醫療保險辦法范文
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第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。
第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、?；?、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。
市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：
(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;
(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;
(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;
(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;
(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;
(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;
(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：
(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;
(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：
(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。
本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。
市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。
第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。
醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來源為：
(一)醫療保險費及其利息;
(二)醫療保險費滯納金;
(三)醫療保險基金合法運營收益;
(四)政府補貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：
(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;
(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。
社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。
參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。
參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。
參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：
(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;
(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;
(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;
(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。
第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：
(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;
(二)經本市市屬三級醫院或市級?？漆t院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;
(三)屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：
(一)填寫市外轉診申請表;
(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;
(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。
轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。
參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：
(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;
(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;
(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;
(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：
(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;
(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：
(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;
(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。
參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。
本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：
(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;
(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;
(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：
(一)口腔科治療費用;
(二)康復理療費用;
(三)大型醫療設備檢查治療費用;
(四)市政府規定的其他項目費用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病?？崎T診治療;
(五)再生障礙性貧血專科門診治療;
(六)地中海貧血?？崎T診治療;
(七)顱內良性腫瘤?？崎T診治療;
(八)市政府批準的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。
參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：
(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;
(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;
(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：
(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。
社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：
(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;
(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;
(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：
(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;
(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：
(一)未滿70周歲的，每月20元;
(二)滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。
參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。
第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。
用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。
第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。
參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;
(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;
(三)應當由第三人負擔的;
(四)應當由公共衛生負擔的;
(五)到國外、港、澳、臺就醫的;
(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。
第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。
第六章 定點醫療機構和定點零售藥店
第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。
市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。
定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。
第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：
(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;
(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。
第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：
(一)具備藥品經營許可資格;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;
(四)能及時供應醫療保險用藥;
(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;
(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。
在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。
第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。
市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。
市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。
第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。
第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。
第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。
定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。
第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。
定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。
第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。
定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。
定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。
第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。
醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：
(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;
(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。
市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。
醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。
第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。
社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。
第七章 監督檢查
第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。
第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。
第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。
市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。
第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：
(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;
(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;
(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;
(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;
(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;
(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。
社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。
第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。
舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。
市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。
定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。
市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。
第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。
第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。
第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。
第八章 法律責任
第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。
第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。
用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。
第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。
定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。
(一)轉借社會保障卡供他人使用的;
(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;
(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。
第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。
市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。
第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。
第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。
在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。
參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：
(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;
(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。
在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。
第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。
第一百二十四條 本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。
社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。
篇2
第一條為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》、省人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》等規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險），適用本辦法。
第三條本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加居民醫療保險。
在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的被征地農民可以參加居民醫療保險。參加居民醫療保險的不再參加新型農村合作醫療。
與長期進城務工農民工隨住的非從業家屬逐步納入城鎮居民基本醫療保險。
在校大學生醫療保險按國家有關規定執行。
第四條本市居民醫療保險應當遵循下列原則：
（一）堅持低水平起步，籌資標準和保障水平與本市經濟社會發展水平以及各方面的承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；
（二）堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；
（三）堅持以收定支，收支平衡，略有結余；
（四）堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助相互銜接、協調發展。
第五條全市居民醫療保險參保率**年達到50%；**年達到80%；**年基本實現全覆蓋。
第六條本市居民醫療保險實行市、縣兩級統籌。西陵區、伍家崗區、點軍區、猇亭區、宜昌開發區為市級統籌地區，各縣市、**區為各縣級統籌地區。市、縣兩級統籌地區實行統一政策，屬地管理，分別運行。
第七條本市及各縣市區人民政府應加強對居民醫療保險工作的組織領導，建立人員、經費保障機制，加強信息網絡建設。根據居民醫療保險參保人數、工作量的一定比例，配備經辦機構工作人員；按照以錢養事方式建立居民醫療保險管理服務體系；將居民醫療保險信息網絡納入金保工程建設整體規劃、優先實施。
居民醫療保險所需人員工資、工作經費、信息網絡建設和運行維護費用納入同級財政預算。
第八條本市及各縣級統籌地區的勞動保障部門負責居民醫療保險的組織實施和監督管理工作。其所屬社會保險經辦機構負責居民醫療保險的參保審核、待遇支付、監督管理等具體工作。
第九條本市及各縣市區人民政府有關部門和單位，應當履行下列職責：
（一）發展改革、衛生、食品藥品監督管理等部門負責深化醫療衛生和藥品生產流通體制改革，加強醫療服務和藥品、醫療器械質量的監督管理。
（二）財政部門負責編制居民醫療保險補助資金和工作經費預算方案，加強基金管理和監督。
（三）地稅部門負責及時、足額征繳醫療保險費。
（四）民政部門負責困難對象認定和城鎮困難居民的醫療救助工作。
（五）公安部門負責提供城鎮居民戶籍相關基礎數據資料，協助做好城鎮居民戶籍認定工作。
（六）教育部門負責學生參保的組織、宣傳、登記等工作。
（七）物價部門負責加強醫療服務價格、藥品價格管理和監督。
（八）殘聯組織負責重度殘疾人的身份確認工作。
第二章醫療保險基金籌集
第十條居民醫療保險基金主要由家庭（個人）繳費、政府補助資金、基金利息收入和其他收入構成。
政府補助資金包括中央、省、本市及各縣市區財政補助資金。本市及各縣市區政府補助資金列入同級財政預算。市級統籌政府補助資金由市、區財政各負擔50%。峽口風景區的補助資金由市財政負擔。
第十一條參加居民醫療保險的居民（以下簡稱參保居民）應當繳納醫療保險費。在校學生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡稱未成年人）每人每年按120元繳納醫療保險費；成年人每人每年按270元繳納醫療保險費。
五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點縣，籌資標準可適當降低。未成年人每人每年按110元繳納醫療保險費，成年人每人每年按220元繳納醫療保險費。
第十二條參保居民應繳納的醫療保險費由政府給予適當補助。補助標準由本市人民政府按照有關規定確定并予以公布。
**年的補助標準為：
（一）對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人給予全額補助，其中：民政部門從社會醫療救助資金中補助10元。
（二）對低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）籌資標準為270元的地區給予220元補助，籌資標準為220元的地區給予180元補助。
（三）對其他參保居民給予90元補助。
第十三條居民醫療保險基金，90%左右用于支付參保居民符合規定的住院和部分大病門診醫療費用，10%左右用于參保居民門診費用統籌。門診費用統籌具體辦法由勞動保障部門另行制定。
第十四條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，并按國家規定享受有關稅費優惠政策。
第十五條財政部門應在每年第一季度按上年實際參保人數結算上年補助資金，按當年預計參保人數預撥本級財政當年補助資金。
市級統籌地區由區財政部門將應承擔的補助費用上解到市財政部門，市財政部門再按前款規定辦理。
第十六條醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。
社會保險經辦機構應嚴格執行社會保險基金財務會計制度，建立健全內部審計制度，并接受財政、審計、監察部門的監督檢查。
第三章參保登記繳費
第十七條參保居民的保險年度從當年1月1日起至12月31日止，在校學生從當年10月1日起至次年9月30日止。
每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續。
**年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費手續，按規定的繳費標準繳納7個月的醫療保險費；在校學生在9月份辦理登記、繳費手續，并應按規定的繳費標準繳納一個保險年度的醫療保險費；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續，并應按規定的繳費標準繳納7個月的醫療保險費。
第十八條參保居民應當按照規定一次性繳納一個保險年度個人應繳納的醫療保險費（扣除政府補助的部分）；因特殊原因不能按規定時間繳費的，參保時仍應按一個保險年度計算繳費。
第十九條成年人和不在校的未成年人參保應以家庭為單位，到戶籍所在地社區居委會或鄉鎮人民政府辦理登記手續；在校學生參保由所在學校統一辦理登記手續。
負責參保登記工作的社區居委會或鄉鎮人民政府、學校，應當在規定的時間內將參保登記資料報社會保險經辦機構審核后辦理繳費手續。
參保居民辦理參保登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證及其復印件等資料，低保對象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關證明。
第二十條各統籌地區勞動保障部門通過社區居委會或鄉鎮人民政府、學校，向每個參保居民發放社會保險證或者社會保險卡等證卡。
參保居民個人登記信息發生變化、社會保險證或者社會保險卡遺失的，應及時辦理信息變更和補發手續。
第二十一條居民醫療保險費由勞動保障部門核定，地稅部門負責征收。
第四章醫療保險待遇
第二十二條參保居民從辦理參保手續并繳費的次月起開始享受醫療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫療保險待遇；中斷參保后續保的，從辦理續保手續并繳費滿3個月后開始享受醫療保險待遇。未按規定時間繳費期間所發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。
第二十三條參保居民的住院醫療費用符合居民醫療保險規定的部分，先由個人承擔起付標準的費用。起付標準以上的部分，按下列規定由居民醫療保險基金支付：
（一）在當地惠民醫院（含惠民窗口，下同）、一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構就醫，同一保險年度內每次住院起付標準均為100元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付70%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付60%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養撫養人的參保居民在上述醫療機構住院，不設起付標準；低保對象在惠民醫院發生的住院醫療費用，先享受惠民醫院減免優惠后，醫療保險基金再按上述規定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。
（二）在當地二級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為150元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付60%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付45%。
（三）在當地三級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為500元，第二次及以上住院起付標準為250元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付50%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付40%。
第二十四條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。
第二十五條居民醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及疾病質量控制標準，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十六條參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴重精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫療費用由居民醫療保險基金按規定支付，并實行大病門診費用定額管理。具體辦法由勞動保障部門另行制定。
第二十七條參保居民因病需轉診，原則上限于本統籌地區內定點醫療機構；若確需轉統籌地區以外住院，應經本統籌地區內有轉診轉院資格的定點醫療機構檢查會診，并在當地社會保險經辦機構辦理轉外住院醫療審批手續。轉診期間發生的醫療費用先由個人現金支付，出院后憑《居民醫療保險轉診審批表》、住院病歷、出院小結、費用明細和費用收據原件申請當地社會保險經辦機構審核。
經審核合格的，其住院費用先由本人負擔10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項規定辦理。
未經批準轉統籌地區以外住院或雖然批準轉統籌地區以外住院，但其發生的醫療費用違反醫療保險規定的，醫療保險基金不予支付。
第二十八條參保居民外出期間發生急診，需要就地住院治療的，應在當地定點醫療機構住院，并在入院的7日內向參保地社會保險經辦機構辦理外診登記手續。其異地住院醫療費先由個人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結、費用明細和費用收據原件申請當地社會保險經辦機構審核，并按本《辦法》第二十三條第三項規定辦理。
第二十九條參保居民在每一個保險年度內發生的醫療費用，居民醫療保險基金累計支付的最高限額為30000元。
市、縣級統籌地區應適時建立居民大額醫療保險。具體辦法由勞動保障部門另行制定。
參保居民負擔醫療費用確有困難且符合城鄉貧困群眾醫療救助條件的，可以按規定向民政部門申請給予貧困群眾醫療救助，并獲得社會幫扶。
第三十條參保居民因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、自殘的（三級以上智力殘疾和精神病除外）；
（三）實施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病的；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等按有關規定由責任方承擔的；
（五）生育；
（六）按有關規定不予支付的其它費用。
第三十一條參保居民不得重復享受社會醫療保險待遇和政府給予補助的醫療待遇。
已參保居民就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險（含靈活就業人員醫療保險），并享受相應待遇。
第五章監督管理
第三十二條居民醫療保險實行定點醫療制度。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時確定為居民醫療保險定點醫療機構。
第三十三條定點醫療機構應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫療服務，不得違規加重參保患者及基金負擔，不得違規降低參保居民的醫療保險待遇水平。
第三十四條定點醫療機構違反居民醫療保險有關管理規定和醫療服務協議，造成醫療保險基金不合理支出和增加居民負擔的，相應扣減其結算費用；情節嚴重的，取消定點資格；違法違紀的，由主管部門依法依紀追究相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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12月26日，記者從蘭州市衛生和計劃生育委員會了解到，為保障全市城鄉居民的基本醫療，探索建立全市統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度，市醫改辦會同市人社局、市衛計委和財政局等部門制定了《蘭州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（以下簡稱《實施辦法》），并于2018年1月1日起正式實施。
1【參保人員】
1.農村居民；
2.城鎮非從業居民（含中小學生、學齡前兒童）；
3.各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生（統稱“大中專學生”）；
4.靈活就業人員中參加職工基本醫療保險有困難的人員；
5.戶籍在蘭州市行政區域外，在蘭州市辦理了《居住證》，同時沒有參加其他醫療保險的流動人員及其子女。
2【如何參保】
在校大中專學生以學校為參保單位，按照屬地化管理的原則，統一到學校所在地縣區辦理參保登記手續；
其他參保人員，攜帶參保人員的身份證、戶口簿、《居住證》等相關證件，到就近的鄉鎮（街道）、村委會（社區）基層社保服務平臺辦理參保登記手續；蘭州市戶籍的參保人員不受戶籍地限制，可由居民自愿選擇在戶籍地或居住地參加城鄉居民醫保；
新生兒父母一方的戶籍地在蘭州市，或父母一方在蘭州市參加了職工醫療保險或城鄉居民醫療保險的，可辦理城鄉居民醫保參保手續。新生兒自出生之日起六個月之內辦理參保登記并繳納出生當年和次年個人醫保費用，可從出生之日起享受城鄉居民醫療保險待遇；超過六個月的按學齡前兒童規定辦理參保手續。
3【如何繳費】
1.城鄉居民（包括中小學生學齡前兒童），首次在基層社會保障平臺核對參保信息后，每年8月1日至12月20日，自愿選擇到就近的銀行柜臺營業網點、基層社保服務平臺的pos機、金融便民服務代辦點、銀行自助繳費系統、手機銀行等多種方式行繳費。
2.參加城鄉居民醫保的新生兒，在出生之日起六個月之內，到基層社會服務平臺進行參保登記后，在每年1月10日至12月20日，憑《蘭州市城鄉居民醫療繳費核定單》到就近的銀行柜臺或代辦點繳費。
3.大中專學生個人繳費由學校統一代收、經縣（區）社（醫）保局審核后，每年9月1日至11月30日到指定的銀行繳費，銀行出具繳費憑證。
4.城鄉最低生活保障對象、特困供養人員必須參加城鄉居民醫?；蚵毠めt療保險，在貧困人員認定申報的村委會（社區）辦理參保手續。每年10月1日至12月20日進行貧困人員標識確認，個人繳費實行政府資助，政府對低保一、二類人員、特困人員等實行全額資助，個人不再繳費；對低保對象三、四類等貧困人員個人繳費政府給予定額資助，個人承擔定額資助外的部分繳費。享受定額資助的貧困人員，憑《蘭州市城鄉居民繳費核定單》到就近的銀行營業網點或代辦點繳費。個人繳費時間同一般城鄉居民。
4【特別提醒】
這些行為發生的醫療費用城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?/p>
1.未參加本統籌區域城鄉居民醫保的人員產生的醫藥費；虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫藥費；
2.非定點醫療機構就醫（急診急救的情況除外）以及非定點零售藥店購藥的；出國出境就醫的（含港澳臺）；
3.婦幼保健機構的醫療保健費，選擇性妊娠手術的醫藥費，計劃生育手術及其并發癥的治療費，不孕不育癥的治療費用及輔助生育技術費等；各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的費用；
4.非診斷所需產生的不合理檢查費用；使用目錄外藥品的費用、分解收費、自立項目收費以及違反政策規定等造成的不合理費用；超過物價部門規定醫療收費標準的費用；
5.自殺、自殘的（精神病除外），斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的，工傷、因交通肇事、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
6.國家和省、市醫療保險政策規定的其他不予支付費用的情形。
5【報銷比例】
參保城鄉居民在不同類別的定點醫療機構住院，發生的符合規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按不同比例報銷，一級醫療機構起付線200元，報銷比例85%；二級醫療機構起付線400元，報銷比例80%；三級乙等醫療機構起付線1000元，報銷比例70%；三級甲等醫療機構起付線2400元，報銷比例60%。
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第二條 凡在大連市中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區內實行職工醫療保險的單位、個人，以及醫療保險經辦機構、約定醫療機構，均應遵守本辦法。
第三條 大連市職工醫療制度改革領導小組（以下簡稱市醫改領導小組），統一領導全市職工醫療制度改革工作。市醫改領導小組辦公室（以下簡稱市醫改辦），具體負責職工醫療保險監督檢查工作的組織、指導和協調。
市衛生局、勞動局、財政局，是實施職工醫療保險監督檢查的主管部門（以下簡稱監督檢查主管部門），應按照各自職責分工，對職工醫療保險工作實施日常監督檢查。
第四條 設立大連市職工醫療保險監督委員會（以下簡稱市監委會），負責對職工醫療保險的社會監督。市監委會在市醫改領導小組領導下，由政府有關部門、工會派員組成，并吸收參保單位代表、職工代表、專家代表參加。其日常工作由市監委會辦公室（與市醫改辦合署辦公）負責。
市監委會可以定期要求市醫改辦、監督檢查主管部門、醫療保險經辦機構、約定醫療機構和與職工醫療保險相關的單位報告職工醫療保險工作情況，針對存在的問題提出整改意見，也可以向有關部門、社會通報或公布其監督結果。
第五條 任何單位和個人均有權向市醫改辦、市監委會、監督檢查主管部門舉報或投訴違反職工醫療保險法律、法規、規章的違法行為。市醫改辦、市監委會、監督檢查主管部門應分別設立接待窗口和投訴電話，并為舉報、投訴者保密。
第六條 市醫改辦、市監委會和監督檢查主管部門，應按職責分工定期或不定期地對醫療保險經辦機構的基金收繳、支付及運營情況和對約定醫療機構的醫療服務情況進行監督檢查。
第七條 監督檢查人員實施職工醫療保險監督檢查時，可以行使下列職權：
（一）進入被檢查者的業務場所；
（二）查閱、調閱或者復制被檢查者的有關資料；
（三）對被檢查者、證人及有關單位和個人進行調查；
（四）在必要時，可向被檢查者下達《職工醫療保險檢查通知書》，并要求被檢查者在收到通知書之日起十日內作出書面答復。
第八條 監督檢查人員實施職工醫療保險監督檢查，必須有兩人以上，出示本部門行政執法證件或有效證明。被檢查單位應當如實提供有關資料，不得借故拒絕檢查。
第九條 醫療保險經辦機構、約定醫療機構，應按照職工醫療保險有關管理規定建立、健全內部監督檢查制度，自覺接受市醫改辦、市監委會和監督檢查主管部門的監督檢查。
醫療保險經辦機構受主管部門的委托，對參加職工醫療保險的單位、人員醫療保險費的收繳和約定醫療機構的醫療服務情況進行監督檢查。
約定醫療機構在醫療服務過程中，有權核查醫療保險參保人的醫療保險證件，并有義務嚴格按照醫學要求和職工醫療保險的有關規定，為醫療保險參保人提供必要、合理的醫療服務。
第十條 醫療保險參保人就醫時，應嚴格遵守醫療保險的有關規定，正確使用VP卡，自覺接受約定醫療機構的查驗。不得無理取鬧和辱罵、毆打醫務人員。
《醫療保險證》和VP卡不得互相轉借。
第十一條 對認真執行職工醫療保險法律、法規、規章，在職工醫療保險工作中做出顯著成績，以及舉報、投訴違反職工醫療保險管理規定的違法行為有貢獻的單位和個人，由市醫改領導小組給予表彰獎勵。
表彰獎勵辦法由市醫改辦會同市財政局另行制定，報市醫改領導小組審定后執行。
第十二條 下列行為屬于違反職工醫療保險管理規定的違法行為：
（一）約定醫療機構
1、醫療服務過程中不查驗醫療保險有關證件，或對持他人醫療保險證件就醫不予制止的；
2、不執行《大連市職工醫療保險費用支付和不予支付范圍》的；
3、不合理用藥、檢查、治療、收費的；
4、向醫療保險經辦機構虛報、重報、多報醫療費用的；
5、為醫療保險參保人出具虛假疾病診斷證明，造成約定醫療保險基金損失的。
（二）醫療保險經辦機構
1、占用、挪用醫療保險基金的；
2、不按規定向約定醫療機構支付醫療費用，造成約定醫療機構經濟損失或影響醫療保險業務正常進行的；
3、以權謀私或工作失職造成醫療保險基金損失的。
（三）投保單位
未按規定為職工辦理醫療保險手續，瞞報工資總額或拖欠、拒不繳納醫療保險費的。
（四）參保人
1、互相轉借《醫療保險證》和VP卡就醫的；
2、私自改寫VP卡或涂改處方、費用單據多報冒領的。
（五）約定醫療機構、醫療保險經辦機構、投保單位和參保人違反職工醫療保險管理規定的其他行為。
第十三條 在職工醫療保險監督檢查工作中發現有本辦法第十二條所列行為，《大連市職工醫療保險暫行規定》有處罰規定的，按規定給予處罰；沒有處罰規定的，由監督檢查主管部門給予警告，并對個人處以50元以下罰款，對單位處以1000元以下罰款。
第十四條 違反本辦法第十條規定，醫療保險參保人就醫時無理取鬧，辱罵毆打醫務人員的，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》予以處罰。
第十五條 有關主管部門要嚴格按照《中華人民共和國行政處罰法》的規定實施行政處罰。
第十六條 旅順口區、金州區和縣（市）以及大連經濟技術開發區、大連保稅區、大連金石灘國家旅游度假區，可依照本辦法制定本地區職工醫療保險監督檢查管理辦法。
篇5
汕府〔2003〕122號
各區縣（市）人民政府（籌備組），市府直屬有關單位：
《汕頭市企業補充醫療保險實施辦法》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
汕頭市人民政府
二三年七月三日
汕頭市企業補充醫療保險實施辦法
第一條、為進一步完善企業醫療保障體系，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《汕頭經濟特區職工基本醫療保險暫行規定》等有關規定，結合汕頭市實際，制定本辦法。
第二條、本辦法適用于汕頭市行政區域內已參加基本醫療保險的企業、個體經濟組織、企業化管理的事業單位和社會團體（以下統稱企業）及其所屬全體職工。
第三條、企業按規定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的，可以自主決定是否建立補充醫療保險。企業建立的補充醫療保險，用于對城鎮職工基本醫療保險制度支付以外由職工個人負擔的醫藥費用進行適當補助，減輕參保職工的醫藥費負擔。
企業補充醫療保險辦法應當與當地基本醫療保險制度相銜接。
第四條、企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。
第五條、企業補充醫療保險資金由企業或行業集中使用和管理，單獨建帳，單獨管理，用于本企業個人負擔較重職工和退休人員的醫藥費補助，不得劃入基本醫療保險個人帳戶，不得另行建立個人帳戶或變相用于職工其他方面的開支。
第六條、建立企業補充醫療保險的企業，應當建立健全補充醫療保險資金的管理和使用制度，并定期將資金的管理和使用情況向本企業職工公開，接受職工的監督。
財政、勞動和社會保障部門應當加強對企業補充醫療保險資金管理的監督和財務監管。
篇6
第二條 參保人員在定點醫療機構門診就醫或持定點醫療機構門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫療機構住院治療應由個人負擔的費用，由本人與醫療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用IC卡結算，不足部分由本人現金支付。
第三條 參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結算的費用，定點醫療機構和定點零售藥店按月匯總，于下月15日前報自治區醫保中心，經審查合格后，先支付費用的90％。
計算機管理網絡投入運行前，個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關情況表。
第四條 參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總量控制，定額管理”的辦法結算。
自治區醫保中心區別不同級別的定點醫療機構，參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。
第五條 定點醫療機構住院醫療費用定額標準可上下浮動10％，定點醫療機構實際發生的費用，超過定額標準10％－15％之間的，定點醫療機構和自治區醫保中心各自承擔超標部分的50％；超過定額標準15％以上的部分，全部由定點醫療機構承擔。
定點醫療機構實際發生的費用低于定額標準10％－15％之間的結余費用，將其結余部分的50％獎給定點醫療機構；實際發生的費用低于定額標準15％以下的，自治區醫保中心按實際發生的醫療費用結算。
定點醫療機構每月將參?；颊叩某鲈航Y算單、住院病歷資料等匯總上報自治區醫保中心，審查合格后，自治區醫保中心先支付其費用的90％。
第六條 參保人員在定點醫療機構住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時，定點零售藥店根據處方劃價、計賬、開具購藥明細單，其費用由定點醫療機構根據定點零售藥店開出的購藥明細單，與定點零售藥店結算，購藥費用一并計入住院醫療費用。
第七條 參保人員住院期間，按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目，須經自治區醫保中心批準；按醫囑使用《基本醫療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付20％，其余80％由統籌基金和個人按規定比例支付。
第八條 參保人員門診就醫因病需做特殊檢查特殊治療者，須經自治區醫保中心批準，其費用個人支付30％。
第九條 急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內到自治區醫保中心補辦審批手續，其費用先由參保單位或本人墊付，急救結束后，參保單位或參保人員憑醫療機構診斷證明、復式處方、醫療費收據等有效憑證，到自治區醫保中心審核后，按有關規定支付，其費用先由本人支付30％，其余70％由統籌基金和個人按規定比例支付。
第十條 參保人員住院床位費單項計算，普通正規床和門（急）診留觀床位費，按自治區物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定，統籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20％，其余部分按規定比例支付。
第十一條 參保人員因公出差或探親期間發生的符合《暫行辦法》有關規定的門診、住院或緊急搶救的醫療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費收據、IC卡等有效憑證，到自治區醫保中心辦理支付手續。其中：門診費用從個人賬戶中支付，個人賬戶資金不足支付時，由本人支付；住院或緊急搶救發生的醫療費用，按《暫行辦法》第二十四規定執行。
第十二條 經自治區醫保中心審核批準轉往外地公立醫院診治人員發生的醫療費用，先由參保單位或本人墊付。診治結束后由所在單位或本人憑轉院審批手續、病歷資料或復印件、醫療費收據、IC卡等有效憑證到自治區醫保中心審核后按《暫行辦法》的有關規定支付。
第十三條 異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當地定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合《暫行辦法》有關規定的門診、住院或緊急搶救的醫療費用，由本人或家屬持所住定點醫療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費結算單等有關憑證到自治區醫保中心辦理支付手續，門診醫療費從個人賬戶中支付。
第十四條 對欠繳基本醫療費的單位或個人，在欠費期間發生的醫療費用分別由單位和個人暫付，待參保單位和個人補繳所欠全部費用后，由單位或個人持有效憑證到自治區醫保中心辦理支付手續。
第十五條 在呼和浩特市內轉院發生的費用按一次住院結算，由低一級轉入高一級醫院的參保人員要補交起付線標準的差額部分。
第十六條 自治區醫保中心對統籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付范圍結算，不得相互擠占。
第十七條 自治區醫保中心每年對定點醫療機構和定點零售藥店進行履行基本醫療保險服務合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區醫保中心給付剩余部分；未達到的，按協議予以扣減。
篇7
第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條、定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第四條、以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、?？漆t院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
第五條、定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。
第六條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。
第七條、勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條、參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
第九條、獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。
除獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。
第十條、參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
第十一條、社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。
第十二條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第十三條、參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。
參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
第十四條、定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
第十五條、社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十七條、勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。
第十八條、定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。
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第二條 南昌市城鎮職工基本醫療保險參保人個人帳戶實行IC卡管理。IC卡統一由醫療保險經辦機構制發。IC卡制作的工本費由用人單位或參保人個人負擔。
第三條 IC卡用于記錄參保人的基本情況和個人帳戶資金的收支情況。
第四條 個人帳戶資金的構成：
（一）參保人個人繳納2％的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個人帳戶：
1、35歲以下的，按其繳費工資的0.7％劃入；
2、35歲以上至45歲的，按其繳費工資的0.8％劃入；
3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的0.9％劃入；
4、退休人員按其基本養老金的3.2％劃入。
（三）從單位繳納的公務員醫療補助資金和企業補充醫療保險費中按一定比例劃入的部分。
（四）個人帳戶積累金在銀行的利息。
第五條 個人帳戶資金的錄入：
（一）醫療保險經辦機構為參保人建立個人繳費臺帳及個人帳戶資金劃轉記錄臺帳。
（二）醫療保險經辦機構應逐月審定參保人個人帳戶劃轉記錄情況，并按時足額劃入個人帳戶。
（三）個人帳戶由用人單位和醫療保險經辦機構定期核對。
第六條 參保人個人帳戶的使用范圍：
（一）在定點醫療機構門診的基本醫療費用（不含應由統籌基金支付特殊病種門診的醫療費用）；
（二）定點零售藥店購藥的費用；
（三）其它應由個人負擔的基本醫療費用。
第七條 用人單位和參保人未按規定繳足基本醫療保險費的，不劃入個人帳戶，并且不享受基本醫療保險的待遇。
第八條 醫療保險經辦機構為參保人設置個人帳戶，發放IC卡，并建立個人帳戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人IC卡的領取和發放。定點醫療機構定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人帳戶的結算和記錄。
第九條 參保人到定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進行結算。
第十條 醫療保險經辦機構對個人帳戶實行統一管理，并定期或不定期檢查個人帳戶的有關情況。用人單位、參保人、定點醫療機構和定點零售藥店應予以配合。
第十一條 參保人個人帳戶的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經核定后劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。
第十二條 參保人到法定退休年齡經批準退休的，用人單位應及時到醫療保險經辦機構辦理參保人身份變更手續，并為其一次性繳納風險儲備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫療保險費，并可繼續享受基本醫療保險待遇。
第十三條 常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人帳戶的資金按月發放給本人。
第十四條 參保人在本市范圍內的工作異動，若調入單位已參保的，必須辦理異動手續，其IC卡和個人帳戶繼續使用；若調入單位沒有參保的，個人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。參保人在本市范圍外的工作異動，若調入單位已參保的，其個人帳戶資金按規定轉往調入地區的醫療保險經辦機構，并由醫療保險經辦機構收回IC卡；若調入單位沒有參保的，其個人帳戶資金余額一次性發放給本人，并由醫療保險經辦機構收回IC卡。
第十五條 參保人與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫療保險費的，由原參保單位辦理異動手續，其個人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。
第十六條 參保人死亡后，個人帳戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險的，個人帳戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人帳戶，并由醫療保險經辦機構收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶資金余額一次性發給指定受益人或合法繼承人，由醫療保險經辦機構收回死亡人員的IC卡。
第十七條 參保人的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向醫療保險經辦機構申請掛失，并辦理補發手續。在遺失期間造成個人帳戶資金的損失，由參保人本人負責。
第十八條 參保人有權查詢本人個人帳戶的資金情況，對個人帳戶資金籌集、使用和管理實施監督。醫療保險經辦機構和用人單位對參保人個人帳戶資金余額一年核對一次，并由用單位向參保人公布。
第十九條 IC卡的記錄權屬本市醫療保險經辦機構。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經發現立即沒收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理，并依法追究其法律責任。
第二十條 參保人的年齡確定，以上年12月31日為計算年度，每年的年初進行一次性核定。當年內其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。
第二十一條 定點醫療機構和定點零售藥店依據參保人的IC卡作為其就醫和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人帳戶基金,在每月5日前報送上月醫療費用、購藥費用憑證到醫療保險經辦機構審核后辦理撥付手續。
第二十二條 定點醫療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和醫療保險經辦機構提供個人帳戶資金使用情況匯總表，以及時掌握個人帳戶資金情況。
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黔府辦發[2002]0111號
貴州省人民政府辦公廳
2002年12月31日
第一章、總則
第一條、根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、和有關法律、法規，結合我省實際，制定本辦法。
第二條、本辦法適用于貴陽市行政區域內的下列單位（以下稱用人單位）、及其職工和退休人員（以下稱參保人員）、：
（一）、省級國家行政機關；
（二）、列入參照試行國家公務員管理制度的省級黨群機關，省人大、省政協機關，省級各派和工商聯機關，以及參照和依照試行國家公務員管理制度的其他省級單位；
（三）、省高級人民法院、省人民檢察院；
（四）、各類別實施公務員管理制度、參照和依照試行國家公務員管理制度的中央在黔單位；
（五）、中央和省級其他事業單位。
在貴陽市行政區域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當地的基本醫療保險。
第三條、用人單位職工基本醫療保險水平應與財政和參保人員個人的承受能力相適應，并隨經濟發展作相應調整。
第四條、基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金（以下稱統籌基金）、和個人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。
第五條、省勞動和社會保障、財政、衛生、藥品監督、物價、審計等行政部門按照各自職責，協同組織本辦法的實施工作。
省社會保險經辦機構具體承辦用人單位職工基本醫療保險業務。
第六條、在實行基本醫療保險的基礎上，實施公務員醫療補助，建立大額醫療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫療保障體系。
第二章、基本醫療保險基金的籌集和征繳
第七條、基本醫療保險基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險基金的利息及滯納金、其他應納入基本醫療保險基金的資金。
第八條、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納：
（一）、用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費基數，按7 5%的比例逐月繳納；
（二）、職工以本人上月工資為繳費基數，按2%的比例逐月繳納。職工個人繳費基數不低于上年度貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上年度貴陽市職工月平均工資的300%.“工資”和“工資總額”按照國家統計部門規定的統一口徑計算。
第九條、新成立單位以省編制、人事、財政部門核定的工資總額為繳費基數，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費基數。
第十條、用人單位中的停薪留職人員，其基本醫療保險費，以單位繳費基數人均額作為繳費基數，單位繳納部分和個人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。
第十一條、用人單位基本醫療保險繳費來源及列支：
（一）、省級國家行政機關、參照試行國家公務員管理制度的單位和省高級人民法院、省人民檢察院，其基本醫療保險費由省財政在預算中足額安排，并將費用撥給省社會保險經辦機構。基本醫療保險費在“行政事業單位醫療經費”中的“社會保障費”科目中列支；
（二）、由財政全額撥款的事業單位，其醫療保險費由省財政在有關事業費預算中予以安排，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經辦機構繳納?；踞t療保險費在“事業支出”中的“社會保障費”科目中列支；
（三）、原由財政差額撥款并享受公費醫療的事業單位，其基本醫療保險費由省財政在預算中安排適當補助，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經辦機構繳納。基本醫療保險費在“事業支出”中的“社會保障費”科目中列支；
（四）、原未享受公費醫療的差額撥款及自收自支的事業單位，其基本醫療保險費由用人單位向省社會保險經辦機構繳納?；踞t療保險費在“事業支出”中的“社會保障費”科目中列支；
（五）、在貴陽市行政區域內的中央行政事業單位，其基本醫療保險費按原渠道列支；
第十二條、用人單位應按照國務院頒發的《社會保險費征繳暫行條例》規定，持相關資料到省社會保險經辦機構辦理醫療保險登記和繳費申報手續，核定繳費基數和繳費額。用人單位的繳費基數一般每年核定一次。參保人員醫療保險登記事項發生變更時，同時調整繳費基數和繳費額，自調整次月起執行。
第十三條、用人單位提供的資料符合規定的，省社會保險經辦機構應在10個工作日內完成登記及繳費申報審核手續。
第十四條、新成立單位和單位新錄用人員，應在單位成立、人員錄用之日起30日內，到省社會保險經辦機構辦理醫療保險登記和繳費申報手續。
第十五條、用人單位醫療保險登記事項在發生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內，到省社會保險經辦機構辦理變更、注銷社會保險登記手續。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫療保險費、利息、滯納金及其他相關費用應當結清。
第十六條、用人單位分立、合并、轉制等，欠繳的基本醫療保險費、利息、滯納金及其他相關費用應當結清。
第十七條、每月20日前，由用人單位到省社會保險經辦機構辦理繳費手續。職工個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位或有關機構按月從本人工資中代扣代繳?；踞t療保險費不得減免。
第三章、統籌基金和個人帳戶
第十八條、用人單位和職工繳納的基本醫療保險費，由省社會保險經辦機構分別建立統籌基金和個人帳戶。統籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。
第十九條、個人帳戶資金，由職工個人繳納的基本醫療保險費，用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入個人帳戶部分，個人帳戶資金的利息和其他應納入個人帳戶的資金構成。
第二十條、統籌基金，由用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后的剩余部分，統籌基金的利息、滯納金，財政補助和應納入統籌基金的其他費用構成。
第二十一條、用人單位繳納的基本醫療保險費，其30%左右劃入參保人員個人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費基數的1 5%劃入；45周歲以上按本人月繳費基數的18%劃入；退休人員按貴陽市上年度職工月平均工資的4%劃入。
第二十二條、個人帳戶資金的所有權歸個人，可以結轉和依法繼承。
第二十三條、參保人員工作單位變動，基本醫療保險關系及其個人帳戶結余資金隨同轉移。
第二十四條、基本醫療保險基金當年籌集部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章、基本醫療保險待遇
第二十五條、個人帳戶支付范圍是：符合基本醫療保險基金支付規定的門（急）、診醫療費用、到定點零售藥店購藥的費用。
符合基本醫療保險基金支付規定的統籌基金起付標準（以下簡稱“起付標準”）、以下的住院醫療費用和進入統籌基金支付范圍后的個人負擔部分，可由個人帳戶上年結轉資金支付。
第二十六條、統籌基金支付范圍是：符合統籌基金支付規定，超過起付標準、并在統籌基金最高支付限額（含最高支付限額）、以內的住院醫療費用和規定病種的門診醫療費用。
第二十七條、參保人員發生的診療費用中，屬于基本醫療保險基金支付費用項目的，由基本醫療保險基金按規定支付；屬于基本醫療保險基金支付部分費用項目的，先由個人負擔20%，余額由基本醫療保險基金按規定支付；屬于基本醫療保險基金不予支付費用項目的，基本醫療保險基金不予支付。
第二十八條、參保人員使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄（甲類）、》的藥品，其費用由基本醫療保險基金按規定支付；使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄（乙類）、》的藥品，其費用先由個人負擔20%，余額由基本醫療保險基金按規定支付；使用屬于《貴州省基本醫療保險藥品目錄》之外的藥品，其費用，基本醫療保險基金不予支付。
第二十九條、參保人員門診醫療費用或購藥費用，符合基本醫療保險基金支付規定的，由個人帳戶支付；個人帳戶不足以支付的，由本人自行負擔。
第三十條、參保人員住院在起付標準以下的費用，由個人帳戶上年結轉資金支付或由個人自負。起付標準依據醫院不同級別定為：三級醫院900元、二級醫院700元、其他醫療機構500元。退休人員的起付標準按前款標準分別降低200元。
第三十一條、每一保險年度，屬于統籌基金支付范圍內的參保人員個人累計醫療費，最高支付限額（以下簡稱封頂線）、為貴陽市上年度社會平均工資的四倍。每一保險年度的封頂線，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政部門確定后公布。
第三十二條、每一保險年度，參保人員住院醫療費用超過起付標準至封頂線的部分，個人負擔分段累加計算，由個人自負或由個人帳戶上年結轉資金先予支付，其余由統籌基金支付。
各費用段個人負擔比例為：起付標準以上5000元以下部分，個人負擔20%；5000元以上10000元以下部分，個人負擔15%；10000元以上15000元以下部分，個人負擔10%；15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5%.退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔。
第三十三條、每一保險年度，規定病種的門診醫療費，先由個人帳戶支付。個人帳戶不足以支付的，700元以下由個人負擔，700元以上5000元以下部分，個人負擔20%；5000元以上10000元以下部分，個人負擔15%；10000元以上15000元以下部分，個人負擔10%；15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5%.退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔。
規定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。
第五章、醫療服務管理
第三十四條、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。定點醫療機構和定點零售藥店的審查和資格確定，由省勞動和社會保障行政部門會同衛生、藥品監督部門審定。
省社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，建立結算關系，向社會公布，接受群眾監督。
第三十五條、參保人員可在省社會保險經辦機構確定的定點醫療機構和定點零售藥店，自主選擇醫療機構就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點醫療機構的執業醫師處方。
第三十六條、定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行國家和省制定的基本醫療保險的政策和規定，建立與基本醫療保險管理要求相適應的內部管理制度。定點醫療機構和定點零售藥店應將主要醫療服務價格、部分常用藥品價格在醒目位置公布，接受社會監督。
第三十七條、省勞動和社會保障、財政、衛生、物價、藥品監督等部門，依法對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督管理。
第六章、基本醫療保險費用結算
第三十八條、省社會保險經辦機構對參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用，符合基本醫療保險基金支付規定的，納入基本醫療保險結算范圍按月結算；不符合基本醫療保險基金支付規定的費用，不予支付。
第三十九條、參保人員到定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥，須出示本人醫療保險證卡。
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用，屬基本醫療保險基金支付部分，由省社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店結算；其余部分，由定點醫療機構、定點零售藥店與參保人結算。
第四十條、參保人員出差期間突發疾病，或因病情需要并按有關規定辦理了異地轉診轉院手續的，其醫療費用由個人或單位墊付。治療期終結后，由省社會保險經辦機構按規定審核報銷。
第四十一條、異地定居的退休人員，因病發生的醫療費用，由個人或單位墊付。治療期終結后，由省社會保險經辦機構按規定審核報銷。
第七章、醫療保險基金的管理
第四十二條、基本醫療保險基金必須在省財政部門和省勞動和社會保障行政部門共同認定的國有商業銀行建立專戶，實行收支兩條線管理?；踞t療保險基金?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用。
第四十三條、基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金財務會計制度、預決算制度和內部審計制度。統籌基金不足以支付時，由省財政給予補助。
第四十四條、醫療補助經費、大額醫療救助基金分別單獨建帳管理，專款專用，不得相互擠占和挪用。
第四十五條、省社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付；省勞動和社會保障行政部門負責對基本醫療保險基金的征繳、支付情況進行監督檢查；省財政部門負責基本醫療保險基金的財政專戶管理和監督；省審計部門對基本醫療保險基金收支情況進行審計監督。
第四十六條、省勞動和社會保障、財政部門對統籌基金的收支情況進行監控和預測分析，對出現的問題及時研究解決，重大情況及時報告省人民政府。
第八章、基本醫療保險相關責任
第四十七條、用人單位未按規定辦理醫療保險登記或未按照規定申報、繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由省勞動和社會保障行政部門按照國務院頒發的《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。
第四十八條、用人單位及其職工不按時足額繳納基本醫療保險費的，暫停該單位人員的基本醫療保險待遇，個人帳戶結余的資金可繼續使用。
第四十九條、參保人員應自覺遵守、嚴格執行基本醫療保險的有關規定。對違反規定所發生的醫療費用，由用人單位如數追回，并按有關規定進行處理。
第五十條、定點醫療機構和定點零售藥店應按照基本醫療保險規定，向參保人員提供優質醫療服務。對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店，依據有關規定進行處理；情節嚴重的，取消定點資格。
第五十一條、省社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店或用人單位、參保人員發生爭議，按照國家和省的有關規定處理。
第五十二條、省社會保險經辦機構及其工作人員違反有關規定，造成基本醫療保險基金損失的，須如數追回，并按照法律、法規及有關規定處理
第九章、附則
第五十三條、按照《國務院關于頒發〈國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務院關于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》（國發〔1978〕104號）、文件辦理退職手續的人員，比照退休人員適用本辦法。
第五十四條、老、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學生不納入基本醫療保險范圍，按有關規定執行。
第五十五條、基本醫療保險服務設施范圍和支付標準、診療項目、用藥目錄、轉診轉院、定點醫療機構和定點零售藥店管理，按照省勞動和社會保障行政部門會同相關部門制定的有關規定執行。
第五十六條、本辦法所稱“以上”包括本數；所稱“以下”不包括本數。
第五十七條、省勞動和社會保障、財政、衛生、物價、藥品監督等部門根據本辦法制定實施細則。
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第二條本辦法適用于本市基本醫療保險統籌區域內已參加城鎮職工基本醫療保險或住院和特殊門診醫療保險（以下統稱基本醫療保險）的單位及人員（不含享受公務員醫療補助的人員，下同）。
第三條補充醫療保險制度與基本醫療保險制度相銜接。用人單位、個體經濟組織或靈活就業人員在參加基本醫療保險的基礎上，可以以自愿為原則參加補充醫療保險。
第四條用人單位或個體經濟組織（以下統稱參保單位）參加補充醫療保險，應當以全體在職人員為整體參保；靈活就業人員可以個人身份參加補充醫療保險。參保單位或靈活就業人員應當按月足額繳納補充醫療保險費。補充醫療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業人員按照參加社會保險的規定辦理補充醫療保險的參保、停保和人員變更手續。
第五條參保單位的補充醫療保險費可以由單位負擔，也可以經參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例；補充醫療保險費由參保單位統一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業人員的補充醫療保險費由個人繳交。
第六條足額繳納補充醫療保險費的參保人員，在享受基本醫療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫療保險待遇。
在一個社會保險年度內，參保人員按以下規定享受補充醫療保險待遇：
（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中（不含“三個目錄”規定應由個人先自付部分費用），屬于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計2000元以上部分由補充醫療保險金支付70%。
（二）參保人員停止繳納補充醫療保險費的，從次月起停止享受補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。
第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮職工基本醫療保險并符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務員醫療補助的人員），可按本辦法第六條的規定享受補充醫療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫療保險待遇的，同時停止補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。
第八條補充醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的其他規定。
第九條補充醫療保險費的結算、支付辦法及就醫管理按**市基本醫療保險的有關規定執行。
第十條補充醫療保險繳費及待遇標準的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據補充醫療保險資金收支節余情況確定，報市人民政府批準后執行。
第十一條用人單位可以根據經濟承受能力建立門診醫療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫療費用負擔。用人單位的門診醫療補助辦法應當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。
第十二條單位和個人繳納的補充醫療保險費由地稅部門負責征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫療保險費一經繳納，不予退還。
第十三條補充醫療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫療補助金統籌使用，統一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。
企業或自收自支事業單位繳納的補充醫療保險費和建立門診醫療補助的費用（以下統稱“補充醫療保險經費”），在本單位上年度工資總額4%以內的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業單位的補充醫療保險經費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內部分，從事業支出或經營支出的社會保障費中列支，如財務處理與稅收規定不一致的，按稅法規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。
其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。
第十四條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施。市、區社會保險經辦機構負責具體辦理補充醫療保險事務。
