群眾日益增長的醫療衛生需求，病人外流現象突出[2]。近年來，文山州的部分醫院進行了整體遷建，由于政府財力有限，政策資金投入較少，醫院的建設、設備的購置主要依靠醫院業務收入和銀行貸款，醫療衛生機構債務逐年增加。目前，全州累計負債達57 718.16萬元，由于負債較多，醫院還要維持日常運轉，導致醫院負擔過重、運行困難。

（二）醫療隊伍建設滯后，技術人才相對匱乏

隨著群眾看病就醫需求量的逐漸增長，醫療衛生機構人員總量不足的問題日益突出。截至2015年，文山州衛生服務人員共15 761人，每千人擁有衛生計生人員4.13人，遠遠低于全國全省平均水平。城鄉衛生技術人員的供給嚴重失衡，其中鄉村醫生僅有2 805人，由于工資待遇較低，工作壓力大，農村醫療衛生工作人員短缺，基層醫療隊伍建設難度大。由于受地理條件、工作環境、福利待遇等眾多因素影響，高學歷、高素質人才不愿到邊疆貧困地區工作，人才大量外流現象日益嚴重。實施新的城鎮基本醫療保障制度和新型農村合作醫療制度后，醫院的病員人數劇增，由于醫療衛生機構人員總量不足，使得醫務人員長期超負荷工作現象突出。醫務人員總體學歷水平偏低，特別是農村醫務工作人員缺乏必要的醫療技術和管理方面的培訓，醫療衛生隊伍整體素質不高。

（三）醫療保障制度不完善，城鄉之間發展不平衡

雖然城鄉基本醫療保障水平在不斷提高，但醫療保障制度仍不夠完善，城鄉醫療保障水平差距較大。城鎮醫療保險的繳費標準和基本醫療保險的待遇要高于農村。城鄉醫療報銷比例差異較大，尤其是在大病醫療救助方面，城鎮職工和居民醫療保險的范圍要大于農村。近期，文山州對城鎮醫療保險進行了調整，將城鎮職工大病醫療保險最高支付限額由現行的16萬元提高到20萬元，調整城鎮居民住院起付線與新農合起付線一致。城鄉醫療補償機制存在著差距，醫療保障制度的不完善，不利于城鄉間醫療衛生均等化的發展進程。醫療費用不斷增長，醫療衛生保障制度尚不健全，“看病難”“看病貴”問題日益突出，因病致貧、因病返貧成為當下新的致貧因素。

（四）中醫藥服務體系不健全，綜合服務能力較弱

文山州境內中藥資源豐富，但綜合開發利用程度較低。政府雖然加強了對中醫藥事業發展的扶持，但文山州中醫藥服務體系建設水平仍然相對落后。目前，文山州8縣（市）中仍有3個縣（市）沒有中醫院，現有5所縣中醫院中，1所在建，其余中醫院雖有一定發展，但基礎差、底子薄，中醫藥綜合服務能力弱。目前全州僅有24個鄉鎮衛生院、3個社區衛生服務機構設有中醫科和中藥房，不能達到基層中醫藥服務能力提升工程的基本要求，基層中醫藥醫療衛生服務體系建設薄弱。沒有國家級中醫藥重點?？祈椖?，中醫藥專業人才較為缺乏，不能發揮中醫藥更好地為廣大群眾服務和推動其他產業發展的優勢[3]。

三、促進文山州醫療衛生服務體系建設的對策和建議

（一）加大醫療衛生服務體系的政策資金支持力度

政府在醫療衛生服務體系建設中肩負著重大的責任，因此，政府應當加強對醫療衛生服務體系的政策扶持和資金投入，加大對向農村投入扶持的傾斜力度，不斷增加對社會弱勢群體的醫療衛生支出，推動醫療衛生服務體系均等化的進程。增加醫療衛生設備的配置，解決醫療設備老化、綜合服務能力弱的問題，使群眾日益增長的醫療衛生需求不斷得到滿足。增強衛生計生信息化建設的投入力度，統籌安排好信息化項目建設資金，促進信息化建設資金保障機制不斷完善。建立財政對醫院長效、穩定的投入機制，解決文山州醫院長期存在的歷史債務問題，減輕醫院債務負擔，在保證醫院得以正常運行的基礎上，促進醫療衛生服務環境的改善和醫療衛生綜合服務能力的提升。

（二）加強醫療衛生人才隊伍建設

從醫療衛生從業人員情況來看，人才隊伍的整體素質不高，醫務工作人員總量不足，人員長期超負荷工作現象突出。對此應當加大對醫療衛生從業人員的培訓力度，引進留學和省內外高層次衛生計生人才，加快重點學科發展和學術技術帶頭人培養，使得醫療衛生服務隊伍的綜合素質和業務水平能夠得以提升。同時，應當改善醫療衛生事業的福利待遇和完善人事薪酬制度，提高邊疆少數民族地區醫療機構醫務人員的工資待遇，穩定醫療衛生人才隊伍，防止人才外流問題的產生[4]。加強農村醫療衛生人才隊伍建設，加強其學歷教育和業務培訓，促進農村醫療隊伍的綜合服務水平不斷提升。加強衛生計生監督人才、婦幼保健人才、疾病預防人才等隊伍建設，充實醫療衛生人才隊伍建設力量，不斷協調解決醫療衛生事業發展所需人才問題，滿足文山州醫療衛生事業發展對人才的需求。

（三）加快醫療衛生體制改革

加快推進覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，提高對困難人群和弱勢群體的醫療保障扶持力度，幫助困難群體減輕醫療費用負擔，把部分最貧困群體承擔的個人繳費改由政府承擔，適當提高對參加新型合作醫療的農民的補助范圍和補助標準，使群眾的基本醫療需求得以保障，縮小城鄉間醫療衛生服務體系上的差距。進一步深化醫療衛生體制改革，逐步建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系和地方病防治體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉、健康的醫療衛生服務，使群眾“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解，推動醫療衛生服務體系均等化建設的進程。

（四）加強中醫藥綜合能力建設

加強中醫藥專項資金的扶持力度，保護和合理開發中藥材資源。加強中醫藥科研項目建設，加快中醫特色?？平ㄔO，加大對中醫藥人才的培養力度，加快民族藥方的開發和新民族藥的申報，為中醫藥的綜合發展夯實基礎。加強中醫藥文化宣傳建設，整合文山州中醫藥文化宣傳資源，發揮中醫藥學會在中醫藥文化宣傳中的作用，依托硯山縣中醫醫院作為全國中醫藥文化宣傳教育基地建設單位，推動文山州中醫藥養生、保健、康復、旅游、文化產業的發展。加強中醫藥服務能力建設，加大對中醫院建設的投入力度，促進中醫醫院、鄉鎮衛生院和社區衛室等中醫藥衛生服務機構的發展。

參考文獻：

[1] 汪麗娜，亢林貴，劉瓊蓮.拉近城鄉醫療差距實現公平醫保[J].邢臺學院學報，2012，（2）：28-32.

[2] 王曉春.溫州市甌海區新型農村合作醫療制度改革發展研究[D].上海：同濟大學，2007.

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關鍵詞：新農合；政策系統；對策

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-9646（2012）8-0017-02

建國初期，農村合作醫療開始形成并曲折發展。2003年，新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）在全國范圍內建立起來。如今，新農合成為農村地區最主要的醫療保障形式，有效滿足了農村居民的健康保障需求，緩解了就醫壓力，總體效果較為顯著。但在建設過程中，由于制度設計不盡合理、監管機制不健全，出現了逆選擇嚴重、公平性缺失、醫療行為不規范等問題，制約了新農合作用的發揮。對此，從政策系統即政策主體、客體、環境三個方面，提出如下對策：

一、政策主體：政府

新農合本身所具有的福利性，要求政府明確福利責任，發揮主導作用，加強對新農合發展的宏觀調控，抑制農村醫療服務領域的過度市場化。

1.繼續強化政策支持作用，并進行廣泛的政策宣傳

政策能夠為制度建設指明發展方向與目標，創造良好的政策環境。因此，政府應繼續給予政策支持，利用現代化工具和手段，如發揮“思想庫”的智慧、以網絡為平臺拓寬公眾參與渠道、召開聽證會等，制定出臺更加專業、具體的政策。同時，組織專門機構、人員，深入開展宣傳動員活動，以取得農民的信任和配合，提高農民參合積極性。此外，國家還應考慮將新農合納入法制建設的軌道內，為其順利發展提供法律保障。

2.持續加大財政補貼力度，根據地區情況優化財政補助方案

2011年，各級財政對參合農民的補貼達到了200元，但由于地區不均衡發展，同一水平的補貼對不同地區農民的意義大不相同。因此，政府要避免“一刀切”，以地區的經濟發展狀況和基層政府的籌資能力為標準，因地制宜實施不同層次的、與經濟發展水平相匹配的財政補助方案。

3.建立健全監督管理機制，規范醫療服務行為

“對供方行為的監管是醫療保障制度能否健康、持續、有效運行的關鍵問題”[1]，醫療服務行為不規范，是基金運行風險增大、醫療費用上漲的首要因素。政府應負起監督的責任，健全各項管理制度，引導新農合經辦機構加強能力建設，逐步提高管理水平和服務質量，維護新農合的安全平穩運行。

二、政策客體：制度本身、機構與公眾

1.鞏固和完善新農合，在實際運行中不斷調整優化

下階段改革應更加注重完善制度本身，在籌資機制、保障重點、補償方案等方面加以改進。建立切實可行的籌資機制，對經濟欠發達的農村降低籌資標準，使其符合當地農民的實際收入；隨著籌資總額的增加，適當提高補償報銷比例，調整補償起付線與封頂線，進一步擴大門診統籌范圍和水平，注重公平與效率相協調，增強醫療衛生服務的可及性；同時，及時調整籌資與補償機制，“既要防止因報銷標準過低造成資金沉淀，妨礙農民受益，又要防止因放得太松發生透支現象”[2]。

2.定點醫療機構加強內部管理，提高醫療服務水平與質量

定點醫療機構應積極配合政策指向，認真貫徹落實政策規定，投入人力、物力、財力等各方面資源，健全內部管理機制，定期對業務經辦人員進行培訓，同步提高業務素質和道德素質，創新補償支付模式，改善醫療服務的效率和質量。此外，應真正建立起醫療衛生服務信息公示制度，提高管理透明度，接受群眾的監督，在追求利潤的同時，充分考慮醫療保障制度的公益性和公平性，將二者有機結合起來，樹立正確的思想意識。

3.公眾增強健康保險意識，自主學習相關知識

作為新農合的受益者，農村群眾應轉變傳統的觀念認識，樹立正確的健康管理意識，主動學習新農合的政策規定，積極向周圍的農村居民宣傳，以主人翁的姿態參與政策制定和實施，履行監督制度運行管理的義務和權利。同時，新農合自愿參加的性質易導致逆選擇，農村群眾要從自身做起，提高道德素質，本著誠信原則參合，而不是利用制度漏洞來獲取利益。

（下轉第35頁）

（上接第17頁）

三、政策環境：配套制度建設與醫療衛生體制改革

新農合改革是一個復雜的系統工程，發展新農合，構建與之匹配的制度環境尤為重要。

1.建立完善配套制度，促進新農合與之有效銜接

在農村，初級衛生保健是一項基礎性的工作，關系著農村地區公共衛生狀況的好壞，基層政府應高度重視，完善農村三級衛生保健網，提高基層醫療服務的供給效率和利用率，建設基層醫療隊伍，為新農合提供有力的組織保障。同時，中國地區貧富差距懸殊，政府應加快構建農村醫療救助體系，加大救助扶貧力度，推動新農合與醫療救助的有機結合，實現社會公平。近年來，商業健康保險越來越多介入醫療保障管理工作，新農合要順應時代趨勢，鼓勵參合農民投保商業醫療保險，以滿足農民更高層次的保障需求。

2.同步推進醫療衛生體制改革，探索城鄉一體化的基本醫療保障體系

2009年新醫改《方案》確定了醫療衛生體制的五項重點改革，即推進基本醫療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、推進公立醫院改革試點，新農合與任何一項改革息息相關。要持續推進醫療衛生體制改革，營造有利的改革環境，間接完善新農合，并做好新農合與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，妥善解決城鄉流動人口的醫療保障問題，逐步實現基本醫療保障管理制度的城鄉一體化。

篇4

戰略分三步走

文章稱，“健康中國2020”戰略是從現在起到2020年的衛生發展中長期規劃，是提高全民族的健康素質、實現以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要戰略，是實現人人享有基本醫療衛生服務奮斗目標的重要內容。

文章介紹，這一戰略分三步走，第一步到2010年，初步建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度框架，實現《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》規定的各項目標，使中國進入實施全民基本衛生保健的國家行列；第二步到2015年，使中國醫療衛生服務和保健水平位于發展中國家的前列；第三步到2020年，建立起比較完善、覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，全民健康水平接近中等發達國家。每個階段都要有具體的指標和措施，包括：人均期望壽命、嬰兒死亡率和孕產婦死亡率的指標，重大傳染病和重大慢性疾病控制指標，衛生服務可及性指標和生物藥械產業發展水平，衛生服務規模和衛生投入指標等，以實現衛生制度建設與健康促進目標的有機統一。

重大疾病防治排在首位

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[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各?。▍^、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。

1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]?；踞t療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統一模式

在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫?；鸬陌踩\行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。

2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統一模式

在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響

三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

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篇6

醫改方案或將近期公布

奧運結束后，我們明顯感覺到醫改進程在加速：8.28、9.1兩日，衛生部長陳竺及衛生部黨組書記高強分別發表講話，對醫改的整體思路和具體措施進行闡述；9.9日邵明立副部長赴粵滇實地調研國家基本藥物制度建設情況；09.10日主持審議醫改方案再次公開征求意見。這一系列舉動既表明了高層對醫改的決心，也表明了醫改的腳步漸漸臨近。根據我們了解的情況，《新醫改再次征求意見稿》可能近期公示。新方案將延續以往的改革方案，圍繞“廣覆蓋、低水平”和“大病保障”兩個重點，對醫藥研發領域、生產領域、流通領域進行全面改革。具體措施有：

一、加快建設覆蓋城鄉居民的醫療保障制度。擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋面;城鎮居民基本醫療保險試點要擴大到全國50%以上的城市;在全國農村全面推行新型農村合作醫療制度，健全城鄉醫療救助制度。

二、完善公共衛生服務體系。抓好重大疾病防治，落實擴大國家傳染病免疫規劃范圍的政策措施，加大對艾滋病、結核病、血吸蟲病等疾病患者免費治療力度。加強地方病、職業病、精神病防治。做好婦幼保健工作。在中西部地區農村實施住院分娩補助政策。健全公共衛生服務經費保障機制。

三、推進城鄉醫療服務體系建設。重點健全農村三級衛生服務網絡和城市社區醫療衛生服務體系。開展公立醫院改革試點。制定和實施扶持中醫藥和民族醫藥事業發展的措施。

四、建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系，保證群眾基本用藥和用藥安全，控制藥品價格上漲。

普藥將是直接受益者

我們判斷，此次醫改普藥是最大受益者，理由如下：

一 、市場份額的擴大。國家將加快建設覆蓋城鄉居民的醫療保障制度，擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋面;城鎮居民基本醫療保險試點要擴大到全國50%以上的城市。我們預計此項改革國家將投入1000 億元左右的資金，這將直接刺激對普藥的需求。此外，由于藥價多年來虛高不下，使得部分低收入人群不愿買藥或買不起藥，從而壓抑了對藥品的需求。此次醫改后，由于國家補貼的增加及報銷比例的加大使得這一部分需求也將被釋放出來。

二、國家基本藥品目錄的建立。此次國家將對基本藥品目錄進行較大調整，入選藥物由2000 余種將為500 種左右，調入一些療效確切的品種。調整后社區醫院及新農合用藥將全部出自次目錄，醫院采購比例不低于30%。因此，入圍藥品的生產企業將直接受益于市場份額的擴大及市場需求的增加，未入圍企業將面臨較大的生存壓力，部分企業將被淘汰出局。

三、普藥定點生產制度的建立。為了保證群眾基本用藥和用藥安全，控制藥品價格上漲，國家將建立普藥定點生產方式。本次定點生產政策主要內容有：“定點生產、集中采購、統一配送、優先使用”。具體措施包括：提高定點生產企業毛利率；統一價格。定點生產產品

不實行集中招標采購，直接入圍候選品種供醫療機構采購。我們認為該制度的實施，將極大改變市場格局，普藥生產將帶有計劃經濟色彩，國家會保證入圍企業的利潤，但不會太高，從而穩定藥價及控制產品質量。未中標企業將面臨較大的生存壓力，很多將被淘汰出局，這將有利于普藥市場的集中，最終形成少數幾家大型普藥生產企業競爭的格局。

綜上，我們建議投資者關注大型普藥生產企業及主打產品有望進入醫保目錄的企業。如：雙鶴藥業、華北制藥、亞寶藥業（主打產品丁桂兒臍貼）、天士力（主打產品復方丹參滴丸）等。

醫療器械有望迎來高速發展

醫改方案明確表示將推進城鄉服務體系，努力形成“小病進社區，大病去醫院”的格局。重點健全農村三級衛生服務網絡和城市社區醫療衛生服務體系。由于我國城鄉醫療服務體系建設薄弱，基本醫療器械嚴重短缺，因此，政府將在短期內將大量采購相關器材，這將對相關醫療器械行業形成直接需求。但我們判斷該行業將在醫改后的2-3年內達到飽和，且國內上市公司產品大多定位為中低端，進入門檻較低，主要靠價格取勝，因此，相關行業不具備長期投資價值，提醒投資者把握階段性投資機會。相關企業有新華醫療、魚躍醫療等。

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關鍵詞：碎片化；統一；全民醫保

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：CN61-1487-（2016）11-0066-05

2009年，“新醫改”方案出臺，首次以國字號文件的形式正式提出“全民醫?！备拍?，目標是“讓人人享有基本醫療衛生服務”。近幾年，城鄉基本醫療保險制度發生了深刻的變革，逐步形成了城鎮職工醫療保險制度（城職保）、新型農村合作醫療保險制度（新農合）和城鎮居民醫療保險制度（城居保）三大制度為主體的基本醫療保險體系，初步實現了基本醫療保障在制度層面上的全覆蓋。然而，三大制度獨立運行，相互分割，必然導致制度不公，對社會安全和穩定造成一定的沖擊，解決這一問題的根本性途徑是構建全國統一的基本醫療保險制度，最終實現“讓人人公平地享有基本醫療衛生服務”這一更深層次的目標。

一、我國現行醫療保險制度現狀與問題

（一）基本醫療保險制度現狀

當前，城職保、城居保、新農合三大制度并行，涵蓋對象分別是城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村人口，目標是達到城鄉人口全面覆蓋。截至2014年底，城鎮基本醫療保險參保人數接近6億，覆蓋城鎮人口近80%，相比2007年，覆蓋面翻了一倍多；新農合在2014年底參保人數也已達到7.36億（2014年新農合參保人數有所減少主要原因是部分農村戶口轉為城鎮戶口），參合率相比2007年增長超過10%。上表1展示了2007-2014年三大基本醫療保險制度發展概況。

（二）基本醫療保險制度存在的主要問題

從覆蓋范圍來看，三大制度基本實現了“全民醫?！钡哪繕?，但也必須認識到：三種制度針對不同人群，差異性較大，使得銜接困難，不能形成統一整體，故當三種制度并行時，必然產生各種問題。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三個方面問題：

1.普惠性不夠突出。普惠性要求一項制度應符合以下兩點：其一是遍及全民，其二是經濟實惠。但從現有醫療保險制度的實際運行情況來看，并不滿足這兩點要求，即普惠性不夠突出。首先，三大制度的覆蓋面不全，仍然存在“真空地帶”，如戶籍在農村的進城務工農民工，就是一個典型的例子，其參加戶籍所在地的新農合有地理阻礙，而參加城鎮居民基本醫療保險又有戶籍阻礙，從而使得這一部分人群“無辜”被排斥在基本醫療保險體系之外。而在我國，從農村轉移到城鎮務工的勞動力不在少數，且這部分人群對基本醫療保險的需求恰恰又是最為強烈的，如不能及時有效解決這一問題，其將會成為影響我國社會穩定的一巨大隱患。另外，其他弱勢群體如殘疾人、孤寡老人、城鎮下崗失業人員以及低收入體制內人員的基本醫療保險更是無從談起。其次，基本醫療保險制度的保障水平有限，個人負擔的比例仍然比較高。由表2顯示的數據可以明顯看到，自2010年，三大制度都全面實施以來，個人衛生費用支出比重從未低于30%，表明個人負擔并未減輕。而從三大制度的繳費形式來看，參保者不僅需要支出醫療保險費，而且，一旦發生大額醫療費，仍需自己支付相當比例的費用，這對本身經濟能力有限而選擇參保的人群來說無疑是一大難題。

2.公平性嚴重不足。判斷一項制度是否具有生命力，其中最重要的標準就是看其是否體現了社會公平正義，并且能否保證公平正義也是制度的最大效用。[1]所以基本醫療保險制度也應該以公平為原則，即每一個參保人享受的醫療服務均等化。但現行的基本醫療保險制度顯然沒有達到這一標準，基于我國特有的城鄉二元結構，城鄉差異突出；而由于我國區域間發展不均，地區差異也很明顯；另外，三大制度是針對不同群體建立，其制度設計上必定也有所不同。

第一，城鄉差異。在政府投入方面，政府衛生支出有一半以上流向城鎮基本醫療保險，同時，對醫療衛生機構的補貼也基本集中在城市。從表3城鄉人均衛生費用對比情況即可發現：城市人均衛生費用遠高于農村，在2010年，前者約為后者的3.5倍，雖然近幾年兩者的差距有不斷縮小的趨勢，但截至2014年，城市人均衛生費用仍然是農村人均衛生費用的2倍有余，差距依舊明顯。在資源配置方面，更是嚴重不合理。城市地區因為經濟能力相對突出，社會發展較快，有實力引進先進的醫藥設備、高端的醫療服務以及高素質高技術型人才，而農村地區在各項配置上都處于極端落后狀態，這不僅造成城鄉居民在享受醫療服務機會方面嚴重不均衡，同時導致醫療資源供給和居民需求分布不匹配。從現實生活中即可清晰看到這一點，多數農村居民患病時，由于農村醫療條件較差，不得不去城市醫院看病治病，一方面直接增加了農民的經濟負擔，另一方面又使得城鄉醫療資源的使用呈現“兩個極端”：城市醫療資源過度使用，而農村醫療資源卻處于閑置狀態。更令人擔憂的是：這一現象又轉化為城鄉資源分配不均的誘因，推動城鄉資源配置“差序格局”的進一步發展。

第二，地區差異。從地區整體水平上來看（詳見表4），東中西部地區差異明顯，東部地區普遍高于中西部地區。東部地區中北京、天津、上海等一線城市2012年的人均衛生費用均超過3000元，其中北京更是達到5750.79元，為所有省市中最高的，而中西部地區2012年人均衛生費用超過2000元的省市并不多，其中，中部地區更是一個沒有，西部地區最高的也就是新疆的2536.29元，都達不到東部地區的平均水平（經計算：東部地區2012年人均衛生費用平均水平為2855.23元），與北京相比，更是不及一半。正是由于基本醫療保險待遇在地區間存在差別，同一國家不同地區的居民無法享受同等的醫療服務，直接造成了地區間人民健康水平的差異，同時也使得基本醫療保險投入低的地區居民對現行醫療保險體系滿意度較低。

第三，基本醫療保險制度設計的差異。三大制度在人均籌資、補償水平、受益對象等制度規定方面存在顯著差別。在人均籌資水平方面（詳見表5），除城居保人均籌資水平與新農合人均籌資水平相當之外，城職保人均籌資水平與這兩者都存在巨大差距，雖然城職保與它們的差距逐年縮小，但不可否認的事實是差距依舊顯著。在2014年，城職保人均籌資水平仍是新農合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在補償水平方面（詳見表6），從絕對數上看，城職保人均補償受益人次大于新農合人均補償受益人次大于城居保人均補償受益人次。從相對數上看，2011-2014年間，城職保人均補償受益人次基本保持在新農合人均補償受益人次的2倍多，而新農合又約為城居保的2倍左右。在受益對象方面，相對于城鎮職工群體，城鎮非就業群體和農村居民在經濟能力、社會地位上都處于弱勢地位，醫療保險制度上的差異可能使不同群體間的貧富差距進一步加劇。

資料來源：2010-2014年《全國社會保險情況》有關資料

3.約束性明顯不力?；踞t療保險制度約束性不力主要體現在兩個方面：一是醫療費用上漲過快，醫藥價格不合理；二是醫療資源不足而浪費現象嚴重。由表7即可看出，從2011年到2014年，醫院病人次均門診和人均住院的費用漲幅均在一倍左右。而基層醫療衛生機構病人次均門診和人均住院費用增幅更是令人吃驚，其中，社區衛生服務中心的次均門診和人均住院費用增幅都在10%以上，鄉鎮衛生院次均門診費用增幅達到11%。單從漲幅來看，2014年，無論醫院還是基層醫療衛生機構，醫藥費用漲幅都相對較高，鄉鎮衛生院人均住院費用漲幅更是達到7%，這與2014年我國GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超過GDP增速的趨勢，這無疑給政府、社會和個人都帶來沉重的負擔。與此同時，我國人均醫療資源占有量嚴重不足，大概只有世界平均水平的8%，但醫療資源閑置和浪費現象尤為嚴重，據有關數據顯示：2013和2014年，全國醫院醫生資源的閑置率在10%左右，而全國醫院病床資源的閑置率更是超過10%。[2]

二、創新制度范式：構建我國統一的全民基本醫療保險制度

現行基本醫療制度體系出現的種種問題，追根溯源，是制度“碎片化”的結果，要想根本性地解決這些問題，需構建全國統一的全民基本醫療保險制度。隨著人類社會的不斷進步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不僅是制度本身自我完善的一種必然趨勢，更是社會潮流和人心所向，于國于民都意義深遠。

任何制度建設都有一個艱辛的發展歷程，構建統一的全民醫療保險制度同樣如此，現階段各方面的條件還不是很成熟，制度建設所面臨的挑戰依舊重重，注定了統一的全民醫療保險制度的建立將是一個長遠的、復雜的、系統的工程。在這樣一個工程中，有幾個核心問題值得我們深入思考。首先，是框架內容的問題，即構建什么樣的全民醫療保險制度。這既是理想目標，也是行為準則，必須首先確定下來，否則接下來的一切將變得毫無意義；其次，是道路選擇的問題，即如何構建全民醫療保險制度?，F行的基本醫療保險呈現出多元并行格局，這是由于我國現階段基本國情所決定的，要想打破這種格局并成功構建全民醫療保險制度不能一蹴而就，應采取循環漸進的方式。原因在于目前我國社會差異化現象仍然比較嚴重，廢除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考慮各方面利益群體，一旦有所差池便會引起某些利益方不滿，破壞正常的社會秩序，造成社會“震動”，有悖于社會主義和諧社會的發展；最后，推進全民醫保制度的配套改革，保證該項制度平穩有效施行。

（一）全民醫療保險制度框架的設計構想

我國應該構建什么樣的全民醫療保險制度，這是全國民眾普遍關心的一個問題，但在學術界和政府部門都沒有形成共識。然而，這并不影響我們對全民醫療保險制度框架進行大膽的設計構想，因為有部分重點方面是統一的。[3]10詳見表8。

（二）構建全民醫療保險制度的“三步走”戰略

第一步，以城鄉統籌為基礎，整合城居保與新農合，形成城鄉居民醫療保險制度。這是構建大統一的全民醫療保險制度的開端，必須打好堅實的基礎，否則之后的道路就會變得愈發艱難。

在城鄉一體化建設的新形勢下，戶籍制度逐步瓦解，傳統城鄉“二元”結構也被日益打破，造成城鄉居民醫療保險制度分割的主要障礙逐漸消除，為城鄉居民醫療保險制度整合提供了良好的契機。借助城鄉經濟、文化等各方面協調發展的新態勢，利用體制改革和政策調整等多種手段，增加城居保和新農合之間的共性，為漸進式推動兩制度整合打下堅實基礎。

對于“三步走”戰略的開端，在打好了基礎，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是選擇一個恰當的路徑，即找到整合城居保和新農合的切入口。王祿生等曾提出構建城鄉“2+2”制度板塊，即“在一個縣域內，雖然農村居民的收入水平較低，但是非正式就業城鎮居民收入水平也不高，城鄉居民差距較小，將城鎮居民基本醫保并入新農合存在適宜性；而在大中城市的市轄區內，雖然非正式就業城鎮居民的收入水平較高，但是城郊農村居民的收入水平也較高，城鄉居民的收入差距也較小，將新農合并入城鎮居民醫保也存在適應性。[4]筆者認為，這種“2+2”模式可以作為兩制整合為一的過渡階段，避免了兩制中存在差異的“劇烈碰撞”。待到城市和鄉鎮差異明顯減弱，發展步伐基本統一的時候，統一兩制的制度設計，徹底完成兩制整合，形成新的城鄉居民醫療保險制度。

第二步，以實現公平為目標，彌合城鄉居民醫療保險制度與城職保制度，初步形成統一的全民醫療保險制度。由于城鄉居民醫療保險和城職保參保人的經濟能力、社會地位存在較大差別，造成兩種制度在多數核心項目上有很大的不同，無形中給這兩種制度整合增加了難度，因此，如何推動這兩制的整合成為了整個“三步走”戰略最艱難也是最關鍵的一環。

首先，做好制度整合的準備工作。與第一步思路相似，在這一步中，不斷縮小居民與職工醫療保險制度設計上的差異。如調整兩制的費率和基本待遇支付水平，使之逐漸靠近、規定統一的統籌層次等。另外，在外部環境上給予必要的支持，如加大居民基本醫療保險的補貼力度、統一基金管理模式等。

其次，在完成準備工作的基礎上，嘗試打破制度界限，瓦解制度壁壘，實現兩制的不同社會成員在發生身份轉換時自由銜接。如太倉市建立城鄉居民醫保與城職保的互接制度，即城鄉居民進入用人單位并按規定繳費即可享受城鎮職工醫療保險，城鎮職工退出用人單位亦可通過直接繳費參加城鄉居民醫療保險。當然，以上仍然是一個過渡階段，外部環境的統一和制度建設的趨同為搭建同一制度框架覆蓋所有人群，形成統一的全民醫療保險制度提供了有利的條件。接下來，就是不斷縮小職工和居民群體間籌資水平及保障待遇等方面的差距，徹底完成居民醫療保險和職工醫療保險的整合，真正實現全民醫療保險的基礎公平性。

第三步，以持續發展為夙愿，補充其他醫療保險和醫療救助，形成“全方位、多層次”的社會醫療保險體系。構建全民醫療保險制度，保障民眾醫療需求的“基礎公平”，具有明顯的普惠性和共享性。但這對于全體民眾來說往往是不夠的，原因在于各類群體的承受能力和醫療需求是不同的，形成“全民基本醫療保險”+多種“補充醫療保險”模式能夠最大程度解決這一問題。首先，保障了所有民眾均等獲得基本醫療服務的權益，不因身份職業不同有所區分，從而保障醫療“基礎公平”；其次，尊重不同群體對于不同層次醫療服務的追求，又能凸顯“比例公平”，[5]使得整個醫療保險體系的適應性增強，保證其可持續發展。

（三）全民醫療保險制度的配套改革

1.醫療服務體制的改革。在目前公立醫院逐利化、以藥養醫模式普遍通行的醫療服務體制環境下，衛生費用的過快增長并沒有給公眾帶來實質性的福利改進，更多的是帶來了醫療機構的片面商業化發展和部分醫務人員的“灰色暴富”。[6]同時，在實行全民醫療保險以后，信息不對稱或者監管不力都會刺激醫療服務費用進一步攀升，造成個人和國家財政負擔加重。因此，在推行全民醫療保險的同時，必須對醫療服務體制進行改革完善，保證醫療機構的公益性定位并實行醫藥分開、管辦分離。

2.衛生服務體系的改革。長期以來，我國的衛生資源分配高度集中于大中城市和綜合醫院，廣大農村和城市基層社區衛生資源配置嚴重不足，形成一種倒金字塔型的城鄉醫療服務體系。[7]造成城市醫院和基層醫療衛生機構在承擔醫療任務方面出現“兩極分化”，而這一現象又使得醫院衛生資源嚴重緊缺，基層機構衛生資源卻長期處于閑置狀態，從而引發基層機構衛生資源向城市醫院流動，進一步導致資源配置失衡。事實上，充分發揮基層醫療衛生機構在醫療服務中的基礎性作用，從經濟效益上看，首先直接節約了醫療服務成本，其次，與城市醫院形成了一定的競爭機制，避免醫院在實施醫療服務時“坐地起價”，同時，對醫藥價格的快速增長也有一定的約束。從社會效益上看，為廣大人民群眾提供了公共衛生防疫和保健，并且能夠保障民眾的醫療需求第一時間得到滿足，具有醫院無可比擬的及時性和便捷性。

參考文獻：

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[2]童大煥.中國醫療價格是同類國家兩倍[EB/OL].http：//.cn/pc/200601/20060113329403.shtm.

[3]鄭功成.中國社會醫療保障改革與發展戰略[M].北京：人民出版社，2011.

[4]王祿生，苗艷青.城鄉居民基本醫療保障制度改革引發的理論思考[J].中國衛生政策研究，2010（4）.

[5]王俊華.基于差異的正義：我國全民基本醫療保險制度理論與思路研究[J].政治學研究，2012（5）.

[6]呂惠峰.全民醫療保險制度可行性方案研究[D].上海交通大學碩士學位論文，2008.

[7]柏雪.衛生正義的思考：推進我國全民基本醫療保險制度改革研究[D].蘇州大學博士學位論文，2015.

篇8

《意見》明確了基本建立符合國情的分級診療制度的時間表。2015年，所有公立醫院改革試點城市和綜合醫改試點省份都要開展分級診療試點；到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉；到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

2017年須實現的“分級診療”目標

① 基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。

② 試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

③ 每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%。

④ 居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%。

⑤ 遠程醫療服務覆蓋試點地區50%以上的縣（市、區）。

⑥ 整合現有醫療衛生信息系統，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。⑦ 二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上。

⑧ 全部社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關系。

⑨ 試點地區城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到40%以上。

⑩ 提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥30%。

512件

8月份全國醫藥價格被舉報的數量

9月9日，國家發改委《2015年8月份全國價格舉報情況分析》。其中，醫藥價格排在第四位，共有512件，包括舉報247件、投訴265件；九江市某醫院違規收取床位費及檔案費，還被當成典型案例通報。

300億

國家支持醫衛科技攻關五年投入總額

9月10日，國家衛生計生委科教司司長秦懷金介紹，“十二五”以來，中國在醫藥衛生領域科技投入持續加大，國家財政在醫藥衛生科技領域投入總計近300億元。“十三五”期間，國家將在人口健康領域加大科技投入，圍繞群眾需求展開科技攻關。

100倍

中國器官捐獻率6年增長倍數

數據顯示，目前中國器官捐獻在數量上已處于亞洲國家首位，百萬人口捐獻率達到2左右，相比2010年增長了100倍。但目前我國器官移植供體缺口依舊大，每年約30萬等待器官移植的患者中，移植手術僅為1萬余例。

5%

江蘇嚴控的患者就醫費用年均增幅

近日，江蘇省衛生計生委下發指導意見，進一步加強公立醫院內部管理，控制醫療費用不合理增長。到2017年年底，在江蘇省公立醫院，無論是門急診平均醫藥費，還是出院患者平均醫藥費，年均增幅都不得超過5%。

25個

篇9

1月21日，國務院總理主持召開的國務院常務會議審議并原則通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。

萬眾矚目的新醫改方案終于在春節前獲得通過，新醫改是影響醫藥行業長期性的事件，而且這種影響是漸進的、持續性、全行業的。受利好消息刺激，上周四開盤后醫療設備類股票全線迸發，紛紛居于漲幅榜前列。至當日收盤，醫療器械漲幅達9.83％，世榮兆業、萬東醫療、通策醫療、新華醫療均收于漲停，醫藥板塊也大幅上漲。醫藥股整體雄起絲毫不令人意外，因為近期幾乎每天都會有同樣的場景發生，比如汽車、電力、化工、紡織等板塊，只是醫藥板塊的影響力顯然就要大得多。

行情不再“見光死”

在醫改方案出臺之后，醫藥股并沒有與日前3G板塊一樣走出“見光死”行情是有原因的。首先，在經濟處于調整周期時，各行業都面臨業績的大幅下滑，而醫藥行業影響相對較小，業績優勢比較明顯；其次，醫改屬于民生工程，政府的投入是超預期，并且對行業的影響時間長，范圍廣；另外，醫藥股的大幅走強也和近日大盤的持續強勢分不開的。

針對醫改的內容，方案明確了今后3年的階段性工作目標：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。會議還決定，從2009年到2011年，重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。后市各項細則的逐步出臺將有利于行情的繼續展開。

醫改五項：一是加快推進基本醫療保障制度建設。二是初步建立國家基本藥物制度，將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄。三是健全基層醫療衛生服務體系。四是促進基本公共衛生服務均等化。充五是推進公立醫院改革。為保障上述五項改革，3年內各級政府預計投入8500億元。

最大亮點在于提高了醫療保障水平

3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90%以上。2010年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。

根據銀河證券的測算：目前，新型農村合作醫療的財政補助水平為每人每年80元，并由參保個人支付20元，籌資標準共100元，如今補助標準提高到120元，如果按照同樣的比例計算，那么籌資標準為每人每年150元，相當于提高了50%。（城鎮居民的實際補助標準各地差異較大，不能一概而論，我們保守按照實際補助籌資水平提升20%估算）。在此假設條件下粗略估算，即使不考慮提高報銷比例和支付限額帶來的好處，僅僅籌資標準的提高就可以增加年籌資額500-600億元，按支付比例80%，城鎮居民報銷比例60%，新農合報銷比例40-50%計算，2010年報銷人群花費的醫療費用的增量（符合報銷條件部分）比2009年要增加1000億以上。

到2010年，在醫保覆蓋面基本到位的情況下，提高保證水平是確保醫療行業發展速度的最確實因素之一，將有效抵消經濟下滑帶來的收入增速減慢的影響，而從更高的層面看，醫療保障水平的提高有利于消除百姓的后顧之憂，從而為促進內需、防止經濟下滑做出巨大貢獻。

基藥制度建設影響行業格局

《方案》指出未來三年將“初步建立國家基本藥物制度。建立科學合理的基本藥物目錄遴選調整管理機制和供應保障體系。將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄”。推出基本藥物制度是衛生部2009年的重點工作之一，我國將制定并頒布國家基本藥物目錄（2009版），并在基層醫療機構推行實施?；舅幬镏贫葘⒁l藥品消費市場下沉到農村和社區衛生中心等基層終端，給市場格局帶來結構性變化。對于生產環節，進入目錄的產品將獲得擴大市場占有的機會，而統一配送則會導致該領域商業流通環節的整合，有利于提升行業集中度。

醫療器械將是最大受益者

《方案》強調健全基層醫療衛生服務體系。重點加強縣級醫院(含中醫院)、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室和困難地區城市社區衛生服務中心建設。

我國覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的建設為醫療器械行業發展提供巨大空間，未來幾年醫療器械市場能夠實現快速增長。2009年也將是醫療器械行業快速增長的一年。2008年11月23日，衛生部網站上公布了國家計劃新增48億元支持農村衛生服務體系建設的信息這將增加對部分醫療器械產品的投資需求，部分醫療器械生產企業在2009年將有較大幅度的增長。

公立醫院改革方向明確

“醫藥養醫”的體制是醫藥行業競爭秩序混亂的主要原因之一。醫改的主要目標之一就是實現“醫藥分開”。對公立醫院的改革今年開始試點，2011年逐步推開。這也是此次醫改方案中進展最為緩慢，時間過程最長的一項。目前公立醫院一半的收入來自藥品銷售，2007年全國政府辦醫療機構（包括醫院、社區醫療中心、鄉鎮衛生院、婦幼保健院）藥品收入合計2704億元，藥品支出2513億元，銷售藥品的凈利潤達到191億元。而相比之下，本應體現醫院和醫生的專業技能和職業水平的醫療服務業務卻虧損656億元。因此，此次方案也提出要推進醫院的補償機制問題。為解決“看病難”的問題，此次醫改方案還明確提出了辦醫多元化的方向，未來民營醫療機構有望獲得更快的發展。對醫藥企業來說，不論改革的過程和程度如何，在一定程度上可緩解在產業鏈中的弱勢地位，醫院這個最大的藥品終端關系理順也有更利于優質企業。

投資策略

政策面利好已明確，而且超預期。在行業整體利好中，關注公司的內在核心競爭力和醫藥板塊結構調整機會?；趯︶t療費用流向和行業格局變化的分析，醫療機構用藥市場將持續繁榮，并預測：受益于大病統籌，醫療機構住院患者用藥市場的增長速度將超過行業平均增速，總體看來，該市場2009年增速將超過25%，其中，醫院住院患者用藥市場增速19.8%，社區住院患者用藥市場增速達34.9%。

就短期交易性機會而言，醫療設備生產商、普藥生產商彈性可能更大，同時提醒投資者，醫改是一個長期而艱巨的系統工程，不宜過度看待其短期影響，更不宜因此而放棄對公司成長性和估值水平的關注和判斷。目前醫藥股的總體估值水平并不低，投資者仍需要對估值與成長性不相匹配的公司保持一份警惕，在分享醫改盛宴的同時防止誤服“毒藥”。

篇10

成都市作為西部的省會城市之一，其城鄉醫療一體化的實施路徑是我國大中城市的典型代表。成都市醫療保險體系包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩大主體制度，此外成都市還針對建筑施工企業非本市戶籍農民工設立了專項社會保險。成都市基本醫療保障體系自2001年開始建立，在2007年獲批“全國統籌城鄉綜合配套改革實驗區”之后，成都市加快了城鄉醫療一體化的改革進程，其統籌城鄉醫療保障的歷程可劃分為三個階段：第一階段（2001年-2007年）。成都市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、農民工綜合社會保險、失地農民社會保險、新型農村合作醫療、少兒住院醫療互助金制度、城鎮居民基本醫療保險和大學生醫療保險等七項醫療保險，取得了制度的全覆蓋，但是不同險種間存在著覆蓋人叉重復以及繳費水平和待遇保障不公平的問題。第二階段（2007年-2009年）。為實現“人人享有醫療保障”的目標，打破城鄉居民身份界限，成都市開始著手統籌城鄉居民醫療保險制度，對原有的七項醫療保險制度采取逐步歸并的方法，形成了城鄉基本醫療保險制度、城鎮職工基本醫療保險制度和非城鎮戶籍人員綜合社會保險并行局面，并統一由市級統籌。第三階段（2009年至今）。成都市于2011年將非本市戶籍的就業人員納入城鎮職工醫療保障體系，享有與本市職工同等的醫療保障待遇。同時為“保障建筑施工企業農民工的合法權益”，成都市在2012年設立了建筑施工企業社會保險。此外，成都市不斷提高基本醫療保險的待遇水平，統一了城鄉居民基本醫療保險制度四種實施方案的補償封頂線，并將城鎮職工基本醫療保險的最高支付限額由上年市平均工資的4倍提高為6倍，降低了“因病致貧”和“因病返貧”的風險。

二、東莞模式

東莞市作為我國四個不設區的地級市之一，下轄32個鎮街，2012年人口城鎮化率為88.67％，是全國唯一實現農(居)民醫保全覆蓋的地級市。東莞市位于經濟發展程度和城鎮化水平相對較高的珠三角地區，在“第三屆全國相對富裕地區”的評選中位列全國首位。相對發達的經濟基礎促使東莞市構建高水平、廣覆蓋的城鄉統一醫療保障制度成為可能，也改變了當地居民對于醫療保障的認知，獲得公平和完善的醫療衛生服務逐步成為城鄉居民共同的健康需求。東莞市統籌城鄉醫療保障之路始于2000年，從打破就業人員戶籍界限將非本市戶籍從業人員納入本市城鎮職工基本醫療保險體系，到2004年打破城鄉居民的戶籍界限設立城鄉居民基本醫療保險制度，并最終于2007年突破職業界限，實現就業人員與非就業人員的醫療保險并軌，歷經數十年的理論探索與實踐檢驗，東莞市現已成功地設立了能夠覆蓋所有人群的社會基本醫療保險制度，實現了城鄉醫療保險的統一制度模式、統一管理服務、統一繳費標準和統一補償水平。

三、對三種典型模式的評價

對比以上三種制度模式可以發現，“東莞模式”的統籌水平顯然優于“坊子模式”和“成都模式”?！皷|莞模式”不僅成功地采用一個制度覆蓋所有人群，統一籌資標準、財政補助、管理機構和待遇水平，而且形成了多層次的醫療機構體系，確保了醫療衛生服務的可及性，維護了制度高效、公平的運行。它最大的特點是在高保障水平下對經濟高發展水平的要求?！俺啥寄Ｊ健眲撔滦耘e措之一是實行了彈性籌資機制，設置了3種自愿選擇方案，外加1種學生、兒童方案，在政府統一財政補助的基礎上，充分地考慮到不同繳費能力人群所能承受的不同繳費標準，尊重其繳費意愿，在擴大制度覆蓋面的同時盡可能地降低醫療保險成為額外經濟負擔的風險。同時規定每個家庭的內部成員必須投保同一繳費檔次，一方面便于管理機構以家庭為單位進行管理，節約管理成本，另一方面有效地緩解了醫保制度碎片化現狀。“坊子模式”的重點在于基層醫藥衛生改革，通過創新管理機制，解決了由于資金困難造成的看病難現象，并緩解了因農村衛生服務能力低下帶來的看病貴問題，改善了醫療衛生資源重復浪費的局面，實現了醫療衛生服務在城鄉間的合理流動和共享。但是，坊子區的基本醫療制度依舊是各項制度分割運行，對于不同醫療保險制度的銜接并軌研究仍需要進一步加強。

四、啟示與討論

構建城鄉一體化的醫療保障體系是我國實現“全民醫保”目標的重要階段，也是保障公民健康權利實現，促進社會和諧穩定的必然要求。近年來，各地針對統籌城鄉醫療保障制度紛紛進行了大膽探索，不難看出，制度建設的核心就是要打破參保人員的身份和職業設定，各群體不再因為身份和職業的不同而享受不同的醫療保險待遇。即基于健康公平的視角，因地制宜地建立與各地區經濟社會發展水平相匹配的公民平等享有的醫療保險制度。在比較濰坊市坊子區、成都市和東莞市三地統籌城鄉醫療保障制度典型模式的基礎上，本文接下來將從經濟、政治和制度等層面總結一下城鄉醫療保障制度一體化的實踐經驗及啟示。

（一）經濟層面：經濟基礎是制度改革的首要決定因素

由于經濟發展水平關系到地區財政投入和當地居民個人繳費的能力，經濟基礎對于各地區統籌城鄉醫療一體化的實施路徑、改革時機和持續性發展有著至關重要的影響，政府對于衛生事業的財政投入比例、工業化水平、城市居民可支配收入、農民居民人均純收入以及城鄉收入差距都是在制度設計過程中需要考慮的因素。換言之，在經濟發展水平相對落后的區域，居民個人收入的脆弱性無法保證持續穩定的個人繳費能力，地方政府也無法提供穩定充足的財政轉移支付，東莞模式的順利推廣印證了政策的實施離不開高經濟發展水平的支持。本文之所以選取坊子區、成都市和東莞市作為典型代表進行比較，也是考慮到三個地區的經濟發展水平存在差異。坊子區作為城鄉結合部，農村人口占大多數，經濟水平相對落后，其改革方案可以作為農村地區的參考模式。成都市是典型的“大城市，大農村”，城鄉人口各占一半，代表了中部地區經濟水平中等的城市。東莞市則是東部經濟發達城市的典型代表。綜上所述，一個地區的醫療保障制度改革要與當地的經濟發展水平相適應，扎實穩步地推進改革步伐，找到適合的統籌路徑。

（二）政治層面：堅持政府在改革中的主導地位

事實表明，政府在統籌城鄉醫療保障的過程中應充分發揮主導作用，力求實現醫療衛生資源效益最大化。本文認為政府責任可概括為兩個“堅持”：第一，堅持體制和機制的創新。借助政府的公權力，推動以政府為主體的強制性制度變遷既可以節約改革成本，又可以實現制度的最優設計，迅速地協調好多元主體的利益關系，降低多元主體發生利益沖突的機率，使整個系統處于一個高效平穩的良性循環體系中。第二，堅持公平性原則。確保城鄉居民平等地分享社會發展進步的成果?？紤]到基本醫療保障制度并不具有先天公平性，政府在生產和供給醫療衛生服務的過程中應注重制度的公平性建設，對城鄉居民、就業和非就業群體提供統一標準的財政補助，重點加大農村基礎醫療衛生設施建設，盡可能地縮小城鄉醫療環境的差距，最終構建城鄉統籌的社會基本醫療保障體系。

（三）制度層面：制度整合需要穩步推進