衛生機制范文

導語：如何才能寫好一篇衛生機制，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、以推行基本藥物制度為突破口，切實減輕群眾醫藥負擔。

在省、市實施國家基本藥物制度和促進基本公共衛生服務均等化會議召開后，市衛生局及時成立了衛生系統藥品和醫用耗材集中采購工作領導小組，印發了《關于實施藥品和醫用耗材集中采購工作的通知》，對醫療衛生單位實施基本藥物制度工作進行具體安排部署。為確保此項工作不折不扣地落實，衛生局先后舉辦醫改政策培訓班期，詳細、全面地解讀和宣傳有關政策；實行領導包掛制和目標管理責任制，定期深入醫療衛生機構調研分析，督查落實工作，幫助解決相關問題。自年月日起，市第一人民醫院和市中醫院全面啟動基本藥物省級網上統一集中招標采購工作，并嚴格執行15%的"低差率"銷售制度，集中招標采購率達到100%；5月1日起，全市12家鄉鎮衛生院和60個村衛生室藥品全部實行"零差率"銷售，藥品價格降幅平均達到30.55%。月，城鄉醫療機構藥品讓利患者累計156.9萬元。

二、以促進公共衛生服務均等化為著力點，實施全民健康保健工程。

依托城市社區衛生機構和鄉鎮衛生院、村衛生室，全面開展九大類公共衛生服務和國家重大公共衛生項目。嚴格實行"雙考核雙掛鉤"制度，每月由市衛生局對基層醫療衛生機構指標任務完成情況量化考核，單位對具體承擔公共衛生服務任務人員進行績效考核，核定經費補助，發放績效工資。現全市已建立城鄉居民規范化健康檔案9.6萬份，達到51.9%；開展健康知識講座212場次,受教育群眾6.36萬人次；預防接種0.84萬人次，接種率平均達到98.5%以上；結核病管理148人，管理率100%；3歲以下兒童系統化管理2983人，管理率90%；孕產婦系統化管理975人，管理率98.9%；65歲以上老年人登記管理4257人，管理率35%；高血壓病人登記管理3721人，管理率34.8%;糖尿病患者登記管理369人，管理率14.8%。全面推行農村孕產婦免費住院分娩政策，為386名農村孕產婦補助住院分娩醫療費用15.44萬元；實施濟困病床"兩免一減"政策，為136名住院患者減免政策性費用10.2萬元；免費健康體檢1.86萬人次。同時，各醫療衛生服務機構開展了就診病例疾病譜統計分析工作，每月按疾病種類、發病率進行排序，分析發病特點，提出針對性防治措施。

三、以落實新農合政策為抓手，增強農民醫療保障水平。

全市參合農民籌資標準提高到150元，參合農民每人120元的補助經費全部落實到位。同時，按照省、市新型農村合作醫療管理辦法，適時調整了我市補償方案，全面推行門診統籌，將國家基本藥物全部納入了新農合報銷范圍，落實了新農合中醫藥優惠政策。年，全市農民參合率達到98%，月份，共為2943名參合農民補償住院資金342.48萬元，平均補償費用1170.4元，補償比例37.65%；為655名門診病人報銷醫藥費用1.97萬元。

四、以基層服務體系建設為重點，全面提升城鄉醫療服務能力。

完成市"十二五"衛生事業發展規劃的編制工作，超前謀劃和論證儲備衛生建設項目112個，總投資6013萬元。市中醫院門診業務樓于月初正式投入使用；投資2610萬元、面積9832㎡的市人民醫院住院醫技綜合樓項目進入招投標階段，月中旬開工建設；投資84萬元的鄉衛生院建設項目列入省投資計劃，進入施工設計階段，月底建成投入使用。上半年，爭取到位基建項目資金2293萬元，各類衛生補助資金325.8萬元，價值246萬元的急救車（含車載設備）13輛和60萬元的醫療設備362臺件，有力改善了基層醫療服務條件，增強了服務能力和水平。同時，結合"百姓放心醫院"、"人民滿意衛生院"和"平安醫院"等系統創建活動，大力開展醫院精細化管理、規范化運行和標準化建設，加大醫療質控管理，落實醫德醫風考核等22項工作制度，實行醫務人員"四個排隊"（即：醫師用藥量、抗菌素使用量、患者自費藥使用量、青霉素占抗生素比例排隊制度）及醫療機構"八個排隊"制度（即：醫療機構中醫藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總人次比例、平均住院費用、平均門診費用、平均單病種和單次檢查費用、平均住院自費比例、大型設備檢查陽性率、患者滿意率），縣級醫院、鄉鎮衛生院次均住院費用控制在2600元和1000元以下，門診單處方費用縣、鄉、村分別控制在了60元、40元和30元以下，患者對醫療機構滿意率達到90%以上。

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【關鍵詞】 村級衛生機構建設；創新機制；完善體系

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.778 文章編號：1004-7484（2013）-06-3500-01

為進一步加快村級醫療衛生機構建設，完善基層醫療衛生服務體系，洪澤縣衛生局堅持以科學發展觀為指導，創新機制，突出重點，統籌城鄉，改革現狀，完善體系，切實提高農村醫療衛生服務的公平性和可及性，著力推進村級衛生機構服務能力建設，保障鄉村醫生的合法權益，基本公共衛生服務均等化和基本醫療服務體系建設日益完善，農村衛生服務的質量和水平不斷提升。

一是實行規范管理分級制。根據省政府辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》精神，洪澤縣鎮村衛生服務機構在實行人員、財務、藥品、業務和績效考核等“五統一”管理的基礎上，對村衛生機構實行量化分級管理。量化分級管理設立A、B、C三個級別，從機構設置、基礎設施、人員管理、基本功能、資料管理、居民滿意度等六個方面，進行綜合評定，確定量化分級檔次。其中總分90分以上為A級，80分以上為B級，低于80分為C級。對評定為A級的村衛生室增掛銅牌，在政策、資金上進行扶持，可優先申報項目；對于評為B級村衛生室，納入一般監管對象，采取定期督查，督促達到A級村衛生室標準；對于評為C級的村衛生室，納入重點監管對象，采取不定期督查，同時暫緩校驗《醫療機構執業許可證》，責令限期整改，暫緩校驗期滿仍未改正的，直至注銷。村衛生室量化分級管理實行滾動制，縣衛生局每年組織評審組進行集中評審，評審結束后將評定結果予以公示，接受群眾監督，切實提高了村級衛生機構服務能力。2012年，全縣村衛生室A級率占80%，B級率占20%。

二是實行繼續教育學分制。完善鄉村醫生繼續醫學教育和崗位培訓制度。縣衛生局統一制定鄉村醫生繼續醫學教育學分評定標準，出臺具體管理辦法，要求每年鄉村醫生參加認可的繼續教育活動，取得學分不少于25學分。鄉村醫生繼續醫學教育的內容，重點加強衛生法律法規、職業道德、公共衛生服務、醫療文件書寫及中醫藥運用等全科醫學知識培訓。鄉村醫生繼續醫學教育分為集中培訓和非集中培訓兩種形式。集中培訓每兩年1次，不少于100學時，培訓結束后，縣衛生局組織統一考試，成績合格者，視為當年繼續醫學教育合格。非集中培訓以繼續醫學教育項目、進修學習、學歷教育、學術講座、學術會議、、遠程教育、自學等形式為主。鼓勵鄉村醫生參加國家醫學學歷教育，凡參加國家執業醫師、執業護士、執業藥師考試合格者，授予學分25分。同時組織鄉村醫生到縣級以上醫院進修學習，用2-3年時間達到每個鄉村醫生輪訓一遍，不斷更新知識，提高專業技術水平。洪澤縣現有在編在崗鄉村醫生316人，其中執業醫師、執業助理醫師38人，接受全科醫學知識培訓人數278人，有211名鄉村醫生通過中專學歷補償教育。

三是實行發展基金保險制。隨著醫療衛生體制改革的推進特別是基本藥物制度的實施，村級衛生機構功能發生了明顯改變，為促進鎮村級衛生機構協調發展，保障改革平穩推進，洪澤縣財政局、衛生局設立了洪澤縣鎮村衛生機構“三項基金”即醫療風險基金、建設發展基金和人才培養基金。醫療風險基金主要用于提高醫療質量，增強抗風險能力，保障醫療安全，妥善解決醫療糾紛；建設發展基金用于基本建設和設備添置；人才培養基金用于人才引進和培養；2013年，縣財政對“三項基金”分別注資55萬元、100萬元和10萬元，以后每年按20%比例遞增，不斷壯大基金基數，提高保障能力。

四是實行工資待遇保險制。實施基本藥物制度后，鄉村醫生的收入主要來源于實施基本藥物零差率銷售政府補助和開展公共衛生服務的項目補助以及一般診療費等方面。鄉村醫生的待遇實行工資制，實際工資=結構工資+績效工資，結構工資由基礎工資、職稱工資和工齡工資組成?？冃ЧべY的核算主要與村衛生室各項工作指標（數量指標、質量指標、行為指標、效益指標）密切掛鉤，并將相關指標細化、量化，由村衛生室負責人考核，報鎮（中心）衛生院院長審批后發放。同時加大對村級醫療機構的考核，縣衛生局、財政局每半年組織考核一次，鎮（中心）衛生院每月考核一次，考核結果與經費補助掛鉤，充分調動了鄉村醫生工作積極性和主動性。

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文秘站網/-找文章到文秘站網改革開放以來，我國衛生事業有了很大發展，人民群眾的健康水平不斷提高。但是，一些烈性傳染病、地方病、職業病的暴發流行和重大食物中毒等突發公共衛生事件仍不斷發生。對人民群眾的身體健康、經濟和社會發展構成嚴重威脅。因此，加強農村衛生防疫體系建設任重而道遠，我們要充分認識到村級衛生組織在公共衛生建設中的重要性。

當前加強村級衛生組織建設面臨許多困難，其原因一是全球結核病預防控制刻不容緩。據世界衛生組織統計，全球結核病發病以每年1％的速度遞增。20__年全球新發結核病病例890萬。全年死于結核病180萬人。因此，抓好公共衛生和村級衛生組織建設是預防各種疾病的第一防線。二是傳染病疾病防治任務非常繁重。目前，我國結核病患者人數約450萬，僅次于印度，列世界第二位，其中傳染性肺結核病人約200萬，乙型肝炎病毒攜帶者估計占全世界1／3,血吸蟲病患者約85萬人，全國共報告法定甲乙類傳染病902018例，死亡3241人。據調查：80％以上的結核病人分布在農村，在結核病人中貧困人口占36.27％、37.3％的結核病人因經濟困難而延誤就診，56.5％的病人因經濟困難而得不到正規治療。三是醫療保障體系不健全。20__年世界衛生組織對各成員國的“衛生籌資與分配公平性”的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中列倒數第4。占全國人口60％的農村居民，僅享用了20％的醫療衛生資源，79.12％農民是無保障的自費醫療群體，這些頭痛發熱常見病、多發病都有廣大的農村衛生技術人員負責。四是農村公共衛生體系建設投入不足。20__年中國費用中，農村衛生費用占22.5％，城鎮衛生費用占77.5％，這就是說，占全國人口2／3的農村居民所花費的醫療費用不到城市居民的1／3。五是農村衛生工作相當薄弱。農村一直是衛生工作的重點，缺醫少藥、衛生條件落后的狀況沒有大的改變，大多數村級衛生室房屋破舊，缺乏基本醫療設備，從業的衛生技術人員中相當一部分缺乏必要的專業知識和技能。六是村級衛生機構有待加強。截至20__年年底全國3.7萬個鄉鎮設了4.1萬個衛生院，衛生技術人員88萬，每千人口擁有衛生院人員1.17人，全國65萬個村有53萬個設置了衛生院，占村總數的80.7％，而每千農村人口擁有鄉村醫生和衛生員1人。我國的各種疾病大都是來源于農村，所以政府要從經濟上每年拿出一部分資金給予村級衛生技術人員補貼。七是農村衛生專業人才匱乏，專業素質低。全國鄉鎮衛生院具有大專以上學歷的只占10％，無專業學歷者高達21.6％。農村公共衛生體系不健全，預防保健工作薄弱，農村衛生經費補助不足，影響農村衛生工作的正常開展。

怎樣實踐十一五綱要規劃藍圖，不是光看數字，而是看全國的廣大農村衛生技術人員的行動，如何加大村級衛生機構建設的投入，各級政府都要有具體方案和資金的投入。一是要加強村級衛生組織網絡建設。各級政府要把整頓和建設村衛生所作為重點，不斷健全和發展村級衛生組織。打破行政村局限，合理布局村級醫療衛生機構。切實加強村級衛生所硬件建設，做到診斷室、治療室、藥房、觀察室四分開；人員要按照所在村服務人口的1‰—2‰配備；加快村級衛生機構業務用房建設，對傳染病、地方病的高發鄉鎮村衛生室，政府要加大資金投入力度，注重加強“三基三嚴”訓練，對各種疾病傳染病預防救治知識進行培訓，打造能宣傳、能防、能治、能發現疾病的農村衛生技術人員隊伍。加強村衛生室的基本設備配置，完善農村衛生人員經費保障機制，超常規培養農村適用衛生技術人才。二是要落實村級衛生組織疾病預防控制措施。每個村級衛生人員要明確自己所要履行的職責，重點控制傳染病、地方病、職業病等其他重大疾病，積極預防和控制艾滋??；鞏固提高計劃免疫接種率和現代結核病控制策略的人口覆蓋率，防止各種意外傷害的發生，提高村級衛生機構救治常見病、多發病診療水平，為農村居民提供安全有效的基本醫療保健服務。

發展農村公共衛生事業不是單靠衛生部門就能做好的，涉及政府的衛生投入、農村衛生人才的培養、鄉村衛生機構基礎設施建設、預防醫療保健體系建設等很多方面，政府有義務協調有關部門齊心協力共同做好，合理調整縣財政支出結構，重點向農村傾斜。各級政府要探索農村衛生新機制，調動一切可以調動的力量，利用可以利用的資金，加大村級衛生所基礎設施建設力度，改善房屋設施條件和農村的醫療衛生狀況，培養農村衛生人才，配置必要醫療設備，高標準地建立健全公共衛生體系，提高鄉村兩級應對公共衛生事件的能力，形成全社會關心和支持公共衛生體系建設的新局面。

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    【關鍵詞】 基層醫療衛生機構 會計集中核算 優缺點

    為加強基層醫療衛生機構財務管理和監督,規范其財務行為,提高財政資金的使用效益,國家規定基層醫療衛生機構實行會計集中核算。實行集中核算后各基層醫療衛生機構的會計核算業務由獨立于基層醫療衛生機構之外的會計集中核算中心進行,按照“集中核算,規范管理,統一帳戶,分戶結算”的原則進行集中核算,監督基層醫療衛生機構各項財務收支活動。

    1 基層醫療衛生機構財務會計制度現狀具有以下幾個特征。

    1.1 強化預算機制并落實責任。政府對基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、綜合收支補差”的預算管理辦法。要求將預算和財務管理責任層層落實到各部門,并通過會計核算與預算的銜接,實現強化財務監管和會計監督、加強基層醫療衛生機構內部管理、確保資金?？顚Ｓ谩⒊浞职l揮資金使用效益的目的。

    1.2 合理劃分收支,體現職能定位。明確了基層醫療衛生機構收入由醫療收入、財政補助收入、上級補助收入和其他收入構成,在會計核算流程中清晰反映各種補助資金的流入渠道。根據基層醫療衛生機構提供基本公共衛生服務的職能定位,在“醫療衛生支出”科目下設立“公共衛生支出”二級科目,同時,體現政府對基本建設和設備購置安排預算的補償機制,將政府承擔的基本建設和設備購置支出以“財政基建設備支出”科目單獨反映。

    1.3 規范資產管理,防范財務風險。根據基層醫療衛生機構的預算管理要求和補償機制,不要求進行以權責發生制為基礎的成本核算,無需計提固定資產折舊或提取修購基金。合理劃分和核算各類收支,防止醫療費用不合理增漲,控制財務風險,維護公共醫療衛生的公益性。

    1.4 結合實施績效工資,設立獎勵基金,建立激勵機制。在基層醫療衛生機構專用基金中設置獎勵基金,規定執行核定收支等預算管理方式的基層醫療衛生機構,在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后,可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金,由基層醫療衛生機構結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵,以完善激勵約束機制,充分調動基層醫療衛生機構醫務人員的積極性,促使其更好地參與和服務醫改工作。

    2 基層醫療衛生機構實行會計集中核算有如下優點。

    2.1 集中核算能客觀地反映基層醫療衛生機構的會計收支活動,既可促進基層醫療衛生機構收費項目的合法性,杜絕亂收費等現象的產生,也可促進其嚴格遵守“收支兩條線”的規定,保證所有收入及時、足額入庫,防止隱瞞、截留和挪作他用,對杜絕違法亂紀行為、國有資產保值增值和完善招投標制度及推進政府采購制度的貫徹實施等方面都具有積極作用。有助于財政部門和業務主管部門對基層醫療衛生機構的監督。

    2.2 集中核算有利于幫助基層醫療衛生機構建立健全各項財產管理制度。同時嚴格執行有關管理規定,定期、不定期地進行財產清查,保證賬實相符。

    2.3 會計集中核算中心運用會計電算化系統按統一的標準和流程進行會計核算,使核算業務更專業化。還運用權限設置等方法實施有效的內部控制,較好地執行了《會計法》有關不相容崗位相互分離的有關制度。同時會計集中核算中心獨立于基層醫療衛生機構之外,使其具備更好的獨立性,會計人員能夠更好地行使監督職能,對會計資料的真實性、合法性、完整性進行監督,提高會計信息質量。

    3 基層醫療衛生機構會計核算中心是對預算單位管理進行的一次重大改革,成功實現了資金的集中核算和全面監督。但目前基層醫療衛生機構會計集中核算中心也因為單位各基層醫療衛生機構經濟業務有各自的特殊性,實行集中核算以后存在如下問題急需解決。

    3.1 基層醫療衛生機構實行集中核算后,外部財務監督得到加強,但內部牽制機制弱化。會計集中核算將記賬、算賬、報賬等工作集中于會計集中核算中心,而對實物、資產、合同等需要反映的經濟事項仍然分散在單位,使單位的財務管理工作脫節,弱化單位自身的財務管理。

    3.2 基層醫療衛生機構會計業務交由會計集中核算中心核算后,基層醫療衛生機構不設會計崗位,只設一名財務聯絡員。單位財務狀況知情面范圍縮小,財務負責人一支筆審批,財務支出情況不公開透明。雖然會計集中核算中心在記賬時也履行了監督職能,但由于其畢竟置身于單位外部環境,對單位的經濟業務的真實性無法掌握,有些復雜問題也難以分辨。像有些會計業務經辦會計只能識別票據的合法性、合規性,無法識別票據的真實性和經濟事項的真偽。一些單位以住宿、會議、印刷、修理及勞務等票據列支的其他不合規支出,經辦會計即使發現有以上違規列支的行為,但因缺少足夠的證據和精力也很難進一步深究。

    3.3 會計集中核算的實施不利于責任的劃分。會計集中核算中心經辦會計遠離基層醫療衛生機構經營管理現場,不能了解單位經營管理活動真實情況,每天面對大量的票據,無法對票據進行深入研究分析其真實合法性。盡管基層醫療衛生機構會計集中核算中心成立的前提條件是資金的三項權利不變,但集中核算單位仍然會將會計核算和財務管理的相關責任推向會計集中核算中心。而并不參與單位經濟活動過程,不了解經濟業務實質的中心經辦會計總是陷入一種兩難的局面。當出現虛假會計信息或遺漏核算事項時,就會出現會計核算中心和核算單位之間的相互推委,責任不清。

    4 針對目前基層醫療衛生機構實行會計集中核算存在的問題提出如下建議。

    4.1 完善會計崗位責任制度、會計檔案及會計軟件的保管和維護制度、單位收支管理制度、業績績效評價制度以及獎懲制度等,加強基層醫療衛生機構內部的管理。

    4.2 落實財產物資清查制度,會計集中核算中心定期與基層醫療衛生機構的財產管理員進行物資清查,保證賬實相符并落實責任制。建議財政部門也應加大對基層醫療衛生機構財產物資的檢查監督力度,最大限度地保證國有資產不流失。

    4.3 制定統一可行的經費開支標準,特別是在發放獎金、加班補助、福利費等方面制定科學統一的標準。對那些涉及面廣、政策性強、支出數額大的項目,必須經過嚴格的審批流程方可執行。

    4.4 建議實施遠程賬務處理系統,基層醫療衛生機構財務聯絡人員可在院內登錄財務處理系統進行相關操作和查詢,使基層醫療衛生機構和會計集中核算中心之間的數據資源共享,單位能及時了解財務收支情況,增進會計集中核算中心和基層醫療衛生機構之間的會計信息交換。

    參考文獻

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建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。

這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式

為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。

包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。

在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。

對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。

對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。

制度建設初期，基本服務的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務的內容。

構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系

既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。

非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用；二是在技術路線選擇方面發揮導向作用；三是承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。此外，也應借鑒國際經驗，積極創造條件，發展非營利的醫療服務機構；與營利性醫療機構、公立醫療機構一起，共同為居民提供非基本醫療服務。

公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。

營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。

非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。

全面推進醫藥分開

按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。

建立并逐步完善籌資與組織管理體制

基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。

為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決。

為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數量，核定各地（縣）的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構。

為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。

新舊體制的銜接方式

一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。

二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。

對有關體制設計可行性的分析

對于這樣一個“全覆蓋”的制度設計，可能的擔心來自籌資能力問題。我們認為，從整個國家的經濟能力看，這一擔心沒有根據。

一個最簡單的邏輯推理是：在計劃經濟時期，盡管當時的經濟發展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經基本上解決了絕大部分城鄉居民的衛生防疫和基本醫療保障問題。改革開放以來，中國的經濟實力已經增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫療保障，在籌資能力上不應當有問題。

篇6

醫院會計制度的改革對會計核算的接軌與國際財務管理提高提供了方便，在會計準則的指導下，接軌了新會計運行機制與會計模式，新的醫院會計制度應該是適合我們國家的國情的制度或者適合我國的醫療衛生改革現狀和未來的?，F如今我國社會經濟水平快速上升，并逐步建立起了公共財政體制等各項制度，醫療衛生體制深入改革，起初的醫院會計制度已不適應當今形勢，公立醫院改革和公立醫院財務和績效管理需要引入新的體制政策。尤其經過這幾年的發展，我國各級醫院市場化的快速進行，越來越激烈的競爭出現在醫療機構之間，醫院的作用范圍也在不斷地變化，醫院的核算內容、財務處理需要更精確的操作，如今的醫院會計制度已經不能更好地服務于現在的醫療機構。

二、醫療衛生會計制度存在的若干問題分析

一些地方條件比較落后，不同區域要認清自身發展情況，制定出符合本身的醫療衛生制度，這樣看來，醫療衛生制度與一般的企業制度有很大的區別，標準并不完全統一，體現出多元性和特殊性。如今，我國的醫療衛生領域主要實行三種會計制度，而且與會計核算相適用。要想實現基層醫療衛生機構的公益性、服務性，舊的醫院財務制度和醫院會計制度就需要進行深入的改革。新制度 “醫療衛生支出”科目下設置了“醫療支出”和“公共衛生支出”兩個明細科目，它們分別反映了基本醫療支出和公共衛生服務支出情況，另一方面設置的“財政基建設備補助支出”科目反映出了財政承擔的基層醫療衛生機構的基建設備的財務支出狀況，在基層醫療衛生機構提供的“公共產品”中發生的各項實際支出情況，能夠得到清楚的體現。因為在醫療衛生機構領域之內，大型設備維修、購置醫療設備、修建房屋和固定資產改良等產生財政支出，僅可以列事業基金、支在修購內。所以可以看出，在會計分錄之中，因為固定基金并不是從其他的基金轉化來的，就會導致嚴重的后果，出現凈資產虛增的現象，如果凈資產賬目不真實，那么所有者的權益就無法受到應有的保障，從而醫療衛生機構當期會受到嚴重的影響，甚至會導致更長時間的實際收益情況無法得到保障。中醫院、綜合醫院和公立醫院主要采用的制度是《醫院會計制度》；而社區衛生服務中心和基層衛生院以《基層醫療衛生機構財務制度》為標準；而民營醫院主要適用《企業會計準則》。體現出會計制度的多元化，采用不同的標準規定，能夠更好地適應不同醫療衛生機構的發展需求，并具有大大的積極性；但是，如此多元化的會計制度，使醫療衛生資源的共享受到嚴重的阻礙，并且還會產生管理方法的混亂、難以掌控，使衛生事業的發展受到嚴重的影響。要想對醫療衛生會計制度進行深入的改革，與所有醫療工作者的積極響應、配合是密不可分的，也是新制度有效執行的必要條件，尤其是工作在一線的基層醫療衛生機構財會人員對新制度的理解和運用程度直接影響到新制度的落實效果。由此看來增強對基層醫療衛生機構會計人員的鼓勵培訓是非常重要的。 新醫療衛生會計制度較以前有了很大的改變化，其中最重要的一點就是建立了醫院年度財務報告注冊會計師審計制度，并且這項制度對現實醫療制度的應用具有非常大的意義。醫療衛生機構的財務報表通過專業的注冊會計師進行審計，可以明顯地提高醫院會計信息的質量和水平，與此同時也能發揮其監督的作用，已實現醫療衛生機構財務信息的透明與公開。

三、新型醫療衛生會計制度的優越性分析

強調強化公立醫院的成本核算與控制是新醫療制度的基本體現，周期性的對服務成本進行核對驗算，加強從供給方醫療費用支出的控制，減少廣大群眾在醫療費用方面產生的負擔。新制度對成本管理的要求進行了強化，而對成本的歸集與核算體系進行了細化，并且規定了成本核算的對象、成本管理的目標、成本的范圍、成本分攤的流程、分析與控制等項目。在醫療成本方面，提供了有力的基礎數據，也在制定合理的醫療服務價格方面，為管理部門提供了有效的參考依據。一方面緩解了群眾醫藥費用負擔，另一方面也提升了醫院本身的運行管理水平。

與現在的醫療衛生會計制度相比較，新制度的明確規定，醫院必須全面真實地反映醫院資產的負債情況問題， 對醫院資產管理及財務風險的防范解決進一步進行了強化。新醫療衛生制度還規定，醫院必須完整核算擁有的全部資產和負債，以此來反映資產的使用消耗，對控制手段與管理進行強化，對非流動負債的借入進行限制，對大型設備購置、外投資論證報批程序都必須進行嚴格規范。并且對醫院的負債情況進行透明化，在籌資和投資行為上，可以為醫院提供有力的依據。通過對新制度與舊制度在資產、負債等項目的比較，基層的醫療衛生機構制度能夠更加有效地提高信息的質量和水平，使基層醫療衛生機構規范發展、健康進一步加強，對提高會計人員素質、信息化管理和加強監督提出了建議。國家新醫改方案提出，今后基層醫療和公共衛生服務將作為公共產品進行提供，其主要對基層醫療衛生機構改革補償機制、能力建設、轉變運行機制進行加強。首先，新制度的產生，對基層醫療衛生機構的公益性責任進行了一系列的強化，并且主要加強預算管理；其次，在新制度財政安排的基層醫療衛生機構的重要收入源是基本公共衛生服務經費，其他部分人員以及公用的相關經費，可以通過基本的公共衛生服務經費獲得； 最后，對基層醫療衛生機構的一些管理，要求低于公立醫院，現在的醫院之間缺乏統一性，不具有可比性，所以醫療收費價格不同，喪失了原有的客觀與公平。在費用方面，開支核算過于寬泛從而缺乏有效的費用會計信息，管理費用除了包括醫院管理部門費用，還包括了為藥劑、醫療等其他業務部門服務的輔助部門費用等其他費用。管理費用的大小與藥品銷售成本、醫療服務成本和制劑產品成本息息相關，最后影響到的是醫院的經營狀況。

四、新醫療衛生會計制度的優點

新制度下，醫院將所有的收支全部納入預算的管理范圍之內，同時，新制度對醫院的預算的編制、決算、執行的各個環節也做出了具體的規定方法，確定主體部門在預算管理的各個環節中所負責的主要職能，保證預算與有一定的完整性，絕對不允許發生隨意調整項目支出等問題，嚴格規范工作內容，不斷完善醫療機構運行機制。醫療衛生會計的新制度將在醫院實行定向補助，超支不補，核定收支，結余按規定使用，等的管理的預算辦法。并且納入預算管理的范圍將醫院的所有的全部收支， 新醫療衛生會計制度也提出了多種管理方法如“上繳超支，收支核定，以收抵支，獎懲分明，補助差價”等，是根據醫院的實際情況和能力實行的。在此期間新醫療衛生會計制度做出了詳細的規定在各個環節，如，醫院的執行，決算和預算的編制等。依據會計制度改革的需求，變化了過于多元化的會計制度現象。新會計制度維護了預算的完整性，杜絕和防范了調整項目隨意而引發的支出問題，做到了業務活動的防范，同時也促使醫療機構的運行機制的不斷完善。并且還成本核算和控制的強化作用。

新醫療衛生制度要做到十分的信息保密性，因為會用到現代化的機器生產設備，在強化了會計信息的系統安全的同時進行醫療衛生的工作。對公立醫院的成本核算和控制做到加強管理，對成本的核算做到了定期開展實行，新醫療會計的制度加強了從供給方方面對醫療費用控制，大大的緩解了廣大群眾的對醫藥費用的目標，成本核算對象，成本流程的分攤，成本的范圍，控制和分析等等，為管理部門合理的制定了醫療服務的價格并提供了參考的依據，更提供了堅實的基礎數據為醫療成本。同時在提升了醫院的管理水平運行的同時也極大地緩解了人民群眾的醫藥費用的負擔。新制度的實行和理解程度主要體現在一線的醫療工作人員，他們對新制度的理解程度直接影響了新制度的落實成果。所以重要的就在于對基層一線的醫護人員的培訓和教育，讓他們學習和增強對基層醫療衛生會計的知識。對基層一線醫護人員的培訓有多種，我們可以邀請這方面的專家對他們進行理論學習，也可以實施具有較強的實踐性和經驗性的專業培訓，增強專業技能。應該考慮到資金的使用效益對醫院的經營活動而言。新制度下我們不以營利為目的，但我們盡全力以小成本來換取最大的社會效益。醫院會計在核算時應該遵循相關的企業會計準則。并在制定醫院會計準則時不能與事業單位的會計準則一概而論，但是一概仿照新企業制度當然也是比完全的。

五、結語

篇7

關鍵詞：基層醫療衛生機構 財務管理 控制

隨著市場經濟的發展，醫療衛生事業改革的不斷深入，基層醫療衛生機構從計劃經濟時期單純的社會公益性質結構開始向自負盈虧的經營機構轉變?；鶎俞t療衛生機構要實現看病救人和盈利的雙贏，財務管理是重要的一環，也是基層醫療衛生機構賴以生存的根本。但由于財務管理還存在眾多歷史遺留問題，在一定程度上制約了其發展，如何解決，成為基層醫療衛生機構應對市場競爭的關鍵，同時，也對其能否持續為居民提供良好的醫療服務產生重大影響。

一、基層醫療衛生機構財務管理存在的問題

基層醫療衛生機構財務管理的主要問題，在于過去計劃經濟時期對基層醫療衛生機構實行全額財政撥款，不需承擔市場風險。還沿用舊時制度的財務管理無法有效應對市場經濟挑戰，從而拖慢基層醫療衛生機構改革步伐。同時，崗位、人員安排不合理，觀念上不重視財務管理、制度上存在缺陷等，都導致其財務管理出現問題。

（一）忽視預算管理的重要性

在基層醫療衛生機構的財務管理中，預算管理起著非常重要的作用，但是這么重要的一步，卻經常被衛生機構忽視，要么對資金的預算草率對待，要么干脆忽略對資金的預算。如此不嚴謹的預算管理，使衛生機構在資金實際使用過程中不能合理地分配資金流向，使財務管理變得混亂無章，出現超額支出等狀況。另外預算資金的編制方法過于傳統，無法與時俱進，不夠科學，容易出現資金浪費的情況。比如在對財務的處理上，沒有設置新會計制度中“累計折舊”的科目，而是使用過去的折舊和攤銷方法。

（二）財務管理體制不健全

如上所述，目前很多基層醫療衛生機構的財務管理制度還沿用計劃經濟時期的制度，缺乏現代財務管理制度的引入。財務管理制度多數比較粗放，只負責維持收支平衡、缺乏資金支配的有效管理。制度僵化也導致財務人員無法真正參與監督基層醫療衛生機構財務流程，忽視成本控制和資金有效利用。同時，缺乏健全的內部控制制度，比如沒有真正落實藥品核算制度，沒有設置明細賬、各部門之間銜接不良，原始憑證沒有經財務人員審核等。

（三）財務人員素質不高

一方面， 長期的國家管控導致基層醫療衛生機構財務管理人員工作清閑，缺乏主動和憂患意識。領導缺乏管理意識，沒有起到積極的監督、支撐作用。因此導致財務工作只局限在核對賬目，發放工資的表面工作，沒有深入挖掘和肩負起財務管理的職責。另一方面，財務人員選拔制度也存在問題，論資排輩現象十分嚴重。導致真正有能力的人無法進入，不能得到重用，這嚴重制約了財務部門的發展。另外，分工不明確，上崗后缺乏培訓機會和進修機會也是制約基層衛生機構財務人員素質提高的重要因素。

（四）財務投資盲目

在市場經濟的今天，國家用于對基層醫療衛生機構的補助已經日趨減少。醫療市場激烈的競爭要求基層醫療衛生機構需要通過藥品差價、醫療服務等環節盈利。藥品差價能夠調控的空間十分有限，而如何提升醫療服務質量就成了基層醫療衛生機構盈利的重要途徑。但多數基層醫療衛生機構財務部門在投資資金問題上沒有明確的預算機制和投資管理，盲目的投資容易導致資金周轉不靈，如何向銀行籌借貸款等問題也沒有明確的制度監督，這為基層醫療衛生機構的長遠發展帶來很大的隱患。

二、基層醫療衛生機構財務管理與控制對策

盡管在市場經濟條件下，基層醫療衛生機構和企業還是有很大差別。但是，基層醫療衛生機構正常的運轉，醫療水平的不斷提高，對于社會福利是大有裨益的?；鶎俞t療衛生機構財務管理在這個過程中愈發凸顯了重要地位，下面就如何解決上述提到的問題，提出一些簡單的建議：

（一）加強對預算管理的重視水平

預算管理就像是建筑物的基底，是整個財務管理的基礎，在整個過程中發揮著重要的作用。因此，在預算管理的過程中要科學客觀，對財務預算樹立正確的觀念。基層醫療衛生機構不妨利用“零基預算法”，不僅能改善資金使用效率，還能增強財政資源配置。衛生機構不但要做好事前預算，更要控制好資金的實際使用，事后也應該對資金進行核對，這樣不僅能控制好資金的流動，也能降低由于預算管理不當帶來的財務風險。此外，在資金績效方面，要設立一套完整的指標，比如分別設立共性指標和個性指標，既能保證衛生機構的評價制度適用于所有財政支出，又能針對不同的項目特點作出公正評價。

（二）健全財務管理體制

財務部門畢竟只是基層醫療衛生機構下屬的一個分支，要使其有效運轉，首先需要設定具體的運行機制?；鶎俞t療衛生機構應該制定財務規章制度，明確財務部門和其他部門之間的權責關系，形成積極有效有相互制約的良性互動機制。

制度完善之后也不能形同虛設，基層醫療衛生機構需建立有效地監督審計制度，切實做到各項收支都有章法可循，有記錄可查，為基層醫療衛生機構進一步的財政改革打下堅實基礎。

（三）提高財務人員的素質水平

一方面在人才招聘上，要實行憑能力說話，優勝劣汰的競爭機制。這樣才能調動其財務人員積極學習，不斷提高自身素質的積極性。另一方面，基層醫療衛生機構也需要重視財務團隊的建設。制定一系列的管理規章制度，定期監督，采取績效考核激勵機制。并積極學習財務管理方法，引進先進的管理經驗，定期組織培訓，使財務管理水平跟上時代的發展。在財務部門構建學習型小社會，推動統計人員和會計人員相互學習，統計人員學習會計專業知識，掌握專業會計記賬方法。會計人員學習統計分析知識，提高統計分析能力，從而有效提高工作效率，高效、高質完成財務管理工作，為衛生機構決策提供準確的會計信息和統計信息支持，提高工作效率，減少統計報告與會計報告之間的誤差。

（四）科學穩健開展投資

通過預算的制定，基層醫療衛生機構可以提前了解到衛生機構各部門之間如何進行有效地資源分配，如何更好地在成本控制的前提下提升醫療服務水平。同時，基層醫療衛生機構也可以通過歷年的預算對比，分析市場環境、醫療行業發展趨勢、基層醫療衛生機構自身問題，制定出更加合理的財務制度。

另一方面，在一些重要的醫療設備采購、醫學技術培訓、考察學習項目上，必要的投資可以達到事半功倍的效果。當然這也對財務管理人員的風險意識提出了要求。要有專業人員分析醫療行業的發展趨勢、當前基層醫療衛生機構的經營狀況、資金市場的走向，綜合評估后做出投資決策，有效規避財務風險，實現收益最大化。這也要求財務部門在實踐過程中不斷總結經驗教訓，為基層醫療衛生機構的可持續發展做出應有的貢獻。

三、結束語

從封閉走向開發，從粗放走向系統，是基層醫療衛生機構財務管理的必經道路，也是基層醫療衛生機構適應當前市場經濟環境，提升競爭力的重要一環?；鶎俞t療衛生機構管理部門需要充分重視財務管理改革，積極應對挑戰，才能更好服務社會，實現雙贏。

參考文獻：

[1]吳可嘉.淺析醫院財務管理工作中的會計與統計的結合[J].商情，2013（8）：107，110

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關鍵詞：醫生聲譽；執業行為；信息不對稱

中圖分類號：F274

新醫改方案自推行以來已經很長一段時間，但關于患者“看病難、看病貴”的問題還沒有得到本質性的解決。為緩解醫療體系的困境，衛生部出臺的相關政策規定并鼓勵醫生多點執業，但多點執業是一個相對復雜的問題，不僅僅涉及到來自社會、政府等外源性因素的影響，還有來自組織內部以及醫生自身的內源性因素的影響。本文主要從醫生聲譽角度來分析對其執業行為的影響。

1 醫生及其執業行為簡述

醫生是一類“掌握醫藥衛生知識，從事疾病預防和治療的專業人員的統稱”，是作為一種謀生手段而存在的。[ ]醫生作為醫療服務提供者，是直接接觸患者并擁有專有性知識的群體，同時聯系著包括醫院、患者、醫藥商、保險公司及政府部門，因此醫生執業行為的質量和效率將在很大程度上決定整個醫療體系的績效水平。

在醫療市場上，醫生和患者分別是服務的供給者和購買者，由于雙方之間存在的信息不對稱，彼此也是“委托――”關系。而在診療過程中，影響醫生執業行為的目標并不只是患者最終得到健康，還包括醫生自身的利益，因此醫生可能會通過對價格及服務數量或質量進行人為控制，甚至改變患者的個人偏好，產生“醫生誘導需求”。在現有研究中，雖然有學者提出醫生執業行為目標包括慈善、職業道德、患者利益等，但絕大多數研究成果仍認為醫生是以自身利潤最大化為行為目標的群體。

2 醫生聲譽及其對執業行為的影響

2.1 聲譽與醫生聲譽

聲譽概念最早由美國著名學者Fama在1970年代末引入經濟學領域，作為“經理市場競爭”中的激勵機制，是隨著歷史累積而產生的，反映主體信息質量的一種信號，該信號隨著聲譽機制在公眾中傳播。[ ]聲譽是長期生存的無形資產，聲譽價值是未來收益的貼現，聲譽效應是當前效應，聲譽價值是逐漸增加的。[ ]

聲譽產生的主要原因是交易雙方之間的信息不對稱，個體聲譽的形成過程就是在不確定的經濟環境中，由于個體的行為導致其他主體對其行為產生預期的過程。在醫患關系中，醫生和患者之間存在著很強的信息不對稱，醫生依賴自身的知識優勢所選擇的治療手段、努力程度及治療效果將形成一輪博弈后的聲譽。醫生的聲譽資本是由口碑、形象、美譽、表現、地位、社會責任等多種“名聲指標”的統稱，是其執業的無形資產總和。

2.2 醫生聲譽與醫院聲譽

Tirole通過模型研究說明了個人聲譽與集體聲譽之間的關系，集體聲譽是個人聲譽的集合。從聲譽模型角度分析，醫生選擇執業方式的不同其實是聲譽載體的不同。即如果醫生選擇在公立醫院執業，則聲譽的載體是該公立醫院，且該醫院的聲譽會因為醫生的努力而累積，而公立醫院的醫生足夠多，當重復博弈次數足夠多時，作為各個醫生聲譽載體的公立醫院的聲譽將超越每個醫生個人的聲譽，從而被患者選擇。

醫生聲譽的形成是通過長期的學習以及實踐來逐漸累積的，需要投入很多的時間成本和金錢成本，故而退出成本很高。因此理性的醫生會選擇為自己建立良好的聲譽，但基于現階段的醫生執業狀況，絕大多數的醫生就職于公立醫院，醫院集體聲譽的影響力遠高于醫生個人的聲譽，所以很多醫生不愿意進行聲譽投資。

2.3 醫生聲譽對其執業行為的重要性分析

醫生聲譽屬于主觀范疇，是一種認知和評價，做出這種認知和評價的主體是社會公眾和利益相關者（主要為患者）；客體是醫生個人維護道德規范的活動。當醫生脫離固定執業地點進入醫療市場為患者提供醫療服務，是有聲譽的。

從醫生角度分析，獲得良好職業聲譽的方式主要包括知名醫學院的學位證書、優秀的學術成果、良好的同行評價、在大醫院的任職及職稱級別、長期的臨床試驗、治愈疾病的記錄等，都是通過長期的積累形成的，變換成本很高，同時對選擇長期執業方式有著非常重要的影響。[ ]且聲譽一旦被建立，不易改變，好的聲譽會隨著被使用次數的增加而累積。唐要家等（2008）在研究中提出，“在醫療市場上，聲譽是一段時期內患者或者社會對醫生業務水平、服務質量等的綜合評價”，并且通過理論論證聲譽對醫生的報酬及服務質量有很大的影響。[ ]在醫生建立聲譽的過程中，如果服務態度、質量及醫療效果有不合理之處，患者作為獨立的經濟人，有自由擇醫的權利，因此醫生將面臨醫療行為不道德所造成的聲譽風險。

但在中國現有制度下，醫療市場的信息不對稱以及醫生自身人力資本產權屬性的不明確導致很多醫生不注重對自身聲譽的維護，不注重從長期發展利益考慮，而是從短期貨幣目標出發，并弱化這種信息的發送機制，加劇了醫療市場的道德風險。[ ]假設醫生能夠控制醫療投入因素（如醫生自身的努力程度、醫藥費用、診療費用等），而患者能夠控制就醫次數，在這種情況下，如果醫生不考慮建立聲譽，且能夠與其患者不會或沒有能力選擇大量的醫療服務時，醫生就會增加自己能夠控制的醫療投入因素來彌補患者不選擇醫療服務時造成的個人利益損失。

研究顯示，解決當前社會上普遍存在的醫患關系的一個根本途徑是構建長期有效的醫生行為激勵機制，使其自發地做出有利于患者診療結果的行為選擇。這種激勵機制的前提是醫生與患者之間必須有信任并愿意建立長期的合作關系，因此建立醫生聲譽機制對醫生執業行為有很重要的意義。

3 醫生聲譽激勵機制的形成條件[ ]

當醫生脫離定點執業機構，即假設醫生失去了公立醫院的集體聲譽作為背景，此時可用一個簡單的博弈模型來分析醫生聲譽機制的形成條件，該博弈模型有以下五個假設：

假設1：博弈雙方為醫生和患者。醫患雙方都是“經濟人”，目標不是與他人合作，而是追求自身利益最大化，此時患者可以自由選擇是否與醫生合作。

假設2：醫生為患者提供診療服務的報酬為W，患者可獲得的健康收益為S，則患者最終的收益為S-W。如果醫患雙方選擇不合作，則患者的收益為-W。

假設3：患者在選擇醫生前，并不知道醫生的行為選擇，只有雙方合作之后，醫生的選擇策略才會被知曉。合作型（執業行為良好）的醫生與不合作（執業行為非良好）的醫生被患者選擇的概率分別為a1和a2（a1< a2），此時期望收益分別對應為Wa1和Wa2。

假設4：若醫患雙方在診療合作過程中，醫生執業行為良好，則患者在未來會選擇繼續合作。

假設5：在診療合作過程中，一旦醫生的執業行為差，則患者將不會再選擇與其合作。

在一次性博弈的條件下，雙方的選擇不是基于其長遠利益，而是取決于選擇策略是否能為其帶來利益最大化。此時，由于Wa1> Wa2，醫生出于自身短期利益最大化的考慮會選擇不合作。即在一次性博弈的情況下，醫生沒有建立并維持自身良好聲譽的動力，使醫患雙方的收益沒有達到帕累托最優。

在重復博弈中，醫生將更多地考慮長遠利益。此時令為貼現因子（r），醫生不同策略選擇的收益分別為：

選擇不合作的收益（執業行為非良好）：

如果U2 U1，即Wa2 Wa1 Wa2，醫生就會選擇合作。令Wa2 Wa1 Wa2，稱為臨界貼現因子，即只要，醫生選擇合作的長期收益就大于不合作的長期收益。此時，醫生就會關注在患者群中的聲譽狀況。通過該簡單模型的分析表明，建立醫生聲譽機制應該滿足以下條件：

第一，博弈行為具有長期重復性。前面已提到醫生退出成本太高，當患者更多地考慮醫生聲譽而非醫院聲譽時，醫生執業行為必須從長遠利益出發，更加重視自己的職業聲譽，從而克服機會主義行為傾向；反之，如果醫生一直置于定點醫院的聲譽背景下，其建立個人良好聲譽的積極性就會降低，從而發生機會主義行為。因此，從患者及社會角度考慮，應逐步地將醫生職業市場化，如讓醫生多進行多點執業，乃至基礎累積到一定階段的自由執業。

第二，作為對醫生聲譽投資的回報，具有良好聲譽的醫生應該獲得一定的聲譽租金，即由良好聲譽帶來的超額收益，而聲譽租金將促進醫生更主動地進行聲譽投資。

第三，上述博弈分析表明，在重復博弈中，醫生從長期利益角度考慮必然選擇良好的執業行為，否則得不償失。在此過程中，患者對醫生的懲罰行為就是選擇不再合作。即為了促進醫生維持自身聲譽，患者必須能夠及時發現醫生的不合作行為并做出有力的懲罰措施。

第四，應構建完善的有效信息披露機制及傳播渠道。信息是約束醫生執業行為的基礎，若能將醫生的執業行為進行及時有效地披露，并將該信息從完備的傳播渠道傳播出去，醫生將更注重聲譽，從而約束自身行為。

4 結語

在醫療關系中，聲譽機制對醫生是一種很有效的長期激勵機制，對醫生損害患者利益行為的懲罰是由未來交易機會的減少從而使最終受益減少。[ ]為使醫生聲譽機制充分發揮作用，在實際操作過程中需要在三個方面有所加強。一是關于聲譽的第三方治理機制引入，為使聲譽的形成更為有效并維持市場的高效率均衡，可將醫生行業協會、醫療保險公司乃至政府機構作為非人格化的第三方治理機制引入，做聲譽自我實施的加強與補充。[ ]二是構建有效信息披露及傳播機制[ ]，為充分發揮聲譽機制的作用，應強化社會對醫生執業行為的監督，并及時對相關信息進行披露。同時要打破信息壟斷，構建完備的信息傳播渠道。三是要構建強有力的懲罰措施，提高醫生聲譽資本的根本途徑是結合患者的情況真正從患者的利益角度出發并提高服務質量。只有讓醫生走出公立醫院，有足夠多的醫療機構和醫生供患者自由選擇，賦予患者自由擇醫的權利，懲罰機制才能發揮有效作用。

參考文獻

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我州的社區衛生服務工作最先在個舊市于20__年10月啟動。截止20__年10月，全州有10個縣（市）組建了50個社區衛生服務機構，其中社區衛生服務中心19個，社區衛生服務站31個。50個社區衛生服務機構中，自有業務用房的社區衛生機構20個，租借業務用房的30個；有38個社區衛生機構屬醫療保健機構派出，4個屬一級醫院（衛生院）整體轉型，7個屬個體民營，1個屬企事業單位；承擔預防保健工作的社區衛生機構38個；納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的社區有24個；有17個機構贏利，13個機構持平，20個機構虧損；全州>:請記住我站域名/醫生__名，護士100名，其它36名，已經過全科醫學轉型培訓的人員有42名。全州各地的社區衛生服務機構開展了深入社區的多種形式的衛生服務，如義診、保健知識宣傳、健康講座，受到了社區群眾的好評，體現了社區衛生服務“以低廉的收費，創造優質服務”的特點。

在社區衛生服務工作開展較早的個舊市，經過多年的摸索和實踐，已基本形成了較為完整的社區衛生服務體系。20__年初，個舊市衛生局與各醫院簽訂了衛生工作目標責任書，明確了社區衛生服務的工作任務。各社區衛生服務機構都按要求積極開展工作，如市人民醫院的五一社區衛生服務中心，兩次深入到乍甸的社會福利院為孤兒和殘疾人進行體檢和免費診治疾病，市中醫院的社區衛生人員多次為社區居民舉辦健康教育講座等。據統計，截止20__年10月，各社區衛生服務機構已簽訂家庭服務合同4861戶，建立健康檔案10079人，體檢率達86.64%，建檔率達97.1%，出診搶救病人178人次，轉診128人，舉辦健教講座106期，深受群眾的歡迎和好評。

為了解社區衛生服務基本情況，農工黨個舊市委20__年下半年在城區進行了問卷調查和走訪調研：44%的市民了解社區衛生服務，22%不了解；65%的市居民知道住地有社區衛生服務站，18%不知道；44%的市民信任社區醫生，9%不信任，認為社區醫務人員服務態度好的占62%；認可社區醫務人員醫療技術水平的占30%；患病后有60%的人選擇社區治療，但僅有1%的慢性病病人選擇社區治療。有76%的市民選擇“小病進社區（治療），大病有選擇（醫院等級、水平）”。由此可看出，個舊的社區衛生服務工作是積極而卓有成效的。20__年4月“紅河州社區衛生服務工作經驗交流會”及20__年8月“云南省社區衛生服務健康經驗交流會及健康教育骨干培訓班”在個舊市舉辦充分說明了這一點。

通過問卷調查、到居民中走訪及到相關部門調研，我州目前社區衛生服務工作還存在以下困難和問題：

一、社區衛生服務體系建設總體相對滯后，發展不平衡。由于對社區衛生服務工作的重要性認識還存在差距，目前我州尚未出臺有關指導全州社區衛生服務工作的權威性文件，也沒有相關的配套政策，基本醫療保險制度還未完全與社區衛生服務工作掛鉤，社區衛生服務經費投入和補償機制、全科醫生隊伍的系統培訓機制還未建立。在已建機構的十個市（縣）中，除個舊市、開遠市初具雛形外，大部分縣都還處于起步階段。與形成方便、快捷、費用低廉、以居民健康為中心，集預防、治療、康復、保健、健康教育、計劃生育技術指導為一體的服務格局的要求還有很大差距。

二、社區衛生服務機構中，醫務人員編制不足、整體素質不高、醫療服務條件差、綜合服務能力不強。按國家對社區衛生服務中心、社區衛生服務站的設置標準及我州目前的城市人口情況，全州應設16個社區衛生服務中心和117個社區衛生服務站，共需人員1223名，其中全科醫師462人，公衛醫師76人，注冊護士538人，其他人員147人?，F有數與需要量相差甚遠，綜合服務能力與實際要求有較大差距。

三、經費投入不足。社區衛生服務作為政府實行一定福利政策的公益性事業，政府應給予必要的經費投入。但目前政府的投入很少，而其公共衛生服務項目如預防、保健、健康教育、計劃生育指導等均為公益性無收入的工作，導致目前社區衛生機構中醫療服務比重過大，工作績效及從業人員的工資福利還得以其經濟效益來量化。在這

種情況下，社區衛生服務機構的公共衛生服務職能很難發揮。許多社區衛生服務機構正在逐步萎縮，甚至出現了春辦秋停的現象。四、特慢病的所有病種滯留高級別醫院時間過長，許多康復性治療由于自付比例的不同不得不延長住院天數，不但加劇“看病貴”，而且淡化了社區以健康為中心、家庭為單位、需求為導向、社區為范圍，以婦女、兒童、老年人、慢性病和殘疾人為重點的服務功能。

五、資源共享、雙向轉診的模式流于形式，已在社區接受過檢查的病人，轉診后必須重復檢查，社區醫生的檢查不被認可，同是執業醫師卻不能獲得同樣的尊重和待遇，客觀上制約了社區衛生人員的業務技能拓展和“設備竟買比賽”，最終多掏腰包的仍是病人。

六、中醫中藥和傳統療法非常受歡迎，占治療首選比例高達72%，但實際上極少能在社區衛生服務中立足，原因是多方面的，最主要的是待遇差效益小留不住人。

為更好地建立和完善我我州社區衛生服務體系，我們建議：

一、盡快制定出臺我州社區衛生服務體系建設的相關配套文件，明確社區衛生服務機構的功能定位、機構設置的具體標準、資金投入及補助政策、明確雙向轉診的具體政策、建立人員編制與工作量匹配的配置標準等。如按照上級文件精神和先進地區經驗，增加對社區衛生服務專項經費的補助，最低限度應讓未進入基本醫療保險的居民能得到每人每年4—6元的補助，保障和支持社區衛生服務基本工作條件需求。

二、加大宣傳力度，提高廣大居民群眾對社區衛生服務的客觀認識及參與意識。規范和約定“基本醫療就是疾病的早期診斷和治療”這一概念。政府各職能部門和輿論媒體有義務按“大病進醫院，小病到社區，分級醫療，各司其職”的要求進行引導和分流。研究、調整和確定基本醫療保險政策，讓最低生活保障對象，進城務工人員和無固定收入城市居民等人群的一般常見多發病和已確診的慢性病在綜合性醫院和社區衛生服務單位中醫藥費的個人自付比例有區別和側重，如未經社區衛生:請記住我站域名服務站轉診而自行到二、三級醫院門診治療的應提高自費額度或自費，收住院的增加自付額度等，努力實踐政府調控功能。

三、衛生行政主管部門應加強對各類各級醫院和社區衛生服務部門的行業監管和資格準入在質量和安全的前提下實行真正意義上的“資源共享”、“報告互認”，避免重復檢查和只見疾病不見人，大力倡導“以病人為中心，一切為了病人，為了一切病人”。逐步實現“雙向轉診”和衛生執業人員的合理流動——各級別?？漆t師到社區衛生服務站作為下基層醫院進行輪流定期工作，各社區醫生在送出和接回病人時配合工作，提高治療和恢復性治療的連續性、安全性。

四、尊重和遵循傳統醫學的發展、演變，研究并逐漸完善科學規范考核，按照服務成本和服務效果補償的機制，以崗位培訓和崗位聘用相結合、“醫者仁術”與一專多能相結合、服務能力與服務效益相結合，支持和營造人和業精，和諧進步的工作環境，并讓不產生直接效益的健康教育、公共衛生等專業人員留得下、出成效。

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【關鍵詞】鄉鎮衛生院 績效考核 工資收入 存在問題

衛生人力資源是衛生資源最重要的組成部分，調動鄉鎮衛生院人力資源的積極性是決定基層衛生事業發展的關鍵[1]?？冃Э己嗽诨鶎有l生機構人力資源管理中發揮著重要作用。建立一套合理的績效考核制度不但能調動員工的積極性，提高工作效率，而且以實現醫療機構的發展目標，為機構提供競爭優勢。

1.基層醫改前我市鄉鎮衛生院內部考核分配情況及問題

醫改前我市鄉鎮衛生院工作人員的收入一般由三個部分組成：一是檔案工資，每月發放50%；二是與個人業務量掛鉤的業務收入提成；三是醫務人員的值班費。在這三部分收入中，業務收入提成是鄉鎮衛生院工作人員特別是醫生的主要收入來源，也是區分工作量多少的重要指標。

在與“以藥補醫”相關聯的利益導向機制下，個人收入與經濟效益直接掛鉤，鄉鎮衛生院及其工作人員創收的積極性較高，收治患者的主動性較強，甚至超范圍執業、超能力接診[2]。一方面，為獲得更多的提成收入，醫務人員偏好開“大處方”和藥品回扣多的藥品，加重了患者負擔。另一方面，受利益驅使，醫務人員合理用藥意識淡化，過度醫療、濫用藥物問題比較突出，此外，鄉鎮衛生院為了多創收，不顧自身條件，經常截留病人擅自開展超范圍手術，導致醫療事故和醫患糾紛逐年上升，影響了社會和諧穩定。

2.基層醫改后我市鄉鎮衛生院內部考核分配情況

基層醫改分配制度改革的目標是建立科學公平、體現績效的考核分配機制，主要內容是以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構績效考核補償機制和以按崗定酬、按工作業績取酬為核心的內部分配激勵機制[3]。我市事業單位實行績效考核以后，各鄉鎮衛生院也相應的更改了工資收入方式。目前工作人員收入一般由四個部分組成：一是固定的基本工資收入。根據國家規定的事業單位工資標準和工作人員的職稱情況，確定個人的基本工資。二是浮動的績效工資收入。由基礎性績效工資和獎勵性績效工資組成。三是單位公益目標任務完成好，考核優秀或良好，人均收支節余多，報經區社會事業局和人力資源和社會保障局同意，在單位經營性收入可用財力范圍內增核績效工資總量，以不超過本單位績效工資總量的10% 為限，四是院長獎勵基金，對工作量大、關鍵崗位成績突出的人員進行獎勵，以充分調動醫療業務骨干的積極性。

3.現有績效考核分配機制存在的問題

現有績效考核分配機制充分體現了回歸公益性的要求，但由于鄉鎮衛生院的特殊性，在調動積極性方面仍然存在著一些問題。主要體現在：一是部分醫院原來的效益較好，實施績效后績效工資總量偏低，調控余地不大。例如，我市某區規定基層醫療衛生事業單位的基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩者比例為6：4，按照這個內部分配比例，實際上每年考核浮動的部分僅為24000元，在考慮效率并兼顧公平的基礎上，業務骨干得到績效工資平均數的1.2倍即26000元，一般最低的（病事假人員除外）按平均績效的50%差距也有12000元，而較以前鄉鎮衛生院業務骨干與一般職工的實際收入差距在1—5萬元這個區間來說沒有太大體現工作量的獎勵方式。二是衛生院考核直接影響職工考核、任務核定等因素是不科學。按照前三年醫療服務情況，核定鄉鎮衛生院的收支，沒有考慮機構的服務能力與效率，影響機構和工作人員的積極性。三是部分人員的積極性受到影響，工作動力不強。俗話說，在城市看病，要選醫院；在農村看病，要選醫生。鄉鎮衛生院的發展主要是依靠于負責人和醫療骨干的努力，對于機構的服務能力和服務質量起著決定性的作用。實施基層醫改后，鄉鎮衛生院用人、分配、藥品設備耗材采購、財務、基建等方面行為逐步規范，負責人的權力明顯削弱，導致積極性下降，對于抓好機構發展的動力不足。醫療業務骨干由于藥品回扣、業務提成等灰色收入被取消，現有績效工資政策傾斜程度不夠，導致實際收入較改革前有一定程度的降低，積極性受到影響。一般職工由于工資收入得到保障，與工作數量、質量關系不大，干多干少一個樣，容易引發“大鍋飯”問題。

鄉鎮衛生院是基層醫療衛生服務體系的主體，承擔著城鄉居民常見病、多發病的診治任務，應當成為基層群眾看病就醫的首選。鄉鎮衛生院的服務效率，不僅影響群眾看病就醫的方便程度，而且關系到群眾看病就醫的費用，事關基層醫改給人民群眾帶來的實惠。因此，在堅持公益性的前提下，創新績效考核方式，實行多重激勵辦法，調動鄉鎮衛生院工作人員積極性，提高醫務人員服務的積極性、主動性，提升服務質量和效率，使病人留在基層就近方便看病就醫，降低醫療費用，滿足群眾基本醫療衛生需求，以鞏固提升基層醫改成果，確實解決“看病難，看病貴”的問題。

參考文獻：

[1]龔勛、陳子敏、張麗芳.社區衛生服務機構人力資源管理存在的問題與對策，衛生經濟研究.2007（07）

[2]尤川梅、王芳等.社區衛生服務機構績效考核實踐研究，中國初級衛生保健.2011（1）