切口妊娠范文

導語：如何才能寫好一篇切口妊娠，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 剖宮產；切口妊娠；誤診

剖宮產術后子宮切口妊娠是一種罕見而危險的異位妊娠，它是剖宮產的遠期并發癥之一，隨著剖宮產率的增加，發生率有上升趨勢，占異位妊娠的015%［1］。筆者現將1例誤診病例資料報告如下。

1 病歷摘要

患者，33歲，孕8產2。因“藥物流產清宮術后陰道大流血1+天”于2009年2月3日下午3∶00入院。末次月經2008年12月8日，停經30+天自查尿早早孕陽性，停經45天我院超聲提示：子宮下段前壁見16 cm×14 cm胚囊回聲，形態規則，內見04 cm×03 cm胚芽回聲區及原始心管搏動回聲，聲像診斷：早孕。于2009年1月31日我院門診給予米非司酮藥物流產，于2009年2月2日上午8∶00口服米索前列醇600 μg，1+ h開始陰道大量流血，立即給予清宮，刮出物見少量絨毛組織，術中出血約200 ml，術畢觀察病人無不適后回家休息。術后2+ h自覺陰道流血增多，伴頭暈、眼花、心慌，急到當地衛生機構求治，給予補液、助宮縮等治療，病情好轉后來我院求治，超聲提示：子宮下段前壁異?；芈暎T診再次給予清宮，術中見少許血凝快，出血約200 ml，遂以“藥流清宮術后，宮頸妊娠”收入住院?；颊咂蕦m產2次，人流5次，否認藥物過敏史。查體：T 37 ℃，P 88次/min，BP 120/80 mm Hg。步入病房，神志清楚，心肺無異常，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾未捫及。婦檢：外陰見血跡；陰道：暢，較多鮮紅色血液；宮頸：光滑，無舉痛，無膨大；宮體；前位，正常大小，雙附件未捫及包塊。血常規：RBC 294×1012/L，HCT 276，PLT 185×109/L，Hb 105 g/L，WBC 118×109/L，N 0685，血HCG 1 020 u/L。超聲提示：子宮前位，下段偏前壁見42 cm×37 cm中強回聲團，邊界可見。入院診斷：（1）藥物流產不全；（2）宮頸妊娠？入院后給予抗炎，助宮縮、止血及米非司酮殺胚治療，患者陰道流血時多時少，第3天復查血HCG 1 040 u/L，血分析：RBC 274×1012/L，Hb 90 g/L，WBC 90×109/L， 復查超聲提示：子宮下段前壁異?；芈暋Ｒ蜓狧CG下降不滿意，宮頸妊娠診斷依據不充分，考慮子宮切口瘢痕處妊娠?；颊咭蟊Ａ糇訉m，故轉上級醫院行介入治療，證實為子宮切口瘢痕處妊娠，保守治療成功出院。

2 討論

子宮切口妊娠如處理不及時，往往危及生命，多以切除子宮止血。剖宮產術后瘢痕妊娠的病因不明確，可能與子宮切口愈合不良瘢痕寬大有關［2］。診斷依據：（1）有停經史；（2）清宮術后反復出現陰道流血，術中大出血；（3）血HCG下降緩慢；（4）超聲檢查見子宮下段特殊包塊及包塊周圍血流豐富。其臨床表現與宮內妊娠、先兆流產、宮頸妊娠相似，早期診斷較困難。該患者藥物流產前超聲提示：子宮下段見胚囊回聲及原始心管搏動，未引起門診醫師重視，對該病的認識不足，誤認為宮內妊娠，即給予米非司酮藥物流產，導致反復大量陰道流血，并多次宮腔操作，給患者身心健康造成一定的不良影響。因此，在臨床工作中，對有剖宮產史的婦女妊娠行人工流產前，如未明確診斷，切忌盲目行人工流產或清宮，即使要手術，術前應做好充分準備，在超聲介導下進行。若在刮宮時發生陰道大流血，局部壓迫止血有效，子宮前壁包塊

為了減少子宮切口瘢痕處妊娠的發生率和并發癥，作為婦幼保健工作者，我們應采取多種形式開展產前教育，大力宣傳剖宮產和陰道分娩的特點，開展無痛分娩、導樂分娩，消除孕婦的恐懼心理，增加孕婦陰道分娩成功的信心，讓分娩回歸自然。降低剖宮產率，有效的避孕措施是預防本病的關鍵。

參考文獻

篇2

關鍵詞：剖宮產；切口妊娠；診斷；治療

近年來，由于生活水平提高、孕產婦懼怕生產疼痛以及人們對新生兒的期望增高，致使剖宮產率逐年升高，隨之而來屬于剖宮產的遠期并發癥如子宮切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等相應增高，尤其是子宮切口妊娠CSP（CSP是指妊娠囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，并生長發育）治療不及時或誤診本病，可以導致子宮穿孔、子宮破裂和無法控制的陰道大出血，危及患者生命，發生率約占人流婦女的1%，占異位妊娠的6.1%[1]。這種特殊的、臨床比較少見異位妊娠，應引起婦產科醫生的高度重視，而且早期發現、及時正確診斷治療是提高產婦生活質量、保留生育功能的關鍵。為了探索瘢痕子宮切口妊娠的發生發展及診治情況，本研究收集了近6年來我院就診的該類患者共21例進行回顧性臨床分析，現報告如下：

1 臨床資料

2007年10月～2013年6月我院收治21例瘢痕子宮切口妊娠患者的臨床資料，患者年齡23～40歲，孕次2～5 次，產次1～3次，其中有1次剖宮產史7 例，2次剖宮產史12例，3次剖宮產史2例。手術方式均為子宮下段剖宮產。上次剖宮產到本次瘢痕妊娠時間為11個月～9 年。21例患者均有停經史，停經時間42～66d，其中有15例患者有不規則陰道出血伴或不伴腹痛就診，6例無明顯伴隨癥狀直接要求終止妊娠而就診。輔助檢查： 所有患者血、尿妊娠試驗均呈陽性，血β-HCG測定值869～19528 IU/L。全部病例均經腹部、陰道彩超輔助磁共振（ MRI）確診。超聲提示： 13例超聲檢查示子宮下段切口處見雜亂回聲光團；7例超聲檢查在子宮切口處見孕囊，確診為切口妊娠；1例彩超不能明確為宮頸妊娠或切口妊娠，行核磁共振后最后診斷為切口妊娠。婦科檢查：子宮有不同程度增大，子宮峽部膨大，雙附件區均未觸及明顯包塊。

2結果

其中13例患者因血β-HCG值低于3000IU/L及陰道流血量少或無陰道流血采用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療10例成功，2例因血β-HCG下降不滿意且子宮下段切口處肌層厚度較薄而行子宮切口妊娠病灶切除術+子宮切口修補術，1例超聲監測下行清宮術后治愈；另8例因β-HCG值高于3000IU/L且陰道出血較多而采用介入栓塞聯合甲氨蝶呤治療后再行清宮術，7例成功，1例失敗后由于形成血腫、子宮切口損傷且陰道大出血患者無生育要求行子宮次全切除。

3討論

剖宮產率的逐漸增高導致作為剖宮產術后并發癥之一的剖宮產術后子宮切口妊娠發生率也日益增多，目前國內剖宮產約占分娩數的40%～70%[2]。瘢痕子宮切口妊娠的病因目前尚不明確，可能為受精卵通過剖宮產瘢痕和子宮內膜之間的微小腔道著床于瘢痕中，主要與切口處肌層及內膜受損，血供不足，切口處修復不全、愈合不良，瘢痕寬大有關，同時可能與剖宮產手術的次數，間隔時間，以及孕產數密切相關， 可以導致子宮穿孔、子宮破裂及陰道難以控制的大出血，嚴重時需要全部切除子宮并時刻威脅著患者的生命安全。故臨床上實施剖宮手術時應嚴格器械消毒和無菌操作觀念，仔細縫合子宮切口，提高剖宮產的縫合技巧，尤其是對子宮切口兩角的縫合更要對合齊整，避免局部感染及子宮內膜損傷，可以較好地避免切口瘢痕處遺留空洞、縫隙或缺陷，預防切口愈合不良、切口妊娠、切口憩室的發生，同時還應嚴格掌握剖宮產的指征，降低剖宮產率，臨床醫生應告知患者若不需再孕時應嚴格作好避孕措施，都可以有效降低瘢痕子宮切口妊娠的發生。由于子宮切口妊娠患者大多無明顯臨床癥狀及體征，伴或不伴陰道流血，偶有腹痛，未引起重視，而不易被發現，一般由準確率較高的常規B超確診，個別可輔助核磁共振加以明確。超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標準[3]：①妊娠包塊或妊娠囊位于子宮前壁峽部或以前剖宮產瘢痕處；②妊娠囊不在宮腔及宮頸內；③妊娠包塊或妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或不具有連續性；④彩色多普勒血流成像檢查發現，在妊娠包塊或妊娠囊周邊呈明顯環狀血流信號；脈沖多普勒檢查顯示，高速低阻血流圖，其中的峰值流速>20 cm/s，搏動指數

4治療

由于剖宮產切口妊娠絨毛植入可導致子宮穿孔、子宮破裂， 甚至大出血，危及患者生命，故一經明確診斷應盡快終止妊娠，從而在能夠治愈的情況下保住子宮。目前的治療方案主要包括藥物治療、手術治療及子宮動脈栓塞后行清宮術：①藥物治療 主要包括米非司酮、甲氨蝶呤MTX、5- 氟尿嘧啶等，而臨床上使用最多的藥物是米非司酮（50mg（ 2次/d），連續3d）聯合甲氨蝶呤（單次肌注劑量按50mg/m2）治療，必要間隔1 w后重復使用，以殺死胚胎組織、降低血β-HCG值直至正常、減少陰道出血、保留子宮及生育功能為目的，用藥前需查血常規、肝腎功能，定期監測血β-HCG值及B超情況；②手術治療應以控制大出血、清除病灶為原則，可行宮腔鏡下清宮術，或行開腹手術（常用于清宮出現難以控制的大出血時），手術時根據實際情況行病灶部位切除術+瘢痕修補術（局部可使用MTX50mg注射預防持續性異位妊娠）、全子宮或次全子宮切除術（用于子宮破裂大無法修補或動脈栓塞失敗或大出血無法止血，以保住患者的生命安全。）；③子宮動脈栓塞治療后行清宮術 1972年Rosch等[4]第一次報道了應用超選擇性動脈栓塞技術可以成功治療胃腸道出血，之后，栓塞材料、技術及設備的不斷地更新，超選擇性動脈栓塞技術能夠治療各種原因所致的出血，并已經成為了主要的治療手段。造影后根據病灶供血情況選擇栓塞的血管治療可選擇同時動脈注射MTX 75 ～ 100 mg明顯降低了患者再出血的機會，而且可以進一步達到殺胚降低血β-HCG值的作用。研究表明，介入栓塞后14 ～ 21 d血栓開始吸收，3 個月后吸收完全，故栓塞后24 ～ 48 h 刮宮術是安全的[5]。這種方法被認為是目前治療婦產科出血性疾病中取代手術的首選方法，然后根據疾病的轉歸及監測血β-HCG值、B超情況再決定是否需行手術治療。

有報道稱，剖宮產術后子宮切口妊娠單獨行刮宮術可能導致大出血，手術失敗率可達70%，子宮切除率達14.2%[6]。因此，婦女再次妊娠要求終止妊娠時，首先要詳細詢問有無剖宮產史、孕產次數及懷孕間隔時間，查血β-HCG值，然后行超聲檢查了解孕囊位置，若確診為切口妊娠，應住院治療，根據患者具體病情、經濟狀況及生育要求，選擇最為安全、有效的治療方法，提高治愈率。經過正確診斷，及時合理治療，剖宮產術后子宮切口妊娠患者能獲滿意治療效果[7，8]。但預防CSP的關鍵是嚴格把握剖宮產指征、降低剖宮產率，提高剖宮產子宮切口縫合技巧及臨床醫生給患者做好術后避孕指導工作。

參考文獻：

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[2] 鄭俊娥，張向麗.剖宮產率、剖宮產指征變化及其圍生兒結局的關系[J].山東醫藥，2008，48：59～ 60 .

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[4] Rosch J， Dotter C T， Buown M J. Selective arterial embolization：a new method forcontrolo facutegastro intestinal bleeding[J].Radiology，1972，102（3）：303-306.

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【關鍵詞】 剖宮產切口；瘢痕妊娠；結局影響

瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠， 近年來隨著診斷水平的不斷提高以及剖宮產的不斷增加， 瘢痕妊娠發生率呈上升趨勢， 因瘢痕妊娠可以引發腹腔大出血以及子宮 破裂等嚴重并發癥， 從而備受臨床醫護人員的關注[1]。本次研究選取本院收治的剖宮產切口瘢痕妊娠患者作為研究對象， 由此增強臨床對剖宮產切口瘢痕妊娠結局的認識， 現將部分資料整理總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年10月～2012年10月本院收治的剖宮產切口瘢痕妊娠住院患者56例為研究對象， 所有患者按照入院順序分為對照組和觀察組， 各28例。對照組患者經過初次診斷確診為瘢痕妊娠， 年齡23～39歲， 平均年齡（27.3±4.7）歲；觀察組患者經過初次診斷確診為沒有瘢痕妊娠， 年齡21～39歲， 平均年齡（27.8±4.2）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①患者的剖宮產史明確；②患者子宮內沒有妊娠囊；③患者手術后的病理顯示符合瘢痕妊娠。排除標準：①子宮瘢痕的形成非剖宮產導致的患者；②瘢痕子宮非瘢痕部位妊娠的患者；③根本不符合納入標準的患者。

1. 3 方法 兩組患者均在使用甲氨蝶呤（MTX）的基礎上在B超引導下進行清宮術以及雙側子宮動脈栓塞術等手術治療。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者術前血β-HCG水平值對比 觀察組患者手術前血β-HCG水平值與對照組相比相對較低， 差異具有統計學意義（P

2. 2 兩組患者入院前出血量對比 患者出血量80～200 ml為量中， >200 ml的患者為量多， 0.05）。

2. 3 兩組患者術中出血量對比 對照組患者術中出血量（187.37± 259.94）ml， 觀察組患者術中出血量（395.08±708.96）ml， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 4 兩組患者發生休克幾率對比 對照組患者發生休克1例， 休克率3.6%， 觀察組患者發生休克3例， 休克率10.7%。兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

瘢痕妊娠是比較罕見的一種異位妊娠， 其與宮頸妊娠不同的地方是絨毛在早期能夠侵入子宮肌層， 可以嚴重導致腹腔大出血、子宮破裂等并發癥[2]。由于剖宮產瘢痕妊娠的癥狀早期缺乏特異性， 大多數患者臨床表現為陰道出血， 常被臨床誤診為妊娠滋養細胞腫瘤或宮內妊娠， 由于彩超有時看不清子宮的下段， 因此準確測量膀胱壁和孕囊間的宮肌厚度比較困難。本次研究觀察組患者初診為宮內妊娠， 與以下因素相關：①瘢痕妊娠的癥狀在早期沒有特異性；②目前診斷瘢痕妊娠彩超是理想的手段， 基層醫院未能及時完善彩超相關檢查；③由于影像科醫生經驗不足， 缺乏對瘢痕妊娠的判斷。

臨床有多種治療瘢痕妊娠的方法， 尚缺乏相對規范的方案， 殺滅胚胎， 使妊娠盡早終止， 促妊娠產物排出， 保留患者生育功能為診治原則。早期確診者， 多用藥物流產后實施清宮術治療或予以保守治療。MTX對細胞內分布的DNA合成存在抑制作用， 為一種葉酸拮抗劑， 進而達到對滋養細胞生長進行抑制的效果， 甚至具有促其凋亡的作用。米非司酮可對孕酮維持的蛻膜發育抑制， 與孕酮競爭受體， 引起蛻膜及絨毛組織變性， 促使胚囊壞死。人體正常宮頸由結締組織構成的比例占85%～90%， 膠原纖維為主要成分， 妊娠后膠原纖維降解， 通過孕激素作用而被抑制， 宮頸緊閉。米非司酮可減少膠原纖維合成， 促使其降解， 使宮頸松弛、變軟、擴大， 有促宮頸成熟效果， 共同應用， 可有效改善預后。

本次研究發現， 觀察組患者手術前血β-HCG水平值與對照組相比相對較低， 差異具有統計學意義（P0.05）。兩組患者都沒有發生腹腔大出血以及子宮破裂。

綜上所述， 剖宮產切口瘢痕妊娠經過積極有效的處理大多數患者能夠避免發生嚴重的子宮破裂以及腹腔大出血情況。

參考文獻

[1] 黃曉宇， 劉思思.陰式子宮切口疤痕妊娠病灶清除術治療剖宮產切口疤痕妊娠的可行性分析.醫學信息， 2015， 28（4）：43.

篇4

關鍵詞 子宮下段切口妊娠 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.167

近年來，隨著我國剖宮產率的不斷增高，剖宮產后子宮下段切口妊娠的發生率也不斷上升。臨床上子宮下段切口妊娠的誤診及漏診率很高，如未能及時發現而使妊娠進展可引起子宮破裂從而導致子宮切除，如誤診為早孕行人工流產可發生難以控制的大出血而危機患者生命。因此，早期診斷及及時正確的處理對預后具有重要意義。通過回顧性分析子宮下段切口妊娠患者13例的臨床資料，探討其臨床特點，為臨床診斷及治療提供借鑒。

資料與方法

2001～2010年收治子宮下段切口妊娠患者13例，年齡21～37歲，平均29.57±3.49歲；孕2～7次，平均3.62±1.94次；產1～2次，平均1.26±1.05次；13例中2例剖宮產2次，其余均1次，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，剖宮產距發病時間9個月～14年，平均4.53±3.87年；除4例患者外，其余均有人工流產史1～6次，平均3.37±1.69次。

臨床表現：13例子宮下段切口妊娠患者首診誤診有10例，誤診率高達77%。13例患者中12例有停經史，停經時間43～62天，平均51.98±6.47天；不同程度的陰道流血11例，其中3例停經后出現陰道流血，1例無停經史以不規則陰道流血為首發癥狀，2例在人工流產手術中發生大出血，5例于人流術后或藥流后出現陰道流血淋漓不止。伴隨癥狀13例患者中1例有早孕反應，1例有輕微下腹疼痛，其余均無明顯異常。婦科檢查2例觸及子宮下段膨大，5例子宮略增大，其余6例無明顯異常。

診斷：13例患者行血β-HCG檢測均顯示為陽性，測定值102.7～39628.1mIU/ml。13例患者僅有3例初次檢查即確診為子宮下段切口妊娠，主要依靠既往剖宮產手術史及超聲檢查，超聲結果提示宮腔內未見孕囊，妊娠囊位于膀胱與子宮前壁之間，子宮前壁不連續或下段肌層變薄。誤診的10例患者初診時均診斷為宮內妊娠，3例停經后反復出現陰道流血，7例行人流或藥流術后出現陰道流血，其中2例因大出血急診行子宮全切術后病理診斷為子宮下段切口妊娠，病理結果提示瘢痕處可見絨毛植入，1例人流術后血β-HCG不下降而誤診為妊娠滋養細胞疾病予以化療。誤診患者除2例病理診斷外，其余均進一步行彩色多普勒超聲、經陰道超聲或磁共振檢查而確診，彩超及陰超檢查提示在子宮峽部或子宮下段體頸交界處見不均質團塊，部分可在團塊中或周邊見血流信號；磁共振檢查提示子宮瘢痕處混雜信號的團塊影及團塊與膀胱的關系。

治療：13例子宮下段切口妊娠患中11例行藥物治療，給予甲氨蝶呤(MTX)50mg/m.2單次肌肉注射，聯合米非司酮50mg口服，2次/日，連續3天。其中5例為人流或藥流術后確診患者，因陰道出血量不多，予藥物治療，監測血β-HCG，均逐漸下降至正常；1例于用藥過程中出現陰道出血量明顯增多，血β-HCG定量檢測無明顯下降，行選擇性子宮動脈栓塞術，術后繼續藥物治療，血β-HCG下降滿意；5例患者藥物治療有效，待血β-HCG下降＞15%，超聲圖像顯示局部無血流后，在超聲指導下行刮宮術，4例成功，出血量較少，術后刮出標本送病理檢查見絨毛組織，1例在刮宮時出現陰道大出血，行紗布卷填塞效果不明顯，患者出現失血性休克及彌散性血管內溶血(DIC)，立即行子宮全切術，術后病理證實診斷。余2例患者因誤診而直接行人工流產術，術中發生大出血，1例因迫切要求保留生育功能行選擇性子宮動脈栓塞術，術后在備血，做好手術準備的情況下行刮宮術，手術成功，出血少；1例無生育要求，開腹手術中發現瘢痕處難以修補而選擇全子宮切除術。

結 果

13例患者均治愈出院，隨訪其血β-HCG值最終均降至正常。除2例子宮切除患者外，其余11位保留子宮患者均恢復正常月經周期。

討 論

子宮下段切口妊娠的診斷：臨床表現無特異性，誤診率高。其典型的二維超聲圖像表現[1]：①子宮外形為兩端小中間膨大如梭形；②宮腔內無孕囊，子宮峽部明顯膨大，其內可見孕囊，囊內可見胚芽及胎心搏動；③子宮峽部膨隆內結構紊亂，中間有光團、光點及暗區，但以實性為主，上方可見增大或正常大小的宮體及宮腔，下方可見部分宮頸及宮頸管，內口開大；④峽部膨隆內彩色多普勒可見血流信號豐富呈彩球狀，阻力指數RI＜0.5，明顯低于正常。

治療：子宮下段切口妊娠一經明確診斷，應及時終止妊娠。治療采用個體化方法，針對患者發病時的具體情況，包括發病部位、病灶大小及妊娠囊侵入子宮壁的深淺等，結合患者的生育要求及經濟狀況綜合考慮選擇。

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對我院收治一例子宮切口瘢痕妊娠處妊娠分析如下：

1 病歷摘要

女性，26歲，農民，2008-3-14因早孕于當地醫院行人流術，患者自述有少量絨毛組織，術后陰道出血，淋漓不斷，同于末月經量，無明顯腹痛及發熱，于5-7與當地復查行2次清宮，術中出血量多約1500 ml，隨急轉入我院，既往體健，2月前行子宮下段剖宮產1次。入院時查體T:36.2℃ P:119次/分R24次/分BP:76/45mmhg，神智清楚，表情淡漠，面色蒼白，雙肺呼吸音清晰，呼吸淺快，心率119次/分，率齊，各瓣膜未聞及雜音。下腹正中壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音（-），四肢厥冷。婦科檢查：外陰未見異常，陰道暢，宮頸肥大，有鮮紅色血液流出，子宮前位，鵝卵大，質軟，壓痛明顯，雙附件未觸及。輔助檢查：血常規：78g/l，2008-5-25，血HCG+β164.79mIU/ml。2008-5-25彩超：子宮前位，大小7.4×5.4×4.4cm宮腔內回聲均勻，宮內膜清晰，于子宮體與宮頸交界處右前壁可見一不規則無回聲區，范圍4.4×2.8cm，邊界清晰，向子宮漿膜下延伸，達漿膜下，其內充滿彩色血流信號，周圍宮壁內血流信號豐富。子宮直腸窩可見液性暗區，深約1.4cm。超聲診斷：子宮下段含液性病變，性質，盆腔積液。依據病史，臨床表現，輔助檢查初步診斷：1、子宮切口瘢痕妊娠。2、失血性休克。立即輸血輸液，吸氧并急診行剖腹探查術，術中見：宮前壁下段峽部偏右側有5×4cm膨出，暗紫色，質軟，囊性感，表面有多個血管怒張，子宮峽部增長約4厘米，子宮壁菲薄，修補術已不可能，隨行子宮全切除術。術后常規預防感染治療，術后7天出院。術后病理結果：凝血塊中見少量絨毛及滋養液細胞，胎盤絨毛絨毛植入肌層。結合臨床符合子宮瘢痕處異位妊娠。

2 討論

剖宮產瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產術后的切口瘢痕上，屬于異位妊娠的一種，是剖宮產的遠期并發癥，如不及時診治常出現，常出現難以控制的出血，危及患者生命安全[1]。Jurkovic[2]報道在當地早孕婦女中CSP的發病率約為1：1800，Seow[3]認為在所有妊娠中CSP的發病率1：2226，在既往有剖宮產史中的發病率為0.15%。CSP的早期臨床表現與其他異位妊娠一樣:停經，多伴有陰道出血，但多為無痛性陰道出血，血、尿hCG升高。剖宮產多為前壁下段，該部位肌層菲薄，收縮力差，盲目刮宮容易導致致命出血。故對有剖宮產史的病人人流術前應常規行彩超檢查。確定胚胎著床部位，1997年Godin等[4]提出診斷標準:①宮內無妊娠囊;②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷.陰道超聲檢查可以發現子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或混合型包塊[5]，并能觀察該處的子宮肌層的厚度，是診斷CSP的主要方法，該方法簡單、經濟、無創傷，并可重復應用應為首選檢查方法。

目前有多種治療方法，1、藥物治療全身或局部應用MTX、米非司酮、天花粉、2、子宮動脈栓塞、3、彩超監測下羊膜腔內注入氯化鉀，其目的均為殺滅胚胎，排出妊囊，減少出血，4、病灶切除術。5、子宮全切術，往往是早期無法診斷CSP為搶救患者，避免大出血死亡而采取的。多數醫生認為一旦確診該病應立即終止妊娠，本病人因為當地輕率刮宮而導致失血性休克，失去保留子宮的機會，失去生育能力。臨床診斷應重視有剖宮產史的妊娠者，要意識到CSP的可能，超聲定位有助于早期診斷CSP，并指導治療，早期診斷有助于保留子宮以保留患者的生育功能。

參 考 文 獻

[1] Rotas MA，Habermen S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management[J].Obstel Gynecol，2006，107(6):1373-1383.

[2] Fylstra DL.E ctopic pregnancy with in a scar a review.Obstel Gynecol Sury，2002，57:537-543.

[3] Seow KW，Huang LW，Lin YH，etal Cesarean scar pregnancy.

Issue in managen ent U Itrasound O bstel Gynecol.2004，23(3):247-253.

篇6

[關鍵詞] 經陰道；彩超；切口妊娠

1 資料與方法

1.1研究對象

選取1998年1月至2011年6月，我院術后病理診斷為CSP的患者31例，年齡20~48歲，平均36.5歲。

1.2儀器設備

使用Acuson Sequoia512彩色超聲診斷儀，腔內探頭頻率7MHz。

1.3檢查方法

患者排空膀胱后，取截石位，多切面觀察子宮及附件的情況，明確孕囊的位置、大小、形態，仔細觀察孕囊與剖宮產切口、宮腔及宮頸管的關系，以及周邊血流分布情況。

2 結果

2.1超聲診斷結果

31例子宮切口妊娠患者，經陰道彩色超聲正確診斷24例，診斷準確率77.42%（24/31）。誤診7例（其中誤診為宮頸部妊娠3例，不全流產2例，滋養細胞疾病1例，血凝塊1例）。

2.2超聲分型

根據超聲聲像圖表現為典型孕囊型（25例）、殘留型（3例）、類滋養細胞疾病型（1例）和類血塊型（2例）。

2.2.1孕囊型宮腔下段見胚囊，前壁下段的肌層回聲變為不均勻；彩色多普勒血流顯像（colorDopp ler flow imaging，CDFI）顯示：前壁下段的血管供給胚囊。

2.2.2殘留型超聲檢查子宮增大不明顯，宮腔未見異常，宮腔下段見回聲紊亂區，病灶向前壁下段的肌層伸入；CDFI顯示：病灶周圍血供豐富，而內部血流信號較少。

2.2.3類滋養細胞疾病型宮腔下段見回聲紊亂，向前壁下段的肌層浸潤，幾乎達漿膜層，CDFI顯示：病灶內部及周圍血管增多、增粗、周圍血管呈環狀，內部呈條索狀。均為低阻力型血流，本組誤診為滋養細胞疾病。

2.2.4類血塊型宮腔下段見回聲增強，或中等強度回聲區，邊界不規則；CDFI顯示：內部少許血流信號。

3 討論

CSP屬于一種特殊類型異位妊娠，病因不明，可能與剖宮產后，切口部位肌壁及內膜損傷，切口愈合不良，瘢痕過于寬大有關，再次妊娠時，胚胎著床于子宮下段切口瘢痕處。由于妊娠的部位特殊，孕卵著床部位肌層菲薄，多伴有絨毛或胎盤的植入，肌層收縮功能差，處于子宮動脈分支入口處，血供極為豐富，如在臨床診斷不明的情況下行終止妊娠術極易發生難以控制的大出血，從而導致嚴重的并發癥。

通過對本組31例CSP的觀察與分析，總結本病的超聲影像學特征：①宮腔內及宮頸管內未見孕囊；②子宮下段前壁肌層連續性中斷，該處回聲不均勻；③子宮下段前壁切口處見無回聲、孕囊或不均質回聲團塊；④妊娠囊或不均質回聲團塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的界限不清，回聲紊亂；⑤CDFI顯示：病變處血流信號豐富，一般呈低速，低阻力血流頻譜。

診斷CSP時應該與以下幾種疾病鑒別：①宮頸管妊娠：由于宮頸妊娠位置與切口妊娠非常接近，常易誤診。本組3例切口妊娠，誤診為宮頸管妊娠，但是宮頸部妊娠孕囊位于宮頸管內而非前壁下段肌層內，與切口亦有一定距離，其膨大部分為宮頸管而非子宮下段；②不全流產：當宮內殘留物位于宮腔下端時，較易與切口妊娠混淆，本組1例不典型切口妊娠誤診為不全流產，但是妊娠殘留物僅位于子宮腔內，不累及肌層，而切口妊娠病灶位于前壁下段肌層內，且子宮下段膨大；③滋養細胞疾?。罕窘M2例誤診為滋養細胞疾病，兩種疾病的病灶內血供都較豐富，且多為低速低阻型的，故兩者在血流動力學上沒有明顯的區別，極易誤診，需要結合臨床及血液人絨毛膜促性腺激素（human chorion ic gonado trophin,HCG）檢查，滋養細胞疾病的血液HCG異常增高可資鑒別；④血凝塊：由于聲像圖的相似性，本組1例不典型切口妊娠誤診為血凝塊，但是彩色多普勒血凝塊內沒有血流信號可以鑒別。

4 結論

子宮切口妊娠發病率低，早期診斷困難，處理不當易產生嚴重并發癥。因此，對于有剖宮產病史并再次妊娠的患者，超聲檢查應當高度警覺，應特別注意觀察孕囊的位置、孕囊與切口的關系、切口瘢痕處肌層厚度、孕囊與肌壁的分界以及宮頸與宮腔的情況，結合血流的分布情況與血流頻譜分析，對于切口妊娠的早期診斷具有極其重要的臨床價值。

參考文獻：

[1]符元春，田艾軍.經陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價值[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（7）：543-544.

[2]孫莉，常才，張玨華.20例剖腹產瘢痕部位妊娠的超聲結果分析[J].中國超聲診斷雜志，2001，2（9）：56-57.

篇7

【關鍵詞】子宮下段剖宮產 妊娠

中圖分類號：R714.2文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）1-070-02

1 臨床資料

1.1 研究對象 2006年6月至2010年8月我院治療子宮下段剖宮產切口處早期妊娠患者共36例，年齡21~38歲，平均35.3歲；孕次2~6次，平均3.8次；剖宮產次1~2次，平均1.1次；此次妊娠距上次剖宮產時間10個月~6年，平均4.2年，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。所有患者的診斷均經病理證實。

1.2 臨床表現 患者均有停經史，停經時間為34~79 d，平均53.6 d。34例尿hCG為陽性，血β-hCG增高，范圍245~3 140 U/L；1例人工流產和1次清宮后第14天仍有陰道大量出血，尿hCG陰性，血β-hCG 152 U/L。無痛性陰道出血為主要癥狀，其中17例發生于人工流產后；8例發生于藥物流產后；6例為停經后陰道不規則出血。突發下腹痛10例。婦科檢查：宮頸外觀均無明顯異常，有著色，子宮不同程度增大，26例子宮前下可及不均質包塊，10例因腹痛觸診不滿意，余均未及明顯異常。

1.3 超聲檢查 可見子宮增大36例，宮腔內膜線清晰，未見妊娠證據，子宮下方見不均質占位病變并突向膀胱，平均直徑均≥4cm，周邊血流豐富，其中16例可見妊娠囊樣回聲，4例囊內見胎芽及胎心管搏動，包塊下方宮頸形態正常，宮頸長度均≥2.5 cm。其中6例破裂型腹腔有液性暗區，余腹腔未見明顯積液。

1.4 治療方法

1.4.1 MTX保守治療6例 停經時間均≤45 d，包塊平均直徑

1.4.2 B超下清宮術4例 停經時間38 d和42 d，包塊平均直徑4.8cm和5.0cm；B超提示包塊外突部分肌層回聲連續，厚約0.3cm和0.4cm，正常子宮部分下緣距正常宮頸上緣距離分別為4.2cm和4.1cm，血流信號豐富。行B超監視下清宮術，術中靜點縮宮素20 U，術后給予米索前列醇600μg口服。

1.4.3 全子宮切除9例 4例應用MTX保守治療后仍大出血；8例B超下清宮術中大出血；6例陰道大量出血。18例孕周均>55 d。B超特點：包塊平均直徑>6.5cm，包塊外突部分可見肌層回聲，厚均>0.3cm，正常子宮部分下緣距正常宮頸上緣距離>4.0cm，血流信號豐富。手術中見子宮下段增粗，外突，寬和長均>6 cm，紫藍色，下段肌壁和包膜完整，橫行切開，其內大量陳舊血塊及壞死組織，清除后見子宮及宮頸完好，探查宮腔和宮頸無異常，下段膨大，血流豐富，肌壁明顯受侵，僵硬，厚度0.3~0.5cm。

1.4.4 修補術8例 6例破裂腹腔出血剖腹探查；1例人工流產后陰道大量出血手術。B超特點：外突包塊與膀胱之間肌層菲薄、不連續，正常子宮部分下緣距正常宮頸上緣距離1~3 cm，包塊平均直徑7.2 cm。術中探查：切開包膜，僅見漿膜層，見子宮下緣和宮頸上緣組織新鮮，下段無明顯膨大、受侵，切緣無明星活動性出血，探查宮腔和宮頸后，行修補術。

1.4.5 隨訪 每周監測血β-HCG至正常，監測B超至盆腔包塊消失。

2 討論

2.1 子宮下段剖宮產切口處早期妊娠的診斷 孕期≤45天者10例，6例應用MTX保守治療成功，4例B超下清宮術獲成功，故早期診斷早期保守治療的成功率高。其早期診斷除依據臨床表現外，應結合影像學檢查，超聲診斷標準：①宮腔、宮頸內無妊娠依據；②妊娠囊位于子宮前壁下段；③妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。亦有研究者認為應探及到滋養層血流信號。本研究36例患者中，16例B超有較明確妊娠囊樣回聲，余20例僅提示不均質包塊，可能由于清宮及藥流干預等因素，使孕囊遭到不同程度的破壞，對于有剖宮產史，有正常子宮及宮頸形態，子宮前下方突向膀胱的高速低阻血流信號的不均質包塊，同時尿hCG陽性和或血β-hCG升高者，均應警惕子宮下段剖宮產切口妊娠的可能。

2.2 子宮下段剖宮產切口妊娠分型及不同類型的臨床表現 研究認為可將子宮下段剖宮產切口處妊娠分為兩型，Ⅰ型：孕囊陷入子宮下段切口肌層內向漿膜層方向生長，形成突向膀胱的包塊，妊娠組織可突破子宮下段漿肌層造成破裂形成腹腔大出血，易誤診為宮外孕。此類型特點是突發下腹痛，腹腔內可有出血，血壓下降，未破裂者臨床表現無特異性。B超特點：子宮下段外突包塊與膀胱之間肌層菲薄、不連續，正常子宮部分下緣距正常宮頸上緣距離短，一般不超過3cm。術中探查此型包塊漿肌層菲薄，有的僅見漿膜層，子宮下緣和宮頸上緣組織新鮮，可行修補術。Ⅱ型：孕卵主要由肌層向子宮下段黏膜層方向生長，使下段膨大增粗形成包塊，漿肌層完整無明顯斷裂。此類型特點，持續妊娠時間一般較長，持續長時間無痛性出血和或大量出血。B超特點：包塊外突部分可見肌層回聲，一般厚可≥0.3cm，正常子宮部分下緣距正常宮頸上緣距離≥4.0cm，手術探查子宮下段增粗、外突明顯，黏膜層及肌壁明顯受侵，僵硬，厚度0.3~0.5 cm，由于下段收縮乏力，一般出血較劇，子宮切除可能性大。

2.3 子宮下段剖宮產切口處早期妊娠的治療 子宮下段剖宮產切口處妊娠的治療目前尚無定論，無一種治療方案被認為是完全可靠的。目前報道的可采用的治療方法有：①MTX保守治療。②清宮術。③手術治療。④子宮動脈栓塞介入治療。⑤腹腔鏡治療。無論哪一種治療方法都存在一定的局限性，應根據患者病情、病例特點和經濟狀況等因素，選擇適宜的治療方法，亦可多個辦法聯合應用。

總之，子宮下段剖宮產切口部位妊娠是異位妊娠的一種少見類型，隨剖宮產率增加發病率有上升趨勢，提高對其認識，早期診斷早期治療對保留生育能力非常重要，根據不同類型選取不同的治療手段，以達到殺死或清除胚胎、保留生育能力、挽救患者生命的目的。

參考文獻

篇8

關鍵詞:子宮切口妊娠介入治療清宮術護理

子宮切口妊娠是指受精卵，滋養葉細胞著床于子宮剖宮產術后的瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，極具危險性，但孕早期難以診斷，且易誤診為先兆流產，不全流產，宮頸妊娠等。一旦繼續妊娠或誤診后盲目行人工流產術可引起子宮穿孔，破裂大出血等嚴重并發癥，如果搶救不及時可危及患者生命。隨著剖宮產率上升，此病例逐漸增多，Seow等報道其發生率為0.045，占剖宮產率的0.144。介入治療具有微創安全，并發癥少，治療成功率高，可保留子宮等優點，現已被廣泛的應用。

1臨床資料

1.1 選取2013年2月-2013年8月在本院就診的17例子宮切口妊娠患者，年齡在23歲-38歲，平均為30歲，均為多次妊娠，距上次剖宮產史12月-12年。均有停經史及陰道不規則流血。血HCG升高，B超示子宮切口處不均光團與暗區，可見孕囊暗區。

1.2. 治療方法 介入治療是通過對子宮動脈栓塞而阻斷胚胎的血流供應，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清宮術時的出血，采用Seldinger穿刺技術經一側股動脈插入導管，將導管插入子宮動脈內經造影證實后實施甲胺喋啶灌注化療，以新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，造影證實栓塞成功后退出導管，同法行對側子宮動脈栓塞，栓塞成功后加壓包扎，介入治療護及時查血HCG下降情況及B超檢測孕囊供血情況，以判斷子宮切口妊娠的預后。明膠海綿可吸收，一般于栓塞后14-21d開始吸收，甲胺喋啶的殺胚作用在24h內達到高峰，3-4d作用較完全。一般介入治療術后24h―1周內在超聲引導及監視下行清宮術。本院17例患者行介入治療后在超聲引導及監視下行清宮術均取得滿意效果。

2 護理

2.1 心理護理

評估患者對治療方案的感受及認知，患者由于知識缺乏擔心發生大出血會影響生育，生活質量改變及預后不好，而產生煩躁緊張，焦慮，恐懼，非?？释玫叫睦碇С帧Ｊ紫然颊呷朐簳r熱情接待，主動介紹科室的醫生護士及病區環境，使患者盡快熟悉，環境適應，消除患者緊張情緒，主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者訴說及解答患者疑問，向患者及家屬講解介入治療的目的，方法及預后，講解有關注意事項和可能發生的并發癥，講解臨床成功病例，建立信任，消除焦慮，恐懼心理，取得患者及家屬的合作。

2.2 術前護理

1.做好心電圖，血常規，肝腎功能，凝血等術前一套的檢查化驗。檢查患者兩腳足背動脈搏動情況，有利于術后觀察對比。2.備皮，做好抗生素和碘過敏皮試，留置尿管，建立靜脈通路.3.協助患者取下首飾，做好交接工作。

2.3 術中護理

給予心電監護，氧氣吸入，嚴密監測患者的生命體征變化及意識，尿量的變化。嚴格無菌操作，觀察出血情況，積極配合醫生。了解造影劑的劑量和速度，與患者溝通，分散注意力，以減少患者恐懼和緊張情緒，并做好各種記錄。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理

手術結束后 予繃帶和多頭腹帶加壓包扎，穿刺點用沙袋壓迫6h，嚴密觀察穿刺部位有無滲血，周圍有無紅腫，絕對臥床休息，右下肢制動24h，觀察右下肢足背動脈搏動，皮膚溫度及皮膚顏色等的情況，每30分鐘觀察一次，連續6次，平穩后每4h觀察1次。保持尿管通暢，觀察尿液顏色和量。保持外陰清潔，若無惡心嘔吐鼓勵患者多飲水以利造影劑的排泄，進食清淡易消化營養豐富飲食，少量多餐。保持床單位平整干燥，術后患肢活動可根據患者情況量力而行，防止壓瘡發生。監測HCG數值，保持靜脈通暢。

2.4.2病情觀察

密切觀察生命體征變化，注意有無發熱，觀察腹痛及陰道流血情況，盆腔缺血可引起栓塞綜合征，即下腹疼痛，墜脹。遵醫囑使用止痛藥，局部熱敷等措施，部分患者1周后疼痛可自行緩解。

2.4.3觀察藥物不良反應

術中因予氨甲喋啶右髖關節，患者可能出現惡心嘔吐，口腔潰瘍，白細胞降低等，應鼓勵其多飲水，進食蔬菜水果，避免進食過冷過熱食物，餐后保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，溫鹽水含漱，加強口腔護理。遵醫囑使用升高白細胞藥物，同時進行保肝藥治療。

2.4.4預防感染

密切觀察體溫變化，介入術后妊娠物壞死吸收后體溫可升高，一般不超過38度，結合患者血象變化，配合醫生合理使用抗生素，鼓勵患者多飲水，保持外陰清潔，每日會陰護理2次，每日更換股動脈穿刺部位的敷貼。

2.4.5 清宮術護理

栓塞術后1周內行清宮術較為合理，可有效縮短病程，減少出血。術前做好皮膚，輸血的準備，并讓患者及家屬了解術中一旦大出血有切除子宮的可能，術后嚴密觀察陰道出血情況，保持外陰清潔，遵醫囑應用抗生素。

2.4.6 出院指導

出院注意休息，避免勞累，禁止性生活及盆浴1個月，嚴格避孕1年，定期門診復查血HCG至正常（5miu/ml），加強營養，以提高機體抵抗力，對有生育要求（禁用宮內節育器）若有懷孕計劃者，孕前做B超了解切口情況，在醫生指導下懷孕。注意陰道出血量如突然增加應及時就診。

3. 小結

與傳統方法比較，子宮切口妊娠經子宮動脈栓塞介入治療加清宮術，能有效終止妊娠，并控制子宮切口妊娠大出血，減少清宮出血量，縮短了住院時間，避免了相關危險因素，是一種對子宮切口妊娠安全有效的方法，值得廣泛推廣應用。隨著本科接收該術式患者不斷增多，總結護理經驗，認為術前充分的心理護理，完善術前準備，術后嚴密觀察病情變化和有針對性的出院指導是保證介入治療加清宮術成功的基礎。

參考文獻:

1 YangWenzhongLanWeishunXia Feng，et al. ApplicationofTransuterineArtery Chemotherapy andEmbolizationofPregnancyattheUterineIncisionafterCesareanSection【J】.Ra-diolPractice,2006,21(9);953-935

2.Lucy Chie.DeborahLevineSonographyoftheLoweruterinesegment【J】.UltrasoundClinic,2006,1;303-319

3 SeowKWHuangLWLinYHet al.Cearenscerpregnancytissuesinmanagement【J】.UltrasondObstetCynecol,2004,23;247-253

篇9

【關鍵詞】彩色多普勒超聲檢查；經腹、經陰道超聲檢查；剖宮產切口瘢痕妊娠。

剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）即胚胎著床于前次剖宮產瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。由于著床部位的特殊性，著床后隨著胚胎生長發育，胎盤不斷擴大，植入生長，可發生以下幾種情況：早期胚胎發育正常；早期胚胎停育伴流血；早孕伴先兆流產；早孕并不全流產，伴發大量流血；早孕期人工流產或清宮術時大流血；妊娠中期、晚期瘢痕破裂引發大流血；分娩期因胎盤植入引發大流血等。近些年，隨著剖宮產率的上升，CSP的發生率有增加趨勢，且因病情兇險時可危及生命，需切除子宮治療，因而受到廣泛關注。由于目前對CSP的診療尚未完全統一，因而部分基層醫生尚未建立起對CSP的完整認知。本文意欲通過探討超聲檢查盡早診斷瘢痕妊娠，引導臨床合理化治療，從而在降低病人大出血、切子宮的風險上具有重要意義。

1資料與方法

1.1 臨床資料

收集營口地區近10年，診斷為瘢痕妊娠的病例32例。將全部病例分為三組。A組14例：因早孕行人工流產、藥物流產過程中發生大流血甚至休克而住院病例；B組16例：因早期確診或高度疑診瘢痕妊娠，而未盲目操作，經過藥物治療等綜合治療方案后，病情轉歸的病例；C組2例：妊娠足月瘢痕處胎盤植入1例；妊娠晚期瘢痕不完全破裂伴出血誤診胎盤早剝伴卒中一例。

1.2 儀器與方法

使用 飛利浦HD11XE 超聲診斷儀，腹部探頭頻率 7.5 MHZ，陰道探頭頻率7.5MHZ。對于有剖宮產病史的，早孕期妊娠囊位于子宮峽部前壁瘢痕處的孕婦進行二次超聲會診檢查，經腹及經陰道檢查子宮、宮腔、雙附件區及盆腔。重點觀察子宮峽部剖宮產切口部位的回聲，了解和測量切口瘢痕處異?；芈晥F的大小、形態、邊界、內部回聲、局部血流分布及其與膀胱之間的子宮肌層是否存在，如存在，其厚度測量值。并追蹤觀察臨床治療與圖像變化。

1.3 超聲早期診斷分類

根據上述超聲檢查圖像的特點，將瘢痕處妊娠分為三種類型：①內生型：患者雖有剖宮產瘢痕，但超聲影像下前壁肌層連續，厚度均勻，妊娠囊雖著床于瘢痕處，但完全向宮腔內生長，胎囊完整（或有胎芽甚至胎心發育良好）；②外生型：子宮前壁肌層不連續，在瘢痕處出現肌層斷裂，斷裂處呈一毛球狀團塊樣不均回聲占據，周圍血流豐富；或斷裂處有卵黃囊結構，宮腔內空虛，有出血時，斷裂處漿膜凸向膀胱；③混合型：是介于上述兩種情況之間的一種類

型，超聲影像見子宮前壁肌層雖連續，但瘢痕處肌層變薄，僅余2～6mm左右，不均質團塊樣回聲部分突向宮腔。除上述分型外，超聲應描述妊娠組織在瘢痕處是否偏向一側，如切口瘢痕左角區，或右角區，或中區，此描述對臨床處理手段的采用有警醒作用，如妊娠組織位于瘢痕中段區域，出血風險相對??；而位于左側或右側角區域，出血風險相對大。

2 結果

2.1 A組14例分類。盲目人工流產過程中，或藥流清宮等術程中，引發瘢痕撕裂而大流血。部分病人在會診時，發現瘢痕妊娠處已形成“外生型”表現，但依據病人早期的超聲影像及流產術中記錄分析，應是內生型和混合型為多見，因不當操作而演變為“外生型”表現。這組病人中9例因血HCG值高，病例是在我院、外院或診所行藥物流產、人工流產過程因突發流血量大，或流產不全行清宮術時突發大量流血，甚至引發失血性休克而收治的病例，經過超聲復合會診，確定為瘢痕妊娠的病例。這部分病人在行早孕診斷時，只是證實早孕，而未實施瘢痕妊娠的排查，更不用提超聲下瘢痕妊娠的病情兇險，且強烈要求保留子宮，均轉入上級醫院，行子宮動脈栓塞術后，局部治療聯合全身用藥而轉歸。余部分病例中4例因血HCG值迅速下降、出血減少，而在我院保守治療、轉歸。僅1例病人因年齡大于40歲，有子宮肌瘤，要求手術治療，實施病灶楔形切除同時肌瘤核除，術后恢復良好。

2.2 B組16例病例多是近5年的病例，由于對CSP的認知越來越廣泛、深入，超聲在早孕期即做出“疑診CSP”的診斷，臨床治療過程中不再盲目保胎，盲目宮腔操作，而是采用在嚴密觀察及局部、全身聯合用藥殺胚基礎上，結合超聲復診會診的分型，或開腹、腹腔鏡手術治療（適用于外生型）；或宮腔鏡電切術、清宮術（適用于內生型、混合型），病人出血相對少，病情相對平穩。（上述16例病例中有6例強烈要求轉入上級醫院，余10例均在我院完善治療，16例病人病情均平穩轉歸，未發生失血性休克，無嚴重貧血）。

2.3 C組病例2例，一例為妊娠足月，二次剖宮產術時發現胎盤著床于瘢痕處并植入，剖宮產同時切子宮，術中失血1000毫升。另一例為妊娠7個月時腹痛入院，以胎盤早剝伴子宮卒中而剖宮產終止妊娠，術中發現胎盤位于瘢痕處，而瘢痕呈不完全破裂，僅余一層漿膜，術中清除胎盤，修剪瘢痕處后，縫合保留子宮。

3 討論

3.1 瘢痕妊娠發病機理：目前CSP的發生機理并不明確?？赡芘c以下因素相關：①瘢痕處內膜發育不良或覆蓋不全；留有空隙，致滋養細胞入侵；②瘢痕愈合不良，存在裂隙或瘢痕處纖維化，缺乏肌層組織；③瘢痕假性愈合，肌層原本即是斷裂開，僅以漿膜連

續；④各種原因造成妊娠囊著床延遲，而到達子宮下段區。

3.2 超生診斷及鑒別診斷依據：超聲對瘢痕妊娠進行早期診斷依據如下：①停經史，血HCG值高；②有剖宮產瘢痕；③妊娠囊或不均回聲團塊位于瘢痕處，而宮腔余部位、宮頸管、宮外均未見妊娠囊；④瘢痕處組織超聲影像表現出上述三種類型特征；⑤CDFI：提示是妊娠囊或妊娠不均質團塊周邊血流更豐富，團塊內部血流差些，且PVV呈高速低阻頻譜。主要鑒別診斷：①宮頸妊娠：宮腔形態正常，宮頸膨大呈球形，一般內口閉合，外口可見部分擴張，妊娠組織位于頸管內，不超過內口；而瘢痕妊娠組織團塊多位于內口上方，可因壓迫而使內口略擴張，但頸管形態及外口正常。②妊娠滋養細胞疾病：彩色多普勒超聲提示團塊組織內部血流更為豐富，低阻，血HCG值可作為參考鑒別，且常伴有卵巢黃素化囊腫。

3.3 早期超聲分型診斷的意義

內生型CSP：妊娠早期胚胎發育好，病人有生育要求，可隨診觀察胚胎的發育。多數胚胎可繼續妊娠至足月；但應嚴密觀察瘢痕處的形態變化；足月分娩或剖宮產術中應注意瘢痕破裂及胎盤植入的可能，做好防護急救準備。如果需早孕終止妊娠，可考慮藥物殺胚（局部用藥或全身用藥）后，血HCG明顯降低，可行宮腔鏡切除胚胎，也可在超聲監護下清宮術清除胚胎。

混合型CSP：該型胚胎停育，流血的多見，即使胚胎發育良好，一般不主張繼續妊娠，而主張終止妊娠。由于妊娠組織部分入侵瘢痕，子宮肌層薄，僅2～6mm，應先殺胚治療，后超聲監測下清宮術，或宮腔鏡下電切除妊娠組織，但操作過程中有可能發生瘢痕裂傷增大、加深、穿孔而需按外生型處理。因而操作要求技術純熟的醫生和資深超聲醫生配合。

外生型CSP：該型病人少見，部分病人是因不當操作而人為形成外生型狀態。該型病人應以藥物殺胚后開腹手術楔形切除病灶，重新縫合子宮為首選（也可以在腹腔鏡下施術），尤其是有再生育要求的，重新縫合的子宮切口良好愈合，對再妊娠更為安全。無再生育要求的，病情允許的，也可僅清除妊娠組織（操作難度大，需超生監護下，由資深醫生完成），不必開腹手術重新縫合。

如果有子宮動脈栓塞作后盾，任何操作其可靠性均增加，風險降低。

妊娠組織偏瘢痕一側角區的，操作時應注意動作輕柔，避免損傷粗大的分支血管而引發大出血。

3.4 預防CSP發生的思考：

①嚴格執行剖宮產指征，降低剖宮產率；②強化手術縫合技術：內膜層對位，肌層對

合，漿膜層覆蓋等；切口位置的選擇，縫線疏密，松緊的尺度掌握等等。

總之，CSP是近幾年逐漸受到關注的一種特殊類型的異位妊娠，因早期忽略性漏診，隨意性對待，會帶來嚴重后果，如子宮破裂、大出血、休克、切子宮，甚至危及生命安全，因此，早期的排查診斷顯得尤為重要。且按上述三型分類，CSP早期超聲的高度疑診診斷率可達100%，意義重大。已經確診和高度疑診病例，臨床醫生應按CSP的不同類型謹慎處理，一般可避免大出血等嚴重并發癥，盡可能保護病人的身體健康和保護生育功能。

參考文獻

[1] 丹，楊清。剖宮產術后瘢痕妊娠的診治[J]。中國實用婦科與產科雜志，2012，28（9）：651-653

[2] 黃麗萍，梁愛琳，劉輝。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診治進展[J/CD]。中華婦幼臨床醫學雜志：電子版2010，6（2）：139-141

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[4] 張愛青，劉朝暉。剖宮產切口瘢痕妊娠的聲像圖特征及臨床分析[J]。臨床超聲醫學雜志，2008，10（9）：622-624。

篇10

    關鍵詞:宮腔鏡;MTX;切口妊娠

    隨著剖宮產率的不斷上升,作為剖宮產的遠期并發癥的剖宮產切口部位妊娠發病率也逐漸上升,占剖宮產并發癥的0.45‰,占剖宮產后異位妊娠的6.1%[1]。剖宮產切口部位妊娠(CSP)是妊娠著床于前次剖宮疤痕處,此處的肌層菲薄,彈性較差,因此子宮大出血是這類異位妊娠的嚴重并發癥,甚至導致子宮切除。現回顧自2008年應用MTX聯合宮腔鏡治療CSP 20例臨床資料,探討此法的療效及安全性。

    1 資料與方法

    1.1  一般資料:選取2008年10月~2010年10月我院收治的剖宮產切口部位妊娠20例,經我院或外院陰式彩色多普勒超聲確診,無腹痛,無陰道流血或少于月經量,年齡25~37歲,孕2~5次,停經時間45~65 d,均為子宮下段剖宮產術,其中2例為二次剖宮產術后。

    1.2  超聲診斷:妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或剖宮產瘢痕處;宮腔及宮頸管內無妊娠囊;妊娠囊或包塊與膀胱之間,子宮下段肌層變薄或連續性中斷;彩色多普勒在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的環狀血流信號;附件區未探及包塊,直腸子宮陷凹無游離液(CSP破裂除外)

    1.3  治療方法

    1.3.1 藥物治療:在彩色多普勒超聲引導下經陰道、宮頸將MTX(劑量50 mg/m2)注射于妊娠囊內及其附著部位,監測血β-HCG,待血β-HCG降至2 000以下或顯著下降時出現月經量陰道流血。

    1.3.2 手術器械及設備:采用美國Strker公司的成套設備,宮腔為直的硬鏡,光學視角1 204 mm,高亮度纖維冷光源,圖像借電視屏幕顯示。

    1.3.3 手術情況:術前進行全身檢查,血尿常規及B超。術前晚上米索600 μg以使宮頸軟化,連續硬膜外麻醉,膨宮液為5%葡萄糖液,膨宮壓力為100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),流速45 ml/min,效率根據具體切割效果設定,一般電切電流60~100 W,電凝功率70 W。置入電切鏡,首先觀察宮腔形態,注意子宮前壁CSP病灶位置并進行電切手術,最后用電切環或滾球電凝進行創面止血。

    2 結果

    2.1  手術情況:本院20例患者宮腔鏡手術均順利完成。手術時間10~30 min,平均(18.5±8)min。出血量10~50 ml,平均(20±10)ml,均一次切凈。術中患者無不適,術后抗炎治療3 d,經宮腔鏡治療的20例CSP患者,切除的病灶組織均送組織病理學檢查,子宮肌層內均見到絨毛組織,與術前的CSP診斷相符。

    2.2  療效評價:術后無明顯陰道流血,無一例導致貧血、感染。術后7 d血β-HCG明顯下降,14~30 d血β-HCG降至正常,術后35~62 d月經來潮。共3例患者再次妊娠,1例足月剖宮產分娩,另2例自然流產,均為宮內妊娠。

    3 討論

    3.1  CSP的病因:CSP的確切病因及發病機制尚不明確。一般認為,剖宮產子宮下段切口手術,產后子宮復舊下段恢復為子宮峽部,在各種原因的作用下,受精卵游走過快就會導致受精卵偏離正常位置而著床于子宮下段;或者當受精卵到達子宮腔時尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段。由于手術損傷了瘢痕處的子宮內膜,子宮蛻膜血管生長發育不全,極易形成剖宮產瘢痕部位妊娠。Fylstra等設想是由于剖宮產子宮切口愈合缺陷,存在裂隙,孕卵進入裂隙并深深種植于疤痕內[2]。

    3.2  CSP的臨床表現:一般有停經史,發病常在5~6孕周。CSP患者子宮切口處瘢痕未破裂時,癥狀常不明顯,約l/3患者可無癥狀,有些只是在常規作B超檢查時發現為CSP。大部分患者于停經后有少量陰道流血,部分陰道少量流血的患者尚伴有輕度~中度的下腹痛,僅有下腹痛的患者較少。少數患者一開始即有大量陰道流血。妊娠中期以后的CSP可能突發劇烈腹痛及大量出血,預示子宮即將破裂或已經發生了子宮破裂。

    3.3  CSP的鑒別診斷:CSP需與宮頸妊娠、難免流產及妊娠滋養細胞腫瘤相鑒別。宮頸妊娠表現為停經后反復無痛性陰道流血,流血程度較CSP相對嚴重。超聲檢查顯示妊娠物位于膨大的頸管內,宮腔空虛,子宮下段前壁肌層完整。

    難免流產表現為下腹正中陣發性墜痛,超聲發現宮頸內口水平處變形的妊娠囊,彩色多普勒探查妊娠囊周圍有血流信號,而該部位的CSP妊娠囊周邊可探及豐富的環形血流信號[3]。有些CSP病例,影像學檢查表現不典型,表現為子宮肌層內血流豐富的團塊影,宮內及宮外均未見妊娠囊及包塊。同時因清宮術后仍持續陰道流血,伴有血β-hCG水平下降不滿意,故CSP易被誤診為妊娠滋養細胞腫瘤[4]。

    3.4  CSP的個性化治療:依據CSP的生長方式分為兩類:一類是外生型,即絨毛種植于剖宮產術后子宮瘢痕凹陷處并不斷向肌層浸潤;一類是內生型,絨毛種植于剖宮產術后子宮瘢痕處并向宮腔內生長。CSP的治療要因人而異,目前國際上尚無統一的處理方法,文獻上報道的治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞術、病灶切除術等,其目的均為殺死胚胎,減少出血,保留患者的生育功能。

    從本研究可見,本院自2008年開始采用宮腔鏡聯合MTX對確診的CSP患者進行CSP病灶切除術,取得了良好的治療效果,安全有效,值得推廣。

    4 參考文獻

    [1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].Obgtet Gyneeol,2004,23(2):247.

    [2] Fylstra DL,Pound Chang T,Miller MC,et al.Ectop icpregnancy within a caesarean delivery scar:a case report[J].Am J Obste Gynecol,2002,187(2):302.