病案管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫院建立、健全完善的四級病案質量監控組織，保證病案質量監控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。

(一)科室一級病案質量的自我監控

由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫務科、護理部三級病案質量監控

醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監控

病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

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篇2

[關鍵詞]醫院LAN；信息共享；病毒預防

隨著醫院HIS系統的普及，LIS系統及PACS系統的深入，以及醫院電子病歷的推廣，各醫院的信息化建設的投入也開始越來越大，推廣也越來越深，對信息化建設的依賴也越來越強，一個“二甲”醫院，最基本的投入也是HIS系統的建設平臺。而PACS系統和電子病歷系統對系統網絡的帶寬及穩定性的要求就更高些。這時，網絡的安全性與穩定性就顯得尤其重要，PACS系統需要傳遞大量的圖像信息，電子病歷也需要讀取大量的數據信息，網絡的不穩定，會引起信息數據傳遞過程中的丟失和網絡阻塞。因此，提高網絡數據的傳輸率，增強數據共享的安全性和穩定性，也成為醫院網絡管理人員所必須關注的話題。

一、局域網的組成

計算機局域網絡的組成一般有兩種方式，一種是由域所組成的管理方式，這種網絡是由一臺服務器做成域，域具有很高的管理權限，客戶機權限由域所分配，只有域所分配權限的客戶機才能有訪問域，提供登錄ID和密碼，或連接進入域的網絡，訪問網絡中的信息?？蛻魴C對網絡中信息數據的共享與訪問均需得到域服務器的許可才行。這種管理方式，管理較繁鎖。另一種是由工作組所組成的管理方式，這種方式組建的局域網的客戶機相互間都是平等的，都可以即做服務器又做客戶機，數據共享非常方便。目前大多數醫院都是采用這種局域網的組建方式，理由就是組建簡單，只需要把院內的電腦通過交換機連接起來即可。但是這種方式組成的網絡最大的缺點就是安全性不高。

醫院局域網的組建拓撲結構大多可以分為二層結構，內層由核心層或匯聚層組成，指的是數據庫服務器與中心（核心）交接機（路由器），外層為接入層，大多為各樓層的次級交換機與接入的電腦，組成的拓撲結構如下

二、安全分析

2.1軟件本身的設計使數據安全性降低

軟件本身的設計缺限使數據的安全性降低，我們知道數據是存貯在服務器上的，用戶通過錄入用戶ID和密碼，進入系統對數據進行操作，現在有很多的密碼竊取工具針對某些應用軟件的設計漏洞進行安全攻擊，得到用戶的操作權限，從而進行數據的破壞或造成數據流失。

2.2服務區域沒有進行安全防護

醫院網絡系統中的數據快速、便捷的傳遞，在服務區域內若沒有設立防護措施，則有可能同時造成網內計算機病毒的快速傳播。計算機病毒會通過交換機快速傳遞給網絡中的每一臺電腦，輕者使網絡的運行速度變慢，嚴重者會讓整個系統癱瘓，更為嚴重的是數據信息的丟失。

2.3網內用戶安全意識不強

現在有很多的電腦由于工作需要內外網同時使用，例如新農合軟件，在連接外網的同時還需要訪問內網數據（HIS系統數據），這會造成外網的許多木馬、蠕蟲等病毒直接進入內網服務器的機會。還有許多的用戶經常使用移動設備如U盤或移動硬盤來拷貝內網的數據或共享文件，這也造成了外部的數據不經過檢查就進入了院內網，增加了數據不安全的因素，同時也帶來了病毒入侵內網系統的機會。

2.4IP地址沖突

IP地址沖突在局域網中經常會出現，也是網管們最頭疼的問題之一，同一地址段出現IP沖突的計算機，就上不了網，會花費網絡管理員很多的時間和精力會查找、排除。當網內的計算機越多，出現IP地址沖突后，查找有問題的IP就會越困難。

三、安全控制措施

3.1提高工作人員的安全意識及操作水平

對于院內的工作人員尤其是新上崗的人員，首先加強安全意識的培訓，再強化安全知識的培訓，對于操作人員，必須熟練應用醫院HIS系統及其它電腦操作基本常識，還需掌握一些其它應對電腦故障時的處理方法。這項工作是長期的，針對不同的人可以把培訓分成各個級別，比如初級培訓、中級培訓、高級培訓等。

3.2提高局域網內的安全性

（1）對于院內每一個用戶對其訪問網絡的權限進行設定，通過設定系統的組策略，嚴格劃分每位操作人員的等級。

（2）禁用客戶端電腦的可移動設備的端口，如光驅、USB等端口。實踐證明，該策略的實施能有效地減少外界木馬、蠕蟲等病毒對內網的入侵，保證內網數據的安全非常有效。

（3）在必須同時使用內網與外網的電腦上，例如使用新農合軟件的電腦在其進入內網的接口處加裝硬件防火墻，可設定VLAN隔斷兩網的直接連接，還可以設定包過濾規則，有效地減少外網的木馬、蠕蟲等病毒對內網系統軟件的沖擊，減輕外網對內網數據的威脅，高效的保證院內網的數據的安全性與穩定性。

（4）對于核心層交換機，其配置較高，一般都具有QoS、VPN、安全和管理等許多功能，訪問列表（AcessList）是其中一個重要的功能。訪問列表是一些語句的有序集合，它根據網絡中每一個數據包所含信息的內容，決定是否充許其數據包通過該端口。我們可以通過對核心交換機的每個端口設定其訪問列表規則，過濾掉來致終端機的所有低層的DoS攻擊，可保證數據庫服務器的安全性穩定性，從而也保證了整個院內網絡的安全穩定。

（5）封閉網內空閑的IP地址，設定IP地址范圍，最好將IP地址與網卡的MAC地址進行綁定，禁止其它的用戶隨意改動IP地址，最好有一臺專用的DHCP服務器對接入內網的每臺計算機自動分配IP地址及與其MAC進行綁定。

四、病毒防治策略

病毒的入侵對醫院局域網的數據的安全威脅是最大的，其毒性發作時對于網內系統的資源的占用也最多。當終端的某一臺計算機感染病毒后，由于病毒的特性，雖然它只是一小段程序或代碼，但是會很快通過網絡傳遞給網絡中的每一臺計算機甚至各交換機，使計算機的運行速度變慢，網絡阻塞，數據服務器的信息丟失等等。因此對于計算機病毒的防治工作非常重要。最好安裝網絡版的殺毒軟件，及時升級病毒庫文件，有效監控網絡中計算機的運行狀態，及時查殺未知的病毒，減少計算機病毒對計算機網絡的危害。

篇3

【摘要】

目的 觀察環磷腺苷葡胺治療76例病毒性心肌炎的臨床療效。方法 76例病毒性心肌炎患者隨機分為治療組及對照組，對照組予維生素C、能量合劑等常規治療，治療組在常規治療基礎上給予環磷腺苷葡胺180 mg加入5％葡萄糖250 ml靜滴，每日1次。結果 治療組痊愈28例（73.68%），好轉7例（18.42％），無效3例（7.89%），總有效率為92.10%;對照組痊愈16例（42.10%），好轉11例（28.95%），無效11例（28.95%），總有效率為71.05%；兩組相比，痊愈率和總有效率差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療后心搏出量（SV）、每分鐘輸出量（CO）、心排血指數（CI）及射血分數（EF）有明顯改善，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 環磷腺苷葡胺治療病毒性心肌炎療效確切，且安全、可靠。

【關鍵詞】 環磷腺苷葡胺；心肌炎；病毒感染

病毒性心肌炎（viral myoearditis，VMC）是臨床常見的心臟器質性疾病，多發于青壯年和兒童，該病常伴隨心肌的損傷，且近幾年來其發病率呈顯著增高趨勢。一般應用傳統的抗感染、營養心肌及抗氧化劑等治療。近年來我們采用環磷腺苷葡胺注射液治療病毒性心肌炎，取得良好療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2007年6月～2009年6月我院76例急性病毒性心肌炎患者，均符合1999年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準［1］。無甲狀腺機能亢進、風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、β受體功能亢進及結締組織疾病。發病前未服用抗心律失常藥物。臨床表現以心悸、胸悶、氣急及乏力為主。隨機將76例患者分為觀察組和治療組，每組38例。治療組男22例，女16例；年齡18～52歲，平均（24.4±9.2）歲，前驅期患上呼吸道感染26例，流行性腮腺炎4例，病毒性腸炎8例；治療前病程平均11.6天。心電圖可見STT改變14例，竇性心動過速6例，心動過緩4例，房室傳導阻滯4例，房早、房顫、室性早搏16例。對照組男20例，女18例，平均（23.6±9.8）歲，前驅期患上呼吸道感染28例，流行性腮腺炎2例，病毒性腸炎8例；治療前病程平均10.9天。心電圖可見STT改變改變13例，竇性心動過速4例，心動過緩5例，房室傳導阻滯5例，房早、房顫、室性早搏15例。兩組患者年齡、性別、構成、治療前病程及病情嚴重程度差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.治療方法

對照組予抗感染，改善心肌代謝，大劑量維生素C靜脈注射常規治療。治療組在常規治療的基礎上給予環磷腺苷葡胺（徐州萬幫生化制藥有限公司）180 mg加入5％葡萄糖250 ml靜滴，每日1次，10～15天為一療程。2個療程后評定結果。

3.觀察指標

①臨床癥狀和體征的消失情況；②心電圖及心肌酶譜恢復情況，每周復查心電圖1次，心肌酶譜1次。③血液動力學檢測（心臟血流量）：采用美國HP100型彩色多普勒超聲心動儀測定心搏出量（SV）、每分鐘輸出量（CO）、心排血指數（CI）及射血分數（EF）。

4.療效評定標準

治愈：癥狀與體征完全消失，心電圖恢復正常，心肌酶譜恢復正常；好轉：癥狀與體征消失或改善，心電圖及心肌酶譜好轉；無效：癥狀與體征無改善，或病情惡化。

5.統計學方法

應用SPSS 11.5軟件分析數據，數據以均數±標準差(-±s)表示，組間差異比較采用t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗；計數數據行χ2檢驗， P＜0.05為差異有統計學意義。結

果

1.兩組療效比較 治療組痊愈28例（73.68％），好轉7例（18.42％），無效3例（7.89%），總有效率92.10％；對照組痊愈16例（42.10％），好轉11例（28.95%），無效11例（28.95%），總有效率71.05％。兩組相比，痊愈率和總有效率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。表1 兩組療效比較(略)

2.兩組血液動力學指標變化

治療組治療后SV、CO、CI、EF有明顯改善，與治療前比較（P＜0.05），差異有統計學意義，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。表2 兩組血液動力學指標變化（略）

3.不良反應

兩組均未見不良反應發生。

討論

目前認為，病毒性心肌炎的發病與病毒及其毒素直接侵犯心肌、自身的免疫反應有關?？梢鹦募⊙椎牟《居锌滤_奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質炎病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒等；其中以柯薩奇病毒乙組最常見。其病理改變主要是心肌實質或間質炎性細胞浸潤及變化，散在的壞死區域與纖維區域交替相間。在心肌細胞缺血和炎性細胞浸潤時產生大量自由基，作用于細胞膜脂質，使其不飽和脂肪酸氧化，產生脂質過氧化物，膜通透性增加，鈣離子大量內流，細胞內鈣超載，導致細胞壞死。同時細胞膜通透性增加，膜電位異常，出現心律失常和心電圖STT段的改變等。

環磷腺苷葡胺（心先安）是環腺苷酸（cAMP）的衍生物，以葡甲胺為配基，增加了cAMP的脂溶性，使之易于滲透進入細胞內，同時葡甲胺對磷酸二酯酶亦有一定抑制作用，使之對cAMP 的分解作用降低。心肌細胞膜上的cAMP可以促使鈣離子進入細胞內，激活興奮收縮偶聯，當細胞內鈣達到一定濃度后激活磷酸二酯酶，使cAMP減少，通過鈉鈣交換，鈣離子排出細胞外。有研究表明，環磷腺苷葡胺能補充體內cAMP，降低肌球蛋白與Ca結合的能力，使血管平滑肌擴張；增加肌漿網鈣泵活性，降低胞質中的鈣離子濃度，心肌舒張；抑制血小板活化，抑制炎性介質釋放，改善微循環，降低心肌耗氧量和改善心肌細胞代謝；能增強房室結P細胞功能，提高竇房結頻率，改善其傳導，并有擴張冠狀血管降低冠脈阻力的功能［2］。有文獻報道，環磷腺苷葡胺治療病毒性心肌炎有良好效果，其擴冠、增加心肌血供，減少心肌耗氧量等作用有利于心肌炎患者非特異性間質炎癥的吸收［3］。另外，環磷腺苷葡胺治療充血性心力衰竭、心律失常也有很好療效［4～6］。

本研究結果表明，環磷腺苷葡胺明顯改善病毒性心肌炎引起的胸悶、心悸、氣短及隱性心前區疼痛等癥狀，對傳導系統異常如心律失常、房室傳導阻滯也有不同程度的改善，痊愈率和總有效率優于常規治療。環磷腺苷葡胺還能迅速改善血液動力學指標SV、CO、CI、EF，增加心臟的血液搏出量，恢復心臟的正常功能。本研究未發現環磷腺苷葡胺有副作用。綜上所述，環磷腺苷葡胺治療病毒性心肌炎療效確切，且安全、可靠，副作用少，值得推廣。

參考文獻

［1］陳灝珠.實用心臟病學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，1999，1132-1134.

［2］李艷芳，張 獻.心臟環磷酸腺苷和環磷酸鳥苷的受體調節及其交互作用［J］.中國循環雜志，2002，17（3）:238-239.

［3］陳中慧，張克群.心先安注射液治療病毒性心肌炎34例療效觀察［J］.山東醫藥，2004， 44（34）:31.

［4］張殿恩，李相杰，劉素美.環磷腺苷葡胺治療緩慢性心律失常68例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7（16）:3856-3857.

篇4

【關鍵詞】醫院；病案管理；對策

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】C 【文章編號】1008-6455（2010）11-0162-01

病案是有關病人健康情況的文件資料，也是具有法律意義的文件[1]。病案屬于醫藥衛生科技檔案，是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[2]。隨著科技發展，新技術，新項目在臨床中運用，醫療質量進一步提高，病案的內容和數量日益增高。為了適應新形勢下的病案管理，我院從病案管理人員素質，病案管理結構，病案管理制度，病案質量及病案管理信息化等方面改進病案管理工作，取得了一定成效?，F總結如下。

1加強病案管理人員的素質培養

病案管理是一門涉及多學科的邊緣科學，病案管理人員也不再是一個單純的保管員，而應該是隨著科學技術的發展來研究病案管理新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究員。因此，病案管理人員不僅要有一定的工作能力和文化水平，還要掌握比較全面的醫學科學知識，管理科學知識，電子計算機等；此外，病案管理還應該對病案信息進行加工匯編，配合科研需求；開發各類病種資料的匯編，從而達到有效地開發利用病案資源的目的。所以病案管理人員應該從多方面提高素質。

2規范病案管理結構

首先規范病案管理人員的人員結構。根據醫院發展規劃及工作崗位要求配備人員，人員層次、年齡結構都要合理，各類人員要協調工作，統一調度，尤其要配備精通病案管理知識具有一定醫療知識的專業人員，充實病案管理人員，以利于病案質量檢查工作。其次，技術支撐。要加快病案管理現代化，用先進的技術減少病案儲存時間；最后，配合設施。設備屬于硬件工程，各項工作要有條不紊地進行，完備的設施必不可少。從回收、歸檔到借閱、復印都需要合適的硬件設備，醫院應滿足病案管理科室基礎的設備需求。

3完善病案各項管理制度

由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此，需要不斷完善舊的病案管理制度。我院在原有的制度基礎上，新制定了電子病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度。同時制定了病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實，目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。

4提高病案質量

提高病案質量是現代化病案管理工作的重要一環。既要求臨床科室把好病案在病房的質量關，也要求病案室把好病案入庫的質量關。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質量責任落實到人。

5推進病案管理信息化

選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來替代固定的或密集的病案架保護病案，并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的患者，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少醫療糾紛。

總之，我們通過加強病案管理，將真實、準確、完整的病案為臨床教學、科研、法律和保險提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。

參考文獻

篇5

關鍵詞：病案管理；現狀；對策

病案具有高度的可靠性和科學性， 它為臨床、教學、科研及社會各方面服務，是醫院的寶貴財富。醫院要適應市場經濟體制，轉變病案管理模式，加強病案規范化管理，就必須在調查病案管理的基礎上，了解醫院工作的現狀和存在的問題，分析其原因，提出合理的對策，才能更好地做好新時期醫院病案管理工作。

1病案管理的重要性[1]

1.1有利于裁決醫療糾紛 醫療糾紛產生時，病案的記錄內容及相關材料均是司法裁決的根本依據，法庭只注重病案的相關內容、法醫的鑒定文獻、相關的證明資料，所以，病例可以有效的鑒別醫療糾紛，確保醫務人員的自身利益不受侵犯，司法機關在分析醫療糾紛時，通常將病案作為最真實有效的證據，法律層次上也擁有合理的證據資料。

1.2促進醫療保險的進行 當今社會進步的核心內容是建立健全的醫療保險體系。當今發展逐漸變好的保險組織與病案息息相關，在進行醫療保險費的支付時，保險組織必須要收清清單并對醫院的處方進行檢查，針對一些昂貴的藥品及關鍵的檢查，還要對報告證件進行檢查，拍片或者在做CT時離不開診斷書及門診病歷。

1.3為法律監督提供保障 病案是疾病診治過程中及疾病的產生中的所有記錄，為醫療病史及科學研究提供依據；病案是以事實作為依據，為仲裁組織解決糾紛提供相應的法律文件，當然，還會提供刑事傷害案件被害者、人身賠償案件受害者、工傷案件的受傷判定，及一些意外交通事故的法醫判定，及時的保障了受害者的合法權益。

2醫院病案管理存在的問題

2.1管理層重視不夠 目前大多數醫院為了提高自身的競爭力，在醫院信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，很多醫院及領導對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫院信息化建設的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現狀。

2.2病案管理人員業務素質不高 隨著新農村合作醫療的實現，住院患者越來越多，病歷數量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展[2]。

2.3病案管理條件及設備落后 《醫院管理學?病案管理分冊》中提供的標準認為，病案室需設獨立的辦公室，每名從業人員的工作空間至少達到6m2；病案倉庫面積不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建設一般未納入醫院建設規劃，多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，多數是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設備；沒有防塵和濕度、溫度控制設備；在設備方面有的醫院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，新的技術如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術就更不用說了。

2.4病案管理制度不健全 在醫院工作中，醫院領導不重視病案，存在"重經營、輕病案"思想，認識不到病案工作在醫院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學管理；醫務人員對病案不夠重視，他們只重視臨床的實際操作，忽略病案的完整性，病案首頁漏項、質控醫生簽名、上級醫師審簽不及時、病歷書寫字跡潦草、難以辨認、上級醫師查房不及時等。而檔案管理部門的工作只對"成品"，承擔的也只是"亡羊補牢"的角色，無法對醫療檔案產生的過程實行全流程監控。由于醫院病案管理規章制度不完善，部分醫護人員將病案借出后，長期不歸還，甚至對一些技術性較強的病案借到后據為己有， 當需要復印病案時，不能及時提供所需病案，影響了病案的利用。

3加強醫院病案管理的對策

3.1重視醫院病案管理 醫院工作人員特別是領導要增強病案管理意識，提高對病案管理工作的認識，重視病案管理工作。要認識到病案在維護醫患雙方權益的糾紛中所發揮的重要作用，認真做好病案管理，不斷提高病案管理水平，使病案在醫院各項工作中能起到應有的作用。

3.2健全和規范醫院病案管理制度 完善各項規章制度，健全病案質量管理制度、病案借閱制度、病案復印制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責任制，確保各項規章制度持續規范有序地貫徹執行。要管理利用好病案，依法維護好醫院和患者雙方的共同利益。對病案借閱、復印權限、范圍、手續、時間應根據各醫院要求作詳細規定，建立病案借閱專項登記本和催還單，做到任務明確，責任清楚。要求出院病案及時回收人病案室，對漏交遲交的病案實行責任到人的方式，直接向負責醫生催交，在規定時間內不及時歸檔的科室，對違規醫師進行批評教育，以保證應歸檔的齊全完整[3]。

3.3提高病案管理人員綜合素質 病案管理工作作為醫院管理的重要組成部分，涉及多種學科的知識，在科學性、專業性、技術性方面要求較高，能否做好這項工作，直接影響醫院醫療、教學、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必須培育一支高層次的專業人才隊伍，他們不僅僅掌握計算機技術，還懂得醫療知識，又是具有熟練的病案管理專業技術的復合型人才隊伍。針對目前病案管理人員知識結構參差不齊、學歷不一的情況，一方面，通過強化培訓、學習等渠道，進一步增強他們的技能；另一方面，病案管理人員要有實踐意識，注重在實踐中總結探索病案管理工作的新方法、新技術，對此，醫院就要組織病案管理人員深入一線調查研究教學、醫療、科研對病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。

3.4加大硬件設施的投入 醫院領導一定要高度重視病案管理工作。要把病案管理工作列入醫院議事日程來抓，加大病案管理投入力度，設置新型移動式密集架，將所有堆積地下的老病案有序排人檔案柜里，使病案資料能很快調出查閱，提高工作效率。要為檔案室配備防火、防塵、防潮設施，配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸等設備，逐步實現病案管理現代化。

3.5開發利用病案信息資源 病案信息是醫院的寶貴財富，病案只有被有效使用，才能產生效率，體現價值。醫改方案的實施推進了病案管理向衛生信息化發展，病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純是醫療、教學、科研、等，而是擴大到醫療保險、商業保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉向主動，積極主動地與臨床及相關部門溝通，及時地為醫院及相關人員提供相關信息，為科、教、研等醫療衛生事業作出貢獻，為醫院改革發展服務，為醫院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優質的服務。

參考文獻：

[1]王梅.病案管理存在的問題及對策[J].臨床合理用藥，2014，7（2）：160-161.

[2]彭慧.基層醫院病案管理[J].醫學美學美容，2014，1：328.

篇6

關鍵詞 病案延遲歸檔；原因分析；改進措施

病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫務人員對病人的客觀檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的文書、單據①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及時回收，關系到病案的整理、編碼、質控及醫院各類報表的生成和上報，更關系到醫院的醫、教、研以及患者的繼續治療、保險理賠、工傷鑒定等工作的順利進行，因此出院病案在規定時限內及時收回是非常重要的工作。但在實際工作中，卻由于種種原因導致出院病案延遲歸檔，嚴重影響了病案質量及病案利用率，甚至因此產生醫療糾紛，成為醫院管理的頑疾?，F對我院近年來病案延期歸檔現象進行原因分析并針對原因采取措施，取得良好的效果，報告如下。

1病案遲歸的原因

1.1病案管理部門監管力度不夠 醫院雖然制定了有關病案歸檔的規定和獎懲辦法，但執行力不夠，久而久之制度形同虛設。病案延期歸檔少則幾日多則十幾日，甚至更久，給病案管理工作造成很大影響。

1.2臨床醫師完成病案不及時 臨床醫師對出院病案的按時歸檔意識淡薄，病人出院后沒有養成及時完成出院病案的工作習慣。部分醫師重醫療技術，輕病案書寫，法律意識差。未能意識到病案可以作為直接的證據，具有重要的法律意義，常以擔負著繁重的診療和手術工作為理由而把病歷書寫作為附加工作，在書寫質量、書寫及時性及病案回歸病案室的時間上從思想上認識不夠。

1.3其他原因 有些醫生雖然完成了病案，但首頁填寫內容不全、書寫質量不過關，導致相關上級醫師、科主任不能及時簽字，或科主任外出開會學習不能簽字等導致病歷不能及時完成回歸病案室；我院體制特殊，人員相對不足，在一定程度上造成臨床醫師忙于患者診療和手術沒有時間書寫病歷；骨科?？漆t院手術量大占據醫師時間多而無暇寫病歷；轉科患者轉出科室病案內容不完善導致病案不能及時歸檔；有些科室患者病情重，住院時間長，病情變化復雜，不能按時完成病歷書寫；個別科室主任對病案管理重視程度不夠等等原因。

2改進措施：

2.1完善管理制度。病案管理監控的目的是為了提高醫療質量和保障醫療安全，不是為了懲罰某個科室和個人。②針對臨床各科室存在的一些實際困難，根據本院實際情況重新制定切實可行的病案管理制度，對病案歸檔時限做了明確規定：一般出院病案72小時歸檔，特殊病案7日內歸檔，對延遲歸檔病案做為終末質量的一項指標，每月匯總分析，在院周會上進行講評通報，并與各科醫療質量管理掛鉤，以合理的獎懲制度作為手段，逐漸改變醫生的觀念，讓習慣成為自然，促使醫生自覺、主動、及時地完成病案。

2.2提高臨床醫師病歷書寫質量，加強法制教育。病案具有重要的舉證功能，《病歷書寫基本規范》要求病歷書寫應客觀真實、準確及時、完整規范。病案室每月組織科室之間進行歸檔病案交叉檢查及運行病歷抽查，對發現問題進行分析反饋，科室之間進行橫向比較并納入每月醫療質量講評內容；醫教科定期對臨床醫師進行病案書寫及相關法律法規培訓，并安排有經驗的醫師結合相關糾紛病案對病案書寫進行講解，讓大家深刻認識到病案的法律價值，強化醫師病案及時歸檔意識。

2.3及時和臨床溝通，加強監管力度。病案管理人員應增加責任心，經常和臨床醫師溝通，及時追蹤延遲歸檔病案，負責通知科室負責人或科主任協助催促其上交。對于特殊病案和少數未簽字病案，及時通知科室到病案室補簽。病案室對各科室每月出院病案歸檔情況進行匯總分析，對延遲歸檔較多的科室及個人，進行原因分析調查，及時與科主任協調溝通，督促科室積極改進。

3結果

通過對病案延遲規定的客觀原因分析并制定相應的措施，有效的解決了臨床病案延遲歸檔的客觀困難，延遲歸檔情況有明顯改善。

討論：《醫療事故處理條例》規定：醫療機構有義務及時提供病案給患者利用，病案作為原始和真實的醫療憑證，常常被用于醫療糾紛調解和醫療事故鑒定。隨著我國社會醫療保險的不斷發展，病案已成為醫療保險參保、付費、理賠等重要的依據。如果病案不能及時歸檔，造成延誤患者理賠等不良后果，容易產生不必要的糾紛。病人出院后病歷不能及時完成，醫療記錄會因記憶模糊出現失真現象，甚至出現臆寫情況，降低了病案的質量與真實性，將給醫療保險、鑒定、醫療糾紛舉證埋下隱患。

病案作為醫療統計的原始資料，是處理醫療糾紛的重要憑證，及時書寫是保證住院病歷客觀真實的前提。病案管理工作質量要求病案24小時回收率100%。病案延遲歸檔嚴重影響病案質量及病案的有效利用，應引起醫院領導及病案管理者的足夠重視。

病案室作為醫院對外的窗口以及醫療數據統計的節點，病案及時歸檔有著十分的必要性和重要性。醫院領導應重視病案管理，建立健全病案歸檔制度，實行有效監督和管理，不斷提高病案歸檔率以保證病案質量及病案的有效利用。病案管理人員要充分發揮工作積極性，大力宣傳病案管理的重要性，做到病案的及時歸檔，杜絕病案延遲歸檔帶來的不良后果，使病案管理日趨規范化、科學化，不斷提升病案管理水平。

參考文獻

1.劉愛民.病案 信息學.人民衛生出版社，2009：1

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關鍵詞：電子病案；管理；計算機/網絡

在社會信息化大環境下，信息技術在醫院的信息管理中發揮出越來越重要的作用，許多大型綜合性醫院已經開始對病案的各種環節進行網絡化模塊操作管理。其中，病案首頁已經在許多醫院進入實質性的網絡化管理階段，病案的完全電子化（Computer-based Patient Record, CPR）即電子病案的廣泛應用指日可待。本文就信息化環境下病案信息電子化的發展應用進行了初步探討，以期對信息化環境下病案信息管理提供借鑒。

1 計算機技術與病案信息管理

醫院病案要實現計算機管理，必須做好前期準備工作。第一，要充分認識病案計算機管理的重要意義，制定病案計算機全面管理的實施計劃，重視計算機硬件、軟件的配備及病案管理人員計算機知識的培訓。第二，醫院應嚴格執行病案首頁信息的標準化管理，使病案信息共享工作走向規范化、系統化、科學化；制定相關病案書寫、管理制度，以保證病案首頁及時輸入和統計。第三，熟練合理使用管理系統軟件，通過數據資源共享，住院病案首頁實現了門診住院部病區病案室流水作業，由病案室最后確認歸檔，這種聯機處理方式大大減少了病案編輯工作量，同時也促進了病案回收率、病案質量、工作效率的提高。

病案信息的標準化錄入。疾病診斷名稱以ICD-10國際疾病分類名稱為標準輸入。ICD-10不能包括的新疾病名稱則按最近國際或國內各專業學術會議制訂的診斷標準為準，并在擬診討論中注明是哪次會議的標準，提取各拼音字頭進行選擇錄入；手術名稱庫目前扔以ICD-9-CM-3為標準建庫，各醫療單位還可根據自己的需要和使用方向掌握建庫原則。

2 歷史病案的電子化

歷史病案的電子化是病案電子化過程中的一大任務，歷史病案電子化后，需要經過設置權限、加密等處理，以保證只有授權人員可以閱讀，在瀏覽過程中不被修改。同時軟件可以記錄瀏覽人員的姓名、時間、瀏覽次數等等信息，以便對病案使用的監控、統計和管理。

3 數據的安全防護

為確保病案信息的安全，必須建立健全安全管理制度。病案是醫院醫療檔案的主體，由于紙型病案是醫生親筆書寫，具有真實性和法律效力。而電子病案完全有計算機處理生成，其合法性、安全性和保密性受到一定質疑。為減少負面因素影響，必須逐級限定醫護人員的操作權限，對系統操作員和用戶要嚴格界定管理，配備專用密碼。認真落實“誰使用、誰主管、誰負責”的原則。建立健全機房安全、系統運行、人員管理、密碼口令、網絡通信、數據管理等信息網絡安全管理制度，以保證電子病案的原始價值和數據完整、準確。為了保護計算機系統中數據的系統中數據的安全，應對系統數據做到定期進行備份。同時，選擇適當的殺毒軟件提高網絡安全。

4 網絡化模式下的病案質量控制

隨著電子病案（CPR）應用的不斷深入，其管理和使用中的有關問題逐步出現。在醫療糾紛實行舉證倒置和新的《醫療事故處理辦法》實施的新形勢下，確保CPR信息安全，保持其原始性、真實性，必須受到高度重視。新的《醫療事故處理條例》賦予患者查看和復印門診病案、住院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查報告、病理報告單等病案資料的權利。多年來由醫院嚴密保管的病案面向社會、面向患者普遍開放。作為醫院的醫務人員和病案管理者，應進一步提高對病案質量的重視程度，及時解決CPR應用過程中出現的問題，更好地維護患者、醫院及醫務人員的合法權益。

5 目前CPR應用過程中存在的問題

我國目前對CPR的研究應用尚在起步階段，CPR尚未得到法律認可并有待于安全保密技術等方面的進一步提高。因此，目前在醫院中試行的CPR多采用計算機和紙質管理“雙軌制”，其應用過程中存在如下問題：

（1）病案書寫質量上存在完成不及時；不仔細詢問病史，通過不合理版塊復制使相同疾病的病程記錄、上級醫師查房記錄雷同；錯漏字較多；打印的紙質病案醫師手寫簽名遺漏，失其失去法律效力。

（2）病案修改權限上存在上級醫師和科主任通過經管醫師修改病案時，其修改內容無法體現，只能保存其修改結果，且其它人員同樣又可將其修改；只要病案未提交，有關人員均可隨時修改，且查不出何人所為，不排除個別醫師擅自修改或偽造病案的可能。（3）病案利用上電子病案的網上利用存在自由出入狀況。科室人員可利用“學習病案”的功能，將庫中的病案調出進行學習、復制及打印，使病案的安全性問題和患者的隱私權保護問題得不到保證。

（4）電子病案的法律效力上應重視其安全性、隱私性和保密性。實行病案計算機書寫、監管、儲存、保管對病案管理現代化、標準化建設起到了積極促進作用，但有關電子病案應用中可能產生的法律問題應引起醫院管理者和法律界人士的關注。

病案信息電子化是現代病案管理發展的方向，它是將傳統的紙型病案完全電子化，通過電子設備（計算機、網絡、健康卡等）儲存、管理、傳輸和重現的病人醫療記錄，解決了病案海量存貯與信息使用頻繁的矛盾，極大提高檢索查閱速度，通過計算機網絡進行數據共享，避免了借閱紙質的原始病案所導致的病案破損和丟失，大大提高了病案信息的使用效率。可見，病案信息電子化充分發揮了病案信息資源的作用，促進了病案管理工作的現代化。

參考文獻：

[1] 李欣. 病案信息管理與病案信息電子化. 中國病案, 2004, 6（1）：25-26

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[關鍵詞] 電子病案；法律價值；管理制度

[中圖分類號]R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

電子病案（electronic medical record,EMR）是指計算機化的病案，隨著我國信息技術和網絡技術在醫療領域應用的不斷發展，而實施EMR至今尚未能解決的最大問題是法律價值的問題[1]。本文對電子病案與法律價值的關系進行了分析研究，現報道如下：

1電子病案法律價值的影響因素分析

EMR實用、精確、規范、快捷，極大地提高醫院的工作效率和基礎醫療質量，其優勢和積極意義是勿庸置疑的，但EMR對法律價值的影響已成為當前阻礙其迅速發展的一大難題。由于一般的EMR完全是由計算機生成，因此,電腦上沒有記錄醫生的簽名筆跡，所以不具備法律效力[2]。手術或特殊治療或尸體解剖檢查等電子協議書上病人及家屬無法簽字，使其法律效力不能成立，也就沒有其法律價值所言。EMR歸檔后的電子載體保管環節不嚴密等問題同樣會使電子病案失去傳統意義上的病案原始性、真實性、可靠性和完整性，從而使病案的法律價值受到影響。由于電腦操作的不熟練或工作繁忙或書寫不認真等種種因素，均可導致病歷不能及時完成和錯漏，從而使EMR的法律價值受到影響。由于系統的不穩定造成數據丟失，使EMR的法律效力無法生成，從而失去了法律的價值。

2體現EMR法律價值必須解決的問題

2.1對EMR的時限管理設計

根據衛生部和省衛生廳病案書寫的時限規定，系統設置了病歷首頁、住院志、首次病情記錄、術前記錄、手術記錄、經過記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等各種記錄規定的完成時限[3]。在規定的完成時限內允許記錄者對記錄進行修改，但對于超過時限的修改一律保留痕跡并記錄修改時間和顯示修改人員姓名。而對醫囑單類的記錄一旦簽名執行，則不能再做任何修改。

2.2保留修改痕跡的設計

凡超過規定時限的EMR修改均保留以下標識痕跡,不同級別的修改痕跡采用不同的顏色標識。

2.3對各類違反規范進行統計和警示的功能設計

如未能及時完成病歷書寫的、超過規定時限進行了修改的、上級醫護人員未能及時進行審修的等，系統可以向醫務人員發出警示,并可以自動統計和匯總上報質控科。

2.4電子簽名的設計

簽名時工作人員必須輸入工號和密碼，過后將光標指向事先簽署的姓名，可顯示簽名與登錄名是否一致。將每個工作人員的手寫簽名樣式事先掃入電腦系統，在需要簽名處填上手寫簽名樣式或打印出簽名樣式。

2.5保密防范功能的設計

重點是對聯網的保密防范功能設計。一是身份鑒別。計算機對用戶的識別，主要是核查用戶輸入口令；二是監視報警。對網絡內合法用戶工作情況詳細記錄，對非法用戶，計算機將其進入網絡的嘗試次數、時間、工號等記錄下來，并發出報警，依此追尋非法用戶的下落；三是加密。將EMR文本加密后保存并注上特殊口令，這樣，即使突破一般口令進入計算機后也無法將EMR調出。對不同身份、不同級別的病人的EMR定義不同的可查詢級別，最高的只有經治醫生可以查詢。

3制定質量及安全管理制度

3.1建立責任意識和法律意識教育制度

根據我國新《醫療事故處理條例》的要求，切實制定EMR的管理規范。教育醫務人員時刻以法律的準繩來規范和約束每一項醫療行為，提高法律意識和舉證責任意識，從而認真執行EMR管理規范。

3.2嚴格制定EMR的質量管理規范

制定嚴格的質量管理規范：包括實行身份證號作為EMR的唯一標識的制度；EMR生成全過程的質量管理：如規范EMR的輸入格式，對疾病名稱、專業術語統一以ICD-10為標準；建立病案生成期間的輸入制度；規定計算機處理、制作中的各個環節完成時間；嚴格密碼設置、定期更改。完善系統和數據的備份方案；切實制定數據的修改權限等。制定病案書寫各階段的質量監控制度：建立在院病案的實時監控系統，以隨時檢查醫生、護士在規定時限內完成醫療文件的書寫及其質量情況，實施及時的監控措施。病人出院前，要求病案中所有記錄均已完成臨床“三級”審修并已署名確認。

3.3制定使用管理規范

建立病案使用管理子系統，加強對EMR的使用管理。凡需要借閱已經歸檔的EMR必須事先在網上向病案室發出使用申請，經病案室主管人員審定該申請符合使用權限后，才可以將所需要的已存檔的EMR資料直接在網上傳送。此外，還要制定EMR在使用中的分級保密規定等。

3.4制定EMR的歸檔制度

建立歸檔病案數據庫，凡出院病人的EMR，規定其即時自動鎖定，并及時轉到歸檔病案數據庫，標識歸檔記錄。而對歸檔的病案絕對不允許再修改；如事后發現有變更記錄未記錄，可以采用補充記錄的方法加以說明并附在病歷的尾頁。采用雙機異地備份和多介質的備份，做好備忘記錄。

3.5建立特殊病案管理制度

對重要人物、醫療糾紛、疑難病例、危重搶救病例、死亡病例、引用新技術、新項目治療病例等的病案采用雙重保管的措施，即既歸檔病案數據庫，又將其打印成紙張病案，醫務人員再度手工簽名后于病案室歸檔保存。

4實行由醫院管理學會作為EMR的公證監督權力機構

目前，國務院已原則通過《中華人民共和國電子簽名法（草案）》提交人大委員會審議[4]，現在國內的許多電子商務、電子政務項目中已啟用了基于CA的數字簽名，數字醫療作為電子商務和電子政務的延伸，數字簽名也應得到社會、公眾和主管部門和監督部門的承認。CA認證中心是由國家的權威機構認可的機構，事實上是由第三方監督簽名的過程并保存簽名的結果。建立CA認證體系是建立了一個基于公鑰基礎設施（PKI）的數字認證體系及安全認證體系，具備了安全所需要的信息體系保密性、數據傳輸安全性、發送信息的不可否認性、交易者身份的確實性四大要素。一般系統具有發證系統、簽字系統和驗證系統組成。發證系統記錄了每個醫生的簽名私鑰和數字認證，是醫生在網上行醫資格證書，也是在EMR進行簽名的工具。簽字系統是醫生對病人診療過程中的記錄進行數字簽名，簽名的同時也記錄了簽名時間，計算機會在每個報告單、住院記錄后進行數字簽名并記錄簽名時間。使用數字簽名后生成原發抗抵賴權標，以后不可篡改。凡是經過簽名的電子記錄都會保存在EMR中，這樣,將會催促EMR的快速發展，避免醫生的重復勞動，提高工作效率。

[參考文獻]

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[3]安誠.加強病案在法律及涉外應用中的管理[J].實用醫技雜志,2004,11(9):1740-1741.

篇9

[關鍵詞] 精細化管理； 質控管理； 病案； 實施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫院醫療機構承載的信息資源，隨著醫院管理制度規范化的，病案管理已走向高質量精細化管理，由單純的病案保管發展成為科學化、規范化和信息化的醫療管理系統，并可產生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫院與社會提供服務的優質病案管理，必須努力提高病案內容質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫院、社會和患者服務。

1 醫院病案精細化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據分析病案質量檢查的相關資料得知，醫院病案具體面臨的問題體現如下：出院記錄、總結相對空洞簡單，患者再一次到醫院接受治療時便可以從醫院總結中發現信息有限的缺陷，對于醫院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質量檢查過程中常會出現上述問題，通過分析醫務人員記錄內容、病歷行為得知，醫院沒有充分重視病案質量?，F今，我國臨床醫學病案質量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫療糾紛的工作。所以，促進病案質量提高在醫院管理工作中占據非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質量控制管理制度規范病案質量檢查工作，使醫院護理質量、醫療質量、醫院病案質量得到明顯提高，給醫護人員、患者自身權益的合法性提供保障。

2 醫院病案精細化管理體系的建立

2.1 制定適合醫院特色的醫院病案質量檢查標準

根據衛生部2010年版病歷書寫規范及他院先進的管理經驗，結合醫院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會討論制定醫院病歷質量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環節質控員組織各科醫護人員對試行標準的分值及內容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環節質控員及醫院終末質控員對醫院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。

2.2 健全醫院病案實施精細化管理的三級質量控制組織

要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫院病案三級質量控制體系進行完善。首先，管床醫師為第一級，醫師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現加壓、拖拉的情況。科室相關流程質量控制小組為第二級，病例質量控制工作應該落實在護士長、?？浦魅沃校⒖刂撇±|量的體系，確保病例質量得到嚴格監控。每個科室派出一名護士、醫師，分別控制病案質量以及病案完成的情況。醫院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫院質量控制專員組成委員會，通過醫務部、病案室負責醫療質量控制工作，分別控制病案終末質量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質量。

3 精細化管理體系實施在醫院病案管理中的方式

醫院病案質量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結、出院總結、病案首頁、基本原則等方面的內容進行檢查。檢查內容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據缺陷的區別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫院病案質量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫院病案標準的前提下將醫師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質量檢查中存在的缺陷全面體現，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據缺陷的內容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產生的病案中計入總缺陷。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫師、科室質量控制小組對缺陷進行分擔。

4 醫院病案全面實施精細化管理體系的措施

4.1 病案精細化管理培訓工作的持續開展

運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫院工作人員規范意識、標準進行強化，確保能夠實現零投訴、精細化等需求。護士、實習醫師、進修人員、醫院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫院醫護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫院質量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫院的主任醫師、副主任醫師均在科室質量控制委員會任職過。

4.2 對第二級病案質量控制管理給予強化

通過分析目前醫院質量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質量控制組織占據非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現如下：① 根據醫院病案評價方法、醫療質量管理技術的要求培訓科室質量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現進行考核時主要是以評價科室病案質量的結果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現醫務工作者的學術水平。③ 醫療質量控制部門不僅要根據相關規定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產科、外科、內科等科室的病案質量。醫院優秀病歷庫中納入優秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經濟獎勵的依據，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經濟處罰。

4.3 終末質控以及病案環節PDCA循環的全面落實

醫院病案管理質量主要是根據PDCA循環的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環節質量等實施計劃、執行、檢查、行動等操作。循環主要是為了使預期的目標得到實現，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質控、科室自查等方式檢查病案環節質量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質量控制結果的影響。通過院級質量控制人員抽查歸檔病案，根據相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環出現的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。

5 醫院病案質量管理實施精細化管理的效果

根據相關標準嚴格執行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫院病案質量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數據對比差異明顯，具有統計學意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細化管理在醫院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫院管理工作的執行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現醫療質量，同時對醫療風險還能啟到防范的目的，醫患糾紛處理、等級審評、檢查醫療質量等工作與病案的質量有著較大的關系。醫院經費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫療質量的影響，對醫院發展的聲譽也會產生影響。因此，醫院應該在質量檢查傳統制度的基礎上全方面應用精細化質量管理措施，確保醫療質量管理工作得到推動，從根本上促進醫療管理水平提高，與醫療事業發展的需求互相適應。醫院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫院發展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環節。通過分析相關數據統計結果得知，逐漸降低病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質量，同時消除醫療隱患的作用明顯提高。

7 結 論

綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫院病區檔案管理過程進行質控和主動管理，病案管理嚴格依照規范標準，各環節互相制約，互相協調，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質量，增強醫務人員的法律意識，降低不良事端的發生率，大大提高了病案監管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻

篇10

[關鍵詞] 醫院檔案；歸檔率；有效措施；規章制度；信息平臺

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中圖分類號] G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引 言

隨著醫療報銷制度的發展，病案的利用和需求量在不斷增加。但目前很多醫院病歷檔案的歸檔不及時，對病案作用的充分發揮產生不利影響。為有效應對這些問題，采取相應措施，提升病案歸檔率，提高病案的使用效率是必要的。本文結合某婦幼保健醫院實際情況，探討病案歸檔率的影響因素，并提出改進和完善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院病案室2014年10月與實施改進措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）歸檔統計為樣本，然后進行統計分析。對實施改進措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）歸檔率進行對比，觀察改進措施實施后所取得的效果。

1.2 實施方法

（1）落實病例檔案管理規章制度。該院注重健全規章制度，激發臨床醫師及時歸檔的熱情，讓他們嚴格遵循要求開展各項工作，促進歸檔工作制度化和規范化，防止檔案資料丟失，資料不全面等現象發生。例如，該院制定5項管理規章制度，一共27條規定，并嚴格執行，對提升歸檔率發揮積極作用。

（2）提高臨床醫師法律意識。加強臨床醫師隊伍建設，注重提高臨床醫師工作的積極性，對增強歸檔率具有積極作用，這也是提升歸檔率不可忽視的內容。例如，注重法規法規學習，包括《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病例書寫基本規范》等，增強臨床醫師的法律意識。注重身邊典型案例的說教和分析，增強臨床醫務人員對病例重要性的認識，提高責任心，確保病例歸檔的客觀性、及時性、真實性和完整性。

（3）重視信息技術應用。在信息技術支持下，能實現病例檔案管理數字化，可以對檔案進行編號，方便查詢和處理。該院檔案管理工作室共有計算機5臺，掃描儀3臺，建立檔案管理數據庫12個，信息交流平臺4個。這樣不僅能對檔案資源數字化處理，還方便歸檔工作。

（4）健全病例檔案管理流程。嚴格遵循病例檔案管理規范流程，定期對臨床醫師管理培訓，提高計算機應用水平。熟練應用電子病例檔案管理軟件，合理設置管理系統，對紙質病例到病例室整理歸檔全過程，都在電腦上編號和記錄。每月統計分析病例歸檔情況，根據管理流程、時間按時歸檔。

（5）建立并落實獎懲激勵機制。增強臨床科室與輔診科室的聯系與溝通，對病例歸檔每個環節跟蹤和監督。落實獎懲激勵機制，對歸檔及時、質量穩定的個人與科室進行獎勵，并與職稱晉升、年終評獎、超勞補貼等聯系起來，對歸檔不及時的采取停職整頓、解聘等措施。

2 結 果

采取改進措施前后，全院各臨床科室病例歸檔率的對比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均歸檔率僅為54.20%，病例歸檔明顯存在不足。而采取改進措施后，2016年10月，全院病案的平均歸檔率上升至96.61%。采取措施前后，全院檔案歸檔率的平均增幅達42.41%，其中，提升幅度最大的小兒外科達60.12%，婦科的病案歸檔率已達99.46%。總之，醫院領導高度重視病例歸檔建設工作，加強工作人員的培訓與管理，目前基本杜絕了超過一周的歸檔病案，病案歸檔的及時性和自覺性得到了顯著提升。統計結果見表1。

3 討 論

3.1 注重病例歸檔質量建設，落實管理規章制度

完善病例歸檔管理規章制度，醫院建立5項共27條規章制度，明確臨床醫師和檔案管理人員的職責和權限，有效適應醫院檔案管理需要，落實制度措施。重視醫院檔案綜合利用，提升歸檔管理質量。醫院檔案歸檔中，采用硬盤存儲或外部載體保存，醫院共有硬盤24個，外部載體8個，方便歸檔和檔案管理，避免受到不必要損失。建立病例歸檔管理制度，明確歸檔管理的目的、流程和方法。落實臨床病例管理責任制，讓檔案管理人員有效開展工作。預防安全隱患，推動醫院病例檔案管理規范化和制度化，促進病例歸檔率提升。

3.2 重視管理與培訓，增強臨床醫師病例歸檔的責任心與自覺性

例如，新引進基礎扎實，責任心強，信息技術應用水平高的醫師和病例檔案管理人員，提升歸檔工作水平。完善管理培訓制度，每個星期組織2次學習，包括病例歸檔管理的理論和前沿知識。臨床醫師和管理人員也加強學習，掌握檔案歸檔管理制度和規范要求，提高計算機業務水平。積極參與檔案管理業務培訓，豐富理論知識，提升愛崗敬業精神，增強動手操作能力。完善獎懲激勵機制，建立量化考核指標，嚴格落實規定，增強臨床醫師和檔案管理人員服務意識，加強管理培訓，構建先進的網絡服務平臺，提供在線咨詢服務，提升檔案歸檔水平。重視病例檔案安全管理，健全安全管理制度。注重加強臨床醫師的醫療法律及安全知識學習，重視醫院檔案安全管理，注重安全防范。綜合采用加密、簽署、信息認證、身份驗證、防篡改等措施，實現對檔案的有效管理。將檔案修改為只讀性文件，防止被任意修改，保護電子文件原始結構，增強安全性與可靠性。做好備份工作，對醫院檔案的12個數據庫都進行備份，應用加密技術、訪問控制技術、數字簽名、信息備份與恢復等措施，實現病例檔案有效管理，確保安全可靠。健全安全管理措施，預防安全隱患，明確臨床醫師好病例檔案管理人員職責和權限。加強管理軟件和管理系統更新維護，確保病例檔案存儲設備安全。落實計算機專機專用制度，保證醫院檔案存儲設備處于良好性能和狀態。做好日常巡視工作，注重病例檔案備份，避免安全隱患。

3.3 完善硬件配置，構建病例歸檔信息服務平臺

加大資金投入，2014年以來，共投入資金24萬元，更新病例檔案管理設備。重視設備更新和維護，使其處于良好性能和狀態，為病例檔案歸檔管理更好服務。綜合利用多媒體技術、光盤制作技術、信息技術，為醫師提供個性化服務，促進醫院檔案資源共享。提供在線咨詢服務，完善檔案咨詢平臺，嚴格各項操作，優化管理方式，提升歸檔工作水平。構建信息服務平臺，合理劃分醫院檔案管理部門職責，明確權限和任務，完善歸檔管理體系。對病例檔案分類，加強監督，落實歸檔管理方案。

3.4 推動病例歸檔流程化，增強上級醫師的責任心

明確病例檔案管理流程，促進該項工作流程化，及時完成查房記錄、會議記錄、病例首頁和病歷簽名等工作，主任醫師和上級醫師及時簽名，有利于提升歸檔率。歸檔率同職稱晉升掛鉤，科室主任和上級醫師嚴格把關，提高審簽自覺性，促進歸檔率提升。

3.5 提高檢查報告送達率，確保護理文書的書寫質量

建立并落實責任制，輔診科室的報告單及時送達到檔案室，確保檢查報告按時歸檔，提升病例檔案歸檔的及時性。病理報告、CT報告、特殊造影報告等及時送達，通常要求在3天之內送達到檔案管理室，避免出現拖延情況。提高護理文書的書寫質量，明確病案形成的初始環節、中間環節、終末環節等工作人員職責，確保責任清晰。落實獎懲追究機制，有效提升護理文書質量和送達及時性，有利于提升歸檔率。

4 結 語

2014年10月全院病案平均歸檔率為54.20%，采取改進措施后，2016年10月全院病案的平均歸檔率上升至96.61%，采取措施前后全院檔案歸檔率的平均增幅達42.41%。在提升醫院檔案歸檔率方面的效果明顯，有利于提高醫院服務質量，減少醫患糾紛，提高醫院的影響力和社會競爭力。

主要參考文獻

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