病案管理委員會工作職責范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理委員會工作職責，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【摘要】目的探討二級醫院病歷質量管理方法，提高病歷質量管理水平。方法①完善醫院病歷質量管理機構與制度：②健全醫院病歷質量控制網；③從病歷書寫時限規范病歷書寫標準；④質控制度化；⑤實施獎罰結合措施。結果　病歷質量甲級率從89.3％上升為97.8％。結論從病歷書寫時限制度化、病歷書寫規范化的管理，實施獎罰結合措施是提高病歷質量管理水平的關鍵。

【關鍵詞】二級醫院；病歷質量；書寫時限；醫療質量管理

病歷質量的管理是醫院質量管理的一個重要內容，如何加強病歷質量的管理，以提高醫院管理與醫療質量是目前廣泛關注的問題。筆者根據自己的工作實踐與所在醫院病歷質量管理情況，就二級醫院病歷質量管理方法進行初步的探討，以供同行參考。

1　提高對病歷質量管理的認識

結合醫院質量管理中，病歷質量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質量管理對提高醫療質量與醫院管理水平的重要意義。使領導重視、群眾支持，這是開展病歷管理的基礎與保證。

2　健全病歷質量管理組織機構

我院成立了院、科兩級病歷管理機構，院病案質量管理委員會，直屬院長領導，由業務院長、各科主任及有關人員組成，其任務是做出病歷質量管理的決策，解決管理中存在的各種問題。醫務科作為執行機構，執行院病案管理委員會的決定，制訂病歷質量管理的具體計劃與執行各項管理措施，如組織病歷質量檢查等?？剖页闪⒂煽浦魅?、護士長、高年資醫護人員組成的病歷質控管理3～4人的小組。小組的任務是負責病區的病歷質量與病歷安全等管理。病案室人員與各種管理到位。

3　完善各項病歷管理制度

2004年我院逐步完善了醫院的各項規章制度，包括病歷管理有關的各項管理職責與制度。如病案質量管理委員會職責、病案室工作制度、病案人員的工作職責、工作流程、病歷回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度(院內)、病歷的復印、查閱制度(院外)、病區病歷保管制度，使管理規范、有章可循，病歷管理工作條理化。

4　建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

我院自2004年以來，成立了院、科、個人自檢三級病歷質量控制網。

4.1　自我檢控

要求臨床醫師、護士嚴格按照病歷書寫規范，認真書寫，及時完成各項記錄，主管醫師及護士對照質量評分標準進行自我檢查，患者出院時，在病歷附著的質量評分表自評欄，進行自我評分。

4.2　科室檢拄

由科主任、高年資醫師、護士長組成的科室病歷質控小組，對病歷進行檢查，發現問題，隨時糾正?；颊叱鲈簳r，由負責質控醫師與質控護士最后檢查并評分。在質量評分表科評一欄評分。

4.3　院級檢控

由病案委員會組織有關專家每季對各科病歷進行抽查、評比，醫務科、質控科每月不定時檢查，對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，并及時在全院公布評比結果。這樣以利持續改進，最終達到提高病歷質量的目的。

4.4　病案室的終末檢控

病案管理人員在病歷索引、編碼、整理等每一工序中，對病歷進行隨時的檢控，發現問題，及時反饋，以利改進。這是提高病歷甲級率，杜絕病歷丙級率的一個重要措施。

5　制定病案書寫規范、病歷質量管理有關的標準

5.1　制定病案書寫規范

我院根據《病歷書寫基本規范》及與醫院病歷質量管理有關的標準，結合我院實際情況，制定和完完善了病案書寫制度。定期舉行病歷書寫培訓班，組織醫護人員進行病歷書寫規范的學習，并請有關的專家來院講授病歷質量管理有關知識。使大家都理解、掌握有關知識。

5.2　制定質量評分標準

從病歷首頁、住院病程記錄、護理文件的書寫等及病歷的完整性、準確性、整潔性和及時性等定出質量評分標準。該質量評分標準是衡量病歷質量的重要依據，也是提高病案質量的重要核心。每份病歷在建立時，都附上一份質量評分標準，其設有院、科與個人自評的評分。

6　實行全程病歷質量管理

實行全程病歷質量管理。對病歷從建立至歸檔實行嚴格管理。對病歷質量進行全程的控制。

6.1　時間程序

重點考核10個位點：接診是含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。醫囑開列時間。查房是指查某一病員的具體時間。醫囑修改時間。醫囑執行時間；長期的以輸液單為據核查，臨時的以病歷記載時間核查。病程記錄時間。病情變化時間及醫師到位的準確時間。搶救、應急處理的準確時間。上級醫師診視時間。與家屬溝通的具體時間(以上10個時間位點要求記錄到日、時、分)。

6.2　行為程序考核19個點位

6.2.1　醫囑部分5個位點開列是標記簽名確切清楚，醫囑符合治療原則。符合書寫規范。不得涂改。執行人及執行時間確切清楚。

6.2.2　病程記錄部分14個位點　首次病程須記錄主要癥狀。首次病程須記錄主要體征。首次病程須羅列診斷依據。首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄須有本院執業醫師完成后簽全名。無署名記錄不合格。病程記錄每周須有上級醫師查房分析意見。必須記錄主治醫師分析意見。明確反應病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據變化情況的記錄。反映治療變更動因，尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。有對各種(類)檢測單的分析，分析要充分結合臨床。按時程要求記錄。診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為據規范使用。出院記錄不得涂改或有漏項。有與患者及家屬溝通的記錄。

7　抓好病歷質量的評價、實施獎罰結合的方法

建立病歷質量評價方案，并與獎金掛鉤。我院定出病歷質量情況獎罰規定；規定各科病歷甲級率要達到90％以上，杜絕丙級病率。達不到的科室，扣全科當月一定的獎金等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

8　結果

我院自實行以上病歷質量管理措施以來，效果良好。病歷質量缺陷發生率逐年下降；輕度缺陷發生率：2008年為30％，2009年為5％。病歷甲級率逐年上升：2008年為89.3％，2009年為97.8％以上。無丙級病歷。

篇2

1.1一般資料

本研究資料來源于浙醫二院2008～2013年的相關信息、資料、總結資料及反饋調查表等。以JCI認證前后浙醫二院醫療質量、患者安全等方面發生的變化為研究對象，探討與評價JCI認證的作用和影響，總結形成適合我國大型綜合型醫院質量提升的模式。

1.2方法

1.2.1形成性研究

廣泛查閱、收集國內外有關JCI認證的進展以及我國大型綜合性醫院JCI認證的經驗等文獻資料。根據形成性研究方法，在醫院參加JCI認證前，按照JCI標準和要求，通過文獻法、專家咨詢法，創建一個醫院質量發展模式原型；根據模式原型制定具體質量改進計劃并加以執行；通過問卷調查、專家咨詢等方法收集及分析形成性數據，對既成的計劃進行評估、總結，為完善計劃模式提供實證資料；重復數據收集和模式修改步驟。通過3年一次的復評，總結出較為完善的“大型綜合性醫院JCI認證模式”。

1.2.2效果評價與相關影響因素研究

收集醫院JCI認證的資料、總結及反饋調查表數據。運用SPSS17.0對數據進行統計學描述，借鑒柯克•帕特里克(1959)培訓評價模型理論原理，從反應層(Reaction)、學習層(Learning)、行為層(Behavior)及結果層(Results)4個層次對認證效果進行分析評價。應用Pearson卡方檢驗比較各次認證的效果差異，對不同因素間評價結果的差異進行對比，探討相關影響因素。

1.2.3抽樣方法與觀察指標

成立4人調查小組，對調查組成員進行近1個月的培訓，使調查組成員明確調查目的和各自的工作職責。從浙醫二院醫務科、JCI認證委員會、病案室、后勤等抽取相關職工近40人，發放我們設計的調查問卷。調查問卷應答率為95%，根據有效問卷進行分析。收集2008～2012年醫院有關JCI標準的相關數據，作為對照數據。研究方法采用比對研究，對JCI標準和中國《醫院管理評價指南》進行比較，并進一步觀察JCI認證前后浙醫二院在服務理念、醫院管理、醫療服務質量的變化。

2結果

2.1浙醫二院執行

JCI標準的總體情況浙醫二院最初接觸JCI標準后，就吸收了JCI的質量理念，并根據醫院當時的能力和條件，在日常醫療品質控制中進行了持續的質量改進。2006年實施COI，2008年實施品管圈（qualitycontrolcircles，QCC），2010年實施目標管理PDCA[Plan(策劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Act(處置)，簡稱為PDCA）、5S（整理（SEIRI）、整頓（SEITON）、清掃（SEISO）、清潔（SETKETSU）、素養（SHITSUKE）5個項目）]，2011年實施根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)，2012年增加FMEA失效模式分析法（FailureModesAnalysis）、6σ管理方法進行質量改進控制和評估。據醫院統計，2010～2011年，全院成立61個QCC，完成質量改進項目511項，涉及患者安全、醫院服務、護理質量、醫療質量、醫院管理等方面。2012年，醫院在質量和安全、藥物與給藥、流程與效率、健康教育、醫院服務、醫院管理等方面完成PDCA項目600項。為鼓勵全體員工參與醫療質量的全面改進，醫院還設立質量獎并建立了質量獎勵基金。

2.1.1提高手衛生依從性

為落實專業洗手7步法，提高手衛生依從性，醫院采取了一系列配套措施，包括加強知識宣傳、印發宣傳廣告、制作洗手流程圖（洗手時機、口訣）、完善洗手設備、進行檢查和抽查、監控和分析月度數據、對依從性不佳的責任科室開展培訓、進行重點檢查。通過實施上述改進措施，醫院手衛生依從性指標從2011年2月的48.3%提高到2012年12月的86.5%，達到醫院“提高手衛生依從性”質量改進項目設定的85%以上的目標值。

2.1.2藥物和用藥安全

實施JCI標準后，醫院建立了完善的藥物安全管理系統，主要包括制定30項藥物安全保證政策和四項持續改進措施。藥物安全保證政策包括全院納入PIVAS、藥物警戒、搶救車標準化管理、取消病房存放10%KCl注射液、相似藥品管理、藥品裸片外觀查詢系統、實時軟件攔截、出院患者教育、醫生處方權管理等。持續改進措施包括改進術前用藥處理流程、建立電子藥物追蹤系統，供藥師護士使用、ST醫囑語音提醒“綠色”通道處理、縮短ST醫囑發藥時間。

2.1.3質量監控

2012年，浙醫二院根據JCI標準，結合醫院實際需要，在質量監控體系中新增多項質量監控指標。其中，涉及臨床領域的質量監測指標28項，涉及管理領域的質量監測指標13項。這些指標的設置著眼點都是患者安全和質量改進。在措施上，醫院進一步制定了監控指標驗證表和科學的指標驗證抽樣方法，通過加強指標驗證，促進醫院質量監控指標持續改善。

2.1.4臨床診療

醫院接觸JCI標準后，開始建立臨床診療規范，以規范臨床診療過程。目前，已在全院各科室全面運用臨床路徑、診療指南開展臨床工作。如糖尿病患者門診篩查路徑、糖尿病患者診斷路徑。在手術安全方面，建立三方手術安全核查表，明確核查內容和核查人員，確定核查時間段[麻醉前、手術劃皮前（time-out）、出手術室前]、規范手術部位標記。制定操作規程（SOP）時，對操作流程的每一關鍵步驟都作出詳細的規定，如手術患者的TimeOut。

2.1.5護理方面改進

為提升住院患者安全水平，醫院進行了持續的護理質量改進。以防止患者跌倒/墜床為例，醫院制定了患者跌倒/墜床防范管理制度。同時，對住院患者跌倒/墜床發生原因進行了分析，并根據成因采取措施干預患者跌倒/墜件發生。如時間分析顯示，患者發生跌倒/墜件主要集中在晚上20:00～次日上午8：00時間段。因此，醫院增加了夜間護士數量。通過“加強培訓、增加稽查、細化《住院患者跌倒/墜床危險因子評估表》、運用腕帶“防跌”標識”等措施的改進和跟進，醫院2012年患者跌倒/墜床發生率指標總體低于目標值1‰。

2.1.6檢驗質量保證

醫院根據JCI標準要求，改進和完善檢驗質量保證體系。通過持續的質量改進，建立了包括質量手冊、程序文件（50個文件）、SOP文件（儀器150個、項目500個）、臨床實驗室服務手冊、實驗室安全手冊（生物、化學、信息等）、實驗室信息系統使用手冊等內容的檢驗質量保證體系、實現檢驗標本全程監控，規范試劑驗收評價和管理，檢驗科還通過了ISO15189實驗室認可。通過完善控制和監控體系，檢驗質量得到有效保證，檢驗水平持續提高。

2.2JCI認證對醫院質量的影響

2.2.1對醫院質量管理體系的影響

實施JCI標準前，醫院質量管理體系分為領導層、管理層和業務層3級。實施JCI標準后，醫院對質量管理體系進行了改進，形成系統的醫院質量與安全管理體系。醫院質量管理體系分決策、控制與執行3個層次。(1)決策層：即醫院領導層，主要承擔質量改進和安全管理的責任，制定質量目標和政策，明確人員職責，對重點項目進行管理和監控，組織應用科學方法和工具實施改進，建設醫院質量與安全文化。(2)控制層：即各委員會，主要負責協調與整合醫院的所有活動，并納入醫院質量管理體系。委員會制使醫院內形成跨部門的合作機制，形成團隊默契，使醫療服務更加高效。醫院質量與安全管理委員會統領醫院醫療、護理、院感等委員會，定期研究質量問題，推動持續質量改進。(3)執行層：①質量管理部門，主要承擔質量內審職責。制定和完善各項制度、操作流程和執行標準，建立和維護質量管理信息庫；②行政管理部門，主要承擔制度標準的宣傳和貫徹、監督檢查、實施獎懲等質控工作；③業務科室質量與安全管理小組，主要承擔本科室年度質量管理與患者安全計劃的制定、管理科室規范性文件、組織開展質量與安全管理培訓、進行質量與安全檢查、設立質量監控指標，根據科室質量改進目標，運用PDCA循環法或品管圈等方法，完成質量改進項目。

2.2.2對患者服務的影響

實施JCI標準后，醫院“患者與服務對象至上”的核心價值觀和“精湛演繹技術，關愛體現服務”服務的理念，使“以患者為中心“的宗旨得到了充分體現。患者的安全目標除增加準確確認患者身份、促進有效交流、促進高危藥物管理、確保正確的患者、正確的部位、正確的操作/手術、降低醫源性感染的風險、降低患者因跌倒/墜床所致的傷害等國際患者安全目標外，還根據中國醫療服務的現狀和醫院實際情況，增加了抗菌藥物合理使用、加強火災防范杜絕火災發生、鼓勵醫院醫療服務無責不良事件報告等目標。

3討論

2003年，JCI與中華醫院管理學會建立合作關系，出版發行《國際醫院評審標準》第2版（中文版）。2005年，衛生部引入第二版JCI標準，并與中國醫院評審相結合，頒布了《醫院管理評價指南》（以下簡稱《指南》），作為醫院醫療質量、醫療服務和醫院管理的基本標準，并作為衛生行政部門對醫院進行“指導、評價、檢查和監督”的依據。但是，將JCI標準與《指南》深入比較，還是存在差別。(1)標準的評估要素：JCI的標準及評估衡量要素中，絕大部分針對醫療、護理過程中最重要的環節，更突出“以患者為中心”“、注重實際行動”；(2)評估標準對管理的要求：JCI標準要求醫院所有的管理活動都應建立制度和標準，形成以周密的制度體系及服務流程為主導的現代醫院管理體系。更突出標準化、制度化、給患者提供同質；(3)在理念上：JCI更強調“讓每一名員工都參與”，JCI標準要求每一個醫師都要有授權，所有員工都要有崗位考核和績效評價；(4)內容和檢查評估方式上：JCI標準的內容及檢查評估方式與我國現行的醫院評價標準存在較大的差別。我國現行的醫院評價重點是查文件、臺賬，查醫院的硬件建設，是一種“靜態”的檢查。JCI不僅要求醫院管理達到一定的水平，更看重客觀評價醫院質量和醫療安全的依據。JCI檢查專家的注意力，不僅放在文件、臺賬甚至醫院的硬件建設上，而且更注重醫院的制度建設、醫療流程及質量的不斷改進，注重醫療安全，是一種“動態”的檢查，檢查的結果比較客觀。在JCI認證的驅動下，浙醫二院自2010年開始不斷完善醫院各項制度和管理細則，使醫院臨床診療、護理、檢驗、用藥安全及病床管理逐步發生變化。在JCI認證準備階段就使醫院在各方面得到改善。根據浙醫二院2011～2015年的發展規劃，該院的目標是發展成為一所追求“患者與服務對象至上”核心價值觀以及“精湛演繹技術，關愛體現服務”服務理念、提供優質服務并具有鮮明學科特色的國際品牌醫院。要實現這個目標，醫院必須在現有的基礎上與國際先進的管理融合，學習和借鑒國外先進的理念、管理和服務，在醫療質量和服務上采用國際通行的標準、在學科上應具有代表國際領先水平的領域。但是，我國現行的醫院評價標準的理念和要求與發達國家有一定的差距。因此，通過引入JCI理念、進行JCI認證，進而構建與國際先進管理理念一脈相承的醫院管理體系和醫院質量評審標準，實現浙醫二院的發展目標非常必要。

4結語