口腔數字化技術的類型范文

導語：如何才能寫好一篇口腔數字化技術的類型，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：口腔頜面部數字化治療

中圖分類號：R78文獻標識碼：A文章編號：1003-9082（2019）10-0005-01

一、認識數字化

1.何為數字化

數字化是將圖片、結構、界限等許多信息轉變為可量化的數字，然后利用這些數字信息建立新的模型，輸入電腦后統一處理，隨后指導現實操作的過程。把數字化技術引入到口腔頜面外科學的診療活動中，有利的促進醫患溝通，擴展了醫生手術野，開辟了同行交流與教學觀摩的新途徑，更重要的是保證了手術的安全性，使患者預后功能與美觀兼具，提高了患者預后生活質量。

2.數字化與醫學結合的發展歷史

1995年，美國麻省理工教授葛旁蒂的著作《數字化生存》問世，隨后數字化深入人心，涉及到各行各業。近年來，醫學技術的提高，很大程度上得益于數字化的發展。CAD/CAM起始于1952年，由法國牙醫費朗索瓦.杜雷特教授將之引入到口腔領域；上世紀80、90年代，美國人發明的3D印刷機并取得了專利權。1995年，美國ZCorp公司開發出了3D打印機。2012年蘇格蘭科學家首次利用3D打印機造出了肝臟組織；2019年1月，美國加州圣迭戈分校首次利用3D打印了脊髓支架，獲得成功；手術導航于上世紀90年代起始于歐美國家。2006年，復旦大學數字化醫學中心成功研發了國產手術導航系統；2017年9月，由中國第四軍醫大學趙銥民教授牽頭研制的首臺自主式種植牙手術機器人問世，代表著口腔醫學進入機器人時代。醫學的發展離不開先進科技的輔助，完美的把醫學與數字化結合起來，必然為醫學插上騰飛的翅膀。

二、數字化在口腔頜面外科學的最新應用

1.互式圖像控制系統（MIMICS）和3D打印技術在頜面部手術中應用

交互式圖像控制系統[2]（MIMICS）是一款由Materialise公司精心研制的以影像學為基礎控制系統，具有模塊化功能，能滿足用戶不同的需求。利用MIMICS可以模擬真實情況，生動逼真地恢復骨質缺損。張永福、劉揚等[3-4]（2017）報道了MIMICS在下頜骨腫瘤切除后組織重建、頜骨骨折復位中的應用，術中以及術后效果良好，隨訪患者滿意度高。

3D打印是上個世紀80年代末期開始，90年代初逐漸興起的一項新興制造技術，又名增材制造。是現代計算機技術、網絡技術、數字化技術、攝像技術的有機結合。其原理是往往以數碼掃描為基礎，逐層掃描，堆積成形，通過對層片材料的由點到線，由線及面的堆積，精準迅速地制作出三維實物的一種新型加工技術[5]。計算機輔助手術系統和3D打印技術的完美結合，成功地實現了缺損部位無縫隙復位。具體步驟是計算機通過CT信息獲得立體圖像，實現三維模型的重塑。醫生術前需要用記號筆標出病變切除范圍，同時鏡像技術可以輔助生成成缺損區所要的標準數字模型，最后由3D打印機完成贗復體的制作。利用此模型模擬手術，為手術材料的制備提供精準的數據支持和位置參考。青島大學楊光輝、王靜等（2017）報道了3D打印技術在頜骨修復中的臨床應用，效果理想，成功恢復解剖結構，達到預期目的。

2.數字化導航在腫瘤切除、骨折復位中的最新應用

導航是計算機輔助手術使用圖像處理數據方法之一。在計算機輔助設計的前提下，采用導航系統，作為下一步的進展，便于外科醫生在顯示器上實時顯示手術器械的實際位置，顯示病人的CT或MRI三維數據。導航系統通過手術場的放大，可以同時顯示不同類型的圖像，清晰顯現解剖結構，并具有引導手術路徑的作用。這些系統最近已經發展，提高了精確度和簡化手術程序，以減少術中的危險性。導航技術的發展提高了手術的可行性和可預見性，使口腔和頜面部的手術更加精確。

3.數字化技術在頜面外科圍手術期的應用

頜面部外傷常常導致患者顏面部外形的損傷，有擦傷、挫傷、撕裂傷、撕脫傷等軟組織損傷，也有頜骨、顴骨、鼻骨、牙齒等組織損傷，尤其是造成功能部位嚴重缺損的患者，心理是影響治療和預后的顯著因素?，F代醫學一致認為成功的疾病治療是心理和生理治療的有效結合。臨床工作中經常有患者表達出焦躁情緒，拒絕與他人交流，尤其關注別人對自己面貌的看法。此時，數字醫學的精確治療，可使患者對外形恢復充滿信息。四川大學華西口腔醫院毛映等人（2017年）認為應加強數字化在頜面外科圍手術期管理中的應用。

三、數字化在口腔頜面外科應用的前景展望

數字化與口腔頜面外科相結合的應用主要表現在以下方面：1）術前護理，收集數據近而三維重建，精準分析病變大小等，也可以預設切除位置、定點定位、制作導板；2）根據術前三維重建模型，對缺損數據整理錄入計算機備用；3）利用導航系統精準指導手術切術，保證安全準確，恰如其分，防止遺漏和過度切除；4）利用MIMICS、3D打印技術等技術制作贗復體，生動逼真地還原缺損部位。

篇2

關鍵詞優化設計；口腔陶瓷；去除機理；磨削

口腔陶瓷修復體（義齒）色澤接近真牙、耐磨性高并且生物相容性好，不易附著細菌，長期以來一直在口腔領域應用。口腔CAD／CAM技術的發展，極大地提高了口腔陶瓷修復體加工效率和質量，與之配套的牙科可切削全瓷材料也成為研究熱點［1－3］。2005－2014年，CAD／CAM全瓷修復體數量正逐年快速增長［2］，并且新型產品不斷出現。根據口腔修復的特點，口腔陶瓷修復體（義齒）的修復過程主要包括4個方面：口腔修復陶瓷材料的制備、成型加工制作、口腔調磨修復和臨床使用性能評價［4－5］?？谇惶沾尚迯筒牧媳旧砭哂懈哂哺叽嗟晚g度的特性，同時，修復體的表面形貌復雜、尺寸微小，致使其在成型加工和修磨過程中易出現碎裂、崩邊、微觀裂紋等缺陷，陶瓷修復體就位、承受反復咀嚼的咬合力時易折斷，給使用效果帶來很大的負面影響［6－8］。為了延長其臨床壽命，許多研究致力于材料的增強增韌技術，目前使用材料的強度和韌性均獲得很大提高，但同時也增大了修復體就位前的外形修磨的難度，易出現修復體表面及亞表面存在不同程度的微裂紋和微破壞，從而影響其臨床壽命。修復體臨床壽命也不僅僅取決于材料的性能，加工工藝和后續口腔修復體調磨也是不容忽視的影響因素。不論是成型加工還是外形修磨，本質都是材料去除的過程。因此，充分了解全瓷材料的磨削去除機理，選擇合理的加工方式及加工工藝，以減輕加工過程中刀具的磨削力和磨削溫度對修復材料造成的損傷，是提高修復體表面質量、延長其臨床壽命的重要途徑。本文介紹了不同口腔陶瓷修復材料及其加工方式和加工工具，闡述了口腔陶瓷修復材料的磨削去除機理、磨削力及磨削表面質量等研究現狀，并提出了后期研究發展的主要方向。

1口腔陶瓷修復材料

目前，可切削的口腔修復陶瓷材料主要有長石瓷、玻璃瓷、氧化鋁瓷、氧化鋯瓷、玻璃滲透陶瓷等5類，圖2為5種義齒陶瓷材料力學性能的區別［8］。

1．1長石瓷

長石瓷是種硼硅長石質玻璃，玻璃基中分布著不規則的晶粒結構，應用于前牙貼面、全冠及后牙嵌體等，具有良好的美學效果和接近天然牙齒的磨耗度，經研磨拋光后便可于口腔中應用。

1．2玻璃瓷

玻璃瓷是一種由微晶體和玻璃相組成的硅酸鹽材料，透光性好，有“變色龍”之稱，切削性能良好，用于貼面、嵌體及前后牙單冠的制作。

1．3氧化鋁瓷

氧化鋁瓷為玻璃基質中分散有一定的氧化鋁結晶，是高強度陶瓷，適用于嵌體、單冠、前牙橋、后牙冠的制作。

1．4氧化鋯瓷

氧化鋯瓷由于特有的應力誘導相變增韌效應，其強度和韌性均優于傳統的長石瓷和氧化鋁瓷，有“陶瓷鋼”之稱，成為國內外口腔材料最關注的熱點，可用于冠及固定橋。

1．5玻璃滲透

陶瓷玻璃滲透陶瓷是由至少2種互相交織的材料組成，擁有良好的強度及韌性，適用于后牙的修復。

2口腔修復體CAD／CAM系統與加工工具

2．1口腔CAD／CAM系統

口腔修復體CAD／CAM加工已逐步實現數字化、智能化，如圖3所示，首先是獲取患牙信息數據，然后數字化個性設計義齒和CAM加工義齒［9］。不同的口腔修復體材料，其加工工藝會有所不同：一般金屬類材料直接采用義齒雕刻機床進行銑削加工，獲得成品；烤瓷類材料經磨削或銑削后要進行燒結，最后修整獲得義齒；一些全瓷材料經磨削，然后經調磨、上釉獲得成品，大大提高了牙體修復的效率及精確度。目前，國內外已有十幾種商品化系統，較常見的Duret、Lava、Procera、Everest、ZENO、DCS及Cercon等牙科CAD／CAM系統主要集中在技工室，目前成熟的椅旁CAD／CAM系統僅有CEREC系統和E4D等2種系統［10］，可制作嵌體、高嵌體、貼面、全冠、烤瓷冠的基底冠、烤瓷橋的橋體支架等。如表1所示，不同的系統其掃描成像系統、加工材料、加工類型及數控加工中心都是不同的［11］。

2．2口腔陶瓷修復體加工工具

根據加工材料及工藝的不同，口腔陶瓷修復體成型加工工具有金剛石義齒磨針（磨頭）和義齒銑刀2種。對于不同的CAD／CAM加工系統，2種義齒刀具的結構設計及應用范圍也不同。目前，大部分口腔陶瓷修復體研磨機加工義齒時，分為粗磨（銑）削、半精磨（銑）削、精磨（銑）削3個工序。金剛石義齒磨針有平底磨頭、球磨頭、錐度磨頭（圖4），義齒銑刀主要有圓鼻銑刀、球頭銑刀和立銑刀（圖5）。義齒修磨刀具主要是金剛石車針，對就位前的修復體進行表面修整和牙體窩洞的制備，根據結構不同，有圓頭錐形車針、平頭錐形車針、魚雷形車針、火焰形車針和杵形車針等。2．2．1金剛石磨針金剛石磨針有應用于義齒成型加工的金剛石義齒磨針和應用于牙科手機上進行義齒修磨及牙體預備的金剛石車針2種不同類型，二者在結構及性能要求等方面的差別如表2所示。根據國際標準，金剛石磨針分為5種類型：超粗粒度金剛石磨針（151～213μm，黑色）、粗粒度金剛石磨針（125～150μm，綠色）、標準金剛石磨針（106～125μm，藍色）、細粒度金剛石磨針（53～63μm，紅色）、特細金剛石磨針（20～30μm，黃色）。義齒成型加工一般多采用粗粒度金剛石磨針和標準金剛石磨針［12］，唯獨CEREC系統采用細粒度磨針，無需換刀便可實現精準快速陶瓷修復體成型加工，是目前性能最為穩定的系統。（1）金剛石義齒磨針應用于CEREC、Duret、Dux、DCS、Roland及Cercon等口腔CAD／CAM系統數控研磨機［13］，主要針對玻璃陶瓷、長石類陶瓷和燒結的氧化鋯陶瓷等修復材料進行成型磨削加工。一般錐形義齒磨針用于義齒修復體的嚙合面部分磨削，其余義齒修復體部分根據其形狀的不同，可采用球頭義齒磨針和平底義齒磨針磨削［14］。金剛石義齒磨針制備方法有燒結金剛石、電鍍金剛石及釬焊金剛石3種，其中前兩者已廣泛應用于牙科。燒結金剛石工具常為多層磨料，成本低，商業化程度高，但由于燒結溫度高且時間長，會影響金剛石強度。電鍍金剛石工具為單層磨料，制作簡便，但金剛石出刃高度低，鋒利度不足，易出現金剛石顆粒脫落。釬焊金剛石工具通過化學反應將金剛石、結合劑、基體牢固結合，較前兩者結合力大大增強，且出刃高、鋒利度好，但是生產成本高，難以實現量化。（2）金剛石修磨車針動力裝置是牙科低速和高速手機，對陶瓷修復體進行毛刺去除及外形修整。根據車針的大小、形狀、應用類型和粒度不同，選取牙體預備及修磨所需的類型以提高精確度，基體頸部顏色標識只限于金剛石修磨車針。2．2．2口腔陶瓷修復體加工銑刀口腔陶瓷義齒銑削工具主要為金剛石涂層銑刀，專門針對氧化鋯修復體進行成型加工。金剛石涂層可有效延長刀具壽命、提高切削效率。銑刀整體為硬質合金，有直槽型和螺旋槽型，根據不同口腔CAD／CAM系統要求，金剛石涂層銑刀在刀柄直徑、切削刃數及切削角度等設計方面有所不同。切削直徑最小達0．3mm，可實現牙冠邊緣超精加工，保證表面質量。

3磨削加工研究

3．1磨削去除機理

材料表面形成機理影響其表面質量，不同機理形式反映出不同程度的材料損傷，而機理的形成受材料、刀具、加工方式及參數影響。若能通過控制變量，優化工藝，減少修復材料的內部裂紋及邊緣破損，則可大大提高工作效率。工程陶瓷機理研究已趨于成熟，醫用陶瓷卻處于初期階段［5］。Malkin等［15］認為研究陶瓷材料高效率、高質量加工的磨削機理，其方法有壓痕斷裂力學法和磨削加工觀察法2種。壓痕法側重小面積地分析力與材料去除的關系；磨削加工是通過分析磨粒切除材料產生的磨削力、溫度，觀察切屑及表面，而獲取材料去除機理。Warnecke等［16］指出，陶瓷材料去除機理受加工刀具結構、加工量及加工過程中產生的力和溫度相互作用影響。于天來等［17］開展了Y－TZP陶瓷磨削去除機理方面的研究，結果表明：Y－TZP在磨削加工過程中主要通過塑性變形、脆性斷裂和粉末化等方式去除。韓振魯等［18］針對納米ZrO2牙科陶瓷進行磨削去除機理實驗研究，通過觀察發現：最大未變形切屑厚度為5．23μm及以上、1．9～2．1μm、1．9μm以下的材料去除方式分別為脆性去除、塑性與脆性相結合、塑性去除。Yin［19］對不同的齒科陶瓷進行微細磨削及壓痕實驗，結果表明：斷裂韌性低的材料如長石類陶瓷以脆性變形為主，而斷裂韌性高的如氧化鋯瓷，以塑性變形為主。Chang等［20］用3款不同粒度金剛石磨頭對4種齒科修復材料進行磨削實驗，發現材料去除方式受磨粒影響：用細粒度和極細粒度的磨頭時，4種材料以塑性方式去除；用標準粒度的磨頭進行加工時，會出現部分區域脆性去除。韓翼剛［21］對VitaMarkII進行壓痕和大深度磨削實驗，通過觀察磨削后的材料表面和分析磨削力變化，綜合壓痕橫向斷裂力學實驗揭示磨削機理，發現用不同粒度時，磨削的材料都包含塑性去除和脆性去除2種方式，但磨頭粒度越小，塑性區域越大。

3．2磨削力

磨削力是評價可磨削性優劣的一項重要指標，而磨削力的大小與磨具的形狀、硬度、粒度及磨削用量等密切相關，尋求最佳磨削力區是提高磨削質量的重要步驟。劉艷等［22］采用2種不同粒度的釬焊金剛石工具磨削氧化鋯陶瓷，粒度小的磨削力?。粡埗t［23］通過體外磨削VitaMarkII實驗分析了不同的加工參數和材料所受的切向力、法向力之間的關系，并利用ANSYS軟件建立試件磨削力預測模型，結果表明：隨著材料去除率的增加和最大未變形切屑厚度的增加，磨削力、力比均有所增加，比磨削能減小。彭建輝［24］研究了不同修復材料下的磨削力，發現磨削力會隨著進給速度、切削深度增加而增大，但切削深度影響大于進給速度，在不同加工參數下，白石榴石陶瓷磨削力大于長石瓷磨削力。鮑樂［25］在醫用氧化鋯磨削仿真與實驗中得出：磨削參數對磨削力的影響程度由大到小依次為磨削寬度、磨削深度、主軸轉速、進給速度。吳海兵等［26］基于離散型仿真模型對牙科氧化鋯陶瓷磨削加工進行了動態仿真，仿真結果表明：在保證表面質量的情況下，提高磨頭轉速可降低磨削力，保證磨削過程的穩定。Yin等［27］采用高進給磨削加工齒科陶瓷，法向力和切向力隨切削深度和最大切屑厚度增大而增大，隨進給速度增大而減??；磨削比能隨切削深度、最大切屑厚度和隨進給速度增大而增大；切削深度大于150μm后，法向力急劇增大。宋曉菲等［28］對長石質玻璃瓷與白榴石瓷兩種口腔材料進行了體外調磨實驗，通過分析發現：切削深度和進給速度變化影響材料的切向力、法向力及磨削能，但對表面粗糙度無影響；在同加工參數下，白榴石瓷較長石質瓷表面質量更好。肖行志等［29－30］采用超聲輔助磨削加工牙科氧化鋯，并建立切削力的指數預測模型、BP神經網絡預測模型及理論預測模型，經實驗與模型對比，結果顯示：基于BP神經網絡預測模型更適合磨削氧化鋯加工；同時，實驗與模型都表明切削力會隨著主軸轉速、進給速度、切削寬度增大而增大，隨著振幅增大而減小，振頻則無影響。雷小寶等［31］設計正交試驗磨削加工未燒結氧化鋯齒科陶瓷，根據結果建立模型預測磨削力。H－Meng等［32］提出超聲輔助加工氧化鋯陶瓷的力學模型并經實驗驗證，結果相吻合：切削力會隨著進給速度、磨粒濃度及磨粒角度的增加而增大，隨主軸轉速、磨粒尺寸及超聲振幅和頻率的降低而減小，隨著切削深度增加，切削力先增大后減小。

3．3磨削表面質量

陶瓷修復體的表面質量是決定修復體臨床耐磨性及使用壽命的關鍵因素，而研究表面質量則從表面的完整性和表面形貌兩方面入手。光滑的表面能減少口腔細菌黏附，提高美觀效果，使患者感覺舒適［33－34］，而表面粗糙度增大及裂紋擴散在一定范圍內將會導致陶瓷修復體強度降低［35］，縮短臨床壽命，因此，探索影響表面質量因素是至關重要的。

4結論

篇3

關鍵詞：高職高專；口腔組織病理學；微課教學；探究；

作者簡介：蒲文靜(1982-)，女，甘肅隴南人，本科，講師，主要研究方向：口腔病理學。

口腔組織病理學是口腔醫學專業學生的一門專業基礎課，內容包括口腔組織學、口腔胚胎學和口腔病理學三部分，對口腔專業學生正確認識、診斷和治療口腔疾病有重要的意義。許多高職高專院校醫學生普遍反映：該課程中部分知識點難以記憶、理解和掌握，筆者在實際教學中引入微課教學法，使學生能夠輕松掌握教學重點和難點，與此同時又培養了學生獨立思考、自主學習的能力和科學思維方法，教學效果良好。

1高職高?？谇唤M織病理學教學現狀

1.1學生基礎知識薄弱

高職高專學生的文化基礎總體比較薄弱，學習成績差異比較明顯，缺乏扎實的基礎教育功底。在課堂學習中，學生對于重點、難點知識的理解、接受能力相對較差，課堂教學效率不高。

1.2教學資源相對缺乏

高職高專院校和其他本科醫學院校相比，教學、科研經費較少，用于實踐教學的資源相對比較匱乏，如教學模型、大體標本和切片，等；加之口腔組織病理學實驗標本購買也較困難。例如：牙磨片制作成本高、耗時多、制作工藝難度大，許多高校已不再開設牙磨片制作的實踐課，在其他公司購買的標本又缺乏典型性。因此，造成教學標本短缺而影響教學效果。

1.3教師生均輔導時間較少

目前，大部分醫學高職高專學制為三年或四年，總學時數相對本科院校要少很多，課堂教學任務繁重。因此，教師和學生之間交流互動的機會較少，導致課堂氣氛沉悶，學生學習中遇到的問題得不到及時、有效的解決。

2微課的概念及主要特點

2.1微課的概念

微課是近年來新興的教學方式?！拔⒄n”一詞，來自美國新墨西哥州圣胡安學院高級教學設計師、學院在線服務經理戴維·彭羅斯(davidpenrose)于2008年秋首創的“微課堂”。在此基礎上，佛山市教育局胡鐵生在國內首先提出了微課的概念[1]。微課是指按照新課程標準及教學實踐要求，以教學視頻為主要載體，反映教師在課堂教學過程中針對某個知識點或教學環節而開展教與學活動的各種教學資源的有機組合[2]。微課的主要載體是視頻，通過視頻來記錄教師的課堂教學活動[3]。

2.2主要特點

微課的主要特點包括：①教學內容少而精。微課主要是為了講解課程中的某個知識點(如教學重點、難點、疑點內容)的教學，或是反映課堂中某個教學環節、教學主題的教與學活動[4]。內容少而精、主題突出、針對性強；②教學時間短。一般為5-20min，最長不宜超過20min；③資源容量小。集視頻、動畫、圖片等于一體，總容量只有幾十兆；④訪問途經多樣化?？赏ㄟ^多種終端訪問，實現移動性學習。微課不是單純的學習資源，而是通過學習資源承載的教學服務，具有快餐化、簡單化、實用化、多樣化、聚焦化、智能化等多種特點，便于學生個別化的選擇教學資源。

3微課在教學中的應用和優勢

信息化資源建設與共享是科學推進教育信息化加速發展的基礎性工作和關鍵環節[5]。目前，微課已成為當前我國教育信息化資源建設的重點和熱點。通過微課教學模式的使用，有以下優勢：

3.1使用微課教學，能夠激發學生的學習興趣

微課的核心組成內容是課堂教學視頻，并以其為主線統領教學設計。教學使用的多媒體素材集視頻、圖像、聲音、PPT于一體，全面呈現多媒體技術的運用，且畫面設計優美，內容安排得當，節奏把控準確，交互性強。如此豐富的教學資源，可進一步調動學生學習的積極性，激發其學習興趣，提高學習效果。

3.2針對教學的重點和難點開展微課教學，提高教學效果

微課不可能像正常課堂那樣進行大容量的教學，而是在有限的短時間內完成教學任務，必須精選課題內容[6]。微課是針對某個小知識點或具體問題解決的小型化、針對性教學，不是單純的學習資源，而是通過學習資源承載的教學服務，既有別于傳統單一的教學課例、教學課件、教學設計、教學反思等資源類型，又是在其基礎上繼承和發展起來的一種新型教學資源；既要做好教學思路設計，包括如何講解，如何使用標本、模型和圖片，如何運用各種計算機軟件提供的動畫展示、強調展示、路徑展示、字幕展示，等，又要對微課內容由進行策劃、創作，將學科教學重點、難點按教學大綱的要求和學生學習進度以及學習體系的需求，制成一個個微小視頻上傳到教師微課資源管理平臺，方便網絡課程建設和使用，提高教師課堂教學。例如：牙周組織中牙齦固有層中膠原纖維的方向排列有五組，即齦牙組、牙槽齦組、環行組、牙骨膜組、越隔組；牙周組織中牙周膜主纖維的分布也有五組，即牙槽嵴組、水平組、斜行組、根尖組、根間組。以上兩個知識點既是教學的重點也是教學的難點，在微課教學中，將這兩部分知識放在一起講解作為一個小專題，配以切片圖、動畫演示、比較表格以及相應的隨堂測試題等(如圖1所示)。通過對學生教學應用檢測和學生的評價反饋表明，微課教學效果良好，學生能更加深入、快速地接受容易混淆的知識。對改變學生學習態度、培養自學能力、提高教學效果等方面起到了積極的促進作用。

3.3根據學生特點，使用分層教學

20世紀30年代初，原蘇聯教育家維果茨基在闡述教學與發展之間關系的時候首先提出了“最近發展期”的概念。他認為：每個學生都存在著兩種發展水平，一是現有水平，二是潛在水平，它們之間的區域被稱為“最近發展區”。教學只有從這兩種水平的個體差異出發，把最近發展區轉化為現有發展水平，并不斷創造出更高水平的最近發展區，才能促進學生的發展。從這一理論基礎出發，不斷形成分層教學體系結構。分層教學就是教師根據學生現有的知識、能力水平和潛力傾向把學生科學地分成幾組各自水平相近的群體并區別對待，這些群體在教師恰當的分層策略和相互作用中得到最好的發展和提高，這在一定程度上克服了傳統班級授課制的缺陷，使學生能夠獲得自己想要的知識[7]。教學活動的中心是學生，倡導以學生為主體，教師為主導的教學方法。微課教學目標明確，內容選取符合教學實際，針對性強，相對完整；教學過程充分體現了教師的主導作用和學生的主體作用，同時又關注個性差異，且教學效果反饋及時，教學特色鮮明，優于傳統課堂教學能較好地完成教學目標，體現信息技術與學科教學整合對提高教學質量的作用。教師在教學前，要根據學生的專業、層次和知識儲備，對學生進行分層教學，播放相應的教學資源。例如：對于口腔頜面部腫瘤，針對不同專業的學生，在講解的深度和廣度上就可以做適當的調整，以滿足不同學生的需求。和傳統課程體系結構相比，分層教學具有更強的針對性，更適合不同水平層次學生的要求。有助于培養學生學會學習，有利于培養學生的創新精神，有利于學生個性和潛能的發展，增強了學生自主學習的能力，提高了學習的主動性。從學生滿意度方面來看，實施分層教學既可滿足高水平層次學生的求知欲，又能解決低水平學生的問題，使學生的滿意度得到提高。

3.4以微課教學為契機，提高教師的教學水平

微課教學是一種新的教學方式，對于教師而言也面臨著一個新的挑戰。同時，微課對教師也是一個學習的過程，是教師成長的一種新途徑?，F代教學觀要求教學方法和教學手段的改革，教師在制作微課視頻的過程中，根據教育教學規律和學生的現狀以及學生反饋的問題，不斷思考自己在教學中的不足和問題并尋找解決問題的方法和途徑，這也是對自己教學實踐經驗的總結，有助于促進教師再學習，提高教學水平和能力。

3.5通過微課教學平臺，促進同行教師交流

篇4

【關鍵詞】 3-D打?。?全膝關節置換； 臨床應用

3-D打印技術，是以計算機三維設計模型為藍本，通過軟件分層離散和數控成型系統，利用激光束、熱熔噴嘴等方式將金屬粉末、陶瓷粉末、塑料、細胞組織等特殊材料進行逐層堆積黏結，最終疊加成型，制造出實體產品。最早起源于19世紀末的美國，隨著智能化的發展，3-D打印技術逐步成熟，并應用于各行業，影響著人們的生活。近年來，3-D技術應用于醫學行業有廣泛的報道，蘇格蘭科學家 Faulkner-Jones等利用細胞打印出人造肝臟組織[1]。本院將3-D打印技術運用于全膝關節置換，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者，男3例，女3例，68～81歲，平均74.6歲。納入標準：（1）符合骨關節炎診斷標準。（2）所有病例手術前均全面體檢及輔助檢查，并經1位資深主任醫師手術治療，手術后住院2周以上。（3）所有骨關節炎病例均為Holden Ⅳ級病例（即嚴重硬化、關節間隙消失）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前行關節X線片、膝關節CT掃描。術前有內科疾病的請相關內科科室會診、治療。待病情平穩，無明顯手術禁忌證時進行手術。

1.2.2 方法 CT掃描范圍：包括髖關節、膝關節、踝關節。所需的解剖結構包括：獲得軸向平面的所有切片髖關節影像（髂前上棘至恥骨聯合）；膝關節影像（膝關節上下100 mm，包括脛骨結節附著的髕韌帶）；踝影像（踝關節以下至跟骨中央）。切片厚度和間距：建議軸向平面切片1.25 mm×1.25 mm或1 mm×1 mm，當需要增加層厚時，層厚不得低于2 mm。視野（FOV）使用同一的視野，在掃描過程中不要改變，需要仔細對準腿以獲得股骨頭、膝關節和踝。切片時，不要隨意改變X和Y軸的坐標原點，即所有CT切面具有同一個坐標系，數據格式：DICOM，CT設備通用格式。圖像通過計算機建模軟件（CAD）建模，再將建成的三維模型“分區”成逐層的截面，后通過成快速成型文件格式STL將三維數字化模型輸入3-D打印機。打印機將打印出膝關節模型，術前根據模型畸形的矯正程度，假體安放位置評估、模擬操作，并制定合適的假體。本文對患者左腿手術進行股骨假體設計及脛骨假體設計。術中根據術前測量截骨量進行截骨，并安放定制的假體，記錄手術時間及假體的匹配度。

1.3 術后處理 術后3 d使用抗生素預防切口感染，術后24～48 h拔除引流管，3 d后下床行膝關節功能鍛煉。

2 結果

患者平均手術時間為45 min，較過去減少；出血量減少；下床時間為術后3 d，術中假體使用與術前定制假體匹配，截骨及假體放置均一次成功。隨訪3個月～1年，未出現關節感染、假體松動現象?；颊呦リP節HSS評分均大于85分，屈伸活動功能好，改善明顯。

3 討論

3.1 3-D打印技術的原理 3-D打印技術是一種數字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料，通過逐層打印的方式來構造物體的技術。其基本原理為：（1）設計過程：首先通過計算機建模軟件（CAD）建模，再將建成的三維模型“分區”成逐層的截面，后通過成快速成型文件格式STL將三維數字化模型輸入3-D打印機。（2）打印過程：打印機通過讀取文件中的橫截面信息，用液體狀、粉狀或片狀的材料利用激光束或熱熔噴嘴等方式，在平面方向X-Y方向黏結成截面形狀，然后在Z坐標方向將各層截面進行逐層疊加，粘合起來從而制造出一個實體。與傳統的“切削去除”材料方法（如3-D雕刻）不同，3-D打印采用“逐層增加”材料的方式來制作三維實體[2]。

3.2 3-D打印技術在外科中的應用 3-D打印技術作為一種新發展的技術，發展迅速，目前已在工業制造、生物醫療等得到了長足發展，并取得了一定的成效，近年來已逐漸應用于骨科領域，完善了骨科復雜手術的術前準備，使手術由復雜變簡單化。它通過采集術前CT、X線等影像數據，經過CAD計算機軟件處理，輸入快速成型機器，制成實體硬組織一致的模型，有助于術前準確了解硬組織的細微解剖結構及病變與周圍結構的關系，提示截骨線、骨塊移動的位置信息等，起到指導手術的作用[3]。在口腔頜面部應用上，Levine等[4]將該技術應用于下頜骨重建術、正頜手術、頜面部創傷修復和顳頜關節重建術等70余例手術，取得良好的重建及手術效果。Mazzoni等[5]通過打印導板，術前模擬引導手術，并在術前及術后和CT影像進行手術的傳統術中下頜骨4個解剖位點（髁突外側點、下頜骨正中點、下頜骨牙弓曲度和髁突空間位置）進行術中具置與術前規劃的偏差，認為在導板引導下的個性化骨板植入術可大大縮短手術時間，提高手術精確性，尤為在髁突空間位置和下頜骨牙弓曲度作用明顯。將該技術應用于脊柱及復雜骨盆手術應用研究方面，有報道取得良好的手術效果。Guarino 等[6]將3-D打印技術應用于10例小兒脊柱側凸及3例復雜骨盆骨折，結果表明該技術提高復雜骨盆骨折分類的準確性及椎弓根釘植入的準確性，減少醫源性脊髓損傷幾率，并縮短手術時間。Sun等[7]分別將3-D打印技術應用于骨盆腫瘤患者，在打印的骨盆模型上切除半骨盆，然后設計個性化人工半骨盆假體，取得了滿意臨床效果。而在一些特異性高的手術上，3-D打印技術不僅可以模擬骨骼實體，還可以根據手術要求制備個體化手術器械。Lee等[8]應用該技術制備了個體化股骨假體和股骨髓腔導向器，使手術更精準，成功為2例石骨癥患者施行人工全髖關節置換術。在關節外科應用上，3-D打印技術因其可以為患者“量身定制”個體化模型，使關節置換中假體型號的選擇、假體安放位置的準確性以及畸形的矯正程度等技術難題得到解決。這使得關節嚴重畸形、軟組織嚴重攣縮的患者的術前手術方案的制定簡單化、準確化，從而提高關節外科復雜高難度手術的成功率，使手術更精確、更安全。Won等[9]報道利用該技術成功為21例髖關節嚴重畸形患者制定手術方案術中明顯縮短了手術時間、出血量，術后影像學提示假體匹配良好。Sciberras等[10]首次將該技術應用于1例復雜髖關節翻修術，根據3-D打印技術制作的假體，進行詳細的術前評估和模擬操作，手術獲得了成功。He等[11]利用3-D打印技術制備了半膝關節和人工骨模具，分別通過快速鑄造和粉末燒結成型技術制備出個體化鈦鋁合金半膝關節和多孔生物陶瓷人工骨，并將組裝后的復合半膝關節假體植入患者體內，術后隨訪表明該復合半膝關節假體與周圍組織、骨骼匹配良好，并且具有足夠的機械強度。

本院應用3-D打印技術應用于全膝關節表面置換術，有利于制定最佳手術方案，指導開展個體化關節外科手術，術前有效確定植入物的類型、大小和位置，使手術操作更精準，手術一次性完成，減少了操作、術中使用工具數量，從而減少了手術時間，取得了良好的臨床療效。這與報道的臨床實踐相符合[12]。

3.3 3-D打印技術目前存在的缺點 3-D打印技術可以將抽象的三維數字模型轉變成為直觀、立體的實物模型，降低了高難度手術的術前準備、減少了手術時間、提高了手術的成功率，作為一項革命性的新技術，其顛覆了傳統醫療模式。但3-D打印目前仍然存在使用上的缺點。（1）因該項技術尚未得到廣泛推廣，3-D打印的使用費用高，包括3-D打印設備的購置、運行，打印材料及相關專業人員費用，大多數患者不能承擔其費用，在部分地區僅用于醫學研究。（2）打印材料不能滿足臨床醫學的需求。目前大多打印的假體因其材料使用有限，不具有生物相容性、可降解性，大多僅用于模型供術前準備，而不是作為實體安放于體內。（3）3-D技術因打印模型的個體化，使得在打印部分要求較高的模型時，耗時時間較長，且該項技術要求院內學科合作，這使得急診手術在3-D打印技術中不占優勢。

3.4 3-D打印技術在關節外科應用中的展望 盡管3-D打印在目前存在部分缺點，但其在未來關節外科發展中必會起到決定性的作用。目前在生物醫學領域，3-D打印技術已被應用于器官模型的制造與手術分析策劃、個性化組織工程支架材料和假體植入物的制造，以及細胞或組織打印等方面[13]。3-D打印技術被廣泛應用于組織工程骨和軟骨研究領域，在關節外科修復重建領域展示了良好的應用。采用3-D打印技術制備的組織工程支架材料不僅具有與缺損組織相匹配的解剖外形，同時也具有滿足細胞黏附、增殖的內部三維多孔結構[14]。Billiet等[15]應用該技術輔以微米、納米技術，可根據需要設定特定的孔隙率、交聯，顯著提高支架的生物學及力學性能，使其有利于細胞黏附、增殖、分化，從而促進骨組織生長及骨折愈合等。Lee等[16]和Woodfield等[17]將3-D打印的骨軟骨支架應用于動物實體，取得良好的效果。Xu等[18]利用靜電紡絲和噴墨打印相結合的方法制作組織工程軟骨。將活細胞和支架材料一同打印是3-D打印技術在關節外科基礎研究領域應用的進步性標志，但如何實現細胞在支架內按照預制組織結構進行精準分布、如何構建營養通道血管、如何提高打印組織的機械性能等，都是未來研究方向[18]。隨著3-D打印技術的不斷發展，自體“生物型人工關節”將在未來成為可能。

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篇5

1CT三維重建技術

三維重建技術是指利用二維投影恢復生物體組織結構三維信息（形狀等）的數字過程和計算技術，基本原理是將計算機掃描完成后的CT二維圖像數據信息利用相關軟件處理重建完成后，可獲得三維立體圖像。在人體二維影像信息的獲得和處理上，普通X線及二維CT獲得的圖像都是平面的，無法獲得三維的效果，因此不能進行三維重建。MRI雖對軟組織有高度的選擇性，但其成像的結果易受其他因素的影響而失真，且費用較高。利用計算機將二維圖像信息通過逆向工程及相關軟件獲得的三維圖像在外觀及結構上可獲得較高的真實感，還可任意旋轉及切割，從任意角度和方式觀察。對于頜面骨折可以直觀地了解骨折的斷端、部位、范圍、程度、骨折端的移位情況及與周圍解剖結構的關系等[3-4]。三維重建技術在模型上模擬手術過程，如設計截骨線、安置個性化假體及模擬術后效果發揮重要的作用，還可對手術后的效果進行定量療效評價[5]。

此外，在三維重建技術基礎上結合運用快速成型技術制作的三維模型，為準確了解和掌握病情及制定合理的手術治療計劃提供了極為重要的依據[6]。

2CT三維重建技術在頜面整形中的應用

2.1 鼻美容整形：在亞洲鼻整形手術是最流行的整容手術之一，高挺的鼻子能提升氣質，使面部輪廓更有立體感。而鼻整形外科手術成功的必要條件是對鼻部解剖要有精確明了的認識。以往對鼻部解剖的了解大都借助于二維CT平掃，觀察鼻部解剖的整體結構，難以看清鼻內部解剖結構及其之間的空間關系。鑒于此，Vartanion等[7]通過采集頭顱CT橫截面解剖數據，進行三維重建，得到的三維圖像能清晰地看到鼻中隔、大翼軟骨、小翼軟骨、鼻骨及軟組織，還能觀察到鼻部與周圍組織解剖的空間關系，為整形醫生術前準備及手術方案的選擇提供了依據。此外，三維重建技術還可對鼻翼軟骨進行定量分析。Friedman等[8]在鼻翼整形手術的術前分析和手術方法上利用三維重建技術對側翼軟骨進行定量分析，并重建鼻尖三維立體圖像，糾正鼻翼畸形，獲得良好效果。烏云等[9]研究表明利用三維CT重建技術得到的鼻外形立體圖像，可測量鼻假體與鼻高基點、鼻背寬點、鼻尖點、鼻小柱基點、鼻梁長度的起點等美學指標的關系與貼合度，進行手術設計和術后效果的模擬，提高了手術的效果。對于短鼻、鼻根低平的鼻整形手術，硅膠假體置入被認為是最好的整容效果[10]。隆鼻手術的關鍵是鼻假體的雕刻[11]，假體的雕刻直接影響隆鼻的效果。劉育風等[12]對10例硅膠假體隆鼻術后的就醫者采用鼻部斷層掃描及三維重建的方法評估隆鼻術后效果評估，結果表明假體的雕刻與術后的美容效果和并發癥直接相關。另一方面，由于醫師在術前根據患者的面型、氣質以及與患者的溝通來選定假體的類型，繼而在手術臺上進行雕刻，帶有較強的主觀性，難以達到最佳效果。而在三維模型上模擬手術過程，觀察術后效果，有利于術前醫患溝通。張路等[13]利用三維重建和RP技術制備具有個性化形態的鼻假體，其各項形態指標均達到設計要求。朱明等[14]利用激光三維掃描和CT掃描技術，獲得隆鼻個性化假體所需的三維信息結果并進行擬合，結果顯示激光三維掃描可以體現患者面部細微結構，是真正意義上的軟組織三維重建。

2.2 鼻骨骨折整形：頜面部鼻骨骨質菲薄，外傷時最容易發生骨折及繼發畸形等。鼻部外傷后不僅影響面容,而且患者在生理、心理上都受到較大的壓力，一旦發生骨折,都希望盡可能地恢復其原有的外貌[15]。鼻骨骨折時早期若能得到及時正確的治療，能有效降低鼻骨骨折引起的繼發鼻畸形[16]。因此，要求醫生除了有扎實的解剖基礎和豐富的臨床經驗外，還需借助于X線診斷及CT等輔助診斷及治療。由于外傷后軟組織腫脹使X線片骨折影像模糊，影響診斷結果的準確性。Ashoor等[17]分析了86例鼻骨骨折患者的X線片，結果發現30%的結果為陰性。孟繁杰等[18]分析回顧了32例鼻骨骨折患者的臨床資料，表明利用三維重建技術重建鼻骨骨折圖像，能清楚地觀察到鼻骨骨折的情況及鄰近骨結構骨折征，及時復位治療，結果全部患者復位成功，獲得滿意效果。對于復合性骨折及骨折端移位、成角、甚至相互重疊,CT三維重建能清晰、直觀地顯示骨折的全貌及空間結構[19]。Vanner等[20]運用三維CT對鼻骨及上頜骨額突等骨折部位及脫位情況進行重建，得到圖像可進行任意方向旋轉觀察，有豐富的立體感，對手術方案的制定可提供很重要的幫助。王佩華等[21]對鼻外傷引起的畸形術前利用三維重建技術獲得鼻骨三維圖像，能直觀和客觀地反映畸形程度，以制訂手術方案，術后鼻外形改善滿意。

2.3 下頜骨整形：對于外傷引起的下頜骨骨折，三維CT重建能立體、多方位地顯示骨折部位、范圍、移位情況及缺損范圍，為選擇合理有效的治療方案提供良好的依據。下頜角肥大整形術是經典的面部改型手術，術中截骨線的設計和截骨量的測定是手術成功的關鍵。通過CT重建下頜骨的三維模型，并模擬截骨手術過程和術后效果[22-23]，為下頜角截骨整形的術前設計及術中截骨地位提供依據[24]。Metzger等[25]證實計算機輔助外科術前模擬與術后實際的差別在0.89～1.784mm，所有患者對其術后結果表示滿意。薛惠玲等[26]通過對5例下頜角肥大患者進行CT三維重建表明，建立的立體空間的實際關系通過三維空間的距離角度測量，精確地劃出需要切除的下頜角肥大部分，幫助臨床醫生精確地設計手術切割位置，提高手術成功率，有推廣價值。劉昕等[27]運用三維CT重建技術對患者頭面部骨性及軟組織重建，比較患者截骨前與截骨后半年的面部幾何特征指標，并精確計算出面部幾何特征指標的差值，結果表明術后患者骨性與軟組織下頜角間寬減少，雙側下頜角角度均增加，手術的精度得到提高，降低了手術風險并且提高了美學效果。在三維重建技術基礎上結合快速成型技術運用與三維頭模的制作，可仿制出顱骨的細微形態和中空結構，較磨制出的頭模更具真實感[28]。曹川等[29]根據術前CT測定的下頜骨三維圖像結合激光快速原型技術，采用選區激光粉末材料澆鑄加工生成下頜骨的三維模型，結果患者下頜骨的快速成型技術模型直觀反映了下頜角肥大的形態和程度，取得了良好的手術效果。焦培峰等[30]根據CT數據構建術前、術后及模擬手術的下頜角三維模型，通過測量各模型下頜角的多項參數，來評價手術模擬的效果。結果顯示：模擬手術在下頜角角度、下頜支寬度和截骨量等的測量值上與實際測量值基本相符。面部軟組織對面部輪廓起支持作用，是構成面部特征的直接因素。利用三位重建技術重建的整個頭部三維圖像清晰，除眼球位置不能顯示外，鼻、眼、耳廓輪廓及面、頰、顴部形態清晰，正常的耳廓區及缺損區解剖形態清晰，皮膚表面及皮紋質地清晰光滑，自然連續，臺階不十分明顯[31]。三維重建同樣也可以對頜面部軟組織的缺損進行重建，對患者面型的恢復更有積極的作用。Teschner 等[32]利用斷層掃描在頭面非線性骨折中的應用，以三維圖像技術對面部外傷缺損的患者進行骨折的虛擬復位并對軟組織進行修復。對于由頜骨先天發育不全或頜骨腫瘤及骨折引起的牙頜面畸形整形，通過三維重建可清晰顯示牙頜關系的變化。張雅萍等[33]在探討多層螺旋CT不同重建技術在口腔頜面正畸的應用，研究結果表明CT三維重建技術能更清楚地顯現出牙齒之間的立體關系，可以更生動、更直觀的牙列畸形，進行三維立體測量，有利于正畸方案的制定，提高正畸效果。張小為等[34]將CT三維重建技術與快速成型技術相結合治療偏頜畸形，在模型上進行設計及模擬手術過程，使手術到達精準、安全的效果。

2.4 顴骨顴弓整形： 在中國傳統審美觀中一直以瓜子臉型為美，對于高顴骨面型者，顴骨顴弓縮小整形術受到想改變臉型者的歡迎[35]。骨顯影方面，三維CT重建技術可以從不同角度觀察顴骨的情況，直接測量顴弓的長度和顴弓的厚度，模擬截骨后圖像，估計手術后效果，從而制訂合理的手術方案。Hee Young Lee等[36]在研究顴骨縮小整形術中表明可以在三維重建圖像上定位截骨線，并在皮膚面上做標記，還可在三維重建圖像上模擬器械進入的角度，以減少在盲視下引起組織不必要的損傷。費軍等[37]運用MSCT三維重建技術很好地顯示顴弓的三維立體解剖結構，清晰地觀察到了顴骨或顴弓的骨性標志，并在圖像上模擬截骨后效果，結果顯示術后顴弓的外形與術前模擬所得圖像基本相似。Metzger等[38]的研究證實，計算機輔助外科技術的術前模擬與術后的實際差0.890～1.784mm，所以患者對術后效果均滿意。等[39]在顴骨不對稱畸形中運用三維重建及模擬技術，以健側為對照，按鏡像關系對稱變換到患側，精確計算去骨量，選擇最合適的手術方式，術后患者面型改善明顯，對稱性提高。對于顴骨骨折，三維重建技術可以清晰顯示骨折線、顴骨與顴弓情況及顴骨與周圍組織的關系。李偉忠等[40]對顴上頜骨骨折畸形患者進行三維重建圖像，采用激光快速自動成形機進行模擬成形并模擬手術復位，為虛擬手術到臨床操作起到了非常適應的橋梁作用，可以前瞻性地確定理想的手術效果與實際操作中的差距及評價整復效果。

2.5 顱骨缺損整形：顱骨缺損整形大部分選擇在二期完成， 一期手術以挽救生命為主。由于外傷導致的顱骨缺損繼發畸形高達70%[41]，不僅影響患者的美觀及外形，還給患者帶來嚴重的后遺癥。楊斌等[42-44]對顱骨缺損的研究表明利用三維重建不僅能準確定位骨骼缺損部位，而且能精確測量骨骼缺損的面積大小及骨骼缺損的體積。根據健側顱骨的數據三維重建塑形患側鈦網，其外形與健側顱骨完全一致，達到顱骨生理解剖，對稱美觀。對于大面積的顱骨缺損修復整形，應用三維重建技術可有效減少術后并發癥，提高修復效果[45]。Joffe等[46]對148例顱骨缺損患者術前行計算機三維鈦網成形術,觀察鈦網尺寸的準確度、顱骨缺損的曲率恢復度及美觀程度認為:98%的患者雙側完全對稱,塑形好,恢復良好,療效顯著。歸來等[47]利用三維重建技術和快速自動成型技術,采用醫用鈦預制成個性化鈦植入體修復顱骨缺損,效果良好，可推廣應用。夏成德等[48]采用電子束三維CT成像技術和快速自動成型技術，將醫用鈦合金預制成個性化鈦植入體，完成4例大面積顱骨缺損的修補，對稱性好，效果滿意。林友成等[49]采用三維重塑形鈦網進行顱骨修復，結果完全達到生理解剖修復，外觀對稱美觀，而且明顯降低并發癥及縮短手術時間。

3小結

CT三維重建技術應用于整形外科領域日趨成熟，應用范圍包括手術設計、術后預測和療效評價等方面，能直觀和立體顯示機體組織三維解剖結構及其相互關系，手術效果也逐漸提高。然而，三維螺旋CT重建技術仍有很多不足，在今后的研究中需不斷改進：①由于存在骨偽影，輕微且無移位的骨折難以分辨；②不能完全去除金屬偽影，使有金屬義齒或頜骨內金屬支架患者的三維CT圖像受到干擾[50]；③對關節運動尚不能做動態三維顯像分析；④對組織結構不能進行細致的分層顯示，如從面部皮膚、皮下淺筋膜、面淺部血管神經等逐層顯示，以便于對病變準確定位及作三維手術模擬等；⑤鈦網三維重建塑形價格比較貴。隨著現代醫學科學技術的發展，三維螺旋CT重建技術在頜面外科領域，甚至在整形外科其他領域如整形及軟組織擴張等方面發揮著重要的作用。

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篇6

【摘要】 目的 總結自體骨髓干細胞移植治療74例肝硬化患者的護理體會，探索自體骨髓干細胞移植治療74例肝硬化患者的護理方法，以提高護理水平和治療效果。方法 對74例肝硬化患者進行有效的移植前護理，移植中護理，移植后護理，制訂一系列的護理計劃，實施有效的護理措施。結果 自體骨髓干細胞移植的74例患者手術順利進行，肝功能明顯改善，病情好轉出院。結論 有效的護理措施能使肝硬化患者對自體骨髓干細胞移植這種治療方法知情充分，保持平和的心態，做好移植前的護理，移植中的護理，移植后的護理是自體骨髓干細胞移植順利進行的重要保障。

【關鍵詞】 自體骨髓干細胞移植 肝硬化 護理

【Abstract】 Autologous bone marrow stem cell transplantation for treatment of 74 patients with liver cirrhosis patient care experience， exploring autologous bone marrow stem cell transplantation for treatment of 74 patients with liver cirrhosis patient care approach to improve the standard of care and treatment. Methods: 74 patients with cirrhosis before transplantation for effective care， transplant care，after the transplant care， establish a set of care plan， the implementation of effective interventions. Results: Autologous bone marrow stem cell transplantation surgery was uneventful for 74 patients， liver function improved， his condition improved and discharged. Conclusion: The effective nursing measures to enable patients with cirrhosis of the autologous bone marrow stem cell transplantation in the full knowledge of this treatment， peace of mind， good care before transplantation， transplant care， care after the transplant is autologous bone marrow stem cell transplantation successfully be an important protection.

【Key words】 Autologous bone marrow stem cell transplantation liver cirrhosis nursing

干細胞移植是當今世上最前沿，最熱門的醫療新技術之一。干細胞具有分化成各種不同細胞類型的能力[1]，應用其治療的生物學原理是其具有細胞定向分化[2]，它可以分化成多種成熟細胞如神經細胞，心肌細胞，肝細胞[3]。把相應的肝細胞移植到病患器官，可以有效促進受損器官組織的恢復，其獨特的療效是目前傳統治療方法及藥物不可比擬的。目前應用骨髓血（BM），臍帶血（CM）及外周血作為HBC來源，唐小鵬等[4]姚娟等[5]曾以干細胞移植治療重癥肝炎，肝硬化患者是肝功能得以明顯改善，不管是自體干細胞移植還是異體干細胞移植，移植前需預處理[6]。我院自2009年4月——2011年3月開展以骨髓血為干細胞來源采取有效護理成功的為74例肝硬化患者進行干細胞移植取得良好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年4月—2011年3月在我院進行自體骨髓干細胞移植的患者74例，其中男性57例，年齡20 —71歲，女性17例，年齡32—61歲；其中乙肝后肝硬化 63例，丙肝后肝硬化3例，酒精性肝硬化8例。

1.2 方法 將骨髓血（約200mL）分離提取干細胞。具體如下：先將骨髓血與A試劑按比例配制；后將B試劑和A試劑與骨髓血的混合液按比例配制，將混合液放置30min或更長時間分層；下面準備離心，離心前應先機器先預熱10—15min，調試機器處于良好狀態，經過4次離心后，就可以分離出干細胞（整個過程需45min），少許送檢驗科，其余的送放射科導管室，當干細胞數量可達1*10＾9/L后可通過微創導管將干細胞注入肝動脈?；颊哂诜派淇茖Ч苁疫M行自體骨髓干細胞移植，常規局麻下經皮股動脈穿刺，數字化X線透視下通過導絲引導將RH肝管插到肝固有動脈經造影顯示導管到達肝固有動脈后，將采集到的干細胞緩慢注入肝固有動脈，時間20—30min治療結束后拔出導管，用沙袋或鹽袋加壓包扎股動脈穿刺處，送回病房觀察，囑其絕對臥床休息24小時，患側肢體制動。

2 護理

2.1 自體骨髓干細胞移植前的護理

2.1.1 心理護理 做好患者的心里護理是保證手術成功的關鍵，自體骨髓干細胞移植治療肝硬化是一項新技術，患者及家屬對 此缺乏認識，存在恐懼及顧慮。一方面他們懼怕手術帶來的不定和危險性。另一方面懷疑這項技術的治療效果。因此，許多患者顧慮重重，為解除患者疑慮，順利實施手術，耐心細致的心理護理是必要的。我們采取了一下的護理措施[7]：

（1）主動與患者溝通，運用有效的交流技巧，鼓勵患者說出自己內心最真實的想法，了解患者焦慮的直接原因，及時提供相關的幫助。（2）與醫生密切配合，耐心的向患者及家屬說明病情，手術方式、手術風險小、費用低、手術簡單、安全及有利與患者治療與護理的信息。（3）向患者及家屬解釋不良的情緒會降低機體的抵抗力，影響手術治療的效果；反之樂觀的情緒主動配合會提高手術治療的效果。（4）指導患者使用放松療法：看書，聽音樂，聊天，想以一些開心的事情等。（5）如病房中有同種手術的病人，可現身說法，鼓勵患者，增強其信心。

2.1.2 術前準備 完善各項檢查，全面了解病人情況，雙側腹股溝備皮，做碘過敏皮試，訓練患者床上大小便，術前晚保證充足的休息及睡眠，術前6h禁食水并囑其排空小便，建立靜脈通道，以便術中用藥，予以心電監護及吸氧，根據手術要求備好所需材料及急救用品，并將急救用品隨時處于備用狀態。

2.1.3 飲食護理 肝硬化患者由于合成蛋白功能低下，厭食引起氨基酸攝入不足導致低蛋白血癥，不利于肝細胞的修復，容易出現免疫功能低下，腹水，感染等癥狀。高熱量的供給有利于肝細胞的修復，因此應知道患者食高熱量，高維生素，適量蛋白，易消化的清淡食物，禁食油膩及生冷硬的食物。

2.2 自體骨髓干細胞移植中的護理

2.2.1 常規護理 ：患者進入手術室，護士應熱情、親切，以穩定其緊張情緒，采集干細胞前應將患者置于合適的，一般是俯臥位，在骨突起處墊軟枕，以防壓瘡，將手術間的溫度及濕度調至適宜，溫度：20—24攝氏度，濕度：40%—60%，注意保暖，必要時加棉被，禁用熱水袋。

2.2.2 干細胞采集配合要點：為了保證干細胞的成活率，需多次多部位操作，要合理選擇注射點，盡量避免與陳舊點重復。采集的骨髓干細胞要輕拿輕放，避免擠壓，及時充分的混勻，確保無血凝塊，注射器針頭要大小適宜，以免注射時損傷干細胞，降低移植的成活率。因為患者是俯臥位，所以采集中要注意監測患者的呼吸，血氧飽和度，不時詢問患者的情況，如有不適立即報告醫生。采集結束后用敷料包扎穿刺點，協助患者平臥15—20min。

2.2.3 術中護理：接患者入導管室，協助患者平臥在導管床上，心電監護、吸氧，告知術中注意事項。在介入治療的過程中通過交談的方式分散其注意力，減少緊張情緒。在行造影注射過程中，患者偶有發熱及上腹部疼痛的感覺，此時應告訴患者那是正常反應，避免加重緊張心理。但若出現較明顯的心慌，氣短等癥狀，應注意是否為造影劑過敏所致，應及時觀察呼吸、血壓、脈搏、氧飽和度等生命體征，發現異常及時報告醫生[8]。術后穿刺部位加壓包扎。

2.3 自體骨髓干細胞移植后的護理

2.3.1 病情觀察 患者返回病房后需臥床休息，心電監護，吸氧穿刺側肢體應嚴格制動24h，嚴密觀察神志及生命體征的變化，有無腹痛，腹脹，頭昏，心慌，惡心、出冷汗等不適及監測肝功能的變化，觀察患者雙側足背動脈搏動情況及術側肢體遠端皮膚顏色、溫度，注意有無疼痛、麻木，并與術前對照，30—60min記錄一次病情；還有自體骨髓干細胞分離液輸注后不良反應的觀察：觀察患者是否出現寒戰及發熱，以及全身或局部的蕁麻疹，發癢，哮喘，呼吸困難，水腫等表現，如出現異常應立即通知醫生。

2.3.2 穿刺部位的觀察及護理 由于肝硬化患者存在不同程度的凝血功能的障礙，股動脈穿刺后更容易出血，因此移植后需用0.75—1KG鹽袋或沙袋加壓包扎8—12h。囑患者盡可能平臥，禁止下床活動，嚴密觀察穿刺部位敷料有無滲血或是否有皮下血腫形成，如有出血，需立即更換敷料，并按壓穿刺點15—20min，待出血停止后重新加壓包扎，大小便時盡量避免污染敷料，如有污染，需立即更換，常規每天換藥一次。

2.3.3 預防感染 本組病患中大部分有病毒性肝炎病史，護理操作中應嚴格消毒隔離制度，做好個人防護，凡是接觸病人的體液，血液時均需帶手套，嚴防刺傷自己?；颊哂煤蟮睦鞲腥拘詮U物處理，用1%消毒靈濕式清潔墻壁和地板，然后再用紫外線消毒30—60min。

2.3.4 預防并發癥的護理（1）發熱 術后4例病人出現發熱，體溫在38.5—39.2攝氏度左右，經物理降溫及藥物治療后降至正常。對于發熱病人，隨時注意體溫的變化，以便及時處理。（2）惡心 術后1例病人出現惡心，常規鹽酸甲氧氯普安10mg肌注或格拉斯瓊3mg靜推，向患者及家屬耐心解釋發生惡心的原因，消除其緊張情緒。（3）腹水 肝硬化患者抵抗力低，容易感染，應加強基礎護理，保持皮膚和口腔的清潔，保證足夠的休息及睡眠，限制水鈉的攝入。指導患者了解腹水形成的原因和加重因素，學會自我測腹圍，體重，記尿量，密切觀察腹水的變化情況，監測生命體征及24h出入量的變化。

2.3.5 出院指導 常規的健康指導：幫助患者及家屬掌握本病的相關知識及自我護理方法：保障足夠的休息與睡眠，生活起居有規律；注意保暖和個人衛生，預防感染；遵循飲食治療原則（高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食）和計劃，合理安排食譜；遵醫囑用藥。重點強調術后隨訪，告知患者隨訪時間、地點，術后1月、2月、3月、6月，半年后每3個月肝膽外科門診隨訪，并復查肝功、血常規、凝血功能、AFP，上腹部彩超，以便了解患者服藥及病情好轉情況。

3 結果

74例肝硬化患者愉快的接受自體骨髓干細胞移植手術，手術順利，術后4例發熱、1例惡心，肝功能都明顯改善，均病情好轉出院。

4 討論

自體骨髓干細胞是肝細胞的重要肝外來源，在肝臟內環境中干細胞分化為肝細胞和膽管細胞，參與肝細胞的修復與重構，從而達到改善肝功能的目的[9] 。肝硬化是肝細胞變性壞死，結節性再生，彌漫性結締組織增生，假小葉的形成導致肝功能損害，病情兇險，并發癥多。除肝功能嚴重損傷外，主要表現為：上消化道出血、感染、肝性腦病、腹水、原發性肝癌、功能性腎衰竭、電解質及酸堿平衡紊亂等嚴重并發癥，由于疾病的長期折磨，遷延不治，加之自體骨髓干細胞移植治療肝病是一項新技術，患者對此缺乏了解，均存在不同程度的緊張、焦慮、疑慮等心理負擔。因此，我們在護理此類患者時，從移植前準備，移植中配合，移植后護理這一系列有效的護理，不但增強了患者的自我保護能力，降低了治療費用，而且能使患者保持樂觀向上的心態，積極配合治療。我們體會，做好患者的心里護理，對患者的身心健康，取得患者移植前，移植中，移植后的配合，減少并發癥的發生是非常重要的。目前自體骨髓干細胞移植還不能取代肝移植，但它將為肝硬化患者提供了一條新的治療途徑，此外干細胞移植不存在免疫排斥反應，創傷小，風險小，費用低，而它的原理也簡單，具有良好的應用前景。因此在對自體骨髓干細胞移植患者進行有效的護理，提高治療效果和護理水平，營造了醫患和諧氣氛和人際關系，取得了良好的社會效益和經濟效益，值得在自體骨髓干細胞移植護理中推廣。

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